Cirurgia II

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1 Pamela Cool 
Cirurgia II – terceira Parcial 
Enfermidade diverticular 
Câncer colorretal 
Trauma 
Trauma de abdômen 
Trauma de tórax 
Trauma hepático e esplênico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Enfermidade diverticular 
Os divertículos são formações saculares que se originam nas paredes de órgãos ocos. Quando são 
congênitos estão formados por todas as capas do órgão de origem, quando são adquiridos estão 
formados somente pela mucosa e submucosa que fazem a protrusão através da capa muscular. 
São protrusões que podem aparecer em qualquer parte do tubo digestivo, desde o esôfago. No 
intestino grosso são mais frequentes. 
A maioria dos divertículos colonicos são adquiridos e consistem em hérnias da mucosa e submucosa 
através das capas musculares da parede colonica. Os adquiridos não tem capa muscular, sendo de 
paredes finas. 
Podem ser assintomáticos (enfermidade diverticular não complicada), ate sua inflamação, 
perfuração, fistula, obstrução ou hemorragia (enfermidade diverticular complicada) 
Diverticulite – é uma inflamação do divertículo 
Diverticulose – divertículo não complicado 
Epidemiologia – a prevalência aumenta com a idade, existem em 8,5% da população geral, são 
diagnosticados na quinta década de vida e mais da metade, na oitava. As complicações aumentam 
em relação direta com a idade. 
Em 10% dos pacientes surgem complicações aos 5 anos após o diagnostico, 25% aos 10 anos e mais 
de 35% após 20 anos. 
 
 
Seu tamanho oscila desde menos de 1mm ate alguns centímetros, sua quantidade também. Segundo 
seu estagio evolutivo variam em intramurais ou extramurais. Os intramurais (hipertônicos) 
correspondem ao estagio peridiverticular. Com o tempo aumentam de tamanho e adotam uma 
forma de bolsa ou saco (hipotônicos). Os extramurais podem estar cobertos por serosa, apêndices 
epiploicos ou mesentério. 
A prevalência no colon esquerdo e sigmoides tem relação devido a consistência fecal, que nesse 
ponto é maior. 
Localizações. 
 
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A manifestação anatomopatológica mais rápida é a inflamação e hiperplasia linfoide do Apex do 
divertículo, associadas a presença de matéria fecal retida na luz. 
Etiopatogenia – presença de anormalidades na motilidade colonica. A atividade motora do colon 
normal consiste em ondas simples, com períodos de calma, que variam entre 5-30 minutos. A 
duração de cada onda é de 8-10 segundos e a amplitude não supera os 30mmHg. A nível do sigmoide 
é normal que se formem pequenas camaras de hiperpressão. Na enfermidade diverticular existe uma 
aumento do numero de ondas, amplitude e duração. 
A ingesta de uma dieta escassa em resíduos e estresse emocional desempenham um papel 
importante. Um tratamento com dieta rica em resíduos diminui o numero, amplitude e duração das 
ondas colonicas. 
Clínica – dor ou moléstia a nível da fossa ilíaca direita ou flanco esquerdo. 
Não complicada – os sintomas são inespecíficos, sendo geralmente assintomáticas. Dor abdominal, 
distensão, flatulência, câmbios no habito intestinal. A assintomática não requer tratamento. 
Complicada – hemorragia, inflamação ou diverticulite – obstrução, perfuração, fistula. 
Diagnostico – estudo contrastado do colon que ponha em manifesto a presença de divertículos. 
• Diverticulite é um processo inflamatório localizado secundário a microperfuração de um 
divertículo. 
A diverticulite simples ou não complicada se caracteriza por ser uma inflamação peridiverticular, que 
não apresenta abscesso, peritonite, nem sepse sistêmica. Apresenta dor na fossa ilíaca esquerda, 
anorexia, náuseas, vômitos, ligeira distensão abdominal. 
Pode existir defesa, a palpação do colon esquerdo é muito dolorosa. Pode haver febre e leucocitose, 
a presença desses sinais, obriga a descartar uma complicação (abscesso ou peritonite), mediante 
ecografia ou tomografia. 
A maioria dos ataques requer hospitalização – hidratação parenteral, antibioticoterapia, analgesia. 
Controle de eventuais complicações evolutivas. A dor deve ser tratada mediante analgesia 
parenteral, evitar o uso de morfina ou derivados (efeitos espasmodizante sobre a musculatura 
colonica) 
Complicações: 
Perfuração – presença de abscessos, peritonites ou retroperitonite, como consequencia de uma 
perfuração diverticular livre ou insuficientemente bloqueada. A perfuração livre na cavidade 
peritoneal origina uma peritonite aguda difusa grave. A semiologia abdominal e um rx simples são 
suficientes para o diagnóstico. No Rx de pe é comum a presença de neumoperitoneo, assim como de 
liquido livre intraperitoneal. 
Sinal de Poupart – na rx simples de abdômen se ve ar livre na cavidade abdominal. A percussão no 
Hipocondrio direito é mate, quando não esta, significa presença de ar – sinal de Jobber. 
Quando o divertículo se perfura pode haver retroperitonite, é uma complicação grave e de 
mortalidade elevadíssima. No exame físico pode existir uma contratura reflexa do psoas, mais 
frequente é a presença de sinais clínicos de sepse grave. A Tomografia é útil para esse diagnostico, 
avalia a extensão retroperitoneal do processo inflamatório e existência de gas. 
 
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Em toda microperfuração diverticular se forma no começo, um pequeno abscesso paradiverticular 
que logo se reabsorve espontaneamente ou se drena, também espontaneamente, no intestino. 
Em algumas ocasiões, como consequencia do bloqueio insuficiente da infecção local, pode formar-se 
coleções purulentas volumosas (abscessos) tanto próximo, como distante. 
A localização mais frequente do abscesso, é intraperiotoneal (fossa ilíaca esquerda, Doulas, 
Mesocolon, espaço subfrenico), podendo ser retroperitoneal e exteriorizar-se pela fossa lombar. 
A presença de abscesso pode causas febre em picos, calafrios e massa palpável. O diagnostico deve 
ser confirmado por ecografia, tomografia. Avaliando sua localização, trajeto percutâneo seguro para 
sua drenagem. 
Fistula – se origina pela abertura de um abscesso paradiverticular a um órgão vizinho. A forma mais 
frequente é a do sigmoide a cúpula vesical (fistula colovesical). Se observa em homens, já que nas 
mulheres o útero constitui uma barreira entre o colon e a bexiga. 
Clinica fistula colovesical – fecaluria e neumaturia, febre, disúria e polaquiuria. 
A fistulização com outros órgãos é mais difícil, pode ocorrer com outro segmento do colon, intestino 
delgado, trompa, útero, vagina e parede abdominal. dificilmente o colon se fistuliza no estomago, 
ureter e região perianal. 
O segmento do colon que mais se fistuliza no sigmoide é o cego. Manifestando-se por diarreias 
abundantes. Diagnostico mediante exames contrastados do aparato digestivo. 
Obstrução – a fibrose por inflamação crônica pode determinar uma obstrução completa ou 
incompleta do colon. 
Tratamento cirúrgico – urgência – peritonite difusa, retroperitonite difusa, abscesso intraperitoneal, 
abscesso retroperitoneal, obstrução intestinal completa, hemorragia grave. Indicada em peritonites 
agudas, difusas, hemorragia incoercível e obstrução colonica completa. 
A cirurgia de urgência por peritonite ou retroperitonite consiste na extirpação do segmento colonico 
afetado, sem reestabelecer a continuidade intestinal. O cabo proximal é exteriorizado mediante 
colostomia e o distal como fistula mucosa. Após 3-6 meses se anastomosa novamente, por ser um 
local séptico, favorecendo uma ma cicatrização, podendo gerar dehiscencia da anastomose. 
Caso o cabo distal seja muito curto e não alcance a pele, pode ser fechado no fundo de saco cego 
(operação de Hartmann) 
Cirurgia A lo Hartmann – não se ressecou a parte mais afetada. 
Eletivas – diverticulite recidivante, fistula, obstrução intestinal incompleta, hemorragia recidivante, 
impossibilidade de excluir um carcinoma. 
A ressecção com anatomose primaria em um so tempo é o tratamento de eleição na maioria das 
indicações cirúrgicas eletivas. Sedeve a um melhor estado geral dos pacientes, a ausência de 
infecção peritoneal significativa e a possibilidade de limpar o colon adequadamente no 
preoperatorio. 
O tratamento inicial do abscesso consiste em sua drenagem por via percutânea guiada por ecografia 
ou tomografia. 
 
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Classificação de Hinchey - 
 
 
Trauma 
É o dano intencional ou não, causado ao organismo de forma brusca que sobrepassam sua margem 
de tolerância 
Atenção inicial ao paciente traumatizado – são as medidas de atenção que devem ser utilizadas 
desde o local do acidente ate sua hospitalização. 
Compreende a atenção pre hospitalar e hospitalar inicial. 
De acordo a OMS mais de 9 pessoas morrem por minuto por lesoes ou atos de violência, de todas as 
idades e grupos econômicos. Nos países desenvolvidos o trauma se mantem como a principal causa 
de morte em pessoas entre 1 e 44 anos. Se calcula que a cada ano são gastos cerca de 500 milhoes de 
dólares. 
Distribuição trimodal da morte – descrita pela primeira vez em 1982, se refere a morte como 
consequência de uma lesão que ocorre em um dos 3 picos. 
Primeiro pico – ocorre em segundos ou minutos após a lesão, geralmente se deve a apneia causada 
por lesoes severas do encéfalo ou da medula espinhal alta, por uma ruptura cardíaca, aórtica ou de 
grandes vasos. Muitos poucos desses pacientes podem sobreviver devido a severidade das lesões. 
Unicamente a prevenção pode reduzir de forma significativa este pico de mortes por trauma. 
Segundo pico – ocorre dentro dos primeiros minutos a varias horas (6h) após sofrer a lesão. Durante 
esse período, as mortes se devem principalmente a hematomas subdurais e epidurais, 
hemopneumotorax a ruptura esplênica e hepáticas, fraturas pélvicas, presença de outras lesões 
múltiplas associadas a perda significativa de sangue. Esta é a hora dourada para a atenção ao 
paciente traumatizado, se caracteriza pela necessidade de uma avaliação e reanimação rápida. 
A hora dourada é uma janela de oportunidade durante a qual os médicos podem ter um impacto 
positivo sobre a morbilidade e a mortalidade associada as lesoes, enfatiza a urgência necessária para 
um tratamento exitoso. 
 
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Terceiro pico - ocorre vários dias ou semanas após o traumatismo, e pode ser a causa de sepse e a 
disfunção orgânica múltipla. 
Atenção pre hospitalar – inclui a atenção no local do acidente e durante o translado ao hospital. No 
local o primeiro a ser determinado é o nível de consciência do traumatizado, mediante perguntas 
simples. Pode ser necessário a extração de elementos que o atrapalham. 
Sempre começar com ABC 
A – manter a via aérea permeável 
B – manter correta ventilação-oxigenação 
C - manter um bom controle hemodinâmico, controlar sangramentos externos. 
A administração insuficiente de sangue oxigenado ao cérebro e outras estruturas vitais é a causa mais 
rápida de morte nos pacientes traumatizados. 
A prevenção da hipoxemia requer uma via aérea permeável e segura, assim como uma ventilação 
adequada. (o que leva a matar mais rápido o paciente é a hipóxia) 
 
 
Um paciente que esteja falando durante a avaliação inicial, nos assegura que a via aérea esta 
permeável e não esta comprometida. 
Permeabilidade da via aérea – em toda manobra de acesso a via aérea se deve ter presente a 
possibilidade de que exista um traumatismo de coluna cervical. Deve ser suspeita em todo sujeito 
inconsciente e todo traumatismo com lesão por cima das clavículas. 
Necessidade não imediata de via aérea – manter o paciente com a proteção da coluna cervical ate a 
obtenção de radiografias da coluna. 
 
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Sempre com dois operadores, o primeiro estabiliza a coluna e o segundo eleva o menton para 
colocação da canula. 
Necessidade imediata de via aérea – depende das lesoes associadas e a experiencia da equipe. Pode 
estar indicada uma intubação endotraqueal urgente, nasotraqueal, orotraqueal ou o acesso cirúrgico. 
 
 
Com lesão severa do maciço facial – a punção cricotiroidea ou a cricotiroidotomia são prioritárias. 
Também a traqueostomia. 
Com provável fratura de laringe, sem grande deformidade anatômica – disfonia, cornaje ou sensação 
de crepitação. É prioritária a intubação endotraqueal com fibroendoscopia. Se não é possível se deve 
recorrer a punção traqueal, seguida de traqueostomia. 
Suspeita de traumatismo da coluna cervical – sem lesão de base de craneo nem do maciço facial – se 
o paciente respira, a intubação nasotraqueal é prioritária. Se esta em apneia e o operador carece de 
treinamento, se indica intubação orotraqueal com fixação manual simultânea da cabeça por um 
segundo operador. 
 
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Com lesão de base de craneo, sem lesão do maciço facial – quando existe otorragia, rinorragia, 
hemotimpano, olhos de mapache, hematoma mastoideo ou hemorragia subconjuntival. Nesse caso, 
a via nasotraqueal esta contraindicada e é prioritária a intubação orotraqueal, com fixação manual da 
cabela. Caso não seja possível, recorrer a um acesso cirúrgico. 
Perigos latentes – a aspiração é um risco nesses pacientes. Um equipamento de sucção deve estar 
disponível para assegurar que a via aérea seja permeável. 
 Ventilação e oxigenação não são sinônimos. Ventilar significa mobilizar volume de ar. A hipoxemia é 
um fator dominante no traumatizado por tanto a ventilação como oxigenação devem ser adequadas. 
Nos pacientes que ventilam espontaneamente se deve utilizar mascaras multigraduadas. 
A hemorragia se define como uma perda aguda do volume de sangue circulante. O volume sanguíneo 
de um adulto normal é de 7% seu peso corporal. Um paciente lucido raramente tem um déficit 
importante de volemia. Uma queda abaixo de 50% origina perda de consciência. 
 Uma coloração rosada da pele no rosto, pescoço e extremidades indica que a perda volêmica não é 
critica. Uma coloração pálida acinzentada indica hipovolemia severa. Também é útil determinar o 
tempo de enchimento capilar no leito ungueal – o normal é menor a 2seg. 
Um pulso regular, de baixa frequencia e cheio, é um bom prognostico. Um achado de pulsos 
carotídeos ou femorais indica a presença de pelo menos 50% de volemia. A ausência desses indica 
uma perda superior a 50%. Uma diminuição na pressão de pulso é um sinal precoce de choque 
hipovolêmico. 
O sangramento em um traumatizado pode ser visível ou oculta (hemorragia nas cavidades torácica 
abdominal, perifracturaria) 
 
 
 
 
 
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Fatores que influem na resposta hemodinâmica – idade, severidade da lesão, lapso transcorrido 
entre a lesão e o inicio do tratamento pré-hospitalar, medicamentos utilizados para padecimentos 
crônicos. 
A reposição subsequente de volume esta determinada pela resposta do paciente a terapia inicial. 
Para controlar a hemorragia de partes moles se utiliza uma vendagem compressiva. Caso não seja 
efetivo se colocara um torniquete, de forma mais distal possível e registrar a hora de colocação. O 
torniquete desencadeia o metabolismo anaeróbico, pode incrementar a hemorragia venosa, inclusive 
aumentar o dano do vaso lesionado. 
A estabilização de fraturas mediante férulas infláveis permite deter o sangramento perifraturario e 
ao mesmo tempo tem efeito analgésico. 
O principio básico do tratamento é deter a hemorragia e devolver a perda de volume. 
Para a reanimação inicial se deve utilizar soluções eletrolíticas isotônicos como Ringer Lactato ou 
fisiológica normal. Permitindo uma expansão intravascular transitória, que estabiliza o volume 
vascular mediante a reposição das perdas. 
Se administra inicialmente um bolo de líquidos tíbios. A dose usual é de 1 a 2 litros para um adulto e 
20ml/kg para pediátricos. Os volumes absolutos para reanimação devem estar baseados na resposta 
do paciente. 
A infusão persistente de grandes volumes de líquidos e sangue na tentativa de normalizar a pressão 
arterial não é um substituto ao controledefinitivo da hemorragia. 
Reconhecer a fonte da hemorragia oculta – tórax, pélvis (retroperitoneo), abdômen e coxa. 
Não é recomendável colocar vias intravenosas no local do acidente, deve ser realizado durante o 
translado. Se deve usar veias periféricas e cateteres curtos de grosso calibre. A colocação das vias 
centrais deve ser diferida ate após a ressuscitação, pois tem o risco potencial de produzir 
pneumotórax ou hemotórax, podendo complicar a recuperação do paciente. 
Uma vez iniciada a reposição de cristaloides deve indicar-se a admnistraçao de sangue rapidamente. 
Tanto o sangue de banco como as soluções podem provocar hipotermia se não esquentadas 
previamente. (devem ser adm a 38Cº e o sangue a temperatura ambiente) 
Os pacientes que sofrem hipotermia e choque hemorrágico não respondem de forma normal a 
administração de sangue e a reposição de líquidos e frequentemente desenvolvem coagulopatia. 
A temperatura do corpo do paciente é mais importante que a comodidade dos profissionais da 
saúde. 
Exames – hemoglobina e hematócrito, tipificação sanguínea no mínimo 
A resposta rápida é característica das perdas menores a 20% da volemia com detecção espontânea 
do sangramento. Se manifesta pela normalização quase imediata e definitiva dos parâmetros 
hemodinâmicos. 
A resposta transitória exige uma normalização rápida, seguida por sinais de hipoperfusão tissular 
quando diminui ou cessa a reposição. É característica de uma perda de 20-40% de volemia ou da 
 
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presença de um sangramento continuo. Na grande maioria desses casos existe indicação cirúrgica 
urgente. 
Uma resposta nula é característica das hemorragias exsanguinantes e somente uma correção 
cirúrgica imediata pode as vezes salvar a vida. 
 
 
Avaliação de traumas associados 
Tórax – é interessante diagnosticar e tratar rapidamente. O tórax móvel pode ser estabilizado 
inicialmente mediante o apoio manual ou a colocação de uma bolsa de areia. O paciente deve ser 
colocado sobre o lado do volet costal (dois traços fraturarios em varias costelas consecutivas). O 
pneumotórax aberto pode ocluir-se totalmente o orifício com gase vaselinada ou adesivo plástico. O 
pneumotórax hipertensivo esta indicado a descompressão, transparietal. 
Abdômen – não se deve reintroduzir ao abdômen as vísceras exteriorizadas, somente cobrir-las com 
gases estéreis. 
Extremidades – examinar todas as zonas com edema ou deformações. Se deve imobilizar as 
articulações luxadas, assim como as articulações por cima e por debaixo das fraturas. Nas fraturas 
expostas se limpara a ferida e cobrir com apositos estéreis, sem tentar introduzir abaixo da pele os 
fragmentos de ossos emergentes. 
As fraturas muito anguladas devem ser alinhadas suavemente. Sempre se controlam os pulsos distais 
a lesão, antes e após estabilizar. 
Normas de translado – cumprir os objetivos já analizados. Efetuar uma categorização ou triagem de 
campo (seleção e classificação de pacientes baseado em suas necessidades terapêuticas e nos 
recursos disponíveis para sua atenção) 
O tratamento é feito em base as prioridades do ABC. 
 
 
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O score de Glasgow real so se obtem quando as gases em sangue são normais e existe estabilização 
hemodinâmica. 
 
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Todo traumatizado grave se deteriora progressivamente, as manobras devem ser feitas antes de que 
se alcance um conhecimento definitivo das patologias de base. 
Os objetivos principais são assegurar uma via aérea permeável com proteção da coluna cervical, 
ventilar e oxigenar o paciente, controlar a hemorragia e o estado de circulação. 
A hipotensão ao ingresso pode ser secundaria a uma hemorragia externa ou interna, ou a um choque 
sem hemorragia (pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, disfunção miocárdica, lesão 
medular). Em caso de hemorragia, o numero de vias venosas dependera do estado do paciente. 
Como promedio, os pacientes graves requerem 4 linhas venosas. 
Um registro meticuloso na avaliação do paciente, seu manejo, documentos são muito importante. 
 
Câncer colorretal 
Epidemiologia - É mais frequente em países de estilo de vida ocidental, e população de maior nível 
socio econômico (EUA, Australia, Nova Zelandia). Na America Latina o índice mais baixo é do Equador 
e o mais alto o do Uruguai. 
Distribuição anatômica – 2/3 se localiza no colon e 1/3 no reto. Dentro do colon, no sigmoide (45%) e 
cecoascendente (30%). 
Etiologia – o câncer se desenvolve em etapas. Inicialmente aparecem em pequenos parches da 
mucosa, áreas de hiperproliferação a nível das criptas, que terminam formando adenomas. Alguns 
desses adenomas crescem, se tornam displasicos e sofrem transformação maligna. 
Fatores dietéticos – a dieta é um dos principais determinantes. As com maior predisposição, são 
aquelas com alto conteúdo de carnes vermelhas, outras fontes de gorduras saturadas e baixa 
quantidade de frutas, vegetais, grãos com fibra insolúvel, assim como baixo aporte de cálcio e 
antioxidantes. 
Fatores moleculares – oncogenes, genes supressores e genes reparadores de erros da replicação de 
DNA. Uma importante alteração genética no câncer colonico é a mutação no códon 12 do K-ras 
protooncogen. A mutação do gene ras se encontra em aproximadamente 50% dos adenocarcinomas 
e adenomas maiores de 1cm. 
O sedentarismo e estresse 
Fatores hereditários – existem síndromes hereditários bem definidos mas pouco frequentes, como a 
adenomatose colonica familiar, responsável por 1%, síndrome de Lynch I e II (4-6%). A síndrome de 
Lynch II se caracteriza por apresentar além de uma alta incidência de outros adenocarcinomas 
(endométrio, ovário, mama, estomago) e linfomas. O tratamento para essa afetação é a colectomia 
total com anastomose ileorretal. Quando não existe uma síndrome hereditária definida, o tumor 
recebe o nome de câncer esporádico. Os familiares de primeiro grau de pacientes com câncer 
colorretal tem uma um risco 2 a 3x maior de contrair a enfermidade. 
A enfermidade inflamatória intestinal - a colites ulcerosa é reconhecida como uma enfermidade com 
elevado potencial neoplásico. A incidência é alta quando a colite é total, quando seu começo é na 
juventude e quando leva mais de 10 anos de evolução. Se estima que o risco de câncer é de 3% nos 
 
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primeiros 10 anos da enfermidade e que aumenta uns 20% em cada uma das duas décadas 
posteriores. 
A enfermidade de Crohn se atribui também um maior potencial neoplásico, mas inferior ao da colites. 
Outros fatores de risco – qualquer pessoa acima dos 40 anos, tem maior risco de desenvolver um 
câncer colorretal. Este risco aumento após os 80 anos. Em pacientes que receberam radiação por 
câncer ginecológico tem 2-3 vezes mais possibilidades. Mulheres que teriam câncer de mama ou 
ginecológico. 
Anatomia patológica - 95% são adenocarcinomas, e 5% são diversos tipos de linfomas, sarcomas, 
carcinoides, carcinoma escamoso e carcinoma adenoescamoso. 80% são adenocarcinomas bem ou 
moderadamente diferenciados, 20% são pouco diferenciados ou indiferenciados. Apresentam um 
pior prognostico em “anillo de sello”. 
Diagnostico – detecção precoce ou pre sintomatica (screening – classificação dos pacientes, incluindo 
os assintomáticos). Consiste na aplicação na população assintomática de provas que permitam 
chegar ao diagnóstico de pólipos ou de câncer em etapas precoces. Os benefícios esperados são um 
importante incremento dos índices de curação, com uma menor morbimortalidade operatória e uma 
melhor qualidade de vida posterior ao tratamento. 
Dividir a população assintomática em grupos diferentes – alto risco e o resto da população. Em 
grupos de alto risco o estudo mais eficaz é a colonoscopia. 
As idades para o exame variam: 
 - adenomatose colonica familiar – a partir dos 15 anos, anualmente ate os 40 anos e a cada 3 anos 
depois. 
- síndromes de Lynch – começar aos21 anos, colonoscopia a cada 2 anos e anualmente a partir de 
40. 
- familiares de primeiro grau de pacientes afetados de câncer colorretal poliposo – começar aos 35-
40 anos e repetir colonoscopia a cada 3-5 anos. Nos maiores de 50-55 anos utilizar provas simples 
que permitam identificar os prováveis portadores de lesoes. Os que apresentam provas positivas são 
investigados com uma colonoscopia. 
Os métodos mais utilizados se baseiam na detecção de sangue oculto na material fecal: 
Hemoccult – é um teste usado em maior escala e se baseia na ativação do guayacol pela peroxidasa 
da hemoglobina. Estudo de sangue oculto em fezes, com uma preparação de alguns dias antes, para 
não dar falso positivo. Os pacientes com resultado positivo são enviados para colonoscopia. Sua 
sensibilidade é reduzida (36% falsos negativos em câncer, 59% em adenomas). E de baixa aceitação 
em países desenvolvidos (20-50%). 
Hemoquant – variante do hemoccult. Se remove o ferro da hemoglobina fecal e se quantifica a 
fluorescência da porfirina resultante. Tem melhores índices de sensibilidade que o anterior, mas 
custa mais caro. 
Clínica – os sintomas variam de acordo com a localização e o grau evolutivo da enfermidade. 
Os tumores do colon direito geralmente produzem anemia por sangramento crônico oculto. Em 
ocasiões a primeira manifestação é a palpação por parte do enfermo, de uma massa tumoral no 
 
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flanco ou fossa ilíaca direita. Os sintomas oclusivos são tardios, devido o maior calibre desse local, e a 
consistência mais fluida de seu conteúdo. 
No colon esquerdo podem manifestar-se pela aparição de sangue nas fezes, mas a maioria ocorre por 
alteração do habito intestinal (constipação, diarreia ou ambas). Em alguns casos esses sintomas 
progridem para a suboclusao e é frequente a instalação subaguda de um quadro de obstrução 
completa. 
A perfuração livre da cavidade peritoneal é uma forma de apresentação pouco frequente e associada 
a mal prognostico. 
Os tumores do reto se manifestam por Proctorragia, pujos (desejo de defecar mas não sai), tenesmo 
ou alteração do ritmo evacuatório, a dor é um sintoma tardio. 
Nem todos apresentam sangramento evidente e so consultam quando aparece alguma forma de 
alteração de trânsito. 
Métodos complementários – a primeira exploração deve ser o tato retal. Com o paciente em decúbito 
lateral esquerdo e os joelhos bem flexionados contra o abdômen. É possível chegar a palpar lesoes 
localizadas ate 10-12 cm da margem anal. Em torno de 20% são sensíveis ao tato. 
O tato retal permite detectar a presença de um tumor localizado no setor mais proximal, que se 
percebe através da parede retal sana, nódulos metastáticos no fundo de saco peritoneal, que já 
indica que se trata de um caso já avançado. 
Independente do resultado, deve ser realizada uma rectosigmoidoscopia. 
Por ultimo o ideal é contar com um colon por enema com técnica de duplo contraste, uma 
colonoscopia ou ambos para conhecer o estado do resto do color. 
A fibrocolonoscopia ou a videocolonoscopia total esta entre os estudos mais sensíveis para detectar 
tumores, pólipos ou outras lesoes associadas e permite sua biopsia. 
Avaliação pré-operatória – a avaliação deve determinar: 1- grau de extensão local, 2- se existe 
disseminação a distância, 3- se existe outra patologia no resto do colon, pólipos ou um tumor 
sincrônico (locais diferentes). 
Eletiva – permite a investigação da extensão, metástase e etc. 
Extensão local – nos tumores do reto, a ultrassonografia endorretal pode agregar valiosa informação 
a aportada pelo exame digital, também pode sugerir a existência de metástases ganglionares a nível 
do mesorreto. 
Outros métodos para avaliar o grau de extensão local e o provável compromisso de estruturas ou 
órgãos vizinhos, assim como a presença de adenopatias são a Tomografia axial e a RM nuclear. 
Em determinadas situações se faz necessário investigar se existe compromisso de outros órgãos, 
mediantes estudos mais específicos. Como uma cistoscopia para descartar invasão vesical em 
tumores avançados do reto e do sigmoide. Ou uma endoscopia para avaliar compromisso duodenal 
em alguns tumores do colon direito. 
Metástase a distância – as localizações mais frequentes são a hepática (ecografia e tomografia) e 
pulmonar. Deixando a tomografia em caso de duvidas ou para melhor avaliação, devido seu custo. 
 
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Um rx de tórax se pede para descartar metástase pulmonar. A sensibilidade de uma TAC é muito 
superior e se deve solicitar quando o rx simples deixa duvidas. 
Avaliação do resto do colon – nem sempre é possível. Fazer retosigmoidoscopia rígida. 
Laboratório – exames de rotina, estado nutricional (albumina, perfil proteico). A avaliação 
preoperatorio deve incluir a dosagem dos marcadores tumorais CEA e CA19-9 (marcadores de CA 
gastrointestinal, serve para prognostico pos operatório). Valores pré-operatórios elevados se 
associam com um pior prognostico. 
Tratamento – cirúrgico – independente do estagio, sempre tentando ressecar o tumor. No inicio é 
comum que o câncer seja imperceptível, com sintomas variáveis e inespecíficos. A ressecção cirúrgica 
é o tratamento mais efetivo para resultar em cura. A ressecção cirúrgica com critério oncológico 
implica a extirpação com margens adequados do segmento do colon ou reto, onde se localiza o 
tumor, incluindo áreas de drenagem linfático (esvaziamento ganglionar). 
Se existem estruturas ou órgãos invadidos (asa do intestino delgada, bexiga, útero, anexos, peritoneo 
parietal, parede abdominal, etc), se for possível devem ser extirpadas em bloco com o tumor. 
A presença de metástase a distância ou de disseminação peritoneal não invalida a indicação de 
ressecar o tumor primário, pois é considerado o melhor tratamento. 
Colon direito – anemia (por microsangremento ou sangramento). Colon esquerdo – obstrução da luz, 
devido o menor calibre. 
Tumores não operável – por infiltração em alguma estrutura vascular importante. É feita uma cirurgia 
fazendo uma derivação interna ou ostomia, para fins paliativos. 
Neoadjuvancia – fazer radioterapia e quimioterapia antes da cirurgia, que podem contribuir para 
aumentar os índices de ressecabilidade, incrementar os índices de sobrevida distante, reduzir as 
possibilidades de recaída. 
As metástases mais frequentes são as hepáticas (pelas drenagens venosas, mesentérica superior e 
inferior – porta hepática). Quando se trata de uma metástase isolada ou há mais que dois ou três 
nódulos de localização acessível, sua ressecção simultânea não aumenta em maior grau a 
morbilidade e evita uma exploração cirúrgica futura para sua ressecção deferida. A ecografia hepática 
intraoperatoria tem indicação precisa, toda vez que possa ser feita uma ressecção simultânea da 
metástase hepática (2cm de margem do tecido sano). 
(o reto faz metástase no pulmão, também relacionada a drenagem venosa, vasos ilíacos internos, se 
unem aos comuns, se unem para formar a VCI, que vai dos corações aos pulmões) 
Preparação pre operatória – compreende a limpeza mecânica (laxantes) do colon e a administração 
de antibióticos profiláticos (via oral), essenciais para reduzir a morbilidade operatória. O lavado 
anterógrado com solução de poietilenglicol é o mais feito atualmente. Consiste na ingesta, um dia 
antes da cirurgia de 4L de solução em um lapso não maior a 4h, tem como resultado uma diarreia 
osmótica, que limpa rapidamente a totalidade do colon e reto, sem provocar alterações no meio 
interno. 
Vias de abordagem cirúrgica – laparotomia exploradora - a incisão mediana é a mais adequada, 
permite sua extensão ao púbis ou ao xifoides ou sua combinação com extensões laterais. 
 
16 Pamela Cool 
- Vantagens da incisão mediada – rápida para entrar e sair do abdômen. Acesso adequado aos 
quadrantes, liberdade para escolher o local da ostomia, é a incisão menos eventrogena e mais apta 
para serutilizada em novas intervenções. 
O primeiro passo é investigar o tumor, exploração completa da cavidade abdominal, para descartar 
disseminação peritoneal, hepática ou outra. 
Ter atenção na palpação do resto do colon para descartar lesoes sincrônicas, principalmente em 
casos que não se realizou colonoscopia total. 
Avaliação local do tumor, evitando manipulação desnecessária para reduzir o risco de disseminação. 
Nas técnicas de videoendoscopia um dos principais inconvenientes é a impossibilidade de efetuar 
uma palpação detalhada de todas as estruturas abdominais. 
Extensão da ressecção – depende dos pedículos vasculares, pois as vias de drenagem linfática o 
seguem. O vértice da ressecção linfoganglionar mesentérica de cada localização corresponde a 
origem dos respectivos pedículos arteriais principais – ileocolica, cólica direita, cólica media e 
mesentérica inferior. 
A irrigação adequada é o fator que mais influi para a correta cicatrização de uma anastomose. 
Resulta fundamental a verificação do sangramento arterial ativos dos cabos a serem anastomosados. 
Se é insuficiente ou duvidoso, sera necessário estender a ressecção ate os setores convenientemente 
irrigados. 
Ressecções no câncer colorretal – 
- câncer de colon direito (cego, ascendente e ângulo hepático) – hemicolectomia direita. Incluir a 
ressecção dos últimos 15cm de íleo e de colon direito ate o terço proximal do colon transverso, com 
o meso correspondente, ligandos os vasos ileocolicos e cólicos direito em seu nascimento. 
- câncer de colon direito (cego, ascendente) – hemicolectomia direita, quando o tumor se localiza no 
ângulo hepático, deve ligar-se também a rama direita a cólica medica (hemocolectomia direita 
ampliada). 
O trânsito é reestabelecido mediante a anastomose do cabo ileal com o colon transverso. Que pode 
ser de forma manual (sutura) ou mecânica (grampo), depende da equipe cirúrgica. 
Se os cabos tem o lumem parecido a união é termino-terminal. Quando a diferença de calibre se faz 
latero-terminal ou latero-lateral. 
 
 
17 Pamela Cool 
 
Câncer de colon transverso e ângulo esplênico – os tumores do terço proximal do transverso se 
tratam mediante uma hemicolectomia direita ampliada ate a esquerda, com ligamento da cólica 
media em sua origem. 
Câncer de colon descentende – mediante hemicolectomia esquerda, com ligamento da mesentérica 
inferior em sua origem. A ressecção inclui desde o terço distal do colon transverso ate o setor mais 
proximal do reto. 
Câncer de colon sigmoide – hemocolectomia esquerda ampliada proximalmente ate próximo do 
ângulo esplênico, com ligamento da mesentérica inferior em sua origem ou se realiza uma 
sigmoidectomia com ligamento da mesentérica inferior abaixo da origem da cólica esquerda. 
 
Trauma de tórax 
Dano infligido ao corpo por uma energia externa superior a resistência do corpo. É a segunda causa 
de morte após um trauma grave (25% de todos os falecidos), grande maioria por acidente de 
transito. Trauma fechado 4%, penetrante (96%). 
Mortalidade – 3-10% arma branca, 14-20% arma de fogo. 
A lesão torácica é comum em um paciente politraumatizado e pode causar problemas que 
comprometem sua vida, se não identificados de forma precoce durante a avaliação primaria. 
Classificação – trauma de tórax – aberto – não penetrante ou perfurante 
 Fechado 
Lesões – frequentes – hemoneumotorax, feridas no pulmão, fraturas costais 
Intermedias – enfisema subcutâneo generalizado, respiração paradoxica, feridas cardíacas 
Pouco frequentes – pneumotórax puro, hérnia diafragmática, fratura de clavícula, ferida traqueo 
bronquial, feridas de grandes vasos. 
 
 
18 Pamela Cool 
 
Fisiopatologia – hipóxia (hipovolemia), hipercapnia (ma ventilação, diminuição da consciência), 
acidose (hipoperfusão, acumulo de acido lático, elevação CO2) 
Mecanismo lesional – direto – arma branca, arma de fogo, lascas osseas, esmagamento, 
sepultamento. 
Indireto – acidente em via publica, quedas de grande altura, lesoes por onde de choque ou explosão. 
Condições que ameaçam a vida – pneumotórax a tensão, pneumotórax aberto, tórax instável, 
hemotórax massivo, tamponamento cardíaco, obstrução da via aérea 
Condições ocultas que ameaçam a vida – desgarro da aorta torácica, lesoes traqueobronquiais, 
contusão miocárdica, contusão pulmonar, desgarro diafragmático, lesão esofágica 
Avaliação inicial – ouvir a respiração, observar o tórax, palpar o pulso, examinar o pescoço, 
auscultação, pressão arterial. 
 
Manobras de reanimação e estabilização inicial – ventilação adequada, restaurar a circulação, 
estabilizar o tórax, cobrir feridas, aliviar o pneumotórax a tensão, restauras o volume sanguíneo. 
Avaliação secundaria – reavaliar as lesoes suspeitas, exames complementários (rx, eco, tc), verificar 
outras lesoes “potencialmente letais” (pneumotórax simples, contusão cardíaca fechada, lesão 
traumática da aorta, contusão pulmonar, ruptura traqueobronquial, hemotórax <1500ml) 
Lesoes mais frequentes – 
Hemotórax e hemoneumotorax – o hemotórax é o acumulo de sangue no espaço pleural, esta 
presente em mais de 90% dos traumatismos, sozinho ou associado ao pneumotórax. O sangue pode 
 
19 Pamela Cool 
ser de uma ferida pulmonar ou de um vaso de circulação menor, ou da circulação sistêmica (vasos 
intercostais, mamaria interna,etc) 
Lesoes pulmonares – arma branca (lóbulos superiores), contusões (lóbulos inferiores), feridas e 
contusões. 
Feridas e desgarros – as feridas são produzidas por arma branca ou projetil. As de arma branca 
apresentam um borde cortante, limpo e não chegam ao hilio. 
As perfurantes por arma de fogo são puntiformes em seu ingresso e desfloradas no orifício de saída, 
o que sangra no momento da perfuração. 
Os desgarros pulmonares são ocasionados pelo extremo de alguma costela fraturada e deslizada, 
sendo lesoes irregulares, turbulentas e de difícil solução. 
Todas as lesoes que sangram ate a pleura e/ou ate a via aérea (hemoptise). Se acompanham de 
aerorragia, o hemoneumotorax é a regra. 
Clinica hemotórax – diminuição ou ausência de murmúrio vesicular do lado afetado, matidez a 
percussão, taquicardia, hipotensão, palidez, sudorese fria. Suspeitar diante de uma fratura costal. 
Manejo – tubo de drenagem pleural. Massivo – geralmente quando envolve uma artéria, quando o 
dreno é colocado se o debito chega ou é maior a mais de 1500 e instabilidade hemodinâmica ou o 
debito se mantem constante 200ml por hora em 4h por exemplo é indicado cirurgia – toracotomia de 
urgência. 
Contusão pulmonar – se associa as contusões torácicas e se caracteriza por derrames hemorrágicos 
dentro do parênquima pulmonar, de formar e tamanho variados. Coexiste com hemoptise. Os 
hematomas podem ser absorvidos em poucos dias, ser evacuados em uma vômica hemática ou levar 
a dificuldade respiratória por edema intersticial e intraalveolar e alterações da membrana 
alveolocapilar. Liberação de substancias mediadoras e ativação de diferentes cascatas enzimáticas, 
citocinas. Aparição de uma síndrome de distress respiratório do adulto. É a lesão que com maior 
frequência mais agrava os traumatismos de tórax. 
Se estabelece com o tempo, a não ser que seja grande. Sempre ter oxímetro e realizar uma nova 
radiografia após 24h – infiltrado na base. 
Manejo – monitorar, rx em 24h, analgesia para dor (paracetamol + codeína – deixa de tossir), fazer 
com que o pulmão se expanda (fisioterapia respiratória – caminhar, levantar), antibiótico (amoxicilina 
– evitar pneumonia), hidratação ate uma boa volemia, via fechada. 
Fraturas costais – fraturas somente uma costela é raro, geralmente são 2 ou mais, e a linha fraturaria 
esta localizada nas zonas laterais ou anteriores. As costelas mais expostas são a 5,6,7, as mais altas 
tem boa proteção muscular. Os extremos fraturarios da primeira costela podem lesionar os vasossubclávios e o plexo braquial. Quando as fraturas ocorres desde a 9ª costela para baixo, existe a 
possibilidade de lesão diafragmática e de uma hérnia das vísceras abdominais. Se são superiores e 
muito baixas (das 3 ultimas) pode estar associado um dano renal. 
A fratura pode permanecer em seu lugar ou deslizar-se ate o interior da caixa torácica, ocasionando 
hemotórax, pneumotórax ou ferida do pulmão. As fraturas que se produzem em duplo arco e afetam 
duas ou mais costelas próximas, pode determinar respiração paradoxica (tórax instável ou volet 
costal). 
 
20 Pamela Cool 
Manejo – geralmente esses pacientes fazem atelectasia e retenção de secreções. Analgesia (oral ou 
e.v) para que possa expandir melhor a caixa torácica, ventilando melhor. 
Tórax instável – ocorre quando um segmento da parede do tórax perde a continuidade óssea com o 
resto da caixa torácica. Resulta de um trauma relacionado com múltiplas fraturas costais, de 2 ou 
mais costelas consecutivas, em dois ou mais locais. A presença de um segmento torácico móvel da 
como resultado uma alteração grave do movimento normal da parede. 
Ainda que a instabilidade da parede torácica possa causar movimentos paradoxicos durante a 
inspiração e expiração, este defeito por si so não é causa de hipóxia. O compromisso mais imporante 
no tórax instável provem da lesão pulmonar subjacente (contusão pulmonar). 
A dor associada com a restrição do movimento da parede torácica somada a lesão subjacente 
pulmonar são as principais causas de hipóxia. 
Manejo – intubação para que não respire tanto. 
Fraturas das primeiras costelas – a lesão mais frequente é o trauma direto – afeta mais 
idoso>adulto>crianças. Pode ser isolada ou múltiplas (associada a outras lesoes ocultas – grandes 
vasos, cardíacas, plexo braquial) 
Manejo – oxigênio em alto fluxo, almofadas ou telas adesivas, analgesia epidural, respire 
profundamente, vigiar fatores de risco (EPOC, idoso) 
Fraturas da 2ª costela – mais enérgica, frequente lesão da aorta e brônquios, presente em 90% das 
rupturas traqueo-bronquiais, possível lesão da artéria subclávia, pode produzir pneumotórax. 
Fratura do esterno – não é frequente (5-8% dos traumas fechados), altíssima energia, trauma frontal 
direto (volante). Suspeitar de lesoes graves – desgarro aorta torácica, ruptura traqueo-bronquica, 
ruptura diafragmática, tórax instável, trauma cardíaco. Contusão pulmonar, 
contusão/tamponamento cardíaco. 
Enfisema subcutâneo – presença de ar no tecido celular subcutâneo. Pode ser localizado, ao redor de 
uma ferida penetrante ou de um tubo de drenagem pleural ou generalizado, o que ocorre em 
contusões com hemoneumotorax ou pneumotórax hipertensivo. Nesses casos o ar se origina em 
rupturas pulmonares. 
O enfisema não requer tratamento, se dever tratar as lesoes que causaram esta situação. Na 
necessidade de ventilação a pressão positiva, se deve colocar tubo de tórax no lado do enfisema. 
Pneumotórax a tensão – produzido pela entrada de ar a nível pleural, provocando colapso do pulmão 
e desvio do mediastino. 
Clínica – hipotensão, diminuição do murmúrio vesicular, desvio traqueal, ingurgitação jugular, 
taquipneia, agitação. Diagnostico – clinico. 
Manejo – cateter 14-16G, no segundo espaço intercostal na linha media clavicular e posteriormente 
colocar o tubo de drenagem pleural no 4-5º espaço intercostal, na linha media axilar. 
Pnemotorax aberto – provocado por um defeito na parede torácica, se é maior que 2/3 do diâmetro 
da traqueia, o ar passa preferentemente através do defeito. Se deve fechar o defeito com um aposito 
oclusivo estéril, fixando -o por 3 de seus lados, para não deixar que escape. 
 
 
21 Pamela Cool 
Trauma abdominal 
Ação de qualquer injuria externa, não infecciosa, que através da pele ou desde a luz intestinal 
provoca um dano em qualquer dos tecidos, órgãos ou aparatos da região. 
Epidemiologia – 2% das consultas por trauma são dessa região, 90% requerem internação, e a 
metade sera submetida a uma laparotomia exploradora. As lesoes abdominais não reconhecidas são 
causa de morte prevenivel pos traumática mais frequente. 
As mortes por lesoes viscerais formam o segundo pico da curva de mortalidade por trauma, durante 
a chamada hora dourada do traumatizado, são pacientes que chegam vivos a emergência e suas 
possibilidades de sobreviver são elevadas quando submetidos a uma sistemática apropriada de 
diagnostico e tratamento. 
A demora no reconhecimento das lesoes intra-abdominais pode ocasionar a morte precoce por 
hemorragia ou a morte tardia por lesão visceral. 
A causa mais frequente de morbimortalidade abdominal é a sepse. É importante saber o mecanismo 
da lesão, para facilitar a identificação mais rápida de potenciais lesoes, orienta sobre que estudos 
podem ser necessários para a avaliação e sobre a necessidade de intervenção cirúrgica. 
Etiopatogenia – Fechados (27%) – acidente de carro, quedas, achatamento 
 Aberto ou penetrantes – arma branca (26%), arma de fogo (45%), endolumiais do 
tubo digestivo, desgarro. 
Traumas fechados – respondem a ação de mecanismos de aceleração e desaceleração brusca, 
produzem – contusões, desgarros, lesão por hiperpressao, por golpe direto, achatamento, onda 
explosiva. 
Os mais frequentemente comprometidos são o baço (40-55%), fígado (35-45%) e o intestino delgado 
(5-10%) ( que geralmente são Órgãos maciços). 
Traumas abertos – a possibilidade de lesão é diretamente proporcional ao volume que ocupa dentro 
da cavidade abdominal, as vísceras maiores são lesadas com maior frequência. 
As por arma branca atravessam estruturas abdominais como – fígado (40%), intestino delgado (30%), 
diafragma (20%) e colon (15%). 
As lesões por arma branca e projeteis de baixa velocidade causam dano aos tecidos cortando-os e 
lacerando-os. Já o projeteis de alta velocidade transferem mais energia cinética as vísceras 
abdominais. 
As feridas por arma de fogo podem causar lesoes intra abdominais adicionais devido a trajetória, o 
efeito de cavitação e a possibilidade de fragmentação do projetil. 
Se trata de um dado fundamental para reparação cirúrgica, por possível futura necrose na zona 
vizinha a perfuração. Os órgãos lesionados com maior frequência são – intestino delgado (50%), 
colon (40%), fígado (30%), estruturas vasculares abdominais (25%). 
Manejo inicial – sempre ABCDE + SNG + Sonda Foley 
 
 
22 Pamela Cool 
 
 
A avaliação inicial do abdômen não tenta realizar o diagnostico de qual órgão esta lesionado, 
somente determinar se existe ou não a necessidade de uma laparotomia imediata. 
Anamnese – destinada a coletar a maior quantidade de dados referidos as circunstancias e o entorno 
do acidente, a fim de poder pensar nos possíveis danos e magnitude deles. 
Se o paciente esta consciente, é a pessoa mais adequada para responder. Caso não esteja, pessoas no 
local, policia, bombeiros, enfermeiros, poderão dar grandes informações. 
Exame físico – inspeção – paciente nu, abrasoes, contusões, lacerações, feridas penetrantes, impacto 
de corpos estranhos, fratura das ultimas costelas, evisceração, gravidez. Inspecionar os flancos, 
escroto, região perineal (sangue no meato uretral, lacerações, contusões ou hematomas no perine, 
vagina, reto ou região glútea, sugerem fratura aberta), prevenir hipotermia (mantas térmicas). 
Palpação – a presença de dor e defesa é de difícil interpretação. A dor visceral é rápida e mal 
localizada. A contratura muscular é frequentemente voluntaria ou pode responder a lesoes vizinhas, 
como as fraturas costais baixas ou pélvicas. Sinais de irritação peritoneal são claros índices de lesão 
visceral ou hemorragias, que quando estão presentes terminam com as discussões e indica a 
intervenção cirúrgica. 
Percussão – sinais (sutis) de peritonite, dor, hemoperitoneo (matidez difusa), timpanismo hepático 
(sinal de Jober- sinal tardio). 
Auscultação– peristaltimos, difícil de avaliar em urgência ruidosa, ausência (íleo) - sangue 
intraperitoneal livre ou conteúdo GI, lesões extraperitoneais, avaliar câmbios com o passar do tempo. 
Tato retal e vaginal – ausência de tonismo retal (indica lesão medular), perturbação das paredes 
retais e vaginais (corpo estranho, fraturas ósseas pelvicas, sangue, ruptura uretral não por sonda, 
incrustação dos fragmentos ósseos), exame dos glúteos (lesões penetrantes, intra-abdominais 50%). 
Sempre em pacientes com trauma, colocar soro, triple via (sonda vesical, nasograstrica e via) 
Sonda nasogástrica – alivia dilatação gástrica aguda, descomprimir para o exame físico, avaliar o 
conteúdo (sangue, álcool, alimentos), reter conteúdo gástrico (por risco de aspiração). Colocar sonda 
por via oro-gástrica em casos de – fratura facial severa, fratura de base de craneo. 
Na maioria dos casos o sangue foi deglutido por causa de um traumatismo orofacial concomitante, 
em algumas oportunidades pode ser a única manifestação precoce de lesão duodenal ou do trato 
digestivo superior. 
 
23 Pamela Cool 
Sonda urinaria – aliviar a retenção de urina, descomprimir a bexiga, monitorar o gasto urinário (índice 
de perfusão tissular), hematúria macroscópica (lesão da arvore urinaria). Se tem hematúria é 
indicação cirúrgica. Contraindicaçao – lesão uretral. Frequente em homens, raro nas mulheres, 
examinar o meato urinário, hematomas escrotais ou perineais, desejo ou impossibilidade de urinar, 
próstata alta e móvel. Suspeitar em fratura da pélvis (diástase pubiana), fazer uretrografia retrograda 
(antes de colocar a sonda), cateter suprapubico. 
Outros estudos – rx, ultrassom (fast), LPD, TAC, estudos contrastados (quando o paciente esta 
estável). Contra indicação – indicação a laparotomia. 
Laboratório – hemograma, tipificação, amilasemia (trauma pancreático), glicemia, potássio 
(rabdomiólise), creatinina serica, uroanalise, prova de gravidez (mulheres férteis), níveis de álcool e 
drogas. 
Rx – não requer que tenham lesão penetrante (na emergência), placa AP de tórax – de pe, 
hemodinâmica normal e lesão penetrante por cima do umbigo (hemotórax/ pneumotórax/ ai/ livre 
cavidade peritoneal). Placa AP de abdômen (supina) com marcadores nos orifícios de entra e saída 
(trajetória do projetil, presença de ar retroperitoneal). Placa AP de pélvis, cervical AP e lateral. 
FAST – identificar hemorragia (hemoperitoneo), identificar lesão de viscera oca. Sensibilidade e 
especifica comparável a LPD e TAC para detectar liquido na cavidade abdominal, rápido não invasivo, 
exato, barato. Mesma indicações que para LPD, fatores que comprometem – obesidade, ar 
subcutâneo, cirurgias previas. 
Imagens obtidas – saco pericárdico (epigástrio), fossa hepatorrenal (saco de Morrison), fossa 
esplenorrenal, saco de Douglas ou Pelvis (suprapubica). Repetir rastreio aos 30 min. Pode identificar 
a causa não hipovolêmica da hipotensão – tamponamento pericárdico. 
TAC – informação relativa a lesão especifica. Dx de lesoes retroperitoneais e órgãos pélvicos não 
detectados. Somente em pacientes hemodinamicamente estáveis ou sem indicação a laparotomia. 
Algumas lesoes GI, frênicas e pancreáticas podem passar inadivertidas. 
Contraindicações – indicação de laparotomia (absoluta), atraso na disponibilidade, paciente que não 
coopera, alergia ao contraste, contraste não iônico não disponível. 
Estudos contrastados – TC com contraste, uretrografia, cistografia, pielografia IV (IVP). 
 
 
 
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A monitorização e seguimento de um paciente politraumatizado deve ser realizada a cada hora, com 
sinais vitais, analíticas seriadas e reexploração. 
Durante as primeiras 24h devemos reexplorar o paciente a cada hora durante as primeiras 6h, 
repetindo as manobras as 8,16,24h. a determinação de hemoglobina e hematócrito nas primeiras 
24h sera a cada 6-8h, podendo ser a cada 12h passando por esse período. 
As mudanças na exploração, principalmente a irritação peritoneal, e instabilidade hemodinâmica, 
anemia progressiva e leucocitose com desvio a esquerda, sugerem a necessidade de reiniciar a 
sequencia de estudos diagnósticos. 
Indicações de laparotomia exploradora em paciente com trauma abdominal fechado. 
A – Critérios clínicos – hipotensão e evidencia de hemorragia intraperitoneal. Sinais de irritação 
peritoneal inequívocos. Anemização progressiva e alteração do estado hemodinâmico. LDP positiva 
B – Critérios radiológicos – ECO-FAST positivo, TC abdominopelvico positivo. Neumoperitoneo, 
retroneumoperitoneo ou evidencia de ruptura diafragmática (lesão na região toraco abdominal). 
Hemoperitoneo em ausência de lesão hepática ou esplênica (sugere lesão mesentérica ou 
gastrointestinal). 
Indicações para laparotomia urgente por TC positivo – hemoperitoneo com sangramento ativo, 
pneumoperitoneo ou retroneumoperitoneo, lesão de viscera oca, lesão de viscera solida, ruptura 
diafragmática. 
Avaliação de trauma penetrante 
A maioria das feridas por bala no abdômen são manejadas pela laparotomia explorativa, já que a 
incidência de lesão intraperitoneal é de cerca de 98% quando a penetração peritoneal esta presente. 
Laparotomia – paciente hemodinamicamente instável, ferida de bala com trajetória trans peritoneal, 
sinais de irritação peritoneal, sinais de penetração de fáscia, evisceração. 
Feridas por arma branca penetrantes superficiais – exploração local. 
 
 
26 Pamela Cool 
 
❖ Traumatismo hepático – o fígado é um dos órgãos mais afetados nos traumas penetrantes e 
contusos. Sua lesão grave é um dos fatores responsáveis de mortalidade pré-hospitalar 
naqueles pacientes que não dao tempo de prestar atenção medica e falecem no local do 
acidente ou caminho. 
De 70-90% lesões menores, 10-30% lesoes maiores, e 16% mortalidade global. 
Etiopatogenia – suspeitar da possibilidade de lesão hepática em todos os pacientes submetidos a 
mecanismos de desaceleração brusca (acidente de veículos, quedas), fraturas costais baixas do lado 
direito ou feridas na região torácica inferior. 
Sinais e sintomas – hipovolemia por hemoperitoneo. A evolução em 2 tempos, caracterizada por 
descompensação inicial, formação de um hematoma parenquimatoso ou subcapsular, recuperação 
transitória do paciente e um segundo episodio de descompensação volêmica, mais grave que o 
primeiro, por ruptura da capsula hepática e produção abrupta de hemoperitoneo. 
Pode manifestar-se de forma progressiva e sobreposta ou com o clássico choque hemorrágico. 
Pode causar também uma lesão de via biliar, como consequente coleperitoneo, que piora o 
prognostico e recuperação do paciente 
Diagnostico – presuntivo, se baseia na certificação do hemoperitoneo ou presença de um quadro 
peritonitico por sangue e/ou biles. Ecografia, TC pode mostrar o dano. 
Buscar o grau de previsibilidade da parede abdominal primeiramente superficial e depois mais 
profundo, paulatinamente, buscando contratura abdominal, que é sinal de catástrofe abdominal, e 
indica intervenção cirúrgica. 
Paciente instável – Eco-FAST é a prova de elegida. Devemos suspeitar quando existe grande 
quantidade de liquido livre. A punção lavado peritoneal é pouco usada. O habitual é a realização de 
uma laparotomia urgente. 
Paciente estável – TC, para conhecer a localização e extensão das lesoes. 
 
 
 
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Classificação – 
Grau I – hematoma subcapsular, <10% da superfície, laceração, ferida capsular, <1cm. 
 
 
Grau II – hematoma subcapsular, 10-50% da superfície. Intraparenquimatoso <10cm de diâmetro. 
Laceração 1-3 cm de profundidade, < 10cm de longitude 
 
 
Grau III – subcapsular, >50% da superfície ou expansão, hematoma subcapsular roto, hematoma intra 
parenquimatoso >10cm ou expansivo. Laceração >3cm em profundidade 
 
 
28 Pamela Cool 
 
Grau IV – destruição parenquimatosa que envolve entre 25-75% de um lóbulohepático ou 1-3 
segmentos dentro de um só lóbulo. 
 
 
Grau V – destruição parenquimatosa envolve >75% de um lóbulo ou >3 segmentos entre um só 
lóbulo. Vascular – rupturas de veias suprahepaticas ou da cava retrohepatica. 
 
 
Grau VI – avulsão hepática. 
 
 
 
29 Pamela Cool 
Tratamento não operatório – critérios absolutos ou imprescindíveis – normalidade de estabilidade 
hemodinâmica. Ausência de lesão com indicação cirúrgica (diafragma, viscera oca) 
Critérios relativos ou complementários – grau de lesão orgânica (segundo a AAST), grau de 
hemoperitoneo (por TAC ou ECO), ausência de dano neurológico ou trama crâneo encefálico (TEC), 
disponibilidade de cama na UTI, idade do paciente, quantidade de órgãos lesionados, quantidade de 
sangue transfundido, traumatismos penetrantes. 
Normalidade da estabilidade hemodinâmica, ausência de lesão com indicação cirúrgica – lesão 
diafragmática, lesão de víscera oca (0,7-26,5% - distintas series). 
Por TAC se constata liquido livre sem lesoes de órgãos sólidos (2-3%) trauma fechado. 
Se sugere – exame físico seriado (consciência normal), LPD (consciência anormal). 
Indicação cirúrgica – comprovação de um hemoperitoneo, descompensação hemodinâmica, 
presunção de coleperitoneo e/ou lesões associadas. Geralmente os graus I e II o sangramento se 
repara sozinho. 
Decidida a laparotomia, deve ser realizada sem demora, já que a indicação é a hemorragia e tempo 
de vida. 
Segmentação hepática 
 
 
A vesícula biliar normalmente esta no segmento 5-6. 
A incisão deve ser mediana, supra umbilical e infra umbilical, como em qualquer traumatismo 
abdominal, já que é de rápida execução, permite uma correta exploração de todo o abdômen. 
Se for um hemoperitoneo nunca aspirar o sangue (quanto mais aspira, mais sangue sai). Empaquetar 
(compressas) os 4 quadrantes e comprovas se consegue hemostasia. Realizar uma hemostasia 
transitória, por compressão direta ou tamponamento dessa zona, e descartar outras lesões 
abdominais. 
Se a origem do sangramento não é clara, deve ser feito a manobra de Pringle (compressão do 
pedículo hepático em seu conjunto). Essa pode se manter ate 15 min sem um risco elevado e se 
consegue hemostasia, a origem sera um vaso dependente de uma artéria hepática ou veia porta. 
 
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A técnica dependera de cada caso em particular. Se o órgão já produziu auto hemostasia efetiva, se 
realiza somente aspiração. Sutura simples das lesoes superficiais, exploração e sutura seletiva 
vascular e biliar nas lesões profundas, o debridamento ou exéreses de porções do parênquima 
desvitalizado, completar segmentectomias ou hepatectomia atípicas que praticamente realizou o 
traumatismo. 
Tamponamento com epiplon – colocar sobre a lesão. 
Debridamento ressecional – retirar e tampar com epiplon. 
Em condições extremas, em pacientes politransfundidos, com tempo prolongado de hipotensão e 
hipoperfusão e coagulopatias dilucionais, a tentativa de reparação toma muito tempo e agrava o 
prognostico. Esta indicado tamponamento (packing), obtendo hemostasia pela colocação de uma 
compressa ou de gases para parar o sangramento. 
Complicações – hemorragia persistente (7%), coagulopatia, hemobilia (33%), abscessos (2-9%), fistula 
biliar (50ml por 3 semanas), necrose hepática segmentaria, fuga biliar (fazer drenagem percutânea), 
infecção. 
❖ Traumatismo de baço – é o mais frequente nos traumas fechados que chegam vivos aos 
hospitais e o 5º nas lesões penetrantes do abdômen. 
Suspeitar da possibilidade de lesão esplênica em todos pacientes submetidos a desaceleração brusca, 
quedas, fraturas costais baixas do lado esquerdo, na região torácica inferior. 
Sinais e sintomas – hipovolemia por hemoperitoneo. Choque hemorrágico que evolui com o tempo 
Diagnostico – ecografia e TAC, demonstrar e quantificar o dano. 
Em pacientes com suspeita de lesão intra abdominal e hemodinamicamente estáveis, devemos 
realizar TC abdominal que inclua uma fase arterial para por em manifesto as lesoes vasculares. Se não 
existem outras lesoes se recomenda o manejo conservador. 
Em pacientes hemodinamicamente instáveis, se realiza Eco-FAST, se é positiva, se indica cirurgia. 
O manejo conversador esta indicado independe do grau de lesão esplênica, pois preserva a função do 
baço, evita a sepse pos esplenectomia e complicações. 
Classificação – 
Grau I – hematoma subcapsular, sem expansão, menor de 10%. Laceração menor de 1cm de 
profundidade. Não sangra 
 
 
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Grau II – hematoma subcapsular de 10-50%. Laceração de 1-3cm de profundidade. Sangramento 
ativo. 
 
 
Grau III – hematoma subcapsular, maior a 50%, hematoma intra parenquimatoso maior a 2cm. 
Laceração maior a 3cm de profundidade. 
 
 
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Grau IV – hematoma intra parenquimatoso roto, com sangramento ativo. Laceração lobular com 
desvascular maior a 25%. 
 
 
Grau V – baço pulverizado, laceração do pedículo vascular, que desvasculariza totalmente o baço. 
 
Tratamento – não operatório – pacientes estáveis, frequente em crianças, conservador, para manter 
o órgão. (70% volta a sangrar em 24-48h, 10% na semana). 
Indicação cirúrgica – comprovação de hemoperitoneo. A sobre infecção por pneumococo pos 
esplenectomia é fatal em 75% dos casos apesar da antibioticoterapia. A mortalidade é de 50-58% em 
crianças esplenectomizados com índice de sepse de 4-5%. 
 
 
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Operatório – incisão cinfopubica, esplenorrafia (sutura da lesão para hemostasia). Ligadura da artéria 
esplênica. 
Esplenectomia parcial – ressecção do segmento afetado mediante a ligadura seletiva do seu pedículo 
vascular. 
Esplenectomia total, tem que sair com sonda nasogastrica por 3 dias. 
Complicações – imediatas – repetição do hemoperitoneo, infecção da ferida e intercorrentes em 
outros órgãos e aparatos, formação de abscessos, hematomas, pancreatite e/ou fistula (lesão da 
cauda pancreática ao clampear o hilio esplênico. 
Tardias – infecção e sepse, aparição repentina de náuseas e vômitos, confusão, morte em poucas 
horas (70%), germes frequentes (e.coli, h.influenzae, estreptococo, meningococo, vírus), profilaxia 
antibiótica, vacina anti pneumocócica