2 Atenção à mulher no pré natal de risco habitual

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Atenção à mulher no pré-natal de risco habitual
A assistência pré-natal adequada por profissional competente e atualizado, com a detecção e a intervenção precoce das situações de risco, bem como um sistema ágil de referência hospitalar, além da qualificação da assistência ao parto (humanização, direito à acompanhante de livre escolha da gestante, ambiência, boas práticas, acolhimento com classificação de risco – ACCR), são os grandes determinantes dos indicadores de saúde relacionados à mãe e ao bebê que têm o potencial de diminuir as principais causas de mortalidade materna e neonatal.
Dessa forma, a não realização ou realização inadequada dessa assistência na atenção à gestante tem sido relacionada a maiores índices de morbimortalidade materna (NUNES, 2016; ARAÚJO, 2017). Mas, no Brasil, nas últimas décadas, há evidências de diminuição nas razões de óbitos maternos e grande ampliação do acesso aos serviços de saúde, porém, os indicadores de mortalidade materna e neonatal ainda estão distantes do que se consideraria aceitável e desejável. Importante ressaltar que um número expressivo de mortes maternas e neonatais é evitável por ações dos serviços de saúde, ou seja, por atenção ao pré-natal, ao parto ou ao nascimento (WHO, 2012).
O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas. Talvez o principal indicador do prognóstico ao nascimento seja o acesso à assistência pré-natal. Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre são utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos (BRASIL, 2013).
A atenção à mulher no pré-natal de risco habitual torna-se um momento privilegiado para discutir e esclarecer questões que são únicas para cada mulher e seu parceiro, aparecendo de forma individualizada, sem julgamentos nem preconceitos, de forma que permita à mulher falar de sua intimidade com segurança, fortalece a gestante no seu caminho até o parto e ajuda a construir o seu conhecimento sobre si mesma, contribuindo para que tanto o parto quanto o nascimento sejam tranquilos e saudáveis. A compreensão dos processos psicoafetivos que permeiam o período gravídico-puerperal deve ser potencializada na escuta e abordagem das equipes.
É um momento intenso de mudanças, descobertas, aprendizados e uma oportunidade para os profissionais de saúde investirem em estratégias de educação e cuidado em saúde, visando o bem-estar da mulher e da criança, assim como a inclusão do pai e/ou parceiro (quando houver) e família, desde que esse seja o desejo da mulher. (BRASIL, 2016). É cada vez mais frequente a participação do pai no pré-natal, devendo sua presença ser estimulada durante as atividades de consulta e de grupo, para o preparo do casal para o parto.
A relação estabelecida entre os profissionais de saúde e os usuários deve ser baseada no acolhimento, mediante atitudes profissionais humanizadoras, que compreendem iniciativas tais como as de: se apresentar; chamar os(as) usuários pelo nome; prestar informações sobre condutas e procedimentos que devam ser realizados; escutar e valorizar o que é dito pelas pessoas; garantir a privacidade e a confidencialidade das informações; e incentivar a presença do(a) acompanhante, entre outras iniciativas semelhantes
A consulta de enfermagem no pré-natal tem como objetivo propiciar condições para a promoção da saúde da gestante e a melhoria na sua qualidade de vida, mediante uma abordagem contextualizada e participativa. Além da competência técnica, o enfermeiro deve demonstrar interesse pela gestante e pelo seu modo de vida, ouvindo suas queixas e considerando suas preocupações e angústias. Para isso, o enfermeiro deve fazer uso de uma escuta qualificada com acolhimento, a fim de proporcionar a criação de vínculo. 
Segundo Brasil (2013), o acolhimento da gestante na atenção básica implica a responsabilização pela integralidade do cuidado a partir da recepção da usuária com escuta qualificada e a partir do favorecimento do vínculo e da avaliação de vulnerabilidades de acordo com o seu contexto social, entre outros cuidados. Prestar assistência humanizada à mulher desde o início de sua gravidez é uma das atribuições da enfermagem nas equipes de AB.
Seguindo um fluxograma de atendimento após confirmação da gravidez o enfermeiro e a equipe devem acolher a mulher e permitir que ela aborde os seus medos, sentimentos, ideias e expectativas, expresse suas preocupações e suas angústias, fornecendo todas as informações necessárias e respostas às indagações da mulher, de seu companheiro e da família. Iniciar o pré-natal o mais precocemente possível com a realização da 1ª consulta; explicar a rotina do acompanhamento pré-natal, sequência de consultas, visitas domiciliares e grupos educativos; cadastrar a gestante no sistema de informação; Preencher o cartão da gestante; Realizar os testes rápidos para HIV e sífilis, fazem parte do atendimento. Informar à gestante a maternidade de referência, para que possa visitá-la a deixará mais tranquila quanto à hora do parto.
Durante a consulta, deve proceder com anamnese, avaliação nutricional, exame físico geral e específico, solicitação de exames, prescrever suplementação de ferro e ácido fólico e realizar a avaliação do risco gestacional, garantindo a atenção resolutiva e a articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da assistência. 
No pré-natal deverão ser fornecidos à mulher: O Cartão da Gestante, com a identificação preenchida; O calendário de vacinas e suas orientações e a solicitação dos exames de rotina. Oferecer orientações sobre a alimentação e o acompanhamento do ganho de peso gestacional; cuidados de higiene; incentivar o aleitamento materno exclusivo até os seis meses, a participação nas atividades educativas individuais e coletivas (reuniões e visitas domiciliares). Importante a criação de espaços de educação em saúde (sala de espera, escoas, comunidade), onde as gestantes podem ouvir e falar sobre suas vivências e consolidar informações importantes sobre a gestação e outros assuntos que envolvem a saúde da criança, da mulher e da família.
Alguns aspectos que devem ser abordados nas ações educativas: a importância do pré-natal; realização de atividade física; nutrição; preparo para o parto; as mulheres grávidas devem ser informadas dos seus direitos e benefícios em relação à maternidade, para a maioria das mulheres, é seguro continuar trabalhando durante a gravidez; os sinais de alerta (sangramento vaginal, dor de cabeça, transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratória e cansaço) e a necessidade de assistência em cada caso. Os grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etária, devendo abordar temas de interesse do grupo.
Além das orientações, o enfermeiro deve referenciar a gestante para atendimento odontológico; encaminhar a gestante para imunização antitetânica e influenza, quando a paciente não estiver imunizada; referenciar a gestante para serviços especializados quando o procedimento for indicado e agendar consultas subsequentes.
Para cada localidade, então, deve ser desenhado o fluxo que as usuárias podem percorrer no sistema de saúde, a fim de lhes proporcionar uma assistência integral. Por exemplo: definição do local onde serão realizados os diversos exames complementares, solicitados conforme avaliação da equipe e de acordo com os protocolos clínicos locais; qual será o hospital de referência para a realização do parto das gestantes dessa localidade e para o encaminhamento das urgências/ emergências obstétricas e intercorrências clínicas/obstétricas; onde será realizado o pré-natal de alto risco, entre outros detalhes (BRASIL, 2013). 
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número adequado seria igual ou superior a 6 (seis) consultas médicas e de enfermagem interligadas e a continuidade no atendimento, noacompanhamento e na avaliação do impacto destas ações sobre a saúde materna e perinatal. As consultas deverão ser mensais até a 28ª semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo de 36 até 41 semanas. Não existe alta do pré-natal.
Nessas consultas, são indispensáveis os seguintes procedimentos: avaliação nutricional (peso e cálculo do IMC), medida da pressão arterial, palpação abdominal e percepção dinâmica, medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, registro dos movimentos fetais, realização do teste de estímulo sonoro simplificado, verificação da presença de edema, exame ginecológico e coleta de material para colpocitologia oncótica, exame clínico das mamas e toque vaginal de acordo com as necessidades de cada mulher e com a idade gestacional.
Nas visitas subsequentes, torna-se obrigatório medir a altura uterina, pesar a paciente, mensurar a pressão arterial, verificar a presença de anemia de mucosas, a existência de edemas e auscultar os batimentos cardíacos fetais. Deve-se avaliar o mamilo para lactação. A definição da apresentação fetal deverá ser determinada por volta da 36ª semana. Para um bom acompanhamento pré-natal, é necessário que a equipe de saúde efetue os procedimentos técnicos de forma correta e uniforme durante a realização dos exames complementares, assim como quando da realização dos exames clínico e obstétrico.
A avaliação do estado nutricional é capaz de fornecer informações importantes para a prevenção e o controle de agravos à saúde e à nutrição. O incentivo ao consumo de frutas, legumes e verduras deve ser uma prática constante do profissional de saúde na atenção à saúde da gestante. Tais alimentos são ótimas fontes de vitaminas, minerais e fibras e, no caso das gestantes, são essenciais para a formação saudável do feto e a proteção da saúde materna. Recomenda-se que a gestante seja pesada em todas as consultas. A estatura pode ser aferida apenas na primeira consulta, desde que não seja gestante adolescente (menor de 20 anos), cuja medida deverá ser realizada pelo menos trimestralmente.
Além dos cuidados com a alimentação o profissional de saúde deve atentar para o controle da Pressão Arterial em gestantes. As alterações hipertensivas (acima de 14x90mmHg) da gestação estão associadas a complicações graves fetais e maternas e a um risco maior de mortalidade materna e perinatal. O acompanhamento da PA deve ser avaliado em cada consulta e em conjunto com o ganho de peso súbito e/ou a presença de edema, principalmente a partir da 24ª semana.
Durante a consulta é importante realizar a palpação obstétrica e a medida da palpação uterina para: Identificar o crescimento fetal; diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a idade gestacional; identificar a situação e a apresentação fetal (sendo as mais frequentes são a cefálica e a pélvica). A percepção materna e a constatação de movimentos fetais, além do crescimento uterino, são sinais de boa vitalidade fetal. Para palpação abdominal deve-se utilizar as Manobras de Leopold. A medida da altura uterina visa ao acompanhamento do crescimento fetal e à detecção precoce de alterações.
A ausculta dos batimentos cardiofetais deve ser avaliada em cada consulta, a presença, o ritmo, a frequência e a normalidade dos batimentos cardíacos fetais (BCF). Deve ser realizada com sonar, após 12 semanas de gestação, ou com Pinard, após 20 semanas. É considerada normal a frequência cardíaca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto.
O exame ginecológico inclui a inspeção vulvar, o exame especular e o toque vaginal. Não se deve perder a oportunidade para a realização do rastreamento do câncer do colo do útero nas gestantes. A coleta do material do colo do útero para exame colpocitopatológico deve ser realizada a partir de uma amostra da parte externa, a ectocérvice.
O exame clínico das mamas é realizado com a finalidade de se detectar anormalidades nas mamas e/ou avaliar sintomas referidos pelas gestantes para, assim, identificar possíveis lesões malignas palpáveis num estágio precoce de evolução. Algumas orientações relacionadas ao cuidado com as mamas para o aleitamento podem ser enfatizadas.
É importante que o profissional de saúde forneça, para alívio das ansiedades da mulher, orientações sobre a evolução da gestação e do parto: contrações, dilatação, perda do tampão mucoso, rompimento da bolsa, bem como sobre o pós-parto. Deve-se, no entanto, evitar informações excessivas, procurando transmitir orientações simples e claras e buscando observar o seu impacto em cada mulher;
Na gestação algumas manifestações ocasionais e transitórias podem surgir como náuseas, tonturas, vômitos, azia e outros, não refletindo, geralmente, patologias clínicas mais complexas. A maioria das queixas diminui ou desaparece sem o uso de medicamentos, que devem ser evitados ao máximo.
A prática de atividade física regular durante a gravidez parece melhorar ou manter a capacidade física e a boa imagem corporal. No entanto, devem ser evitados exercícios que coloquem as gestantes em risco de quedas ou trauma abdominal (como esportes de contato ou de alto impacto). Recomenda-se a prática de exercícios moderados por 30 minutos, diariamente.
O compromisso das equipes de saúde na atenção primária em relação à saúde integral no pré-natal envolve várias ações, desde a atenção à mulher que deseja engravidar, o cuidado no pré-natal, as orientações, os encaminhamentos/referências. No entanto, importante ressaltar a necessidade de práticas baseadas em evidências científicas para que essas equipes possam cada vez mais proporcionar um pré-natal de qualidade além de uma abordagem mais intensa desse tema tão relevante nos componentes curriculares.
O enfermeiro é o profissional mais habilitado e de mais fácil acesso as mulheres no acompanhamento gestacional, devendo acolher não só a gestante, mas ao contexto familiar e social em que a mesma está inserida, prestando, uma assistência integral e qualificada proporcionando assim uma gravidez tranquila à mulher e nascimento de um bebê saudável.