Reabilitação Cardíaca Pós-Cirurgia

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Paciente 65 anos, internou com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com indicação cirúrgica. A cirurgia de revascularização ocorreu sem intercorrência. Foi admitido no CTI cardíaco e extubado 5 horas após admissão. O paciente encontra-se estável e monitorizado, em decúbito dorsal queixando-se de dor na região da cintura escapular. Ele está com dreno mediastinal e pleural esquerdo. Chegou o momento de ser atendido pelo fisioterapeuta do setor. Responda:
a)	Qual a fase da reabilitação cardíaca que este paciente se encontra?
Qual o objetivo desta fase?
b)	Como deve ser feita a avaliação deste paciente antes de realizar a fisioterapia?
c)	Sugira as condutas que o fisioterapeuta pode realizar com um paciente nesta condição?
 R - O paciente se encontra na fase 1 (hospitalar nessa fase o paciente deve ter sido considerado clinicamente estável para ser iniciada).
A fase 1 da Reabilitação Cardíaca é crucial pois alcança os pacientes no momento em que estão mais fragilizados e temerosos. Além da dor no local da incisão cirúrgica, ainda não sabem bem como funciona o novo dispositivo e a nova condição de saúde. É a fase intra-hospitalar, cheia de novidades.
Os objetivos da fase 1 da Reabilitação Cardíaca são: prevenir a perda da capacidade física, evitar efeitos do repouso prolongado, evitar a depressão, evitar complicações respiratórias e tromboembólicas, facilitar a alta precoce, orientar o paciente e familiares sobre cuidados básicos de saúde e ajudar alcançar uma melhor qualidade de vida.
Nesta fase os pacientes são avaliados e participam de programas de exercício diários, de curta duração, até a alta hospitalar. o paciente é examinado, mensurando-se a frequência cardíaca, a pressão arterial, ruídos e sopros cardíacos, palpação de pulsos periféricos, mudança da coloração da pele, realizando eletrocardiograma, monitorização cardíaca ou oxigênio e avaliando as limitações músculo-articulares, tonteira, aparência e sintomas.
O ideal é que se inicie em até 48 horas após a cirurgia, ou quando houver estabilização do quadro, com exercícios passivos e com progressão gradativa, até se realizar caminhadas no corredor com uma velocidade satisfatória e subida de um lance de escadas.
Caso o paciente esteja na UTI, a monitorização cardíaca, da saturação de O2 e da PA durante os exercícios devem continuar, se o paciente recebeu alta, devemos checar cada sinal antes, durante e após os exercícios e cerca de 5 minutos após os exercícios. Nesse caso as atividades executadas devem ser leves com o consumo calórico de 2mets. 
Para iniciar a reabilitação, o paciente deve apresentar uma resposta adequada da FC e da PA ao exercício físico, ele deve está estável clinicamente e disposto.
Exercícios isométricos são contraindicados por envolver uma grande demanda de O2 pelo miocárdio. Exercícios de alongamento devem ser prescritos com atenção pois podem desencadear a manobra de valsava aumentando a PA. Deve-se interromper a reabilitação em casos de fadiga, dispneia, cianose, palidez, náuseas, aumento da FC acima de 20bpm em relação a FC repouso, alterações ECG, o índice de percepção de esforço de Borg –, pois indicam a interrupção imediata do exercício.
A Escala Subjetiva de Esforço (BORG) utiliza da impressão pessoal do paciente quanto à dificuldade de executar o exercício. Esta forma de prescrição de treinamento resistido está presente nas diretrizes do American College of Sports Medicine (ACMS), que recomenda um nível de esforço com classificação 13 em uma escala de 6 a 20 (escala de Borg) durante um exercício de 10 a 12 repetições.
O fisioterapeuta deve ter conhecimento em reanimação cardiopulmonar básica e avançada, educar os pacientes em relação aos exercícios e hábitos de vida saudáveis, aplicar o exercício físico aeróbico, de resistência muscular e de flexibilidade, prescrever o modo de execução de acordo com os limites de segurança definidos pelo médico, quadro clínico do paciente, preferências individuais, experiências prévias com exercícios e eventuais limitações osteo-mio-articular.
O tratamento fisioterapêutico na fase hospitalar baseia-se em procedimentos simples, como exercícios metabólicos de extremidades, para aumentar a circulação, exercícios respiratórios para eliminar obstruções respiratórias e manter os pulmões limpos, exercícios ativos para manter a amplitude de movimento e elasticidade mecânica dos músculos envolvidos, treino de marcha em superfície plana e com degraus, reduzindo os efeitos prejudiciais do repouso prolongado no leito, com isso aumenta a autoconfiança do paciente e diminui o custo e a permanência hospitalar.
O programa inclui treinamento aeróbio em esteira ergométrica e/ou ciclo ergômetro (com auxílio de oxigênio, se necessário), exercícios de fortalecimento de MMSS e MMII, alongamentos, exercícios respiratórios, treino de força e resistência dos músculos respiratórios e orientação quanto a técnicas de conservação de energia.
Conclui-se que a atuação do fisioterapeuta nas fases hospitalares através dos programas de educação e exercícios físicos após IAM é de extrema importância para o paciente, pois proporciona melhora na capacidade funcional e mental do indivíduo, no sistema cardiorrespiratório, transforma o estilo de vida dos pacientes reduzindo os fatores de risco e a recidiva do IAM reintegrando-o para a sociedade.
A reabilitação cardiovascular é definida, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006), como um programa multidisciplinar, que agrega médico, psicólogo, nutricionista, educador físico, enfermeiro e fisioterapeuta em uma mesma equipe, objetivando reabilitar pacientes portadores de diversas cardiopatas, inclusive pacientes pós-evento cardíaco isquêmico. O processo de reabilitação fisioterapêutica inicia-se imprescindivelmente a partir da anamnese, do exame físico e do teste de função pulmonar, teste cardiopulmonar em bicicleta ou esteira ergométrica para determinar o limiar anaeróbico do paciente e, dessa forma, poder prescrever exercícios em ciclo ergômetro, visando determinar intensidades seguras para pratica do exercício, além de mensurar a aptidão cardiorrespiratório, para organizar um treino individualizado e que vai ao encontro da força muscular, flexibilidade e resistência aeróbica de cada paciente. Tem por objetivo principal influenciar as capacidades cardiorrespiratórias e de mobilidade, de maneira a potencializar a tolerância ao exercício, gerar maior participação na vida social, e causar efeitos positivos na qualidade de vida desses indivíduos. Em geral, a reabilitação cardiovascular está compartimentada em quatro fases: I) Fase Hospitalar, II) Fase Ambulatorial, III) Fase em Centros especializados e IV) Fase Não Supervisionada.
Assim a reabilitação cardiovascular é segura e eficaz, diminui a mortalidade total e de origem cardíaca, além do número de eventos cardiovasculares, diminui também as internações hospitalares, melhora os sintomas e a qualidade de vida, além de ser custo-efetiva.