Aula 6, 7 , 8 Estudos clinicos, transversal, coorte e caso controle

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João de Sousa Pinheiro Barbosa 
 
Mestrando em Ciência Técnologias em Saúde 
Faculdade JK 
Estudos Epidemiológicos 
 
 
 
 
 
 
Desenhos de estudos 
 
 
Epidemiologia Estuda 
• Como a doença está distribuída na população 
• Quais fatores influenciam ou determinam essa 
distribuição 
Desenhos básicos de estudos 
• Descritivos 
• Analíticos 
Estudos Epidemiológicos 
Métodos de investigação epidemiológica 
Critérios de classificação Tipos de estudos 
Quanto ao propósito 
do estudo: 
Descritivos 
Analíticos 
Quanto ao modo de 
exposição das 
pessoas: 
Intervenção 
Observacionais 
Quanto à direcionalidade 
temporal: 
Prospectivos 
Retrospectivos 
Transversal 
Estudos Epidemiológicos 
Método 
Qualitativo Quantitativo 
Há busca de associação entre as variáveis? 
Não Sim 
Descritivo Há controle da variável independente? 
Não Sim 
Há aleatorização? 
Não Sim 
O ponto de partida é baseado no desfecho? 
Não Sim 
Caso-controle 
Há acompanhamento do grupo de estudo? 
 Não Sim 
Transversal Coorte 
Experimental 
Quasi-experimental 
Método 
Qualitativo Quantitativo 
Há busca de associação entre as variáveis? 
Não 
Descritivo Âmbito clinico 
Estudo de caso Coorte Descritiva 
Série de casos 
Prognostico Coorte clínica 
Inquérito 
Ecológico antes e depois 
Descritivo Âmbito Pop 
Métodos de investigação epidemiológica 
Estudos Descritivos Estudos Analíticos 
Descrição da frequência de 
eventos (pessoa, tempo, 
lugar) 
Identificação de fatores 
determinantes e verificação 
de relações de causa - efeito 
Hipótese
? 
Saúde da População 
Intervenção de Saúde 
Sem grupo de 
comparação 
Com Grupo de 
comparação 
Estudos Epidemiológicos 
1 - Estudos descritivo em âmbito clínico (Indivíduos) 
• Relato de Casos 
• Série de casos 
• Prognostico ou coorte clinica 
 
2 - Estudos descritivo em âmbito populacional: grupos de pessoas 
• Coorte descritiva 
• Transversais ou Inquérito 
• Ecológico (antes e depois) 
 
Tipos de Estudos Descritivo 
Estudos Epidemiológicos 
 Relato de Casos: < de 10 casos 
• Descreve as características clínicas de um ou poucos casos 
• Focaliza em características pouco freqüentes de uma doença já 
conhecida – manifestação inusitada 
• Descreve o quadro clínico de uma doença possivelmente 
desconhecida - doença emergente 
• Freqüência de eventos raros – detecção de caso índice de uma 
epidemia/surto 
• As observações geram evidências para a formulação de hipóteses 
causais 
• Não permite aferir a freqüência relativa do evento 
 denominador?) 
Estudos descritivo em âmbito clínico (individuo) 
Estudos Epidemiológicos 
 Série de Casos: > 10 casos 
• Descreve o perfil de uma clientela clínica ou epidemiológicos; 
• Descrição detalhada sobre aspectos clínicos, laboratoriais, 
evolutivos de pacientes com uma condição de saúde específica e sua 
distribuição segundo características de pessoa, tempo e lugar 
• Muito utilizada nos estudos de epidemias e para caracterizar a 
história natural de uma doença 
• Podem ser utilizados dados gerados pelos sistemas de vigilância 
(rotinas de notificação) 
• Não permite aferir a freqüência relativa do evento (denominador?) 
Estudos descritivo em âmbito clínico (individuo) 
Estudos Epidemiológicos 
 Estudo de Prognostico: (Coorte Clinica) 
• Descreve evolução do pacientes acompanhados após de uma 
intervenção não controlada 
• Coeficientes de incidência de novos eventos: cura, óbito, 
seqüelas, efeitos colaterais 
Ex: Seguimento de pacientes em tratamento de x agravo à 
saúde com descrição da “sobrevida” até um desfecho de 
interesse 
Estudos descritivo em âmbito clínico (individuo) 
Estudos Epidemiológicos 
• População utilizada composta por indivíduos com a condição de 
saúde de interesse (doentes); 
• Altamente selecionados – podem não ser representativos de 
todos os casos (amostras de conveniência ou dados gerados pelos 
sistemas de vigilância) 
• Permite aprofundamento – não permite generalização. 
• Permite calcular estatísticas descritivas e formular hipóteses. 
Características destes estudos 
Estudos descritivo em âmbito clínico (individuo) 
Estudos Epidemiológicos 
Coorte Descritiva (Estudo de incidência) 
• Acompanhamento* de população ou amostra (de preferência 
representativa) para medir a freqüência de novos eventos - 
doença, óbito, mudança de hábitos; 
• Participantes constituem parte da população na qual se procura 
detectar o surgimento dos novos casos; 
• Coeficientes de incidência ou mortalidade 
Estudos Descritivo em âmbito populacional (grupo pessoas) 
Estudos Epidemiológicos 
• A unidade de analise são as populações e não indivíduos 
• São o ponto de partida para geração de hipóteses 
• Pode ocorrer Falácia ecológica 
• Centrado na comparação de grupos e não individuos 
• Não se tem dado de nível individual 
• Este tipo de estudo utiliza a epidemiologia descritiva 
Estudos Ecológicos (antes e depois) 
Estudos Descritivo em âmbito populacional (grupo pessoas) 
Estudos Epidemiológicos 
 Falácia ecológica 
• Ocorre quando se realiza analise com resultados derivados de 
agregação de valores por unidade de área, inferindo que estes 
valores correspondem ao nível individual 
• Medida de aferição são os coeficientes de incidência, prevalência 
e mortalidade e as proporções. 
Estudos Ecológicos (antes e depois) 
Estudos Descritivo em âmbito populacional (grupo pessoas) 
Estudos Epidemiológicos 
 Vantagens 
• Baixo custo e Rapidez 
• Facilidade de execusão 
• Simplicidade analítica e apresentação de resultados 
 Desvantagens 
• Baixo poder analítico 
• Falácia ecológica 
• Simplicidade analítica e apresentação dos resultados 
 
 
Estudos Ecológicos (antes e depois) 
Epidemiologia Descritiva 
Estudos Descritivo em âmbito populacional (grupo pessoas) 
Inquérito: Estudo de prevalência (survey = encuesta) 
• Utilizados para estimar a freqüência de um evento em uma 
amostra da população (indivíduos com e sem o evento) 
• Eventos são avaliados em um determinado período de tempo ou 
num curto período de tempo 
• Coeficiente de Prevalência – pode ser avaliada por meio de 
uma aferição 
Ex: 
• Cobertura vacinal 
Estudos Populacional – Inquérito 
Estudos Epidemiológicos 
Vantagens dos Inquérito 
• Rápidos 
• baratos 
• operacionalmente mais simples 
• Pode fornecer medidas com representatividade e precisão 
Âmbito Populacional 
Estudos Epidemiológicos 
Desvantagens dos Inquéritos 
• Não são adequados para doenças raras ou de curta duração 
• Não permitem testar hipóteses causais (ausência de grupo de 
comparação) 
• Viés de sobrevivência – representação excessiva de pacientes 
com evolução de longa duração (não captam os indivíduos que 
morreram por causa da doença, ou aqueles em períodos de 
remissão) 
• No expressam risco 
• Viés de aferição 
Âmbito Populacional – Inquérito 
Estudos Epidemiológicos 
Viéses de aferição ou informação 
• Que causam problemas de classificação da exposição ou do 
desfecho; 
• Origem dos viéses: 
• Do informante: inibição, constrangimento, mentira; viéses 
de memória e ruminação; 
• Dos instrumentos:instrumentos mal calibrados; técnicas 
não padronizadas; 
• Do(a) coletador(a) da informação: preconceitos, atitude ou 
formulação inadequada. 
Erros sistemáticos – Viéses 
Âmbito Populacional – Inquérito 
Estudos Epidemiológicos 
Vantagem dos estudos descritivos 
• Baixo custo; 
• Conveniencia; 
• uso de dados secundários; 
• sistemas de informação disponível com grande cobertura; 
• Interesse em estudar o efeito na população (exemplo: 
avaliação de programas, políticas publicas). 
• Simplicidade da analise e da apresentação; 
• Não analisa relação causal entre os grupos. 
Estudos Descritivos 
Estudos Epidemiológicos 
Desvantagem dos estudos descritivos 
• Não analisa relação causal entre os grupos 
• Não tem grupo de comparação 
Estudos Descritivos 
Estudos Epidemiológicos 
 
 
 
 
 
 
Estudos Analíticos 
 
 
Método 
Qualitativo Quantitativo 
Há busca de associação entre as variáveis? 
Não Sim 
Descritivo Há controle da variável independente? 
Não Sim 
Há aleatorização? 
Não Sim 
O ponto de partida é baseado no desfecho? 
Não Sim 
Caso-controle 
Há acompanhamento do grupo de estudo? 
 Não Sim 
Transversal Coorte 
Experimental 
Quasi-experimental 
Método 
Qualitativo Quantitativo 
Há busca de associação entre as variáveis? 
Não Sim 
Descritivo Há controle da variável independente? 
Não Sim 
Há aleatorização? 
Não Sim 
Experimental Quasi-experimental 
 
 
 
 
 
 
Estudos Clinicos 
 
 
Estudos clínicos 
Nos estudos clínicos existe uma etapa, pré-clinica 
 
• Estudos Bioquímicos 
• Biologia Molecular 
• Estudos Farmacológicos 
• Testes em Animais 
Os estudos clínicos se dividem em quatro fases 
• FASE I 
• Estudar farmacodinâmica do produto (Absorção, metabolização 
e excreção 
• Estudar eventos adversos e toxicidade: 
• E desenvolvida em pessoas voluntárias não doentes 
Epidemiologia Analítica 
Estudos clínicos 
Os estudos clínicos se dividem em quatro fases 
• FASE II 
• Estudar preliminarmente a eficácia 
• Estudar relação dose e efeito 
• É desenvolvida em pequeno número de doentes 
 
• FASE III 
• Estudar a eficácia e efeitos adversos 
• É realizada com número grande de pessoas, o suficiente para 
determinar eficácia e efeitos adversos 
Epidemiologia Analítica 
Estudos clínicos 
Os estudos clínicos se dividem em quatro fases 
• FASE IV 
• Estudar a incidência de eventos adversos raros 
• É realizada após o registro do produto, quando um número 
muito grande de pessoas é acompanhado 
• É conhecida como farmacovigilância 
 
 
Epidemiologia Analítica 
Estudos clínicos 
Os Estudos de Intervenção ou Experimentais 
• São Padrão Ouro 
• A exposição é uma intervenção promovida pelo investigador 
• Situação artificialmente produzida. 
• As condições de estudo (e a exposição) estão sob o maior 
controle 
• PROFILÁTICOS (prevenção de doença) 
• TERAPÊUTICOS (tratamento de condições) 
Epidemiologia Analítica 
Estudos clínicos 
 
Exemplo de estudos Clínicos: 
• Estudos Experimental (Ensaio Clínico Randomizado) 
• Quase-experimental 
• Intervenção na comunidade 
Epidemiologia Analítica 
Estudos clínicos 
 
Exemplo de estudos Clínicos: 
• Estudos Experimentais - Ensaios aleatorizados (“randomizados”) 
• Emprega-se o método de alocação aleatória na formação dos 
grupos de comparação (os participantes têm a mesma 
probabilidade de receber um ou outro “tratamento”) 
• Quase-experimental - Ensaios não-aleatorizados 
 
Epidemiologia Analítica 
Estudos clínicos 
Os estudos de intervenção 
• Avaliar o efeito de uma intervenção (eficácia) 
• O pesquisador controla a exposição - intervenção e avalia seu 
efeito 
• Medida de freqüência: Coeficiente de incidência 
• Medida de associação: Razão de riscos 
 
Associação = a exposição --- produto profilático, terapêutico 
Para avaliar__________ Efeito Preventivo e Curativo 
Epidemiologia Analítica 
 As suspeitas são geradas da: 
1. Prática clínica, 
2. Observações de padrões de distribuição das doenças, 
3. Observações de resultados de pesquisas básicas de laboratório 
 (ex. in vitro ou com modelos animais), 
1. De especulação teórica, 
2. De estudos descritivos e outros estudos epidemiológicos. 
 
Epidemiologia Analítica 
Delineamento do estudo 
 Objetivo de: 
1. Formulação de hipóteses 
2. Realização de estudos que permitam testar as hipóteses 
formuladas 
3. O estudo dá evidências da plausibilidade da hipótese formulada? 
4. O total de evidências suporta uma determinada intervenção? 
5. E no final : Avaliação da intervenção 
Epidemiologia Analítica 
Delineamento do estudo 
“Todo estudo 
epidemiologico pode ser 
visto como um exercicio 
de mensuração onde o 
objetivo é estimar e 
inferir sobre o valor de 
um parâmetro de 
interesse com o menor 
erro possível, ou seja, 
queremos ter acurácia 
em nossos resultados...” 
(Rothman, 1986) 
Evitar erros: 
erro sistematico e 
erro aleatorio, 
 
e produzir evidências 
de causalidade (em 
estudos etiológicos) 
Epidemiologia Analítica 
Delineamento do estudo 
Erros em estudos epidemiológicos: 
Erros aleatórios 
Afeta a precisão 
do estudo 
Erros sistemáticos 
(viés) 
Afeta a validade do 
estudo 
erros devido a variação 
amostral inerente ao 
processo amostral 
erros na forma de 
selecionar a amostra, 
coletar o dado e analisar 
as variáveis 
Epidemiologia Analítica 
Delineamento de estudo 
epidemiológico é o 
procedimento e método 
predeterminado por um 
investigador, a ser 
adotado durante a 
condução de um projeto 
de pesquisa. 
Ou: O processo de 
planejamento de 
execução de uma 
investigação. 
Os princípios dos 
delineamentos nos estudos 
epidemiológicos emergem 
das considerações e 
abordagens para reduzir 
ambos os tipos de erro 
(aleatório e sistemático), 
maximizando a precisão e 
validade do estudo, e 
buscando indícios de 
causalidade (quando esse é 
o objetivo) 
Epidemiologia Analítica 
Delineamento do estudo 
Um dos objetivos dos estudos de intervenção 
é o de conhecer o impacto das intervenções 
(por exemplo: mensurar a eficácia de drogas). 
 
Eficácia: A intervenção pode funcionar em 
condições ótimas? 
 
Efetividade: A intervenção pode funcionar 
em condições reais? 
 
Eficiência: relação de custo com a 
efetividade/beneficio/utilidade da 
intervenção. 
 
A intervenção vale a pena? 
 
Estudos de 
Intervencão são 
Estudos 
experimentais 
aleatorizados: 
( Ensaios clínicos, 
ensaios terapêuticos, 
ensaios de 
comunidades, outros) 
Epidemiologia Analítica 
Delineamento do estudo 
Classificação: 
 
São estudos analíticos, experimentais, 
longitudinais, prospectivos, 
concorrentes, 
Estudos de 
Intervencao 
Estudos 
experimentais 
aleatorizados: 
( Ensaios clínicos, 
ensaios terapêuticos, 
ensaios de 
comunidades, outros) 
Epidemiologia Analítica 
Desenho de estudo 
Classificação: 
 
São estudos analíticos, experimentais, 
longitudinais, prospectivos,concorrentes, onde a escolha dos 
indivíduos a serem estudados é feita 
por critérios de elegibilidade 
previamente identificados (o que 
definirá a população alvo do estudo 
e para quem generalizaremos os 
resultados). 
Estudos de 
Intervencao 
Estudos 
experimentais 
aleatorizados: 
( Ensaios clínicos, 
ensaios terapêuticos, 
ensaios de 
comunidades, outros) 
Epidemiologia Analítica 
Desenho de estudo 
Classificação: 
 São estudos analíticos, experimentais, 
longitudinais, prospectivos, 
concorrentes, onde a escolha dos 
indivíduos a serem estudados é feita 
por critérios de elegibilidade 
previamente identificados (o que 
definirá a população alvo do estudo e 
para quem generalizaremos os 
resultados). Estes indivíduos serão 
então alocados (de forma aleatoria) 
em grupos que receberão as 
diferentes intervenções (ex. 
tratamento ou placebo) de interesse. 
 Estudos com boa validade 
interna. 
Estudos de 
Intervencao 
Estudos 
experimentais 
aleatorizados: 
( Ensaios clínicos, 
ensaios terapêuticos, 
ensaios de 
comunidades, outros) 
Epidemiologia Analítica 
Desenho de estudo 
Algumas características deste estudo: 
 
 Critérios de elegibilidade (validade interna 
 vs validade externa) 
 Presença de grupo comparação 
(controle de outras fontes de impacto): 
 placebo, outra intervenção, intervenção 
 usual. 
 Alocação aleatória em grupos que 
receberão as diferentes intervenções 
(controle de confusão, viés de seleção - 
viés de indicação) 
 Acompanhamento prospectivo 
(controle do viés da temporalidade 
invertida) 
 
Estudos de 
Intervenção 
Estudos 
experimentais 
aleatorizados: 
( Ensaios clínicos, 
ensaios terapêuticos, 
ensaios de 
comunidades, outros) 
Epidemiologia Analítica 
Delineamento do estudo 
Epidemiologia Analítica 
Estudo de Intervenção 
Epidemiologia Analítica 
Estudo de Intervenção 
DESFECHOS... 
• (Aparecimento, redução, 
 prevenção...) 
• Desenlace (morte precoce) 
• Doença, Desconforto (efeitos 
 adversos) 
• Aparecimento/prevenção de 
 deficiência funcional 
 (incapacidades) 
• Descontentamento (não 
 satisfação) 
Epidemiologia Analítica 
Delineamento do estudo 
Exemplos... 
Cura (%) 
Efeitos adversos (nº por paciente) 
Remissão (%) 
Sobrevida (anos) 
Qualidade de vida (anos) 
Adesão ao tratamento (%) 
Necessidade de substituição do 
tratamento (%) 
Tempo para melhora clínica (horas, 
dias) 
Tempo para negativação parasitológica 
(horas, dias) 
Epidemiologia Analítica 
Delineamento do estudo 
Exemplos: 
 
Doença: Infecção por HIV 
Intervenção: 
Tratamento A ou B 
 
Desfechos: 
Clínicos: Infecções oportunistas, 
qualidade de vida, morte 
Biológicos: Contagem CD4+, 
Viremia 
Epidemiologia Analítica 
Delineamento do estudo 
TABELA 2X2: ANÁLISE DE DADOS DOS 
ESTUDOS ANALÍTICOS 
___________________________________ 
__________________EFEITO___________ 
EXPOSIÇÃO SIM NÃO TOTAL 
 SIM a b a + b 
NÃO c d c + d___ 
Epidemiologia Analítica 
Nos estudos analíticos podem ser formados os 
seguintes grupos : 
a) Um com a eventual causa e com os efeitos; 
b) Um com a eventual causa e sem os efeitos; 
c) Um sem a eventual causa e com efeitos; 
d) Um sem a eventual causa e sem os efeitos; 
 
 
 
a 
a+b 
: 
c 
c+d RR= 
= 
ac+ad 
ac+bc 
Epidemiologia Analítica 
 
MEDIDA DE FREQÜÊNCIA EM ESTUDO EXPERIMENTAL 
 
• RISCO ABSOLUTO (COEFICIENTE DE INCIDÊNCIA) 
NOS EXPOSTOS É IGUAL A 
a 
a+b 
 
• RISCO ABSOLUTO (COEFICIENTE DE INCIDÊNCIA) 
NOS NÃO EXPOSTOS É IGUAL A 
c 
c+d 
Epidemiologia Analítica 
CI nos expostos = 
CI nos não expostos = 
No estudo experimental pode-se calcular 
o risco relativo, (medida de associação) 
pela divisão do coeficiente de 
incidência dos agravos entre os expostos 
e entre os não expostos. 
(medidas de frequência) 
Epidemiologia Analítica 
 
MEDIDA DE FREQÜÊNCIA EM ESTUDO EXPERIMENTAL 
RISCO RELATIVO É IGUAL À RAZÃO DOS RISCOS 
ABSOLUTOS: 
 
RA expostos 
 RA não expostos 
a 
a + b 
c 
c+d 
Epidemiologia Analítica 
RR= 
RR= 
 
MEDIDA DE FREQÜÊNCIA EM ESTUDO EXPERIMENTAL 
 
RISCO ATRIBUIVEL (RA) 
RA = CI Expostos – CI NÃO Expostos 
Incidencia expostos 
 
Epidemiologia Analítica 
 
MEDIDA DE FREQÜÊNCIA EM ESTUDO EXPERIMENTAL 
 
RR > 1 Fator de risco 
RR= 1 
RR< 1 Fator de proteção 
 
Quanto maior o RR, maior a força da associação 
entre exposição e o efeito 
Epidemiologia Analítica 
 Estudos quasi-experimentais: são semelhantes ao 
ensaio clínico randomizado, exceto por não serem 
randomizados. 
 A randomização torna os grupos mais homogêneos e 
diminuem erros decorrentes de diferenças entre os 
dois grupos (viés de seleção) 
Epidemiologia Analítica 
 Os estudos de intervenção não randomizados 
 e não controlados: São os estudos do tipo série 
de casos, os quais não têm um grupo para 
comparação (controle). 
Feito por Gabriel 74 
Epidemiologia Analítica 
MASCARAMENTO: 
ESTUDOS CEGOS, DUPLO-CEGOS E 
TRIPLO-CEGOS 
Finalidade: evitar vieses de aferição 
Epidemiologia Analítica 
Epidemiologia Analítica 
Objetivos dos Estudos Clínicos 
 Valorar efeitos farmacodinâmico e dados de absorção, distribuição, 
 metabolismo e excreção; 
 Estabelecer sua eficácia para indicação terapêutica, profilática ou 
 Diagnostica 
 Conhecer o perfil das reações adversas e seguranças 
 
 
 
Epidemiologia Analítica 
Componentes dos Estudos Clínicos 
 Inclui um grupo controle (comparativo) 
 Definição de critérios de inclusão e exclusão 
 Assinação aleatória de tratamento po meio de consentimento 
 informado 
Avaliação sem viés das variáveis de resposta; 
 
 
Epidemiologia Analítica 
Vantagens dos Estudos Clínicos 
 Os grupos (de estudo e controle) têm grande chance de serem 
 comparáveis em termos de variáveis de confundimento, se o 
 tamanho da amostra for grande 
 O tratamento e o procedimento são decididos a priori e 
 uniformizados na sua aplicação 
 A qualidade dos dados sobre a intervenção e o efeito pode ser de 
 excelente nível, já que é possível proceder à sua coleta no 
 momento em que os fatos ocorrem 
 Alta credibilidade como produtor de evidencias cientificas; 
Epidemiologia Analítica 
Vantagens dos Estudos Clínicos 
A cronologia dos acontecimentos é determinada, sem equívocos, 
 Existe certeza de que o tratamento é aplicado antes de aparecerem 
 os efeitos 
 A Intervenção é a verificação dos resultados podem ser 
 dissimulados com o uso de placebos e técnicas de aferição duplo- 
 cego, de modo a não influenciar examinados e examinadores 
A qualidade dos dados sobre a intervenção e os efeitos pode ser de 
excelente nível, já que é possível à sua coleta no momento em que os 
fatos ocorrem 
 
 
Epidemiologia Analítica 
Vantagens dos Estudos Clínicos 
Controle de vieses de seleção, viés de indicação, viés de confusão 
 se a randomização for bem feita e não for grande o suficiente 
Controle de viés de informação quando mascaramento for 
 adequadamente feito 
 Os resultados são expressos em coeficiente de incidência, a 
 partir dos quais são computados as demais medidas de risco 
 A interpretação dos resultadosé simples, pois estão relativamente 
 livres dos fatores de confundimentos. 
 Muitos desfechos clínicos podem ser investigados 
 simultaneamente 
Epidemiologia Analítica 
Limitações Estudos Clínicos 
 Às vezes não são éticos (janela de oportunidade) 
 Às vezes são caros e demorados 
 Viés de indicação (quando não randomizados) 
 Viés de informação devido a "mascaramento" imperfeito 
 Viés da auto-seleção (voluntarismo) da população estudo 
 Potencial para reduzida validade externa 
 Viés de confusão quando amostras são pequenas e/ou randomização 
 imperfeita ou não realizada 
Exemplo de estudo experimental: 
Estudar o efeito protetor de um produto 
candidato à vacina numa população 
exposta a uma doença. A vacina é dada 
(intervenção) a um grupo pessoas e é 
dado um placebo a um outro grupo para 
comparação (controle), selecionados de 
forma aleatória. Os dois grupos são 
acompanhados para verificar a 
incidência da doença em cada grupo 
Feito por Gabriel 74 
Epidemiologia Analítica 
 
O tratamento com artesunato provoca menos efeitos 
adversos do que o tratamento com quinino em pacientes 
com malária falciparum? 
 
O tratamento da malária vivax com 14 dias de primaquina 
previne mais recaídas do que com 5 dias de primaquina? 
 
A adesão ao tratamento antimalárico (14 dias) aumenta se os 
pacientes receberem os medicamentos em pacotes com 
doses diárias e instruções por escrito? 
 
 
Perguntas estudos experimentais 
Epidemiologia Analítica 
Estudos clínicos 
 
Uma investigação foi realizada para verificar a eficacia de uma nova 
vacina contra HB.Foram seleccionados 2 mil adultos, em alto risco 
de contrair a doença, que concordaram em participar na pesquisa. 
Eles foram aleatorizados para constituir o grupo experimental e o 
controle, cada um com mil individuos. Ao final da investigação 
foram confirmados 10 casos de HB no grupo experiemntal e 50 no 
de controle. Arme uma tabela 2 x 2 com os resultados ( use os 
espaços vazios do quadro). 
Pergunta: 
a) qual do tipo de estudo e por que? 
b) qual o risco de uma pessoa contrair hepatite, se vacinada? 
c) e o risco de contrair hepatite, se não vacinado. 
 
Epidemiologia Analítica 
 
MEDIDA DE FREQÜÊNCIA EM ESTUDO EXPERIMENTAL 
 
• RISCO ABSOLUTO (COEFICIENTE DE INCIDÊNCIA) 
NOS EXPOSTOS É IGUAL A 
a 
a+b 
 
• RISCO ABSOLUTO (COEFICIENTE DE INCIDÊNCIA) 
NOS NÃO EXPOSTOS É IGUAL A 
c 
c+d 
Epidemiologia Analítica 
Epidemiologia Analítica 
 
 Hepatite 
Vacina SIM NÃO TOTAL 
 SIM 10 990 1000 
NÃO 50 950 1000 
Total 60 940 2000 
A= Estudo experimental ou intervenção 
B- Risco de Hepatite em vacinados: 10/1000 = 0,01= 1% 
C- risco de HB em não vacinados 50/1000= 0,05 = 5% 
 
 
 
 
 
 
 
Estudos Observacionais 
 
Método 
Qualitativo Quantitativo 
Há busca de associação entre as variáveis? 
Não Sim 
Descritivo Há controle da variável independente? 
Não Sim 
Há aleatorização? 
Não Sim 
O ponto de partida é baseado no desfecho? 
Não Sim 
Caso-controle 
Há acompanhamento do grupo de estudo? 
 Não Sim 
Transversal Coorte 
Experimental 
Quasi-experimental 
 
 
 
 
 
 
Estudos observacionais 
 
 Também conhecidos como estudo de prevalência (survey = 
encuesta); 
• Estudo de uma doença e suas possíveis causas em um mesmo 
momento, medida de enfermidade em distintos grupos; 
• É difícil valorar as associações encontradas (Causalidade) 
• Utilizados para estimar a freqüência de um evento em uma amostra 
da população (indivíduos com e sem o evento) 
 
 
 
 Estudo Transversais 
Estudos Observacionais 
• Eventos são avaliados em um determinado período de tempo ou 
num curto período de tempo 
• Coeficiente de Prevalência – pode ser avaliada por meio de uma 
aferição; Ex 
• Cobertura vacinal 
• Prevalência de infecções por VHB, VHC (soroprevalência) 
• Prevalência de fatores de risco em escolares (sobrepeso, 
tabagismo, álcool) 
 Estudo Transversais ou de Inquérito 
Estudos Observacionais 
 Medida de Freqüência dos inquéritos – Coeficiente de 
Prevalência (P) 
P = 
No de pessoas com o evento de interesse 
População sob risco de apresentar o evento 
num determinado momento no tempo* 
* “Amostra” da população (de preferência representativa) 
Estudos Observacionais 
Estudos Transversais: soro-prevalência 
• Uso de marcadores sorológicos para o diagnóstico de 
doença/infecção. 
• Particularmente útil para: 
• Infecções virais e bacterianas que induzem resposta de 
anticorpos 
• Intoxicações por chumbo, mercúrio, outros 
• Outros marcadores: glicemia, colesterol, etc 
 
Estudos Observacionais 
Vantagens dos estudos transversais 
• Relativamente baratos e Rápidos 
• Permitem obter medidas de numerosas variáveis 
• Alto potencial descritivo 
• operacionalmente mais simples 
• Simplicidade analítica 
 
Estudos Observacionais 
Desvantagens 
• Não permitem estabelecer seqüência temporal 
• Não são adequados para doenças raras ou de curta duração 
• Não permitem testar hipóteses causais (ausência de grupo de 
comparação) 
• O casos prevalentes dependem da incidência e do prognostico da 
doença 
• Estão sujeito a viés de seleção devido a inclusão de: 
• Casos sobreviventes 
• Caso de maior duração 
 
Estudos Descritivo em âmbito populacional (grupo pessoas) 
Estudos Observacionais 
Desvantagens dos Transversais 
• Viés de sobrevivência – representação excessiva de pacientes 
com evolução de longa duração (não captam os indivíduos que 
morreram por causa da doença, ou aqueles em períodos de 
remissão) 
• No expressam risco 
• Viés de aferição 
• Baixo poder analítico (inadequados para testar hipótese causais) 
Estudos Observacionais 
Estudos de coortes 
 
• É um tipo de investigação que parte da exposição em direção ao 
efeito. 
• Pesquisa em que um grupo de pessoas é identificado e a 
informação sobre a exposição de interesse é coletada, de modo 
que o grupo possa ser seguido, no tempo, para se determinar 
quais de seus membros desenvolvem a doença, em foco, e se esta 
exposição prévia está relacionada à ocorrência desta doença. 
 
Estudos Observacionais 
• A situação dos participantes quanto à exposição de 
interesse determina sua seleção para o estudo ou sua 
classificação após inclusão no estudo. 
• Monitoramento ao longo do tempo: avaliação da 
incidência (da doença ou outro desfecho de interesse). 
Estudos de coortes 
Estudos Observacionais 
Estudo de diferentes exposições: 
• Ambientais (radiação, exposições ocupacionais...) 
• Comportamentos relacionados à saúde (tabagismo, 
dieta, atividade física...) 
• Características biológicas (PA, colesterol sérico...) 
• Fatores socioeconômicos (escolaridade, renda...) 
Estudos de coortes 
Estudos Observacionais 
Vários desfechos podem ser investigados: 
• Mortalidade (geral ou por determinada causa) 
• Incidência de doenças 
• Mudanças ao longo do tempo em marcadores 
biológicos (CD4) 
• Comportamentos relacionados à saúde (ex: níveis 
de atividade física...) 
 
Estudos de coortes 
Estudos ObservacionaisQuanto ao momento de coleta de informações 
1. Estudos de Coorte retrospectivos ou históricos 
• Não concorrentes 
• Tanto a exposição quanto o desfecho já ocorreram antes 
do estudo. 
• Limitações: - Qualidade dos dados pode ser 
inadequada. 
 
 Características dos Estudos de Coorte Retrospectivo 
Estudos Observacionais 
Vantagens 
• Economia e Tempo (visto não exigir o seguimento) 
• Possibilidade de determinar-se a incidência 
Desvantagens 
• Natureza e Qualidade da Variável preditora 
• Representatividade da Amostra 
• Acurácia e Incompletude das informações 
 Vantagens do Estudo de Coorte Retrospectiva 
Estudos Observacionais 
 Quanto ao momento de coleta de informações 
2. Estudos de Coorte Prospectivos 
• Concorrentes 
• O início do estudo coincide historicamente com o 
início do acompanhamento da coorte 
• A exposição pode (ou não) já ter ocorrido antes do 
início do estudo, mas o desfecho ainda não ocorreu. 
 Características dos Estudos de Coorte Prospectivos 
Estudos Observacionais 
Vantagens 
• Definir Incidência 
• Permite inferir Causalidade  Seqüência Cronológica 
• Variável Complexa  Hábito Alimentar 
• Não sofre influência de viés de lembrança 
• Doença Fatal  Antecedentes 
Desvantagens 
• Caro 
• Inadequado para doenças raras, análise de fatores 
prognósticos ou doença sub-clínica 
 Vantagens dos Estudos de Coorte Prospectivos 
Estudos Observacionais 
Doentes 
Doentes 
Não doentes 
Não doentes 
Expostos 
Não expostos 
Futuro 
Avaliação e 
classificação 
Avaliação do(s) 
efeito(s) 
Livre da 
doença 
Presente 
Início 
Aspectos dos desenhos de estudos de Coorte 
• Coorte fixa 
• População fixa: conjunto de pessoas que apresenta 
um evento comum (restrito no tempo e no espaço) 
que caracteriza a sua admissão na coorte. 
• Coorte fechada: mesmos indivíduos durante todo o 
protocolo. Não há entrada de novos participantes ou 
mudança na sua situação de respostas. 
Tipos de Coorte 
Estudos Observacionais 
Tipos de Coorte 
• Coorte dinâmica 
• População dinâmica: conjunto de pessoas que 
apresenta um estado que define a sua participação 
na população durante o tempo em que apresente 
esta característica 
• Coorte aberta: muda com o tempo, permite 
entrada e saída de indivíduos do estudo 
 
Aspectos dos desenhos de estudos de Coorte 
Estudos Observacionais 
Fontes de Informação 
Sua escolha depende: 
• da disponibilidade de dados de registros; 
• da natureza da exposição e do desfecho a serem 
investigados; 
• dos recursos disponíveis para a realização do estudo. 
Estudos Observacionais 
Medidas de Associação 
Doentes Não doentes 
Expostos a b 
Não expostos c d 
Estudos Observacionais 
Análise do Estudo de Coorte 
d c NÃO EXPOSTOS 
b a 
EXPOSTOS 
NÃO 
DOENTES 
 
DOENTES 
Incidência da doença nos expostos Ie = a/ (a+b) 
Incidência da doença nos não expostos Ine= c/ (c+d) 
Estudos Observacionais 
Estudos Observacionais 
 
MEDIDA DE FREQÜÊNCIA EM ESTUDO EXPERIMENTAL 
 
RISCO RELATIVO É IGUAL À RAZÃO DOS RISCOS 
ABSOLUTOS: 
 
CI nos expostos 
 CI nos não expostos 
a 
a + b 
c 
c+d 
RR= 
RR= 
Estudos Observacionais 
Interpretação do Risco Relativo 
• Calculado para identificar diferenças nas taxas das doenças entre 
os grupos de expostos e não-expostos 
 
• Risco da doença entre os expostos / risco da doença entre os não 
expostos 
 
RR = 1, não há diferença 
 
RR > 1, associação positiva entre exposição e doença 
 
RR < 1, associação negativa entre exposição e doença 
(proteção) 
 
Estudos Observacionais 
Risco atribuível 
Risco atribuível 
É a parte da incidência 
de um agravo à saúde 
que é devida 
(atribuída) a uma 
dada exposição. 
Risco atribuível 
populacional 
É o excesso de risco na 
população devido à 
exposição sob 
investigação 
Risco atribuível percentual, também chamado de 
fração atribuível ou fração etiológica. 
Estudos Observacionais 
Vantagens dos estudos de Coorte 
 
• Produz medidas diretas de riscos 
• Alto poder analítico: 
• Fornece evidências mais fortes de que uma associação possa 
ser causal 
• Fornece informações sobre o período de tempo entre exposição 
e doença 
• Simplicidade de desenho 
• Medem a exposição antes do início da doença 
• Seleção dos controles é relativamente simples 
• Facilidade de análise 
• Resultados mais facilmente generalizáveis a populações 
maiores 
• Muitos desfechos podem ser investigados simultaneamente 
Estudos Observacionais 
Limitações dos estudos de coorte 
• Demorado 
• Alto custo especialmente nos estudos de prospectivos 
• Dificuldades operacionais 
• Vulnerável a perdas de acompanhamento que prejudicam o estudo 
(“attrition bias”) 
• Inadequado para doenças de baixa freqüência (raras) 
• Não permite testar novas hipóteses 
• Interpretação pode ser dificultada pela presença de fatores de 
confundimento 
Estudos Observacionais 
Limitações dos estudos de coorte 
• O numero de pessoas a ser acompanhado costuma ser grande, 
tanto quanto maior quanto menor freqüente é o efeito a ser 
detectado 
• Em muitas situações, os resultados somente são obtidos após de 
longo prazo de seguimento (menos estudos de coorte histórica) 
• Método impossível de ser aplicada em estudos etiológicos de 
doenças raras: um enorme contingente teria de ser reunido 
• Perda do seguimento podem ser grandes (aceitável de perda 20 %) 
 
Estudos Observacionais 
Estudo coorte 
Incidência de câncer de pulmão entre fumantes e não 
fumantes 
Doentes Não-
doentes 
Total 
Expostos 133 102.467 102.600 
Não-expostos 3 42.797 42.800 
Total 136 145.264 145.400 
RR= a:ab/ c:cd = 
Estudos Observacionais 
Estudo coorte 
Incidência de câncer de pulmão entre fumantes e não 
fumantes 
Ie = a/ab : 133/102.600 = 1.3 
 
CI ne = c/cd: 3/145,400 = 0,07 
 
RR= CI e /CIne = 1.3/0,07 = 18,6 
 
Estudos Observacionais 
 
 
 
 
 
 
Estudo Caso-controle 
Estudo caso-controle 
• Nos estudos caso-controle o evento de interesse (casos) já ocorreu 
e o grupo controle é selecionado buscando-se o máximo de 
semelhança com os casos; 
• Com objetivo de identificar associação entre o evento de interesse 
e alguns preditores, levanta-se a historia pregressa dos casos e dos 
controles para verificar se existe maior freqüência dos mesmos 
entre os casos. 
 
 
 
Estudos Observacionais 
Estudo caso-controle 
 
• Os estudos caso-controle esta particularmente indicado em: 
• Situações como as encontradas em surtos epidêmicos ou diante de 
agravos desconhecidos, em que é indispensável a identificação 
urgente de etiologia da doença com vista a uma imediata ação de 
controle; 
• Esse delineamento permite, de forma rápida e pouco dispendiosa, 
a investigação de fatores de risco associados a doença raras e de 
longo período de latência; 
• Avaliação de eficácia da vacina 
 
 
 
Estudos Observacionais 
Estudo caso-controle 
 Principais características do caso-controle 
• Inicia com pessoas com a doença (SIM, NÃO) 
• Olha no passado procurando história de exposição (SIM, NÃO) 
• Direção do estudo:Sempre para trás 
• Doença => => => => => => => Exposição 
 Tempo do estudo: 
• Desenho básico: Retrospectivo 
 Doença já ocorreu quando o estudo inicia 
• Desenho híbrido: Componente prospectivo 
 Incorpora casos novos depois do início do estudo 
 
 
Estudos ObservacionaisEstudo caso controle 
 
- Fluxograma - 
População 
Doença 
SIM 
Doença 
NÃO 
Exposto 
SIM 
Exposto 
SIM 
Exposto 
NÃO 
Exposto 
NÃO 
Esquema do delineamento de um estudo de caso controle 
Estudos Observacionais 
Esquema do delineamento de um estudo de caso controle 
Doença 
Expostos 
Não 
expostos 
Expostos 
Não 
expostos 
Sadios 
Estudo caso controle 
Estudos Observacionais 
 Seleção de casos 
• É recomendável que os casos incluídos no estudo sejam uma 
amostra representativa dos que ocorreram na comunidade 
• O local onde se identifica os casos vai depender das características 
da doença de interesse 
• Pode-se identificar casos por meio de estudos de coorte transversais 
ou por meio da vigilância. 
Estudo caso controle 
Estudos Observacionais 
 A definição de caso deve levar em consideração vários aspectos: 
1. Critério de diagnostico; 
2. Aspectos e variedades clinicas; 
3. Estadiamento (estagio) da doença; 
4. Emprego de casos ocorridos num intervalo definido de tempo 
(incidência) ou de casos prevalentes em determinado momento; 
5. Fonte dos casos. 
Estudo caso controle 
Estudos Observacionais 
 Mensuração da exposição: 
• Por meio de entrevistas, questionários padronizados, informações de 
parentes/visinhos ou de marcadores biológicos; 
• Os procedimentos devem ser rigorosamente iguais para casos e 
controles 
• É recomendável que os entrevistadores não conheçam do status 
caso-controle com objetivo de se evitar viéses; 
 
 
Estudo caso controle 
Estudos Observacionais 
 Seleção dos controles: 
• Não podem apresentar a doença de interesse; 
• Devem ser representativos da população onde ocorrem os casos; 
• Ao selecionar os controles devemos estar atentos a possíveis vieses. 
 
Estudo caso controle 
Estudos Observacionais 
 Vantagens do estudo caso-controle 
• Baixo custo e curta duração; 
• É particularmente indicado para doenças raras; 
• Evita a perda no seguimento dos casos; 
• Pode analisar vários preditores simultaneamente 
• Os resultados são obtidos rapidamente 
• O numero de participantes, nos grupos, pode ser pequeno, mesmo 
quando se trabalha com mais controles por caso 
• Metodo pratico para investigar etiologia da doença 
 
Estudo caso controle 
Estudos Observacionais 
 Limitações do estudo caso-controle 
• Na maioria das situações, somente os casos novos podem ser 
incluídos na investigação, para evitar viés da prevalência 
• Dificuldade de seleção dos controles; 
• As informações obtidas freqüentemente são incompletas; 
• Viés de informação, de seleção e de confusão; 
• O calculo das taxas de incidencia a doença não pode ser feito 
diretamente (o investigador o número de casos a estudar) 
• Interpretação dificulta pela presença de fatores de confundimento 
 
Estudo caso controle 
Estudos Observacionais 
Estudo caso controle 
Medida de associação 
• Odds: probabilidade que um evento ocorra, dividido pela 
 probabilidade que um evento não ocorra 
• Pode ser qualquer número positivo 
• Probabilidade: Proporção de vezes que um evento ocorra em várias 
 tentativas 
 
Estudos Observacionais 
Estudo caso controle 
• OR > 1 – chance da exposição no grupo doente 
é maior do que no grupo controle 
 
• OR = 1 – chance da exposição no grupo doente 
é igual a do grupo controle 
– Não há associação entre exposição e doença 
 
• OR < 1 – chance de exposição no grupo doente 
é menor que no grupo controle 
Interpretação da Odds 
Estudos Observacionais 
Medida de Associação 
 Odds ratio (OR) – Razão de chances 
• Probabilidades entre as freqüências dos eventos 
- Exemplo: 
- Os doentes de câncer de pulmão apresentaram 
oito vezes mais chances de ter adoecido por 
exposição a mais de 25 cigarros por dia 
Estudo caso controle 
Estudos Observacionais 
Estudo caso controle 
Odds Ratio: Tabela 2 x 2 
Doentes Não-
doentes 
Total 
Expostos a b a+b 
Não-expostos c d c+d 
Total a+c b+d N 
OR= a x d / b x c 
Estudos Observacionais 
Estudo caso controle 
Exposição ao fumo entre casos de câncer de pulmão e 
entre os controles 
Casos Controles Total 
Fumantes 1.350 1.296 2.646 
Não Fumantes 7 61 68 
Total 1.350 1.357 2.714 
OR= a xd / b x c 
Câncer de pulmão 
Estudos Observacionais 
Estudo caso controle 
Exposição ao fumo entre casos de câncer de pulmão e 
entre os controles 
Casos Controles Total 
Fumantes 1.350 1.296 2.646 
Não Fumantes 7 61 68 
Total 1.350 1.357 2.714 
OR= ad/bc = OR= (1.350 x 61) / (7 X 1.296) = 9.1 
OR = 9.1 
 
Câncer de pulmão 
Estudos Observacionais 
Estudo caso-controle 
Relação entre exposição: Doença 
Maneiras de se Estudar 
• Inicia com a exposição 
• Estudo de coorte 
• Inicia com a doença 
•Estudo de caso-controle 
Estudos Observacionais 
Exemplo: Tabagismo e câncer de pulmão 
Estudo de coorte Estudo de caso-controle 
• Inicia com fumantes e 
 não fumantes 
• Inicia com casos de câncer 
 pulmonar e controles são 
 pessoas sem CP 
•Segue até o desfecho: 
 câncer pulmonar (CP) 
• Procura no passado (tempo) 
 por história de tabagismo 
• Compara incidência de 
 CP em fumantes com 
 incidência de CP em 
 não fumantes 
• Compara freqüência de história 
 de tabagismo em casos com 
 freqüência de história para 
 tabagismo em controles 
Estudos Observacionais 
 
 
Obrigado! 
 
 
 
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