Trauma de abdome

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Clínica Cirúrgica I: AULA 6 28/02/2018 – M5 
Professor Bruno Vaz Melo
TRAUMA DE ABDOME
Introdução
Incidência variada
25% dos traumas
5-10% dos traumas contusos envolvem a cavidade abdominal
1989/Mackersie – Valores de predição
Trauma torácico
Hipotensão arterial
Déficit de base
Lesão de bacia
Mecanismos do Trauma
Trauma aberto x Trauma fechado – mecanismos básicos, com condutas diferentes
Trauma aberto: qualquer trauma que viole a anatomia da cavidade peritoneal 
Energia cinética do projetil: depende da sua massa e energia.
PAF x Arma Branca (mais frequentes)
Energia cinética da agressão
“Armadilhas”
Intestino delgado e fígado são altamente acometidos, pois são vísceras de maior área na cavidade abdominal
As vísceras de maior área normalmente são acometidas
Há uma divisão de áreas com tipos de lesões diferentes, para que dessa forma seja escolhida uma conduta: a primeira divisão feita é em andares supra e inframesocólicos topograficamente. No andar superior temos várias vísceras maciças como baço e fígado, posteriormente o pâncreas e o estômago, já no andar inferior temos os cólons ascendente, transverso e ascendente. Os grandes vasos abdominais estão localizados em uma zona mais central, deve-se sempre ter cuidado com eles em caso de traumas abdominais 
Trauma fechado:
A caracterização do tipo trauma é muito importante (contusão direta, por exemplo)
Uso de cinto: mecanismo de desaceleração (há uma desaceleração brusca, no entanto, as vísceras continuam na mesma velocidade de antes levando a um trauma) – trauma por acidentes automobilísticos
“Armadilhas”
Armadilhas do trauma contuso: 
Lesão de víscera oca
Fratura de bacia: sangramento para retroperitôneo; muitas vezes não é possível conter o sangramento e o paciente pode morrer de choque hipovolêmico
Síndrome do “guidon”: “tatuagem” do trauma 
Síndrome do “tanque”: o tanque pode cair em cima do andar superior do abdome, principalmente em crianças. Duodeno e pâncreas podem ser lesados – os sintomas demoram muito mais para aparecer, pois o retroperitôneo omite esses tipos de lesões (retarda sangramentos) 
Hérnia diafragmática
“Tatuagens” do trauma: marca deixada por energia impactada em uma área – não é um trauma tão importante
Vísceras maciças são acometidas mais frequentemente nos traumas contusos 
Acometimento de fígado: no paciente da imagem usada como exemplo, houve laceração do fígado com acometimento de ramo portal
Pode haver rompimento de bexiga, se estiver muito cheia. Isso também serve para as outras vísceras ocas que estiverem cheias no momento do trauma 
Intestino delgado tem baixa incidência de lesão: se rompe nos lugares mais dilatados
Muitas vezes temos dificuldade em identificar se a lesão está no tórax ou abdome. Existem casos que o paciente pode ter uma lesão tóraco-abdominal, em que pode haver acometimento de diafragma. É uma região mista e grande, com vísceras torácicas e abdominais. Já no dorso existe toda uma musculatura que estabiliza o tronco, então acaba sendo muito mais protegida, mas ao mesmo tempo uma região de difícil exame clínico – pensa-se nas vísceras retroperitoneais. Por isso, a região dorsal e o flanco são áreas de grandes desafios diagnósticos. 
O retroperitôneo é divido em 3 zonas e essas divisões são feitas porque em cada área deve-se tomar uma conduta diferente:
Zona 1: região central (grandes vasos)
Zona 2: porções extraperitoneais do cólon, rim, ureter
Zona 3: vísceras pélvicas
A região de glúteo também é muito protegida, por um arcabouço ósseo e pela musculatura. No caso de uma lesão penetrante por arma de fogo em que a bala não atravessou, pede-se uma radiografia simples. Em um trauma glúteo penetrante, pode-se fazer:
Toque retal: para observar se há sangue
Sonda vesical: à procura de sangue na urina, por lesão 
O trauma contuso nessa região é muito crítico, por causa da pelve – os ligamentos pélvicos são os mais fortes
30% dos hematomas retroperitoneais: zona 3 – o doente não pode ser operado
Mortalidade alta: algumas lesões de bacia não conseguem ter seu sangramento interrompido – o principal sangramento é proveniente da parte óssea e do complexo venoso. São traumas graves
“Bacia aberta” > gravidade
Modalidades Diagnósticas
Laboratorial: hemograma, amilase, lipase, procura de leucocitose 
Radiologia convencional
Laparotomia exploradora
Lavado peritoneal: durante muitos anos único método diagnóstico – usado atualmente apenas se não há ultrassom 
Faz-se um acesso na cavidade peritoneal, coloca-se um cateter, coloca soro (1L) e espera-se para ver o que irá sair junto com o soro – vai dizer se há presença ou não de sangue e quando há, é um lavado positivo. A sensibilidade é alta, porém a especificidade é baixa. 
Falso positivo: 2 a 5% (fratura de bacia)
LPD +: hemácias >100000 cel/m3, leucócitos > 500 cel/mm3, bile/fibras vegetais 
Lembrete: sondagem vesical e gástrica – evitar lesões iatrogênicas 
Ultrassonografia abdominal (FAST): feito em 4 janelas abdominais – entre o rim e o fígado, rim e baço esquerdo, saco pericárdico, próximo à bexiga, observar se há presença de líquido dentro da cavidade. É um exame rápido, faz parte da avaliação primária
Tomografia computadorizada: deve ser feita apenas em doentes estáveis. 
Observação de lesões associadas
Grau das lesões
Quantidade de sangue – hemoperitôneo
Observação do tórax
Presença de “Blush” arterial
O exame deve ser realizado com contraste venoso, cortes 10mm 
Videolaparoscopia
Arteriografia
Cintilografia
Ressonância Magnética
Endoscopia
Tratamento Primário
Seguir sistematização da ATLS – avaliação do paciente de acordo com as prioridades
Acesso venoso: membros superiores
 2 acessos
 Veia safena ??? – uma das formas de acesso quando não se consegue puncionar
Prevenir hipotermia
Administração de líquidos: vigorosa ???
Toracotomia de emergência: quando indicar ???
PERDA MÍNIMA DE TEMPO: contenção de hemorragias
Modalidades de Tratamento
Laparotomia definitiva: resolve-se o problema de primeira
É normalmente uma laparotomia ampla, com incisão xifopubiana – a incisão pode mudar. Dessa forma é possível observar praticamente todas as vísceras da cavidade abdominal, deve ser feita rapidamente 
Síndrome de isquemia reperfusão: quando um paciente, em choque hipovolêmico, demora muito tempo para ser tratado e ocorre a reperfusão visceral, antes áreas isquêmicas, ocorre uma reação muito grande podendo até levar o doente ao óbito. A restauração do fluxo sanguíneo pode resultar em inúmeros efeitos deletérios: necrose de células irreversivelmente lesadas, acentuando edema e restauração não uniforme do fluxo para todas as porções do tecido. Além disso, a reperfusão pode agravar as lesões produzidas na fase isquêmica isolada. Muito crítico em trauma abdominal.
O grande problema do doente traumatizado é quando ele evolui para exaustão: há falência fisiológica, perda da capacidade de autorregulação, ou seja, como se o doente desistisse de viver. Existem parâmetros de gravidade para que se possa identificar esse estado. 
Tratamento não operatório: 
Normalmente lesões de fígado, rim e baço (vísceras maciças), de acordo como grau da lesão (I e II) e estabilidade do doente, são cicatrizadas espontaneamente sem necessidade de operar – 80% dos casos param de sangrar
Trauma contuso: rotina em paciente estável
Trauma penetrante – esporádico
Fundamental uso da TC
Cirurgia de controle de danos: para doentes muito críticos. Simplificação dos processos
Manobra de Pringle: forma de controle vascular, clampeamento do hilo hepático 
Durante a laparotomia, para tratar um sangramento, o cirurgião vai decidir se vai fazer um reparo definitivo (o doente precisa ter uma boa reserva fisiológica) ou temporário – nesse caso, faz-se uma cirurgia de controle de danos. Ela não visa uma intervençãodefinitiva na primeira cirurgia, depende da estabilização do doente
Cirurgia por estágios: indicada para pacientes com lesões muito graves, instáveis – paciente “in extremis”
Alta mortalidade
Controle de pedículos: interromper sangramentos 
Videolaparoscopia: lesões de bexiga, diafragma
Esporadicamente terapêutica
“Pontos cegos”
Dependente da experiência pessoal
Especiais (endoscópico, intervencionista) 
Procedimentos endovasculares
Adjuvante no tratamento não operatório
Principalmente embolizações 
TRÍADE MORTAL: é um ciclo vicioso que vai se retroalimentando. As decisões devem ser precoces, para que não se deixe o paciente entrar nesse ciclo
Coagulopatia
Acidose
Hipotermia
SÍNDROME COMPARTIMENTAL: a cavidade abdominal é um compartimento. Se ela ficar com uma pressão muito alta, começa-se a comprimir as vísceras que posteriormente pode levar a uma perda de função. A cavidade pode ficar aberta (peritoneostomia) em alguns casos, mas posteriormente pode-se haver dificuldade no fechamento da cavidade. 
Existem lesões que ficam muito escondidas, que são as lesões despercebidas – áreas mais escondidas anatomicamente. 
“Conceitos, condutas e controvérsias I”
Trauma penetrante: lesão por arma branca em paciente estável
Lembrete: confirmar penetração
Exploração digital da ferida
Laparoscopia 
“Conceitos, condutas e controvérsias II”
Trauma penetrante: lesões por PAF em paciente estável
“Conselhos”:
Procure DECIFRAR o trajeto: auxílio da radiografia 
Existe lugar para tratamento conservador: atualmente nem todos os pacientes são operados 
Não há problema em deixar a bala no paciente, o grande problema são as lesões 
“Conceitos, condutas e controvérsias III”
Trauma penetrante instável: 
Não reanime muito, não demore muito
Descubra rápido a fonte de sangramento: evolução para óbito
Laparotomia imediata: o choque esgota as reservas
Tríade mortal
 “Conceitos, condutas e controvérsias IV”
Trauma penetrante em região tóraco-abdominal
No paciente instável: ache a fonte do sangramento
No paciente estável: investigue lesão diafragmática 
Assintomático: 60%
Lesão diafragmática: 20%
O grande problema de se deixar um buraco no diafragma é ter posteriormente uma hérnia diafragmática. Todas as lesões diafragmáticas devem ser rafiadas 
TC Multislice/ LPD
Escolha: laparoscopia x toracoscopia
Trauma D x Trauma E
“Conceitos, condutas e controvérsias V”
Trauma penetrante em flancos:
Instabilidade ou sinais peritoneais: laparotomia
No paciente estável: desconfie do retroperitôneo
Ausência de sinais peritoneais 
60% de laparotomias desnecessáritas
TC com triplo contraste: laparotomia: avaliação das estruturas retroperitoneais, rins, colo (as vezes fazer contraste oral), contraste retal
“Conceitos, condutas e controvérsias VI”
Trauma fechado instável:
Não menospreze o LPD: se há sangue, laparotomia 
USG FAST é a rotina
Lembra das lesões ortopédicas: choque por trauma de fêmur, bacia
Lembrar das lesões despercebidas
“Conceitos, condutas e controvérsias VII”
Trauma fechado estável:
O momento do tratamento conservador
Atenção às lesões de vísceras oca