ANATOMOFISIOLOGIA DA DOR

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VIAS NEURAIS DA DOR
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EXPERIÊNCIA SENSORIAL E EMOCIONAL
DESAGRADÁVEL, QUE É ASSOCIADA OU DESCRITA EM TERMOS DE LESÕES TECIDUAIS
 
PODE MANIFESTAR-SE MESMO NA AUSÊNCIA DE AGRESSÕES TECIDUAIS VIGENTES, TAL COMO OCORRE EM DOENTES COM NEUROPATIA PERIFÉRICA OU CENTRAL E EM CERTAS AFECÇÕES PSICOPATOLÓGICAS
(IASP - Associação Internacional para o Estudo da Dor)‏
CONCEITO DE DOR
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Dor é o que o paciente diz sentir, e existe onde ele diz existir.
 Margo Mcffery
Ter dor é ter certeza, ouvir sobre dor é duvidar.
 Elaine Scary -The body of Pain
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 “DOR É SEMPRE SUBJETIVA E PESSOAL”
A SEVERIDADE DA DOR NÃO É DIRETAMENTE
PROPORCIONAL À QUANTIDADE DE TECIDO LESADO E MUITOS FATORES PODEM INFLUENCIAR A PERCEPÇÃO DESTE SINTOMA
• FADIGA
• DEPRESSÃO
• RAIVA
• MEDO / ANSIEDADE
• SENTIMENTOS DE FALTA DE ESPERANÇA E AMPARO
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 DOR: o quinto sinal vital
• Pulso
• Pressão
• Temperatura
• Respiração
• Dor
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• NOCICEPTOR: RECEPTOR PERIFÉRICO QUE RESPONDE A ESTÍMULOS NOCIVOS
• NOCICEPÇÃO – É A RESPOSTA NEURAL AO ESTÍMULO NOCICEPTIVO
• DOR – É A PERCEPÇÃO CONSCIENTE DA NOCICEPÇÃO
• LIMIAR À DOR: A MENOR INTENSIDADE DE ESTÍMULO QUE PERMITE AO INDIVÍDUO PERCEBER A DOR
•ALODINIA - DOR DEVIDA A UM ESTÍMULO NÃO NOCIVO À PELE NORMAL 
• SOFRIMENTO – É ENTENDIDO COMO RESPOSTAS AFETIVAS NEGATIVAS GERADAS PELAS DOR.
• COMPORTAMENTO DE DOR – TODAS AS FORMAS DE COMPORTAMENTOS QUE REFLETEM A EXPERIÊNCIA DOLOROSA
CONCEITOS DE TERMOS
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CONCEITOS DE TERMOS
● HIPERALGESIA: AUMENTO DA RESPOSTA DOLOROSA PRODUZIDA POR UM ESTÍMULO NOCIVO
● HIPERALGESIA PRIMÁRIA: HIPERALGESIA NA REGIÃO DA LESÃO TECIDUAL
● HIPERALGESIA SECUNDÁRIA: HIPERALGESIA NA REGIÃO QUE
CIRCUNDA A LESÃO TECIDUAL
● ANALGESIA: REDUÇÃO OU ANULAÇÃO DA DOR
● HIPERESTESIA: SENSIBILIDADE AUMENTADA À ESTIMULAÇÃO
● NEURALGIA OU NEVRALGIA: DOR LOCALIZADA EU UMA REGIÃO INERVADA POR NERVO ESPECÍFICO OU GRUPO DE NERVOS
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• OSSOS
• PERICÁRDIO VISCERAL
• PERITÔNIO VISCERAL
• TECIDO HEPÁTICO
• PELE: PICADA, CALOR INTENSO, INFLAMAÇÃO
• DENTINA E POLPA DENTÁRIA: CALOR, FRIO, CÁRIE, INFLAMAÇÃO
• PLEURA PARIETAL: INFLAMAÇÃO E COMPRESSÃO
• MÚSCULO CARDÍACO: ANÓXIA
• MENINGES: INFLAMAÇÃO, DISTENSÃO
ESTRUTURAS MUITOS SENSÍVEIS A ESTÍMULOS ADEQUADOS GERADORES DE DOR
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 LESÃO TECIDUAL
 ISQUEMIA TECIDUAL
 ESPASMO MUSCULAR
 INJÚRIA NEURAL
 Dor neuropática
CAUSAS DA DOR
Dor nociceptiva
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DOR 
Somática 
Visceral
Rápida e bem localizada 
Lenta e difusa 
Lenta e difusa
Cutânea
Lenta e difusa
Tecidos
profundos
CLASSIFICAÇÃO DA DOR
Dor aguda = dor pontual = dor em agulhada = dor elétrica
Dor crônica = dor em queimação = dor pulsátil = dor nauseante
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RESPOSTA MOTORA
 
 Somáticas 
 reflexo de retirada
 vocalização
 expressão facial
 posição anti-algica
 choro 
 Viscerais 
 sudorese
 vasoconstriçâo periférica
 náuseas
 vômitos, etc
EXPERIÊNCIA SENSORIAL
 Dor rápida (percepção objetiva)
 Dor lenta (percepção subjetiva)
EXPERIENCIA PSICOLOGICA
 Ansiedade,
 Depressão (dor crônica)
 Sofrimento
 Alterações de comportamento
A DOR EVOCA EXPERIÊNCIAS E REAÇÕES MÚLTIPLAS 
Kim Phúc
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BEM LOCALIZADA, QUALIFICADA E QUANTIFICADA.
ESTÁ RELACIONADA COM O ESTÍMULO. 
EX.: A DOR DE UMA ALFINETADA.
PODE SER CAUSADA POR ESTÍMULOS MECÂNICOS OU TÉRMICOS.
SENSAÇÃO COMEÇA E TERMINA ABRUPTAMENTE.
CONDUZIDA POR AXÔNIOS MIELINIZADOS FINOS (FIBRA Aδ ).
TIPOS DE DOR
Dor rápida ou epicrítica
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 MAL LOCALIZADA, QUALIFICADA E QUANTIFICADA.
 PODE SER CAUSADA POR ESTÍMULOS QUÍMICOS OU
 MECÂNICOS.
 CORRESPONDE À SENSIBILIDADE VISCERAL E DE
 TECIDOS PROFUNDOS.
 CONDUZIDA POR AXÔNIOS FINOS SEM MIELINA
 (FIBRA C).
TIPOS DE DOR
Dor lenta ou protopático
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Nociceptores quimio-sensíveis
Nociceptores mecano-sensíveis
Nociceptores termo-sensíveis
 Nociceptores polimodais
RECEPTORES DE DOR
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A nocicepção é mediada por dois tipos de fibras periféricas:
Tipo Aδ e Tipo C
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FIBRAS Aδ : DE DIÂMETRO de 2 A 6 mm,MIELINIZADAS, SUA VELOCIDADE DE CONDUÇÃO É INTERMEDIÁRIA, MODULANDO A PRIMEIRA FASE DA DOR: MAIS AGUDA OU SEMELHANTE À PONTADA
FIBRAS C: FIBRAS COM DIÂMETRO DE 0,4 A 1,2 mm, NÃO MIELINIZADAS E DE VELOCIDADE DE CONDUÇÃO LENTA, RESPONSÁVEIS PELA SEGUNDA FASE DA DOR: DOR DIFUSA, QUEIMAÇÃO PERSISTENTE
NORMALMENTE, A INFORMAÇÃO NOCICEPTIVA É TRANSMITIDA POR FIBRAS DO TIPO C E Aδ LOCALIZADAS NA PELE, VÍSCERAS, VASOS SANGUÍNEOS, PERITÔNEO, PLEURA, PERIÓSTEO, TENDÃO, FÁSCIA, CÁPSULA ARTICULAR E FIBRAS DO MÚSCULO ESQUELÉTICO; SUA DISTRIBUIÇÃO DEPENDENDO DA ESPÉCIE E LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA, PODENDO APARECER A CADA 2 A 10 mm
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t1
t1
Sentida 0,1s após a aplicação do estimulo 
Sentida 1 segundo após o estímulo 
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Terminação sensitiva
Local de transdução do estimulo sensorial (detecção do estímulo) 
Neurônio sensorial de 1ª ordem (fora do SNC)
Conduz o impulso sensorial para o SNC
Neurônio sensorial de 2ª ordem (dentro do SNC) 
Neurônio sensorial de 3ª ordem
Tálamo (exceto a via olfatória)
Neurônio sensorial de 4ª ordem
Córtex Sensorial (área de projeção sensorial primária)
Cadeia de neurônios relacionada a um determinado receptor sensorial
O número de neurônios de via sensorial depende da modalidade. 
Pressão
VIA SENSORIAL
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MEDULA E VIAS DA DOR
TRATO DE LISSAUER
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TRACTOS NERVOSOS
FASCÍCULO CUNEIFORME FASCÍCULO GRÁCIL FASCÍCULO SEPTOMARGINAL FASCÍCULO INTERMARGINAL
TRATCTO
ESPINOCEREBELAR
TRACTOS
ESPINOTALÂMICO LATERAL
ESPINORRETICULAR 
TRACTO
ESPINOLIVAR
TRACTO
ESPINOTECTAL
TRACTO
ESPINOTALÂMICO
ANTERIOR
FASCÍCULO PRÓPRIO
FASCÍCULOS LONGITUDINAIS MEDIAIS
TRATCTO
CORTICOESPINHAL
TRACTO
TECTOESPINHAL
TRACTO
RETICULOESPINHAL
TRACTO
VESTIBULOESPINHAL
TRACTO
RETICULOESPINHAL
TRACTO
RUBROESPINHAL
TRACTO
CORTICOESPINHAL
TRACTO
DORSOLATERAL
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Para o tálamo
Via rápida
Via lenta
MEDULA E VIAS DA DOR
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LAMINAS I, II, III E IV - ÁREAS EXTEROCEPTIVAS
LÂMINAS V E VI – PROPRIOCEPTIVAS
LÂMINAS VII, VIII E X – ÁREAS DE ASSOCIAÇÃO
LÂMINA IX – ÁREA MOTORA
LÂMINAS DE REXED
IX
X
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Vias centrais da Dor
Projeção contralateral no cérebro
Estímulos nociceptivos
do local injuriado 
Condução rápida
 (12-30 m/s)
Condução lenta
 (0.5 - 2 m/s) 
Via Paleoespinotalâmica
Percepção: em queimação
mal localizada e difusa
Via Neoespinotalâmica
Percepção: pontada
e bem localizada 
PRESENÇA DE NEURÔNIOS
EXCITATÓRIOS /INIBITÓRIOS
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As fibras aferentes nociceptivas (Aδ e C) correm dentro da zona de Lissauer (bifurcam-se em ramos ascendente e descendente). Fazem sinapses com neurônio II da via nociceptiva na substância gelatinosa (Lamina II). 
Receptores nociceptivos somáticos
Receptores nociceptivos viscerais
II
I
I
II
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Dor rápida
Dor lenta
Mecanorrecepção
Neurônio 
de projeção (II)
Neurônio Sensitivo (I)
Neurônios 
nociceptivos 
específicos
Neurônios
de amplo 
espectro
Originam as seguintes vias supra-espinhais
Trato espinotalâmica
Trato espinorreticular
 Trato espinomesencefálica
Trato cervico-talamico
 Trato espino-hipotalamica 
Lâmina I. Lamina marginal: 
Neurônios nociceptivos específicos;
Lâmina II. Substancia gelatinosa: Interneurônios;
Lâminas III e IV: 
Neurônios que recebem aferências não-nocipceptivas;
Lâmina V:
 Neurônios de amplo espectro (recebem aferências Aδ ,C e Aβ ;
Lâminas VI: 
Neurônios que recebem aferências mecanorreceptivas proprioceptivas
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Conotaçãoafetiva
Via neoespinotalamica
Via paleoespinotalamica
(ativa o sistema de alerta)
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Dor lenta
Decorrente de lesões teciduais reais evoca sensação de desconforto emocional, reações posturais e ajustes viscerais. Mesmo que o estimulo causal não esteja presente, a lesão tecidual gera uma série de substâncias (inflamatórias) que são fontes de estimulo nociceptivo prolongado. 
Por exemplo, queimaduras de sol por não ter usado o protetor solar
 Lesão tecidual 
 Processo inflamatório (tentativa de cura)
 Cascata de reações bioquímicas gerando várias mediadores químicos 
 Mobilização de células do sistema imunológico 
 As substancias inflamatórias causa tipicamente:
Calor
Dor 
Rubor
Tumor
Perda de função
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Dor rápida
Estímulos cutâneos nociceptivos causam reações motoras inatas denominadas reflexos de retirada que afastam rapidamente o membro afetado do estimulo nocivo.
Ou causam reações reflexas para remover o agente irritante (inseto picado a pele)
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DOR RÁPIDA
DOR LENTA
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Hiperalgesia
Por que o organismo apresentaria mecanismos
que exacerbam a sensibilidade dolorosa quando
o local já está machucado?
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Por quê as lesões nos dedos e dos dentes nos parecem mais doloridas?
Interesse clínico
Durante o exame neurológico a sensibilidade álgica (dor rápida) é avaliada (picada de alfinete) para se determinar integridade da via da dor e dos dermátomos
A dor lenta é verificada por meio de compressões dos músculos e tendões
E pensem...
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Alodinia
Hiperalgesia: aumento da sensibilidade dolorosa (sensibilização). Estímulos antes inócuos passam a causar dor devido a facilidade de despolarização dos neurônios aferentes nociceptivos polimodais. 
Alodinia: sensação dolorosa causada por estímulos sensoriais inócuos. 
Que vantagem haveria em tornar a região da lesão dolorido?.
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Ativação normal da via quando há uma lesão
Corno posterior da medula
Há opióides endogenos no SNC e perferico 
Encefalinas 
α-endorfinas
Dinorfinas
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PROCESSAMENTOS NOCICEPTIVOS
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Bradicinina: estimula diretamente os receptores causando despolarização. São produzidos a partir de cininogênios por proteases especificas. 
Tornam os termoceptores mais sensíveis
PG: subprodutos da lise enzimática da membrana lipidica. Não causa dor diretamente, mas torna o nociceptor mais sensível (diminuindo o seu limiar de resposta)
Substância P: neuropeptidideo sintetizado pelo próprio nociceptor quando há lesão. Causa vasodilatação e estimula a liberação de histamina pelos mastócitos e ativa os nociceptores vizinhos. Além disso, causa vasodilatação; responsável pela inflamação neurogênica. 
Potássio: torna a membrana mais fácil de despolarizar
ATP
Uma lesão tecidual causa muitos eventos:
liberação de conteúdos ( K, ATP) 
Produção de substâncias inflamatórias (bradicinina, PG, que são algogênicas).
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SUBSTÂNCIAS ENDÓGENAS QUE ATIVAM 
OU SENSIBILIZAM OS NOCICEPTORES
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O NT excitatório do neurônio aferente primário é o glutamato (rápido e localizado) mas quando há lesão, ocorre produção de substância P (lento e distribuição ampla).
Neurônio I
Neurônio II
-
Lesão
Via da Dor
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Como o cérebro discrimina as diferentes formas de submodalidades somestésicas? 
Como percebemos de que região do corpo se originam
os respectivos estímulos?
 a) ESPECIFICIDADE DOS RECEPTORES SENSORIAIS
 b) VIA ROTULADA para cada (sub)modalidade sensorial
 c) ORGANIZÇÃO SOMATOTOPICA DA VIA SENSORIAL
 Esquema Corporal
 Mapas precisos: tato epicrítico, pressão, vibração,
 dor rápida
 Mapas imprecisos: dor lenta, temperatura
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SOMATOTOPIA
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NERVOS CRANIANOS
INERVAÇÃO CUTÂNEA DA FACE E PESCOÇO
R. FRONTAL 
R. MAXILAR 
R. MANDIBULAR
R. PLEXO 	CERVICAL
 R. PLEXO 	CERVICAL
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SISTEMA DA COLUNA ANTERO-LATERAL
A via espinotalamica é complexa; possui várias projeções supra-espinahais. As mais relevantes são:
a) Via espino-talâmica: projeção direta para o tálamo e medeia a Dor rápida. (=neoespinotalamica)
 b) Via espino-(reticulo) talâmica : projeção indireta para o tálamo e medeia a Dor lenta (=paleoespinotalamica)
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O PORTÃO DA DOR Mecanismos endógenos de analgesia
A dor pode ser controlada, regulando-se a atividade
do neurônio de 2ª ordem da via nociceptiva 
na medula. 
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ANALGESIA
Analgesia endógena: modulação ou inibição dos impulsos nervosos que chegam ao córtex
Analgesia exógena
Anestésicos locais (impedem a condução do impulso nervoso nos nervos periféricos)
Anestésicos gerais (deprimem o cérebro )
Anti-inflamatorios (impede a formação de substâncias inflamatórias)
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TEORIA DO PORTÃO
P.D. Wall & R. Melzack - 1965
Explica a influência da estimulação cutânea tátil no alívio da dor.
Ela admite, essencialmente, existir nos cornos posteriores medulares - CPME - um mecanismo neural que se comporta como portão, que pode controlar a passagem dos impulsos nervosos transmitidos desde as fibras periféricas até SNC, através da medula.
O portão regula o influxo de impulsos nociceptivos, mesmo antes de se criar uma percepção à dor.
A variação na passagem dos potenciais de ação (nociceptivas) que o portão produz é determinada pela atividade das fibras grossas (A-alfa e A-beta) e finas (A-delta e C), e também por influências cognitivas.
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-
A via está silenciosa pois o neurônio aferente (I) não está em atividade. O neurônio inibitório está inibindo tonicamente o neuronio II.
- o portão da dor está fechado
Neurônio nociceptivo
Neurônio I
Neurônio II
-
+
CÉLULA DE RENSHAW
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SISTEMA MODULADOR DA DOR
NA AUSÊNCIA DE ESTÍMULO, UM INTERNEURÔNIO INIBITÓRIO IMPEDE QUE SINAIS ASCENDENTES DE DOR SEJAM ENVIADOS PARA O ENCÉFALO.
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A lesão estimula os terminais dos nociceptores (I). Isso causa a inibição do neurônio inibitório e a estimulação do neurônio de projeção (II).
- abre-se o portão da dor
Ferimento
-
Neurônio nociceptivo
Neurônio I
Neurônio II
-
+
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SISTEMA MODULADOR DA DOR
QUANDO O ESTÍMULO DOLOROSO EXCITA UM NOCICEPTOR, A FIBRA C DO NOCICEPTOR BLOQUEIA A INIBIÇÃO, PERMITINDO QUE UM SINAL DE DOR MUITO FORTE SEJA ENVIADO PARA O ENCÉFALO.
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Neurônio I
Neurônio II
Fibras Ab
Mecanorreceptivas
Pressão
Lesão
ANALGESIA 
PERIFÉRICA
Pressionar o local injuriado
causa alivio
A atividade depende dos balanço dos neurônios nociceptivos e não-nocipetivos.
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NA TEORIA DA COMPORTA PROPOSTO POR MELZACK E WALL (1960), UM ESTÍMULO MEDIADO POR UM NÃO-NOCICEPTOR PODE DIMINUIR O SINAL DE DOR ATRAVÉS DO ESTÍMULO DO NEURÔNIO INIBITÓRIO DO INTERNEURÔNIO, SOBREPONDO-SE AO EFEITO DA FIBRA C.
SISTEMA MODULADOR DA DOR
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DERMÁTOMOS
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Isquemia cardíaca: falta de O2 no miocardio e conseqüente lesão tecidual causando angina (dor).
Dor referida no dermátomo correspondente: braço .
DOR REFERIDA
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O membro não está lá mas....
... a via remanescente e o mapa do corpo ainda está preservada.
DOR DO MEMBRO FANTASMA
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Coceira ou prurido
A coceira (ou prurido)
 - mediadas por fibras do tipo Ad e C 
 - estimuladas por substancias químicas (Histamina liberação pelos mastócitos) 
 - na pele: reflexo de coçar 
 - na mucosa: espirros, tosses
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A capsaicina estimula os causando a sensação picante do alimento condimentado. Ela estimula a liberação de sub P da via da dor, ou seja, o que chamamos de sabor apimentado Não É devido à estimulação dos botões gustativos ! É dessa forma que várias substancias irritam a mucosa oral como a da cavidade nasal.
Interesse clinico: em grandes quantidade esgota os mediadores e causa analgesia! 
VOCÊ SABIA QUE....
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NERVOS CRANIANOS SOMESTÉSICOS QUE PENETRAM PELOS NERVOS CRANIANOS V, VII, IX E X
Vias da dor Trigeminal Sistema Anterolateral
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Não posso morrer!!
Não quero morrer!
ANALGESIA CENTRAL
Hávias descendentes do tronco encefálico que controlam o portão:
Da substancia cinzenta periaquedutal (PAG) originam-se tratos que inibem os neurônios nociceptivos do corno posterior, via neurônios serotonergicos dos núcleos magnos da rafe. Além dessa, há vias descendentes noradrenérgicas do locus ceruleus. 
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