Resumo do Guideline americano de Pancreatite aguda

Prévia do material em texto

American College of Gastroenterology Guideline: 
Management of Acute Pancreatitis. 
TC e RM estão reservados para pacientes que o diagnóstico não está claro e 
ocorreu uma falha clínica. 
A hidratação agressiva é utilizada em todos os pacientes menos para aqueles 
com comorbidades cardiovasculares e renais. Hidratação intravenosa é mais 
benéfica nas primeiras 12-24h. e tem um pouco mais de benefício depois. 
Pacientes com pancreatite aguda e colangite aguda deverão realizar a CPRE 
com 24h de admissão. 
Stents no ducto pancreático e supositório com AINES poderá ser utilizada para 
diminuir riscos severos nos pacientes de alto risco pós-CPRE. Utiliza-se 
antibiótico profilático em pacientes com pancreatite aguda severa e/ou 
esterilizar necrose não é recomendado. Nos pacientes com necrose infectada, 
os antibióticos podem penetrar na necrose pancreática e podem ser úteis para 
atrasar a intervenção, assim diminuir a morbimortalidade. 
Na pancreatite aguda moderada, a alimentação oral pode ser imediatamente 
iniciada se não tivesse náuseas e vômitos. 
Na pancreatite severa, nutrição enteral é recomendada para prevenir infecções 
complicadas, enquanto que a parenteral deve ser evitada. 
Pancreatite assintomática e/ou extrapancreatite necrótica e/ou pseudocistos 
não garante intervenção independentemente de tamanho, localidade e/ou 
extensão. 
Em pacientes estáveis com necrose infectada, a cirurgia, radiologia e/ou 
drenagem endoscópica deverá ser adiada, de preferência por 4 semanas, para 
permitir o desenvolvimento de uma parede ao redor da necrose. 
A pancreatite aguda é uma das doenças mais comuns do trato gastrointestinal. 
Recentes estudos, mostram a incidência entre 4,9 e 73,4 casos por 100.000 no 
mundo todo. Há um aumento na incidência. A taxa de mortalidade diminuiu, 
mas a taxa global de mortalidade permaneceu inalterada. 
2 distintas fases tem sido observadas: 
A mais cedo (1 semana) – caracterizada pela SIRS e/ou falha orgânica. 
A mais tarde (>1 week) – caracterizada pela complicação local. 
É importante reconhecer a falha orgânica para determinar a gravidade da 
doença. 
As complicações locais são definidas como coleções de fluido peripancreático, 
pancreático e necrose peripancreática (estéril ou infectada), pseudocisto. 
 
Pacientes moderadamente grave podem ter insuficiência transitória grave com 
duração menor do que 48h. Também pode complicar alguma comorbidade 
associada, mas possui baixa mortalidade relacionada a isso. 
Escala Modificada de Marshall -> PA é definida inteiramente com a presença de 
falha orgânica persistente. 
O manejo inicial deve ser com hidratação intravenosa que diminui a 
morbimortalidade quanto mais cedo for administrada. O envolvimento da 
nutrição, antibióticos, endoscopia, radiologia, cirurgia e outras intervenções 
minimamente invasivas serão abordadas. 
Diagnóstico 
Recomendações: 
I ~ O diagnóstico de PA está estabelecido pela presença de 2 ou 3 critérios: 
1- Dor abdominal consistente com a doença 
2- Dosar lipase ou amilase maior do que 3x o limite normal 
3- Achados característicos na imagem abdominal (forte recomendação, 
qualidade moderada da evidência) 
II ~ CT e/ou RM -> pacientes que não teve o diagnóstico clínico claro ou não 
houve melhora clínica nas primeiras 48-72h desde a admissão no hospital ou 
evoluiu para complicações (forte recomendação, mas baixa qualidade). 
Diagnóstico clínico: 
Típica dor em epigástrico ou quadrante superior esquerdo. A dor é geralmente 
descrita como constante com radiação para dorso, tórax ou flancos, mas essa 
descrição não é específica. A intensidade da dor é normalmente severa, mas 
pode ser variável. A intensidade e localidade da dor não é relacionada com a 
gravidade. A dor é descrita como maçante, em cólica ou localizada em baixa 
região abdominal e não consiste com PA e sugere outra etiologia. A imagem 
abdominal pode ser considerada de grande ajuda para determinar o diagnóstico 
de PA quando a dor não é característica. 
Diagnóstico laboratorial: 
Por causa das limitações na sensibilidade, especificidade e valores preditivos 
positivo e negativo, amilase sérica sozinha não pode ser utilizada de forma 
confiável para o diagnóstico de PA e lipase sérica é preferível. 
Amilase sérica nos pacientes com PA geralmente aumenta em poucas horas 
depois do início dos sintomas e retorna aos valores normais depois de 3-5 dias. 
Comparado com a lipase, a amilase sérica retorna mais rapidamente do que os 
valores abaixo do limite normal. As concentrações de amilase sérica podem ser 
normais na PA induzida por álcool e hipertrigliceridemia. 
A concentração da amilase sérica pode ser alta na ausência de pancreatite 
aguda em macroamisalemia (síndrome causada pela formação de grandes 
complexos moleculares entre amilase e imunoglobulinas anormais), em 
pacientes com diminuição da taxa de filtração glomerular, em doenças com 
glândulas salivares, e doenças extrapancreáticas abdominais associadas com a 
inflamação, incluindo apendicite aguda, colecistite, obstrução intestinal ou 
isquemia, úlcera péptica e doenças ginecológicas. 
Lipase sérica aparece para ser mais específica e permanece elevado mais longo 
do que a amilase depois da apresentação da doença. Há certos problemas que 
permanecem em relação ao valor preditivo na população incluindo a existência 
de macrolipasemia. Lipase também é encontrada aumentada em doenças não 
pancreáticas, como doença renal, apendicite, colecistite. Também, diabéticos 
possuem a lipase sérica elevada em 3-5x comparado com os não-diabéticos por 
razões desconhecidas. O consenso japonês confere os valores limiares de 
amilase e lipase, mas não alcança os limites apropriados acima dos limites 
normal. 
Diagnóstico de imagem: 
Imagem de abdómen é utilizada para diagnosticar a pancreatite aguda. 90% de 
sensibilidade e especificidade. O uso rotino de CECT é injustificado porque o 
diagnóstico é aparente e a maioria tem curso tranquilo e sem complicações. De 
qualquer maneira, um paciente que não está melhorando (febre, a dor persiste, 
náuseas e não consegue se alimentar oralmente) CECT e MRI é recomendado 
para localizar as complicações como a pancreatite necrótica. 
Etiologia 
1- O ultrassom transabdominal poderá ser utilizado em todos os pacientes 
com PA (fortes recomendações e baixa qualidade de evidência). 
2- Na ausência de cálculos biliares e/ou história de uso alcóolico, a 
dosagem sérica de triglicerídeo poderá ser considerado se > 1000 mg/dl. 
3- Pacientes > 40 anos, um tumor pancreático poderá ser considerado 
como possível causa de PA (condicional recomendação, baixa qualidade 
de evidência) 
4- Investigação endoscópica poderá ser limitada com o risco e benefício da 
investigação nos pacientes não esclarecidos (recomendação condicional 
e baixa qualidade de evidência). 
5- Pacientes com origem idiopática deverá ser encaminhados para centros 
de especializações. (recomendação condicional e baixa qualidade de 
evidência) 
6- Teste genético pode ser considerado em jovens <30 anos se não existir 
evidência ou há história familiar com doença pancreática presente. 
(recomendação condicional e baixa qualidade de evidência) 
Etiologia: cálculos biliares e álcool 
A etiologia de PA pode ser estabelecido prontamente em muitos pacientes. 
A causa mais comum é de cálculos biliares (40-70%) e álcool (25-27%). A 
identificação de cálculo biliar como etiologia, deve solicitar encaminhamento 
para a colecistectomia para prevenir ataques súbitos e sepse biliar. 
Pancreatite induzida por álcool pode ser caracterizada por episódios 
discretos à cronificação irreversível e silenciosa. Consumo de 50g de álcoolpor dia. 
Além disso, outros fatores influenciam como os fatores genéticos e o uso de 
tabaco. 
Outras causas de PA 
Medicações (6-mercaptopurine, azatrioprine, and DDI {2,3 dideoxyinosine}) 
, agentes infecciosos, e causas metabólicas como hipercalcemia e 
hiperparatireoidismo são causas raras. Primariamente ou secundariamente – 
hipertrigliceridemia. Triglicerídeo sérico poderá ser considerado causa se for 
>1000mg/dl. Historicamente, adenocarcinoma do pâncreas é considerado 
como uma doença de idoso. Porém, pacientes mais jovens (40 anos ou 
menos) estão apresentando com câncer de pâncreas. 
Pancreatite idiopática 
Definido como pancreatite de causa não definida depois dos exames 
laboratoriais (lipídios e níveis de cálcio) e testes de imagens (ultrassom 
transabdominal e CT). 
Anomalias fisiológicas e anatômicas do pâncreas ocorrem em 10-15% da 
população, incluindo a divisão do pâncreas e a disfunção do esfíncter de 
Oddi. Fatores anatômicos e genéticos (mutações do tripsinogênio catiônico 
SPINK ou mutações CFTR) predispõe o desenvolvimento de PA. 
Avaliação inicial e estratificação de risco 
1- Status hemodinâmico deverá ser avaliado imediatamente após medidas 
de ressuscitação conforme necessário. (altas recomendações e 
moderada qualidade de evidências). 
2- A avaliação de risco deverá ser realizada para estratificar os pacientes 
para ajudar na triagem como forma de direcionar os cuidados intensivos. 
(recomendação condicional e baixa para moderada qualidade de 
evidência). 
3- Pacientes com falha orgânica deverão ser admitidos para um cuidado 
intensivo único ou cuidado intermediário conforme a necessidade. (alta 
recomendação e baixa qualidade de evidência) 
Resumo de evidência 
PA severa ocorre em 15-20% de pacientes. PA severa é definida como presença 
ou persistência (falha para resolver em 48h) falha nos órgãos e/ou morte. Por 
outro lado, esse local de complicação (incluindo necrose pancreática com ou 
sem falha orgânica) define PA moderada. 
Falha orgânica tinha sido definida como choque (pressão de sangue sistólica < 
90mmHg), insuficiência pulmonar (PaO2 <60mmHg) falha renal (creatinina 
>2mg/dl depois da rehidratação) e/ou sangramento grastrointestinal (>500 ml 
de sangue/24h) 
Pancreatite necrosante é definida como uma área difusa ou focal de 
parênquima pancreático não viável > 3cm no tamanho ou 30% do pâncreas. A 
necrose pode ser estéril ou infectada. Na ausência de necrose pancreática, uma 
doença branda com o pâncreas edemaciado é definido como pancreatite 
intersticial. A falha orgânica persistente é definida com a escala modificada de 
Marshall 
 
Os testes como hematócrito ou ureia nitrogenada pode ajudar a clínica, mas 
não prediz a severidade da PA. Na ausência de exames que avaliam a 
severidade, deve-se apegar ao clínico para avaliar a perda de líquido, choque 
hipovolêmico e os sintomas sugerem disfunção orgânica é crucial. 
 
É necessário estar atento aos fatores de risco associados: idade do paciente, 
problemas de saúde (comorbidades), índice de massa corporal, a presença de 
SIRS, sinais de hipovolemia, presença de efervidades pleurais, estado mental 
alterado e outros fatores. Durante a fase inicial da doença (uma semana), a 
morte ocorre como resultado do desenvolvimento, persistência e progressão 
natural da doença. 
A falta de especificidade é devido ao fato de que o aparecimento da SIRS não é 
tão importante quanto a sua persistência. Pacientes com a persistência de SIRS 
apresenta taquipneia e taquicardia, com isso é necessário hidratação 
intravenosa e monitoramento. 
Manejo inicial 
1- Hidratação agressiva definida por 250-500 ml/h com solução cristaloide 
isotônica. (todos os pacientes menos aqueles com problemas 
cardiovasculares, renal ou outra comorbidade) – forte recomendação e 
moderada qualidade de evidência. 
2- Paciente que está com o volume diminuído, apresenta-se com 
hipotensão e taquicardia, com isso, necessita-se de uma reposição 
rápida – recomendação condicional e moderada qualidade de evidência. 
3- Solução de Ringer Lactato pode substituir a solução cristaloide – 
recomendação condicional e moderada qualidade de evidência. 
4- Os requisitos dos fluidos poderão ser reavaliados no intervalo entre 6h 
de admissão e nas próximas 24-48h. Poderá diminuir o BUN (aumenta a 
perfusão renal) – alta recomendação e moderada qualidade de 
evidência. 
Fase inicial – hidratação intravenosa agressiva 
Apesar de dezenos ensaios randomizados, nenhum medicamento se mostrou 
eficaz no tratamento de PA. 
Hipovolemia causada por inúmeros fatores – incluindo vômito, redução de 
ingestão oral, aumento do terceiro espaço, aumento das perdas respiratórias e 
diaforese. 
Combinação de efeitos microangiopáticos e edema do pâncreas inflamado 
diminui o fluxo sanguíneo, levando a morte celular, necrose e liberação 
contínua de enzimas pancreáticas levando à inumerosas cascatas. A inflamação 
também aumenta a permeabilidade vascular, levando um aumento do terceiro 
espaço e piorando a hipoperfusão pancreática diminuindo o parênquima 
pancreático e consequentemente, levando a morte celular. A hidratação 
intravenosa providencia a micro e a macrocirculação um suporte para prevenir 
sérias complicações da necrose pancreática. Pode ser monitorado pelas marcas 
do hematócrito (hemodiluição), BUN (aumento da perfusão renal) e creatinina. 
Efeitos positivos nas 12-24h iniciais da admissão. 
Pacientes que recebem a Ringer Lactato evoluem menos com SIRS do que as 
que recebem hidratação normal salina 0,9%. A normal solução salina 0,9% 
pode desenvolver uma hipocloremia acidose metabólica. 
Colagiopancreatografia (CPRE) 
Manejo para coledocolitíase. 
1- Pacientes com PA e concomitantemente com colangite aguda poderá 
passar pela CPRE com 24h de admissão – forte recomendação e 
moderada qualidade de evidência. 
2- CPRE não é necessária no início de pacientes com cálculo cuja a 
evidência laboratorial ou clínica não evidencia obstrução ductal – forte 
recomendação e moderada qualidade de evidência. 
3- Na ausência de colangite e icterícia, MRPC e EUS (ecoendoscopia) pode 
ser usado em casos de coledocolitíase se altas suspeitas – recomendação 
condicional e moderada qualidade de evidência. 
4- Stent no ducto pancreático e supositório AINE pode ser utilizado para 
diminuir os riscos de pancreatite severa pós CPRE em pacientes de alto 
risco – recomendação condicional e moderada qualidade de evidência. 
A função da CPRE em PA 
Felizmente, a maioria dos cálculos biliares passam pelo duodeno e vão para as 
fezes, mas há uma minoria que pode obstruir o ducto pancreático e/ou árvore 
biliar. Levando a uma severa PA e/ou colangite. Removendo os cálculos pode 
reduzir os riscos de complicações. 
Em um estudo na Inglaterra demonstrou que os pacientes graves que foram 
submetidos à CPRE nas primeiras 72h tiveram menores complicações. Mas, 
pacientes com PA sem colangite não obteve melhoras. Porém, a CPRE antes da 
colecistectomia se mostrou de valor limitado e pode ser prejudicial. 
Prevenção pós-CPRE 
PA é uma das complicações da CPRE. No passar de 15 anos, o risco de 2-4% 
diminuiu para 1/500. 
Independentemente, a canulação de fio-guia comparada com o convencional 
canulação contrastada diminui os riscos de severa pós-CPRE. Dois ensaios 
clínicos mostraram que um supositório retal de 100mg de diclofenaco e 
indomethacin 50 mg reduz a incidência de pancreatite pós-CPRE, 
especialmente, de alto risco. 
O papel do antibiótico 
O uso rotineiro de antibiótico profilático nos pacientes com PA severa não é 
recomendado – recomendação forte e moderada qualidade de evidência. 
O uso deatb em pacientes com necrose estéril para prevenir o 
desenvolvimento de infecção não é recomendado. Forte recomendação e 
moderada qualidade de evidência. 
Uma necrose infectada pode ser considerada em pacientes com pancreatite ou 
necrose extrapancreática quem deteoriza ou não melhora em 7-10 dias de 
hospitalização. Deve fazer cultura guiada por CT para orientar o uso de atb ou 
fazer o uso de atb empiricamente – forte recomendação e moderada evidência. 
Em pacientes com necrose infectada, pode-se usar atb que penetra a necrose 
pancreática como quinolona, carbenepemas e metronidazol pode ser utilizada 
para diminuir a morbimortalidade – recomendação condicional e moderada 
qualidade de evidência. 
Infecções complicadas 
Infecções complicadas – pancreáticas (necrose infectada) e extrapancreática 
(pneumonia, colangite, bacteremia e infecção do trato urinário) são as maiores 
causas de morbidade e mortalidade nos pacientes com PA. Febre, taquicardia, 
taquipneia e leucocitose associada com SIRS que ocorrem no início da PA. 
 
Nutrição em PA 
Na PA moderada, a nutrição oral pode ser iniciada imediatamente se não tiver 
náuseas, vômitos e se a dor abdominal tiver melhorado ~ recomendação 
condicional e moderada qualidade de evidência. 
Em PA moderada, pode-se iniciar uma alimentação sólida com baixo teor de 
gordura e parece tão segura quanto uma dieta líquida clara ~ recomendação 
condicional e moderada qualidade de evidência. 
Na severa PA, a nutrição enteral é recomendada para prevenir infecções 
complicadas. A nutrição parenteral deve ser evitada, desde que as condições de 
nutrição enteral não estejam disponíveis ~forte recomendação e alta qualidade 
de evidência. 
A sonda nasogástrica e a nasojejunal possuem as mesmas condições de 
segurança e eficácia ~forte recomendação e moderada qualidade de evidência. 
Resumo de evidências 
Antigamente, os guideline sugeriam a NDO (nada pela via oral) até normalizar a 
dor e normalizar as enzimas. Mas os estudos demonstraram que quanto mais 
cedo o paciente receber alimentação oral, o paciente diminuirá os riscos de 
infecção, translocação. Os estudos mostraram também que alimentação sólida 
com baixo teor de gorduras providencia mais calorias e é mais segura do que 
alimentação líquida clara. 
Embora o uso da nasojejunal tem sido preferida para evitar a fase gástrica, a 
nasogástrica (risco de aspiração) é mais segura. O risco de aspiração pode ser 
evitado colocando o paciente em posição vertical. Pela facilidade de colocar a 
sonda nasogástrica para evitar o uso radiológico e endoscópico, ela é preferida. 
Cirurgias 
Se for encontrado cálculos na vesícula biliar, deve-se realizar a colecistectomia 
antes da alta para evitar a recorrendia de PA ~ recomendação moderada e 
moderada qualidade de evidência. 
A drenagem percutânea sem necrotização pode ser a mais frequente método 
minimamente invasiva para manejar as coleções de fluídos necrotizantes da PA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pancreatite Aguda 
A incidência de pancreatite aguda tem aumentado nos EUA e agora é uma das 
razões mais comuns para hospitalização por causa da condição gastrointestinal. 
Causas da pancreatite: Cálculo biliar é a causa mais comum de pancreatite. A 
migração do cálculo