Anteprojeto DIABETES

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A PACIENTES PORTADORES DE DIABETES MELLITUS
 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 DIABETES MELLITUS
O diabetes mellitus (DM) pode ser definido como uma síndrome de etiologia múltipla, e é caracterizado por uma hiperglicemia crônica e distúrbios associados no metabolismo de lipídeos e proteínas. O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tem por característica uma deficiência na secreção de insulina e um decréscimo da sensibilidade periférica a esse hormônio, resultando em efeitos biológicos menos eficientes (DEUS e CONCEIÇÃO, 2012).
O diabetes mellitus representa hoje uma epidemia mundial. No Brasil, o Ministério da Saúde estima que existam 12,5 milhões de diabéticos – muitos deles sem diagnóstico. (SANTANA, 2012)
O envelhecimento da população, a urbanização crescente, o sedentarismo, a alimentação pouco saudável e a obesidade são os grandes fatores responsáveis pelo aumento da prevalência do diabetes. (BRASIL, 2010b)
Para Segatto (2010), a doença pode começar a afetar o organismo dez anos antes mesmo de o paciente desconfiar dos sintomas. Neste sentido Vieira (2012) enfatiza que, o seu desenvolvimento é progressivo, especialmente em crianças e adolescentes, nos adultos, tal desenvolvimento é mais lento.
O diabetes mellitus é classificado em: diabetes mellitus do tipo 1 (insulino dependente), diabetes mellitus do tipo 2 (não insulino dependente) e o diabetes mellitus gestacional.
2.1.1 Fisiopatologia
A fisiopatologia da DM tipo 2 caracteriza-se por resistência periférica à insulina, regulação anormal da produção hepática de glucose, e declínio da função das células-β, levando a eventual falência destas células. (MCCOWEN, SMITH, 2005)
Inicialmente surge um défice de secreção de insulina, o que em muitos pacientes se encontra associado com resistência à insulina, originando hiperglicemia. (MAHLER, ADLER, 1999)
 A hiperglicemia resulta de uma deficiência endógena de insulina, que pode ser absoluta no caso da diabetes tipo 1 ou relativa na DM tipo 2. Uma deficiência relativa de insulina surge normalmente devido às ações de resistência à insulina no músculo, gordura, e fígado, bem como por uma resposta inadequada das células-β pancreáticas. A resistência à insulina deve-se a elevados níveis de FFA no plasma, levando a uma diminuição do transporte de glucose no músculo, aumento da produção hepática de glucose e aumento da acumulação de gordura.(LIGARAY, ISLEY, 2010)
A resistência à insulina surge quando as células do corpo (fígado, músculo esquelético e tecido adiposo) se tornam menos sensíveis e, consequentemente, resistentes à insulina, a qual é uma hormona produzida pelas células-β no pâncreas para facilitar a absorção de glucose. Esta pode não ser absorvida pelas células, permanecendo no sangue, o que desencadeia a necessidade de um aumento gradual de produção de insulina (hiperinsulinemia) para processar essa glucose. (IDF, 2010)
Com esta produção crescente de insulina, resulta um eventual desgaste das células-β, enfraquecendo-se assim a produção de insulina. Não sendo o pâncreas capaz de produzir insulina suficiente, a pessoa torna-se hiperglicemiante e, posteriormente, ser-lhe-à diagnosticada uma DM tipo 2. Anteriormente a esta fase já estão a decorrer danos no organismo, nomeadamente a acumulação de TG, o que prejudica a sensibilidade à insulina. (IDF, 2010)
2.1.2 Fatores de risco
Estudar os fatores de risco para uma patologia significa estudar a probabilidade de ocorrer determinado evento. Epidemiologicamente, o termo é usado para predizer a probabilidade de indivíduos saudáveis, mas em exposição a determinados fatores, desenvolverem dada doença. Não significa que necessariamente esta vá ocorrer, e sim que a presença de tais fatores torna o indivíduo mais vulnerável e propício a manifestar a doença. Um fator de risco “x” pode ser o desencadeador de várias doenças, assim como vários fatores de risco podem cooperar para a gênese de uma doença em comum. (BRASIL, 2011)
Os fatores de risco de natureza não modificável ou irreversível se referem a particularidades do indivíduo, como idade, etnia, história familiar, diabetes gestacional prévio e história de macrossomia fetal. Mesmo sabendo que não se podem alterar esses fatores, existe a possibilidade de alterar o estilo de vida do indivíduo, evitando a manifestação do Diabetes Mellitus precocemente. (ALVES, MARQUES, 2009)
Os fatores de risco de natureza modificável podem receber intervenções preventivas com maior poder custo-efetivo. São os fatores suscetíveis ao tratamento, tais como hipertensão arterial e alterações glicêmicas, e a mudanças no estilo de vida, tais como obesidade, tabagismo, hábitos alimentares, sedentarismo, entre outros. Esses fatores de risco comuns e modificáveis estão na base das mais prevalentes doenças crônicas. (BRASIL, 2011)
2.1.3 Sinais e Sintomas
O DM é uma doença silenciosa, pode se desenvolver e não apresentar nenhum sintoma, e por isso deve ser rastreado antes que venha apresentar complicações mais sérias, como por exemplo: problemas cardiocirculatórios, retinopatia, nefropatia, dentre outros. Então, deve ser considerado em adultos de qualquer idade que estão com sobrepeso ou obeso (IMC > 25 kg/ m2), e que têm um ou mais fatores de risco para diabetes. (ADA, 2012)
Em pessoas que não tem fatores de risco, testes devem começar na idade de 45 anos. Se os testes forem normais, a repetição deve ser realizada de três em três anos. Para testar a diabetes ou para avaliar o risco de diabetes futuro, é necessário os exames: A1C (hemoglobina glicada), FPG ou TOTG, onde será administrado 75 g de glicose e observada a glicemia após 2 horas. Naqueles identificados com risco maior para desenvolver futuramente, procurar meios de identificar o quanto antes e se for diagnosticada, tratar outros fatores de risco para doenças cardiovasculares. (ADA, 2012)
Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso (os “4 Ps”). Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar, balanopostite e infecções de repetição. Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas como neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica. Entretanto, o diabetes é assintomático em proporção significativa dos casos, a suspeita clínica ocorrendo então a partir de fatores de risco para o diabetes (BRASIL, 2006, p.56).
O DM não é uma única patologia, mas um grupo de distúrbios metabólicos que apresenta a hiperglicemia como fator preponderante, ou seja, o açúcar em alta quantidade no organismo, especificamente na corrente sanguínea, a qual é causada por de defeitos na ação da insulina, na excreção de insulina ou em ambos os casos, impedindo a entrada da glicose nas células para sua metabolização. É uma patologia que se instala silenciosamente e provoca muitas complicações para o organismo, ocasionando no início sintomas bem comuns, como: fome exagerada, muita sede, boca seca, urina em grande quantidade e perda de peso (DIRETRIZES SBD, 2015).
2.1.4 Diagnóstico
O diagnóstico do diabetes se baseia nas alterações da glicose plasmática de jejum (8 horas) ou após uma sobrecarga de glicose por via oral, que se dá pelo teste oral de tolerância a glicose (TOTG) e na medida da glicose plasmática casual. (GROSS et al, 2002)
 Atualmente os critérios aceitos para o diagnóstico segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2014 – 2015 são:
(1) sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual ≥ 200 mg/dl. Compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições; 
(2) glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l). Em caso de pequenas elevações da glicemia, o diagnóstico deve ser confirmado pela repetição do teste em outro dia;
(3) glicemia de 2 horas após sobrecarga de 75 g de glicose ≥200 mg/dl (SBD, 2015). 
A confirmação do diagnóstico do diabetes em adultos não é necessária em um paciente com sintomastípicos de descompensação e com medida de níveis de glicose plasmática ≥ 200mg/dl (GROSS et al, 2002).
Para Souza et al., (2012), utilizou-se dos seguinte critérios de diagnóstico para indivíduos assintomáticos:
O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que estejam com o índice de massa corporal (IMC) igual ou acima 25 kg/ m² e com fatores de risco adicionais:
Sedentarismo;
Familiar em primeiro grau com diabetes mellitus;
Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacifico);
Mulheres com gestação previa com feto com = 4 kg ou com diagnostico de DM gestacional;
Hipertensão arterial sistêmica (= 140/90 mm/ Hg ou uso de anti-hipertensivo);
Colesterol HDL = 35 mg/ dL e/ou triglicerídeos = 250 mg/dL;
Mulheres com síndrome dos ovários policísticos;
A1C ou HbA1C = 5,7%, TDG ou GJA em exame prévio;
Outras condições clínicas associadas à resistência insulínica (ex.: obesidade mórbida, acantose nigricante);
História de doença cardiovascular;
Na ausência dos critérios acima, o rastreamento do DM2 deve iniciar a partir dos 45 anos.
Se os resultados forem normais, o mesmo deve ser repetido no intervalo de 3 anos, considerando maior frequência dependendo dos fatores de risco iniciais.
As pessoas com alto risco devem merecer investigação diagnóstica pelo método glicemia de jejum e/ou TOTG quando possível. Assim, alguns casos serão confirmados como portadores, outros apresentarão alterações na regulação de glicose no corpo, como a tolerância à glicose alterara para menor ou glicemia de jejum alterada para maior, o que confere maior risco de desenvolver diabetes na sua vida (SOUZA et al., 2012).
2.1.5 Classificação
A classificação do DM pode ser feita de maneira didática, dividindo as de maior prevalência na população nos seguintes grupos: DM tipo 1 (DM1), DM tipo2 (DM2), diabetes gestacional (DMG) e outros tipos de DM, sendo os dois primeiros tipos os mais conhecidos, onde o tipo 2 é o de maior prevalência na população (BAZOTTE, 2010). É necessário para se diagnosticar o tipo do DM que o portador realize além de exames complementares, um acompanhamento médico para definição da tipologia.
O DM caracteriza-se pela deficiência absoluta na produção e consequentemente na secreção de insulina, o que leva o paciente a ser obrigatório o uso da insulina para diminuição do risco da cetoacidose. Sua prevalência apresenta-se numa variável de 5% a 10% dos casos de diabetes, e a sua causa é devido a destruição de células beta-pancreáticas com consequente deficiência de insulina por mecanismos autoimune ou idiopático, ou seja, de maneira desconhecida. É também característico em crianças e adolescentes, indivíduos magros. De qualquer modo, é sempre importante procurar a verdadeira causa, porque existem vários fatores que podem estar envolvidos nessa problemática, assim confundindo o diagnostico (BAZOTTE, 2010; DIRETRIZES SBD, 2009).
Em relação ao DM2, este pode envolver as seguintes possibilidades: redução da ação da insulina ou resistência a ela, redução da secreção de insulina e por fim, a simultânea redução e secreção de insulina. Sua prevalência é maior em adultos, mas pode também se iniciar na infância ou adolescência em função do crescimento da obesidade nessas faixas etárias (BAZOTTE, 2010; DIRETRIZES SBD, 2009).
Segundo Brasil (2006), a OMS estimou em 1997 que, após 15 anos de doença, ou seja, até 2012, cerca de 2% dos indivíduos acometidos pelo DM estarão cegos, 10% terão deficiência visual grave e que 30% a 45% terão algum grau de retinopatia. 10% a 20% desenvolverão nefropatia, 20% a 35% de neuropatia e 10% a 25% terão desenvolvido doença cardiovascular. Esses são dados relevantes a se indagar sobre os problemas causados pelo DM, são essas as principais complicações causadas pela doença que se desenvolvem quando o diabetes não é tratado ou quando não diagnosticado precocemente.
2.1.6 Tratamento do Diabetes Mellitus 
2.1.6.1 Tratamento não medicamentoso
Todas as pessoas com DM, independente dos níveis glicêmicos, deverão ser orientados sobre a importância da adoção de medidas para MEV (NATHAN et al., 2009; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2011; MCCULLOCH, 2011a) [Grau de Recomendação A] para a efetividade do tratamento. Hábitos de vida saudáveis são a base do tratamento do diabetes, sobre a qual pode ser acrescido – ou não – o tratamento farmacológico. Seus elementos fundamentais são manter uma alimentação adequada e atividade física regular, evitar o fumo e o excesso de álcool e estabelecer metas de controle de peso (GUSSO; LOPES, 2012).
Pessoas com DM precisam ser apoiadas para realizar mudanças em seu estilo de vida e instruídas sobre como fazê-lo. Uma revisão recente mostra que diversos ensaios clínicos sobre programas intensivos para MEV em pessoas com DM tipo 2 que obtiveram melhora em desfechos como glicemia, HbA1C e peso corporal, foram apoiados com estratégias cognitivo-comportamentais (SPAHN et al., 2010). 
A revisão mostra ainda que a entrevista motivacional, uma estratégia que visa desencadear mudança de comportamento auxiliando a pessoa a explorar e resolver a ambivalência na mudança, aumenta a aderência a recomendações e melhora desfechos como controle glicêmico e perda de peso. É importante também instruir as pessoas sobre sua doença e as formas de enfrentá-la para obter o melhor desfecho possível. Estratégias cognitivo-comportamentais que promovam mudança de comportamento e aderência às recomendações, bem como programas de educação em saúde que visam à promoção e ao apoio ao autocuidado fazem parte do tratamento do DM e, como tal, a equipe precisa ser instrumentalizada para aplicá-los no seu dia a dia. (SPAHN et al., 2010).
2.1.6.2 Tratamento medicamentoso
O tratamento do DM tipo 1, além da terapia não farmacológica, exige sempre a administração de insulina, a qual deve ser prescrita em esquema intensivo, de três a quatro doses de insulina/dia, divididas em insulina basal e insulina prandial, cujas doses são ajustadas de acordo com as glicemias capilares, realizadas ao menos três vezes ao dia. Esse esquema reduz a incidência de complicações microvasculares [GRADE B] e macro vasculares [GRADE C] em comparação com o tratamento convencional de duas doses de insulina/dia (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS RESERCH TRIAL GROUP, 1993). Pela maior complexidade no manejo desses pacientes, eles são, em geral, acompanhados pela atenção especializada (DUNCAN et al., 2013).
O DM tipo 2, que acomete a grande maioria dos indivíduos com diabetes, exige tratamento não farmacológico, em geral complementado com antidiabético oral e, eventualmente, uma ou duas doses de insulina basal, conforme a evolução da doença. Casos que requerem esquemas mais complexos, como aqueles com dose fracionada e com misturas de insulina (duas a quatro injeções ao dia), são em geral acompanhados pela atenção especializada (DUNCAN et al., 2013) e serão apenas brevemente abordados aqui.
Os antidiabéticos orais constituem-se a primeira escolha para o tratamento do DM tipo 2 não responsivo a medidas não farmacológicas isoladas, uma vez que promovem, com controle estrito, redução na incidência de complicações, têm boa aceitação pelos pacientes, simplicidade de prescrição e levam a menor aumento de peso em comparação à insulina (GUSSO; LOPES, 2012).
2.1.6.1 Principais Complicações do Diabetes Mellitus 
O aumento expressivo do número de pessoas diabéticas é resultado de uma soma de fatores, dentre os quais: crescimento e envelhecimento da população, ampliação da urbanização, progressiva prevalência de obesidade e sedentarismo, como também, maior sobrevida do paciente com DM. (BEZERRA et al., 2012)
Dentre as complicações crônicas, destacam-se aquelas relacionadas aos pés, pelo desenvolvimento do pé diabético que pode levar a amputações não traumáticas, provocando grande impacto socioeconômico e perda da capacidade produtiva. Este agravo à saúde está entre as dez maiores causas de óbito na maioria dos países, gerando mortesprecoces que poderiam ser evitadas. (CARVALHO et. al., 2010)
2.3 IMPORTÂNCIA DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS 
2.3.1 Assistência de enfermagem nas complicações do Diabetes Mellitus tipo 2
2.4 IMPORTÂNCIA DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS PREVENÇÕES DAS COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS TIPO 2
2.4.1 Assistência de enfermagem na prevenção das complicações do Diabetes Mellitus tipo 2
INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da mesma de exercer adequadamente seus efeitos, resultando em resistência insulínica. Caracteriza-se pela presença de hiperglicemia crônica, frequentemente, acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção endotelial. 
Essa enfermidade representa um considerável encargo econômico para o indivíduo e para a sociedade, especialmente quando mal controlada, sendo a maior parte dos custos diretos de seu tratamento relacionada às suas complicações, que comprometem a produtividade, a qualidade de vida e a sobrevida dos indivíduos, e que, muitas vezes, podem ser reduzidas, retardadas ou evitadas. A progressiva ascensão das doenças crônicas, no Brasil, impõe a necessidade de uma revisão das práticas dos serviços de saúde pública, com a implantação de ações de saúde que incluam estratégias de redução de risco e controle dessas doenças. 
A educação em saúde, enquanto medida de prevenção ou retardo do Diabetes Mellitus, é uma ferramenta importante para a redução de custos para os serviços de saúde. As intervenções que focalizam aspectos múltiplos dos distúrbios metabólicos, incluindo a intolerância à glicose, a hipertensão arterial, a obesidade e a hiperlipidemia, poderão contribuir para a prevenção primária do Diabetes Mellitus.
A modificação do comportamento alimentar inadequado e a perda ponderal, associadas à prática de atividade física regular, são consideradas terapias de primeira escolha para o tratamento da síndrome metabólica, por favorecer a redução da circunferência abdominal e da gordura visceral, melhorar a sensibilidade à insulina e diminuir as concentrações plasmáticas de glicose e triglicérides, aumentar os valores de HDL colesterol, e, consequentemente, reduzir os fatores de risco para o desenvolvimento de Diabetes Mellitus do tipo 2 e doença cardiovascular. 
O objetivo deste trabalho foi descrever e analisar alguns dos principais estudos publicados nas últimas décadas, os quais mostraram que a adoção de um estilo de vida adequado possibilita a prevenção primária do Diabetes Mellitus do tipo 2. As mudanças no estilo de vida impróprio podem ser estimuladas, dando ênfase ao aspecto nutricional e à atividade física, visando à redução dos fatores de risco relacionados à síndrome metabólica e às doenças cardiovasculares em diferentes populações. 
Diabetes Mellitus do Tipo 2 
O Diabetes Mellitus do tipo 2 favorece o aumento da morbidade e da mortalidade por doenças cardiovasculares. A íntima relação entre o Diabetes Mellitus do tipo 2 e as doenças cardiovasculares leva à hipótese do "solo comum", ou seja, as duas apresentam mesmo componente genético e mesmos antecedentes ambientais, sendo a resistência insulínica considerada um dos principais possíveis antecedentes.
Em publicação recente, Ciriello & Motz apresentam uma revisão da hipótese do "solo comum", relacionando o stress oxidativo, a resistência à insulina, o Diabetes Mellitus e as doenças cardiovasculares. A Figura 1 (abaixo), adaptada da publicação original, exemplifica essa relação. 
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