formulario de febre amarela

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Prefeitura Municipal de Santa Barbara d’Oeste
Secretaria Municipal de Saúde
Departamento de Vigilância em Saúde
Divisão de Vigilância Epidemiológica
FORMULÁRIO TRIAGEM PARA VACINAÇÃO FEBRE AMARELA
Este formulário deverá ser preenchido pelo cliente que irá receber a vacina febre amarela na Unidade de Saúde
1) Nome completo___________________________________________________________________data nascimento:____/___/____
Endereço ______________________________________nº__________Bairro_________________Cidade______________________
2) Irá viajar ( ) não – vacina agendada para dia ______/_____/______
 ( ) sim município:_____________________, Estado:__________________País:_________________________
SE NÃO ESTIVER EM BOM ESTADO GERAL DE SAÚDE OU ALGUMA DAS DOENÇA RELACIONADAS ABAIXO, NECESSITA DE UMA RECEITA DO(A) MÉDICO(A) AUTORIZANDO A VACINAÇÃO PARA A FEBRE AMARELA.
3) Já recebeu alguma dose da vacina febre amarela anteriormente?
( ) não 
( ) sim, nº de doses ( ) datas____/____/____ e ___/___/___
4) Teve alguma reação em dose anterior?
( ) não
( ) sim, quais?_______________________________se sim , discutir situação com técnicos da unidade de saúde e técnicos da VE (relação custo/benefício)
5) Alérgico a ovo?
( ) não
( ) sim, se sim , quais reações? __________________________________________________________________
dependendo da reação está contra indicado
discutir situação com técnicos da unidade de saúde e técnicos da VE (relação custo/benefício)
6) Está gestante?
( ) não, 
( ) sim, se sim , discutir situação com técnicos da unidade de saúde e técnicos da VE (relação custo/benefício)
7) Está amamentando?
( ) não, 
( ) sim, se sim , discutir situação com técnicos da unidade de saúde e técnicos da VE (relação custo/benefício)
8) Tem doenças :
imunodeficiência congênita ou adquirida (como por exmplo Câncer, AIDS/SIDA), neoplasia maligna
	 ( ) não, 
 ( ) sim, se sim , está contra indicado, conversar com médico responsável pelo tratamento para ver custo benefício, e ter autorização por escrito, pedido será avaliado.
 
doença do timo (miastemia gravis, timoma)
 ( ) não
 ( ) sim, se sim , está contra indicado, conversar com médico responsável pelo tratamento para ver custo benefício, e ter autorização por escrito, pedido será avaliado.
 9) Está fazendo algum tratamento como quimioterapia, radioterapia, corticóide em doses elevadas?
( ) não
( ) sim, se sim está contra indicado, conversar com médico responsável pelo tratamento para ver custo benefício, e ter autorização por escrito, pedido será avaliado.
10) Está fazendo algum tratamento para artrite reumatóide, lupus, psoríase? 
( ) não
( ) sim, se sim está contra indicado, conversar com médico responsável pelo tratamento para ver custo benefício, e ter autorização por escrito, pedido será avaliado.
11) Está tomando alguma medicação como: azatioprina. Ciclofosfamida, infliximabe, etanercepte,golimumabe, certolizumabe,abatacept, belimumabe ,ustequinumabe, canaquinumabe, tocilizumabe, rituximabe? 
 ( ) não
 ( ) sim, se sim , não deverá receber a vacina, conversar com médico responsável pelo tratamento para ver custo benefício, e ter autorização por escrito, pedido será avaliado.
OBS.: Esta vacina pode dar algumas reações vacinais, como febre no 3º ou 4º dia após a aplicação, cefaléia (dor de cabeça) e mialgia (dor no corpo). Caso tenha algum outra reação favor procurar o Pronto Socorro mais próximo e após comparecer a Unidade de Saúde mais próxima para fazer uma notificação de reação vacinal. 
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Nome e assinatura do cliente nome do profissional de saúde