T1 HEMORRAGIA PÓS PARTO RELEVANCIA E DESAFIOS OPAS

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HEMORRAGIA PÓS-PARTO: 
RELEVÂNCIA E DESAFIOS
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https://www.youtube.com/watch?v=gS7fCvCIe1k
Nunca trate a HPP sem simultaneamente investigar o foco do sangramento. 
A embolização não está indicada nos casos de hemorragia maciça aguda.
Gestantes com placenta prévia e cesariana anterior parto em serviço terciário.
Se necessário mais de uma droga para tratar a atonia uterina, fique a beira do leito 
da paciente até a resolução da hemorragia. NÃO SE AFASTE!
Se a paciente está oligúrica, a furosemida não é a resposta. Ela está hipovolêmicas! 
Ter protocolos de transfusão maciça baseado nos protocolos do trauma: Faça isso agora!
Clark et al Obstet Gynecol 2012; 119:360
RELEVÂNCIA DA HEMORRAGIA 
PREVENINDO A MORTE MATERNA : 10 DIAMANTES CLÍNICOS 
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RELEVÂNCIA DA HEMORRAGIA PÓS PARTO
• HPP: ± 1 caso a cada 10 partos vaginais
• HPP grave: ± 3 casos a cada 100 partos 
• Transfusão ±3,5 casos a cada 1000 partos
• Histerectomia ± 2,5 casos a cada 1000 partos 
• Muitos dos casos sem fator de risco evidente
• Tendência a aumento dos casos HPP
Sosa CG et al. Obstet Gynecol 2009; 113(6): 1313; Kramer MS et al. Am J Obstet 
Gynecol2013; Alan SI et al. Arch Gynecol Obstet (2014) 290:891–896
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AbouZahr C. Br Med Bull 2003 67:1-11; ACOG 2012, DASS/SIM/Notificação
14.000.000 casos de HPP grave no mundo/ano
140.000 mortes maternas anuais
1 morte materna a cada 4 minutos no mundo
360 mortes maternas por dia 
Maioria das morte maternas são evitáveis
RELEVÂNCIA HEMORRAGIA PÓS PARTO 
RELEVÂNCIA HEMORRAGIA PÓS PARTO 
A Lalonde et al. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Sep;94(3):243
Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP BH 2016
Vélez-Álvaerz GA et al Rev Colomb Obstet Ginecol 2009; 60(1): 34
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Minutos
Relação entre tempo
e sobrevida no choque
hemorrágico
HORA DE OURO
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HORA DE OURO na HPP: consiste na recomendação do controle do 
sítio de sangramento, sempre que possível, dentro da primeira hora a 
partir do seu diagnóstico; ou pelo menos estar em fase avançada do 
tratamento ao final dessa hora. 
“HORA DE OURO NA HPP ”
A Lalonde et al. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Sep;94(3):243
Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP PBH 2016
Alguns autores utilizam tal expressão para se referirem ao princípio da
intervenção precoce e oportuna e não necessariamente para definirem um 
tempo ideal de controle do foco hemorrágico.
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Visa reduzir a morbimortalidade relacionada aos atrasos de manejo
Propõe intervenções agressivas e precoces para se evitar a Tríade 
letal do choque hemorrágico (hipotermia, acidose e coagulopatia)
Existem situações críticas em que o controle do sangramento deve 
ainda mais precoce. 
Deve-se focar no tempo e na qualidade das ações terapêuticas
A Lalonde et al. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Sep;94(3):243
Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP BH 2016. SOGIMIG 2016
“HORA DE OURO NA HPP ”
ANTEPARTO INTRAPARTO
História pregressa de HPP
Distensão uterina (Gemelar, polidrâmnio, 
macrossomia)
Distúrbios de coagulação
Uso de anticoagulantes
Placentação anormal (acreta, prévia)
Multiparidade (> 4 vaginais ou ≥ 3 cesáreas) 
Pré-eclâmpsia
Anemia
Primeiro filho após os 40 anos
Trabalho de parto prolongado (>12h)
Trabalho de parto taquitócico
Laceração vaginal de 3º/4º graus 
Prolongamento de episiotomia
Placentação anormal (acreta, prévia)
Descolamento Prematuro de Placenta
Parto induzido
Corioamnionite
Parada de progressão do polo
Cesariana, especialmente intraparto
Parto instrumentado (fórceps, vácuo)
RELEVÂNCIA HEMORRAGIA PÓS PARTO 
FATORES DE RISCO PARA HPP
A AMIORIA DOS CASOS HPP OCORRE EM PACIENTES SEM FATORES DE RISCO EVIDENTES, MAS UMA PARCELA 
EXPRESSIVA OCORRE NO GRUPO DE RISCO. VIGILÂNCIA PARA TODAS AS PACIENTES!
Sosa CG et al. Obstet Gynecol 2009; 113(6): 1313; RCOG 2011. Green Top 
Guideline 52; Ononge et al. Reproductive Health (2016) 13:38; Oyelese Y 
et al. Clin Obstet Gynecol.2010; 53(1):147
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA HPP
Baixo risco Médio risco Alto risco
Ausência de cicatriz uterina
Parto cesariana anterior ou 
cirurgia uterina
Placenta prévia ou de inserção 
baixa
Gravidez única Corioamnionite
Descolamento prematuro de 
placenta
≤ 3 partos vaginais prévios ≥4 partos vaginais Suspeita de acretismo placentário
Ausência de distúrbio de 
coagulação
Distensão uterina
(gemelar, miomatose , polidrâmnio, 
macrossomia,)
Hematócrito < 30 + outros fatores 
de risco
Plaquetas < 100000
Coagulopatias
Ausência de história de PPH História de HPP
Sangramento ativo de grande 
volume
Obesidade (IMC > 35)
Múltiplos fatores de médio risco = 
Alto Risco
CMQC 2015 
Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP BH 2016. SOGIMIG 2016
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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E CUIDADOS 
Baixo risco
-
-
Manejo ativo do 3º estágio
Observação conforme 
protocolo da instituição
Estimular presença do 
acompanhante para ajudar a 
detectar sinais de HPP
Médio Risco
Avaliar acesso Venoso (J 16) 
Tipagem sangue
Manejo ativo do 3º estágio
Observação rigorosa por 1-2 
horas em local adequado
Estimular presença do 
acompanhante para ajudar a 
detectar sinais de HPP
Alto risco
Obter acesso Venoso (J 16 )
Tipagem sangue + prova cruzada
Reserva de sangue (02 unid CH) 
Manejo ativo do 3º estágio
Observação rigorosa por 1-2 horas em 
local adequado
Estimular presença do acompanhante 
para ajudar a detectar sinais de HPP
CMQC 2015 
Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP BH 2016. SOGIMIG 2016
RAZÕES DE MORTE MATERNA NO MUNDO 
POR HPP...
As mulheres não estão morrendo de uma doença que não tem 
tratamento. Elas estão morrendo porque as sociedades ainda não
tomaram a decisão de que a vida de cada uma dessas mulheres
vale ser salva.
Fathalla MF, Ex-President da FIGO, 1997
DESCRIÇÃO DO FATOR MORTE MATERNA 
- n %
Problema relacionado a avaliação inicial 2 16.7
Problema relacionado ao reconhecimento/diagnóstico 3 25
Manejo incorreto ( Diagnóstico incorreto) 2 16.7
Manejo subótimo (Diagnóstico correto) 4 33.3
Problema relacionado ao monitoramento 5 41.7
Ausência de ação (diante de uma monitorização anormal prolongada) 5 41.7
Problema relacionado a ressuscitação 6 50
Lombaard H et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23:317.
DIFICULDADES NO MANEJO
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PROBLEMAS NO PRÉ-NATAL 
• A não valorização da anemia durante o pré-natal
• A não valorização dos aumentos pressóricos na 
gestação (PA: 140 ou 90mmHg pensar em Pré-eclâmpsia e 
suas complicações)
• A dificuldade de acesso ao Pré-natal
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PROBLEMAS NO PARTO
• Os trabalhos de parto excessivamente prolongados
• As altas taxas de cesariana 
• Processo de trabalho obsoleto não baseado em 
boas práticas
• A subvalorização do protagonismo da mulher 
durante o parto
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PROBLEMAS NO PÓS PARTO
• A não valorização da profilaxia contra HPP (REALIZAR 
OCITOCINA 10UI IM APÓS TODOS OS PARTOS)
• A não valorização do monitoramento materno
avaliação sistematica dos sinais vitais 
• A pouca inclusão dos familiares no processo de 
cuidados e monitoramento no pós parto
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
 A HPP determina importante morbimortalidade
Hora de Ouro: intervenções precoces e agressivas 
 Estratificação: Reconhecer os fatores de risco de HPP
 Problemas importantes pré-natais, intraparto, pós parto e 
de manejo: corrija-os
Necessário motivação para combater a morte por HPP
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Identificação fatores de risco 
Definição da Causa os 4 Ts
TÔNUS
Atonia uterinaTRAUMA
Inversão uterina
Rotura uterina
Lacerações de trajeto
TECIDO
Restos placentários
TROMBINA
Distúrbio de
coagulação
Massagem + Uterotônico Exploração Curetagem História + laboratório
Balão de Tamponamento
+
TAN 
Correção de inversão
Sutura de lacerações
Drenagem hematomas
Histerectomia
Hemocomponentes
Hemoderivados
Cirurgia 
CMQC 2015, Moises ECD, 2016; Vélez-Álvaerz GA et al Rev Colomb Obstet
Ginecol 2009; 60(1): 34
Medidas de Prevenção 
Diagnóstico da HPP 
Cuidados iniciais pós hemorragia