Trabalho de Microbiologia - Infecções Hospitalares

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UNIVERSIDADE
NOME
INFECÇÕES HOSPITALARES
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NOME
INFECÇÕES HOSPITALARES
Trabalho escrito apresentado como parte dos requisitos para a conclusão da disciplina de Microbiologia do curso de ____________ da Universidade ____________.
Professor: ___________________
Cidade/ESTADO (sigla)
ano
 
Introdução
O ambiente hospitalar, como um espaço designado para o fornecimento de tratamento e recuperação da saúde do paciente, e de assistência à família (REIS, 2008), desempenha papel fundamental em nossa sociedade para a melhoria das condições de saúde da população em geral. Contudo, infelizmente, verifica-se que parte dos pacientes que são encaminhados aos hospitais para o tratamento de suas enfermidades acaba contraindo, neste mesmo ambiente, novos patógenos que acabam por agravar sua condição de saúde, e podem por ventura levar o indivíduo à morte. A esse fenômeno damos o nome de Infecções Hospitalares.
No presente trabalho, discursaremos sobre os tipos de patógenos que comumente estão envolvidos nessas infecções, os locais do corpo onde elas acontecem mais frequentemente, as formas pelas quais o paciente pode ser infectado, além de quais são os fatores de risco associados a essas infecções, que incluem as condições do próprio paciente, os procedimentos realizados pelos profissionais de saúde, e a infraestrutura do ambiente onde os serviços de assistência à saúde são prestados.
Falaremos também sobre o surgimento de agentes infecciosos resistentes a vários antibióticos, sobre o impacto que as infecções hospitalares têm atualmente no mundo, e sobre como elas podem ser evitadas.
Tipos de patógenos
As infecções hospitalares podem ser causadas por bactérias, fungos e vírus. O grupo de patógenos que mais se destaca é o das bactérias que constituem a flora humana. Essas bactérias normalmente não trazem nenhum risco a indivíduos saudáveis, pois possuem baixa virulência, porém em indivíduo com o seu estado clínico comprometido, essas bactérias podem causar infecções, e assim são denominadas bactérias oportunistas (LEVY, 2004).
Outro grupo de importância médica são os fungos, sendo responsáveis por 8% das infecções hospitalares. O Candida albicans e o Aspergillus spp. são os patógenos mais frequentes (LEVY, 2004).
Dentre as viroses, o vírus das hepatites B e C, as enteroviroses, e viroses associadas com pneumonia hospitalar são as mais comuns. As viroses representam 5% das infecções hospitalares (LEVY, 2004).
Principais infecções hospitalares
Os locais mais atingidos por infecções são o trato urinário, feridas cirúrgicas e trato respiratório.
Infecções do trato urinário
As infecções do trato urinário (ITU) estão entre as doenças infecciosas mais comuns na prática clínica, sendo responsáveis por 35% a 45% das infecções hospitalares (ANVISA, 2000).
Elas são, em sua maioria, decorrentes da cateterização dos pacientes. Cerca de 80% dos pacientes que contraem infecção do trato urinário fazem o uso de cateteres urinários. Mesmo com a inserção correta do cateter, a colonização poderá ocorrer em torno de 50% dos pacientes após 10 a 14 dias de cateterização.
Quanto à evolução das ITUs, pode ocorrer um episódio único ou isolado, pode ser recidiva, uma reinfecção ou uma infecção urinária crônica. (LEVY, 2004)
Episódio único ou isolado: ocorre somente uma vez e pode ser resolvida com antibióticos;
Recidiva ou recaída: ocorre como consequência da falha no tratamento, de forma que o microrganismo persiste no trato urinário;
Reinfecção: ocorrência de novo episódio de ITU sem relação com o evento anterior, causado por outro microrganismo;
Crônica: persistência do microrganismo no trato urinário por meses e até mesmo por anos com recidivas após o tratamento;
Infecções recorrentes ocasionalmente ocorrem pela persistência do mesmo agente (recidiva), mas em cerca de 90% dos episódios ocorre por reinfecção, com meses de intervalo entre eles.
Quando a ITU é adquirida no ambiente hospitalar, em paciente internado, os agentes etiológicos são bastante diversificados, predominando a Escherichia coli. Outros agentes também observados são de Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Enterococcus faecalis, e também fungos, com destaque para Candida spp. (RORIZ-FILHO, 2010) 
Infecções do Sítio Cirúrgico
São infecções que estão relacionadas aos procedimentos cirúrgicos. Correspondem a cerca de 14% a 16% das infecções hospitalares, sendo a segunda causa mais comum (ANVISA, 2000).
As ISC comprometem a incisão, tecidos, órgãos ou cavidades manipuladas, podendo ser diagnosticadas entre 30 dias até três meses após a realização do procedimento, dependendo do procedimento e da presença ou não de prótese. (HOSPITAL ALBERT EINSTEIN, 2014)
As ISC podem ser classificadas em incisional superficial, acometendo pele e tecido subcutâneo; incisional profunda, que envolve fáscia e músculo; e ISC de órgão/cavidade, que acomete sítios inferiores à camada muscular. (HOSPITAL ALBERT EINSTEIN, 2014)
As principais fontes de transmissão ao paciente no centro cirúrgico são: o paciente, os funcionários do centro cirúrgico, o ambiente e os materiais e equipamentos usados. Leva-se em conta a condição do paciente e o procedimento realizado (ANVISA, 2000).
Qualquer agente infeccioso pode ser responsável por ISC. O paciente possui em sua pele, nas mucosas e no trato gastrointestinal, microrganismo que fazem parte da microbiota, e estes são fontes endógenas de patógenos que podem contaminar o sítio manipulado. Os principais agentes etiológicos que são fontes de contaminação são cocos Gram-positivos presentes na pele (por exemplo, Staphylococcus coagulase negativa e Staphylococcus aureus) são os agentes mais comuns em cirurgias limpas e as bactérias Gram-negativas e anaeróbias estão presente	s em ISC após procedimentos contaminados ou potencialmente contaminados (ANVISA, 2000).
As fontes exógenas de contaminação por microrganismos podem estar relacionadas à equipe cirúrgica, que podem apresentar sujidade nas vestimentas, excesso de pessoas na sala e higiene das mãos inadequada, ao ambiente (ventilação e espaço físico), a equipamentos, a instrumentais e a outros materiais que tenham contato ou estejam próximos ao campo cirúrgico que estejam contaminados (HOSPITAL ALBERT EINSTEIN, 2014).
Pneumonia Hospitalar
A pneumonia hospitalar (PH) é atualmente a segunda ou terceira causa mais comum de infecção hospitalar. Instala-se após 48 a 72 horas de internação (FRANCO, 1998).
É a causa de infecção nosocomial mais importante em pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Caracteriza-se como a principal causa de morte por infecção adquirida no ambiente hospitalar e, é uma das infecções hospitalares de difícil prevenção e sua incidência vem aumentando progressivamente (ANVISA, 2000).
A pneumonia hospitalar aumenta a permanência do paciente no hospital em até 9 dias, e aumenta a mortalidade em 16 a 37%, podendo chegar a70% se for uma infecção causada por Pseudomonas aeruginosa.
Os patógenos causadores da pneumonia hospitalar, em 60% dos casos, são em sua maioria aeróbios Gram-negativos, dentre eles Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. Dos Gram-positivos, predomina o Staphylococcus aureus. Já foram identificadas a presença de fungos em 3 a 11% dos casos (FRANCO, 1998).
Infecções de corrente sanguínea e relacionadas ao acesso vascular
As infecções de corrente sanguínea e as infecções relacionadas ao acesso vascular ocorrem em menor número quando comparadas a outros sítios de infecção, porém possuem gravidade e letalidade significativamente maiores, atingindo 25 a 50% dos pacientes (ANVISA, 2000).
As infecções primárias da corrente sanguínea apresentam consequências sistêmicas graves. Já as infecções secundárias ocorrem no local de inserção do cateter, e são de menor gravidade. São relacionadas ao acesso vascular central e acesso vascular periférico. (ANVISA,2009)
As infecções do acesso vascular podem resultar em infecções sistêmicas da corrente sanguínea e em focos metastáticos para outros órgãos, como por exemplo, pulmão, globo ocular e válvulas cardíacas. (ANVISA, 2000)
As bactérias são os principais agentes associados com as infecções do acesso vascular, em especial os cocos Gram-positivos. Os Staphylococci são responsáveis por 50 a 75% dessas infecções, sendo que somente os Staphylococci coagulase negativos, particularmente S. epidermidis, estão implicados em, pelo menos, um terço dos casos, enquanto que os bacilos Gram-negativos estão associados a 25-40% dessas infecções. Alguns fungos já foram isolados em pacientes com neoplasias ou imunodeprimidos onde há o uso de cateteres de longa permanência. Destacam-se, entre os fungos, espécies do gênero Candida. (ANVISA, 2000)
Infecção de Queimaduras
O paciente com queimaduras apresenta um enorme risco de contrair infecções em ambiente hospitalar, em especial infecção da queimadura. (ANVISA, 2000)
A pele íntegra é barreira principal contra a invasão de microrganismos, mas em pacientes queimados a pele está destruída. Os tecidos expostos por queimadura, a presença de proteínas degradadas e a queda no suprimento de oxigênio proporcionam um excelente meio para o desenvolvimento de microrganismos patogênicos. (MACEDO, 2006)
Vários microrganismos estão presentes na superfície do tecido queimado, antes mesmo da limpeza do tecido que sofreu dano. Nos primeiros dois dias, há a presença de cocos Gram-positivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.), e entre o 3º e 21º dia são mais comuns os bacilos Gram-negativos (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Escherichia coli, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii) (ANVISA, 2000).
As fontes de origem de S. aureus na colonização da ferida da queimadura são provenientes do próprio paciente carreador de S. aureus prévio à queimadura (colonização endógena), e outra origem da colonização seria classificada como exógena por não ser proveniente do paciente, mas sim de outros locais como por exemplos profissionais de saúde portadores desta bactéria nas mãos ou nas narinas e o ambiente hospitalar. (MACEDO, 2006)
Dos fungos, do gênero Candida isolada nas feridas produzidas por queimaduras; as espécies mais encontradas são Candida krusei, Candida tropicalis e Candida albicans. Candida spp., quando invade os tecidos viáveis ou a corrente sanguínea, pode ser letal com taxa de acima de 50%. (MACEDO, 2006)
Fatores de risco
O espaço hospitalar é composto pelos elementos físicos e sociais. Os elementos físicos são constituídos pelo espaço de área hospitalar, arquivos, equipamentos, entre outros. Já os elementos sociais são constituídos principalmente pela equipe que compõe o hospital. Ambos elementos desempenham papel na ocorrência de infecções hospitalares, caso não sejam corretamente administrados. 
Quando ocorrem infecções hospitalares, os sintomas podem surgir enquanto o paciente ainda está no hospital, ou após ter saído da área, em cujo caso a contaminação foi adquirida no ambiente de saúde. Elas podem ser causadas devido à imunidade comprometida de um paciente, que quando exposto a um microrganismo, é mais susceptível de contraí-lo do que um indivíduo saudável (CANSSIAN, 1977).
É importante levar em consideração que em um hospital que apresenta falta de leitos, verificaremos um aglomerado de pacientes, com diversas patogenias, convivendo no mesmo ambiente, o que dificultará o cuidado, contribuindo para a proliferação de microrganismos no ambiente. Também, a falta de sanitários em número adequado, e o transporte de lixo hospitalar, roupas e visitantes na mesma área, como no mesmo elevador, podem contribuir para a disseminação de patógenos na área hospitalar (CANSSIAN, 1977).
Na UTI concentram-se pacientes clínicos ou cirúrgicos mais graves, necessitando de monitorização e suporte contínuos de suas funções vitais. Este tipo de clientela apresenta doenças ou condições clínicas predisponentes a infecções. Muitos deles já se encontram infectados ao serem admitidos na unidade e, a absoluta maioria, é submetida a procedimentos invasivos ou imunossupressivos com finalidades diagnóstica e terapêutica. 
Os leitos de UTI contribuem para cerca de 25% das infecções hospitalares (TRILLA, A., 1994).
Infecções do trato urinário:
A duração, o mecanismo do procedimento e a higienização são cofatores para que pacientes adquiram infecções através do cateter urinário. (ALMEIDA, 2007).
Um grande fator de risco para infecções urinárias em pacientes hospitalizados é a sonda vesical, que impede a defesa do organismo. O balão de retenção da sonda pode impedir o total esvaziamento da bexiga, contribuindo assim para a proliferação de microrganismos. Grande parte dos microrganismos que invadem o sistema de drenagem da urina se origina de contaminação perineal pela flora fecal, ou até mesmo pela manipulação do sistema por mãos contaminadas (ANVISA, 2000).
A via ascendente é a via mais comum para a invasão de microrganismos provenientes do exterior em ITUs. A propagação ocorre mais facilmente em mulheres por possuírem uma uretra mais curta (ANVISA, 2000).
Infecções do Sítio Cirúrgico:
As infecções do sítio cirúrgico apresentam vários fatores de risco. Estes fatores estão relacionados ao paciente, ao procedimento cirúrgico e aos microrganismos. Dos fatores relacionados ao paciente deve-se levar em consideração a idade, obesidade, desnutrição, tabagismo, infecções fora do sítio operatório e neoplasias (ANVISA, 2000).
Quanto aos fatores de risco relacionados ao procedimento cirúrgico, destacam-se a retirada de pelos, preparo pré-operatório da pele, campos cirúrgicos, técnica cirúrgica, drenos, instrumentais cirúrgicos, duração da cirurgia, lavagem das mãos e degermação, ar ambiental, equipe cirúrgica, potencial de contaminação da ferida e limpeza da sala de cirurgias. Já os fatores relacionados a microrganismos são colonização prévia, virulência, aderência e inóculo. 
Pneumonia hospitalar:
Existe um relação entre o desenvolvimento de pneumonia com uso de aparelhos de assistência respiratória. Pacientes que são expostos à ventilação mecânica apresentam risco de contrair pneumonia maior do que aqueles que não são expostos. O risco varia de 1 a 3% por dia em pacientes submetidos a ventilação mecânica (ANVISA, 2000).
Há vários fatores que tornam o paciente mais suscetível às pneumonias hospitalares, incluindo idade avançada, pneumopatias crônicas, imunossupressão, cirurgia, uso de determinadas drogas, instalação de cânulas traqueais ou sondas para suporte nutricional, além de alguns tipos de equipamentos de terapia respiratória (FRANCO, 1998).
Patógenos resistentes
Porque as bactérias têm um curto tempo de geração – minutos ou horas – elas podem responder rapidamente às mudanças do ambiente. A resistência aos antibióticos se desenvolve como uma natural consequência da habilidade da população bacteriana de se adaptar. O uso indiscriminado de antibióticos aumenta a pressão seletiva e, também, a oportunidade da bactéria ser exposta aos mesmos. Aquela oportunidade facilita a aquisição de mecanismos de resistência (SANTOS, 2004).
Se uma população bacteriana infecciosa contendo alguns mutantes resistentes a determinado antibiótico for exposta a este fármaco, os genotipicamente alterados terão maior vantagem seletiva (SILVEIRA et al., 2006). Desta forma, os microrganismos não resistentes irão morrer, e permitirão que aqueles resistentes se desenvolvam mais, dificultando o tratamento do paciente infectado.
Na Europa e na América do Norte, Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), Streptococcus pneumoniae não susceptível à penicilina (PNSSP), Enterococos resistentes à vancomicina (VRE) e Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamase de espectro ampliado (ESBL) têm emergido e se espalhado nos hospitais e nas comunidades (CASADEVALL, 1996).
Apesar do extenso conhecimento sobre os fatores que impulsionam a resistência bacteriana,tais como falhas na higiene hospitalar, pressão seletiva criada pelo uso excessivo de antibióticos e mutação genética, a resistência às drogas continua crescendo, especialmente em UTI, devido às doenças de base associadas à imunodeficiência e ao uso abusivo de antimicrobianos nestas unidades (CARVALHO, 2008).
Mecanismos de controle
Ademais, dada a complexidade do controle de infecção hospitalar em UTI, consideramos que existe uma gama significativa de procedimentos que pode minimizar este agravo, adotando-se de medidas já constatadas como eficazes na busca da qualidade da assistência.
Existe preocupação, com os riscos de infecção a que estão sujeitos os pacientes internados em UTI. Em linhas gerais a limpeza e a desinfecção das unidades estudadas são satisfatórias.
Esses microrganismos devem ser evitados por meio da desinfecção do ambiente, esterilização dos instrumentos, como os cirúrgicos, por exemplo; e desinfecção/assepsia dos equipamentos que não são descartáveis, como aparelhos de respiração artificial, cânulas de traqueostomia, etc. (CANSSIAN, 1977). A falha na realização desses procedimentos propriamente contribui para o surgimento de infecções.
Destacamos que o maior problema observado é com as mãos e uso de luvas, seguido pela realização de procedimentos invasivos ferindo princípios de prevenção de infecção. A lavagem das mãos não é realizada com a frequência e técnica recomendadas. Muitas vezes as luvas são usadas apenas para autoproteção, funcionando como vetor de disseminação de microrganismos. Observamos também uso abusivo de luvas.
Apesar das constantes orientações acerca do uso correto das luvas, o seu uso de forma inadequada é ainda muito frequente. Com as mãos enluvadas vários equipamentos são tocados imediatamente ao manuseio de substâncias orgânicas, com concreto potencial de contaminação e infecção cruzada.
Na execução da assistência ao paciente, apresenta-se maior rigor na adoção dos princípios da assepsia do que os demais membros da equipe. Na realização de procedimentos invasivos, na maioria das vezes, houve inobservância ou desobediência aos princípios de assepsia. É comum a contaminação de campos, instrumentais e cateteres durante o procedimento ou durante avaliações clínicas pela equipe de saúde.
O fator decisivo para a profilaxia e controle das infecções hospitalares é a existência e adoção de rotinas de prevenção coerentes e de pessoal em número suficiente, qualificado e preparado para cumpri-las.
Para evitar e promover o controle dessas infecções, há várias medidas adotadas pelos profissionais da área da saúde, através de comissões que definem e colocam em prática essas medidas. Essas funcionam de modo hierárquico, de modo que existem os grupos responsáveis pelo regimento das normas e os responsáveis pela execução das mesmas (CABRAL; SILVA, 2013).
		Medidas como lavar com água e sabão o local quando exposto a material orgânico, e com soro fisiológico quando se trata de mucosa são atos que promovem a limpeza do local e eliminação dos microrganismos. Também são adotadas medidas como promoção de vomito, quando o material contaminado foi ingerido e comunicação imediata ao setor responsável por esse tipo de acidente no hospital (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
	Existem vários tipos de risco que podem induzir um acidente, provocando uma infecção hospitalar. Existem os riscos biológicos, associados a contato com material orgânico contendo patógeno que pode induzir uma doença. Também tem os riscos químicos, entre outros, que se encontram divididos no quadro abaixo (CABRAL; SILVA, 2013). 
Quadro 1- Grupo de risco de infecção hospitalar pelos funcionários e exemplos.
Fonte: SNARE, 2013	
	Com base nesses riscos, diversas medidas são adotadas para a segurança tanto do profissional de saúde como do paciente. A presença de equipamentos de proteção, chuveiros com lava-olhos são exemplos de medidas para tentar conter uma infecção (CABRAL; SILVA, 2013).
	Para que se evite uma infecção hospitalar, é necessária a participação dos profissionais de saúde na adoção de medidas para evitar a infecção hospitalar, juntamente com a cooperação de todos, pois além de poder ser evitada, esse tipo de ocorrência prolonga a permanência do afetado no hospital, fazendo com que o paciente seja muito prejudicado (SVALDI; SIQUEIRA, 2010).
Infecções hospitalares no Brasil
Tanto no Brasil quanto no mundo, as infecções hospitalares representam atualmente um grave problema de saúde pública, visto que as mesmas têm elevado o tempo de hospitalização, a morbidade e a mortalidade dos pacientes, e têm causado mudanças nos padrões de resistência dos microrganismos a antibióticos, causado a elevação dos custos assistenciais. No Brasil, cerca de 5% a 15% dos pacientes internados contraem alguma Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS). Nos Estados Unidos da América, das 40 milhões de hospitalizações por ano, estima-se que 2 milhões de pacientes (cerca de 5% do total) adquirem alguma IRAS, e aproximadamente 88 mil mortes estão ligadas a tais infecções (WHO, 2014).
O superlotação nos serviços de saúde é outro problema nacional que dificulta a prevenção e controle das IRAS (LORENZINI et al., 2013).
 
Conclusão
As infecções hospitalares constituem um importante problema para os sistemas de saúde não somente do nosso país, mas também de outros países ao redor do mundo, isto porque ocorrem com frequência acima do esperado caso os profissionais da saúde adotassem práticas e realizassem técnicas de cuidado corretas que evitassem tais contaminações; e porque são responsáveis pela morte de vários pacientes que têm sua saúde comprometida ainda mais por conta dessas infecções.
Vale ressaltar que o surgimento de microrganismos com resistência a diversos antibióticos agrava o problema ainda mais, dificultando o tratamento dos pacientes infectados pelos mesmos.
Logo, as primeiras medidas que podem ser tomadas para a prevenção das infecções hospitalares são a adoção de práticas de assistência de saúde que garantam mais a segurança dos pacientes envolvidos. Além disso, a infraestrutura precisa ser adequada para a diminuição dos riscos de contaminação, como, por exemplo, a presença de menor número de leitos em um mesmo ambiente. Por fim, para se evitar que estipes de patógenos resistentes a diversos antibióticos surjam, é preciso que o diagnóstico de infecções observadas seja realizado cedo, para que o tratamento com antibióticos seja preciso e eficaz na eliminação da ameaça ao organismo. Tal tratamento também deve ser realizado da forma correta, com a duração necessária para que todos os microrganismos patogênicos sejam eliminados, para evitar infecções recidivas.
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