apostila endocrino

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Prof. Camila Moma | Diabetes Mellitus Tipo 2 2ENDOCRINOLOGIA
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PROF. CAMILA
MOMA
O diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2) corresponde a cerca 
de 90% dos casos de DM. É caracterizado por apresentar uma 
série de defeitos patológicos que levam à hiperglicemia, sendo 
desencadeado, principalmente, pela resistência à insulina. É 
uma doença de padrão poligênico, mas com forte penetrância 
familiar, sendo possível identificar familiares de primeiro ou 
segundo graus acometidos. Apesar do componente genético, os 
fatores ambientais, como obesidade, sedentarismo e maus hábitos 
alimentares também têm grande importância no desenvolvimento 
da doença e são os principais responsáveis pelo alarmante 
aumento nos casos de DM tipo 2, nas últimas décadas.
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Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | 2023 3
ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
SUMÁRIO
1.0 EPIDEMIOLOGIA 4
1.1 FATORES DE RISCO 6
1.2 RASTREAMENTO 9
1.3 PREVENÇÃO 11
2.0 EVOLUÇÃO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 14
2.1 FISIOPATOGENIA DA DOENÇA: DA RESISTÊNCIA INSULÍNICA AO DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS 14
2.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 15
3.0 TRATAMENTO 18
3.1 TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO 18
3.1.1 PRINCÍPIOS DA ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL 18
3.1.2 ORIENTAÇÕES QUANTO À PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA 19
3.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 22
3.3 CLASSES MEDICAMENTOSAS DE ANTIDIABÉTICOS 22
3.3.1 MEDICAÇÕES QUE AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA DE FORMA INDEPENDENTE DOS NÍVEIS 
GLICÊMICOS 22
3.3.2 MEDICAÇÕES COM EFEITO INCRETÍNICO 27
3.3.3 MEDICAÇÕES COM EFEITO SENSIBILIZADOR DE INSULINA 33
3.3.4 MEDICAÇÕES QUE PROVOCAM GLICOSÚRIA 39
3.3.5 MEDICAÇÕES QUE DIMINUEM A ABSORÇÃO INTESTINAL DE GLICOSE 43
3.3.6 POTÊNCIA EM REDUZIR HBA1C 45
3.3.7 ORIENTAÇÕES PARA A DECISÃO TERAPÊUTICA NO DM TIPO 2 47
4.0 RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES MEDICAMENTOSAS 53
5.0 RESUMO DO LIVRO E PONTOS-CHAVES 57
6.0 LISTA DE QUESTÕES 65
7.0 VERSÕES DAS AULAS 66
8.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 66
9.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS 68
9.1 POSOLOGIA E APRESENTAÇÃO DOS ANTIDIABÉTICOS 68
9.2 ASSOCIAÇÕES FARMACOLÓGICAS 72
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS... PARA A VIDA PRÁTICA 76
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Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | 2023 4
ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
1.0 EPIDEMIOLOGIA
Segundo os dados mais recentes da International Diabetes 
Federation (IDF), 9,3% dos indivíduos entre 20 e 79 anos (463 
milhões de pessoas) apresentavam diabetes mellitus em 2019; 
somam-se a esses números mais 350 milhões acometidos por 
pré-diabetes. O Brasil é o quarto país em população de diabéticos 
no mundo: são 16,8 milhões de indivíduos diagnosticados, com 
projeção de aumento para 26 milhões em 2045.
Esse crescimento de forma epidêmica é devido, 
principalmente, ao DM tipo 2, uma vez que se associa a fatores 
como rápida urbanização, industrialização, adoção de estilos de 
vida não saudáveis, como padrões alimentares hipercalóricos (dieta 
rica em gorduras e açúcares e pobre em fibras) e sedentarismo, 
aumento do peso corporal e envelhecimento da população. 
Apesar do DM tipo 2 ser uma doença mais frequente em adultos, 
geralmente > 45 anos, sua prevalência tem aumentando na faixa 
etária pediátrica e em adultos jovens, correspondendo a quase 20% 
dos casos em crianças e adolescentes. Credita-se uma grande parte 
desses números à elevação simultânea da obesidade, condição 
relacionada com a piora da resistência à insulina. 
Cerca de 79% dos casos de DM estão concentrados nos países 
em desenvolvimento e, segundo estimativas, esse percentual 
aumentará ao longo dos anos. Esses países já enfrentam grandes 
desafios no controle de doenças infecciosas e esse aumento nos 
casos de DM, principalmente em indivíduos em idade produtiva, 
pode significar um impacto enorme nos recursos destinados à 
saúde.
Em 2019, os custos de saúde relacionados com o DM foram 
da ordem de 53 bilhões de dólares, no Brasil, além de mais de 135 
mil mortes associadas à doença no mesmo ano. O aumento de 
casos tem impacto não apenas no sistema de saúde, mas também 
nos setores produtivos da sociedade, uma vez que atinge faixas 
etárias economicamente ativas. Soma-se a isso o fato de que 
indivíduos com DM apresentam um encurtamento na sobrevida 
média de até 12 anos. Segundo estimativas da IDF, 40-60% dos 
pacientes com DM morrem antes de completar 60 anos, no Brasil.
A principal causa de morte no DM são doenças cardiovasculares
Devemos lembrar que as doenças cardiovasculares também geram morbidade ao incapacitar o paciente para atividades de vida diária, 
por exemplo, ocasionando sequelas de acidente vascular encefálico ou insuficiência cardíaca pós-infarto do miocárdio. O lastro de morbidades 
geradas pelo DM também é enorme; podemos citar a retinopatia diabética como a principal causa de cegueira em pessoas com idade ativa 
para o trabalho, o aumento em dez vezes do risco de doença renal crônica terminal e a ocorrência, no mundo, de uma amputação a cada 30 
segundos, relacionada com complicações diabéticas.
O DM afeta homens e mulheres de forma semelhante (9,1% versus 8,4%), tendo incidência diferente apenas na puberdade, quando as 
meninas são levemente mais acometidas, provavelmente, por associação com a síndrome de ovários policísticos. 
CAPÍTULO
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
5
Vamos resumir os principais pontos deste tópico:
9,3% da
população
mundial tem
DM
79% em
países em
desenvolvimento
No Brasil
são 16,8
milhões
de DM
↓ Expectativa de vida ↑ Mortalidade 
↑ crescente em faixas etárias mais 
jovens e economicamente mais ativas 
↑ Morbidade 
FATORES RELACIONADOS AO
AUMENTO DA PREVALÊNCIA DE DM:
• Urbanização
• Industrialização
• Dieta hipercalórica rica em gorduras e 
açúcares
• Sedentarismo
• Obesidade
• Envelhecimento
 populacional
CAI NA PROVA
(HOSPITAL ALVORADA - HA – SP 2017) A magnitude do problema de uma epidemia de Diabetes Mellitus (DM) está em curso. Atualmente, 
podemos CONCORDAR que:
A) Cerca de metade desses indivíduos vivem em países em desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade. 
B) Nos países em desenvolvimento, a epidemia apresenta menor intensidade. 
C) Ocorre menor proporção de pessoas acometidas em grupos etários mais jovens.
D) Ocorre crescente proporção de pessoas acometidas em grupos etários mais jovens, as quais coexistem com o problema que as doenças 
infecciosas causam.
COMENTÁRIOS: 
Correta a alternativa D.Você deve sempre se lembrar de que a maior parte dos casos de diabetes mellitus é encontrada em países 
em desenvolvimento (79%) e que a faixa etária mais acometida é a de adultos, porém, devido ao aumento 
paralelo da obesidade e dos maus hábitos de vida, a incidência tem aumentado em faixas etárias mais jovens. 
Nos países em desenvolvimento, o aumento dos casos de diabetes mellitus tornou-se mais uma batalha na esfera de saúde, uma vez 
que essas nações ainda enfrentam problemas relacionados com as doenças infecciosas.
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nãà IC).
Quanto à insuficiência hepática, os iDPP-4 podem ser 
utilizados nas classes Child-Pugh A e B. Na classe C, apenas a 
linagliptina e a saxagliptina, pois as demais drogas não apresentam 
estudos para essa população. 
Calma!
Nas provas, quando é apresentado um paciente com insuficiência hepática, o avaliador quer que você suspenda os antidiabéticos 
e prescreva insulina.
E se, nas alternativas, não existir a opção da insulina?
Os pacientes com insuficiência hepática apresentam maior risco de hipoglicemia, pois eles têm comprometimento da produção 
de glicose (gliconeogênese e glicogenólise). Assim, a última coisa que queremos é prescrever uma droga que aumente hipoglicemias! 
Nessa situação, em particular, a linagliptina é uma ótima alternativa, assim como os inibidores da SGLT-2, que veremos mais adiante.
E se o paciente apresentar insuficiência hepática e insuficiência renal?
Na TFG 60 mL/min
Vildagliptina 50 mg/dia 50 mg/dia 50 mg 12/12h
Sitagliptina 25 mg/dia 50 mg/dia 100 mg/dia
Saxagliptina 2,5 mg/dia 2,5 mg/dia 5 mg/dia
Alogliptina 6,25 mg/dia 12,5 mg/dia 25 mg/dia
Linagliptina 5 mg/dia
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 2017) Os antidiabéticos orais que inibem a dipeptidil peptidase-4 têm a vantagem de:
A) Ter início rápido de ação.
B) Reduzir a glicemia pós-prandial.
C) Não causar hipoglicemia.
D) Dispensar ajuste de dose na insuficiência renal.
Lembre-se: a melhor opção terapêutica, via oral, para diabetes mellitus na presença de taxa de filtração glomerularprescrever duas drogas com ações incretínicas para o mesmo paciente! Não há efeitos colaterais pela associação, 
mas não haverá nenhum benefício adicional.
Portanto, se o paciente está em uso de iDPP-4 e você quer prescrever um AgR GLP-1/ Análogo de GLP-1 (para perda ponderal 
ou redução de risco cardiovascular), não se esqueça de suspender o iDPP-4!
CAI NA PROVA
(UDI HOSPITAL - UDI 2018) O controle ponderal é parte importante do tratamento de pacientes diabéticos tipo II. Assinale a alternativa que 
contém EXCLUSIVAMENTE medicamentos que NÃO provocam ganho de peso:
A) Insulina humalog - Liraglutida - Repaglinida
B) Metformina - Repaglinida - Glicazida
C) Glimepirida - Sitagliptina - Exenatida 
D) Acarbose - Metformina - Pioglitazona
E) Metformina - Liraglutida – Sitagliptina
*apenas Liraglutida e Semaglutida
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa E.A liraglutida e a exenatida são, respectivamente, análogo e agonista do receptor de GLP-1 e promovem 
efeitos semelhantes ao próprio hormônio: aumento da secreção de insulina dependente da glicemia, 
(UNIRIO 2020) Em relação ao tratamento do diabetes mellitus 2 a droga que é agonista do GLP-1 é
A) acarbose.
B) liraglutida.
C) dapagliflozina.
D) repaglinida.
E) pioglitazona.
COMENTÁRIOS: 
Correta a alternativa B. Para ficar mais fácil de decorar quais são os AgR GLP-1/ análogos de GLP-1, lembre-se de que tais drogas 
terminam em “tida”: exenatida, lixisenatida, liraglutida, dulaglutida e semaglutida. 
(INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA - IFF 2018) Atualmente dispomos de vários fármacos utilizados para o controle da glicemia no paciente 
com diabete melito tipo 2, o que aumentou substancialmente a complexidade terapêutica dessa síndrome. A hiperglucagonemia pode 
contribuir para a hiperglicemia e alguns fármacos podem reduzir os níveis de glucagon. Assinale a alternativa que contém um fármaco que 
NÃO contribui para a redução no glucagon:
A) Sitagliptina.
B) Canaglifozina. 
C) Insulina. 
D) Exenatida.
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa B.As drogas com efeitos incretínicos (aumento de secreção de insulina e redução de glucagon) são os iDPP-4 
e os AgR/análogos de GLP-1. 
diminuição do esvaziamento gástrico, com maior sensação de saciedade e diminuição da fome por ação em receptores hipotalâmicos e 
centrais. Desse modo, são relacionadas com a diminuição de peso. 
A insulina, a repaglinida, a gliclazida, a glimepirida e a pioglitazona estão associadas ao ganho ponderal.
A metformina, a acarbose e a sitagliptina são neutras em relação às alterações de peso corporal.
A acarbose é a única representante no Brasil dos inibidores da alfa-glicosidase.
Os inibidores de SGLT-2, como a dapagliflozina, sempre terminam em “flozina”.
A repaglinida é uma glinida (veja que a terminação da droga é o nome da classe medicamentosa).
A pioglitazona é uma glitazona (a classe também é denominada tiazolidinedionas ou agonistas do receptor PPAR-ʏ).
O glucagon like peptide-1 (GLP-1) é degradado pela dipeptidil peptidase-4 (DPP-4). A sitagliptina é um inibidor da DPP-4; assim, ao 
inibir essa enzima, é possível aumentar o tempo de ação do GLP-1, cujos efeitos são aumentar a secreção de insulina e diminuir os níveis de 
glucagon circulantes. 
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
33
3.3.3 MEDICAÇÕES COM EFEITO SENSIBILIZADOR DE INSULINA
Biguanidas
A única representante da classe é a metformina. Lançada em 
1960, essa droga já se firmou como a primeira escolha terapêutica 
no DM tipo 2, uma vez que seu custo-benefício é enorme. A 
principal ação da metformina é bloquear uma enzima pertencente à 
gliconeogênese, reduzindo a transformação de lactato em piruvato.
Outra ação sensibilizadora de insulina ocorre nos músculos, 
nos quais há maior captação de glicose (entretanto, a metformina 
tem ação predominantemente hepática; veremos que as 
tiazolidinedionas agem mais no tecido periférico). Pelo fato de 
melhorar a sensibilidade à insulina, a metformina reduz a acantose 
nigricans, tornando-a menos espessada.
A metformina também é capaz de ativar uma enzima nos 
hepatócitos que reduz os níveis circulantes de lipídios, além de 
diminuir sua síntese no fígado e no músculo, efeitos considerados 
extraglicêmicos.
O status de droga de primeira escolha não é por acaso: 
a metformina apresenta baixo custo, boa tolerabilidade 
(especialmente nas versões de liberação prolongada) e ótimo perfil 
de segurança. Não é associada ao ganho de peso e, em obesos, 
há alguns dados sugerindo modesta perda ponderal. Além disso, 
por atuar em mecanismos não relacionados com a secreção de 
insulina, não apresenta risco de hipoglicemia.
Devido aos efeitos sensibilizadores de insulina, não deve ser 
suspensa em pacientes cuja doença evoluiu para necessidade de 
insulinização plena. Em outras palavras, mantemos a metformina 
sempre, salvo contraindicações.
Contraindicações ao uso de metformina
As contraindicações à metformina envolvem situações em que há maior risco de acidose láctica: 
1. TFG 4 nmol/L (valor de normalidade: 0,5-1,5 nmol/L). A 
acidose láctica é uma acidose metabólica com ânion GAP elevado. 
Desse modo, não devemos utilizar a metformina em insuficiência renal (TFGcomo 
cirurgias (perdas sanguíneas) e insuficiência cardíaca descompensada, ambas levando à hipoperfusão renal. Assim, a metformina 
deve ser suspensa 24 horas antes de cirurgias.
Outra condição associada à piora da função renal são os agentes contrastados iodados, que podem induzir nefropatia por 
toxicidade tubular e por redução da perfusão renal. É por esse motivo que pacientes diabéticos devem suspender o uso de metformina 
por 24-48 horas antes da realização de exames com contrastes e é fundamental que eles recebam hidratação adequada, a fim de 
prevenir a hipoperfusão renal.
Os principais efeitos adversos da metformina são 
gastrointestinais: sabor metálico na boca, estufamento, flatulência, 
dor abdominal e diarreia. Antes de suspender a medicação, 
devemos tentar o comprimido de liberação estendida (metformina 
XR): consiste em uma “esponja”, que contém a droga, permitindo 
a liberação mais lenta da medicação. Muitos pacientes relatam 
encontrar o comprimido nas fezes e isso é normal; você pode 
tranquilizá-los dizendo que aquilo é apenas o invólucro e que a 
droga foi, de fato, absorvida.
Outro efeito colateral que pode ocorrer em até 30% dos 
pacientes é a deficiência de vitamina B12, que é decorrente de má 
absorção desencadeada pela metformina. É rara a apresentação 
como anemia megaloblástica, mas devemos nos atentar a quadros 
de neuropatia periférica, que podem ocorrer como complicação 
microvascular do diabetes ou por deficiência da vitamina B12.
Quanto ao risco cardiovascular, a metformina é considerada 
segura e, em alguns estudos, inferiu-se possível efeito benéfico da 
droga. Não há estudos randomizados duplo-cegos de metformina 
versus placebo para avaliação de desfechos cardiovasculares; 
entretanto, todos os demais estudos apresentavam metformina 
como uma das drogas utilizadas pelos pacientes.
Para finalizar, a metformina pode ser utilizada em crianças 
com diabetes mellitus tipo 2, a partir de 6 anos de idade. As outras 
drogas possíveis de serem utilizadas na faixa etária pediátrica são a 
insulina e a liraglutida (aprovada para ≥ 10 anos de idade).
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
35
CAI NA PROVA
(SUS - BA 2020) Menina, 15 anos de idade, retorna à UBS para levar exames solicitados, por se queixar de secreção vaginal esbranquiçada, 
polaciúria e enurese. Refere, também, manchas escuras em região cervical. Apresenta IMC: 30 Kg/m², acima do percentil 97 da curva da OMS 
para a idade. Sumário de urina mostra glicosúria (++), sem outros achados anormais, glicemia: 230mg/mL. Diante do quadro descrito, indique 
o fármaco (nome da droga) recomendado como primeira escolha, para a condição de base nesse caso.
COMENTÁRIOS: 
Correta a resposta "Metformina".
Na presença de sintomas, apenas uma glicemia aleatória ≥ 200mg/dL é suficiente para fechar 
o diagnóstico de diabetes. Como a adolescente apresenta obesidade (IMC acima do percentil 
(UNESP 2020) Homem de 40 anos, sem comorbidades, em avaliação de rotina na UBS. Exame físico: BEG, PA 130/80 mmHg, IMC 30 kg/m2. 
Glicemia de jejum 148 (há 3 meses) e 156 (atual). Além de orientar mudança de estilo de vida com dieta e atividade física, a conduta é:
A) reavaliar paciente em 3 meses e, se não tiver atingido o controle da doença, introduzir metformina.
B) reavaliar paciente em 3 meses e, se não tiver atingido o controle da doença, introduzir glibenclamida.
C) introduzir metformina.
D) introduzir glibenclamida.
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa C.
A presença de duas glicemias em jejum ≥ 126mg/dL é suficiente para o diagnóstico de diabetes mellitus. O 
fato de o paciente ser adulto e obeso fala mais a favor de diabetes mellitus tipo 2, por ter maior resistência 
95) e acantose nigricans (“manchas escurecidas na região cervical”), o diagnóstico mais preciso é de diabetes mellitus tipo 2.
A medicação de primeira escolha para tratamento de DM tipo 2 é a metformina. Atua melhorando a sensibilidade hepática 
(principalmente) e periférica à insulina, inibindo, portanto, a glicogenólise e a gliconeogênese e reduzindo a lipólise muscular e hepática. 
Em crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 2, as únicas medicações disponíveis para tratamento são metformina, insulina e 
liraglutida (análogo de GLP-1, permitidas para pacientes com ≥10 anos de idade).
à ação da insulina.
Devemos evitar a inércia terapêutica e, portanto, uma vez diagnosticada a doença, o tratamento adequado precisa ser instituído, 
baseado no tripé mudança alimentar-atividade física- medicação.
A droga de primeira escolha para tratamento de diabetes mellitus tipo 2 é a metformina, devido ao seu excelente custo-benefício, 
ser neutra em relação ao peso e bem tolerada. A metformina atua melhorando a sensibilidade hepática e periférica à insulina, diminuindo a 
produção hepática de glicose e reduzindo a lipólise e a síntese de ácidos graxos pelos músculos e fígado.
A sulfonilureia não deve ser droga de primeira escolha, pois está relacionada com o ganho de peso e à hipoglicemia.m
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Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | 2023 36
ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - RIO DE JANEIRO - SES - RJ 2019) Paciente de 55 anos, com sobrepeso, diabetes mellitus tipo 2 e 
hipertensão arterial sistêmica controlada com enalapril comparece à consulta referindo que, após início de um remédio para o diabetes, há 
dois meses, vem tendo diarreia diariamente. O hipoglicemiante oral que mais provavelmente pode ter sido prescrito foi:
A) gliclazida
B) acarbose
C) metformina
D) pioglitazona
COMENTÁRIOS:
 Profa. Tereza Guerra - Endocrinologia.
Correta a alternativa C. Os efeitos colaterais mais comuns associados ao uso da metformina são os gastrointestinais: sabor 
metálico na boca, anorexia, náusea, desconforto abdominal e diarreia. Tais sintomas costumam ser leves, 
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 2017) Embora a metformina seja a droga indicada no manejo inicial do diabete 
melito tipo 2, ela NÃO está indicada quando o paciente tem:
A) Alcalose.
B) Cardiopatia isquêmica.
C) Hipercapnia. 
D) Pancreatite. 
E) Creatinina > 1,5 mg/dl.
COMENTÁRIOS:
Profa. Tereza Guerra – Endocrinologia.
Atenção: o gabarito da questão é a alternativa que traz uma contraindicação ao uso da metformina!
As contraindicações ao seu uso são as seguintes:
• Função renal comprometida - taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) 1,5 mg/dL em homens e > 1,4 mg/dL em mulheres. Entretanto, as recomendações atuais das principais 
sociedades médicas é de que essa ponderação seja feita com base na taxade filtração glomerular estimada e não em um valor absoluto 
de creatinina, que pode ter significados distintos em pacientes diversos.
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
37
Tiazolidinedionas
A única droga disponível no Brasil é a pioglitazona, que 
atua como agonista dos receptores nucleares PPAR-ʏ (receptores 
ativadores de proliferação de peroxissomos ʏ) e dos PPAR-α, 
alterando a transcrição de vários genes envolvidos no metabolismo 
da glicose e de lipídios. As tiazolidinedionas também são chamadas 
de glitazonas.
Os PPAR-α são encontrados, em sua maioria, no fígado, 
coração, músculo esquelético e parede de vasos. Ao estimulá-los, 
a pioglitazona leva ao aumento da produção das lipoproteínas 
lipases, que hidrolisam os triglicérides dentro dos vasos, liberando 
ácidos graxos, que são captados e estocados pelo tecido adiposo. 
Além disso, também aumentam a síntese de apolipoproteína A-I, 
resultando em elevação de HDL. Essa ação agonista nos PPAR-α leva 
a um melhor perfil de triglicérides e HDL, da mesma forma que 
ocorre com os fibratos, que são drogas que estimulam os PPAR-α.
Já os PPAR-ʏ estão presentes, principalmente, no tecido 
adiposo, estimulando o estoque de gorduras, porém com 
diminuição do processo inflamatório. Além disso, os PPAR-ʏ 
também são encontrados no sistema nervoso central e, quando 
estimulados, aumentam o apetite, sendo uma das hipóteses para 
o ganho de peso relacionado com o uso das tiazolidinedionas. 
Outro mecanismo de ação que colabora para o aumento ponderal 
é a retenção hídrica; a ativação dos PPAR-ʏ presentes nos ductos 
coletores leva à reabsorção de sódio, com consequente reabsorção 
de água. Como resultado, os pacientes podem apresentar edema 
periférico e macular e, até mesmo, congestão cardíaca. Por 
esse motivo, a pioglitazona é contraindicada em portadores de 
insuficiência cardíaca classes funcionais NYHA III e IV.
Para relembrar...
As classes funcionais da IC são divididas conforme a classificação da New York Heart Association (NYHA):
NYHA I: assintomático;
NYHA II: dispneia a grandes esforços;
NYHA III: dispneia a pequenos e moderados esforços. Assintomático em repouso;
NYHA IV: dispneia mesmo em repouso.
Guarde!
PIOGLITAZONA é contraindicada em IC classes funcionais NYHA III e IV.
Os mecanismos pelos quais as tiazolidinedionas reduzem a resistência à insulina ainda não são, claramente, estabelecidos. A principal 
hipótese é a de que essas drogas, ao reduzirem os triglicérides circulantes e os ácidos graxos livres (que são estocados), levam à diminuição 
do processo inflamatório no tecido adiposo, resultando em mudanças no perfil de citocinas secretadas, com consequente incremento na 
sensibilidade à insulina nos tecidos periféricos. Segundo estudos, a melhora da inflamação vem acompanhada de aumento de captação de 
glicose, associada, em menor grau, à redução da produção hepática de glicose.
Em relação à segurança cardiovascular, a rosiglitazona não é mais prescrita devido à associação com maior incidência de infarto do 
miocárdio. A pioglitazona, pelo contrário, parece associar-se à diminuição de risco cardiovascular, sendo uma das possíveis explicações a 
melhora do perfil lipídico, ocasionada pela sua ação nos PPAR-α (a rosiglitazona é agonista exclusivo de PPAR-ʏ).
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
Além da insuficiência cardíaca (classes funcionais NYHA III 
e IV), outra contraindicação ao uso de tiazolidinedionas é o maior 
risco de fraturas. O mecanismo patológico envolvido ainda não é 
bem claro, mas, aparentemente, a ativação dos PPAR-ʏ tipo 2 leva à 
diferenciação das células precursoras mesenquimais em adipócitos, 
com consequente redução na diferenciação para osteoblastos 
(células responsáveis pela formação da matriz óssea). Ainda, a 
ativação do PPAR-ʏ tipo 1 aumenta a atividade de osteoclastos, 
incrementando a reabsorção óssea. Assim, pacientes com fatores 
de risco para fraturas não devem utilizar tiazolidinedionas, tais 
como:
• Fratura prévia;
• Idade avançada;
• Baixo peso corporal;
• Em tratamento com glicocorticoides;
• História familiar de fratura de quadril;
• Tabagismo ativo;
• Consumo excessivo de álcool (> 2 doses de destilado/
dia se homens e > 1 dose/dia se mulheres);
• Artrite reumatoide;
• Osteoporose secundária (má absorção intestinal, 
hipogonadismo, menopausa precoce).
Outras duas condições contraindicam o uso de 
tiazolidinedionas: a doença hepática ativa e a história de câncer 
de bexiga. Apesar de não existir relatos de hepatotoxicidade com 
o uso de pioglitazona, a elevação de ≥ 2,5 vezes nos níveis de 
transaminases impede o seu uso; essa recomendação é fruto da 
experiência com a troglitazona, que foi retirada do mercado por 
ser muito hepatotóxica. Por outro lado, há estudos demonstrando 
melhora bioquímica e histológica com o uso de pioglitazona em 
pacientes com esteato-hepatite não alcóolica gordurosa (NASH) e 
diabetes tipo 2; porém seu uso deve sempre ser muito racionalizado, 
pois é uma droga que leva ao ganho de peso. 
Quanto ao câncer de bexiga, alguns dados sugeriram 
aumento na incidência desse tumor com o uso da pioglitazona, 
portanto, ela não deve ser a escolha terapêutica nos pacientes com 
histórico da neoplasia. 
CAI NA PROVA
(SES- DF 2020) Considere uma paciente de 54 anos de idade, diabética (HbA1c = 8,2%), cardiopata isquêmica com infarto agudo do miocárdio 
prévio e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Encontra-se em tratamento para diabetes com metformina 850 mg três vezes 
ao dia e glibenclamida 5 mg pela manhã. No exame físico, chama a atenção a presença de manchas hiperpigmentadas/escurecidas em áreas 
de dobras. A respeito desse caso clínico e com base nos conhecimentos médicos correlatados, bem como nas últimas diretrizes mundiais 
relacionadas ao tratamento da diabetes, publicadas em 2019, julgue o item a seguir. Para essa paciente, a pioglitazona não seria recomendada.
A) CERTO
B) ERRADO
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COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa A.
A afirmação está correta. Como a paciente apresenta insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção 
reduzida, não seria prudente prescrever pioglitazona, uma vez que essa medicação está relacionada com 
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC 2016) Em relação ao tratamento farmacológico de diabetes mellitus tipo 2, assinale a alternativa correta:
A) O uso crônico de metformina em monoterapia raramente causa hipoglicemia e pode estar associado à deficiência de vitamina B12.
B) Os agonistas de receptores de GLP1 aumentam de forma significativa o risco de pancreatite aguda.
C) Os inibidores de DPP4 em monoterapia aumentam o risco de hipoglicemias, mas são neutros em relação ao peso.
D) O uso crônico de pioglitazona pode aumentar o risco de fraturas de ossos longos, mas tem efeito benéfico em pacientes com insuficiência 
cardíaca congestiva.
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa A.A metformina é segura, do ponto de vista de hipoglicemias, pois seu mecanismo de ação não envolve 
a secreção de insulina, mas a melhora da sensibilidade hepática à ação da insulina, diminuindo 
3.3.4 MEDICAÇÕES QUE PROVOCAM GLICOSÚRIA
Inibidores do transportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT-2)
Quais são os iSGLT-2?
a descompensação de quadros de IC. A pioglitazona é um agonista dos receptores PPAR-ʏ, melhorando a sensibilidade muscular e hepática 
à insulina. Entretanto, tais receptores também estão presentes no túbulocoletor e, uma vez estimulados, passam a reabsorver sódio e 
água, levando à retenção hídrica e ao aumento de volume circulante, que pode descompensar a insuficiência cardíaca. Por esse motivo, a 
pioglitazona é contraindicada em pacientes com IC classes funcionais NYHA III e IV. 
gliconeogênese e glicogenólise. A metformina reduz a absorção intestinal de vitamina B12, podendo ocasionar reduções de 5-10% dos 
níveis séricos dessa vitamina.
Quanto aos análogos de GLP-1, foram descritos casos de pancreatite aguda durante o uso, porém ainda não estabelecida nenhuma 
relação causal. É recomendado que pacientes com antecedente de pancreatite não utilizem a medicação.
Os inibidores de DPP-4, realmente, são neutros em relação ao peso, mas não causam hipoglicemia, uma vez que o estímulo à produção 
de insulina é dependente da ingesta alimentar. 
A pioglitazona está associada à maior ocorrência de osteoporose e fraturas, sendo contraindicada em pacientes de risco. Também 
aumenta a retenção hídrica, piorando a sobrecarga volêmica e podendo resultar em descompensação cardíaca. Assim, a pioglitazona é 
contraindicada em pacientes com insuficiência cardíaca classes funcionais NYHA III e IV.
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
Os inibidores do SGLT-2 são a classe medicamentosa mais 
nova no arsenal terapêutico do DM tipo 2. Seu mecanismo de 
ação consiste em inibir os transportadores de sódio-glicose tipo 
2, presentes, majoritariamente, no túbulo proximal, impedindo a 
reabsorção de sódio e de glicose. Você se lembra de que, no DM 
tipo 2, o limiar de reabsorção renal da glicose é mais elevado, pois 
há maior concentração de SGLT-2 nos rins? Pois bem, ao inibi-los, os 
iSGLT-2 atuam em um dos defeitos patológicos do diabetes tipo 2, 
colaborando, assim, para a normalização da glicemia.
Como a inibição da reabsorção renal é dependente dos 
níveis de glicose filtrada, os iSGLT-2 não causam hipoglicemia, uma 
vez que sua ação acompanha os níveis glicêmicos. Outro efeito 
benéfico é a redução ponderal, vista, de forma mais frequente, nos 
três primeiros meses de tratamento, com posterior manutenção. 
A média, nos estudos, foi de 3kg a menos nos pacientes em uso 
de iSGLT-2. A redução de peso é correlacionada com a perda de 
calorias por meio da glicosúria.
Adicionalmente, os iSGLT-2 têm modesta ação em diminuir a 
pressão arterial, uma vez que o bloqueio da reabsorção de glicose é 
acoplado com o de sódio. Guarde este conceito: toda vez que uma 
molécula de sódio vai para algum espaço (intravascular, intratubular, 
intracelular), ela “arrasta” consigo uma molécula de água. Assim, 
ao promover a excreção de sódio, os iSGLT-2 também aumentam 
a excreção de água, reduzindo o volume circulante, resultando na 
queda pressórica. Atente-se ao fato de que essas drogas não são 
anti-hipertensivas, possuindo, apenas, ação modesta na pressão 
arterial. Entretanto, em idosos que já utilizam medicações anti-
hipertensivas, são necessários monitorização e acompanhamento, 
pois há maior risco de hipotensão. Além disso, o aumento de 
fraturas relacionado com a canagliflozina tem, como principal 
hipótese, as quedas secundárias à redução pressórica induzida por 
tais drogas.
O estudo EMPA-REG foi um marco no tratamento de 
pacientes diabéticos de alto risco cardiovascular, pois mostrou 
redução do desfecho primário (morte cardiovascular, IAM não 
fatal, AVC não fatal), da morte cardiovascular, da morte por todas 
as causas e da hospitalização por insuficiência cardíaca. Achados 
semelhantes foram vistos no estudo DAPA HEART FAILURE, 
que avaliou pacientes com insuficiência cardíaca com fração de 
ejeção reduzida (com ou sem diabetes), o que reforça, portanto, 
os benefícios extraglicêmicos dessa classe medicamentosa para 
indivíduos de alto risco cardiovascular.
Uma subanálise do EMPA-REG também demonstrou menor 
incidência de desfechos renais desfavoráveis, com redução no risco 
de progressão da doença renal. Tais dados foram corroborados 
pelo estudo CREDENCE, em 2019, que avaliou a canagliflozina, 
encontrando, também, diminuição de mortalidade nos pacientes 
com doença renal crônica e albuminúria positiva.
Outros achados, ainda que não sejam muito relevantes 
na prática clínica, são a diminuição nos níveis de ácido úrico e o 
aumento discreto no LDL-colesterol (que não deve ser empecilho 
para a prescrição do inibidor de SGLT-2).
A definição de paciente de alto risco consiste no indivíduo 
com evidência de doença isquêmica (cardíaca, cerebral ou arterial 
periférica). Retomando o mesmo que já foi dito sobre a liraglutida 
e a semaglutida: os efeitos benéficos na redução de risco 
cardiovascular da empagliflozina aplicam-se aos pacientes de alto 
risco! Para os pacientes que não se encaixam nessas condições, a 
droga ainda é excelente escolha, por promover controle glicêmico 
sem hipoglicemias e por reduzir peso.
Os inibidores de SGLT-2 são excelentes opções terapêuticas na associação com a metformina em pacientes:
1. Com doença cardiovascular estabelecida, para redução de risco (mortalidade, descompensação de IC);
2. Com doença renal crônica (taxa de filtração glomerular > 30 mL/minuto) e albuminúria positiva (> 300mg/g de creatinina), 
para redução da perda de função;
3. Com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, para diminuição de mortalidade e de descompensação pela IC 
(lembre-se de que aqui tanto faz se o paciente é diabético ou não).
Até agora, vimos as ações benéficas dos iSGLT-2: controlam os níveis glicêmicos sem causar hipoglicemias, reduzem a pressão arterial 
e o peso e trazem benefícios cardiovasculares e renais para pacientes de alto risco. Fixados esses conceitos, vamos ver os efeitos adversos.
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A hipotensão em idosos, como dito anteriormente, pode 
ocorrer e levar ao aumento de fraturas devido ao maior risco de 
quedas. Portanto, cuidado na prescrição de iSGLT-2 em indivíduos 
que já utilizam outros anti-hipertensivos.
Outro efeito colateral são as infecções de trato urinário. 
Ao impedir a reabsorção da glicose, os iSGLT-2 desencadeiam 
glicosúria; é absolutamente normal, portanto, a presença de glicose 
em exames urinários. Soma-se a isso a mudança de pH e de flora 
bacteriana, aumentando a frequência de infecções urogenitais. 
As mulheres são as mais acometidas e a candidíase vulvovaginal 
é a forma de apresentação mais comum. Assim, ao escolhermos 
um iSGLT-2 para tratamento do DM tipo 2, devemos orientar as 
pacientes quanto à higiene íntima: a) quanto à direção da limpeza, 
após urinar, da frente para trás, evitando trazer as bactérias do ânus 
e da vagina para o canal uretral; b) evitar uso de sabonetes que 
mudem o pH genital; c) uso de roupa íntima que permita ventilação, 
como tecidos de algodão; d) urinar logo após as relações sexuais.
O fato de o paciente apresentar um episódio de infecção 
urogenital não é motivo para a suspensão do iSGLT-2, pois, com 
o passar do tempo, há readequação da flora local. Entretanto, se 
ocorrerem novos episódios infecciosos, mesmo após as corretas 
orientações, a descontinuação da droga pode ser necessária.
Outro efeito adverso observado foi o aumento de duas 
vezes no risco de amputação , predominantemente, de dedos do 
pé ou metatarsal, com o uso de canagliflozina, o que gerou imensa 
repercussão; como o número de casos de amputação foi pequeno, 
a droga não foi retirada do mercado, mas a recomendação é não 
a prescrever para pacientes com risco (neuropatia, vasculopatia, 
amputação ou úlcera prévias).
Com o uso mais frequente de iSGLT-2, foram descritos casos 
de cetoacidosediabética euglicêmica (isto é, com glicemias 300mg/g de creatinina eprescritos para pacientes com pé em risco (vasculopatas, neuropatia periférica com histórico de úlceras ou amputações prévias). 
Incorreta a alternativa D. Os inibidores de SGLT-2 estão associados à ocorrência de cetoacidose euglicêmica em pacientes diabéticos 
insulinopênicos (DM tipo 2 de longa duração, por exemplo). 
Incorreta a alternativa E. Os pacientes com histórico de cistites de repetição e/ou urolitíase (que propicia infecções do trato urinário) não 
são candidatos ao uso de inibidores de SGLT-2, uma vez que tais drogas aumentam o risco de novas infecções.
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CAI NA PROVA
(SES- PE 2014) Todas as alternativas abaixo apresentam a medicação hipoglicemiante e um efeito colateral da droga, EXCETO:
A) Metformina/deficiência de vitamina B12.
B) Exenatide/pancreatite.
C) Acarbose/flatulência.
D) Pioglitazona/osteoporose.
E) Sitagliptina/calciúria.
COMENTÁRIOS: 
Correta a alternativa E.O uso de metformina pode levar à deficiência de vitamina B12 por diminuição da absorção no íleo.
(HOSPITAL DE OLHOS GROTTONE - HOG - SP 2017) Qual dos hipoglicemiantes abaixo tem maior ação na glicemia pós prandial?
A) Metformina.
B) Acarbose. 
C) Glibenclamida.
D) Clorpropamida. 
Apesar de corresponder a menos de 1% das reações adversas, a pancreatite pode ocorrer durante o uso de agonistas do receptor de 
GLP-1.
A acarbose pode ocasionar flatulência em até 73% dos pacientes, o que implica, diretamente, na adesão ao tratamento.
A pioglitazona é associada à diminuição de densidade óssea e risco de fraturas, mais frequentemente em mulheres.
A sitagliptina, um inibidor da DPP-4, não possui relação com aumento da excreção de cálcio.
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COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa B.
Quando você se deparar com uma questão que pergunta qual droga tem melhor ação na glicemia pós- 
prandial, lembre-se das glinidas (que aumentam a secreção de insulina e devem ser ingeridas antes das 
A acarbose, geralmente, é cobrada como alternativa da questão e não como o tema central. É importante saber seu mecanismo 
de ação, seus efeitos adversos gastrointestinais e suas vantagens (não causa hipoglicemia nem ganho de peso).
3.3.6 POTÊNCIA EM REDUZIR HBA1C
Agora que terminamos de ver as diferentes classes medicamentosas para o tratamento do DM tipo 2, precisamos saber a potência 
em reduzir hemoglobina glicada, pois é um tema que pode ser cobrado nas provas. O valor estimado da redução vem de estudos em que a 
maioria dos pacientes apresentavam HbA1c inicial ao redor de 8%. É claro que, quanto maior a HbA1c inicial, maior é o potencial de redução 
dos níveis glicêmicos de cada medicação. Veja, a seguir, que as drogas com maior potência em reduzir a hemoglobina glicada são metformina , 
sulfonilureias e glinidas:
refeições) e da acarbose, que inibe a quebra de dissacarídeos em monossacarídeos, retardando a absorção intestinal da glicose. 
A metformina atua reduzindo a produção hepática de glicose; é melhor, portanto, em estados de jejum.
A glibenclamida e a clorpropamida são sulfonilureias; sendo assim, aumentam a secreção de insulina de forma independente dos níveis 
glicêmicos. Pelo fato de possuírem meia-vida mais prolongada (quando comparadas às glinidas), atuam tanto no período prandial quanto em 
jejum.
METFORMINA
SULFONILUREIAS
GLINIDAS
TIAZOLIDINEDIONAS
ANÁLOGOS DE GLP-1
iDPP-4
iSGLT-2
INIBIDORES DE
α- GLICOSIDASE
HBA1C -1,5-2%
-0,8-1,4%
-0,5-1%
-0,5-0,8%m
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CAI NA PROVA
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - HIAE 2020) Foram estudados os efeitos de diversas drogas, como monoterapia, na redução do nível 
de hemoglobina glicada. Dos abaixo, os dois medicamentos com maior eficiência (redução de 1% a 2%) são:
A) Empagliflozina e metformina.
B) Metformina e gliclazida.
C) Sitagliptina e gliclazida.
D) Liraglutida e sitagliptina.
E) Liraglutida e pioglitazona.
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa B.O potencial de redução da hemoglobina glicada é diferente para cada classe medicamentosa e esperam-
se reduções maiores com HbA1c mais elevadas. Observe a tabela a seguir (não precisa decorar, apenas 
Classe medicamentosa Principais drogas Redução na HbA1c (%)
Sulfonilureias
Glibenclamida
Glimepirida
Gliclazida
1,5-2%
Metiglinidas Repaglinida 1,5-2%
Biguanidas Metformina 1,5-2%
Inibidores da α-glicosidase Acarbose 0,5-0,8%
Tiazolidinedionas Pioglitazona 0,8-1,4%
Inibidores da DPP-4
Sitagliptina
Vildagliptina
Linagliptina
Alogliptina
0,6-0,8%
Análogos de GLP-1
Exenatida
Dulaglutida
Liraglutida
Lixisenatida
0,8-1,2%
Inibidores de SGLT-2
Empagliflozina
Dapagliflozina
Canagliflozina
0,5-1%
veja que as sulfonilureias, as metiglinidas e a metformina possuem as maiores reduções de HbA1c).
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3.3.7 ORIENTAÇÕES PARA A DECISÃO TERAPÊUTICA NO DM TIPO 2
Sintomas leves
+ HbA1cm
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Tanto a ADA quanto a SBD sugerem a sequência a seguir para a escolha do segundo antidiabético em pacientes sem doença 
cardiovascular estabelecida. O raciocínio leva em consideração os efeitos colaterais e os benefícios das medicações. Assim, os iSGLT-2 e os 
análogos de GLP-1 aparecem nos primeiros lugares, pois provocam perda de peso e baixo risco de hipoglicemia. Já as sulfonilureias aparecem 
na última colocação por aumentarem o peso e a incidência de hipoglicemias.
AGONISTAS DO
RECEPTOR DE
GLP-1
iSGLT-2 iDPP-4 PIOGLITAZONA GLINIDAS SULFONILUREIAS
NEUTRO
SEQUÊNCIA DE ESCOLHA DOS ANTIDIABÉTICOS PARA ASSOCIAÇÃO COM A METFORMINA*
REDUZEM PESO AUMENTAM PESO
BAIXO RISCO DE HIPOGLICEMIAS
*considerando apenas os benefícios da droga. As características individuais devem ser ponderadas na decisão terapêutica
ALTO RISCO DE HIPOGLICEMIAS
Escolha terapêutica
após metformina
Doença cardiovascular estabelecida
ou doença renal crônica
Risco de hipoglicemiaPREFERIR
iSGLT-2
Agonistas / Análogos
de GLP-1
Obesidade Dificuldade com custo
do tratamento
EVITAR
Sulfonilureias
Glinidas
Insulina
PREFERIR
iSGLT-2
Agonistas/Análogos
de GLP-1
PREFERIR
Sulfonilureias
Tiazolidinedionas
Insulina
SIM NÃO
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Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | 2023
ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
49
Os pacientes com sintomas graves, que incluem adinamia, 
poliúria e polidipsia intensas, associados à HbA1c > 9% (pela 
ADA, > 10%) e/ou glicemias > 300 mg/dL, devem ser tratados, 
primeiramente, com insulinoterapia. Esses indivíduos correm risco 
de descompensações, como estado hiperglicêmico hiperosmolar 
ou, mais raramente, cetoacidose diabética, em que a mortalidade 
pode atingir até 15%. A escolha é baseada na fisiopatologia: 
quando há hiperglicemia grave, ocorre toxicidade nas células-beta 
pancreáticas, que passam a produzir menos insulina. A queda 
nos níveis de insulina leva ao aumento paralelo de glucagon, 
que estimula a produção hepática de glicose, piorando o quadro 
metabólico. Os pacientes podem descompensar em situações de 
estresse, como infecções, cirurgias, traumas, em que há elevação 
dos demais hormônios contrarreguladores de insulina, em especial, 
a adrenalina, que reduz a captação periférica de glicose e amplifica 
a secreção do glucagon. Assim, o tratamento ideal consiste em 
elevar os níveis séricos de insulina e diminuir os de glucagon. 
Quando utilizamos insulina, ocorre bloqueio da produção hepática 
de glicose e redução dos níveis de glucagon. 
Nos casos que necessitam de internação, como o estado 
hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) e a cetoacidose diabética (CAD), 
encontraremos glicemias geralmente elevadas (> 300mg/dL, sendo 
até > 1000 mg/dL no EHH), alteração de nível de consciência e, na 
CAD, dor abdominal, náuseas e vômitos (sintomas relacionados 
com a cetoacidose).
CAI NA PROVA
(UERJ - 2020) Homem de 74 anos, viúvo e aposentado, procurou uma unidade básica de saúde e relatou queixas de poliúria e turvação da 
visão. Acrescentou que não costuma fazer exames, dietas e que leva uma vida sedentária. Os exames indicaram bom estado geral, IMC = 31, 
glicemia de jejum = 250 mg/dL e HbA1c = 8%. Nesse caso, a conduta terapêutica inicial mais indicada é:
A) insulina basal associada à insulina regular
B) metformina com outra droga hipoglicemiante
C) sulfonilureia em dose máxima, devido à maior potência hipoglicemiante
D) agonista do receptor de GLP-1 devido ao benefício adicional de perda de peso
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa B.
O paciente apresenta diagnóstico de diabetes mellitus, uma vez que possui sintomas clássicos de 
hiperglicemia (poliúria) e glicemia ≥ 200mg/dL. A HbA1c ≥ 6,5% também seria diagnóstica nessa situação, 
uma vez que o paciente está sintomático.
Feito o diagnóstico, devemos escolher o melhor esquema terapêutico. O paciente apresenta sintomas leves a moderados (veja que há 
descrição de bom estado geral e sem perda de peso), com glicemia em jejum entre 200-299 mg/dL e HbA1c entre 7,5 - 9 %. Assim, a orientação 
da Sociedade Brasileira de Diabetes é a prescrição de metformina associada a um segundo agente anti-hiperglicemiante. Se a questão fosse 
além, perguntando qual seria a melhor associação, nesse caso específico, deixaríamos como últimas opções as sulfonilureias, as glinidas e a 
pioglitazona, pois todas aumentam o peso e, além disso, as sulfonilureias e as glinidas estão relacionadas com maior risco de hipoglicemias.m
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ- UNITAU 2020) Mulher, branca, 42 anos, portadora de diabetes mellitus tipo 2 desde os 40 anos. 
Antecedentes patológicos: hipertensão arterial e insuficiência cardíaca. Medicação em uso para diabetes: metformina XR 2.000 mg/dia. 
Exames laboratoriais: glicemia de jejum 150 mg/dL, HbA1c 7,9%, função renal dentro da normalidade. Exame físico: dentro da normalidade, 
exceto IMC: 26,1 kg/m². Assinale a alternativa CORRETA quanto à segunda opção de medicação para controle glicêmico.
A) Gliclazida MR, 60 mg ao dia.
B) Empagliflozina, 25 mg ao dia.
C) Pioglitazona, 30 mg ao dia.
D) Insulina N humana, 10 unidades ao dia.
E) Insulina degludeca, 10 unidades ao dia.
COMENTÁRIOS:
Correto a alternativa B.Observe que a paciente já faz uso de metformina e encontra-se fora da meta glicêmica (HbA1c 300 mg/dL e/ou HbA1c > 9%), portanto, podemos iniciar uma segunda classe terapêutica, antes da insulinização.
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
51
QUANDO DEVO CONSIDERAR A INSULINA COMO TRATAMENTO INICIAL NO DM2?
Sinais de catabolismo 
(perda de peso, cetose, hipertrigliceridemia)
Sintomas de hiperglicemia 
(poliúria, polidipsia, nictúria, perda involuntária de peso)
Glicemia plasmática ≥ 300 mg/dL*
HbA1C ≥ 10%
*A American Diabetes Association não especifica se seria a glicemia de jejum ou uma glicemia aleatória.
Correta a alternativa D.Pelo conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais, a indicação de insulinoterapia é inquestionável.
Após a instituição do tratamento, o paciente deve ser 
reavaliado; se as glicemias em jejum e pré-prandiais não estiverem 
 7%). Preste bastante atenção nas opções das alternativas e tome os seguintes cuidados:
1. Não prescrever medicação da mesma classe terapêutica. Por exemplo, se o paciente já utiliza metformina e glibenclamida, 
não adianta associar outra sulfonilureia;
2. Não prescrever inibidor de DPP-4 com AgR GLP-1/Análogo de GLP-1! Lembre-se de que ambos têm efeito incretínico;
3. Se o paciente está fora da meta glicêmica, você tem que associar outra droga. Portanto, não suspenda as medicações já em 
uso (salvo contraindicações, como insuficiência renal);
4. Aumentar as medicações para a dose máxima não é suficiente para trazer o paciente para o controle adequado. Por 
exemplo, se o paciente utiliza metformina 1.700 mg/dia e glibenclamida 10 mg/dia e apresenta HbA1c = 8,5%, não adianta aumentar 
a metformina para 2.550 mg/dia e glibenclamida para 20 mg/dia, pois a HbA1c não cairá para 10 anos de diagnóstico) são mais candidatos à insulinoterapia do que à adição de 
uma terceira droga antidiabética, visto que já possuem reserva de células-beta pancreáticas diminuída.
Durante a fase de insulinização plena (etapa 4), com insulina basal e prandial, podem ser mantidas as medicações que não se 
relacionam com a secreção de insulina, como metformina, pioglitazona, acarbose e inibidores de SGLT-2.
CAI NA PROVA
(REDE D´OR - 2014) Homem, 70 anos, decide trocar de médico e procura seu atendimento. Ele tem o diagnóstico de diabetes mellitus há 15 
anos. Realiza monitorização da glicemia capilar com regularidade e os valores em jejum comumente chegam perto de 200 mg/dL. Sua última 
hemoglobina glicada, realizada há 3 meses estava em 10%. O paciente segue adequadamente a dieta recomendada por seu nutricionista e faz 
uso regular de metformina (2 g ao dia) e glipizida (20 mg/dia). Não tem nenhuma outra comorbidade além de hipertensão bem controlada 
com losartana e clortalidona. O passo mais apropriado agora é:
A) Acrescentar pioglitazona.
B) Acrescentar inibidor de DPP-IV.
C) Acrescentar liraglutida.
D) Acrescentar insulina glargina ou NPH.
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa D.
O paciente faz uso de duas classes terapêuticas para tratamento do diabetes mellitus (metformina e 
glipizida) e encontra-se fora das metas terapêuticas, com HbA1c 10%. Assim, precisamos otimizar o 
tratamento e a principal escolha seria a insulina, uma vez que o paciente possui doença de longa data (etapa 3 da progressão do tratamento 
em diabetes).
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
53
CAPÍTULO
4.0 RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES 
MEDICAMENTOSAS
MAPA MENTAL- Escolhendo a melhor opção terapêutica no DM tipo 2
DM TIPO 2
1ª ESCOLHA
TERAPÊUTICA
METFORMINA
SEM CONTRAINDICAÇÕES
TFG
 15mL/minuto.
A seguir, criei um esquema para facilitar a escolha do antidiabético se o paciente apresentar mais de uma comorbidade associada. 
Observe que os iSGLT-2 e os agonistas de receptor de GLP-1 são ótimas escolhas em várias situações, exceto TFG• TFG 15mL/min.
• IC:
◊ Metformina contraindicada em IC descompensada;
◊ iDPP-4: apenas cautela com saxagliptina e alogliptina, 
pois aumentam risco de descompensações. Demais iDPP-4 são 
seguros.
• Alto risco cardiovascular: o uso de sulfonilureias, 
glinidas e insulina deve ser prescrito com cautela, devido ao risco 
de hipoglicemias.
• Insuficiência hepática: em geral, a preferência é por 
insulina. 
◊ iDPP-4: apenas alogliptina e vildagliptina estão 
relacionadas com a elevação de transaminases;
◊ Acarbose: contraindicada em cirrose hepática;
◊ Pioglitazona: contraindicada se transaminases > 2,5-
3x o valor superior da normalidade.
• AVC prévio:
◊ Agonistas do receptor de GLP-1: preferência por 
semaglutida, devido à redução de risco.
Vamos treinar?
CAI NA PROVA
(UFSC- 2020) Assinale a alternativa correta sobre a terapêutica medicamentosa dos pacientes com diabetes mellitus do 
tipo 2.
A) Em pacientes com insuficiência cardíaca, as gliptinas são preferidas aos demais antidiabéticos.
B) Em pacientes com doença renal crônica estágio 3A, o uso de gliflozinas deve ser evitado devido ao aumento de risco 
de progressão da doença renal.
C) Uma vez iniciada, a metformina deve ser mantida pelo período em que for tolerada e deve ser sempre suspensa 
quando introduzido o tratamento injetável não insulínico.
D) Em pacientes que possuem doença aterosclerótica estabelecida, o uso de agonistas do GLP1 é recomendado pelo seu potencial benefício 
cardiovascular.
E) Em pacientes obesos não catabólicos que necessitem intensificar o tratamento antidiabético com tratamento injetável, o uso de insulina 
é preferível aos agonistas do GLP1.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A. Em pacientes com IC, a classe terapêutica de escolha são os inibidores de SGLT-2, por reduzirem risco de 
hospitalizações.
Incorreta a alternativa B. O estágio 3A, pela KDIGO, refere-se à TFG entre 45-60mL/minuto. As gliflozinas (ou iSGLT-2) são contraindicadas 
em TFGo 
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
1.1 FATORES DE RISCO
O desenvolvimento de DM tipo 2 resulta da combinação 
de herança poligênica e fatores ambientais. O genótipo é uma 
condição importante, uma vez que se observa maior prevalência de 
diabetes mellitus em determinadas etnias, como afro-americanos, 
nativos americanos, índios Pima e hispânicos. Além disso, a 
penetrância desses genes é relativamente alta, visto que 39% dos 
indivíduos com DM tipo 2 têm, pelo menos, um parente afetado 
e, entre gêmeos monozigóticos, o risco de desenvolver DM tipo 2 
chega a quase 90%.
IDADE
O DM tipo 2 é, predominantemente, uma doença de adultos; 
assim, seu aparecimento é maior em indivíduos com > 45 anos. 
Entretanto, como dito antes, tem-se observado maior incidência 
em faixas etárias mais jovens, devido ao aumento da obesidade e 
dos maus hábitos de vida.
ANTECEDENTE FAMILIAR POSITIVO
Apesar da herança poligênica, há alta penetrabilidade 
dos genes que aumentam o risco de DM tipo 2. Assim, é comum 
encontrar familiares de primeiro e segundo graus acometidos.
SOBREPESO/ OBESIDADE E DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA
O aumento progressivo do peso corporal está relacionado, 
de forma paralela, com o risco de desenvolver DM tipo 2. O padrão 
de distribuição da gordura corporal também é outro fator de risco 
para diabetes, sendo mais importante naqueles indivíduos com 
predominância de deposição em abdome. As medidas aumentadas 
da relação cintura-quadril e da circunferência abdominal refletem 
a gordura visceral, que tem maior implicação no desenvolvimento 
de resistência insulínica. A distribuição de gordura visceral tem 
influência genética e de fatores ambientais, como o uso de 
glicocorticoides, antipsicóticos e antirretrovirais. 
PADRÕES DIETÉTICOS
A dieta hipercalórica de padrão ocidental, caracterizada 
por consumo elevado de carne vermelha, carnes processadas, 
alimentos gordurosos e ricos em açúcares, é associada ao maior 
risco de desenvolver DM tipo 2, independentemente do índice de 
massa corporal (IMC). Entretanto, esse risco é ainda mais elevado 
em indivíduos obesos, sendo até 11 vezes maior quando comparado 
a pessoas com IMC normal.
Há estudos que correlacionam o consumo de bebidas 
açucaradas, como refrigerantes e sucos industrializados, à 
obesidade (durante a infância) e com DM tipo 2 (na vida adulta). 
A ingestão diária de grãos integrais, frutas, vegetais, 
castanhas, peixes, carnes brancas e azeite de oliva é associada à 
diminuição, de forma modesta, do risco de DM tipo 2. Entretanto, 
esse padrão de dieta, conhecido como “dieta do Mediterrâneo”, 
melhora o controle glicêmico de pacientes diabéticos e, assim, deve 
sempre ser estimulado. 
Fonte: Shutterstock
Fonte: Shutterstock
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7
Os laticínios, principalmente aqueles com redução de gordura, correlacionam-se a menor risco de DM tipo 2, independentemente do 
IMC. 
SEDENTARISMO
A falta de atividade física promove ganho de peso, baixa capacidade aeróbica e diminuição de força muscular, que são relacionados 
com o maior risco de desenvolver DM tipo 2. A prática frequente de exercícios moderados é efetiva na prevenção de diabetes mellitus, 
pois promove manutenção ou perda de peso, aumento da sensibilidade à insulina (através de maior translocação de receptores de glicose, 
denominados GLUT-4, nas células musculares) e utilização de ácidos graxos como fonte de energia pelos músculos.
TABAGISMO
Apesar do efeito causal não ser completamente esclarecido, há correlação positiva entre o hábito de fumar e o DM tipo 2. As principais 
hipóteses levam em consideração que o tabagismo possa ocasionar resistência à insulina e deposição de gordura abdominal. Após dez anos 
da interrupção do hábito de fumar, o risco de desenvolver diabetes é igual ao de quem nunca fumou.
PESO AO NASCER E DURANTE A INFÂNCIA
Indivíduos predispostos geneticamente ao baixo peso ao nascer, quando expostos ao ambiente de restrição de crescimento intrauterino, 
sofrem alterações epigenéticas que ocasionam resistência à insulina como forma de sobrevivência; porém, na vida adulta, tais modificações 
aumentam o risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 2.
Além disso, o aumento de peso durante a infância, mesmo em crianças nascidas com peso normal, correlaciona-se com o maior risco 
de desenvolver diabetes mellitus na vida adulta. Entretanto, se essas crianças normalizam o peso antes da puberdade, o risco de DM tipo 2 se 
iguala ao das crianças que sempre tiveram peso adequado. Caso a regularização do peso ocorra após a puberdade, ainda há um risco residual 
de desenvolver DM tipo 2, porém menor do que se não tivessem perdido peso.
COMORBIDADES ASSOCIADAS AO AUMENTO DE RISCO DE DM 
TIPO 2
1. Síndrome metabólica
A síndrome metabólica é caracterizada por um conjunto 
de fatores que elevam o risco cardiovascular e sua principal 
característica é a resistência à insulina. Os critérios variam 
conforme a entidade escolhida (OMS, IDF ou NCEP), mas, em geral, 
os componentes são o aumento de circunferência abdominal (CA), 
a resistência à insulina (expressa por meio de hiperglicemia), a 
hipertensão arterial, hipertrigliceridemia e os baixos níveis de HDL-
colesterol. 
A síndrome metabólica, mesmo em indivíduos não obesos, 
aumenta, em até cinco vezes, o risco de desenvolver DM tipo 2, 
em até duas vezes, o de doenças cardiovasculares e em 60% o de 
mortalidade por todas as causas.
2. Doenças cardiovasculares
Os pacientes com insuficiência cardíaca ou infarto agudo do miocárdio têm risco maior de desenvolver DM tipo 2. 
A hipertensão está associada ao aparecimento de DM tipo 2, mas não há efeito de causalidade entre tais condições. O que parece mais 
provável é o compartilhamento de fatores de risco, como obesidade, tabagismo e envelhecimento. 
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
3. Hipertrigliceridemia e HDL-colesterol baixo
Esse padrão de dislipidemia, componente da síndrome 
metabólica, correlaciona-se com o maior risco de diabetes mellitus 
tipo 2.
4. Diabetes gestacional
Mulheres que apresentam diabetes gestacional têm 
risco elevado de desenvolver DM tipo 2, uma vez que mostram 
deficiência, tanto na secreção de insulina quanto na sua ação. O 
risco tem relação com a gravidade do diabetes gestacional e parece 
ser maior nos cinco primeiros anos após o parto. Dessa maneira, é 
recomendado que tais pacientes sejam acompanhadas, de modo a 
identificar mais precocemente as elevações glicêmicas.
5. Síndrome dos ovários policísticos
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma condição 
reconhecida por apresentar resistência à insulina. Assim, mesmo 
em pacientes de peso normal, há maior risco de desenvolver quadro 
de diabetes, especialmente, se houver um parente de primeiro 
grau afetado, demonstrando predisposição genética para a doença. 
Quando há obesidade associada, o risco torna-se ainda maior. 
Além do DM tipo 2, mulheres com SOP têm maior risco 
de complicações durante a gravidez, como diabetes gestacional, 
hipertensão, pré-eclâmpsia e abortos. 
ETNIAS
Nos Estados Unidos, afro-americanos, índios e hispânicos 
apresentam risco maior de desenvolver DM tipo 2, quando 
comparados aos caucasianos. Populações de determinadas ilhas 
no oceano Pacífico também foram identificadas como de risco 
aumentado. No Brasil, devido à intensa miscigenação, é difícil 
definir grupos étnicos de maior propensão para diabetes tipo 2.
Indivíduos asiáticos e seus descendentes possuem maior 
chance de apresentar resistênciahipercalórica, rica em gorduras saturadas e 
açúcares;
• Tabagismo;
• Baixo peso ao nascer e ganho ponderal excessivo 
durante a infância;
• Baixa qualidade de sono e duração (curta ou muito 
longa);
• Etnias específicas: afro-americanos, índios 
americanos, hispânicos, populações de determinadas ilhas no 
oceano Pacífico. No Brasil, devido à miscigenação, é complicado 
estimar riscos específicos; entretanto, descendentes de asiáticos 
tendem a ter maior resistência à insulina;
• Comorbidades:
◊ Síndrome metabólica;
◊ Doenças cardiovasculares: IAM, IC, hipertensão 
arterial;
◊ Síndrome dos ovários policísticos;
◊ DM gestacional.
5. O rastreamento deve ser realizado, basicamente, em 
todos os indivíduos com ≥ 45 anos ou em qualquer idade com 
algum fator de risco para diabetes associado.
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RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS EM ADULTOS1
1. Indivíduos ≥ 45 anos.
2. Indivíduos em qualquer idade, com sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2) ou obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2), na presença de, pelo 
menos, mais um dos fatores abaixo: 
• Hipertensão arterial;
• História familiar de DM tipo 2;
• Doença cardiovascular;
• Síndrome dos ovários policísticos;
• HDL-colesterol 250 mg/dL;
• Sedentarismo;
• Presença de obesidade grave: grau 2 (IMC 35-39,9 kg/m2) ou grau 3 (IMC ≥ 40 kg/m2);
• Presença de sinais de resistência à insulina (acantose nigricans);
• Etnias em que o risco de DM tipo 2 é maior que o da população em geral.
*Asiáticos ou descendentes devem ser rastreados se IMC ≥ 23 kg/m2. 
3. Indivíduos com pré-diabetes devem ser testados, pelo menos, anualmente.
4. Mulheres com diabetes gestacional devem ser testadas, pelo menos, a cada três anos.
5. Indivíduos com teste de rastreamento normal devem ser testados a cada três anos ou em intervalo inferior se o risco 
aumentar (por exemplo, se, no período, houver o diagnóstico de hipertensão, o paciente deve ser novamente testado).
RASTREAMENTO DE DM TIPO 2 EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
Toda criança ou adolescente com sobrepeso (IMC ≥ percentil 85) ou obesidade (IMC ≥ percentil 95) e, pelo menos, um dos 
fatores abaixo:
• História materna de DM ou crianças nascidas de mães com diabetes gestacional;
• Familiares de primeiro ou segundo grau com DM tipo 2;
• Etnias de maior risco para DM tipo 2;
• Sinais ou condições associadas à resistência insulínica: acantose nigricans, SOP, hipertensão, dislipidemia ou nascido 
pequeno para a idade gestacional (PIG).
Se testes normais, repetir a cada três anos ou em intervalos menores, se o IMC continuar a subir.
6. Os testes utilizados no rastreamento são os mesmos para diagnóstico de diabetes mellitus:
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS
Glicemia em jejum TOTG1 HbA1c2 Glicemia aleatória
Normal 35 kg/m2;
• Pacientes com antecedente de diabetes gestacional;
• Hiperglicemia mais acentuada (hemoglobina glicada > 6%);
• Elevação de hemoglobina glicada, apesar das modificações de estilo de vida.
9. A fisiopatogenia do DM tipo 2 envolve:
• Resistência à ação da insulina, com consequentes:
◊ Hipersecreção de insulina (porém, de modo disfuncional);
◊ Diminuição da captação periférica de glicose;
◊ Aumento da produção hepática de glicose (glicogenólise e gliconeogênese);
◊ Perda progressiva de função de células-beta pancreáticas.
• Diminuição de GLP-1;
• Aumento da reabsorção renal de glicose;
• Alteração dos centros hipotalâmicos de controle de apetite.
10. As características principais do DM tipo 2 estão resumidas no quadro a seguir.
CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE COM DM TIPO 2
Herança poligênica
Anticorpos contra células-beta negativos
Sinais de resistência à insulina:
Aumento de circunferência abdominal;
Acantose nigricans;
Síndrome dos ovários policísticos (hiperandrogenismo + irregularidade menstrual/amenorreia).
Em geral, são pacientes com sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2) ou obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2)
Hiperinsulinemia (↑ insulina e/ou ↑ peptídeo C aos exames) e hiperglicemia ao diagnóstico
Podem estar presentes comorbidades que aumentam risco cardiovascular
(HAS, dislipidemia, IAM, insuficiência cardíaca)
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
11. Tratamento não medicamentoso:
• Por se tratar de doença crônica, que, inicialmente, 
é oligossintomática, é necessário construir vínculo, educar o 
paciente e a família e individualizar o tratamento. O objetivo é 
obter a maior adesão possível, evitando/reduzindo o risco de 
complicações crônicas.
• Orientações alimentares devem ser individualizadas 
e a divisão dos nutrientes segue a recomendação para a população 
em geral. A dieta do Mediterrâneo e as low carbs tendem a 
ser melhores, porém aqui também vale mais a adesão do que 
“empurrar” prescrições dietéticas específicas.
• Orientações quanto ao exercício incluem mínimo de 
150 minutos/semana, com intensidade moderada e associada à 
atividade de força/resistência.
◊ Pacientes sintomáticos, do ponto de vista 
cardiológico, ou com algum fator de risco adicional ou que 
desejam iniciar atividade física intensa devem ser rastreados para 
doença miocárdica isquêmica.
◊ Pacientes com retinopatia diabética proliferativa 
só podem realizar exercícios leves. Pacientes com retinopatia 
diabética não proliferativa grave não podem ser submetidos a 
exercícios intensos ou com risco de impacto.
12. Orientações para iniciar o tratamento medicamentoso 
em pacientes com DM tipo 2:
Sintomas leves
+ HbA1cTipo 2
61
13. Mecanismos de ação das drogas utilizadas no tratamento do DM tipo 2:
METFORMINA
PIOGLITAZONA
ACARBOSE
iSGLT-2
SULFONILUREIAS
GLINIDAS
iDPP-4
AGONISTAS DO
RECEPTOR DE
GLP-1
Bloqueia a gliconeogênese
Inibe a α-glicosidase, enzima que
cliva poli em monossacarídeos 
Por meio de receptores
específicos, despolarizam a
célula beta, levando à secreção
contínua de insulina
Secreção de
insulina independe
dos níveis glicêmicos
Inibem a dipeptidil peptidase-4,
enzima que degrada o GLP-1
Efeito incretínico
(↑ insulina e ↓ glucagon)
↓ absorção intestinal da
glicose
Atuam de forma semelhante ao
GLP-1 e tem duração maior
Inibem os transportadores de sódio-glicose tipo 2 no túbulo proximal,
causando glicosúria
↑ Captação periférica de glicose
↓ Resistência à ação da insulina
14. A metformina é a droga de primeira escolha, salvo contraindicações:
Contraindicações à metformina:
1. TFG 30mL/min), principalmente com albuminúria, a classe terapêutica 
de escolha são os iSGLT-2, pois reduzem a progressão para doença renal terminal.
AGONISTAS DO
RECEPTOR DE
GLP-1
iSGLT-2 iDPP-4 PIOGLITAZONA GLINIDAS SULFONILUREIAS
NEUTRO
SEQUÊNCIA DE ESCOLHA DOS ANTIDIABÉTICOS PARA ASSOCIAÇÃO COM A METFORMINA*
REDUZEM PESO AUMENTAM PESO
BAIXO RISCO DE HIPOGLICEMIAS
*considerando apenas os benefícios da droga. As características individuais devem ser ponderadas na decisão terapêutica
ALTO RISCO DE HIPOGLICEMIAS
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19. Se o paciente tiver doença renal crônica com TFG 15mL/min) e a insulina.
20. Quando o paciente apresentar IC, a classe terapêutica de escolha são os iSGLT-2, pois diminuem a taxa de hospitalizações por 
descompensação. Devem ser evitadas a pioglitazona (contraindicada em classes funcionais NYHA III e IV) e duas drogas pertencentes aos 
iDPP-4, a saxagliptina e a alogliptina. Entretanto, tenha em mente que, para as provas, os iDPP-4 são considerados seguros do ponto de 
vista cardiológico.
21. Efeitos colaterais mais cobrados em provas:
22. Lembre-se de que os agonistas de receptor de GLP-1 são medicações injetáveis, de administração subcutânea.
23. As medicações permitidas para uso pediátrico são:
• Metformina: a partir de 6 anos;
• Liraglutida: a partir de 10 anos;
• Insulina: qualquer idade.
24. Há diferença na potência de reduzir HbA1c. Decore que a metformina, as sulfonilureias e as glinidas são as drogas com maior 
redução.
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Ufa! Terminamos! Vamos consolidar o conhecimento resolvendo questões? 
Apenas um conselho: caso você não se lembre muito bem das metas glicêmicas e lipídicas, recomendo reler, 
rapidamente, no livro introdução ao diabetes mellitus - metas de controle), pois há perguntas neste bloco que 
questionam a necessidade de mudança do tratamento (paciente fora da meta) e se há indicação de estatina. E por 
que elas estão neste livro? Porque, ao mesmo tempo, perguntam sobre a medicação para tratamento do DM tipo 2. 
METFORMINA
SULFONILUREIAS
GLINIDAS
TIAZOLIDINEDIONAS
ANÁLOGOS DE GLP-1
iDPP-4
iSGLT-2
INIBIDORES DE
α- GLICOSIDASE
HBA1C -1,5-2%
-0,8-1,4%
-0,5-1%
-0,5-0,8%
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Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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7.0 VERSÕES DAS AULAS
CAPÍTULO
Caro aluno! Para garantir que o curso esteja atualizado, sempre que alguma mudança no conteúdo for necessária, uma nova 
versão da aula será disponibilizada.
CAPÍTULO
8.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
1. International Diabetes Federation. IDF Atlas. 9. ed. Bruxelas: International Diabetes Federation; 2019.
2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças 
crônicas. Brasil, grandes regiões e unidades da federação. Rio de Janeiro; 2014.
3. Mokdad, A.H.; Ford, E.S.; Bowman, B.A. et al. Prevalence of Obesity, Diabetes, and Obesity-Related Health Risk Factors, 2001. JAMA. 2003; 
289(1): 76–79.
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National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2006. Obes Surg. 2011 Mar; 21(3): 351-355. 
5. Mancini, M.C. Tratado de obesidade. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.
6. Van Dam, R.M.; Rimm, E.B.; Willett, W.C. et al. Dietary Patterns and Risk for Type 2 Diabetes Mellitus in U.S. Men. Ann Intern Med. 2002; 
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7. Martínez-González, M.A.; de la Fuente-Arrillaga, C.; Nunez-Cordoba, J.M. et al. Adherence to Mediterranean diet and risk of developing 
diabetes: prospective cohort study. BMJ. 2008; 336(7657): 1348-1351.
8. Choi, H.K.; Willett, W.C.; Stampfer, M.J.; Rimm, E.; Hu, F.B. Dairy Consumption and Risk of Type 2 Diabetes Mellitus in Men: A Prospective 
Study. Arch Intern Med. 2005;165(9):997–1003. 
9. Liu, S.; Choi, H.K.; Ford, E. et al. A Prospective Study of Dairy Intake and the Risk of Type 2 Diabetes in Women. Diabetes Care. Jul 
2006; 29(7): 1579-1584.
10. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabeteswith Lifestyle Intervention or Metformin. N 
Engl J Med. Feb 2002; 346: 393-403.
11. Willi, C.; Bodenmann, P.; Ghali, W.A.; Faris, P.D.; Cornuz, J. Active Smoking and the Risk of Type 2 Diabetes: A Systematic Review and 
Meta-analysis. JAMA. 2007; 298(22): 2654–2664. 
12. Cappuccio, F.P.; D'Elia, L.; Strazzullo, P.; Miller, M.A. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review 
and meta-analysis. Diabetes Care. 2010 Feb; 33(2): 414-420.
13. BIRTH-GENE (BIG) Study Working Group. Association of Birth Weight with Type 2 Diabetes and Glycemic Traits: A Mendelian Randomization 
Study. JAMA Netw Open. 2019;2(9):e1910915.
14. Ford, E.S.; Li, C.; Sattar, N. Metabolic syndrome and incident diabetes: current state of the evidence. Diabetes Care. 2008 Sep; 31(9): 
1898-1904.
15. Gami, A.S., Witt, B.J.; Howard, D.E. et al. Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death: a systematic review 
and meta-analysis of longitudinal studies. J Am Coll Cardiol. 2007 Jan 30; 49(4): 403-414.
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Li%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18591398
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sattar%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18591398
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gami%20AS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17258085
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Witt%20BJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17258085
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Howard%20DE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17258085
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=17258085
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16. Ford, E.S. Risks for all-cause mortality, cardiovascular disease, and diabetes associated with the metabolic syndrome: a summary of the 
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diabetes. Am J Med. 2003; 114(4): 271- 275.
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19. Joham, A.E.; Ranasinha, S.; Zoungas, S.; Moran, L.; Teede, H.J. Gestational diabetes and type 2 diabetes in reproductive-aged women with 
polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Mar; 99(3): 447-452.
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Implications in Diabetes Mellitus–Associated Obesity and Vascular Dysfunction. Hypertension. 2012; 59:1069-1078.
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03/05/2020. Disponível em: https://www.diabetes.org.br/publico/images/pdf/sbd_dm2_2019_2.pdf
25. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. São Paulo: Editora Clannad, 2020.
26. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin. N 
Engl J Med. 2002 Feb; 346: 393-403.
27. Lindström, J.; Ilanne-Parikka, P.; Peltonen, M. et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Sustained reduction in the incidence of type 
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28. DeFronzo, R.A. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes. 
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29. Osterberg, L.; Blaschke, T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005; 353: 487-497.
30. Lee, Y.S.; Jun, H.S. Anti-diabetic actions of glucagon-like peptide-1 on pancreatic beta-cells. Metabolism. 2014 Jan; 63(1):9-19.
31. Marso, S.P.; Daniels, G.H.; Brown-Frandsen, K. et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Jul; 
375: 311-322.
32. Marso, S.P.; Bain, S.C.; Consoli, A. et al. Semaglutide and CardiovascularOutcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 
Nov; 375: 1834-1844.
33. Charbonnel, B.; Dormandy, J.; Erdmann, E.; Massi-Benedetti, M.; Skene, A. The Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular 
Events (PROactive). Diabetes Care. 2004 Jul; 27(7): 1647-1653.
34. Billington, E.; Grey, A.; Bolland, M. The effect of thiazolidinediones on bone mineral density and bone turnover: systematic review and 
meta-analysis. Diabetologia. 2015; 58(10): 2238–2246.
35. Viscoli, C.M.; Inzucchi, S.E.; Young, L.H. et al. Pioglitazone and Risk for Bone Fracture: Safety Data From a Randomized Clinical Trial. J Clin 
Endocrinol Metab. 2017 Mar 1; 102(3): 914-922. 
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=15983333
https://www.diabetes.org.br/publico/images/pdf/sbd_dm2_2019_2.pdf
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0026049513002941?via%3Dihub#!
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Viscoli%20CM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27935736
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Inzucchi%20SE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27935736
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Young%20LH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27935736
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27935736
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27935736
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37. Wiviott, S.D.; Raz, I.; Bonaca, M.P. et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019 Jan; 380: 
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38. Neal, B.M.B.; Perkovic, V.; Mahaffey, K.W. et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017 
Aug; 377: 644-657.
39. McMurray, J.J.V.; Solomon, S.D.; Inzucchi, S.E. et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J 
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40. Yu, X.; Zhang, S.; Zhang, L. Newer Perspectives of Mechanisms for Euglycemic Diabetic Ketoacidosis. Int J Endocrinol. 2018 Oct 2; 2018: 
7074868.
41. Perkovic, V.; Jardine, M.J.; Neal, B. et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019 Jun; 
380: 2295-2306.
9.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS
CAPÍTULO
9.1 POSOLOGIA E APRESENTAÇÃO DOS ANTIDIABÉTICOS
SULFONILUREIAS
Princípio ativo Nomes comerciais principais Apresentação, dose máxima e posologia
Glibenclamida Daonil
5 mg/comprimido (via oral)
Dose máxima: 20mg/dia
Administrar 1-2x/dia (dividir as doses se >10mg/dia)TFG 60 mL/min: 100mg/dia (1x/dia)
TFG 30-60 mL/min: 50mg/dia (1x/dia)
TFG 60 mL/min: 50mg 2x/dia
TFG 60 mL/min: 25mg 1x/dia
TFG 30-60 mL/min: 12,5mg/dia
TFG 60 mL/min: 5mg 1x/dia
TFG 60mL/min: 1g 12/12h (dose máxima)
TFG 30-60mL/min: 500mg 12/12h (dose máxima)
TFG 60kg, aumentar para 
100mg, 3x/dia.
TFGassociação com metformina, linagliptina e saxagliptina (veja mais no próximo tópico).
9.2 ASSOCIAÇÕES FARMACOLÓGICAS
Com o intuito de aumentar a adesão do paciente ao tratamento, podemos utilizar associações farmacológicas, cuja grande vantagem 
é a redução do número de comprimidos (ou de aplicações subcutâneas), ao longo do dia.
ASSOCIAÇÕES FARMACOLÓGICAS DE SULFONILUREIA E METFORMINA
Princípios ati-
vos
Nomes comerciais principais Apresentação, dose máxima e posologia
Metformina + 
glimepirida
Meritor
Comprimido de 2mg de glimepirida + 1000mg de
metformina.
Comprimido de 4mg de glimepirida + 1000mg de
metformina.
Administração via oral.
Dose mínima: 2mg/1000mg/dia.
Dose máxima: 4mg/1000mg 2x/dia.
 A seguir, estão as associações de iDPP-4 e metformina. Em pacientes com função renal preservada, devemos manter a dose plena do 
iDPP-4. Portanto, a escolha da apresentação vai variar conforme a quantidade de metformina que se deseja administrar. Por exemplo, no caso 
da sitagliptina, a dose plena é de 100mg/dia; assim, você pode escolher doses de metformina de 1000mg/dia, 1700mg/dia ou 2000mg/dia.
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ASSOCIAÇÕES FARMACOLÓGICAS DE IDPP-4 E METFORMINA
Princípio ativo Nomes comerciais principais Apresentação, dose máxima e posologia
Linagliptina +
metformina
Trayenta duo
Comprimido de 2,5mg de linagliptina +
850mg de metformina.
Administrar via oral, 2x/dia.
Sitagliptina +
metformina
Janumet
Comprimidos de 50mg de sitagliptina +
500mg de metformina.
Comprimidos de 50mg de sitagliptina +
850mg de metformina.
Comprimidos de 50mg de sitagliptina +
1000mg de metformina.
Administrar via oral, 2x/dia.
Sitagliptina +
metformina de
liberação estendida
Janumet XR
Comprimidos de 50mg de sitagliptina +
1000mg de metformina XR- administração via oral, 
2x/dia.
Comprimidos de 100mg de sitagliptina +
1000mg de metformina XR- administração via oral,
1x/dia.
Vildagliptina +
metformina
Galvus met
Comprimidos de 50mg de vildagliptina +
500mg de metformina.
Comprimidos de 50mg de vildagliptina +
850mg de metformina.
Comprimidos de 50mg de vildagliptina +
1000mg de metformina.
Administração via oral, 2x/dia.
Saxagliptina + 
metformina de 
liberação estendida
Kombiglyze XR
Comprimidos de 5mg de saxagliptina +
500mg de metformina XR- administração via oral, 1x/dia.
Comprimidos de 5mg de saxagliptina + 1000mg de
metformina XR- administração via oral, 1x/dia.
Comprimidos de 2,5mg de saxagliptina + 1000mg de
metformina XR- administração 2x/dia.
Alogliptina + 
metformina
Nesina met
Comprimidos de 12,5mg de alogliptina + 500mg de 
metformina.
Comprimidos de 12,5mg de alogliptina + 850mg de 
metformina.
Administração via oral, 2x/dia.
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
ASSOCIAÇÕES FARMACOLÓGICAS DE ISGLT-2 E METFORMINA
Princípio ativo Nomes comerciais principais Apresentação, dose máxima e posologia
Dapagliflozina + 
metformina de liberação 
estendida
Xigduo XR
Comprimidos de 5mg de dapagliflozina + 1000mg de 
metformina XR- administração via oral, 2x/dia.
Comprimidos de 10mg de dapagliflozina + 1000mg de 
metformina XR- administração via oral, 1x/dia.
ASSOCIAÇÕES FARMACOLÓGICAS DE ISGLT-2 E IDPP-4
Princípio ativo Nomes comerciais principais Apresentação, dose máxima e posologia
Empagliflozina + 
linagliptina
Glyxambi
Comprimidos de 25mg de empagliflozina + 5mg de 
linagliptina- administração via oral, 1x/dia.
Dapagliflozina + 
saxagliptina
Qtern
Comprimidos de 10mg de dapagliflozina + 5mg de 
saxagliptina- administração via oral, 1x/dia.
A associação de alogliptina e pioglitazona reúne duas drogas não recomendadas no caso de insuficiência cardíaca. Portanto, bastante 
atenção às características do paciente. 
ASSOCIAÇÕES FARMACOLÓGICAS DE IDPP-4 E PIOGLITAZONA
Princípio ativo Nomes comerciais principais Apresentação, dose máxima e posologia
Alogliptina +
pioglitazona
Nesina pio
Comprimidos de 25mg de alogliptina + 
15mg de pioglitazona.
Comprimidos de 25mg de alogliptina + 
30mg de pioglitazona.
Administrar via oral, 1x/dia.
Utilizamos os agonistas do receptor de GLP-1 associados às insulinas quando o paciente está otimizado com antidiabéticos orais e/
ou insulina basal e, ainda, fora da meta de controle. Lembre-se de que os agonistas do receptor de GLP-1 são mais potentes que os iDPP-4 
e podem restaurar o controle glicêmico pós-prandial. Já a insulina basal ultralenta permite melhor controle das glicemias em jejum e pré-
prandiais, com menor risco de hipoglicemias, quando comparadas à insulina NPH, uma vez que não fazem pico de ação. A grande vantagem 
dessa associação é que os pacientes não ganham peso e podem, até, apresentar perda ponderal, ao contrário do que observamos em 
pacientes insulinizados. 
Ao iniciar o tratamento com essa associação farmacológica, devemos suspender a insulina basal dos pacientes que já a utilizam.
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
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ASSOCIAÇÕES FARMACOLÓGICAS DE AGONISTAS DO RECEPTOR DE GLP-1 E INSULINAS ULTRALENTAS
Princípio ativo Nomes comerciais principais Apresentação, dose máxima e posologia
Liraglutida +
degludeca
Xultophy
Canetas descartáveis de 3mL, contendo degludeca 100 UI/mL e 
liraglutida 3,6mg/mL.
Administração subcutânea, 1x/dia.
Dose máxima: 50 unidades/dia (equivalente a 50 UI de insulina 
degludeca e 1,8mg de liraglutida).
Início da medicação em pacientes com antidiabéticos orais:
10 unidades/dia.
Transferência de agonista de receptor de GLP-1
 para xultophy:
Iniciar com 16 unidades/dia.
Transferência de insulina basal para xultophy:
Iniciar com 16 unidades/dia.
Todos os pacientes devem ter as doses ajustadas conforme a 
glicemia em jejum. Deve-se aguardar, pelo menos, três dias 
para ajustes de dose, uma vez que a insulina
degludeca demora até três dias para atingir platô de ação.
Lixisenatida + glargina 
U-100
Soliqua
Canetas descartáveis em duas apresentações:
Caneta 10-40 (caneta amarela), contendo 300 UI de insulina 
glargina U-100 e 150mcg de lixisenatida. Cada unidade aplicada 
de soliqua 10-40 contém 1 UI de insulina glargina e 0,5mcg de 
lixisenatida.
Caneta 30-60 (caneta verde), contendo 300 UI de insulina 
glargina e 100mcg de lixisenatida. Cada unidade aplicada de 
soliqua 30-60 contém 1 UI de insulina glargina e 0,33mcg de 
lixisenatida.
Administração subcutânea, 1x/dia.
Início do tratamento em pacientes com antidiabéticos orais:
Soliqua 10-40: iniciar com 10 unidades/dia.
Transferência do tratamento em pacientes que utilizam 30 unidades/dia de soliqua 
10-40, é recomendada a troca para a caneta de 30-60, pois 
estamos diante de um paciente que necessita de mais insulina 
basal do que agonista de receptor de GLP-1. Na transferência 
de uma caneta para a outra, manter a dose e realizar os ajustes.
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
CAPÍTULO
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS... PARA A VIDA PRÁTICA
Caro aluno, vimos juntos neste livro o quanto o DM tipo 2 
impacta na saúde individual e do próprio país. Assim, devemos, 
sempre, ser ativos na promoção de medidas que reduzam a 
incidência dessa doença, como estimular hábitos de vida saudáveis.
 Também é nossa função identificar os pacientes de risco e 
rastreá-los, com a finalidade de identificar, precocemente, os casos 
de pré-diabetes e diabetes, uma vez que ambas as condições são 
relacionadas com maior mortalidade cardiovascular.
 Não devemos adiar o tratamento, que deve ser baseado 
em medidas não farmacológicas e em medicamentos, ambos 
importantes para a evolução da doença. 
 Toda vez que você se deparar com um paciente com DM 
tipo 2, treine seu raciocínio da seguinte maneira:
1. Quanto tempo de doença?
 - Essa informação lhe dará o potencial de uso de drogas 
que atuam na secreção de insulina. Em geral, pacientes com > 
10 anos de diagnóstico terão menor resposta do que os recém-
diagnosticados.
2. Há comorbidades que aumentam o risco cardiovascular?
 - Lembre-se de que devemos estratificar o paciente quanto 
ao risco cardiovascular e tratá-lo, se houver indicação, a fim de 
reduzir morbimortalidade.
3. Possui alguma contraindicação à metformina?
 - Como é a droga de primeira escolha, devemos afastar 
TFGà insulina; portanto, para esse 
grupo, há critérios diferenciados para identificá-lo como de 
risco, considerando o índice de massa corporal ≥ 23 kg/m2 e a 
circunferência abdominal 250 mg/dL;
• Sedentarismo;
• Presença de obesidade grau 2 (IMC 35-39,9 kg/m2) ou grau 3 (IMC ≥ 40 kg/m2);
• Presença de sinais de resistência à insulina (acantose nigricans);
• Etnias em que o risco de DM tipo 2 é maior que o da população em geral.
* Asiáticos ou descendentes devem ser rastreados se IMC ≥ 23 kg/m2.
3. Indivíduos com pré-diabetes devem ser testados, pelo menos, anualmente.
4. Mulheres com diabetes gestacional devem ser testadas, pelo menos, a cada três anos.
5. Indivíduos com teste de rastreamento normal devem ser testados a cada três anos ou em intervalo inferior, se o risco 
aumentar (por exemplo, se no período ocorrer o diagnóstico de hipertensão, o paciente deverá ser, novamente, testado).
1Orientações da American Diabetes Association (ADA), Standards of Medical Care in Diabetes -2020, e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), posicionamento no 1/2019. 
Em crianças e adolescentes, a ADA recomenda o seguinte:
RASTREAMENTO DE DM TIPO 2 EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
1. Toda criança ou adolescente com sobrepeso (IMC ≥ percentil 85) ou obesidade (IMC ≥ percentil 95) e pelo menos um dos 
fatores abaixo:
• História materna de DM ou crianças nascidas de mães com diabetes gestacional;
• Familiares de primeiro ou segundo grau com DM tipo 2;
• Etnias de maior risco para DM tipo 2;
• Sinais ou condições associadas à resistência insulínica: acantose nigricans, SOP, hipertensão, dislipidemia ou nascido 
pequeno para a idade gestacional (PIG).
2. Se os testes resultarem normais, repetir a cada três anos ou em intervalos menores, se o IMC continuar a subir.
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
Repare que as orientações de rastreamento envolvem os fatores de risco para DM tipo 2. Assim, qualquer paciente com 
sobrepeso/obesidade e um fator de risco já merece ser testado.
Para o rastreamento, pode ser utilizado qualquer um dos 
testes sedimentados para o diagnóstico de DM. Quando você 
se deparar com questões que perguntam qual o melhor teste 
para rastreamento populacional, leve em consideração o custo 
e a aplicabilidade do exame; assim, nessas condições, a glicemia 
em jejum é o teste de escolha. Individualmente, o teste oral de 
tolerância à glicose é o mais efetivo em identificar pacientes com 
pré-diabetes ou diabetes, pois avalia a resposta de insulina em 
relação a uma sobrecarga de glicose. Com o passar do tempo, 
devido à resistência à insulina, ocorre um esgotamento das células-
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS
Glicemia em jejum TOTG1 HbA1c2 Glicemia aleatória
Normal 45 anos ou 
2. Em qualquer idade, na presença de sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) ou obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) e, pelo menos, mais um fator de risco. 
Apenas em populações asiáticas é que se considera o IMC ≥ 23 kg/m2 como indicador de rastreamento, quando em associação a, pelo 
menos, um fator de risco para diabetes.
Correta a alternativa C.Afirmações I e II são corretas.
1.3 PREVENÇÃO
Uma vez identificados os pacientescom fatores de risco ou já diagnosticados com pré-diabetes, devemos intervir, prontamente, para 
evitar a progressão ou retardar o aparecimento de DM tipo 2. As medidas mais efetivas são as mudanças no estilo de vida, envolvendo 
adaptações dietéticas, inclusão de atividade física regular e perda de peso.
PLACEBO
40
30
20
10
0
0 0,5 1,0
Adaptado de Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes
with Lifestyle Intervention or Metformin. N Engl J Med. 2002 Feb; 346: 393-403
2,0 3,0 4,03,52,51,5
ANO
IN
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 (
%
) METFORMINA
MODIFICAÇÕES
DE ESTILO DE
VIDA
Os principais estudos que demonstram a importância de 
hábitos mais saudáveis na prevenção de DM tipo 2 são o Diabetes 
Prevention Program (DPP) e o Finnish Diabetes Prevention Study. 
No DPP, o grupo de pacientes submetido à atividade física regular 
(pelo menos 150 minutos/semana) e à perda mínima de 7% do 
peso ponderal apresentou redução de 58% no risco de desenvolver 
DM tipo 2 versus 31% no grupo que utilizou apenas metformina. 
Após 10 e 15 anos, os pacientes foram reavaliados e observou-se 
uma redução sustentada na prevenção de diabetes no grupo com 
modificações de estilo de vida.
No Finnish Diabetes Prevention Study, indivíduos de meia-
idade, com sobrepeso e pré-diabetes foram randomizados em dois 
grupos: intervenção intensiva no estilo de vida e apenas observação. 
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ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2
Ao final de sete anos, houve redução de 43% no risco de desenvolver diabetes no grupo sob intervenção.
Esses estudos mostram que é fundamental a mudança de hábitos e a perda ponderal em indivíduos com pré-diabetes ou fatores de 
risco para desenvolver DM. A metformina mostrou eficácia em relação ao grupo placebo, segundo dados do DPP, porém ainda inferior aos 
resultados produzidos pelas modificações de estilo de vida. 
As medidas mais eficazes na prevenção do DM tipo 2 são as modificações de estilo de vida!
Para prevenção de DM tipo 2, a metformina é indicada nas 
seguintes situações:
• Pacientes muito obesos: IMC ≥ 35 kg/m2;
• Pacientes com antecedente de diabetes gestacional;
• Hiperglicemia mais acentuada (hemoglobina glicada > 
6%);
• Elevação de hemoglobina glicada, apesar das 
modificações de estilo de vida.
Apenas reforçando: embora a metformina tenha indicações 
precisas, a mudança para hábitos mais saudáveis e a perda ponderal 
ainda são as medidas que devem ser fortemente implementadas!
Outras medicações também já foram testadas para prevenção 
de DM tipo 2, como acarbose, orlistate, pioglitazona e análogos de 
GLP-1, porém não são recomendadas para esse fim, uma vez que 
falta comprovação sobre a durabilidade do efeito e há escassez de 
estudos de custo-efetividade. O orlistate e a liraglutida (análogo de 
GLP-1) são medicações utilizadas para tratamento da obesidade.
A orientação dietética deve ser individualizada e, de 
preferência, rica em fibras e com baixa quantidade de gordura 
saturada e açúcares, como a dieta do Mediterrâneo. O principal 
objetivo da modificação alimentar é a perda de peso sustentada; 
assim, o acompanhamento, em longo prazo, é fundamental. 
Devemos evitar abordagens com dietas muito restritivas ou 
monótonas (isto é, com pouca variabilidade de cardápio), pois 
elas são, frequentemente, abandonadas pelos pacientes. O mais 
importante é instituir novos hábitos alimentares, que sejam 
adequados ao perfil de cada indivíduo e que tragam o benefício 
desejado, que é a perda de peso mantida ao longo do tempo. 
Não devemos nos esquecer de que o pré-diabetes é uma 
condição que aumenta o risco cardiovascular. Assim, sempre que 
nos depararmos com indivíduos pré-diabéticos, devemos também 
analisar as demais comorbidades que possam aumentar tal risco. 
Por exemplo, pacientes que fumam devem ser estimulados a 
interromper esse hábito, tanto para reduzir a progressão para 
DM tipo 2 quanto para prevenir as demais doenças associadas ao 
tabagismo (infarto, AVC, doença obstrutiva pulmonar crônica, entre 
outras). 
Também é fundamental estratificar o risco cardiovascular 
desses pacientes, sendo recomendado o tratamento com estatina 
para aqueles com risco moderado e alto. Apesar das estatinas 
serem drogas potencialmente hiperglicemiantes, a redução do risco 
cardiovascular traz benefício significativo, mesmo com a elevação 
glicêmica.
Outra comorbidade comum em pacientes pré-diabéticos é 
a hipertensão. Como escolha terapêutica, seria prudente evitar o 
uso de medicações indutoras de hiperglicemia, como os diuréticos 
tiazídicos e os betabloqueadores.m
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Em resumo:
1. As modificações de estilo de vida (dieta + atividade física + perda ponderal) são as estratégias mais eficazes para reduzir o 
risco de DM tipo 2.
2. A metformina é a única droga aprovada para evitar a progressão para diabetes e deve ser utilizada nos pacientes de maior 
risco (obesos graus 2 e 3, diabetes gestacional prévio, HbA1c > 6% e progressão de HbA1c, apesar das intervenções no estilo de vida).
3. Nos pacientes pré-diabéticos, a reavaliação glicêmica deve ser feita, pelo menos, anualmente, e todas as comorbidades que 
aumentam o risco cardiovascular devem ser tratadas.
CAI NA PROVA
(FUNDAÇÃO BANCO DE OLHOS DE GOIÁS - FUBOG 2018) Podemos determinar como medidas preventivas, diversos conceitos envolvendo 
diabetes, hipertensão e tabagismo. Sobre isso, assinale a alternativa INCORRETA:
A) Há evidências de que alterações no estilo de vida, com ênfase na alimentação e na redução da atividade física, associam-se a acentuada 
redução na prevalência de DM2. 
B) Os programas de prevenção primária do DM2 baseiam-se em intervenções na dieta e na prática de atividades físicas, visando combater o 
excesso de peso em indivíduos com maior risco de desenvolver diabetes, particularmente nos com tolerância à glicose diminuída.
C) Nos portadores de DM2 que também apresentam obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia, as intervenções devem abranger essas 
múltiplas anormalidades metabólicas, o que, além de prevenir o surgimento de diabetes, evitaria doenças cardiovasculares e reduziria a 
mortalidade.
D) Medidas de redução do consumo de cigarro auxiliam no controle do DM, visto que o tabagismo se associa ao mau controle do diabetes.
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa A.
As medidas preventivas para diabetes mellitus tipo 2 envolvem perda ponderal, readequação dietética 
(com alimentos ricos em fibras, pobres em açúcares e em gorduras saturadas) e prática frequente de 
atividade física. Todos os fatores de risco cardiovascular devem ser, apropriadamente, manejados, como o tabagismo, a hipertensão e as 
dislipidemias.
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CAPÍTULO
2.0 EVOLUÇÃO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
2.1 FISIOPATOGENIA DA DOENÇA: DA RESISTÊNCIA INSULÍNICA AO DIAGNÓSTICO DE 
DIABETES MELLITUS
Logo a seguir, veremos os defeitos na homeostase da glicose 
que confluem para o surgimento do diabetes mellitus tipo 2. Tais 
conceitos são importantes para a compreensão do tratamento 
medicamentoso. 
Como vimos, a predisposição genética e, na maior parte, os 
fatores ambientais propiciam o desenvolvimento da resistência à 
insulina, que aparece, em média, cinco anos antes do diagnóstico 
de diabetes. Nas fases iniciais, há hipersecreção de insulina, com 
o intuito de vencer a barreira criadaà sua ação, mantendo a 
normoglicemia. Por esse motivo, é fundamental identificarmos 
os pacientes com os fatores de risco discutidos anteriormente 
e instituir as medidas preventivas cabíveis, principalmente, as 
mudanças de estilo de vida, antes que elevações glicêmicas sejam 
identificadas.
A secreção de insulina também se encontra alterada nesses 
pacientes, uma vez que a pró-insulina não é clivada, adequadamente, 
em insulina. A principal hipótese é a de que, por conta da 
hipersecreção, os grânulos contendo pró-insulina não conseguem 
maturar por completo, com consequente diminuição da clivagem 
da molécula precursora em insulina e peptídeo C. Assim, apesar 
da hipersecreção de insulina pelas células-beta pancreáticas, uma 
parte do conteúdo do grânulo fica comprometida por não ter sido 
clivada, permanecendo sob a forma de pró-insulina. Com o passar 
do tempo, a secreção tende a cair devido a vários fatores, ainda 
não completamente elucidados, que atingem as células-beta, como 
apoptose, diminuição da expressão de transportadores GLUT-2, 
glicotoxicidade, lipotoxicidade devido à deposição de ácidos graxos, 
presença de moléculas com potencial de reduzir a secreção, como 
o polipeptídeo amiloide (também chamado amilina), entre outros. 
Adicionalmente, com o avançar da idade, mesmo em indivíduos 
normais, há declínio da função das células-beta; por conta disso, o 
DM tipo 2 tende a ser mais frequente em pessoas > 45 anos.
Além da resistência à insulina e dos defeitos de clivagem da 
pró-insulina, ocorre diminuição da produção de GLP-1 (glucagon 
like peptide-1) e resistência à ação do GIP (polipeptídeo inibitório 
gástrico), que correspondem a > 90% dos hormônios incretínicos 
(moléculas produzidas no intestino e que são capazes de estimular a 
secreção de insulina). O GIP é secretado pelas células K do duodeno 
e jejuno e o GLP-1, pelas células L do íleo, em resposta à alimentação 
rica em carboidratos e gorduras. Ambos são metabolizados pela 
enzima peptidil peptidase-4 (DPP-4) e possuem meia-vida muito 
curta, ao redor de 2 minutos. Os níveis reduzidos de GLP-1 e a 
resistência ao GIP contribuem para a elevação da glicemia.
A alteração dos hormônios incretínicos colabora para a 
elevação dos níveis plasmáticos de glucagon. Tanto o GIP quanto o 
GLP-1 diminuem a secreção de glucagon nos períodos pós-prandiais, 
levando à inibição da produção hepática de glicose, o que contribui 
com redução de 50% no valor glicêmico após as refeições. Assim, a 
maior secreção de glucagon, aliada à maior sensibilidade hepática a 
esse hormônio, proporcionam o surgimento de hiperglicemia. Além 
disso, o glucagon estimula a lipólise, com maior liberação de ácidos 
graxos na circulação, piorando a resistência à ação da insulina.
Com a perda da secreção de insulina ao longo do tempo, 
aliada à resistência a sua ação no fígado e maiores níveis plasmáticos 
de glucagon, ocorre queda na relação insulina/glucagon. Quando 
essa razão cai, há estímulo à produção hepática de glicose 
(glicogenólise e gliconeogênese), colaborando para o surgimento 
de hiperglicemia, inclusive em estados de jejum.
O rim também está presente nesse cenário de criação da 
hiperglicemia. Normalmente, toda a glicose filtrada é reabsorvida 
pelos rins, sendo 90% nos túbulos proximais, por meio de 
transportadores de sódio-glicose tipo 2 (SGLT-2). Em indivíduos 
diabéticos, há maior capacidade de reabsorção renal de glicose 
devido à elevada expressão de SGLT-2. Assim, só veremos glicosúria 
quando a hiperglicemia ultrapassar a capacidade de reabsorção, 
que, geralmente, ocorre em níveis glicêmicos superiores a 180 mg/
dL.
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Por fim, a insulina atua nos centros hipotalâmicos de controle do apetite, inibindo a fome; nos pacientes obesos, apesar da 
hiperinsulinemia em resposta à alimentação, os efeitos no hipotálamo são reduzidos e retardados, mostrando resistência central à ação 
desse hormônio.
2.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A resistência à insulina desencadeia, como resposta, a hipersecreção desse hormônio pelas células-beta pancreáticas, cuja principal 
função é aumentar a captação da glicose pelos diversos tecidos. Além disso, também tem efeitos no crescimento celular; assim, em estados 
de excesso de insulina, podemos observar alguns sinais clínicos, que são resultantes desse processo, como a acantose nigricans e o 
hiperandrogenismo. Ambos não são exclusividade do diabetes mellitus tipo 2, sendo encontrados em outras condições.
A acantose nigricans é uma lesão em placa, hipercrômica, de aspecto aveludado, presente, principalmente, em dobras cutâneas. Os 
pacientes costumam referir-se a ela como “uma sujeira que não sai”. Os mecanismos que levam ao desenvolvimento da acantose nigricans 
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ainda não são bem esclarecidos, mas a principal hipótese, em situações de hiperinsulinemia, é a estimulação de receptores de insulin growth 
factor-1 (IGF-1) pela insulina. O IGF-1 e a insulina compartilham muitas semelhanças estruturais e um pode ativar o receptor do outro, 
porém com baixa afinidade; assim, quando há excesso de insulina, há maior estimulação dos receptores de IGF-1, levando à proliferação 
de fibroblastos e queratinócitos. Raramente, a acantose nigricans pode ser uma manifestação paraneoplásica, ocorrendo em localizações 
atípicas como faces extensoras, palmas, plantas e mucosas. Também pode ser familiar, devido a mutações do FGFR3 (receptor do fator 
de crescimento de fibroblastos tipo 3) ou estar relacionada com síndromes genéticas, caracterizadas por resistência à insulina, como as 
lipodistrofias. A acantose nigricans associada aos quadros de hiperinsulinismo pode melhorar com a perda de peso, que é o método mais 
eficaz, e o uso de medicações sensibilizadoras de insulina, como a metformina e a pioglitazona. 
Acantose nigricans
Note o aspecto hipercrômico, aveludado e em placas. Na segunda foto, é possível observar lesões proeminentes, como 
“verrugas”, denominadas acrocórdons (processos ceratócitos pedunculados), comuns em pacientes com resistência à insulina.
Acantose nigricans Acrocórdons
Há outras lesões dermatológicas que podem ser mais 
encontradas em pacientes com diabetes, como a necrobiose 
lipoídica.
A resistência insulínica também pode propiciar o 
hiperandrogenismo em mulheres, manifestando-se clinicamente 
pela presença de hirsutismo, acne e alopecia de padrão 
androgenético.
Com a progressão dos defeitos intrínsecos, desencadeados 
pela resistência à insulina, inicia-se o aumento dos níveis glicêmicos, 
que ocorre de forma insidiosa na maioria dos casos. Como dito 
anteriormente, do estado inicial de resistência à insulina até o 
diagnóstico de diabetes mellitus devido à presença de hiperglicemia 
são, em média, cinco anos. Os pacientes podem ser diagnosticados, 
mais precocemente, por meio de exames de rotina; por isso a 
importância do rastreamento em populações de risco. 
Entretanto, muitos indivíduos são identificados devido aos 
sintomas decorrentes da hiperglicemia. Os principais são a poliúria, 
a polidipsia e as infecções fúngicas recorrentes. A glicemia, ao 
ultrapassar o limiar de reabsorção renal, é excretada na urina, 
ocasionando diurese osmótica. Consequentemente, a diminuição 
de volume circulante leva à maior tonicidade plasmática, que ativa 
a sede, aumentando a ingestão de água. 
A hiperglicemia também acarreta disfunção imunológica 
e mudança de flora microbiótica local, propiciando infecções 
recorrentes, principalmente, as fúngicas. A pele e as mucosas são os 
locais mais acometidos, tantoque, nas provas, é comum a descrição 
de “candidíase vaginal” em pacientes com DM tipo 2.
A hiperglicemia crônica é tóxica às células, pois leva à 
ativação de vias intracelulares que culminam com o aumento 
do estresse oxidativo, causando injúrias e, até mesmo, morte 
celular. Considerando a evolução insidiosa e o potencial dano 
ocasionado pela hiperglicemia, é recomendado o rastreamento de 
complicações ao se realizar o diagnóstico de DM tipo 2.
Fonte: Shutterstock Fonte: Shutterstock
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A perda ponderal e a polifagia também podem estar presentes e são relacionadas com a diminuição da ação da insulina pela 
resistência periférica. A insulina estimula a utilização da glicose, a síntese proteica e o estoque de lipídios; uma vez que ela não consegue 
agir adequadamente há elevação de hormônios contrarreguladores, caracterizados pelas ações catabólicas, como proteólise, lipólise e 
glicogenólise, levando à perda de peso. A hiperglicemia associada a estados graves de resistência à insulina, por exemplo, como em infecções 
ou traumas, pode sucumbir em complicações agudas graves como o estado hiperglicêmico hiperosmolar (mais frequente) e a cetoacidose 
diabética (mais rara no DM tipo 2). 
Características do paciente com DM tipo 2
Herança poligênica
Anticorpos contra células-beta negativos
Sinais de resistência à insulina:
Aumento de circunferência abdominal;
Acantose nigricans;
Síndrome dos ovários policísticos (hiperandrogenismo + irregularidade menstrual/amenorreia).
Em geral, são pacientes com sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2) ou obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2)
Hiperinsulinemia (↑ insulina e/ou ↑ peptídeo C aos exames) e hiperglicemia ao diagnóstico
Podem estar presentes comorbidades que aumentam risco cardiovascular
(HAS, dislipidemia, IAM, insuficiência cardíaca)
CAI NA PROVA
(SES - DF 2020) Considere uma paciente de 54 anos de idade, diabética (HbA1c = 8,2%), cardiopata isquêmica com infarto agudo do miocárdio 
prévio e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Encontra-se em tratamento para diabetes com metformina 850 mg três vezes 
ao dia e glibenclamida 5 mg pela manhã. No exame físico, chama a atenção a presença de manchas hiperpigmentadas/escurecidas em áreas 
de dobras. A respeito desse caso clínico e com base nos conhecimentos médicos correlatados, bem como nas últimas diretrizes mundiais 
relacionadas com o tratamento da diabetes, publicadas em 2019, julgue o item a seguir. Essa paciente tem acantose nigricans, que é comum 
em pacientes diabéticos e obesos. Essas lesões de pele nunca melhoram com o tratamento.
A) CERTO
B) ERRADO
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa B.ERRADO. A acantose nigricans é uma manifestação cutânea, caracterizada por lesões hiperpigmentadas 
e aveludadas, geralmente, em dobras. Devido à estimulação dos receptores de IGF-1, ocorre crescimento 
e proliferação de fibroblastos e queratinócitos. Em indivíduos com diabetes mellitus tipo 2, a presença da resistência à insulina leva ao 
aumento de produção de insulina pelas ilhotas pancreáticas, com maior estimulação aos receptores de IGF-1.
Dessa maneira, melhorar a resistência à ação da insulina diminuiria a quantidade de insulina circulante. Duas medicações são capazes 
de incrementar a sensibilidade à insulina, a metformina e a pioglitazona. Entretanto, o tratamento mais eficaz para a melhora das lesões 
cutâneas é a perda de peso.
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CAPÍTULO
3.0 TRATAMENTO
Todo paciente com doença crônica deve ser incluído em uma 
rede de cuidados, de preferência, multiprofissional. Um dos grandes 
desafios no tratamento de diabetes mellitus, principalmente 
quando diagnosticado durante exames de rotina, em condições 
assintomáticas, é convencer o paciente sobre a importância da 
adesão à terapêutica proposta. Além disso, devemos, também, 
tratar as comorbidades que ofereçam risco cardiovascular, a fim de 
diminuir a morbimortalidade. 
O vínculo é o ponto fundamental nessa jornada; por meio de 
uma boa relação, é possível educar o paciente, com o intuito de que 
ele conheça a doença que possui, sua gravidade e que seja capaz 
de reconhecer situações de risco. Devemos individualizar cada 
tratamento, pois, assim, é viável alinhar o custo das medicações 
com o orçamento do paciente, minimizar efeitos colaterais e 
otimizar a posologia, a fim de reduzir esquecimentos no uso das 
drogas. É nosso dever estimular a incorporação de hábitos mais 
saudáveis e ajudar na construção de um estilo de vida melhor, tanto 
alimentares quanto físicos. Além disso, o paciente deve entender 
que a ausência de sintomas, devido ao uso das medicações, não 
pode ser obstáculo para a manutenção dos hábitos mais saudáveis.
Devemos sempre ouvir o paciente quanto aos seus anseios 
e dúvidas, visto que o diabetes é uma doença complexa, crônica, 
debilitante e, muitas vezes, associada a transtornos depressivos, 
que podem comprometer a adesão ao tratamento. O risco de 
depressão é 2-3 vezes maior em pacientes com diabetes mellitus e 
cerca de 2/3 dos casos não são diagnosticados. Segundo estudos, 
a depressão piora o controle glicêmico e, infelizmente, a piora 
metabólica agrava o quadro depressivo.
A educação dos familiares quanto à doença fortalece a 
adesão do paciente, uma vez que torna o ambiente doméstico 
mais propício a aceitar as mudanças necessárias para a condução 
adequada do tratamento, como melhorias alimentares e estímulos 
a hábitos mais saudáveis, além de imprimir responsabilidade de 
cuidado aos que rodeiam o indivíduo doente.
Assim, os pontos-chaves no tratamento do paciente com 
diabetes são:
3.1 TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
3.1.1 PRINCÍPIOS DA ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL
Alguns padrões dietéticos têm mostrado bons resultados em relação ao controle metabólico no diabetes mellitus, entre eles, a dieta 
do Mediterrâneo, a dieta baixa em carboidratos (low carb) e a vegetariana. A dieta do Mediterrâneo, rica em verduras, legumes, frutas, 
oleaginosas, grãos integrais e peixes está relacionada com a diminuição de mortalidade e tornou-se o padrão de dieta saudável. Quanto às 
dietas low carb, o grande impasse é a dificuldade em sustentá-las a longo prazo.
Entretanto, devemos sempre lembrar que o mais importante é oferecer ao paciente a individualização do plano dietético, uma vez que 
a intenção é confluir os bons hábitos alimentares com as necessidades e demandas individuais. Assim, conseguimos perpetuar a mudança 
positiva e atingir o objetivo, que é o controle metabólico.
Portanto, se o paciente não se encaixar no perfil das dietas acima citadas, a prescrição deve considerar o equilíbrio entre os 
macronutrientes, mantendo os percentuais de calorias de carboidratos, proteínas e gorduras iguais aos recomendados para a população em 
geral:
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• Carboidratos: 45-60% das recomendações diárias 
de calorias. De forma individualizada e feita por profissional 
experiente, podem ser realizadas diminuições na quantidade de 
carboidratos. Devemos preferir carboidratos com menor índice 
glicêmico e evitar grandes cargas glicêmicas, a fim de impedir 
elevações abruptas da glicemia pós-prandial.
◊ Frutose: não se recomenda adição aos alimentos.
◊ Sacarose: limitada a 5-10% do total de calorias.
• Proteínas: 15-20% do valor energético total diário. 
Recomendam-se, preferencialmente, fontes proteicas como 
carnes brancas e peixes,visto que possuem menor teor de 
gordura saturada quando comparado à carne vermelha.
• Gorduras: 20-30%. As gorduras mono e poli-insaturadas 
devem ser preferidas e as gorduras saturadas precisam ser 
limitadas em até 10% do valor energético total.
• Fibras: 20g para cada 1.000kcal.
Os micronutrientes seguem as mesmas recomendações da 
população em geral.
3.1.2 ORIENTAÇÕES QUANTO À PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA
 A prática de exercícios deve sempre ser estimulada por 
todos os profissionais de saúde que participam do cuidado ao 
paciente diabético. Recomenda-se a combinação de exercícios 
aeróbicos com os resistidos (musculação, por exemplo) e aumento 
da frequência e duração dos treinos ao longo do tempo. A 
atividade física melhora a captação de glicose muscular de forma 
independente da insulina por até duas horas após o término do 
exercício; também melhora a sensibilidade da insulina, resultando 
na maior translocação de receptores GLUT-4 para a membrana 
celular, por até 48 horas. Por conta disso, é importante não ficar 
mais de dois dias seguidos sem praticar exercícios.
Como o diabetes mellitus é uma doença que eleva o risco 
cardiovascular e pode vir associada a outras comorbidades, 
devemos avaliar se há necessidade de estratificação desse paciente, 
por meio de exames complementares. Segundo as diretrizes de 
2019/2020 da Sociedade Brasileira de Diabetes, é sugerida a 
seguinte abordagem: 
FATORES AGRAVANTES NA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR
Hipertensão arterial
Síndrome metabólica
Antecedente familiar + para IAM ou AVC (considerar homens 10 anos
Idade > 49 anos (homens) e > 56 anos (mulheres)
Taxa de filtração glomerular 30mg/g de creatinina
Neuropatia autonômica cardiovascular
Retinopatia diabética
Adaptado das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019/2020.
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Na anamnese, devemos avaliar se o paciente apresenta sintomas típicos ou atípicos sugestivos de isquemia miocárdica e se há 
anormalidades no eletrocardiograma de repouso, que sejam suspeitas de doença cardiovascular. Nesses casos, a orientação é prosseguir 
a estratificação de risco, sendo o exame de escolha o teste ergométrico, que também pode ser indicado em pacientes que desejam iniciar 
atividade física de alta intensidade.
Resumindo...
Rastreamento de doença miocárdica isquêmica em pacientes diabéticos:
- Paciente sintomático, do ponto de vista cardiológico;
- Paciente com algum fator de risco adicional;
- Antes do início de atividade física de alta intensidade.
As complicações microvasculares também representam determinadas restrições à prática de exercícios:
RECOMENDAÇÕES DE ATIVIDADE FÍSICA EM PACIENTES COM COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES
Retinopatia
São contraindicados exercícios intensos e com risco de impacto se retinopatia
 não proliferativa grave. 
Se retinopatia proliferativa, são indicados apenas exercícios leves.
As elevações pressóricas, especialmente em exercícios isométricos e durante 
manobras
 de Valsalva, podem agravar a retinopatia.
Neuropatia
Adaptar o exercício conforme a capacidade proprioceptiva e de dor do paciente. 
Utilizar sapatos adequados, a fim de evitar ulcerações nos pés.
Nefropatia
Atenção com maior risco de hipoglicemia em pacientes que apresentam taxa de 
filtração
 glomerular reduzida.m
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(HOSPITAL DO AÇÚCAR- AL 2018) Dentro das limitações impostas à atividade física na presença de complicações crônicas do Diabético, 
determine a alternativa CORRETA.
A) A presença de retinopatia restringe o tipo de exercício que pode ser praticado, já que esforços que causem grandes elevações de 
pressão arterial, especialmente contrações isométricas e manobra de Valsalva, podem ser contraindicados dependendo da presença de 
retinopatia.
B) A presença de retinopatia não restringe o tipo de exercício que pode ser praticado, já que esforços que não causam grandes elevações 
de pressão arterial, mesmo contrações isométricas e manobra de Valsalva, podem ser contraindicados dependendo da presença de 
retinopatia.
C) A presença de retinopatia restringe o tipo de exercício que pode ser praticado, já que esforços que pequenas elevações de pressão 
arterial, especialmente contrações isométricas e podem ser contraindicados dependendo da presença de retinopatia.
D) A presença de retinopatia proíbe qualquer tipo de exercício a ser praticado, já que esforços que causem grandes elevações de pressão 
arterial, especialmente contrações isométricas e manobra de Valsalva, podem ser contraindicados independendo da presença de 
retinopatia.
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa A.As recomendações de exercício dependem do grau de retinopatia:
- Sem retinopatia: não há restrições;
- Retinopatia não proliferativa leve: devem ser evitadas atividades físicas que aumentem de forma significativa a pressão arterial;
- Retinopatia não proliferativa grave: exercícios de alto impacto e de choque direto não devem ser realizados;
- Retinopatia proliferativa: são orientados apenas exercícios de baixo impacto, como caminhadas em esteira, natação e bicicleta ergométrica. 
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 2017) Considerando que o autocuidado é a prática principal de controle do diabetes mellitus 
tipo 2 e que muitas situações ou comorbidades podem representar um obstáculo à sua realização, é correto afirmar que
A) a prevalência de depressão é menor entre portadores de diabetes mellitus do que na população em geral.
B) o estresse só é um obstáculo ao autocuidado quando leva o paciente a um descontrole na dieta.
C) a ausência de sintomas pode limitar o autocuidado mesmo quando o paciente toma a medicação corretamente.
D) o apoio familiar não é relevante se considerarmos que a prática do autocuidado é atividade do próprio paciente.
COMENTÁRIOS: 
Correta a alternativa C.A adesão ao tratamento depende de diversos fatores, como a educação e o apoio familiar e a criação 
do vínculo entre o paciente e os profissionais de saúde. É fundamental que o paciente entenda que a 
ausência de sintomas não deve ser argumento para limitar o tratamento adequado, visto que as complicações do diabetes dependem da 
hiperglicemia crônica. Além disso, precisamos ficar atentos a situações que diminuam o autocuidado, como os transtornos depressivos, 
que costumam ser 2-3 vezes mais frequentes entre indivíduos diabéticos do que na população em geral.
O controle do estresse também é importante no manejo do diabetes mellitus, visto que se correlaciona ao aumento de hormônios 
contrarreguladores de insulina, como o cortisol e a adrenalina, que possuem efeito hiperglicemiante e, portanto, podem dificultar a 
homeostase da glicose.
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3.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Caro aluno, esse é um dos principais temas em diabetes e, por isso, preciso que você preste muita atenção. Veja, no gráfico a seguir, 
como costumam ser cobradas as drogas antidiabéticas:
EFEITOS COLATERAIS DA METFORMINA
EDEMA (PIOGLITAZONA)
INDICAÇÃO DE INSULINA
ITU (iSGLT2)
PROTEÇÃO RENAL (iSGLT2)
ACIDOSE LÁCTICA (METFORMINA)
HIPOGLICEMIA (GLINIDAS E SULFONILUREIAS)
AJUSTE DE TRATAMENTO
MEDICAÇÕES NEUTRAS OU QUE REDUZEM O PESO
INSUFICIÊNCIA RENAL
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TEMAS DAS QUESTÕES ENVOLVENDO ANTIDIABÉTICOS
MECANISMOS DE AÇÃOBENEFÍCIO CARDIOVASCULAR
IC DESCOMPENSADA (EM GERAL, PIOGLITAZONA)
Apesar dos inibidores de SGLT-2 (iSGLT-2) serem os menos frequentes, houve, desde 2015, uma tendência de aumento das questões 
envolvendo essa classe medicamentosa, visto que ela se correlaciona à diminuição de risco cardiovascular, a maior proteção renal e à redução 
de descompensação de insuficiência cardíaca. 
Vamos começar estudando cada mecanismo de ação e efeitos adversos das drogas para, em seguida, compreender como é feita a 
escolha terapêutica.
3.3 CLASSES MEDICAMENTOSAS DE ANTIDIABÉTICOS
3.3.1 MEDICAÇÕES QUE AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA DE FORMA INDEPENDENTE DOS 
NÍVEIS GLICÊMICOS
SULFONILUREIAS
Quais são as sulfonilureias?
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CONCEITO PARA INICIAR:
Lembre-se de que, em pacientes não diabéticos, o principal estímulo à secreção de insulina é o aumento dos níveis glicêmicos. 
A maior conversão de glicose em glicose-6-fosfato leva a diversas reações intracelulares que fecham o canal de K+. Com isso, ocorre 
despolarização e o cálcio entra na célula, com consequente secreção de insulina.
As sulfonilureias são drogas que se ligam em receptor 
próprio nos canais de K+-ATP dependentes, inibindo o influxo de 
K+. Consequentemente, a célula se mantém despolarizada, o que 
permite a entrada de cálcio, cujo aumento intracelular estimula a 
liberação dos grânulos de insulina. Essas medicações costumam 
ter duração mais prolongada, o que permite a secreção de insulina 
de forma contínua e independente dos níveis de glicose. Por esse 
motivo, são drogas relacionadas com a hipoglicemia, uma vez que 
não há interrupção da secreção de insulina, mesmo com a queda 
nos níveis glicêmicos. 
Entre as sulfonilureias, há diferenças no risco de hipoglicemia, 
sendo maior com a glibenclamida, intermediário com a glimepirida 
e menor com a glipizida e a gliclazida. É importante destacar esse 
ponto porque vi algumas raras questões abordando a diversidade 
na classe. Mas, no geral, a mensagem que tem que ficar é a de que 
essas drogas estão associadas à hipoglicemia. 
Conceito:
O pré-condicionamento cardíaco ocorre quando há isquemia de curta duração, com posterior reperfusão. Funciona como 
um processo adaptativo, com o intuito de evitar danos, caso ocorra persistência da isquemia. Quando esse processo é inibido, os 
mecanismos de proteção, como a angiogênese, encontram-se reduzidos e, portanto, se houver isquemia persistente, a área infartada 
tende a ser muito maior.
Lembre-se, também, de que as sulfonilureias têm longa duração (8-32 horas). Assim, se um paciente apresenta hipoglicemia, não adianta 
fazer apenas a infusão imediata de glicose e mandá-lo para casa, pois a droga ainda estará agindo. É preciso orientá-lo quanto a alimentar-se 
regularmente, realizar controles glicêmicos e, obviamente, suspender/trocar a medicação. Outro agravante que deve ser pensado é a piora 
da função renal, uma vez que ocorre diminuição do clearance da droga, resultando em sua disponibilidade por maior tempo.
Entre as sulfonilureias, a glimepirida atinge controle glicêmico semelhante às outras drogas da classe, porém com doses menores, uma 
vez que possui efeitos adicionais como melhorar a sensibilidade periférica à insulina e mimetizar sua ação no fígado, inibindo a produção 
hepática de glicose. São efeitos modestos, mas que colaboram para a diminuição dos níveis glicêmicos.
Quanto ao risco cardiovascular, a preferência é pela gliclazida ou pela glimepirida, pois tais medicações são seletivas para os receptores 
de sulfonilureias pancreáticos, não se ligando a receptores semelhantes no miocárdio, como ocorre com a glibenclamida. Esta, por não ser 
seletiva, inibe os receptores presentes no miocárdio, levando à perda do pré-condicionamento cardíaco. 
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Assim, caso um paciente com doença isquêmica cardíaca, 
como angina e infarto do miocárdio, necessite de uma sulfonilureia 
para melhor controle glicêmico, a glibenclamida não é recomendada!
Outro efeito colateral comum das sulfonilureias é o ganho 
de peso, que pode ser controlado se o paciente tiver aderido às 
mudanças alimentares e à atividade física. Entretanto, como no 
diabetes mellitus tipo 2 há alteração do controle hipotalâmico 
do apetite, esses pacientes tendem a perder menos peso que 
indivíduos normais, quando submetidos ao mesmo programa 
de intervenção. Em conclusão, devemos evitar medicações que 
causem ganho ponderal, pois os pacientes com diabetes têm maior 
dificuldade em perder peso.
As sulfonilureias não são recomendadas na insuficiência 
renal com taxa de filtração glomerular (TFG)ação, que costuma ser ao redor de 1-2 horas. Porém, devido à meia-
vida reduzida, essas medicações devem ser tomadas próximo às 
refeições, com o intuito de cobrir o período pós-prandial. Isso leva 
ao aumento do número de comprimidos ao dia, o que repercute na 
menor adesão.
Além da hipoglicemia, as glinidas também podem levar ao 
ganho ponderal. Perceba que essa classe é muito semelhante 
às sulfonilureias, uma vez que a secreção de insulina é mantida, 
independentemente dos níveis glicêmicos.
Quais são as glinidas?
a creatinina está muito elevada (e não temos dados suficientes para cálculo exato do clearance), é de se supor que a taxa de filtração 
glomerular esteja abaixo de 30mL/min. 
Nos pacientes com grande prejuízo da filtração glomerular, devemos suspender as medicações que possam causar danos ou intoxicação. 
No caso dos anti-hiperglicemiantes, a suspensão dessas drogas é indicada pois, como não conseguem ser depuradas, devido à perda de 
função renal, aumentam o risco de hipoglicemias. Como o paciente não apresenta hiperglicemia considerável, a orientação é suspender a 
glibenclamida, observar o comportamento glicêmico e, caso necessário, introduzir inibidor de DPP-4 (com ajuste de dose) ou insulina. Lembre-
se de que pacientes com insuficiência renal têm maior risco de hipoglicemia, pois apresentam, também, comprometimento da glicogenólise 
(o rim é responsável por 15% da glicose oferecida em períodos de jejum). 
O enalapril deve ser suspenso devido à hipercalemia. Por atuar inibindo a enzima conversora de angiotensina, há diminuição nos 
níveis de angiotensina II, estimulando menos a secreção de aldosterona. A aldosterona é responsável pela excreção renal de potássio, porém, 
quando em níveis baixos, há maior retenção de K+.
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Atenção!
Não prescrevemos sulfonilureias associadas às glinidas, pois, como ambas aumentam a secreção de insulina de maneira 
independente dos níveis glicêmicos, há maior risco de hipoglicemias graves!
*contraindicação relativa, uma vez que a droga tem duração curta. 
Entretanto, não deve ser primeira escolha medicamentosa
nesse grupo de pacientes
Como sua metabolização ocorre, de forma predominante, no fígado, com posterior excreção renal, seu uso não é recomendado em 
pacientes com insuficiência hepática ou insuficiência renal (TFG