aula de revisão

Prévia do material em texto

Fisioterapia em Dor
Mais o que e dor 
A dor acontece quando o indivíduo é informado que sua integridade física, por meio de uma sensação desagradável, passa por algum tipo de perigo real ou potencial. 
Como neste exemplo: quando você encosta sua mão em algo quente, instantaneamente, você a retira, protegendo-se do estímulo nocivo, certo?
Definições de dor
A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a lesões reais ou potenciais ou descrita em termos de tais lesões. 
A dor é sempre subjetiva, e cada indivíduo aprende a utilizar este termo por meio de suas experiências”.
Associando a conceitos de BRENA e MERSKEY (subjetividade e parte psicológica), podemos entender a dor como “uma experiência subjetiva, aversiva, a um estímulo nocivo, externo ou interno, relacionada a uma lesão tecidual real ou potencial, e caracterizada por respostas voluntárias, reflexas e psicológicas”.
Dimensões da dor
As definições propostas demonstram as várias dimensões da experiência da dor e que tanto aspectos físicos como emocionais devem ser avaliados no paciente.
 A dor não se pode “ver” e, devido a sua subjetividade, McCaffery e Beebe, em 1989, definiram que a dor “é o que o indivíduo que a sente diz ser e existe quando a pessoa que a sente diz existir”.
Mecanismos orgânicos da dor
O corpo humano possui mecanismos orgânicos contra a dor.
Conheça agora esses dispositivos:
Dano já existente
Os dispositivos da dor do dano já existente estão situados, além das partes já citadas, também nas cavidades abdominal, torácica e cefálica, como um tumor ou um processo inflamatório.
 Esta modalidade de dor tem a função de levar o organismo ao repouso, ou mais especificamente, à postura propícia para o reparo do dano.
Dano iminente
Os mecanismos orgânicos da dor contra o dano iminente são percebidos na pele e nas partes osteomioarticulares, como uma queimadura, uma entorse ou uma lesão muscular no futebol.
Dor aguda e dor crônica
Enquanto a dor aguda é um sintoma de alguma doença, a dor crônica é uma doença propriamente dita, sendo nociva e independente do estímulo que a gerou. Discutiremos com maior abrangência dor aguda e crônica em nossa terceira aula. Mas agora, veja a diferença na reação de cada indivíduo quando se machuca:
Sábia é a criança, que quando percebe a dor, diz: “dói”; e preventivamente restringe seus movimentos para dar o repouso necessário para sua recuperação.
Os pacientes adultos não se apercebem disso e verifica-se que não dão o repouso necessário para a recuperação do tecido. É comum vê-los fazendo o movimento que leva à dor, dizendo: “Deixa eu ver se melhorou”.
Sinal vital
A dor é um sintoma e uma das causas mais frequentes da procura por auxílio médico. 
Alguns autores já afirmam que ela deveria ser considerada como um sinal vital, devido à sua importância.
A necessidade de a dor ser reconhecida como o 5° sinal vital foi citada pela primeira vez em 1996 pelo Presidente da Sociedade Americana de Dor, James Campbell. 
Seu objetivo foi elevar a conscientização entre os profissionais de saúde sobre o tratamento da dor.
Campbell (1996) afirma que “se a dor fosse aliviada com o mesmo zelo que os outros sinais vitais, haveria uma melhor chance de promover o tratamento adequado”. 
No entanto, é difícil promover um tratamento adequado, devido à subjetividade da dor, à sua multicausalidade (múltiplas causas) e às experiências multidimensionais.
Aspectos da dor
 
 
Tolerância à dor
 A tolerância à dor difere consideravelmente de uma pessoa para outra. Umas sentem uma dor intolerável com um pequeno corte ou pancada, enquanto outras tolerarão um traumatismo maior ou uma ferida por arma branca quase sem se queixar.
A capacidade para suportar a dor varia segundo o estado de ânimo, a personalidade, a cultura, suas experiências e as circunstâncias.
É possível que um atleta em particular não se aperceba de uma lesão grave ocorrida em momentos de excitação durante a competição. Porém, depois do jogo notará, especialmente se sua equipe foi derrotada. 
Verifique o caso clínico a seguir:
Jussara, 39 anos, doméstica, é acompanhada pelo fisioterapeuta há 15 dias, para tratamento de dor lombar que a incapacita para ficar de pé por longo período. A proposta de tratamento cinesioterápico e diatermia por ondas curtas vem surtindo boas respostas quanto à dor e incapacidades funcionais relatadas.
 Numa segunda-feira, ela chega ao consultório e relata: 
Piorei muito e juro que náo fiz “extravagâncias”
Hum...vamos retroceder entáo nos exercícios propostos. Assim teremos respostas positivas, melhorando seu quadro álgico e incapacidades funcionais, no decorrer dos dias.
A dor lombar ficou mais forte
Vou verificar o seu prontuário para reavaliar seu caso
O que acontece em sua vida de quinze em quinze dias que piora sua dor?
Meu Deus! Como eu não tinha percebido isso? Estou casada há nove anos e já não gosto do meu marido! Não quero mais estar com ele e ele trabalha embarcado. Ele só me respeita se eu estiver doente. Estou adoecendo todas as vezes que ele está em casa.
O que sinaliza este caso clínico? Como deve ser a reação do fisioterapeuta? Quais informações o fisioterapeuta deverá passar para Jussara?
Como vimos em nossa aula, nosso corpo não é só físico: ele também adoece por razões psicológicas e sociais. A dor é um mecanismo muito usado para o não enfrentamento de sofrimentos.
	A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a dor como:
		
	
	não há definição para dor, já que não há pleno entendimento sobre ela.
	
	uma experiência física desagradável com lesão tecidual real
	 
	uma experiência sensorial e emocional desagradável associada com dano tecidual real ou em potencial
	
	uma lesão física
	
	uma sensação desagradável emocional
	
	
	
	
	               A dor está entre as principais causas do sofrimento, desgaste físico, psíquico, com prejuízo às atividades da vida diária, absenteísmo, licenças e baixa produtividade.
PORQUE
Um indivíduo com dor não consegue se concentrar, se relacionar e produzir,fazendo com que a vida se transforme em sofrimento constante.
		
	
	a primeira afirmação é falsa, e a segunda é verdadeira.
	
	as duas afirmações são falsas.
	
	a primeira afirmação é verdadeira, e a segunda é falsa.
	 
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda justifica a primeira.
	
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda não justifica a primeira.
	
	
	
	
	Embora com terminologia criticada por alguns autores, a dor fisiológica é aquela que induz respostas protetoras, com intuito de interromper a exposição ao estímulo nocivo, como:
		
	
	as dores crônicas
	
	as dores somáticas.
	 
	o reflexo de retirada (ou reação de fuga),
	
	os reflexos primitivos
	
	os reflexos de endireitamento
	
	
	
	
	Muitas pessoas relatam dor na ausência de lesão tecidual ou de qualquer outra causa fisiopatológica provável: geralmente isto acontece por motivos psicológicos. É impossível distinguir a sua experiência da que é devido à lesão tecidual se aceitarmos o relato subjetivo. PORQUE A dor é uma experiência que traz prejuízos que variam em forma e magnitude; seu alívio deve ser considerado um direito de quem a sente e um dever de quem a assiste, no entanto, nem sempre isto ocorre de forma satisfatória.
		
	
	as duas afirmações são falsas.
	 
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda justifica a primeira
	
	a primeira afirmação é falsa, e a segunda é verdadeira
	
	a primeira afirmação é verdadeira, e a segunda é falsa.
	 
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda não justifica a primeira.
	
	
	
	
	A dor pode ser considerada como uma resposta fisiológica normal, predita e decorrente de um estímulo mecânico, térmico ou químico. PORQUE a dor gerada por uma agressãotecidual é considerada um mecanismo de proteção do organismo, que pode ser desencadeada por vários tipos de estímulos, que despolarizam os receptores da dor (nociceptores).
		
	
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda justifica a primeira
	 
	as duas afirmações são falsas.
	
	a primeira afirmação é falsa, e a segunda é verdadeira
	
	a primeira afirmação é verdadeira, e a segunda é falsa.
	 
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda não justifica a primeira.
	
	
	
	
	É muito difícil promover um tratamento adequado para pacientes com dor e acredita-se que devido a sua abrangência biopsicossocial. Pode-se afirmar que interfere nessa avaliação e tratamento:
		
	
	a multicausalidade da dor
	 
	todas as respostas acima estão corretas.
	
	a capacidade de suportar a dor (limiar de dor)
	 
	a subjetividade da dor
	
	as experiências multidimensionais dos indivíduos
	
	
	
	
	O conceito de dor total deve levar em conta diversos aspectos, dentre eles podemos citar:
		
	 
	somático, psicológico, social e espiritual
	
	físico, fisiológico e patológico
	
	psicológico e social
	
	físico e fisiológico
	
	psicológico, psíquico e social.
	
	
	
	
	A dor passa a ser analisada sob o conceito interdisciplinar, surgindo assim as sociedades médicas para o estudo da dor, no período:
		
	
	da Antiguidade
	
	do Renascimento
	
	na pré-história
	 
	do Século XX
	
	da Idade Média
Aula 2 anatomia e fisiologia da dor
Sensação e percepção de dor
Antes de apresentarmos alguns conceitos é importante reforçar o processo que leva a dor.
Lembre-se: a dor é uma sensação autônoma, independente, como os sentidos do tato, da visão e da audição. Ela acontece a partir de uma sequência de eventos do fenômeno doloroso. Entenda melhor de forma simplificada:
 
Nocicepção
Agora sim vamos iniciar os conceitos referentes a anatomia e fisiologia da dor.
O componente fisiológico da dor é chamado de nocicepção. 
Este consiste nos processos de transdução, transmissão e modulação de sinais neurais, gerados em resposta a um estímulo nocivo externo. Veja ao lado, de forma simplificada, como funciona essa cadeia de três neurônios:
O neurônio de primeira ordem é originado na periferia e projeta-se para a medula espinhal.
O neurônio de segunda ordem ascende pela medula espinhal.
O de terceira ordem se projeta para o córtex cerebral.
São terminações nervosas livres ou receptores encapsulados.
 Alguns exemplos são os corpúsculos de Ruffini (calor), os corpúsculos de Paccini (pressão), os corpúsculos de Meissner (tato), os corpúsculos de Krause (frio), os discos de Merkel (tato), o órgão tendinoso de Golgi (pressão) e os do fuso neuromuscular (propriocepção – noção da posição espacial e do movimento articular).
 São terminações de fibras alfa-A e beta (fibras grossas, mielinizadas e de limiar baixo ao estímulo, exibindo adaptação).
 São formados de terminações livres (dor), sendo constituídos por fibras delta A (finamente mielinizadas) e delta-C (sem mielina), com limiar alto e sem exibir adaptação.
 Respondem tanto a estímulos nociceptivos mecânicos intensos como térmicos e químicos.
 Esclerótomo
O esclerótomo é um tecido somático profundo, inervado por uma raiz posterior do nervo espinhal.
 Tipo de dor: a dor esclerotômica é profunda, surda, prolongada, difusa, mal localizada. Tem características semelhantes à dor visceral. Ambas vêm de estruturas profundas e são mediadas por fibras C.
Dermátomo
Já o dermátomo é um tecido superficial. 
Tipo de dor: a dor dermatômica tem característica aguda, bem localizada, às vezes em agulhadas na pele, sendo mediadas por fibras delta A.
Dor somática: tem origem nas estruturas somáticas.
Dor visceral: tem origem nas vísceras.
Limiar de dor: a menor intensidade de estímulo que permite ao indivíduo perceber a dor. Ela varia de indivíduo para indivíduo.
Limiar de tolerância: definido como o ponto em que o estímulo doloroso alcança tal intensidade que não pode mais ser suportado.
Modulação: consiste nos mecanismos de amplificação ou inibição das informações dolorosas realizadas por meio de substâncias neuroquímicas. Destas substâncias, podemos destacar as taquicininas (substância P), os opioides endógenos (endorfina e encefalina) e os sistemas adrenérgico e serotoninérgico. Essas substâncias são responsáveis pela transmissão, ampliação, atenuação ou inibição da nocicepção.
Percepção ou cognição: envolve os processos de entendimento do significado do estímulo doloroso.
Resistência à dor: é a diferença entre os limiares de dor e o limiar de tolerância. Demonstra a amplitude de uma estimulação dolorosa que o indivíduo possa considerar como aceitável.
 
Falar de dor também contempla o estudo das fibras, neste caso, as fibras nervosas:
 
• Alfa – bem mielinizadas, de função motora: movimento e propriocepção.
• Beta – para o tato, pressão e  vibração.
• Gama - para o tônus do fuso  muscular.
• Delta – finalmente mielinizadas, com cerca de 20% para dor e alerta de lesão tissular, e cerca de 80% para a
   temperatura, tato e estímulo químico.
 São fibras pré-ganglionares simpáticas.
 Sem mielina, para as dores pós-ganglionares simpáticas e, algumas fibras para receptores mecânicos e receptores térmicos.
Componentes da Dor
Como vimos na aula anterior, a dor é um processo multidimensional, e por isso, temos que pensar num processamento central consistindo de três componentes:
Componente sensório discriminativo
Esse componente é caracterizado pelo estímulo doloroso em termos de intensidade, localização e duração. É ele que nos permite distinguir a temperatura agradável da temperatura queimante, dolorosa. Permite também a localização do estímulo.
Inicia-se com um estímulo nocivo ou potencialmente nocivo, como por exemplo: estímulo térmico, químico, mecânico. estímulo térmico, químico, mecânico.
Esse estímulo libera substâncias capazes de ativar receptores (nociceptores), presentes nas terminações nervosas de fibras sensitivas, que transmitem essas informações ao corno posterior da medula espinhal.
Componente motivacional afetivo
Associado a atributos comportamentais complexos, de respostas emocionais. Ele está relacionado às reações neurovegetativas (sudorese, taquicardia, hipotensão), afetando também o comportamento (depressão, ansiedade).
Componente cognitivo avaliativo.
Relaciona a experiência dolorosa com o seu contexto ambiental, social, cultural e os compara com experiências anteriores semelhantes.
Processo da Dor
A dor normalmente começa quando algum tecido do nosso corpo sofre dano.
 Quando isto acontece, algumas células morrem e liberam substâncias (prostaglandina, leukotrienes, serotonina e ions K+), que excitam neurônios especializados na transmissão da dor, que estão distribuídos por todo o corpo.
 Entenda como acontece o processo da dor:
Há um sinal de alerta (ferimento) que faz contato com terminações nervosas livres (nociceptores).  Ocorre a liberação de mediadores químicos, como serotonina e histamina (promovem a vasodilatação e aumento da permeabilidade), bradicinina e prostaglandina (promovem a vasodilatação, aumento da permeabilidade e a atração de leucócitos para área atingida).
Estes mediadores ativam receptores polimodais que transmitem o impulso através das fibras C5 (transmissão lenta) e A-delta6 e A-beta7 (transmissão rápida) para a medula espinhal.
Essas fibras nervosas fazem sinapses com neurônios secundários da medula espinhal. O corno dorsal é a região da medula espinhal que recebe o estímulo aferente e modifica o sinal de entrada de acordo com as influências descendentes dos centros cerebrais superiores.
Fazem sinapse com um terceiro neurônio, com ascensão do estímulo às estruturas do sistema nervoso central para continuar o processo de compreensão da dor e do local da lesão.
Vias de condução da Dor
Na medula espinhal,existem basicamente duas vias ascendentes para a condução da dor até o cérebro – uma para a dor rápida e outra para a dor lenta. Vamos conhecê-las?
Via neoespinotalamica 
É a mais recente evolutivamente. É constituída pelo tracto espino-talâmico lateral e é iniciada principalmente por estímulos mecânicos ou térmicos. Conduz a dor somática, bem localizada.
Esta via utiliza neurônios de axônios rápidos (possuem grandes diâmetros) e as fibras A-delta (12-30 metros por segundo). É a via mais rápida, que produz a sensação da dor aguda e bem localizada.
Seu neurônio ocupa a lâmina I da medula espinhal e cruza imediatamente para o lado contrário. Aí, ascende na substância branca na região anterolateral até fazer sinapse principalmente no tálamo (núcleos póstero-lateral-ventrais), mas também na formação reticular.
Via palioespinotalamica 
É a mais primitiva em termos evolutivos. É constituída pelo tracto espino-reticular e pelas fibras reticulo-talâmica e conduz a dor visceral, de localização precária.
É uma via lenta, que é iniciada pelos fatores químicos.
Ela utiliza axônios lentos de diâmetro reduzido e velocidades de condução de apenas 0,5 a 2 m/s. Produz dor contínua e mal localizada pelo indivíduo. Seu neurônio ocupa a lâmina V da medula espinhal e ascende depois de cruzar para o lado oposto no trato anterolateral, às vezes não cruzando. Fazem sinapse na formação reticular, no colículo superior e na substância cinzenta periaqueductal.
Teorias da Dor
O método que usamos para explicar a origem da dor influencia muito o modo como pensamos e organizamos os planos de tratamento fisioterapêutico. Desde a época em que a dor passou a ser considerada um problema de lesão ou doença, e não mais relacionado à religião ou à alma, muitas teorias têm sido desenvolvidas.
Elas foram evoluindo para explicar o processo relacionado ao mecanismo da dor. Essas teorias surgiram à medida que o conhecimento científico foi se desenvolvendo. São também necessárias para entendermos as influências históricas de como a dor tem sido tratada.
Quer saber mais sobre este assunto? Não se preocupe, iremos conhecer as teorias da dor na próxima aula, quando também veremos os tipos e a classificação da dor.
Simplificação da sensação e percepção da dor
Este processo pode ser considerado como uma cadeia de três neurônios: o neurônio de primeira ordem origina-se na periferia e projeta-se para a medula espinhal; o de segunda ordem ascende pela medula espinhal; e o de terceira ordem se projeta para o córtex cerebral.
	    Quando se fala em dor, a tendência é associá-la a um fenômeno neurofisiológico.
PORQUE
                 Admite-se, cada vez mais, que existam "componentes" psíquicos e sociais, na forma como se sente e se vivencia a dor.
                                                                  
		
	 
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda não justifica a primeira.
	
	as duas afirmações são falsas.
	
	a primeira afirmação é verdadeira, e a segunda é falsa.
	
	a primeira afirmação é falsa, e a segunda é verdadeira.
	
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda justifica a primeira.
	
	
	
	
	São terminações nervosas livres dos neurônios que fazem a detecção de lesão tecidual:
		
	
	dermátomos	
	
	lesão física
	
	definição para dor.
	 
	nociceptores
	 
	esclerótomos
	
	
	
	
	Na medula espinhal existem basicamente duas vias ascendentes para a condução da dor até o cérebro. São elas:
		
	
	Via neoespinotalâmica e plexo braquial;
	 
	Via neoespinotalâmica e via palioespinotalâmica;
	
	Nervo vestibulococlear e nervo glossofaríngeo;
	
	Via neoespinotalâmica e nervo intercostobraqual.
	
	Via simpática e via parassimpática;
	
	
	
	
	O exame neurológico deve atribuir atenção especial para a pesquisa de sinais de alterações sensitivas, motoras e neurovegetativa que sugerirem dor neuropática. O exame da sensibilidade pode evidenciar anormalidades, como alodínia, analgesia, anestesia, anestesia dolorosa, causalgia, hiperalgesia, hiperestesia, hiperpatia e sinal de Tinel. Em dor neuropática (ou nociceptiva) é comum verificar os seguintes sinais e sintomas:
		
	
	hipoestesia, hiperpatia e parestesia;
	
	alodínia, anestesia e hiperestesia;
	 
	alodínia, hiperalgesia e hiperestesia;
	 
	anestesia, analgesia e hiperalgesia,
	
	anestesis, analgesia e hiperestesia.
	
	
	
	
	A dor pode ser classificada como aguda e crônica, conforme a duração da queixa. A dor aguda é caracterizada por:
		
	
	capacidade de suportar a dor
	
	experiências multidimensionais dos indivíduos
	 
	instalação súbita e de curta duração, geralmente a causa é mais facilmente determinada (por exemplo: traumatismo, cirurgia).
	
	uma dor que dificilmente será acompanhada de sinais neurovegetativos (taquicardia, sudorese, palidez, hipertensão leve).
	 
	todas as respostas acima estão corretas.
	
	
	
	
	Reação a dor é um componente da dor, que pode envolve uma resposta afetiva, neurovegetativa, motora e até mesmo comportamental. Podemos citar como resposta neurovegetativa os seguintes sinais:
		
	
	hipertensão arterial, taquicardia, bradicardia, hipotensão arterial, sensações de aflição e rejeição e posturas antálgicas.
	 
	pressão arterial aumentada ou diminuída, taquicardia, bradicardia, sudorese, pele fria e úmida, taquipnéia;
	
	comportamento com tendência ao isolamento, pouco sociável, com reações violentas, apresentando sudorese, pele fria e úmida, taquipnéia;
	
	hipertensão arterial, taquicardia, bradicardia, hipotensão arterial, aflição e posição antálgica;
	 
	hipertensão arterial, taquicardia, bradicardia, sensações de aflição, rejeição e sofrimento;
	
	
	
	
	Limiar de dor significa:
		
	 
	a menor intensidade de estímulo que permite ao indivíduo perceber a dor;
	
	todas as respostas acima estão corretas
	
	a subjetividade e a multicausalidade da dor;
	
	que não há estímulo periférico;
	
	tem origem somente nas estruturas somáticas;
	
	
	
	
	Existem evidências de que cognições, humor e interações comportamentais/ambientais estão associados a dores crônicas.
                                                                    PORQUE
O papel de fatores psicossociais na dor crônica, em especial dores de pescoço e lombalgias, têm descrito a relação dos fatores biopsicossociais na ocorrência de dores crônicas, na transição de dores agudas para crônicas e na incapacidade física associada a dores crônicas.
		
	 
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda justifica a primeira.
	
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda não justifica a primeira.
	
	a primeira afirmação é falsa, e a segunda é verdadeira.
	
	a primeira afirmação é verdadeira, e a segunda é falsa.
	
	as duas afirmações são falsas.
	Sabe-se pouco sobre os substratos neurais para a sensibilidade dolorosa. Isto é em parte, devido a complexidade das vias centrais que medeiam a dor e, também, devido a dificuldade de definir a dor. A dor é uma percepção emocional e mutável. Em muitos casos há discrepância entre o grau de lesão e o comportamento doloroso. Como componentes da dor, podemos ter o perceptivo-discriminativo e a reação a dor. O componente perceptivo-discriminativo pode ser definido como:
		
	
	uma série de respostas de defesa que vão desde a retirada reflexa até o comportamento de fuga e luta.
	 
	o que permite ao organismo identificar o estímulo como doloroso e localizá-lo numa determinada região.
	
	posições antiálgicas.
	
	sensações de aflição, rejeição, sofrimento.
	
	uma resposta como reação a dor, que envolve vários aspectos.
	
	
	
	
	Quando há um ferimento, ocorre a liberação de mediadores químicos. Quais seriam esses mediadores?
		
	
	Serotoninae Histamina
	 
	Todas as respostas acima estão corretas.
	
	Prostaglandia e Serotonina
	
	Bradicinina e Prostaglandia
	
	Serotonina e Bradicina
	
	
	
	
	
	
	
	O exame neurológico deve atribuir atenção especial para a pesquisa de sinais de alterações sensitivas, motoras e neurovegetativa que sugerirem dor neuropática. O exame da sensibilidade pode evidenciar anormalidades, como alodínia, analgesia, anestesia, anestesia dolorosa, causalgia, hiperalgesia, hiperestesia, hiperpatia e sinal de Tinel. Em dor neuropática (ou nociceptiva) é comum verificar os seguintes sinais e sintomas:
		
	
	alodínia, anestesia e hiperestesia;
	
	anestesia, analgesia e hiperalgesia,
	
	hipoestesia, hiperpatia e parestesia;
	 
	alodínia, hiperalgesia e hiperestesia;
	
	anestesis, analgesia e hiperestesia.
	
	
	
	
	A dor pode ser classificada como aguda e crônica, conforme a duração da queixa. A dor aguda é caracterizada por:
		
	
	todas as respostas acima estão corretas.
	
	capacidade de suportar a dor
	
	uma dor que dificilmente será acompanhada de sinais neurovegetativos (taquicardia, sudorese, palidez, hipertensão leve).
	 
	instalação súbita e de curta duração, geralmente a causa é mais facilmente determinada (por exemplo: traumatismo, cirurgia).
	
	experiências multidimensionais dos indivíduos
	
	
	
	
	Reação a dor é um componente da dor, que pode envolve uma resposta afetiva, neurovegetativa, motora e até mesmo comportamental. Podemos citar como resposta neurovegetativa os seguintes sinais:
		
	
	comportamento com tendência ao isolamento, pouco sociável, com reações violentas, apresentando sudorese, pele fri’a e úmida, taquipnéia;
	
	hipertensão arterial, taquicardia, bradicardia, sensações de aflição, rejeição e sofrimento;
	 
	pressão arterial aumentada ou diminuída, taquicardia, bradicardia, sudorese, pele fria e úmida, taquipnéia;
	
	hipertensão arterial, taquicardia, bradicardia, hipotensão arterial, sensações de aflição e rejeição e posturas antálgicas.
	
	hipertensão arterial, taquicardia, bradicardia, hipotensão arterial, aflição e posição antálgica;
	
	
	
	
	Limiar de dor significa:
		
	
	que não há estímulo periférico;
	 
	a menor intensidade de estímulo que permite ao indivíduo perceber a dor;
	
	todas as respostas acima estão corretas
	
	a subjetividade e a multicausalidade da dor;
	
	tem origem somente nas estruturas somáticas;
Aula 3 classificacao temporal e tipos de Dor
Dor quanto a duração
Vamos iniciar esta aula classificando a dor quanto a duração da sua manifestação, que pode ser de três tipos:
Aguda Aquela que dura um curto período de tempo, geralmente menos de um mês. Por exemplo: a dor associada à extração de um dente, cirurgia ortopédica ou à cólica menstrual.
Dor CRÔNICA Quando persiste por mais de três meses.
Dor RECORRENTE Que apresenta períodos de curta duração, mas que se repete com frequência.
Teorias da dor 
A dor tem sido tratada de formas diferentes no decorrer da história. À medida que o conhecimento científico foi sendo desenvolvido, várias teorias foram sendo organizadas. Conheça algumas:
Teoria da especificidade (Bell; Muller, 1816-1826)
 Segundo essa teoria, os receptores seriam terminações livres que levariam os impulsos da dor através das fibras delta-A e delta-C dos nervos periféricos até a medula, onde alcançariam um centro de dor no tálamo, pelo feixe espino-talâmico lateral.
Somente estímulos dolorosos seriam levados por essas fibras. Seria uma conexão periferia-cérebro direta.
Teoria do padrão (Goldscheider, 1894; Weddel, 1955; Sinclair, 1947-1955)
A dor poderia resultar da ativação de vários receptores inespecíficos. Assim, a estimulação leve de receptores de tato, calor, frio e dor produziriam a percepção dessas sensações. Mas se o estímulo fosse forte, a percepção em qualquer caso seria de dor. Haveria uma convergência para o corno dorsal, com um padrão de estimulação para o cérebro, o qual associaria fenômenos de somação temporoespacial (experiências prévias, culturas, motivação, atenção-distração).
Também nessa teoria não houve a valorização adequada da modulação central.
Quarta teoria da dor (década de 1940 – Hardy, Wolff; Goodell)
 Sugere que há uma relação de um para um entre a intensidade do estímulo e a experiência da dor. Essa teoria sugere que, se dois indivíduos experimentassem o mesmo estímulo (como, por exemplo, uma perna fraturada), eles teriam exatamente a mesma quantidade de resposta à dor.
Ela nega o que atualmente sabemos, como a influência de fatores culturais, ambientais e de personalidade.
Teoria da comporta (Melzack; Wall, 1965)
Originalmente apresentada por Melzack e Wall em 1965, e modificada em 1982, essa teoria conciliatória integra respostas fisiológicas e psicológicas na definição de dor.
Segundo ela, haveria terminações especializadas na recepção e condução do estímulo doloroso.
Dor aguda Vamos agora aprofundar os estudos sobre um tipo de dor que vimos no início da aula: a dor aguda.
O que é? Se manifesta transitoriamente durante um período relativamente curto, de minutos a algumas semanas.
Normalmente desaparece quando a causa é corretamente diagnosticada e o tratamento recomendado pelo especialista é seguido adequadamente pelo paciente.
Onde? Associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas.
Exemplos:
• Dor pós-operatória;
• A dor que ocorre após um traumatismo;
• Dor durante o trabalho de parto;
• A dor de dente;
• Cólicas em geral, como o  processo da ovulação e da menstruação na mulher.
Dor crônica Outra dor que vimos no início da aula foi a dor crônica. Saiba mais.
O que é? É uma dor que persiste depois de ter ocorrido a cicatrização.
Duração: Tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses a anos, e está quase sempre associada a um processo de doença crônica.
 A Associação Internacional para o Estudo da Dor estipulou um tempo arbitrário de três meses após a lesão para que a dor, caso ainda esteja presente, seja considerada crônica.
Exemplos:
• Dor ocasionada pela artrite reumatoide;
• Dor oncológica (câncer);
• Dor relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho (DORTs);
• Lombalgia, cervicalgias, dentre outras.
Dor nociceptiva e dor neuropática
Os diferentes tipos de dor também podem ser classificados em relação à sua natureza ou origem neurofisiológica. Essa classificação se baseia nos mecanismos dolorosos desencadeantes, e diferencia as dores em:
 
Dor referida, dor irradiada e dor refletida
Dor referida Ocorre quando a dor de uma estrutura somática ou visceral é exibida em outro local que não seja a sua origem, mas inervado pelo mesmo nervo.
Por exemplo: dor do infarto do miocárdio sendo referida no ombro ou braço esquerdo.
A dor referida de vísceras segue uma distribuição por dermátomos, enquanto que a dor referida de estruturas somáticas profundas não segue essa distribuição.
Dor irradiada É a dor que se distribui segundo o território de inervação da raiz nervosa lesada, como por exemplo, na hérnia de disco. É uma dor neuropática.
Dor refletida É uma dor referida, do lado oposto (contralateral) à região originalmente dolorosa. Aparece em pacientes cordotomizados unilateralmente, parecendo ser causada por impulsos nociceptivos da região inicialmente afetada.
Haveria impulsos que ascenderiam por uma via secundária da região originalmente dolorosa e que se conectariam aos neurônios da nova região.
Dor psicossomática (psicogênica)
Por fim, falaremos de uma das dores mais difíceis de detectar: a dor psicossomática. Ela ocorre quando um estado psicológico leva a um problema doloroso somático. Esta forma de dor não é baseada em causas orgânicas, mas o paciente sente a dor realmente.
 Mas como fazer o diagnóstico?
Antes de fechar um diagnóstico,todas as causas orgânicas (isto é, todas as causas fisicamente detectáveis) devem ser primeiramente excluídas.
Para o doente, isto significa frequentemente um percurso longo e frustrante até o diagnóstico correto e, assim, um longo percurso até o tratamento da dor.
Controle da dor
Na prática clínica, as intervenções para o controle da dor acontecem da seguinte forma:
 
	Quanto a classificação da dor, marque a afirmativa INCORRETA abaixo:
		
	
	Dor aguda - É a dor de início recente e de duração provavelmente limitada. Normalmente há uma definição temporal e/ou causal para a dor aguda.
	
	Dor Visceral - É provocada por distensão de víscera oca, mal localizada, profunda, opressiva, constritiva. Freqüentemente associa-se a sensações de náuseas, vômitos, e sudorese.
	 
	Dor Somática - É a sensação dolorosa rude, mal localizada, exacerbada ao movimento (dor "incidental"). É aliviada pelo repouso, é bem localizada e variável, conforme a lesão básica como em casos traumáticos
	 
	Dor crónica - É uma dor prolongada no tempo, normalmente com difícil identificação temporal e/ou causal, que causa sofrimento, podendo manifestar-se com várias características e gerar diversos estádios patológicos.
	
	Dor Psicogênica - quando nenhum mecanismo nociceptivo ou neuropático pode ser identificado e há sintomas psicológicos suficientes para o estabelecimento de critérios psiquiátricos
	
	
	
	
	A dor aguda pode ser localizada com muito mais exatidão que a crônica, principalmente quando os receptores táteis são estimulados.
PORQUE
A capacidade do sistema nervoso de localizar a dor varia com o tipo de dor.
		
	 
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda justifica a primeira.
	
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda não justifica a primeira.
	
	as duas afirmações são falsas.
	
	a primeira afirmação é verdadeira, e a segunda é falsa.
	 
	a primeira afirmação é falsa, e a segunda é verdadeira.
	
	
	
	
	Leia as afirmações abaixo, sobre a dor crônica: I. As formas de sentir e de expressar a dor são conduzidas por indicadores culturais e a própria dor, como fato humano, constitui-se a partir dos significados conferidos pela coletividade, que confirma as formas de manifestação dos sentimentos. II. A dor se insere num universo de referências simbólicas, configurando um fato cultural. III. No enfrentamento da dor crônica, são reconhecidas possibilidades que emergem menos da rigidez da técnica e mais da vitalidade da prática de sujeitos, terapeutas e doentes, no exercício do cuidado da saúde. Estão corretas as afirmativas:
		
	
	I e III, somente.
	
	I e II, somente.
	
	Somente a II.
	 
	I, II e III estão corretas.
	
	Somente a I.
	
	
	
	
	A dor pode ser classificada como aguda e crônica, conforme a duração da queixa. Leia as afirmativas sobre dor crônica abaixo:
I. A causa geralmente é relacionada a doenças (por exemplo: neuropatia diabética, osteoartrite de joelho).
II. Os sinais neurovegetativos geralmente são ausentes.
III. As repercussões funcionais e psicossociais da dor crônica não controlada, como fadiga, depressão, diminuição de socialização, anorexia, anormalidades do sono e da marcha e a imobilidade, comprometem a qualidade de vida do indivíduo.
Então:
		
	
	Somente a I está correta
	
	Somente I e II estão corretas
	 
	I, II e III estão corretas.
	
	Somente a III está correta
	
	Somente II e III estão corretas
	
	
	
	
	Pode-se afirmar que a lombociatalgia é uma dor:
		
	
	nociceptiva.
	
	visceral
	
	referida
	 
	irradiada
	
	localizada
	
	
	
	
	A dor tem sido tratada de formas diferentes no decorrer da história. Várias teorias foram sendo organizadas, a medida que o conhecimento científico foi sendo desenvolvido. Quanto a Teoria da Especificidade (BELL e MULLER, 1816-1826), assinale abaixo a afirmativa INCORRETA:
		
	 
	Haveria uma atividade fisiológica basal, constante, exercida, principalmente pelas fibras C, deixando a comporta semi-aberta, mas sem haver o disparo, porque os impulsos das fibras grossas, viajam mais rapidamente, alcançando primeiro as células da SG (substância gelatinosa), aumentando a inibição e não permitindo a ação sobre as células T que provocam o disparo que abre a comporta, permanecendo a mesma semi-fechada.
	
	Somente estímulos dolorosos seriam levados pela fibras deltaA e delta-C dos nervos periféricos até a medula.
	 
	Os receptores seriam terminações livres que levariam os impulsos da dor através das fibras deltaA e delta-C dos nervos periféricos até a medula, onde alcançariam um centro de dor no tálamo pelo feixe espinotalâmico lateral.
	
	A dor é descrita como uma sensação física específica e levou à prática moderna de ¿arrancar¿ a dor, ou o tecido de onde se acredita que a dor se origine.
	
	Seria uma conexão periferia-cérebro direta.
	
	
	
	
	A dor pode ser classificada como aguda e crônica, conforme a duração da queixa. Leia as afirmativas abaixo sobre dor crônica e assinale a INCORRETA:
		
	
	as repercussões funcionais e psicossociais da dor crônica não controlada comprometem a qualidade de vida do geronte
	
	a causa geralmente é relacionada a doenças (por exemplo: neuropatia diabética, osteoartrite de joelho).
	
	há repercussão como fadiga, depressão, diminuição de socialização, anorexia, anormalidades do sono e da marcha e a imobilidade.
	 
	a dor crônica pode estar associada à extração de um dente, cirurgia ortopédica ou a cólica menstrual.
	
	os sinais neurovegetativos geralmente são ausentes.
	
	
	
	
	      A dor e o seu alívio representam uma preocupação para a humanidade desde sempre. O fenômeno doloroso é de natureza subjetiva, e a observação da manifestação dolorosa é uma das principais portas de acesso que os profissionais de saúde podem ter a essa subjetividade.
                                                 PORQUE
A dor pode ser classificada em termos temporais como crônica e aguda. A crônica é a perpetuação da dor aguda que, por sua vez, se inicia subitamente, tendo término previsível, acompanhada de reações fisiológicas de alerta, como a midríase, a sudorese aumentada e o aumento das freqüências: cardíaca e respiratória.
		
	
	a primeira afirmação é verdadeira, e a segunda é falsa.
	
	as duas afirmações são falsas
	
	a primeira afirmação é falsa, e a segunda é verdadeira.
	 
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda justifica a primeira.
	 
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda não justifica a primeira.
	A dor pode ser classificada como aguda e crônica, conforme a duração da queixa, e em categorias básicas, conforme os mecanismos fisiopatológicos: dor nociceptiva, neuropática e psicogênica. Podem ser consideradas dores neuropáticas:
		
	 
	Artropatias, mialgias, traumatismos ou queimaduras, gastrite e neuralgia do trigêmio;
	
	Artropatias, mialgias, traumatismos ou queimaduras, doenças inflamatórias não articulares;
	 
	Síndrome do túnel do carpo, Síndrome do túnel do tarso e polineuropatia diabética;
	
	Polineuropatia diabética, mialgias, traumatismos ou queimaduras, doenças inflamatórias não articulares;
	
	Polineuropatia diabética, mialgias, Síndrome do túnel do carpo, doenças inflamatórias não articulares.
Aula 4 avaliacao clinica e mensuração da dor
Como quantificar sede, fome, desejo sexual? Como os itens citados, a dor também é subjetiva, e por isso, difícil de avaliar e quantificar.
Quando verificamos a amplitude de movimento de flexão no joelho, temos a possibilidade de solicitar o movimento ativo ou elaborar o movimento passivo, ver a execução do movimento e medir a angulação do movimento, certo?
Quando o paciente relata dor, não a enxergamos, e por isso, há necessidade de tentar quantificá-la. Algunsautores dizem que poderíamos medi-la pelo número de analgésicos diários que há necessidade para combatê-la. Porém, algumas escalas foram criadas. 
Quantificando a dor
Na entrevista inicial, em uma anamnese, devem ser reunidos dados sobre tratamentos passados, medicamentos e profissionais de saúde, a partir do prontuário médico e diretamente com o paciente.
Deve-se pedir ao paciente que identifique qual tratamento foi benéfico no passado e qual não foi considerado útil, além do motivo.
O paciente deve descrever a dor original, sua localização e sua origem. A partir dessa história, geralmente é possível identificar a lesão inicial e os vários mecanismos compensatórios que evoluíram para respostas disfuncionais.
Fatores para avaliar a dor
Os fatores a serem considerados na hora da avaliação da dor são:
• Intensidade
• Regulação temporal
• Qualidade
• Significado pessoal
• Comportamentos da dor
• Sinais fisiológicos
• Outros
Intensidade: Pode ser feita através de uma escala de nota de 0 a 10. Quanto maior for a nota, maior é a dor do paciente.
Regulação temporal: Quando a dor começou; se ela está mais intensa alguma hora específica do dia; se alivia ou não com analgésicos; se volta regularmente.
Qualidade: Como é a dor. Pedir ao paciente que a descreva em detalhes. Por exemplo: se é em forma de queimação, ardência, pontada.
Significado pessoal: Como a dor afeta a vida da pessoa.
Comportamentos da dor: Avaliar expressões não verbais da dor na face e no comportamento do paciente, que pode chorar, fazer caretas, esfregar a área dolorida, protegê-la ou imobilizá-la.
Sinais fisiológicos:
• Aumento da frequência cardíaca (pulso acelerado);
• Hipertensão;
• Palidez;
• Sudorese;
• Tônus muscular aumentado (contração muscular).
Outros: Localização e fatores aliviadores ou agravantes.
Métodos para avaliação da dor
Existem vários métodos para avaliar a percepção/ sensação de dor. Podem-se dividir esses métodos em:
Instrumentos unidimensionais.
Aplicados para quantificar apenas a severidade ou a intensidade da dor e usados frequentemente em ambiente clínico para obter informações rápidas, não invasivas e válidas sobre a dor e a analgesia. Podem ser de três tipos:
Avaliação da dor em crianças.
Normalmente, para avaliação da dor em crianças, utiliza-se a Escala de Faces Wong Baker. Com essa escala, elas podem sinalizar com mais facilidade.
Instrumentos multidimensionais.
São aplicados para avaliar e medir as diferentes dimensões da dor, a partir de diferentes indicadores de respostas e suas interações. As principais dimensões avaliadas são a sensorial, a afetiva e a avaliativa.
Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores fisiológicos, comportamentais, contextuais e também os autorregistos por parte do paciente.
Exemplos desses instrumentos são a escala de descritores verbais diferenciais, como o Questionário McGill de Avaliação da Dor, que podemos verificar na imagem ao lado.
Por ser uma experiência subjetiva, a dor não pode ser objetivamente determinada por instrumentos físicos que usualmente mensuram o peso corporal, a temperatura, a altura, a pressão sanguínea e o pulso.
A despeito destas dificuldades intrínsecas, por que é importante mensurar a dor?
Sem a medida da dor, torna-se difícil determinar se um tratamento é necessário, se o tratamento prescrito é eficaz ou mesmo quando deve ser interrompido um dado tratamento.
Dor e experiências de vida
Como já mencionamos, a resposta de um indivíduo à dor é produto de experiências de vida. Essas respostas provavelmente ocorrem quando são impostos estressores significantes (por ex. preocupações sobre seguro trabalhista, problemas no lar, relações familiares).
Imagine um indivíduo que sustenta sua família como trabalhador autônomo e, em decorrência de uma lombalgia, fica impossibilitado de ganhar seu salário. O estresse é tamanho e será óbvio que poderemos ter alguma resposta citada anteriormente para enfrentá-lo, certo?
Daí a importância de uma atenção enorme ao fazer a anamnese do paciente, pois esses sinais podem estar presentes e é na escuta que os identificamos.
Tem-se sugerido que os níveis altos de incapacidades funcionais, geralmente encontrados na dor crônica, surgem de outros fatores, como requisição de compensação trabalhista, seguro após acidente automobilístico ou outros.
Caso da D. Maria Gertrudes
D. Maria Gertrudes, 83 anos, é encaminhada para o ambulatório de fisioterapia com disfunções na marcha e em movimentos ativos do membro inferior direito, após fraturar o colo de fêmur à direita.
D. Maria vive sozinha, embora seu filho, Paulo, more a quatro quarteirões de distância. Ele não a visita porque o trabalho toma-lhe todo o tempo.
Como D. Maria está necessitando de ajuda para seu transporte até a clínica, Paulo tem levado sua mãe aos atendimentos de fisioterapia três vezes por semana, e quando não pode, seu filho (neto que D. Maria não via há mais de ano) a leva.
Quando será que D. Maria se recuperará? Ela está tendo atenção da fisioterapeuta, do filho e do neto. 
São muitos “ganhos” por ficar doente. 
Precisamos ficar atentos a isso, pois ela poderá ficar com uma disfunção na marcha, ou dores permanentes, para não perder esses “ganhos”.
Avaliação X Mensuração
Os termos avaliação e mensuração da dor são frequentemente usados como sinônimos, mas é importante distingui-los:
Mensuração É uma tentativa de quantificar a experiência individual em comparação com outros.
Avaliação É parte de um processo global; é muito mais amplo que uma simples mensuração.
Uma simples medida da dor não é suficiente quando se consideram as múltiplas facetas da experiência da dor.
Na intervenção fisioterapêutica, a avaliação engloba a inspeção, a palpação, a goniometria, os testes específicos, além da anamnese e a quantificação da dor.
É possível verificar na inspeção, junto à avaliação postural, posturas antálgicas, que serão corrigidas ao eliminarmos o quadro álgico.
As medidas da amplitude de movimento também poderão estar comprometidas pela dor, e o fisioterapeuta deverá estar atento a esses mecanismos, pois grandes disfunções apresentadas em nossos consultórios estão relacionadas a quadros álgicos.
Ainda teremos a oportunidade de discutir esse tema na próxima aula, quando abordaremos o fisioterapeuta e a equipe multidisciplinar junto às clínicas de dor.
Anamnese, inspeção, palpação, goniometria, prova de função muscular, testes específicos, sinais vitais.
	O limiar de dor fisiológico pode ser definido como:
		
	
	uma síndrome dolorosa com alta incidência.
	
	redução ou perda da sensibilidade e motricidade no território inervado.
	 
	o ponto ou momento em que um dado estímulo é reconhecido como doloroso.
	
	o ponto em que o estímulo alcança tal intensidade que não mais pode ser aceitavelmente tolerado.
	 
	uma resposta fisiológica normal, predita que decorre de um estímulo mecânico, térmico ou químico, com períodos de exacerbação.
	
	
	
	
	Limiar de tolerância a dor pode ser definido como:
		
	
	dor principalmente durante atividades que envolvam flexão do joelho como subir e descer escadas.
	 
	comportamento diário da dor durante a realização de atividades da vida diária.
	
	dor de início súbito e pode persistir durante dias ou semanas
	 
	o ponto em que o estímulo alcança tal intensidade que não mais pode ser aceitavelmente tolerado.
	
	dor gerada por uma agressão tecidual que é considerada um mecanismo de proteção do organismo.
	
	
	
	
	Na avaliação da dor, o exame físico auxilia a confirmar suspeitas feitas na anamnese e a avaliar limitações funcionais. Ao se avaliar o aparelho locomotor, deve-se:
		
	
	procurar identificar síndromes miofasciais associadas;
	
	palpar os pontos gatilhos,
	
	verificar ocorrência de edema, inflamações, deformidades;
	 
	todas as respostas acima estão corretas.
	
	realizar manobras específicasque reproduzem a dor, como elevação dos membros e mobilidade articular, desde que se respeitem a tolerabilidade do doente;
	
	
	
	
	Para efeito de classificação a dor é dividida em duas categorias: as agudas, que têm duração limitadas e causas geralmente conhecidas, e as crônicas, que duram mais de três meses e têm causa desconhecida ou mal definida. PORQUE A dor é o principal sintoma apresentado pelos sujeitos com síndrome da dor patelofemoral , a qual se caracteriza como difusa, retropatelar ou peripatelar, frequentemente bilateral e com períodos de exacerbação.
		
	
	a primeira afirmação é verdadeira, e a segunda é falsa.
	 
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda não justifica a primeira.
	
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda justifica a primeira
	 
	a primeira afirmação é falsa, e a segunda é verdadeira
	
	as duas afirmações são falsas.
	
	
	
	
	A dor pode, muitas vezes, ser a única manifestação clínica de uma doença. O profissional de saúde deve procurar identificar o diagnóstico e/ou a causa desencadeante da dor, pois simplesmente suprimi-la pode permitir a evolução de uma doença ou dificultar a adoção de melhor conduta terapêutica.
PORQUE
No idoso são freqüentes as dores resultantes de doenças do aparelho locomotor por artropatias, deformidades ou síndromes dolorosas miofasciais e são muitas vezes associadas as neuropatias periféricas (por exemplo: polineuropatia diabética, neuralgia do trigêmeo, neuropatia pós-herpética), as dores oncológicas, as coronariopatias, bem como dores isquêmicas por doença vascular periférica e cãibras
		
	
	as duas afirmações são falsas.
	 
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda não justifica a primeira.
	
	a primeira afirmação é verdadeira, e a segunda é falsa.
	
	a primeira afirmação é falsa, e a segunda é verdadeira
	
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda justifica a primeira
	
	
	
	
	Carolina, 27 anos é encaminhada para fisioterapia com quadro de lombalgia com dor intensa a direita. Na avaliação, fisioterapeuta identifica escoliose dorso lombar com convexidade à esquerda. Após a avaliação, inicia um estudo do caso para determinar os objetivos a serem alcançados. O fisioterapeuta deverá:
		
	
	Orientar o uso de uma faixa lombar e pedir repouso absoluto, devido a gravidade da dor;
	
	Elaborar um tratamento somente para a dor;
	 
	Elaborar um tratamento para a escoliose, pois ela é a chave de todo o processo;
	
	Encaminhá-la ao médico para uso de colete lombar.
	 
	Elaborar um tratamento inicial, reavaliando Carolina, após algum tempo para verificar se a escoliose não seria uma postura antálgica;
	
	
	
	
	A anamnese, incluindo a avaliação funcional e emocional, e o exame físico cuidadoso são suficientes para avaliar a maioria dos doentes com dor e elaborar o planejamento diagnóstico e terapêutico; portanto, devem preceder a solicitação de exames complementares.
PORQUE
A presença de hipotensão postural, hipertensão arterial, alterações respiratórias, cardiocirculatórias e gastrointestinais, edemas deve ser pesquisada na primeira consulta e monitorada durante o tratamento, pois este pode ter efeitos adversos.
		
	
	a primeira afirmação é verdadeira, e a segunda é falsa.
	 
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda não justifica a primeira.
	
	as duas afirmações são falsas.
	 
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda justifica a primeira
	
	a primeira afirmação é falsa, e a segunda é verdadeira
	
	
	
	
	A Escala de faces Wong Baker foi criada para facilitar a mensuração da dor em:
		
	
	pessoas com deficiência mental
	
	adolescentes
	 
	crianças
	
	mulheres adultas
	 
	idosos
	Analise as opções abaixo e identifique qual NÃO faz parte da anamnese, em uma avaliação.
		
	
	Descrição da dor original e sua localização.
	 
	Mensurar a amplitude de movimento do joelho.
	 
	Identificação de um tratamento benéfico no passado.
	
	Recolher dados relacionados a idade, sexo e situação ocupacional.
	
	Recolher dados sobre tratamentos passados e medicamentos.
	
	
	
	
	Fazem parte da avaliação fisioterapêutica:
		
	
	Teste de força muscular
	
	Goniometria
	 
	Todas as afirmativas acima estão corretas.
	
	Avaliação postural e da marcha
	
	Inspeção e palpação
	
	
	
	
	Na anamnese de um idoso deve indagar-se a presença de dor e procurar caracterizá-la o melhor possível, considerando-se seu início, duração, caráter (qualidade, intensidade), periodicidade, localização, irradiação, fatores desencadeantes, fatores de piora ou de melhora. A avaliação adequada evita que se atribua caráter de dor aguda a quadros dolorosos crônicos e vice-versa. Leia as afirmativas abaixo:
I. Nos idosos, freqüentemente a dor crônica é intermitente.
II. Alterações súbitas podem refletir nova condição dolorosa ou exacerbação da doença, em idosos.
III. Certas atividades, posições, mudanças de tempo, hora do dia, humor ou tipo de pensamento, são comumente associados com variações na dor.
IV. O paciente, muitas vezes, expressa dor como desconforto, peso ou aperto e essas informações não devem ser relevantes.
São corretas:
		
	 
	I, II e III
	 
	I, III e IV
	
	Somente a III.
	
	I e III
	
	I, II e IV.
	
	
	
	
	A avaliação da dor persistente, em um idoso, realizada uma única vez ou muito esporadicamente é de validade limitada. As avaliações devem ser seqüenciais, a intervalos regulares e bem documentadas.
PORQUE
Os idosos podem relutar em expressar a sua dor por receio de parecerem doentes e por relacionarem a dor com o avanço da doença e/ou aproximação da morte. Além do mais, os idosos podem omitir sintomas por acreditarem que façam parte do envelhecimento normal ou da sua doença.
		
	
	as duas afirmações são falsas.
	
	a primeira afirmação é falsa, e a segunda é verdadeira
	
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda não justifica a primeira.
	 
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda justifica a primeira
	
	a primeira afirmação é verdadeira, e a segunda é falsa.
	
Aula 5 abordagem multidisciplinar da dor – as clinicas de dor e o papel do fisioterapeuta
Na década de 50, Bonica (1953) estabeleceu os alicerces do que seria a primeira clínica de dor do mundo.
 A partir daí, ocorreu uma multiplicação deste tipo de clínica, tanto nos Estados Unidos como em outros países, principalmente com a implantação da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP). No Brasil, essas clínicas começaram a surgir após os anos 1970.
 O objetivo das clínicas de dor é abordar de forma multidisciplinar o fenômeno doloroso.
Instituições de tratamento da dor
Segundo o IASP (1990), as instituições direcionadas ao tratamento da dor dividem-se em centros e clínicas de dor.
Vamos ver a diferença entre essas instituições:
Centro multidisciplinar de tratamento da dor É uma organização de profissionais da área de saúde que se dedicam à pesquisa, ensino, diagnóstico e tratamento de pacientes com dor aguda ou crônica.
 Geralmente está associado a um hospital universitário ou faculdade com cursos de saúde. É a unidade mais complexa.
 Deve haver um diretor, não necessariamente médico, familiarizado com a terapia da dor, para supervisionar e coordenar o atendimento de diversos profissionais. Esses profissionais podem ser: médicos de diversas especialidades, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, farmacêuticos, musicoterapeutas, dentre outros.
Cada paciente tem seu diagnóstico discutido por um grupo, que se reúne regularmente. O tratamento poderá ser executado por uma equipe de médicos ou por apenas um médico e outros profissionais. Esse tipo de unidade trata pacientes ambulatoriais ou internados. Os prontuários dos pacientesdeverão estar disponíveis para pesquisa e ensino.
Clinica de dor multidisciplinar É semelhante à anterior, sem contudo incluir obrigatoriamente a pesquisa e o ensino.
 Reuniões regulares também são realizadas para a discussão diagnóstica e terapêutica, das quais devem participar especialistas de três áreas, pelo menos.
Deverá haver sempre a presença de um psiquiatra ou psicólogo clínico, para propiciar um olhar biopsicossocial do paciente. O objetivo é ter uma maior visão clínica dos problemas apresentados pelos pacientes com dores crônicas.
Importância da equipe de profissionais
Com a criação dessas clínicas, verificou-se a importância de uma equipe de profissionais para o tratamento da dor.
 
Algumas perguntas surgiram:
Como se dá a interconexão entre os diferentes conhecimentos e perspectivas dos diversos profissionais e as terapias que oferecem?
Onde cada um colabora para chegar a uma estratégia de tratamento eficaz para a dor?
Uma abordagem interdisciplinar, como aquela utilizada em um centro multidisciplinar da dor, permite a construção dessas pontes, integrando as recomendações dos vários profissionais da dor, com o paciente exercendo um papel ativo na sua terapia.
Essa relação tem aspectos muito positivos, mas também, é muito difícil, pois deverá existir um grande respeito por todos os conhecimentos. E pode-se afirmar que este é um aprendizado diário.
Plano de assistência abrangente
É importante entender que a avaliação desses pacientes será muito mais abrangente, com diversos olhares.
As seguintes informações possibilitam à equipe um intervenção muito mais eficaz:
Entrevista com o paciente
Diagramas e escalas de dor
Avaliação psicossocial
Avaliação físico-funcional
Estudos eletromiográficos
Exames complementares
É necessária a coordenação das informações obtidas de cada membro da equipe, para assegurar um plano de assistência abrangente.
Surge um problema quando a equipe identifica um comprometimento indireto que não se correlaciona com um nível mais elevado de incapacidade funcional.
O olhar inicial do médico é de que os sintomas são comprometimentos e anormalidades anatômicas, fisiológicas ou bioquímicas indicativas de um processo de enfermidade.
Os pacientes com dor crônica frequentemente não se encaixam nesse modelo, pois seu nível de incapacidade excede de longe a patologia e os sintomas conhecidos.
Questões médicas e legais
As questões médicas e legais se tornam inseparáveis, pois é solicitado aos profissionais de saúde que determinem se alguém deve receber compensações, como seguro previdenciário, por sua dor, que pode existir sem explicação patológica objetiva suficiente.
O objetivo geral com esses pacientes é restaurar a homeostase, ou a estabilidade e o equilíbrio interno, até o máximo possível de ser conseguido. O paciente deve participar do seu processo de restauração de equilíbrio.
Está vendo como é difícil trabalhar um paciente com dor crônica? Daí a necessidade da equipe interdisciplinar, com seus diversos olhares.
O fisioterapeuta no combate à dor
Você pode observar que apenas um profissional não dará conta de todo esse processo.
O fisioterapeuta estará presente nessa equipe, e fará uso de todos os procedimentos para analgesia:
Cinesioterapia
Recursos Terapêuticos Manuais
Calor (Termoterapia)
Frio (Crioterapia)
Hidroterapia e Hidrocinesioterapia
TENS (Eletroestimulação Transcutânea)
Laser
Defina centro multidisciplinar de tratamento de dor.
É uma organização de profissionais da área de saúde que se dedicam à pesquisa, ensino, diagnóstico e tratamento de pacientes com dor aguda ou crônica.
	Há, atualmente um número muito grande de clínicas de dor no Brasil. Esse tipo de trabalho surgiu nos Estados Unidos, principalmente com a implantação da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP). No nosso país as clínicas de dor surgiram na década de:
		
	
	40
	
	30.
	
	50
	 
	70
	
	90
	
	
	
	
	Observa-se que as terapêuticas não-convencionais, para o tratamento da dor em clinicas de dor, têm um atrativo especial, à medida que são reconhecidas pela maioria dos doentes como uma importante fonte de alívio.
PORQUE
A dificuldade em aceitar o uso contínuo das medicações é um motivo que pode ser atribuído para a preferência pelas práticas não-convencionais.
		
	
	a primeira afirmação é falsa, e a segunda é verdadeira.
	
	as duas afirmações são falsas.
	
	a primeira afirmação é verdadeira, e a segunda é falsa.
	 
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda justifica a primeira.
	
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda não justifica a primeira.
	
	
	
	
	Carolina, 27 anos é encaminhada para fisioterapia com quadro de lombalgia com dor intensa a direita. Na avaliação, o fisioterapeuta identifica um quadro de introspecção e baixa estima. O fisioterapeuta deverá:
		
	
	Elaborar um tratamento inicial, reavaliando Carolina, após algum tempo para verificar analgesia;
	
	Elaborar um tratamento para a escoliose, com técnicas de RPG.
	
	Elaborar um tratamento somente para a dor;
	
	Orientar o uso de uma faixa lombar e pedir repouso absoluto, devido a gravidade da dor;
	 
	Encaminhá-la ao psicólogo, solicitando um parecer.
	
	
	
	
	 "A estratégia do trabalho em equipe interdisciplinar em clínicas de dor, implantadas nos últimos 25 anos representa uma nova leitura acerca das práticas, valores, atitudes e conhecimentos de todos os indivíduos envolvidos nessas propostas sociais, ampliando as ações a serem realizadas pelos profissionais da saúde e aumentando os limites e as possibilidades de atuação, exigindo novas habilidades e qualificações.¿
Nesse sentido, a finalidade do trabalho em equipes multiprofissionais na área da saúde é
		
	
	proporcionar uma reorientação nas diretrizes curriculares dos cursos da grande área da saúde, com a articulação de saberes e práticas durante a formação acadêmica dos estudantes, buscando desenvolver habilidades voltadas ao atendimento preventivo de populações em condições de risco.
	 
	garantir uma base comum de conhecimento, valores e práticas que permitam o efetivo trabalho dessas equipes nas unidades básicas de saúde e sua gestão com base no ato médico.
	 
	proporcionar o enfrentamento e a resolução de problemas identificados pela articulação de saberes e práticas com diferentes graus de complexidade, integrando distintos campos do conhecimento e desenvolvendo habilidades e mudanças de atitudes nos profissionais envolvidos.
	
	dar condições para que, no curto prazo, o Ministério da Saúde e o Sistema Único de Saúde possam reduzir os gastos com o sistema hospitalar, deslocando o foco da visão tradicional da medicina curativa para as intervenções de formação e prevenção de doenças.
	
	diversificar as especialidades médicas e paramédicas que têm crescido em diferentes graus de complexidade tecnológica a partir da década de 1990, o que tem possibilitado acompanhar a demanda populacional por tratamento e informações de qualidade.
	
	
	
	
	Na clínica de dor, a movimentação dos doentes entre as terapêuticas não é uma decisão puramente médica, apesar de a figura médica ser a responsável por definir vários encaminhamentos.  
PORQUE
Do ponto de vista do paciente, entrar no espaço da clínica da dor é mais do que se deslocar no espaço físico, significa estar aberto a experimentar em si os efeitos dos múltiplos tratamentos e olhares, aprendendo sobre si próprio através delas.
		
	 
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda não justifica a primeira.
	
	as duas afirmações são falsas.
	
	a primeira afirmação é verdadeira, e a segunda é falsa.
	
	as duas afirmações são verdadeiras, e a segunda justifica a primeira.
	
	a primeira afirmação é falsa, e a segunda é verdadeira.
	
	
	
	
	Carolina, 27 anos é encaminhada para fisioterapia com quadro de lombalgia comdor intensa a direita. Na avaliação, o fisioterapeuta identifica escoliose dorso lombar com convexidade à esquerda. Após a avaliação, suspeita de uma escoliose antágica e inicia um estudo do caso para determinar os objetivos a serem alcançados. Escoliose antágica:
		
	
	sempre é necessário o uso de uma faixa lombar com repouso absoluto, devido a gravidade da escoliose;
	 
	é uma escoliose que após regredido o quadro álgico pode vir a desaparecer;
	
	é necessário encaminhamento ao médico para uso de colete lombar.
	
	deve ter um tratamento bem definido, pois ela é a chave de todo o processo;
	
	não deve ter importância na avaliação;
Cinesioterapia
A prescrição da cinesioterapia é tão importante quanto a de medicamentos, pois quando aquela é executada adequadamente, torna-se um agente terapêutico muito eficaz na recuperação funcional dos pacientes com dor musculoesquelética.
Avaliação personalizada e modulada
Os requisitos básicos para um programa de cinesioterapia são: 
• Critérios;
• Adaptações;
• Adequações.
Além disso, é necessário:
• Avaliação;
• Identificação.
Avaliação: Avaliar o corpo como um todo, durante a avaliação estática e a dinâmica, permite realizar o diagnóstico cinesiológico funcional, e a partir deste, estabelecer os objetivos do tratamento e os recursos a serem empregados.
Identificação: Além disso, é preciso identificar as estruturas que estão comprometidas, estabelecendo a relação entre as queixas dolorosas, os mecanismos causais e/ou perpetuantes e os encontrados no exame físico.
Exemplificando: um caso de lombalgia
Vamos entender melhor através do seguinte exemplo: um desequilíbrio da ação muscular na pelve, nas atividades diárias, pode ser a principal causa de lombalgia.
Nesses casos, é preciso dar ênfase à reeducação muscular e articular, em busca de equilíbrio e harmonia dos movimentos
Para isso, deve-se intervir nas articulações vizinhas à pelve, pois elas possuem papel importante na manutenção da dinâmica musculoesquelética, com uma visão sobre os músculos quadrado lombar, iliopsoas, glúteos mínimo e médio, adutores do quadril e piriforme. Estes frequentemente apresentam-se em estado de tensão excessiva, encurtados, retraídos, e consequentemente, ocasionam disfunção.
As condutas comumente realizadas nesses pacientes são o restabelecimento do comprimento desses músculos por meio do alongamento e restauração da força e trofismo muscular pelo fortalecimento. No entanto, é necessário verificar se houve melhora da função após essa intervenção, pois esses músculos encontram-se nesse estado por serem hipersolicitados, hiperprogramados e reativos.
Após o restabelecimento do comprimento, da força e do trofismo, se esses músculos continuarem a ser solicitados de forma inadequada, o quadro doloroso permanecerá. Orientações posturais também são contempladas na prescrição de fisioterapia.
Agora, vamos rever os movimentos passivos, suas classificações e seus efeitos, tão importantes nos quadros álgicos:
Classificacoes
• Movimentos passivos relaxados;
• Movimentos acessórios;
• Técnicas de mobilização manual passiva;
• Mobilizações articulares;
• Manipulações articulares;
• Estiramento sustentado controlado.
Ações dos movimentos passivos relaxados:
• Impedir a formação de aderências;
•Manutenção da amplitude de movimento (ADM);
• Preservação da lembrança dos padrões de movimento e estímulo dos receptores cinestésicos quando há
  impossibilidade em realizar movimentos ativos;
• Manutenção da elasticidade muscular com impedimento da redução  adaptativa;
• Auxílio do retorno venoso e linfático;
• Relaxamento do paciente.
Efeito dos movimentos acessórios:
• Manutenção das funções normais das  articulações sobre as quais atuam e  articulações vizinhas;
• Aumento da amplitude perdida;
• Diminuição do quadro álgico;
• Manutenção da mobilidade articular.
Efeitos do estiramento sustentado controlado:
• Superar padrões de espasticidade nos  membros;
• Alongamento de ligamentos, bainhas de músculos fibrosos e fáscias.
Recursos terapêuticos manuais Este é outro assunto que você já viu no decorrer do curso. Com esse conhecimento prévio, fica mais fácil discutirmos algumas aplicações práticas. Os principais recursos terapêuticos são:
Massoterapia Define-se como a manipulação dos tecidos moles do corpo, executada com as mãos, com o objetivo de produzir efeitos sobre os sistemas vascular, muscular e nervoso, produzindo a estimulação mecânica dos tecidos através da aplicação rítmica de pressão e estiramento.
Quando exercida nos tecidos, estimula os receptores sensoriais, produzindo sensação de prazer ou bem-estar; por outro lado, o estiramento reduz a tensão sobre os músculos e produz relaxamento muscular.
Desta forma, a massagem induz o relaxamento muscular e, consequentemente, o alívio da dor. Os benefícios finais são a melhora da qualidade do sono e da qualidade de vida.
Liberação miofacial A liberação miofascial tem por objetivo liberar restrições nos tecidos que impedem o livre movimento do corpo. As restrições causam rigidez e limitação motora com disfunções, por exemplo, nas atividades do dia-a-dia, e para a saúde do organismo. Essas restrições estão associadas ao aparecimento de sintomas indesejáveis, como a dor.
As técnicas de liberação miofascial estimulam as áreas que possam apresentar tecidos condensados limitando o de movimento. Utilizando pressão, alongamentos especiais e envolvimento consciente do paciente, é possível modificar a organização molecular dos componentes líquidos dos tecidos, gerando uma nova organização.
A rigidez dos tecidos e restrições desaparece, permitindo a modulação de tônus necessária na aceleração dos processos de reabilitação, facilitando a reeducação dos movimentos.
Desativação de trigger points por digitopressao
Os trigger points são nódulos sensíveis e palpáveis que podem produzir dor à distância (dor referida) quando pressionados (trigger point latente). A dor referida pode se manifestar mesmo sem a digitopressão, quando se diz que o trigger point está ativo. Algumas das técnicas usadas são osteopáticas: muscle energy, compressão isquêmica e positional release. Uma das técnicas mais utilizadas e eficazes é a de compressão isquêmica, que consiste em comprimir isquemicamente o ponto-gatilho, até sua eliminação. Uma variante dessa técnica é a compressão progressiva, mais suportável pelo paciente.
Atualmente existem aparelhos para esse tipo de terapia, denominados de desativadores de trigger points. A muscle energy também é uma técnica muito eficaz, juntamente com o positional release, pois são capazes de restaurar o tônus normal do músculo.
A quiropraxia é capaz de remover os complexos de subluxação vertebral que possivelmente estejam interferindo na comunicação normal de eferência e aferência, bem como devolver os movimentos artrocinemáticos normais, juntamente com a mobilização articular.
Crioterapia é uma modalidade de termoterapia por subtração, onde utiliza-se a temperatura fria como tratamento.
A baixa temperatura aplicada aos tecidos tem como efeitos a redução de edema, da hemorragia e da inflamação, bem como restrição da lesão e hipóxia tecidual, esta última decorrente da diminuição da atividade muscular reflexa e do fuso muscular envolvido.
Modos de aplicação: imersão em água gelada, pacotes ou compressas de gelo, sprays gelados.
Neste procedimento terapêutico, obtém-se considerável efeito analgésico graças à vasoconstricção ativada reflexamente por fibras simpáticas e pela ação direta nos vasos sanguíneos, com redução de espasmos musculares, da espasticidade, da inflamação e do edema.
Observa-se ainda, o efeito contra irritante, por ação direta sobre as terminações sensitivas aferentes, principalmente as do tipo A.
Indicações e Contraindicações da crioterapia
Indicações 
• Em traumatismos musculoesqueléticos agudos leves;
• Em pontos gatilhos em síndrome dolorosa miofascial.
ContraindicaçõesEm relação aos efeitos indesejados, observa-se o aumento da rigidez articular, o que impede alguns objetivos de fisioterapia de serem alcançados. Portanto, reflita sobre isso!
É contraindicada para pacientes com intolerância ao frio, com fenômeno ou doença de Raynoud, áreas insensíveis e/ou isquemia tecidual e para portadores de estado confusional ou psiquiátricos.
Calor A termoterapia também é realizada com calor.  
Sobre a superfície corporal, o calor leva a alterações na função celular, decorrentes da produção de metabólitos e dióxido de carbono, pela redução de tensão de oxigênio e pela produção de bradicinina e análogos histamínicos.
 
Veja seus principais efeitos fisiológicos:
• Aumento da extensibilidade do tecido colágeno;
• Redução do espasmo muscular;
• Aumento do fluxo sanguíneo na área;
• Analgesia.
Termoterapia por calor – indicações e restrições
O uso da termoterapia por calor também apresenta:
Indicações
• Diminuição da contratura muscular;
• Diminuição da rigidez articular;
• Mialgias localizadas e/ou generalizadas;
• Resolução de hematomas;
• Analgesia.
Restrições
• Processos inflamatórios agudos;
• Hemorragia; 
• Alterações de coagulação idiopática;
• Insensibilidade ao calor;
• Pacientes obnubilados;
• Comprometimento da regulação  térmica;
• Áreas com insuficiência vascular ou isquêmica;
• Suspeita de tumoração maligna;
• Regiões gonadais e gestação.
Classificação de profundidade A aplicação do calor em termoterapia por adição classifica-se em:
Superficial A aplicação de calor atinge 1 a 3 mm de penetração. Exemplos de calor superficial: bolsas e compressas de água quente, imersão em água quente (hidrotermoterapia), forno de Bier, radiação infravermelha, banho de parafina.
Profunda A aplicação de calor atinge de 10 a 30 mm. Exemplos de calor profundo: diatermia por ondas curtas, diatermia por micro-ondas, ultrassom contínuo.
Tipos de calor
Por conducao É regido pelo princípio de transferência de calor entre duas superfícies de temperaturas diferentes. 
Ex: banho de parafina, compressas quentes.
Por convecção É conseguido pela troca de calor entre o meio líquido ou o ar quente, aplicado na região desejada. 
Ex: tanque de turbilhão, tanque de Hubbard, hidrotermoterapia, forno
de Bier.
Por conversão Obtém-se pela transformação de um tipo de energia específico em calor. 
Ex: radiação infravermelha, ultrassom, micro-ondas e diatermia por ondas curtas.
• Aumento da extensibilidade do tecido colágeno;
• Redução do espasmo muscular;
• Aumento do fluxo sanguíneo na área;
• Analgesia.
	A síndrome dolorosa pós-mastectomia é definida pela International Association for Study of Pain (IASP) como dor crônica que se inicia após a mastectomia ou a quadrantectomia, localizada na face anterior do tórax, axila e/ou na metade superior do braço e que persiste por período superior a três meses após a cirurgia. Leia as afirmativas abaixo e assinale a INCORRETA:
		
	
	O comprometimento funcional e a queixa de dor são sintomas comuns no pós-operatório do câncer de mama e a cinesioterapia tem um papel importante na reabilitação pós mastectomia.
	 
	A cinesioterapia precoce, por meio de exercícios de alongamento, exercícios ativo-livres e ativo-assistidos do membro superior prejudicam na profilaxia e terapêutica dos sintomas álgicos nas mulheres mastectomizadas
	
	O sintoma dor, no pós-operatório de mastectomia, merece atenção por estar diretamente relacionado ao bem estar físico e emocional, ao desempenho e realização das atividades da vida diária (AVD), bem como a qualidade de vida (QV).
	
	A prática da cinesioterapia após intervenções cirúrgicas tem fundamental importância na prevenção e tratamento da dor e para o restabelecimento da função física e reinserção laboral, social e funcional das mulheres mastectomizadas
	
	O medo de movimentar o membro e a inatividade no pós-operatório de mastectomia leva ao comprometimento gradual da força muscular e da flexibilidade, e prejuízo da amplitude de movimento (ADM), o que predispõe ao aparecimento da dor.
	
	
	
	
	O calor sobre a superfície corporal leva a alterações na função celular decorrentes da produção de metabólitos e dióxido de carbono pela redução de tensão de oxigênio e pela produção de bradicinina e análogos histamínicos. O calor causa analgesia, fenômeno que pode ser explicado pela teoria da comporta, descrita por Melzach e Wall (1965) ou pela ação das endorfinas liberadas nesse processo. Podemos citar como efeitos fisiológicos do calor:
		
	 
	Aumento da extensibilidade do tecido colágeno, redução do espasmo muscular, aumento do fluxo sanguíneo na área e analgesia.
	
	Diminuição da extensibilidade do tecido colágeno, redução do espasmo muscular, diminuição do fluxo sanguíneo na área e analgesia.
	
	Aumento da extensibilidade do tecido colágeno, aumento do espasmo muscular, aumento do fluxo sanguíneo na área e analgesia.
	
	Diminuição da extensibilidade do tecido colágeno, redução do espasmo muscular, aumento do fluxo sanguíneo na área e analgesia.
	
	Aumento da extensibilidade do tecido colágeno, redução do espasmo muscular, diminuição do fluxo sanguíneo na área e analgesia.
	
	
	
	A crioterapia aplicada aos tecidos com lesão, tem como efeitos:
		
	
	preservação da lembrança dos padrões de movimento e estímulo dos receptores cinestésicos com manutenção da elasticidade muscular e movimentos articulares.
	 
	a redução de edema, da hemorragia e da inflamação, bem como restrição da lesão e hipóxia tecidual, esta última decorrente da diminuição da atividade muscular reflexa e do fuso muscular envolvido.
	
	estimula os receptores sensoriais, produzindo sensação de prazer e bem estar, produzindo tensão sobre os músculos, com relaxamento muscular e conseqüentemente, o alívio da dor
	
	manutenção da elasticidade muscular com impedimento da redução adaptativa, com auxílio do retorno venoso e linfático;
	
	aumento da extensibilidade do tecido colágeno, redução do espasmo muscular, bem como o aumento do fluxo sanguíneo na área e a analgesia.
	
	
	
	
	O calor sobre a superfície corporal leva a alterações na função celular decorrentes da produção de metabólitos e dióxido de carbono pela redução de tensão de oxigênio e pela produção de bradicinina e análogos histamínicos. O calor por condução pode ser definido por:
		
	
	é conseguido pela troca de calor entre o meio líquido ou o ar quente, aplicado na região desejada.
	 
	é regido pelo princípio de transferência de calor entre duas superfícies de temperaturas diferentes.
	
	obtém-se pela transformação de um tipo de energia específico em calor.
	
	normalmente é conseguido pela aplicação de ultrassom, microondas e diatermia por ondas curtas.
	 
	normalmente é conseguido pela aplicação do forno de bier
	
	
	
	
	A aplicação da crioterapia é contra indicada para:
		
	
	traumatismos musculoesqueléticos agudos leves, em pontos gatilhos em síndrome dolorosa miofascial e em pacientes com doença de Raynoud;
	 
	pacientes com intolerância ao frio, com fenômeno ou doença de Raynoud, áreas insensíveis e/ou isquemia tecidual e para portadores de estado confusional ou psiquiátricos.
	
	pacientes com intolerância ao frio, com fenômeno ou doença de Raynoud, processos inflamatórios agudos e hemorragia;
	
	edema, traumatismos musculoesqueléticos agudos leves e em pontos gatilhos da síndrome dolorosa miofascial.
	
	dor, edema, traumatismos musculoesqueléticos agudos leves e em pacientes com doença de Raynoud;
	
	
	
	
	Vários programas de tratamento têm mostrado eficácia na melhora da função e no autocontrole dos sintomas em pacientes com fibromialgia. A hidroterapia é relatada como um recurso muito utilizado para o controle da dor. Dentre os efeitos promovidos pela hidroterapia, podemos citar:
		
	
	Melhora do