ANATOMIA E FISIOLOGIA PULMONAR

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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INTENSIVA – AULA 1 
ANATOMIA E FISIOLOGIA PULMONAR
A função do sistema respiratório é facultar ao organismo uma troca de gases com o ar atmosférico, assegurando permanente concentração de oxigênio no sangue, necessária para as reações metabólicas, e em contrapartida servindo como via de eliminação de gases residuais, que resultam dessas reações e que são representadas pelo gás carbônico Este sistema é constituído pelos tratos (vias) respiratórios superior e inferior. O trato respiratório superior é formado por órgãos localizados fora da caixa torácica: nariz externo, cavidade nasal, faringe, laringe e parte superior da traqueia. O trato respiratório inferior consiste em órgãos localizados na cavidade torácica: parte inferior da traqueia, brônquios, bronquíolos, alvéolos e pulmões. As camadas das pleura e os músculos que formam a cavidade torácica também fazem parte do trato respiratório inferior.O intercâmbio dos gases faz-se ao nível dos pulmões, mas para atingi-los o ar deve percorrer diversas porções de um tubo irregular, que recebe o nome conjunto de vias aeríferas.
As vias aeríferas podem ser divididas em: NARIZ, FARINGE, LARINGE, TRAQUEIA, BRÔNQUIOS e PULMÕES.
BRÔNQUIOS
Os brônquios principais fazem a ligação da traqueia com os pulmões, são considerados um direito e outro esquerdo. A traqueia e os brônquios extrapulmonares são constituídos de anéis incompletos de cartilagem hialina, tecido fibroso, fibras musculares, mucosa e glândulas.
O brônquio principal direito é mais vertical, mais curto e mais largo do que o esquerdo. Como a traqueia, os brônquios principais contém anéis de cartilagem incompletos.
Os brônquios principais entram nos pulmões na região chamada HILO. Ao atingirem os pulmões correspondentes, os brônquios principais subdividem-se nos Brônquios Lobares.
Os brônquios lobares subdividem-se em Brônquios Segmentares, cada um destes distribuindo-se a um segmento pulmonar.
Os brônquios dividem-se respectivamente em tubos cada vez menores denominados Bronquíolos. As paredes dos bronquíolos contém músculo liso e não possuem cartilagem.
Os bronquíolos continuam a se ramificar, e dão origem a minúsculos túbulos denominados Ductos Alveolares.
Estes ductos terminam em estruturas microscópicas com forma de uva chamados Alvéolos.
Os alvéolos são minúsculos sáculos de ar que constituem o final das vias respiratórias. Um capilar pulmonar envolve cada alvéolo.
A Função dos Alvéolos é trocar oxigênio e dióxido de carbono através da membrana capilar alvéolo-pulmonar.
PULMÕES
Os pulmões são órgãos essenciais na respiração. São duas vísceras situadas uma de cada lado, no interior do tórax e onde se dá o encontro do ar atmosférico com o sangue circulante, ocorrendo então, as trocas gasosas (HEMATOSE). Eles estendem-se do diafragma até um pouco acima das clavículas e estão justapostos às costelas.O pulmão direito é o mais espesso e mais largo que o esquerdo. Ele também é um pouco mais curto pois o diafragma é mais alto no lado direito para acomodar o fígado. O pulmão esquerdo tem uma concavidade que é a incisura cardíaca.Cada pulmão têm uma forma que lembra uma pirâmide com um ápice, uma base, três bordas e três faces.
Ápice do Pulmão: Está voltado cranialmente e tem forma levemente arredondada. Apresenta um sulco percorrido pela artéria subclávia, denominado sulco da artéria subclávia. No corpo, o ápice do pulmão atinge o nível da articulação esterno-clavicular
Base do Pulmão: A base do pulmão apresenta uma forma côncava, apoiando-se sobre a face superior do diafragma. A concavidade da base do pulmão direito é mais profunda que a do esquerdo (devido à presença do fígado).
Margens do Pulmão: Os pulmões apresentam três margens: uma Anterior, uma Posterior e uma Inferior.
Bordas do Pulmão: A borda anterior é delgada e estende-se à face ventral do coração. A borda anterior do pulmão esquerdo apresenta uma incisura produzida pelo coração, a incisura cardíaca. A borda posterior é romba e projeta-se na superfície posterior da cavidade torácica. A borda inferior apresenta duas porções: (1) uma que é delgada e projeta-se no recesso costofrênico e (2) outra que é mais arredondada e projeta-se no mediastino
Peso: Os pulmões tem em média o peso de 700 gramas.
Altura: Os pulmões tem em média a altura de 25 centímetros.
Faces: O pulmão apresenta três faces:
a) Face Costal (face lateral): é a face relativamente lisa e convexa, voltada para a superfície interna da cavidade torácica.
b) Face Diafragmática (face inferior): é a face côncava que assenta sobre a cúpula diafragmática.
c) Face Mediastínica (face medial): é a face que possui uma região côncava onde se acomoda o coração. Dorsalmente encontra-se a região denominada hilo ou raiz do pulmão.
Divisão: Os pulmões apresentam características morfológicas diferentes.
O Pulmão Direito apresenta-se constituído por três lobos divididos por duas fissuras. Uma fissura obliqua que separa lobo inferior dos lobos médio e superior e uma fissura horizontal, que separa o lobo superior do lobo médio.
O Pulmão Esquerdo é dividido em um lobo superior e um lobo inferior por uma fissura oblíqua. Anteriormente e inferiormente o lobo superior do pulmão esquerdo apresenta uma estrutura que representa resquícios do desenvolvimento embrionário do lobo médio, a língula do pulmão.
Cada lobo pulmonar é subdividido em segmentos pulmonares, que constituem unidades pulmonares completas, consideradas autônomas sob o ponto de vista anatômico.
Pulmão Direito
* Lobo Superior: apical, anterior e posterior
* Lobo Médio: medial e lateral
* Lobo Inferior: apical (superior), basal anterior, basal posterior, basal medial e basal lateral
Pulmão Esquerdo
* Lobo Superior: apicoposterior, anterior, lingular superior e lingular inferior
* Lobo Inferior: apical (superior), basal anterior, basal posterior, basal medial e basal lateral
Pulmão direito é maior- lobo superior, inferior e médio (50%)
Pulmão esquerdo é menor – lobo superior e inferior (45%)
PLEURAS:
A superfície externa de cada pulmão e a parede interna da caixa torácica são revestidos por uma membrana serosa dupla, chamada pleura. A membrana na superfície externa de cada pulmão é denominada Pleura Visceral, e a que reveste a parede da cavidade torácica é chamada Pleura Parietal.
Entre as pleuras visceral e parietal encontra-se um pequeno espaço, a Cavidade Pleural, que contém pequena quantidade de líquido lubrificante, secretado pelas túnicas. Esse líquido reduz o atrito entre as túnicas, permitindo que elas deslizem facilmente uma sobre a outra, durante a respiração.
Pleura visceral (recobre o pulmão) e parietal (recobre a parede torácica) - altamente inervada 
COSTELAS
Todas tem origem na coluna vertebral
12 pares de colstelas com função de proteção
7 pares de costelas são verdadeiras – fixa no esterno
3 pares de costelas são falsas – não se fixam no osso esterno e sim na cartilagem 
2 pares de costelas flutuantes – não se inserem 
MUSCULOS RESPIRATÓRIOS – DECORAR 
A RESPIRAÇÃO É PASSIVA 
INSPIRATÓRIOS – 
Diafragma – porção lombar, porção costal e porção esternal – centro tendíneo (inervado pelo nervo frênico) – Inspira: vai em direção as vísceras. Expiração: volta a sua posição normal
Intercostais externos – atuam na inspiração 
Serratil anterior – elevam as costelas na inspiração 
EXPIRATÓRIOS 
Transverso do abdômen – atua na expiração forçada 
Intercostais internos – atuam na expiração 
ACESSÓRIOS
Esternocleidomastoideo - Age na insuficiência respiratória.
Escaleno - Age na insuficiência respiratória.
ESTRUTURA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
VIAS AÉREAS:
VAS: Correspondem as estruturas das narinas até a traquéia. Tem como função condução , aquecimento, umidificação e filtração da ar (vibrissas nasais) 
VAI: Correspondem as estruturas dos brônquios à alvéolos.
ZONA CONDUTORA: Nariz, nasofaringe, laringe, traquéia, brônquios, bronquíolos e bronquíolos terminais.
A traquéia é a principal via aérea condutora. As vias aéreas condutorassão revestidas por células secretoras e muco, ciliadas que atuam na remoção das partículas inaladas.
As paredes das vias aéreas condutoras são de musculatura lisa.
ZONA RESPIRATÓRIA ÁCINO: Inclui as estruturas que são revestidas por alvéolos e que participam da troca gasosa: os Bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e os sacos alveolares.
Possuem musculatura lisa.
Os bronquíolos respiratórios fazem parte da região de troca gasosa pois apresentam alguns alvéolos em suas paredes. 
Os ductos alveolares são revestidos com alvéolos, não contem cílios e pouca musculatura lisa.
Esses ductos terminam em sacos alveolares.
Cada pulmão contêm cerca de 300 milhões de alvéolos
SURFACTANTE
Substância secretada pelo pneumócito tipo II, necessário para manter os alvéolos “abertos”.
 É composto por DDPC- dipalmitoil fosfatidilcolina.
É produzido na gestação, produzido pelo pneumócito do tipo II com função de não colabar o pulmão.
Principais ações do surfactante -
Determina o aumento da complacência
Promove a estabilidade alveolar
Ajuda a manter o álveolo seco
ESPAÇO MORTO:
É o volume de gás, nas vias aéreas e nos pulmões, que não participa das trocas gasosas.
Espaço Morto Anatômico- Relacionado às vias aéreas condutoras. Para um VC de 500 ml, o espaço morto anatômico é de 150 ml.
Espaço Morto Fisiológico- Volume de gás nos pulmões que não participa das trocas gasosas.
SHUNT- Quando o alvéolo não é ventilado, porém, é perfundido.
FLUXO SANGUINEO PULMONAR
É o débito cardíaco ejetado pelo VD e levado pelas artérias pulmonares até os pulmões. As artérias pulmonares se ramificam em artérias mais finas, cursando juntas com os brônquios até a zona respiratória. As artérias mais delgadas, dividem-se : arteríolas, dando origem aos capilares pulmonares, formando densa rede ao redor dos alvéolos. 
O fluxo sanguíneo pulmonar não é distribuído igualmente pelos pulmões. 
Quando a pessoa está em ortostatismo – o fluxo é menor no ápice e maior nas bases pulmonares.
Quando a pessoa está em supino – esses efeitos são quase uniformes.
VOLUMES -
Volume Corrente: Volume de ar inspirado ou expirado em cada respiração. Ar que entra e sai do pulmão.
Calculo diferente para cada paciente, já que nem todos tem o mesmo tamanho de pulmão. 6X o peso do paciente.
Volume de Reserva Inspiratório: Quantidade máxima de ar que pode ser inspirado a partir da posição final de uma inspiração normal. 
Volume de Reserva Expiratório: Volume máximo de gás que pode ser expirado a partir do nível final de uma expiração normal.
Volume Residual: Volume de gás que permanece nos pulmões após uma expiração máxima.
CAPACIDADES -
Capacidade Pulmonar Total: É a capacidade de gás contido nos pulmões ao final de uma inspiração máxima.
Capacidade Vital: É o volume máximo de gás que pode ser expirado após uma inspiração máxima.
Capacidade Inspiratória: Volume de gás que pode ser inspirado a partir do nível expiratório de repouso.
Capacidade Residual Funcional: Volume de gás que permanece nos pulmões ao nível da posição expiratória de repouso.
*ESPAÇO MORTO – fica no caminho da troca gasosa. 
*Pep – pressão expiratória positiva – quantidade de ar que fica dentro do alvéolo. Surfactante+glote (fisiológica) 5
COMPLACÊNCIA:
É a capacidade que o pulmão e a caixa toracica tem de se distender.
É a distensibilidade do pulmão e do tórax.
A complacência pulmonar é obtida pela insuflação e desinsuflação de um pulmão isolado.
O ar move-se para o interior dos pulmões quando a pressão intrapulmonar é menor do que a pressão atmosférica, e sai dos pulmões quando a pressão intrapulmonar for maior do que a atmosférica.
CONTROLE DA RESPIRAÇÃO:
A respiração é um processo involuntário, controlada pelo – Bulbo e ponte.
A frequência da respiração involuntária normal é controlada pelos:
 Centro respiratório bulbar: Formado por centro inspiratório (região dorsal) e centro expiratório (região ventral).
O centro inspiratório – controla o ritmo básico da respiração, determina as inspirações;
O centro expiratório – é responsável pela expiração. Como a expiração é um processo passivo, os neurônios localizados nesta região ficam inativos durante uma respiração normal, porém é ativado durante uma atividade física.
Centro Apnêustico: A apneuse é um padrão respiratório anormal, com esforços inspiratórios prolongados (Gasps), seguidos por expirações breves.Se dá na parte inferior da PONTE
Centro Pneumotáxico: Este centro “desliga”a inspiração. Limita o VC e regula a FR.
Quimiorreceptores: O tronco encefálico controla a respiração ao processar a informação sensorial (aferente) e enviar informação motora (eferente) para o diafragma.
Os quimiorreceptores centrais situados no tronco cerebral são os mais importantes para o controle da respiração. Ficam situados na superfície ventral do Bulbo próximo ao nervo Glossofaríngeo (IX) e Vago (X), e perto do centro inspiratório bulbar.
São extremamente sensíveis às variações do pH do líquor. A redução do pH liquórico gera Hiperventilação, e o aumento do pH do LCR leva a uma hipoventilação.
Os quimiorreceptores Periféricos situam-se nos corpos carotídeos, situados nas bifurcações das artérias carótidas comuns, e nos corpos aórticos, acima e abaixo da crossa da aorta.
Informações sobre: PO2- PCO2 e pH arteriais, são informados através dos nervos IX e X ao centro inspiratório bulbar, e organiza o ritmo respiratório
Outros receptores
Receptores pulmonares de Estiramento: Situam-se nos mm lisos das VA. Quando estimulados pela distensão pulmonar e das VA, os receptores dão início à redução reflexa do ritmo respiratório – Reflexo de HERING-BREUER. Esse reflexo diminui o ritmo respiratório por prolongar a expiração.
Receptores Musculares e Articulares: Situam-se nas articulações e nos músculos e detectam o movimento dos membros e instruem o centro inspiratório a aumentar o ritmo respiratório. (Exercícios).
Receptores de Irritação : São sensíveis a estímulos nocivos, e situam-se nas células epiteliais que revestem os alvéolos. Isso provoca uma constrição reflexa dos músculo liso dos brônquios – Aumentando o ritmo respiratório.
Receptores J (justacapilares) – situados nas paredes dos alvéolos – próximo aos capilares. Caso tenha aumento do volume de líquido intersticial, esse receptor é ativado – aumentando o ritmo respiratório. 
EXAME DO TORAX
Ângulo de Louis : Junção do manúbrio com o corpo do esterno. Importante para identificar o 2º espaço intercostal e contar as costelas. 
Ângulo de Charpy : Importante para avaliar os biótipos. 
Biotipo – Normolíneo
Longilíneo
Brevilíneo
Longilíneo: Predomínio dos membros sobre o tórax
Tórax achatado e delgado
Pescoço longo
Ângulo de CHARPY < 90˚
Normolíneo: Equilíbrio entre membros e tronco
Ângulo de CHARPY = 90˚
Brevilíneo: Membros curtos
Tórax alargado
Abdome globoso
Pescoço curto e alargado
Ângulo de CHARPY > 90˚
TIPOS DE TORAX
Tonel – 2 – Em Guila 
Pode prejudicar a respiração.
3 - De sapateiro ou escavatum 
Pode gerar complicações respiratórias 
4 - Cifoescoliótico
Pode gerar problemas respiratórios 
5 - Em sino
Comum na pediátrica, pode evoluir para falta de ar.
PADRÃO RESPIRATÓRIO 
Padrão respiratório – 
Misto
Diafragmático
Costal ou Apical
Tipo de Respiração -
Eupnéico normal 
Bradipnéico – baixo 
Taquipnéico – alto 
Dispnéico – falta de ar 
Taquidispnéico – alto + falta de ar
Apnéia - pausa na respiração 
Ortopnéico - quando muda de decúbito, apnéia 
Sinais de Insuficiência Respiratória – PROVA 
Cianose – lobo da orelha, nariz, boca, ponta dos dedos das mãos e dos pés. Não está oxigenando as extremidades.
Tiragens – excesso de esforço da musculatura respiratória
Dispnéia
Batimento de asa de nariz
Sudorese
Uso de musculatura acessória
*não é uma doença, e sim um sinal.
Expansibilidade torácica – 
Aumentada
Diminuída
Simetria ou Assimetria de tórax – Descrever o local com a alteração
Tiragens – Retração inspiratóriados espaços intercostais, região supra- esternal supraclavicular, fúrcula. Corresponde a variação de pressão intratorácica.
AUSCULTA PULMONAR:
Método semiológico que permite realizar o exame físico dos pulmões. 
MV= Som do ar que entra e sai dos pulmões. É Fisiológico ( + ) 
AUSCULTA PULMONAR
MV – ruído fisiológico audível durante a respiração do paciente.
RA : ruído patológico que indica secreção pulmonar.
 Roncos – audível na inspiração e/ou na expiração. Indica secreção em via de médio e grande calibre
 ESC (estertor subcreptante) – som mais distal, via aérea de pequeno e médio calibre.
 EC (estertor creptante) - Indica secreção em vias de pequeno e médio calibre. Som seco, só na inspiração. “som de atrito no cabelo”
 Sibilos inspiratórios e expiratórios – INSP indica secreção em via aérea de pequeno e médio calibre. Audível em inspiração “gato miando”. EXP indica broncoespasmo “som de gato” audível na expiração, bronco se fechou. (C.I tapotagem)
 Atrito pleural
Cornagem ou Estridor : Ruído produzido pela estenose da traquéia, não necessita de estetoscópio para ouví-lo. 
TOSSE 
Produtiva ou seca
Eficaz ou Ineficaz
SECREÇÃO PULMONAR
Fluída
Espessa
Viscosa
Espumosa
Cor da Secreção Pulmonar – 
Amarelada (clara ou escura)
Esverdeada
Esbranquiçada
Hialina
Rosada
Achocolatada ou amarronzada
Sanguinolenta
Purulenta
Hemoptóica
PADRÕES VENTILATÓRIOS PATOLÓGICOS:
Cheyne-Stokes – alterações cardiacas ou cerebrais. O ritmo respiratório não segue uma sequencia
Caracterizado por VC e FR que aumentam gradatevamente, em seguida, diminuem até fazer apnéia.
Ex: ICC; doenças neurológicas tronco encefálico)
LIVRO – suas principais caracteristicas são insuficiencia cardiac, hipertensão intracraniana, acidentes vasculares encefálicos e traumatismos cranioencefálicos. Este ritmo caracteriza-se por uma fase de apnéia seguida de incursões inspiratórias cada vez mais profundas até atingir um máximo, para depois virem decrescendo até nova pausa, isso ocorre devido a variações da tensão de oxigenio e gas carbonico no sangue. Assim, o excess de gas carbonico no sangue. Assim, o excesso de gas carbonico durante o periodo de apneia obriga os centros respiratórios bulbares a enviarem estimulos mais intensos que resultam em um aumento de amplitude dos movimentos respiratórios, com isso, haverá maior eliminação de gás carbônico e sua concentração no sangue diminuirá. Consequentemente, não havendo estimulos exagerados no centro respiratório, amplitude dos movimentos da respiração diminui.
Biot – há periodos de apnéia 
Ataxia de Biot, há períodos de apnéia, variando a ventilação. Há uma arritmia ventilatória. Lesão que acomete o bulbo – 
Ex: HIC; meningites; Neoplasias cerebrais. 
LIVRO – As causas mais frequentes desse ritmo são as mesmas que as da respiração de Cheyne-Strokes. A respiração apresenta-se com duas fases: a primeira de apneia e a segunda, dos movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e à amplitude. 
Kussmaul- 
É caracterizado por uma ventilação anárquica com amplitude e FR elevadas. 
Ex: Diabetes
A acidose, principalmente a diabética, é a sua causa principal. A respiração compõe-se em quarto fases: inspirações ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com expirações rápidas e de pequena amplitude, apneia em inspirações rápidas e de pequena amplitude e de apneia em expressão.
Ventilação Apnêustica – 
Inspiração prolongada, promovendo uma hiperventilação persistente. Está relacionado com lesões da ponte e alguns casos de TCE; ausência de fluxo sanguíneo cerebral.
Gasping – 
Ventilação irregular com amplitudes altas de curta duração com períodos de apnéia subsequentes. Padrão que se assemelha com “peixe fora d’água”, indicando mau prognóstico ao paciente como:
Ex: lesões isquêmicas do bulbo.
PERCUSSÃO
Técnica utilizada para avaliar o tecido pulmonar por meio de percussão que geram sons e vibrações palpáveis.
 Claro atimpânico - ou som claro pulmonar – Fisiológico.
 Macicez – Diminuição ou ausência de sonoridade, durante a técnica indica ausência de ar na via aérea.
 Timpânico – Aumento da sonoridade pulmonar por aprisionamento de ar.
LIVRO - Ao se percurtir corpos com densidades diferentes, estes produzem sons diferentes, servindo-se como método de avaliação do conteúdo da caixa torácica. A mão que percute deve ser mais hábil, sendo que o dedo percussor o terceiro dedo, sobre o segundo ou terceiro dedo da mão menos hábil, colocado em contato com o tórax, pelas falanges distais , perpendicularmente ao maior eixo do corpo, mantendo-se os outros dedos afastados. O examinador pode adotar outras formas de obter o som claro pulmonar que não necessariamente a descrita, podendo usar o dedo que melhor convier.
Quatro sons são definidos pela percussão torácica: 
Som claro pulmonar (som claro atimpânico) – obtido da percussão dos campos pulmonares normais.
Som timpânico – produzido quando existe uma quantidade de ar aumentada no parênquima pulmonar, como em enfisema pulmonar, crise aguda de asma, cistos aréreos e cavidades superficias do parênquima vazias, ou na caixa torácica (pneumotórax)
Som submaciço – obtido quando se percute parênquima pulmonar com densidade aumentada e com diminuição de quantidade de ar, como ocorre na pneumonia, lesões tumorais periféricas, infarto pulmonar, etc. Nessas condições, os espaços alveolares estão ocupados por liquido inflamatório ou sangue.
Som maciço – obtido quanto existe liquido interposto entre o parênquima pulmonar e a parede torácica, como em derrame pleural. 
AVALIAÇÃO –
Anotar 
medicamentos p ex: paciente vai com sono para a fisio, deve-se mudar o horário 
Alergias 
Dor 
Depressão, estado de humor
Cirurgias 
ADM, tônus, trofismo, grau de esforço