Asma Brônquica UFRN 2017

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Asma Brônquica 
Prof. Ana Luiza Braga de Macêdo Lombardi
 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
CASO CLÍNICO 
Identificação: Lactente, 11 meses, natural e procedente de Natal. Informante: Mãe – Ana
Queixa Principal: Crises de tosse e falta de ar desde os 2 meses. 
 HDA: Mãe relata que desde os 2 meses o paciente já apresentou 3 episódios de tosse seca, preferencialmente noturna e ao amanhecer, associado dispneia com duração média de 7 dias, relata coriza, febre e espirros no inicio dos quadros, inclusive que aos 4 meses, internou por 5 dias para tratar pneumonia (SIC), nega internações em unidade de terapia intensiva. Inicialmente foi prescrito nebulização com fluibron® (ambroxol), sem melhora, sendo necessário procurar novamente o PA, quando então fez uso de nebulização com Berotec e Prednisolona, com melhora parcial do quadro.
ISDA: Nega queixas. 
Definição
Principalmente a noite ou ao amanhecer
Reversível espontaneamente ou com tratamento
Desencadeados ou Agravados: Alérgenos, Tabagismo, Exercício, Estresse e Infecções Virais
G 
IN
A
lobal 
 itiative for 
sthma
© Global Initiative for Asthma
Definição de asma
Epidemiologia
-300 milhões mundo;
-Brasil:20 milhões
Estudo ISAAC:
-Ocorrência de sintomas:0-30% várias regiões do mundo(Inglaterra, Reino Unido e Austrália);
-Prevalência Brasil(2002-2003):
24,3%(6-7 anos)
19%(13-14ª)
ISAAC - Brazilian Group. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) - Phase 3. J Pediatr (Rio J). 2006;82(5):341
Epidemiologia
4ª Causa de internação, em 2011
DATASUS, 2011 disponível emhttp://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi 
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012
Taxa de Hospitalização:
Em >20anos, < 49% entre 2000 e 2010
O impacto da asma
Prevalência de asma em crianças de 
13 a 14 anos de idade
O impacto da asma no Brasil
Fisiopatologia
Inflamação vias aéreas inferiores
Hiperresponsividade brônquica
Desbalanço TH1/TH2
Fisiopatologia
Fisiopatologia
RESPOSTA BRONCOCONSTRITORA EXAGERADA: CONTRAÇÃO DO M. LISO, EDEMA DE MUCOSA E HIPERSECREÇÃO DA MUCOSA
Fisiopatologia
RESPOSTA BRONCOCONSTRITORA EXAGERADA: CONTRAÇÃO DO M. LISO, EDEMA DE MUCOSA E HIPERSECREÇÃO DA MUCOSA
 Estreitamento 
brônquico intermitente e reversível 
Fisiopatologia
Remodelamento das vias aéreasInflamação crônica
- ciclo contínuo de agressão e reparo que pode levar a alterações estruturais irreversíveis
CASO CLÍNICO 1
Identificação: Lactente, 11 meses, natural e procedente de Natal. Informante: Mãe – Ana
Queixa Principal: Crises de tosse e falta de ar desde os 2 meses. 
 HDA: Mãe relata que desde os 2 meses o paciente já apresentou 3 episódios de tosse seca, preferencialmente noturna e ao amanhecer, associado dispneia com duração média de 7 dias, relata coriza, febre e espirros no inicio dos quadros, inclusive que aos 4 meses, internou por 5 dias para tratar pneumonia (SIC), nega internações em unidade de terapia intensiva. Inicialmente foi prescrito nebulização com fluibron®, sem melhora, sendo necessário procurar novamente o PA, quando então fez uso de nebulização com Berotec® e Prednisolona, com melhora parcial do quadro.
ISDA: Nega queixas. 
Antecedentes Pessoais Fisiológicos: Nasceu de parto normal, a termo, PN:3050g, CN:48cm, nega intercorrências gestacionais ou perinatais. 
DNPM: Sentou sem apoio aos 6 meses, já engatinha e anda com apoio. Apresenta lalação.
Alimentação: Aleitamento materno exclusivo até os 2 meses e após iniciou leite de vaca integral. Iniciou alimentos complementares aos 6 meses, atualmente, toma cerca 1000ml de leite de vaca integral/dia, come fruta, verdura e legumes, porém a mãe costuma passar alimentação no liquidificador. 
 Vacinação em dia. Nunca fez suplementação com sulfato ferroso. 
 Antecedentes Pessoais Patológicos: Afirma que fez uso de corticoide oral por 3 vezes nos últimos 4 meses, além de NBZ com B2 agonista. Atualmente sem medicações em uso. Nega cirurgias/traumas/alergias.
Antecedentes Pessoais Fisiológicos: Nasceu de parto normal, a termo, PN:3050g, CN:48cm, nega intercorrências gestacionais ou perinatais. 
DNPM: Sentou sem apoio aos 6 meses, já engatinha e anda com apoio. Apresenta lalação.
Alimentação: Aleitamento materno exclusivo até os 2 meses e após iniciou leite de vaca integral. Iniciou alimentos complementares aos 6 meses, atualmente, toma cerca 1000ml de leite de vaca integral/dia, come fruta, verdura e legumes, porém a mãe costuma passar alimentação no liquidificador. 
 Vacinação em dia. Nunca fez suplementação com sulfato ferroso. 
 Antecedentes Pessoais Patológicos: Afirma que fez uso de corticoide oral por 3 vezes nos últimos 4 meses, além de NBZ com B2 agonista. Atualmente sem medicações em uso. Nega cirurgias/traumas/alergias.
Antecedentes Familiares: Mãe, 25 anos, do lar, hígida, relata história de asma pregressa. Pai, 40 anos, auxiliar de pedreiro, tabagista, Irmão, 10 anos, rinite alergica. 
 Condições de Vida e Moradia: Mora em uma casa com 2 cômodos, com cortina, tapete e bichinhos de pelúcia. Colchão comprado há mais de 10 anos e sem capa. Afirma ambiente rico em poeira (rua sem calçamento), tem hábito de varrer a casa. Nega contato com animais no domicilio. Renda familiar média: R$600,00 
Exame Físico:
 BEG, hipocorado, hidratado, afebril, acianótico, anictérico, ativo e reativo.
Oroscopia: Leve hiperemia de orofaringe. Sem outras alt.
Otoscopia: MT translúcida, brilhante, sem abaulamentos. 
Pele: Xerófita, presença de placas hiperemiadas e crostosas em fase extensora dos MMSS e face. 
 ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros. FC: 110bpm
AR: Tórax sem deformidades. MV+ em AHT, sem RA. Sem desconforto. FR: 32irpm 
ABD: flácido, indolor, sem vmgs. RHA+ e normoativos.
 Genitália típica masculina testículos tópicos.
TEC<3seg. Pulsos periféricos + e simétricos. 
Exame Físico:
 BEG, hipocorado, hidratado, afebril, acianótico, anictérico, ativo e reativo.
Oroscopia: Leve hiperemia de orofaringe. Sem outras alt.
Otoscopia: MT translúcida, brilhante, sem abaulamentos. 
Pele: Xerófita, presença de placas hiperemiadas e crostosas em face extensora dos MMSS e face. 
 ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros. FC: 110bpm
AR: Tórax sem deformidades. MV+ em AHT, sem RA. Sem desconforto. FR: 32irpm 
ABD: flácido, indolor, sem vmgs. RHA+ e normoativos.
 Genitália típica masculina testículos tópicos.
TEC<3seg. Pulsos periféricos + e simétricos. 
Hipóteses Diagnósticas
Diagnóstico
Clínico  Dispnéia, tosse crônica, sibilância, opressão ou desconforto torácico, sobretudo à noite ou nas primeiras horas da manhã; 
Confirmação com método objetivo  espirometria (antes e após o uso de broncodilatador), testes de broncoprovocação e medidas seriadas de PFE, teste terapêutico com corticoide oral.
SIBILOS - =obstrução ao fluxo aéreo;
Pode NÃO ocorrer. (“tórax silencioso”)
Diagnóstico
Espirometria:
Estabelecer o diagnóstico;
Documentar a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo;
Monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012
Traçados espirométricos típicos
Diagnóstico
Espirometria:
 VEF1/CVF<80%
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012
NORMAL:NÃO exclui o diagnóstico
RESPOSTA ao broncodilatador é considerada significativa e indicativa de asma quando o VEF1 aumenta, pelo menos: 
Diagnóstico
Verificação da hiper-responsividade das vias aéreas:
Espirometria normal ou sem resposta broncodilatadora significativa;
Inalação de substâncias broncoconstritoras (metacolina, carbacol e histamina) ou pelo teste da broncoprovocação pelo exercício;
Aumenta sensibilidade e valor preditivo negativo.
Diagnóstico
Medidas seriadas de PEF:
Medidas matinais e vespertinas do PFE  duas semanas;
Positiva  > 20%;
Avalia grandes vias aéreas, é esforçodependente, produz medidas de má qualidade, e seus valores variam entre os diversos aparelhos.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012
Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnóstico em Menores 5 anos
Fatores indicativos de asma em crianças ≤ 5 anos
Nem tudo que sibila é asma...
Diagnósticos diferenciais comuns de asma em crianças ≤ 5 anos
Diagnósticos diferenciais comuns de asma em crianças ≤ 5 anos
Classificação
Obs: Comportamento da doença nas últimas 04 semanas
GINA – avaliação do controle dos sintomas
39
Avaliação dos fatores de risco para desfechos ruins de asma
Fatores de risco para pior evolução de asma em crianças ≤ 5 anos 
Tratamento ambulatorial
Tratamento ambulatorial
Objetivo
Redução dos Riscos – Exacerbações, Limitação Fixa do Fluxo Áereo, Efeitos Colaterais das Medicações.
Melhora da qualidade de vida – Controle dos Sintomas
Relação Médico Paciente
Identificação e Controle dos Fatores de Risco
Avaliar, Tratar e Manter o Controle da Asma
Prevenção e Controle dos Riscos Futuros
Identificação e controle de fatores de risco
TABAGISMO
MEDICAÇÕES, ALIMENTOS E ADITIVOS
ÁCAROS
PELOS DE ANIMAIS DOMÉSTICOS
BARATAS
MOFO
POLENS E FUNGOS AMBIENTAIS
POLUIÇÃO AMBIENTAL
Abordagem por etapas - pontos importantes (crianças ≤ 5 anos)
Etapa 1 (crianças ≤ 5 anos) - SABA inalatório conforme necessário 
"Baixa dose" de corticosteroides inalatórios (mcg/dia) para crianças ≤ 5 anos
Escolha do tipo inalador para crianças ≤ 5 anos
Avaliação da gravidade da asma
Como distinguir a asma não controlada 
da asma grave
Tratamento de Resgate
Crise Asmática
“Exacerbações”
Identificar os pacientes com risco de morte relacionada à asma
Avaliação inicial de exacerbações agudas de asma em crianças ≤ 5 anos
Indicações de transferência imediata para o hospital para crianças ≤ 5 anos
Tratamento de exacerbações nos serviços de atenção primária
Tratamento inicial de exacerbações de asma em crianças ≤ 5 anos
Tratamento inicial de exacerbações de asma em crianças ≤ 5 anos
Salbutamol ou Fenoterol: 0,1 a 0,15mg/kg/dose – dose máxima de 20 gotas
20 gotas
Acompanhamento após uma exacerbação
Asma no PS
Peak flow (pico de fluxo expiratório)
Espirometria
Oximetria de pulso
Exames complementares?
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Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013.
DÚVIDAS????
FIM