Caso clínico Anna O. resumo

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Srta. Anna O.
(Breuer)
Grupo : Beatriz Oliveira, Natalia Amaral, Larissa Rockenbach, Leticia Garcia, Lucas Carvalho, Thamiris Traspadini.
O texto discutirá brevemente o caso de Anna O., uma paciente de Breuer que com 21 anos de idade começou manifestar sintomas de histeria e conseguiu superá-la com os métodos freudianos de tratamento.
Anna O., era uma jovem inteligente, crítica, com talento poético gigantesco e o “dom” de fantasiar. Muito caridosa e tranquila, ela manifestou primeiramente mudanças de humor e estrabismo, que num primeiro momento foi tratado apenas como uma doença fisiológica, e só mais tarde, com o psicanalista, que o tratamento começou a funcionar. Sem antecedentes familiares de manifestação da doença ela começa externar os sintomas a partir do adoecimento do pai, que foi acometido por um abscesso peripleurítico e ficou muito doente. Anna participava efetivamente do cuidado do seu pai que tanto amava, mas começou a manifestar uma tosse nervosa que evoluiu e aos poucos foi obrigada a deixar o pai para cuidar de sua própria saúde.
A evolução da doença se dividiu em várias fases, algumas delas foram: incubação latente (onde a doença ainda não havia sido diagnosticada); doença diagnosticada (onde já manifestava estrabismo e paralisias musculares de membros); sonambulismo e a última foi a cessação da doença. Até o cessamento da doença o analista descreve que ela apresentava dois EUs, um calmo e melancólico e o outro irritadisso e ríspido que, nos momentos de lucidez queixava-se de profunda escuridão, lhe faltavam palavras para conseguir se expressar….
 Simultaneamente à formação das paralisias musculares, ocorreu uma profunda desorganização da linguagem de Anna. Primeiro, sua linguagem perdeu toda gramática, sintaxe e a conjugação inteira dos verbos. Posteriormente, Anna, que falava de quatro ou cinco idiomas, tornou-se incompreensível. As tentativas de escrever, antes da total paralisia, também falharam. Por duas semanas, houve mutismo total; Anna tentava falar, mas nenhum som era emitido.
 	O mecanismo psíquico de perturbação ficou claro: ela havia se magoado muito com alguma coisa e decidira nada fazer a respeito. Quando Breuer supôs o motivo, e a convenceu a falar, a inibição desapareceu.
 	O desaparecimento da inibição coincidiu com a volta da mobilidade dos membros esquerdos, em março de 1881; a parafasia cedeu, entretanto, Anna, sem saber, passou a falar somente em inglês. Somente depois de vários meses, Breuer a convenceu de que falava em inglês, mesmo compreendendo as pessoas à sua volta, falantes do alemão.
 	Apenas em momentos de grande angústia a parafasia voltava e misturava diversos idiomas. Em momentos melhores, falava francês ou italiano. Entre esses períodos e aqueles em que falava inglês, havia amnésia total. O estrabismo também diminuiu, aparecendo somente em momentos de intensa inquietação. Também voltou a sustentar a cabeça. Em 1° de abril, deixou o leito pela primeira vez.
 	No dia 5 de abril, seu pai, que Anna vira raramente durante sua doença, faleceu. Por cerca de dois dias, seguiu-se um estupor profundo, ou seja, de inconsciência profunda e da faculdade de exibir reações motoras. A paralisia do braço e da perna direita persistiam. Havia um alto grau de estreitamento do campo visual. Queixava-se também, de não reconhecer as pessoas. Breuer era o único que ela sempre reconhecia, e enquanto conversava com Anna, sempre permanecia alerta e presente, o que não acontecia com outras pessoas.
 	Agora, só falava inglês e não compreendia o que lhe diziam em alemão. Entretanto, lia francês e italiano, e traduzia para o inglês em voz alta com agilidade e fluência. Começou novamente a escrever com a mão esquerda flexível, porém, em letra de imprensa romana, inspirada de suas leituras de Shakespeare.
 	Recusava qualquer tipo de alimento, porém, deixou que Breuer a alimentasse. Pão, no entanto, sempre recusava. A sonolência à tarde persistia. Mas, quando desabafava ficava lúcida, tranquila e alegre.
 	Cerca de 10 dias após a morte de seu pai um médico foi chamado para consulta, entretanto, Anna o ignorava completamente, mesmo o médico tentando fazer-se presente. Por fim, ele soprou uma fumaça em seu rosto e Anna conseguiu nota-lo, tentou ir em direção à porta e caiu no chão inconsciente. Teve um breve acesso de cólera, e depois um ataque de angústia, que Breuer acalmou com dificuldade. Entretanto, Breuer precisou viajar e ao regressar, vários dias depois, a encontrou doente em estado muito pior. Anna não se alimentava, estava em profunda angústia e possuía ausências alucinatórias (figuras apavorantes, caveiras e esqueletos) durante o dia, já à noite, era uma garota com lucidez mental plena.
 	Anna, em junho de 1881, tivera que ser levada para uma casa de campo em Viena, pois apresentava impulsos suicidas, dificultando sua estadia no terceiro andar de sua casa.
Diariamente, na parte da tarde, a paciente era acometida por uma sonolência que se seguia em sono profundo. O analista considera que a periodicidade deste fato se derive dos cuidados que Ana tinha para com o pai, pois ela ficava acordada à noite vigiando o pai, e se deitava à tarde para descansar. “esse padrão de vigília noturna e de sono vespertino certamente transmitiu-se em seguida à sua própria doença e continuou muito tempo depois de um estado hipnótico ter substituído o sono” (pag. 50). Passada uma hora de seu sono, ela se agitava e gritava “atormentar, atormentar”.Também foi observado que em suas ausências durante o dia (2º estado de consciência), Ana estava sempre criando histórias, cuja a natureza era revelada por algumas palavras murmuradas. Aconteceu que alguém mencionou uma dessas palavras murmuradas enquanto a paciente se queixava do “atormentar, atormentar”, a paciente começou então a contar uma história em alemão (isso no primeiro período, antes de ter começado a falar apenas inglês), após contar a história, ela despertava calma.
Após a morte do pai, as histórias se tornaram mais trágicas (antes o ponto principal de suas histórias era quase sempre o de uma menina que se sentava angustiosamente ao lado do leito de um doente) e se transformaram em apavorantes alucinações. Porém expressar em palavras essas imagens aterrorizadoras libertava sua psique. Após, em hipnose do sono, contar ao analista todas as suas fantasias, ela se acalmava e no outro dia se mostrava amável, dócil e até mesmo alegre. Entretanto, o analista não conseguia visitá-la todos os dias e, conforme os dias sem a visita do analista iam passando, ela se tornava temperamental e desagradável, até ele aparecer e repetir o processo de ouvir suas histórias. Entretanto, mesmo na hipnose era difícil fazer a paciente se expressar (processo que ela chamava de talking cure e chimney sweeping). Após isso o sonambulismo persistente desapareceu, seu estado melhorou, a paresia com contratura da perna atenuou-se consideravelmente, tornou-se capaz de um juízo correto sobre o médico que a visitava; Mais tarde ela ajudou alguns doentes, o que a fez muito bem.
A mais nítida prova do efeito patogênico dos complexos de ideias produzidos nas suas ausências (2º estado de consciência) e de sua eliminação pela expressão oral na hipnose foi observado pelo analista quando este voltou a visitá-la depois de várias semanas. Durante essas semanas nenhuma “talking cure” foi realizada. Ele a encontrou em “um estado moral triste, indolente, indócil, caprichosa e até maldosa” com muitas alucinações e falando sobre o que havia a aborrecido dos dias anteriores. O analista retorna com a paciente para a cidade por uma semana, e ouvia dela, de 3 a 5 histórias. Quando ela terminou de expressar tudo aquilo que estava acumulado do período em que o analista ficou fora, ela reestabeleceu o ritmo anterior de seu estado psíquico, tendo ficado novamente amável e alegre.
“Seu estado moral era uma função do tempo transcorrido desde sua última fala, porque cada produto espontâneo de sua fantasia e cadaepisódio aprendido pela parte doente de sua psique continuava a atuar como estímulo psíquico até ser relatado na hipnose, com o que também sua eficácia era completamente eliminada” (pag. 55)
No outono, a paciente voltou para a cidade e seu estado era bom, entretanto, foi se agravando. Em dezembro, mesmo com a sessões de “talking cure” ela estava novamente aflita, indisposta, irritável e triste. Os dois estados de consciência alternavam-se, conforme o dia iria se passando o 2º estado de consciência se tornava mais frequente de modo a, na parte da noite, só ele permanecer. No 1º estado ela estava no presente, e no segundo, ela vivenciava o verão de 1880 (quando seu pai adoeceu). Posteriormente as mudanças de uma condição para outra passaram a se dar de forma brusca, geralmente após algum estímulo sensorial que remetia a alguma memória. Havia ainda uma outra série de perturbações a serem resolvidas, as oriundas do processo de incubação da doença ( julho a dezembro de 1880), e que haviam dado origem ao fenômeno histérico cujo a expressão verbal fez desaparecer os sintomas.
Em um período de verão intenso, Anna sofria de uma sede torturante, porém se recusava a beber água, como se fosse hidrófoba. Nesses momentos de recusa, era claro seu momento de ausência. Esse estado permaneceu durante seis semanas, até que em hipnose, ela relatou ao analista um caso vivido por ela. Anna contou que um dia, ela viu sua dama de companhia, de quem não gostava, dar de beber a um cão em um copo. Sentiu repulsa, mas não falou nada para não ser desagradável, e guardou tal sentimento. Após dar vazão a fúria, relatando a lembrança ao médico, pediu para beber e tomou sem dificuldades um grande volume de água. 
 Assim, o analista pode perceber que após relatar na hipnose os episódios causadores dos sintomas, estes desapareciam para sempre. 
Para que os relatos ocorressem, não era possível convocar diretamente o motivo causador do sintoma, pois se isso ocorresse, Anna ficava confusa e lenta, ela precisava de calma e tempo para que as lembranças retornassem com clareza. A partir de então, o analista desenvolveu um procedimento para que os relatos ocorressem. 
“ia vê-la pela manhã, hipnotizava-a (métodos hipnóticos muito simples haviam sido empiricamente descobertos) e, tendo seus pensamentos concentrados no sintoma que então tratávamos, perguntava-lhe sobre as circunstâncias em que ele havia aparecido. A paciente descrevia, em rápida sucessão, com frases curtas, essas ocasiões precipitadoras externas, que eu anotava. Na hipnose noturna, com o auxílio da sequência anotada, contava-me então, de modo bastante pormenorizado, os episódios.” (p. 60,61).
 Dessa forma, um a um, os sintomas foram desaparecendo, restando somente aqueles que de fato não tinham origem psicológica direta.
Incubação e patogênese 
Para Breuer o caso de Anna se tornou de grande interesse e digno de extenso e pormenorizado relato, pois apresentava grande transparência em sua patogênese e facilidade em explicá-lo, pois os sintomas se organizavam em uma impressionante lógica interna de modo que a hipótese que tudo não passasse de invenções da própria Anna era descartável. 
Os sintomas histéricos não se manifestaram apenas em seu estado de adoecimento, era possível notar ainda na jovem inteiramente sã ao que Breuer citou como particularidades psíquicas: 
1) Intensa atividade e energia psíquica em contraposição a uma vida familiar regrada e monótona .Para Anna , uma jovem com intelecto vivaz , a impossibilidade de extravasar toda esse excesso de energia se descarregou em uma contínua produção de fantasias , que desencadeou ...
2) O hábito de sonhar acordada ou “teatro particular” condição decorrente de dissociação mental, ou seja uma divisão de sua consciência em dois estados . A existência desse segundo estado de consciência, surgiu primeiro como uma ausência temporária, mas depois se fragmentou ( double conscience ) , de onde se manifestam suas inibições da linguagem ( quando Anna compreendia a língua materna, mas só conseguia responder em inglês) condicionada por um afeto de angústia. Também nesse segundo estado, Anna O. externava uma paralisia braço esquerdo , o que mais adiante evolui para uma “anestesia do lado direito”, Breuer concluiu que esse o mecanismo de formação deste fenômeno correspondia inteiramente com a teoria charcotiana da histeria traumática, porém o sistema nervoso da jovem ofereceu resistência a isso durante quatro meses .
Durante todo o desenvolvimento da doença, notou-se que os dois estados de consciência coexistiam: no primário Anna era definida como normalmente psíquica e Breuer descreveu o segundo estado como bem semelhante a um sonho dado o torpor e grande riqueza de fantasias em suas alucinações acompanhadas de lacunas de memória, extroversão e não controle de pensamentos espontâneos. A diferença entre os dois estados era tamanha que Breuer considerou que a personalidade de Anna estava fragmentada em duas, uma boa, dócil e passiva e um outro eu mau, e mentalmente enferma , toda a produção de sintomas poderiam ser um engenhoso sistema da jovem lidar com os fatores angustiantes de sua vida cotidiana, correspondendo a um mecanismo que a biologia descreve como patogênese .