Estudos epidemiológicos

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Estudos epidemiológicos – tipos de 
delineamentos 
Epidemiologia Descritiva 
• Estudo da distribuição de frequência (ocorrência de 
doenças; prevalência e incidência) das doenças e dos 
agravos à saúde coletiva, em função de variáveis ligadas 
ao tempo, ao espaço – ambientais e populacionais – e à 
pessoa, possibilitando o detalhamento do perfil 
epidemiológico, com vistas à promoção da saúde 
• Visa planejamento/ gestão/ promoção de saúde 
• Obs.: Prevalência fica entre descritivo e analítico 
Epidemiologia analítica 
• Busca de relações de causa-efeito entre os fatores de 
risco e doenças; 
• Estuda a ligação entre o fator risco e à ocorrência de 
doenças que lhe estão associadas – pensar em formas 
de mensurar isso 
• Diante da observação/ literatura pesquisada, levanta-se 
hipótese que variável independente (o que se vai avaliar) 
tenha relação causal com variável dependente, que é o 
desfecho, sendo necessário provar que hipótese é 
verdadeira 
Pesquisa epidemiológica 
➢ Desenho de estudos epidemiológicos 
• Comum 
o Observação sistemática dos fenômenos de 
interesse – levantamento bibliográfico (definir 
descritores), organizar ideias, definir variáveis 
independentes (o que se vai avaliar, o que se 
acha que pode influenciar na variável 
dependente, que é o desfecho) 
o Comparação entre os grupos (expostos X não 
exposto; intervenção X não intervenção) para 
identificar associações estatísticas entre 
variáveis 
▪ Quantidade muito grande de variáveis 
independentes – pode ser que hajam 
erros sistemáticos 
o Uso da teoria dos métodos estatísticos para 
analisar os dados e interpretar os achados 
Hipóteses 
• Método científico – processo que se busca conectar 
observações e teorias já existentes 
• Hipóteses conceituais (amplas) são reescritas sob a 
forma de hipóteses operacionais – mensuráveis 
o Mensurar variáveis – construir questionário 
(validado ou pode construir questionário em 
cima de um validado)/ ficha (estruturada/ semi 
estruturada) 
o Questionário validado: pode ser usado por 
várias pessoas e referenciado; 
o Faz-se estimativa de parâmetros populacionais 
o Antes de começar a escrever trabalho, é 
preciso colocar na metodologia como hipótese 
vai ser mensurada – quais variáveis serão 
utilizadas, critérios de inclusão/ exclusão, 
justificativa, objetivo, qual a hipótese, métodos 
estatísticos que serão aplicáveis 
o Variável independente – possibilidade de fator 
de risco; variável dependente – desfecho/ 
doença grave 
o É preciso mensurar usando testes estatísticos 
• Testes estatísticos de hipóteses para comprovar 
(associação de causa efeito) ou refutar a hipótese de 
associação estatística. 
o Ao levantar hipótese, parte-se do princípio que 
seja nula, sendo necessário comprovar a 
hipótese (objetivo) 
o Se a hipótese for refutada – trabalho não está 
perdido; associação não existe 
• Conexão = estabelecimento de inferência causal. 
o Quando há associação de causa e efeito, 
pensa-se em generalização de resultados 
o Refutar hipótese nula e confirmar hipótese de 
associação 
• Inferência indutiva = generalização dos resultados 
Inferência indutiva 
 
• Da população de interesse, tira-se amostra, com base na 
metodologia, faz-se avaliação – aplica com base na 
hipótese testes de significância, intervalo de confiança, 
faz-se análise estatística, aplica bioestatística e faz 
inferência para a população 
• Inferência indutiva – generaliza evidências científicas 
encontradas no trabalho 
Classificação dos desenhos de estudos epidemiológicos 
 
• Experimental: determina qual grupo vai receber 
tratamento experimental; objetivo de construir 
estimadores de tratamento; investiga efeito de 
tratamento 
• Observacional: tem mais a ver com a exposição/ fator 
de risco do que tratamento em si 
 
• Estudo de prevalência – transversal ou seccional: dado é 
colhido em um único momento (exame/ questionário/ 
inquérito) - corte no tempo; analisa só uma vez; trabalha 
com razão de prevalência 
• Longitudinal: conceito da incidência; trabalha com fator 
de risco – risco relativo/ atribuível 
 
• Prospectivo: pra frente; ex: quer ver associação de 
causa/ efeito de um produto químico em relação ao 
desenvolvimento de doença/ agravo; 
• Retrospectivo: ex – pegar prontuários de hospital e 
avaliar se teve um grupo exposto ao risco ou não que 
desenvolveu determinada doença; não tem contato 
direto com paciente; observa o que aconteceu antes; 
o Caso controle: ve etiologia da doença 
o Coorte: ve se aquele fator de risco causou o 
desfecho; se grupo exposto ao risco teve 
incidência maior que grupo não exposto ao 
risco 
 
 
• Estudo de prevalência analítico entra embaixo do de 
caso controle 
• Relato de caso/ série de caso/ prevalência descritiva/ 
estudos ecológicos: epidemiologia descritiva 
• Estudo de caso controle: etiologia 
• Estudo de coorte: grupo exposto ao risco X grupo não 
exposto ao risco 
• Estudos experimentais: padrão ouro – ensaios clínicos 
randomizados 
o Podem ser controlados/ não controlados; 
randomizados/ não randomizados 
• Revisões sistemáticas: meta análise – mensuração 
estatística de todas as pesquisas realizadas naquele 
assunto 
Relato de caso 
➢ 
• Estudo descritivo, observacional 
• Estudo detalhado de um caso de doença rara ou nova 
• Estudo realizado por equipe médica multidisciplinar --- 
clínico, patologista, hematologista, entre outros 
• É um estudo aprofundado com exploração detalhada 
objetivando ressaltar o rigor da coleta de dados 
fornecendo um relatório organizado das variáveis 
utilizadas (tempo/ espaço/ pessoa) 
• Não existe comparação analítica – não existe inferência 
acerca da ocorrência do caso. 
• Passa pelo comitê de ética – paciente tem que assinar 
termo de consentimento 
Série de casos 
➢ 
• Agrega casos individuais – relata caso por caso 
• Peso maior que relato de caso pois agrega vários casos 
individuais 
• Pode sinalizar necessidade de investigação (epidemias) 
• Podem contribuir para o grupo de casos de estudos 
caso-controle 
o Começa com estudo de série de casos, e se a 
partir dai há necessidade de investigar possível 
epidemia, deve-se buscar etiologia – caso 
controle – cria grupo controle e volta no 
tempo para ver o que tiveram como 
exposição 
• Mais simples e mais barato 
• Sem interferência estatística 
Estudos ecológicos 
➢ 
• Unidade de observação = grupo de pessoas e não o 
indivíduo 
• Grupo pertence a uma área geográfica definida → 
estado, cidade, setor 
• Avaliar = contexto social e ambiental 
• Correlacionar = características gerais da população com 
a frequência de um evento de saúde ou agravo 
• Proporcionar = proveitoso início para pesquisas 
epidemiológicas mais detalhadas 
• Gerar hipóteses etiológicas → explicar a ocorrência da 
doença 
• Avaliar = efetividade de intervenções na população → 
testar a aplicação de nosso conhecimento para prevenir 
doença ou promover saúde 
o Ex: ao fazer ensaio clínico comunitário 
profilático para promoção de saúde, pode 
fazer estudo ecológico para ver se teve 
efetividade 
• Baixo custo 
• Simplicidade analítica 
• Facilidade e rapidez de execução 
• Desvantagens: 
o Baixo poder analítico 
o Pouco desenvolvimento das técnicas de análise 
de dados; 
o Ausência de acesso aos dados individuais; 
o Vulnerabilidade à “falácia ecológica” (atribuir à 
um indivíduo o que se observou a partir de 
estatística – inferência causal inadequada); 
o Dificuldade de controlar fatores de confusão; 
o Variação na qualidade de informação. (banco de 
dados secundários) 
• Obs.: no título do trabalho passar informações de 
espaço/ tempo/ pessoa 
Estudos de prevalência 
➢ 
• Coleta de dados e análise do desfecho – ao mesmo 
tempo – corte transversal 
• Pode ser descritivo (preocupação menor com 
estatística) ou analítico 
• Pega pedaço da população (amostra) de forma aleatória 
com base em variáveisindependentes 
• Faz-se corte transversal na linha do tempo, e colhe 
dados nesse momento 
• Coleta de dados e análise do desfecho ao mesmo 
tempo 
• Base para estudo de coorte 
 
• Inquéritos epidemiológicos: 
o Estimar a frequência de casos existentes de 
uma determinada doença, em uma 
determinada população e em um dado 
momento 
o Usado para obtenção de estimativas 
populacionais como prevalência e médias 
o LEVANTAR HIPÓTESES ETIOLÓGICAS 
o Estudo observacional de caráter descritivo ou 
analítico. 
o Indicados para estudar doenças de longa 
duração e exposição que pouco se modificam 
com o tempo. 
o Planejamento e gestão 
o Desvantagens: 
▪ Não permite estabelecer relação 
temporal – difícil separar o que foi 
causa/ efeito; erro sistemático – viés 
temporal; ex – paciente tem 
insuficiência renal e hipertensão – o 
que causou o que? Não se sabe dizer 
▪ Tem dificuldade em estabelecer uma 
relação causal; 
▪ É pouco útil para eventos raros; 
▪ Doenças com exacerbação /remissão 
– ideal fazer longitudinal, pois tem 
tempo para definir essas 
características 
▪ É susceptível à baixa participação. 
 
Estudos observacionais do tipo coorte 
➢ 
• Característica principal - selecionar indivíduos saudáveis 
• Fator de interesse que se pretende investigar 
• Temporalidade – analisar a incidência 
• Permite conhecer a história natural da doença. 
• Sem maiores questões éticas – mas precisa passar pelo 
comitê de ética; indivíduos precisam assinar termo de 
consentimento; não há intervenção 
• Coorte prospectiva ou concorrente – mais comum; 
• Coorte retrospectiva / não concorrente/ Coorte 
histórica: banco de dados; partindo do fator de risco 
para doença 
• Se paciente tem doença ele sai do estudo 
• Não se pode saber que tal situação causa tal desfecho 
(fator de risco comprovado) – pois se sabe, paciente 
está sendo exposto, sendo necessário remover o fator 
 
• Medida de associação: risco relativo/ risco atribuível 
• Risco relativo: incidência no grupo exposto sobre 
incidência no grupo não exposto – ve quantas vezes foi 
mais comum desenvolvimento da doença no grupo 
exposto comparado ao grupo não exposto 
• Risco atribuível: incidência no grupo exposto menos a 
incidência no grupo não exposto 
 
• Doença rara não é útil; mas quando exposição/ fator de 
risco é raro, é útil 
• Mais baratos que experimentais 
• Pode ser que paciente não queira participar – por isso 
trabalha-se com incidência acumulada e densidade de 
incidência – por conta da perda de paciente 
• Etapas: 
 
• Analítico - prevalência: medida de associação usada é 
razão de prevalência 
• Força de associação é risco relativo 
• Razão de incidências entre exposto/ não exposto no 
caso do risco relativo 
• Risco relativo: razão de incidências; incidência no grupo 
exposto sobre incidência no grupo não exposto: quem 
desenvolveu doença sobre total de expostos 
(numerador) sobre número de pacientes que 
desenvolveram doença sobre total de não expostos 
(denominador) 
• Risco atribuível: a/ a + b – c/ c +d: diferencia entre 
incidências 
Estudos observacionais do tipo caso controle 
➢ 
• Característica principal – parte de um grupo que já 
desenvolveu a doença (grupo caso e formo grupo 
controle) 
• Pareamento para criar grupo controle: serve para caso 
controle e experimentais; 
o Pegar características do grupo caso, e com 
base nessas características criar grupo controle 
– que passaram por situações parecidas das 
pessoas do grupo caso – o que aconteceu de 
diferente entre esses 2 grupos que pode ser a 
causa da doença? 
• Utilizados para investigar a etiologia. 
• Estudo observacional, analítico, retrospectivo (SEMPRE, 
pois já se tem a doença). 
• Indicada para surtos epidêmicos ou diante de agravos 
desconhecidos 
• Identificação urgente da etiologia - imediata ação de 
controle. 
• Os grupos não precisam ser necessariamente 
representativos da população em geral. – não te 
preocupação de inferência indutiva 
 
 
• Coorte normalmente tem uma exposição (uma variável 
independente) e pode ter vários desfechos 
• Caso controle tem um desfecho, e pode ter vários 
fatores de exposição 
• Viés de memória: usa questionário para minimizar esse 
viés pois as pessoas muitas das vezes não lembram 
• Viés de seleção do grupo controle: importante ter 
metodologia de como parear 
• Etapas: 
 
• Não trabalha com risco atribuível/ relativo pois paciente 
já tem a doença 
• Trabalha com razão de Odds/ chance: força de 
associação – esses pacientes foram expostos a que? 
• Colocar se ocorreu ou não exposição no passado 
(presente/ ausente) 
• Número de casos expostos sobre numero de casos não 
expostos dividido pelo número de controle expostos 
sobre número de controle não expostos 
Estudos de intervenção ou experimentais 
➢ 
• Estudos analíticos, prospectivos e experimentais – 
testam efeitos de intervenção 
• Estrutura dos estudos de coorte porém com 
intervenção 
o Intervenção terapêutica (nova droga) 
o Intervenção preventiva (exame de 
rastreamento) 
• Ensaios clínicos ou ensaios clínicos comunitários 
• Estimadores de tratamento/ cura/ prevenção 
• Estrutura parecida com do coorte – mas o coorte vê a 
causa da doença/ história natural da doença 
Classificação 
• Estudo de intervenção controlado 
o Um grupo recebe o esquema terapêutico em 
estudo (nova droga por ex) – grupo de 
tratamento/ intervenção/ experimental 
o E outro grupo recebe o placebo ou 
tratamento convencional – utiliza-se placebo 
para diminuir efeito hawthorn (mascaramento) 
– grupo controle 
• Estudo de intervenção não controlado 
o Dois grupos recebem esquema terapêutico em 
estudo – antes e depois 
• Randomização diminui viés de seleção – principal critério 
– seleção aleatória; não usa-se critério específico 
selecionador; 
• Randomização é diferente de controlado/ não 
controlado 
Ensaio clinico controlado cruzado (crossover) 
• Grupo que recebe o esquema terapêutico em estudo 
• Grupo que recebe placebo ou tratamento convencional 
• Depois de um tempo, faz-se leitura – se houve 
melhora/ redução absoluta ou relativa do risco, e faz-se 
técnica de mascaramento ou avaliação cega (duplo 
cego, triplo cego) 
• E depois inverte: grupo que inicialmente recebe 
tratamento experimental passa a receber tratamento 
convencional, e vice versa – depois faz nova leitura 
• Paciente não sabe quando estava fazendo uso do 
tratamento experimental/ placebo – avaliação cega 
• Ensaio clínico – padrão ouro de estudo epidemiológico 
Formas de realização dos ensaios clínicos 
 
• Aberto – pode gerar viés/ erros sistemáticos 
• Quadruplo cego – até que trabalho esteja concluído, 
ninguém sabe; mais difícil; excelente 
Efeito hawthorne 
• Mascaramento é uma das formas de evitar o efeito 
Hawthorne 
• É a tendência dos indivíduos mudarem o 
comportamento quando são alvos de atenção especial. 
• Efeito favorável 
• Efeito desfavorável 
Bioética 
• Substancia placebo (viabilizar o mascaramento) 
• Só deve ser utilizado caso não exista um tratamento-
padrão alternativo de eficácia conhecida. 
Ensaio multicêntrico (megaensaio ou mega-trial) 
• Ensaios clínicos devem recrutar um número suficiente 
de pessoas para obter uma estimativa da resposta 
desejada 
• Ensaio pode ser realizado em vários centros acadêmicos 
• Metodologia rigorosa 
• “Nova” perspectiva 
Delineamento padrão ouro (Hill 1969) 
• Ensaio clínico randomizado 
• Menos sofre influência de fatores de confusão e vieses 
em geral 
• Principalmente viés de seleção 
• Ex: número de filhos x síndrome de Down – não é 
associação causal; fator de confusão; não tem a ver 
com número de filhos, mas sim a idade da paciente; 
existe associação numérica de estatística, mas não é a 
causa; a causa é a idade da paciente e não número de 
filhos 
Vantagens e desvantagens ensaios clínicos 
• Se algo está acontecendo, que estáprejudicando 
paciente, pode-se parar a qualquer momento 
• Eficácia é o contrário do risco relativo 
• Diferente do caso controle: no caso controle é preciso 
parear para que encontre etiologia 
• Pode-se levantar novas hipóteses a partir dos vários 
desfechos clínicos que pode-se ter 
• Participantes podem desistir do estudo 
 
Estimadores de efeito de tratamento 
• Risco relativo – incidência em grupos expostos sobre 
incidência em grupos não expostos: para fazer cálculo 
da redução absoluta/ relativa do risco 
• Com base nisso faz NNT – número de pacientes que é 
preciso tratar para evitar efeito adicional adverso – 
morbidade/ mortalidade 
• Avaliação do estudo clínico 
• Primeiro – frequência do desfecho em cada grupo 
• Rt (risco grupo tratado) 
• Rc (risco no grupo controle) 
• 
Pesquisa de novo medicamento – ensaio clínico 
• Fase 1-4: seres humanos 
• Todas drogas ficam na fase 4 – efeito adverso precisa 
ser notificado 
• Vigiar reação adversa adicional, que não esteja na bula 
• Caso controle: busca etiologia da doença; 
 
 
• Transversal – prevalência; longitudinal – incidência 
• Trabalhos transversais para causa e efeito é complicado 
por conta do critério temporalidade 
• Coorte – trabalha muito com incidência – HND; 
principais - risco relativo e risco atribuível 
Estudo dirigido 
1. Pesquisadores de Center for Disease Control, reuniram 
informações sobre 10 pacientes residentes nos EUA que 
preenchiam uma definição usada para vigilância da AIDS. 
Com esses dados, eles descreveram as características 
demográficas e comportamentais desses pacientes e as 
complicações da doença. O tipo de estudo realizado é 
denominado: 
• Não analisaram, descreveram – estudo descritivo: série 
de casos; número pequeno; reúne informações 
individuais de cada paciente; descrição de indivíduo/ 
tempo/ espaço 
• Estudo ecológico é diferente – agregado – pega 
informação de banco de dados 
2. “São estudos nos quais a unidade de análise é uma 
população ou um grupo de pessoas, que geralmente 
pertence a uma área geográfica definida, como um país, um 
estado, uma cidade...” Esse conceito refere-se a que tipo de 
desenho de estudo? 
• A. estudo coorte 
• B. estudo seccional 
• C. estudo ecológico – análise populacional que pertence 
a área geográfica definida; compara-se populações 
• D. estudo intervencional 
 
o (IV) Instantâneo/ seccional sobre prevalência de 
agravos – corte transversal 
o (I) produção de medidas de incidência de 
fatores de risco – história natural da doença 
o (II) associações etiológicas em agravos de baixa 
incidência – busca etiologia; não se preocupa 
com inferência indutiva/ amostra 
o (III) estudo experimental para avaliação de 
intervenção terapêutica. 
o Letra D 
 
• Leitura única 
• Comparar grupo exposto com não exposto 
• Pegar prevalência no grupo exposto sobre prevalência 
no grupo não exposto 
• Prevalência no grupo exposto – 114/ 212 – 0,53 
• Prevalência no grupo não exposto – 83/496 – 0,16 
• 0,53/0,16 – 3,31 
• Cálculo igual do risco relativo – risco relativo avalia 
incidência 
 
• Trabalhos de intervenção: tratamento/ profilaxia 
• Trabalhos de observação: descrever/ analisar - associação; trabalhar com medidas de associação 
• Existe associação de causa e efeito como hipótese? 
• Fator causal levou a aquele desfecho? Existe associação? 
• Tudo tem uma causa, mas ao começar pesquisa, partir do princípio que hipótese é nula, ou seja, não existe associação – 
o objetivo do trabalho é provar que aquilo que é dito que é a causa, de fato é a causa 
• Tudo que é levantado como possível causa – deve-se provar que hipótese é real, e que existe associação 
• Em todos os trabalhos faz-se levantamento bibliográfico 
• Estudo observacional: fala da doença/ desfecho/ causas 
• Estudo descritivo: tempo/ espaço/ pessoa 
• Estudo analítico: faz-se medidas de associação 
o Estudo de caso controle: busca causa da doença/ etiologia/ exposição 
o Estudo de coorte: observa exposição do paciente; grupo exposto e não exposto – ver quem ficou doente em 
cada grupo – depois aplicar medida de associação, que pode ser risco relativo, dentro de cada grupo 
o Estudos de prevalência: associação do fator com resultado; 
o Trabalha com risco relativo/ risco atribuível/ razão de prevalência/ Odds rate 
• Estudos experimentais: pensa no tratamento/ profilático/ preventivo 
o Padrão ouro – estudo experimental de ensaio clínico randomizado 
o Alocação randômica/ randomização: seleção dos pacientes aleatória nos grupos experimental/ controle – elimina 
viés de seleção (um dos principais erros sistemáticos) 
o Ensaio clínico não randomizado 
o Trabalha com redução absoluta/relativa do risco 
o Trabalha com IMNT – quantas pessoas precisa tratar para evitar efeito adverso (morte)
 
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