Puerpério fisiológico e patológico - Tut 2

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EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 1 
 
Tutorial 2 – mod XIV 
Puerpério normal e puerpério patológico 
Puerpério normal - Rotinas 
- Período que se inicia logo após o parto e se estende até 
6 semanas. 
- Período em que ocorre o retorno dos órgãos reprodutivos 
ao estado pré-gravídico. Pode ocorrer dentro da 
normalidade ou com sintomas que deverão ser 
reconhecidos e tratados para um adequado desfecho 
físico e psicológico. 
 Puerpério imediato: 1-10 dia 
 Puerpério Tardio: 10-45 dia 
 Puerpério Remoto: além dos 45 dias 
MODIFICAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS 
 Útero 
- Reduz 1000g após o parto imediato e 500mg ao final da 
primeira semana. 
- Encontra-se globoso, entre sínfise púbica e cicatriz 
umbilical, com aspecto lenhoso. Depois de 2d, diminui 
consistência, fundo uterino palpado na cicatriz umbilical. 
- Após 3 ou 4d, redução acentuada, 2sem, fundo uterino 
palpável na cavidade pélvica, pesando 200g e após 3od, 
100g. 
- O colo uterino, em 12h perde o aspecto; 2d após, permite 
passagem de um dedo ao toque e em 1sem, está fechado. 
Lóquios 
- Eliminação do conteúdo uterino após o parto. 
- Lóquio: decídua externa remanescente que sofre 
necrose e é eliminada. Decídua interna fica intacta para 
regenerar endométrio. 
Lóquios vermelhos (rubra): sangue vivo eliminado nos 
primeiros dias após o parto. 
Lóquios serosos (fusca): 3-4d após o parto, eliminação fica 
descorada. 
Lóquios claros (alba): em torno do 10ºd após o parto, 
eliminação esbranquiçada. 
- Se Lóquios abundantes ou fétidos, e se associados à 
subinvolução, pode estar associado a retenção placentária 
ou infecção pélvica. 
Vagina e vulva 
- Rápida cicatrização. Se existirem lacerações, 
cicatrizarão em 4-5d. 
- Mucosa vulvovaginal perde as camadas externas e 
permanece atrofiada, permitindo a visualização dos vasos 
das camadas profundas, numa coloração avermelhada. 
- Perdura até proliferação tecidual e retorno dos níveis de 
estrogênio. 
Sistema circulatório 
- Após o parto, DC e volume plasmático 10% aumentados, 
com aumento da resistência vascular periférica. 
- Volta ao estado pré-gravídico em 2sem. 
- Após o parto, reduz peso materno pela eliminação da 
água retida na gestação. 
- Pressão melhora, melhoram as varizes vulvares, edemas 
em MMII e hemorroidas. 
Trato urinário 
- Pode haver hiperdistensão e esvaziamento incompleto, 
dilatação de ureteres e outros. São fatores que levam a 
ocorrência de infecções, pensadas sempre que a puérpera 
apresentar febre pós-parto. 
Ovulação 
- Na pcte que não amamenta, o retorno ocorre em torno 
de 6-8sem após o parto. Os ciclos menstruais nesse 
período são geralmente anovulatórios. 
- Não se deve esperar o início da menstruação para iniciar 
a ACO. 
Mamas 
- Após o parto, os seios começam a sequestrar colostro, 
um líquido amarelo-limão. 
- Colostro contém mais minerais e proteínas, menos 
açúcar e gordura. 
- Secreção de colostro por 5d, com conversão gradual para 
leite maduro nas 4sem seguintes. 
- Há IgA que pode oferecer proteção para o RN contra 
patógenos entéricos. Além de complemento, macrófagos, 
linfócitos, lactoferrina, Lactoperoxidase e lisozimas. 
- Prolactina essencial para a lactação. Na medida que o 
bebê faz sucção, aumentam seus níveis. Descida do leite 
pode ser provocada até pelo choro e inibida por medo ou 
estresse. 
- Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda 
amamentação exclusiva até 6m, continuando com 
amamentação e introdução alimentar após esse período. 
Contraindicações da amamentação: 
 Infecção materna por AIDS 
 Mãe positiva para vírus linfotrópico ou brucelose 
 Lesões herpéticas mamárias 
 Varicela 
 Tuberculose ativa 
 Hepatite materna 
 Abuso de substâncias 
 Ingestão de álcool, tabagismo, medicamentos 
maternos, doenças metabólicas nas crianças. 
- Para transferência do leite é feito a coordenação entre 
sucção e deglutição. Deglutição audível é reconfortante 
para uma transferência bem-sucedida. 
- A única avaliação viável da ingestão infantil é a 
comparação dos pesos antes e depois da alimentação e o 
crescimento ao longo do tempo. 
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- Os problemas mais comuns da amamentação no período 
pós-parto são a ingestão inadequada de leite pelo lactente, 
dor no mamilo e/ou mama e infecções de mama. 
ASPECTOS CLÍNICOS DO PUERPÉRIO 
Cuidados na primeira hora pós-parto 
- Deve-se observar o sangramento vaginal com palpação 
uterina para se afastarem quadros de hemorragia que 
podem ocorrer por hipotonia uterina, lacerações de colo e 
vagina, ruptura uterina ou restos placentários. 
Cuidados no alojamento conjunto 
Controle dos sinais vitais: puérperas poderão ter 
elevação de temperatura como início de uma infecção ou 
de um quadro de ingurgitamento mamário. 
Palpação uterina: palpado para sinais de subinvolução, 
redução na consistência e mobilidade e aumento da dor, 
cogitando-se endometrite, principalmente se associada a 
sinais de febre. 
Lóquios: quantidade, cor e alterações do cheiro. 
Cólicas 
MMII: a deambulação precoce deve ser estimulada, pois 
favorece função vesical e o bom funcionamento intestinal, 
reduzindo risco de TVP e EP. 
Episiorrafia: Patógenos mais frequentes associados à 
flora vaginal ou urogenital: Streptococcus, Staphylococcus 
e Enterococcus, bacilos gram – e anaeróbios. 
 Infecção superficial de episiotomia 
 Infecção de fáscia superficial 
 Fascite necrosante 
 Mionecrose 
Ferida operatória: incidência de infecção na ferida é 3-
15%. Se faz profilaxia, risco diminui para menos de 2%. 
Imunizações: pcte Rh – com feto Rh+ deve receber anti-
D 72h após nascimento. 
Cefaleia pós-punção: tontura, náuseas, vômitos, 
distúrbios visuais, rigidez de nuca e sintomas auditivos. 
ORIENTAÇÃO NA ALTA HOSPITALAR 
Anticoncepção 
- Discutir com o casal sobre o planejamento familiar. 
Minipílula: progesterona. Se usado junto com a 
amamentação, eficácia de ~100%, sem risco de alterar 
produção do leite. 
- Iniciado logo após alta hospitalar ou de preferência 4sem 
após nascimento. 
- Se diminuir frequência da mamada, eficácia diminui. 
Preservativo: evita contato do sêmen Ph elevado com 
mucosa vaginal atrofiada, causando um desconforto. 
DIU: de cobre ou com progesterona. Inserido 8-12sem 
após nascimento, com involução do útero, mas poderia ser 
inserido logo após dequitação na cesariana. 
- Se parto vaginal, maior % de expulsão imediata, 
desencorajando seu uso nesse tipo de parto. O mesmo 
não acontece na cesariana. 
Ligadura tubária: não é permitido no período do parto ou 
aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade. 
Analgesia 
- Para pctes com episiorrafia, paracetamol é suficiente. 
- Para partos mais laboriosos, complicados ou cesariana, 
pode-se administrar AINE ou até codeína, numa menor 
dose para suprimir a dor e num período curto. 
Retorno às relações sexuais 
- Recomendação de que após duas semanas de puerpério 
normal com adequada cicatrização e desejo da pcte. 
- Muitas mulheres podem ter diminuição do desejo sexual, 
por ajustes hormonais, mudança de papel social, 
satisfação marital, humor, fadiga, amamentação, 
readaptação ao trabalho. 
Transtornos psiquiátricos pós-parto 
- O puerpério é uma fase de profunda alteração no âmbito 
social, psicológico e físico da mulher, sendo uma época de 
↑ dos riscos para o aparecimento de transtornos 
psiquiátricos. Assim, o perfil psicológico da mulher no 
puerpério caracteriza-se por uma série de sentimentos que 
variam desde a euforia à depressão e são traduzidos em 
reações diversificadas. 
- Sensações como incapacidade, medo, sensação de 
mutilação do seu corpo devido ao processo gravídico 
- As alterações do ritmo circadiano e do humor são 
fenômenos comuns e transitórios, por isso o suporte 
psicológico e familiar à mãe é indispensável, sendo que 
raramente é necessário medicar a pcte. Porém, a 
persistência ou o agravamentodestes exigem uma 
abordagem especializada por psiquiatra. 
- Etiologias: fatores orgânicos ou hormonais, 
psicossociais e predisposição feminina. 
- Hormonais: ↓ acentuada da progesterona e estradial, ↓ 
do cortisol sérico. 
- Psicossociais: estresse. 
Disforia Pós-Parto (“Blue symdrome” ou “Maternity 
blue”) 
- Ocorre em aproximadamente 60% das puérperas, e se 
caracteriza por alterações do humor transitórias, benignas 
e autolimitadas. 
- Apesar do choro fácil e da tristeza, a puérpera afirma 
gostar do RN e ter vontade de amamentar, o que diferencia 
de depressão pós-parto. 
- Quadro de início no 3 dia após o parto e desaparece 
espontaneamente por volta do 14 dia. 
- Raramente evolui para um quadro de depressão maior. 
Depressão pós-parto 
- Pós-parto é um período de alto risco para a ocorrência 
de episódios ansiosos e depressivos. 
- Nos primeiros dias após o parto, as mães podem 
apresentar sintomatologia de blues pós-parto. 
- Fadiga, ansiedade, sono desordenado e mudança de 
humor. 
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- Depressão pós-parto: mudança de humor, ansiedade, 
irritabilidade, depressão, pânico e fenômenos obsessivos. 
- Os 1ºs sintomas aparecem entre 4ª e 6ª semana pós-
parto. 
- Depressão pode começar a partir do momento do 
nascimento, ou pode resultar de uma evolução contínua 
desde a gravidez. A intensidade dessa patologia é um fator 
de risco que pode perturbar o desenvolvimento neonatal. 
- Pode ocorrer em 10-20% das mulheres após o 
nascimento de seus filhos. 
- A alteração do humor no puerpério geralmente é 
autolimitada e ocorre por problemas na adaptação da mãe 
ao nascimento do bebê. São fatores de risco: 
 História de depressão em gestações ou 
puerpérios anteriores 
 Gestação indesejada 
 Eventos traumáticos na gestação e no parto 
 Baixo suporte social 
 Baixo nível socioeconômico 
 Adolescência 
 História de Sd pré-menstrual com sintomas 
depressivos 
 Presença de transtornos de humor ou mentais 
prévios 
 Tabagismo ou drogas ilícitas 
TTO: aconselhamento com terapeutas treinados, grupos 
de ajuda e/ou medicações antidepressivas para o período 
da amamentação. 
- Amitriptilina, fluoxetina, paroxetina (em último caso). 
Carbonato de lítio é contraindicado no 1º trimestre por 
risco de malformação, sendo liberado no 2º e 3º trimestre. 
Carbamazepina tem um risco, mas é a melhor opção para 
o 1º trimestre. 
- Antipsicótico: risperidona, quetiapina, haloperidol, ... 
- Benzodiazepínicos: alprazolam, clonazepam. 
- Atualmente, acredita-se que sertralina e paroxetina 
sejam as melhores alternativas. 
Infecções no pós-parto - Febrasgo 
MORBIDADE FEBRIL, ENDOMETRITE E SEPSE 
PUERPERAL 
- Infecção genital pós-parto é uma das principais causas 
de mortalidade e morbidade materna no mundo e no 
Brasil. 
- Dados apontam que o n° vem crescendo pelo elevado n° 
de cesarianas, obesidade materna, gestações em 
mulheres mais velhas. 
- As bactérias estão presentes em quase todo o corpo e o 
aparelho genitourinário representa 9% do total, sendo que 
na maioria, não é uma microbiota de fácil cultura. 
- Microbiota é diferente entre gestantes e não gestantes na 
composição e estabilidade. ¼ das histerectomias tinham 
no útero microrganismos como Gardnerella vaginalis, 
Enterobacter e Streptococcus agalactie. 
- O sistema imunológico materno sofre alterações 
profundas na gestação e isso aumenta predisposição a 
infecções. 
EPIDEMIOLOGIA 
- A epidemiologia não é muito bem compreendida. 
- A infecção afeta 5-7% das mulheres pós-parto, com taxas 
elevadas para mulheres com cesariana. 
MORBIDADE FEBRIL PUERPERAL 
- Presença de temperatura, de no mínimo 38°C por 2 dias 
consecutivas, entre os primeiros 10 dias pós-parto, em 
pelo menos quatro tomadas diárias por via oral. 
- Sítios possíveis de infecção pós-parto: 
Mastite 
Não infecciosa: estase do leite pelo esvaziamento 
incompleto ou a má pega do RN do mamilo. 
Infecciosa: desde a inflamação focal até o acometimento 
total da mama e pode incluir sintomas sistêmicos como 
febre, mal-estar geral, astenia, calafrios e prostração, 
podendo formar abscesso e septicemia. 
- Mastite geralmente começa com uma lesão de pele, para 
baixo do mamilo e aréola, permitindo a entrada de 
bactérias que vêm da flora da pele. 
- O germe mais frequente é o Staphylococcus aureus, 
seguido de outro e mais raramente E. coli ou 
Estreptococcus. Se tiver suspeita de abscesso, estabelece 
diagnóstico. 
- TTO é múltiplo e inclui ATV, esvaziamento regular da 
mama, orientação sobre amamentação e drenagem de 
abscesso. 
- Se for unilateral, amamentação começa pela mama 
afetada, pois drenará mais leite e facilitará a cura. ATB 
(doxiciclina ou cefalosporina) por 7-14d. 
Infecção urinária 
- Fatores de risco: sondagem vesical, cesariana ou parto 
operatório, anestesia peridural ou IMC elevado. 
- Infecção renal: febre, seguido por dor no ângulo 
costovertebral, náuseas e vômitos. 
- TTO: individualizado com base nos sintomas, fatores de 
risco e urocultura. 
 - Nitrofurantoína 
 - Sulfa+trimetropima 
- 2ª Linha: tratamento da pielonefrite aguda 
puerperal. 
Pneumonia puerperal 
- Etiologia é múltipla, bacteriana, viral, fúngica e química. 
Endometrite puerperal 
- Infecção da decídua. 
- OMS define a sepse como infecção do trato genital em 
qualquer momento entre o início da ruptura das 
membranas ou parto até 42º dia pós-parto, onde a febre e 
um ou mais sintomas estão presentes: 
 Dor pélvica 
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 Secreção vaginal anormal 
 Odor anormal dos Lóquios 
 Atraso na redução do tamanho do útero 
- Se não tratada adequadamente, pode evoluir para 
miométrio e paramétrio (endometrite e parametrite). 
- Os organismos bacterianos do trato genital inferior 
podem ascender para dentro do útero e causar infecção. 
- Se pctes febris após o parto, apesar de ATB, investiga-
se para ver se há abscesso pélvico, miometrite ou 
presença de infecções em locais não genitais, como 
pneumonia, gaze ou instrumento cirúrgico deixado na 
cavidade. 
- Os calafrios que acompanham a febre sugerem 
bacteremia e endotoxemia. 
- Infecções nosocomiais: adquiridas no hospital e podem 
vir do ambiente hospitalar ou da própria flora da pcte. 
- Infecções exógenas: vem de contaminação externa 
- Infecções endógenas: flora mista que coloniza o próprio 
aparelho genital da mulher. 
FATORES DE RISCO 
- Cesariana é a primeira e mais frequente causa, 
especialmente se for feita em TP, aumenta 5x se 
comparada com cesárea fora do TP. 
- Se não realizada a profilaxia, número triplica. 
- Fatores de risco pré-operatórios para a infecção cirúrgica: 
diabetes, obesidade, uso prolongado de esteroides 
sistêmicos, tabagismo e infecções preexistentes, como 
infecção intra-amniótica ou vaginose bacteriana. 
- Paro operatório ou traumático, retenção de fragmentos 
placentários no útero e a hemorragia pós-parto são outros 
fatores de risco. 
- Colonização do TGI com estrepto do grupo B, clamídia, 
micoplasma, ureaplasma e Gardnerella estão associados 
com maior risco de infecção pós-parto. 
- Anestesia geral, parto por cesariana para gestação 
múltipla, idade materna jovem e nuliparidade, indução 
prolongada do TP, obesidade e líquido amniótico com 
mecônio também são fatores de risco. 
PATOGÊNESE 
- A infecção puerperal após parto vaginal inicia e envolve 
local de implantação da placenta, decídua e miométrio 
adjacente ou lacerações cervicovaginais. 
- Pode progredir para órgãos adjacentes e ser o início do 
foco que determina septicemia. 
TRATAMENTO e ESCOLHA DE ATB 
- Se endometrite ficar restrita ao útero após PV, TTO com 
agente antimicrobiano oral. Amamentação ajuda no TTO 
da endometrite por estimulação do útero. 
- Para infecções moderadas a graves, a terapia com 
antimicrobiano é indicada. 
- A resposta terapêutica costuma ser boa e a maioria das 
pctesentre 48-72h do início do TTO já estão sem sintomas 
como a febre. 
- Gentamicina, associada com clindamicina. Se a mãe 
amamenta, substitui clinda por metronidazol. 
SEPSE PUERPERAL 
- Mesmo se fazendo TTO adequado, a mortalidade por 
sepse grave ou choque séptico é de ~40%, podendo 
exceder 50% em pctes mais graves. 
- Síndrome da resposta inflamatória sistêmica: resposta 
inflamatória do organismo a uma ampla variedade de 
insultos (infecções, alergias graves, hipóxia, etc) 
- Sepse grave: sepse com critérios clínicos e labs de 
disfunção orgânica e hipoxemia tecidual. 
- Choque séptico: sepse grave com presença de pelo 
menos um dos critérios: 
- PAS < 60 (ou <80 se pcte previamente 
hipertenso) 
- Uso de vasoconstritores para manutenção da 
pressão-alvo. 
Quadro infeccioso não obstétrico 
- PAC, ITU, colecistite, HIV e malária 
Quadro infeccioso obstétrico 
- Causas da gestação (corioamnionite, tromboflebite 
pélvica séptica, aborto infectado) 
- Causas do parto (endometrite pós-parto, infecção da 
episiotomia, infecção da parede ou do útero pós-cesárea) 
- Causado pela realizada de procedimentos invasivos. 
- Geralmente são quadros de origem polimicrobiana, 
sendo as Gram-negativas as mais frequentes. Ex: 
Escherichia coli, Streptococcus do grupo B, 
Staphylococcus aureus, bactérias anaeróbicas e Listeria 
monocytogenes. 
- O Streptococcus do grupo A é o principal patógeno ligado 
à mortalidade materna por sepse, representando 50% dos 
casos. 
FISIOPATOLOGIA 
- Gravidade depende da virulência do organismo agressor 
e fatores relacionados ao hospedeiro, como idade, 
genética, local de infecção e presença de comorbidades. 
- Acredita-se que as endotoxinas de bactérias Gram-
negativas são as responsáveis pelo choque séptico. 
- A ativação da resposta imune se dá pela liberação das 
endotoxinas da parede celular de gram – e exotoxinas de 
alguns gram +. 
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- A endotoxina ativa cascata de coagulação, fibrinólise, do 
complemento e dos sistemas de prostaglandinas. Isso 
pode levar a coagulopatia e liberação de mediadores por 
leucócitos, que fazem: 
 Dano endotelial 
 Agregação plaquetária e intensificação da 
cascata da coagulação 
 Liberação de histamina 
o Aumento permeabilidade capilar 
o Diminuição volume plasmático 
o Vasodilatação 
o Hipotensão 
- A fase inicial do choque séptico é caracterizada por: 
 Diminuição da RVP 
 Aumento do DC 
 Aumento do consumo de O2 
 Diminuição relativa do volume intravascular 
 Presença de shunts arteriovenosos 
- Com a progressão do quadro, a hipoperfusão resulta em 
acidose láctica, piora perfusão tecidual (cianose de 
extremidades) e disfunção orgânica. 
- O desequilíbrio entre pró e anti-inflamatórios dificulta o 
restabelecimento da pcte, tornando-a suscetível à outras 
infecções. 
DIAGNÓSTICO 
- Anamnese e exame físico são imprescindíveis para 
avaliar fontes de infecção. 
- Exames, se necessário, devem ser realizados à beira do 
leito, sobretudo os exames de imagem (preferência de RX 
e USG). 
- Obtenção de pelo menos duas hemoculturas (sangue 
periférico e uma de cateter central), além de culturas de 
prováveis sítios infecciosos (urina, líquor, secreções do 
trato respiratório, pontas de cateteres) antes de iniciar 
ATBterapia. 
MANEJO – ATBIOTICOTERAPIA 
- Pctes muito graves, que devem ser internadas em centro 
de terapia intensiva e ficar sob cuidados de equipe 
multidisciplinar para obstetra auxiliar no diagnóstico do 
local da infecção e se indicado, fazer o tto cirúrgico do foco 
infeccioso. 
- ATB deve iniciar na primeira hora após reconhecimento 
da sepse grave e choque séptico; o atraso pode levar a 
morte. 
- Sendo a maioria das infecções pélvicas obstétricas 
causadas por polimicrobianos, para isso, faz-se 
associação de ampicilina ou penicilina, gentamicina e 
metronidazol. 
- Pode-se administrar vasopressores (norepinefrina e 
dopamina). 
- Ativação precoce da vitamina C e as fibras fibrinolíticas. 
- Ativar protocolo quando sangramento ativo ou um dos 
seguintes achados: PAS < 90, ph < 7,1, temp corporal < 
34C... 
 
PROFILAXIA DE TVP 
- Quando há contraindicação para heparina, faz-se 
manobras não farmacológicas: como a compressão de 
panturrilhas. 
CONCLUSÃO 
 Lavar as mãos 
 Evitar exames vaginais desnecessários 
 Assepsia de pele e vagina 
 Técnica cirúrgica adequada 
 ATB preventivos nas cesarianas eletivas e 
emergenciais 
 Pré-natal adequado 
Hemorragia pós-parto 
- É uma das principais causas de mortalidade materna em 
todo o mundo. 
- Definida e diagnosticada clinicamente como um 
sangramento excessivo (> 500ml parto vaginal) ou > 
1000ml (parto cesárea) que torna a pcte sintomática- 
vertigem, síncope- e/ou resulta em sinais de hipovolemia 
(hipotensão, taquicardia e oligúria). 
- Dividida em: 
 Primária/Precoce/Imediata: ocorre nas 
primeiras 24h após o parto. 
 Secundária/tardia: após as 24h até 6-12 
semanas após o parto. 
- Dx é clínico, baseado na avaliação da perda sanguínea 
e ameaça da estabilidade hemodinâmica da puérpera. 
CAUSAS 
- A hemostasia uterina depende principalmente da 
contração miometrial e da produção de prostaglandinas, e 
em menor grau, da cascata de coagulação. Assim, as 
causas são aquelas que irão afetar esses fatores, as quais: 
 Hipotonia e atonia uterina 
 Laceração do trajeto 
 Retenção placentária ou fragmentos 
 Placentação anormal 
 Rotura uterina 
 Inversão uterina 
 Distúrbios da coagulação 
- Em ordem de causas principais: atonia uterina, 
laceração de trajeto, retenção placentária e coagulopatia. 
OBS: regra dos 4T: tono, trauma, tecido e trombina 
FATORES PREDISPONENTES 
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 Multiparidade 
 Placentação anômala 
 Trabalho de parto prolongado 
 Trabalho de parto de evolução muito rápida 
 Anestesia legal (↑ relaxamento uterino) 
 Infiltração miometrial por sangue (útero de 
Couvelaire) 
 Miométrio mal perfundido 
 Sobredistensão uterina 
 Cesárea prévia e atual 
 Parto vaginal operatório 
 Episiotomia 
 Tempo prolongado do terceiro período 
 Uso de ocitocina no primeiro período 
 Atonia uterina prévia 
 DPP 
 Corioamnionite 
 Embolia amniótica 
 Níveis pressóricos maternos 
PREVENÇÃO 
- A OMS recomenda conduta ativa no momento da 
dequitação com uso de 10 unidades de ocitocina IM logo 
após a expulsão fetal. 
DIAGNÓSTICO 
- Observação e mensuração do sangramento. 
- Reconhecimento dos sinais e sintomas de hipovolemia, 
como tonturas, fraqueza, palpitações, inquietação, 
confusão, palidez, pele fria, sudorese, taquicardia, 
hipotensão, oligúria, anúria, saturação abaixo de 95%. 
- Definido o diagnóstico, é preciso identificar a causa e 
planejar a conduta a cada caso. 
 
COMPLICAÇÕES 
- Anemia, fadiga crônica, choque hipovolêmico, CIVD, IRA, 
insuficiência hepática e respiratória. 
- Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária isquêmica. 
Causada principalmente pela atonia uterina e por DPP. 
Isso ocorre devido a hipóxia em função dos espasmos das 
artérias pituitárias, envolvendo: agalactie, amenorreia, 
atrofia genital, hipotireoidismo e insuficiência adrenal. 
Hipotonia - Atonia Uterina 
- Perda da eficiência da manutenção da contração 
miometrial. É a principal causa de hemorragia e choque 
hipovolêmico após o secundamento. 
- Uma das principais indicações de histerectomia pós-
parto. 
Fatores de risco: miométrio mal perfundido (hipotensão), 
↓ contração miometrial (leiomiomas uterinos e 
multiparidade), anestesia geral (↑ relaxamento uterino), 
sobredistensão uterina (gemelaridade, polidramnia e 
macrossomia), trabalho de parto prolongado ou/e com 
evolução muito rápida, atonia uterina em gestação prévia, 
corioamnionite. 
- Dx: sangramento vaginal que não é, necessariamente, 
volumoso. Útero suinvoluído acima da cicatriz umbilical, 
flácido e depressível.- Medidas gerais: acesso venoso calibroso de SF 0,9%, 
cateter vesical de demora, reserva de hemoderivados, 
massagem do fundo uterino com a mão esquerda 
associada ao toque vaginal e mão direita à procurar 
realizar elevação e anteversoflexão do útero (Manobra de 
Hamilton). 
- Tratamento farmacológico: 
 Uterotônicos: promovem a contratilidade uterina. 
 Ocitocina: tratamento de primeira linha. IV. 
 Metilergonovina: medicamento de segunda linha. 
IM. Promove contração uterina generalizada e 
tetânica. Não deve ser usada em hipertensas ou 
cardiopatas. 
 Misoprostol: agente uterotônico prostaglandínico. 
VO ou via retal. 
- Tratamento cirúrgico: indicado em casos de falhas em 
medidas previamente descritas. 
 Revisão do canal de parto: obj de inspecionar o 
colo uterino e vagina, detectar e tratar possíveis 
lacerações. 
 Sutura de B-Lynch: sutura uterina c/ fio absorvível 
(catgut cromado ou vicryl), que é usado em casos 
de atonia não responsiva aos uterotônicos em 
cesarianas. Vantagem de preservar a fertilidade e 
evitar histerectomia. 
 Ligadura das artérias uterinas 
 Ligadura das artérias hipogástricas: feita após a 
bifurcação das ilíacas 
 Embolização seletiva das artérias uterinas 
 Histerectomia: última opção em casos de 
hemorragia pós-parto de causa uterina. A 
histerectomia total é necessária em casos de 
placenta prévia, acreta ou rotura do segmento 
inferior. 
Sobredistensão uterina 
- É um fator de risco para atonia/hipotonia uterina. Ocorre 
por gestação múltipla ou polidramnia. 
- O toque revela útero aumentado de volume e 
discretamente amolecido. 
- Tratamento: inicialmente uterotônicos (ocitocina). Em 
casos de evolução para casos de hipotonia/atonia uterina, 
deve-se adotar as condutas citadas acima. 
Subinvolução uterina 
- Útero apresenta volume superior ao esperado. Os lóquios 
se mantêm vermelhos e o canal cervical entreaberto. 
- Deve se desconfiar de retenção de restos ovulares 
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- Caso não se encontre nenhuma causa específica, o 
tratamento é a ocitocina. 
Lacerações no Trajeto 
- É a segunda maior causa de hemorragia puerperal 
precoce. 
- A presença de sangramento persistente em pcte c/ útero 
contraído, deve levantar a suspeita de lesões traumáticas 
do canal do parto, principalmente períneo, vagina ou colo 
de útero. 
- Principais causas: episiotomia extensa, feto 
macrossômico, Manobra de Kristeller intempestina ou/e 
inadequada, parto pélvico operatório (fórcipe). 
- Tratamento: revisão sistemática do canal de parto, 
hemostasia imediata e correção das lacerações. 
- Deve-se explorar manualmente a cicatriz uterina para 
possível dx e deiscência da cicatriz ou rotura uterina pós-
parto. 
- Medidas gerais e uso de uterotônicos são indicados para 
controle do estado hemodinâmico da pcte. 
Retenção Placentária ou de Fragmentos Placentários 
- Causa hemorragia devido a dificuldade de contração 
miometrial, gerando involução uterina e consequente 
impossível regeneração endometrial. Por isso ocorre 
perdas sanguíneas contínuas, ora escassas, ora 
abundantes. 
- A retenção da placenta ou de seus restos pode ocorrer 
por retenção de cotilédones avuldos, lobo sucenturiado ou 
acretismo placentário. 
- Ao exame físico há vários graus de hemorragia, útero 
discretamente aumentado de tamanho em relação à época 
do puperpério e canal cervical dilatado. 
- Dx: USG + exame histopatológico do material obtido (p/ 
excluir presença de doença trofoblástica, assim como 
pedir um hCG). 
- Prevenção: revisão sistemática e rotineira da placenta 
após a dequitação. 
- Tratamento: infusão de ocitócitos (p/ estímulo de 
contração miometrial), após anestesia, mediante a 
Manobra de Credé ou Curagem (extração manual da 
placenta) ou curetagem. 
- Manobra de Credé: mão esquerda apoiada na parede 
abdominal, mão direita segura o fundo de útero e corrige 
sua eventual anteflexão. Deve ser realizado 2-3 tentativas, 
em casos de insucesso, não insistir devido a risco de 
dequitação incompleta e retenção de cotilédones ou de 
membranas e inversão uterina e choque. Consiste na 
compressão do fundo uterino ANTES do desprendimento 
placentário. 
- Em falha dessa manobra, faz-se curetagem. Deve ser 
feita preferencialmente com o pcte sob narcose. A mão 
direita é introduzida na vagina até penetrar no útero e 
atingir a zona placentária, utilizando o cordão umbilical 
como guia. A mãe esquerda fica espalmada na parede 
abdominal em nível do fundo uterino. Inicia-se o 
descolamento pelo plano de clivagem e insinuam-se 
progressivamente os dedos em direção acima, até a 
completa separação de toda superfície placentária. O 
descolamento deve ser feito com cautela para evitar 
acidentes e complicações, como hemorragia e inversão 
uterina. 
Hematomas 
- Em alguns casos, a perda sanguínea pode não se 
exteriorizar e ficar retida na forma de hematoma. 
- Hematomas mais comuns: vulvoperineais, vaginais, pós-
episiotomias e subperitoneais. 
- Observa-se tumoração de crescimento rápido, não 
redutível, de coloração azul ou violácea e dolorosa. Se 
houver infecção da coleção, ocorre febre. 
- O prognóstico e a conduta dependem do volume de 
sangue represado. 
- Em hematomas poucos volumosos, a conduta pode ser 
expectante, já que a maioria é reabsorvido. Em 
hematomas volumosos com compressão de órgãos 
vizinhos e dor intensa, indica-se abertura seguida de 
hemostasia do vaso sangrante, colocação de dreno e 
curativo compressivo. 
- Em confirmações diagnósticas de hematomas 
intracavitários, está indicado laparotomia para esvazia-lo e 
laqueadura de vasos sangrantes. 
Inversão Uterina 
- Invaginação do fundo uterino, em forma de dedo de luva, 
que pode alcançar o segmento inferior, ultrapassa-lo e 
chegar à vagina (inversão parcial- figura B) e surgir fora da 
vulva (inversão total- figura C). 
 
- Complicação rara e que ocorre pela má assistência ao 
secundamento, com tração exagerada do cordão umbilical 
ligado à placenta ainda implantada no fundo uterino. 
- Fatores predisponentes: cordão umbilical 
excessivamente espesso, placenta firmemente aderida ao 
útero, multiparidade. 
- Causas de maior expressão: hipotonia uterina, 
esvaziamento súbito da cavidade uterina, pressão violenta 
sobre o corpo da matriz relaxada, tração sobre o cordão 
umbilical ou sobre a placenta parcialmente aderida, ↑ da 
pressão abdominal, adelgaçamento patológico de paredes 
uterinas. 
- Clinicamente a inversão uterina se apresenta com dor 
aguda e hemorragia precoce, levando ao choque em 
minutos. O choque é classicamente de origem 
neurogênica e pode muitas vezes não ter relação com a 
perda sanguínea. 
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- O primeiro sinal de inversão é o fundo uterino deprimido 
(figura A), com a evolução da involução, desaparece o 
corpo total ou parcialmente do abdômen, com 
posicionamento de massa uterina na vagina ou fora dela. 
- Condições clássicas para dx: Fuga da matriz na palpação 
abdominal + Choque + Hemorragia. 
- Tratamento: 2 acessos venosos distintos (um para 
perfusão de solução salina e outro para hemotransfusão) 
e correção manual imediata da inversão uterina, de 
preferência sob anestesia geral. 
- Caso a placenta ainda esteja aderida, deve-se retira-la e 
posicionar a palma da mãe no centro do fundo de útero e 
pressiona-lo para cima  Manobra de Taxe (efetiva em 
90% dos casos). 
 
- Durante essa manobra, devem ser empregados 
uterolíticos (betamiméticos ou sulfato de magnésio) c/ o 
obj de reposição do órgão na pelve materna. Após o 
sucesso da manobra, suspende-se esse fármaco e 
administra ocitocina em altas doses p/ manter o útero em 
sua posição. 
- No insucesso da manobra  laparotomia (tração do 
fundo uterino até sua posição original utilizando pinça 
Allis). Esse procedimento é chamado Huntington. 
Ocasionalmentesuturas de tração podem ser uteis. 
- Após reposicionamento uterino, a perfusão de ocitocina 
deve ser mantida e está indicado tamponamento vaginal 
durante algumas horas.