Resumo: DOR - Guyton e outros

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Referências:
- “Tratado de Fisiologia Médica”- Guyton; Capítulo 49
- “Fisiologia Humana”- Silverthorn
- “Medicina Interna”- Harrison
- “Dor”- Marco Aurélio Marangoni
A dor ocorre sempre que os tecidos são lesionados, fazendo com que o indivíduo reaja para remover o
estímulo doloroso, ou seja, inicia uma resposta adaptativa protetora.
A dor é individual, e pode variar de acordo com muitos fatores, incluindo, o estado emocional da pessoa.
Classificação das dores
● dor somática
- localizada mais facilmente pelo paciente, associada a traumatismo ou atividade física
- pode originar-se em músculos, articulações, ligamentos ósseos, tendões e fáscia
● dor visceral
- se origina a partir da estimulação de nociceptores mais profundos
- pode ter origem nas cavidade torácica, abdominal, pélvica ou craniana
- localização imprecisa, difícil identificação, muitas vezes é referida em outras áreas do corpo; dor em
cólica, pressão intensa, profunda
-
● dor nociceptiva
- casada devido ao estímulo de nociceptores
● dor neuropática
- resulta de dano ao SNC, ou periférico
- leve ou intensa
- sensação de queimação ou cauterização
- localização pouco definida
● dor psicogênica
- fatores psicológicos como prevalentes na gênese da sensação dolorosa (observada em depressão,
ansiedade, etc)
● dor aguda
● dor crônica
● Tipos de dor e suas qualidades: dor rápida e dor lenta
♦ Dor rápida
É sentida dentro de 0,1 segundos após a aplicação do estímulo doloroso.
Recebe vários nomes alternativos, como: dor pontual ( não é sentida nos tecidos mais profundos do corpo),
dor em agulhada, dor aguda e dor elétrica.
♦ Dor lenta
É sentida após 1 segundo ou mais, aumentando lentamente durante vários segundos, e às vezes, durante
minutos.
Recebe vários outros nomes, como: dor em queimação, dor persistente, dor pulsátil, dor pulsátil, dor
nauseante e dor crônica. Está associada, geralmente, à destruição tecidual.
Leva ao sofrimento prolongado e quase insuportável, e pode ocorrer na pele e em quase todos os órgãos e
tecidos profundos
Gabriela de Oliveira| T3 | 5º período
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Bases neurofisiológicas da dor
● Receptores para a dor e sua estimulação
- Os receptores para dor são terminações nervosas livres→ NOCICEPTORES → que respondem a
estímulos nocivos que causam ou têm potencial para causar dano tecidual.
Existem nas camadas superficiais da pele, e em alguns tecidos internos (periósteo, parede das artérias,
superfícies articulares e abóbada craniana); em tecidos profundos temos receptores esparsamente
distribuídos (nessas áreas, em caso de lesões teciduais extensas, elas se somam e causam dor lenta e
crônica)
- Estímulos que excitam os receptores para dor: químico, mecânico e
térmico
De maneira geral, a dor rápida é desencadeada por estímulo mecânico e térmico; enquanto que a dor lenta
pode ser desencadeada pelos três tipos, mas preferencialmente por estímulos químicos.
→ receptores nociceptivos específicos: podem responder a estímulos térmicos ( >45ºC ou <5ºC ),
mecânicos ou quimicos
→ receptores polimodais: respondem aos 3 tipos de estímulo; mais comum em terminações livres de fibras
do tipo C
Substâncias químicas que excitam dor: bradicinina, serotonina, histamina, íons potássio, ácidos,
acetilcolina e enzimas proteolíticas.
Substâncias como prostaglandinas e substância P, aumentam a sensibilidade das terminações nervosas,
mas não excitam elas diretamente. As substâncias químicas são especialmente importantes para a
estimulação do tipo de dor lenta e persistente que ocorre após lesão tecidual.
Os receptores para dor apresentam pouca ou nenhuma capacidade adaptativa; isso é importante para que
a pessoa esteja ciente da dor enquanto o estímulo nocivo persistir. Em situações que a excitação das fibras
dolorosas fica progressivamente maior, na medida que o estímulo persiste, em especial para dor lenta
persistente nauseante.
Hiperalgesia: aumento da sensibilidade dos receptores para dor.
→ periférica: estímulos que antes não causavam informação dolorosa, agora o fazem
→ central: decorrente da intensa estimulação das fibras C.
É provável que o estímulo nocivo mude a conformação de proteínas que compõem os canais iônicos de
membrana, resultando em uma hipopolarização. Outra possibilidade é que o estímulo nocivo atue em
proteínas de membrana que liberem mensageiros, e a partir disso tenha a mudança conformacional dos
canais iônicos, alterando então o potencial de membrana.
O estímulo nocivo, abre os canais iônicos, fazendo com que tenhamos a alteração do potencial de
membrana (hipopolarização) → essa variação do potencial é conhecida como potencial gerador, que é
proporcional ao estímulo aplicado.
- Intensidade do dano tecidual como estímulo para a dor
Quando a pele é aquecida acima de 45ºC as pessoas começam a sentir dor; essa é a temperatura em que
os tecidos começam a ser lesados pelo calor, ou seja, a dor que é secundária ao calor, está intimamente
ligada à intensidade em que ocorre o dano aos tecidos e não ao dano total que já ocorreu
A intensidade da dor está relacionada à intensidade do dano tecidual, seja por calor, infecção bacteriana,
isquemia dos tecidos, contusão dos tecidos e outras causas.
→ estímulos dolorosos químicos durante o dano tecidual
Bradicinina é a substância que parece induzir a dor de maneira mais acentuada do que as outras
substâncias; pesquisas apontam que ela pode ser a principal responsável pela dor após dano tecidual.
A intensidade da dor se relaciona com o aumento local da concentração de íons potássio ou à elevação da
concentração de enzimas proteolíticas, que atacam diretamente as terminações nervosas e estimulam a
dor por tornar as membranas nervosas mais permeáveis aos íons.
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→ isquemia tecidual como causa da dor
Quando o fluxo sanguíneo é bloqueado, o tecido fica dolorido em poucos minutos. Quanto maior for a
intensidade do metabolismo do tecido, mais rápido vai aparecer a dor.
Com o fluxo sanguíneo bloqueado, temos o metabolismo anaeróbico,que levará ao acúmulo de ácido lático
nos tecidos. Provavelmente, bradicinina e outras enzimas proteolíticas estejam presentes devido ao dano
celular.
bradicinina + enzimas proteolíticas + ácido lático → estímulo de dor nas terminações nervosas
→ espasmo muscular como causa da dor
É a base de muitas síndromes clínicas dolorosas
Resulta em parte, do efeito direto do espasmo muscular na estimulação de receptores para dor
mecanossensíveis, mas também pode ser devido ao efeito indireto de comprimir vasos sanguíneos e
causar isquemia (a isquemia nesse caso é ainda maior devido ao espasmo aumentar a intensidade do
metabolismo do tecido muscular).
Bases anatômicas das vias de dor
No total existem 5 vias por onde o estímulo da dor pode ascender: trato espinotalâmico, trato
espinorreticular, trato espinomesencefálico, trato espino-hipotalâmico e trato cervicotalâmico. Falaremos
apenas de 2 vias aqui.
● Vias duplas para transmissão dos sinais dolorosos ao SNC
Todos os receptores são terminações nervosas livres, nociceptores, mas existem 2 vias, uma para a dor
pontual rápida e outra para a dor lenta crônica.
- Fibras dolorosas periféricas
Dor rápida: fibras A delta do tipo pequeno (mielinizada, pouco, mas é mielinizada)
Dor lenta: fibras tipo C (não mielinizada)
As fibras do tipo C, em presença de histamina ou outro estímulo, pode desencadear prurido ao invés de
dor. Quando sentimos coceira, nós coçamos, gerando uma sensação dolorosa que acaba terminando o
prurido.
Devido a esse sistema duplo de inervação da dor, o estímulo doloroso, de maneira geral, causa sensação
dolorosa “dupla”:
- dor pontual, aguda e rápida, transmitidos pela medula espinal por fibras A delta
- dor lenta, 1 segundo ou mais após a pontual
A dor pontual avisa a pessoa do perigo, e desempenha papel importante na reação imediata, para o
indivíduo se afastar do estímulo; já a dor lenta tende a aumentar com o tempo, e pode produzir dor
intolerável, que faz com que a pessoa continue tentando aliviar a causa da dor.
A distinção temporal entre osdois tipos de dores é mais evidente quando o estímulo foi originado longe do
SNC.
Ao entrar na medula, vindas pelas raízes espinais dorsais, as fibras da dor terminam em interneurônios nos
cornos dorsais.
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• Trato/Via Neoespinotalâmico para dor rápida
Fibras entram na medula, na região de cornos dorsais
↓
Faz sinapse com 2º neurônio, na lâmina I de Rexed
↓
Cruza para o lado oposto da medula, pela comissura branca
↓
Chega no funículo lateral oposto
↓
Ascende como trato espinotalâmico lateral
↓
Na ponte, une-se ao trato espinotalâmico anterior → recebe o nome lemnisco espinal
↓
Ascende ao tálamo no núcleo ventral posterolateral (VPL)
↓
Faz sinapse com o 3º neurônio
↓
No VPL, essa dor torna-se consciente
↓
Chega ao córtex sensitivo do cérebro, no giro pós-central (área 3, 2, 1 de Brodman)
↓
Aparecem as representações somatotrópicas, em diferentes partes do corpo
O provável neurotransmissor da via dolorosa rápida é o glutamato , que possui duração de ação de apenas
alguns milissegundos, que é capaz de gerar potenciais excitatórios pós-sinápticos (PEPS) por meio da
ativação de receptores glutamatérgicos do tipo AMPA, e aspartato
Temos 3 neurônios envolvidos.
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•Trato/Via Paleoespinotalâmica para a transmissão da dor crônica lenta
Transmite principalmente dor pelas fibras periféricas do tipo C, mas também pode transmitir de alguma
fibra do tipo A delta.
Fibras entram na medula e chegam até lâmina II e III dos cornos dorsais → substância gelatinosa
↓
Faz sinapse com o 2º neurônio que ocupa a lâmina V de Rexed
↓
Pode ou não cruzar para o lado oposto, pela comissura branca
↓
Axônios vão até o funículo lateral do mesmo lado ou lado oposto
↓
Ascendem e juntam-se ao trato espinotalâmico lateral
↓
Nas formações reticulares do tronco encefálico
↓
Faz sinapse com neurônios III, IV e V → juntamente com o neurônio VI, dão origem às fibras
reticulotalâmicas → terminam nos núcleos intralaminares do tálamo
↓
A partir dessa área, fazem sinapse com neurônios que se dirigem para a área límbica e núcleos de base
↓
Aqui, o estímulo doloroso ganha respostas automáticas e emocionais a estímulos nocivos
Os neurotransmissores envolvidos
parecem ser glutamato e substância P.
A substância P gera PEPS lentos.
O glutamato gera sensação de dor
rápida e a sustância P gera sensação
mais duradoura, e aspartato.
A via termina de modo difuso no tronco
cerebral, e apenas uma pequena parte
de fibras ascende até o tálamo.
A localização dessa dor é imprecisa (é
no braço ou perna, mas não sei dizer o
local exato), isso se deve à
conectividade multissináptica difusa
dessa via; isso explica porque alguns
paciente com dor crônica tem dificuldade de localizar a fonte de alguns tipos de dores.
Temos de 4 a 16 neurônios envolvidos.
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- Interrupção cirúrgica das vias dolorosas
Em caso de pessoas com dor grave e intratável, pode ser feita a cordotomia. Caracterizada por cortar o
quadrante anterolateral da medula, no lado oposto ao da dor, para interromper a via sensorial anterolateral.
A cordotomia pode ou não dar certo; primeiro motivo: fibras dolorosas da parte superior do corpo acabam
muitas vezes cruzando no encéfalo e não na medula, então as fibras não são transeccionadas; segundo
motivo: a dor frequentemente volta depois de um tempo (meses ou semanas), devido a sensibilização de
outras vias que normalmente são fracas demais para serem eficientes, mas nesses casos, acabam
causando dor efetiva.
Outro procedimento que pode ser realizado é a cauterização de áreas dolorosas específicas nos núcleos
intralaminares do tálamo, geralmente aliviando dor crônica, mas mantendo a via de dor aguda intacta.
● Sistema da supressão da dor (analgesia) no cérebro e na coluna vertebral
O grau da reação da pessoa à dor é muito variável, e isso ocorre devido ao encéfalo ter a capacidade de
suprimir aferências de sinais dolorosos pela ativação do controle da dor → sistema da analgesia
3 grandes componentes:
1. áreas periventricular e substância cinzenta
periaquedutal do mesencéfalo e região superior da ponte (os
neurônios daqui, enviam sinal para os do (2)
2. núcleo magno da rafe e núcleo reticular
paragigantocelular (desses núcleos, os sinais de segunda
ordem vão pelas colunas dorsolaterais da medula)
3. complexo inibitório da dor localizado nos
cornos dorsais da medula espinal (os sinais de analgesia
podem bloquear a dor antes dela ser transmitida ao
encéfalo)
A estimulação de áreas encefálicas, ainda mais altas, que
excitam a substância cinzenta periaquedutal, também pode
suprimir a dor.
Neurotransmissores envolvidos: vários, mas destaque
especial encefalina e serotonina; a serotonina faz com que os
neurônios locais da medula também secretam encefalina.
Supõe-se que a encefalina cause a inibição pré e pós
sináptica das fibras de dor (C e A delta).
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● Dor referida
A pessoa sente dor em uma parte do corpo que fica distante do tecido causador da dor; esse tipo de dor é
frequente em casos de dor em órgãos viscerais, que são referidas em áreas da superfície do corpo.
- - Mecanismo da dor referida
Os ramos das fibras da dor visceral, fazem sinapses na
medula espinal, nos mesmos neurônios de 2ª ordem que
recebem os sinais dolorosos da pele. Ou seja, quando tenho o
estímulo para dor visceral, ele é conduzido pelo menos um
pouco, pelos menos neurônios dos sinais dolorosos da pele, e
por isso a pessoa tem a impressão de que as sensações estão
se originando na pele.
● Dor visceral
É a dor originada em diferentes vísceras do abdome e do tórax; geralmente, as vísceras têm receptores
exclusivos para a dor.
A principal diferença entre a dor superficial e a visceral é que os danos viscerais muito localizados,
raramente vão causar dor grave; estímulos que ocasione estimulação difusa das terminações nervosas para
a dor na víscera causa dor grave;
exemplo: isquemia por oclusão do suprimento em grande área do intestino, estimula várias fibras dolorosas
difusas ao mesmo tempo → dor visceral.
Causas para dor visceral
- isquemia: causa dor visceral da mesma forma que causa dor em outros tecidos; basicamente:
formação de produtos metabólicos que estimulam terminações nervosas para dor
- estímulos químicos: substâncias nocivas podem escapar do TGI para a cavidade peritoneal,
exemplo: suco gástrico ácido proteolítico; pode escapar por úlcera gástrica ou duodenal perfurada →
estimula digestão do peritônio visceral → estimula amplas áreas de fibras da dor
- espasmo de víscera oca: espasmo de alça intestinal, vesícula biliar, ducto biliar, ureter, etc.; a dor é
causada provavelmente pela estimulação mecânica das terminações dolorosas ou pela diminuição do fluxo
sanguíneo para o músculo, o que combinado com o aumento das necessidade metabólicas do músculo
para nutrientes, causa dor.
Esse tipo de dor ocorre em forma de cólica (aumenta o grau e diminui), intermitente, uma vez a cada
alguns minutos; exemplos em que ocorre: apendicite, gastroenterite, constipação, menstruação, parto,
doenças da vesícula biliar ou obstrução ureteral.
- distensão excessiva de víscera oca: o preenchimento excessivo também pode causar dor, talvez
pela interrupção dos vasos sanguíneos que circundam a víscera.
- vísceras insensíveis: parênquima do fígado e alvéolos pulmonares são quase que insensíveis à dor;
cápsula hepática, ductos biliares, brônquios e pleura parietal são extremamente sensíveis à dor.
→ “DOR PARIETAL” causada por doença visceral
Quando temos uma doença afetando a víscera, normalmente o processo doloroso se dissemina para o
peritônio, pleura ou pericárdio parietal. O pericárdio parietal, assim como a pele, tem muita inervação
dolorosa
→ Dor aguda X Dor crônica
A dor aguda está relacionada → dano tecidual efetivo, ou risco iminente de dano.
A dor crônica, vai além do dano tecidual; pode ser causada por sensibilização das vias nociceptivas,
disfunções dos sistemas endógenos de controle de dor ou porfatores ambientais
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dor crônica
- nociceptiva: resultado da estimulação de nociceptores por longo período de tempo (ex: tumores); a
dor é prolongada porque o estímulo é contínuo
- neuropática: decorre da atividade neural patológica (diferente da crônica nociceptiva), em diferentes
níveis do sistema nervoso: periférico, SNC ou SNA
- lesão em nervo periférico: pode modificar a excitabilidade da M, gerando potenciais de ação
espontâneos, pós-descarga prolongada ou despolarização em resposta a estímulos mecânicos não
nociceptivos (dor no coto, sinal de Tinel)
- dano à bainha de mielina: pode prejudicar o isolamento entre os neurônios e a excitação de um
neurônio qualquer pode induzir a despolarização de um neurônio nociceptivo
Inflamação aguda X Inflamação crônica
A inflamação é uma resposta adaptativa oa dano de tecidos vascularizados, que se desenvolve de acordo
com a produção local de mediadores químicos, que pode levar a um processo agudo (inflamação aguda)
ou crônico (inflamação crônica)
A inflamação aguda pode evoluir para resolução do processo (sem lesão cicatricial), formação de abscesso,
cura (com cicatriz residual) ou inflamação crônica (que implica destruição tecidual e cicatrização)
→ inflamação aguda
- é uma resposta imediata e precoce; designada a levar leucócitos para o local da lesão
- alterações vasculares: vasodilatação (aumento do fluxo e consequente aumento da permeabilidade
vascular)
→ inflamação crônica
- tem duração prolongada (semanas, meses ou anos)
- inflamação ativa à custa de leucócitos mononucleares
- destruição tecidual e reparação (envolvendo fibrose)
Vários mecanismos contribuem para o aumento da permeabilidade vascular na inflamação aguda:
- contração da célula endotelial, formando lacunas intercelulares nas vênulas pós-capilares,
induzida por mediadores vasoativos;
- lesão endotelial em decorrência de necrose e desprendimento da célula
- endotelial
- lesão endotelial por leucócitos
- transcitose aumentada de proteínas através de canais formados pela
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- fusão de vesículas intracelulares, principalmente após exposição ao fator de crescimento
vasculoendotelial (VEGF)
- extravasamento de líquido de novos vasos sanguíneos neoformados (angiogênese)
→ Dor Neuropática
- Ocorre no dano neural, onde há denervação parcial e não total.
- É descrita como uma queimação, formigamento, ou semelhante a um choque elétrico.
- Pode ocorrer espontaneamente, ou ser desencadeada por um toque muito leve (características
raras em qualquer outro tipo de dor)
- Exemplos: lesão de nervos periféricos que ocorre na neuropatia diabética, ou de aferentes primários,
como no herpes-zóster; pacientes após traumatismo ou lesão vascular da medula espinal, tronco
encefálico, ou regiões talâmicas.
- Ao exame físico: presença de déficit sensitivo na área de dor.
- Hiperpatia: resposta muito exagerada à dor produzida por estímulos inócuos ou nociceptivos leves,
especialmente quando aplicados repetidamente.
- Alodinia: estímulos produzidos por movimentos suaves provocam dor intensa
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Os nociceptores tornam-se altamente sensíveis à estimulação mecânica, e podem produzir impulsos
mesmo na ausência de estímulo.
O aumento da sensibilidade e de atividade espontânea é em parte, devido a maior concentração dos canais
de sódio na fibra nervosa danificada. Os aferentes primários lesados, também podem desenvolver
sensibilidade à norepinefrina. Os neurônios medulares transmissores da dor, também podem se tornar
espontaneamente ativos.
A hiperatividade de SNC e periférico contribuem para a dor neuropática.
Mecanismo de Modulação da Dor
→ Modular pode significar inibir ou facilitar.
A percepção da dor decorre da interação entre mecanismos pró-nocipetivos e antinociceptivos; esses
mecanismos estão presentes da periferia até o córtex.
Estímulos nocivos, fenômenos inflamatórios ou compressões neurais atuam como mecanismos
pró-nociceptivos.
- fibras aferentes A beta: elas conduzem estímulos táteis. “Teoria do portal de controle da dor” ou
“Teoria da comporta”: estimulação sensorial pode inibir, ao menos parcialmente a informação nociceptiva,
já que essas fibras são mais mielinizadas do que as fibras A delta.
- locus ceruleus: axônios que alcançam o corno posterior da medula e liberam norepinefrina,
responsável por inibir a liberação de substância P pelos neurônios aferentes primários antes deles fazerem
sinapse com os neurônios secundários.
- substância cinzenta periaquedutal (PAG): a estimulação elétrica dessa região produz inibição
seletiva da dor, sem prejuízo das demais modalidades sensoriais. Poucos neurônios da PAG projetam-se
diretamente à medula
→ inibitório para 1º e 2º e excitatório pro interneurônio
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