Resumão Epidemiologia total

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Resumão Epidemiologia
PERÍODO DE PRÉ-PATOGÊNESE
Podem ocorrer situações que vão desde um mínimo de risco até risco máximo, dependendo dos fatores presentes e da forma como esses fatores interagem para favorecerem a instalação da doença.
Esses fatores podem existir por influência e inter-relações: socioeconômicas-culturais, do suscetível, agente etiológico e fatores ambientais que estimulam o desenvolvimento da enfermidade.
Estrutura epidemiológica: Interligação e interdependência entre as pré-condições que condicionam a produção da doença ou ‘’conjunto formado pelos fatores vinculados ao suscetível e ao ambiente, incluindo o agente etiológico, conjunto este dotado por uma organização interna que define as suas interações e é responsável pela produção da doença’’.
Alteração de um dos componentes: repercutirá e atingirá os demais, num processo em que o sistema busca um novo equilíbrio, que trará consigo uma maior ou menor incidência de doenças, modificações na variação cíclica e no seu caráter, epidêmico ou endêmico. 
 
Fatores sociais para o desencadeamento da doença em termos coletivos:
Deve considerar a doença como fluindo de processos sociais, crescendo através de relações ambientais e ecológicas desfavoráveis, atingindo o homem pela ação direta de agentes físicos, químicos, biológicos e psicológicos, ao se defrontarem, no indivíduo suscetível, com pré-condições genéticas ou somáticas desfavoráveis.
Processos sociais e, ambientais e ecológicos desfavoráveis → ação direta de agentes físicos, químicos, biológicos e psicológicos → pré-condições genéticas ou somáticas desfavoráveis → indivíduo suscetível → desencadeamento do processo de doença. 
Uma estrutura social particularizada em conjunturas econômicas, políticas e ideológicas que condiciona uma dada situação de vida de grande parcela da população e um agravamento crítico do seu estado de saúde, dá ao estudo do processo epidêmico sua real dimensão enquanto fenômeno coletivo. 
→ Fatores Socioeconômicos: 
Associação inversa entre capacidade econômica e probabilidade de adquirir doença.
Os grupos sociais economicamente privilegiados estão menos sujeitos à ação dos fatores ambientais que ensejam ou que estimulam a ocorrência de certos tipos de doenças cuja incidência é acintosamente elevada nos grupos economicamente desprivilegiados. 
O conceito de classe social como uma totalidade econômica, política e ideológica, é o que procura explicar, de forma mais abrangente, o processo saúde-doença (mortalidade e morbidade) como processo biopsicossocial. 
→ Fatores Sociopolíticos:
Alguns dos fatores políticos que devem ser fortemente considerados ao se analisarem as condições pré-patogênicas ao nível do social: participação consentida e valorização da cidadania, participação comunitária efetivamente exercida, transparência das ações e acesso à informação.
→ Fatores Socioculturais: 
Preconceitos e hábitos culturais, crendices, comportamentos e valores (influenciam no nosso modo de pensar e agir), valem como fatores pré-patogênicos contribuintes para a difusão e manutenção de doenças.
→ Fatores Psicossociais: 
Dentre os fatores psicossociais aos quais pode ser imputada a característica de pré-patogênese, encontram-se: marginalidade, ausência de relações parentais estáveis, desconexão em relação à cultura de origem, falta de apoio no contexto social em que se vive, condições de trabalho extenuantes ou estressantes, promiscuidade, transtornos econômicos, sociais ou pessoais, falta de cuidados maternos na infância, carência afetiva de modo geral, competição desenfreada, agressividade vigente nos grandes centros urbanos e desemprego. Estes estímulos têm influência direta sobre o psiquismo humano, com consequências somáticas e mentais danosas.
Fatores ambientais para o desencadeamento da doença em termos coletivos:
Conjunto de todos os fatores que mantêm relações interativas com o agente etiológico e o suscetível.
Além de incluir o ambiente físico, que abriga e torna possível a vida autotrófica e o ambiente biológico, que abrange todos os seres vivos, inclui também a sociedade envolvente, sede das interações sociais, políticas, econômicas e culturais.
Ambiente físico: situação geográfica, solo, clima, recursos hídricos e topografia, agentes químicos e agentes físicos. Tem desenvolvimento os fatores físicos, químicos e biológicos que, por terem acesso à organização interna de seres vivos, podem funcionar, para estes, como agentes patogênicos. O ambiente físico que envolve o homem moderno condiciona o aparecimento de doenças cuja incidência tornou-se crescente a partir da urbanização e da industrialização. As doenças cardiovasculares, as alterações mentais e o câncer pulmonar estão também associados a fatores do ambiente físico. 
Ambiente humano: o uso de medicamentos é outro fator importante que pode compor a estrutura epidemiológica de doenças não-infecciosas.
Ambiente biológico: constituído por todos os seres vivos que possam ter influência sobre o agente etiológico e o suscetível (sistema ambiente-agente-suscetível). Abundância da vida animal para alimentação, estado nutricional e sobrevivência humana são características relacionadas às comunidades que dispõem de capacidade para produção de alimentos em seu próprio benefício. No outro extremo estãos os microssistemas bioclimáticos propícios à manutenção dos vetores e reservatórios de bioagentes patológênicos.
Fatores genéticos: 
Provavelmente determinam a maior ou menor suscetibilidade das pessoas quanto à aquisição de doenças, por isso quando ocorre uma exposição a algum fator patogênico externo, alguns dos expostos são acometidos e outros permanecem isentos.
Multifatorialidade
Ao serem consideradas as condições para que a doença tenha início em um indivíduo suscetível, é necessário ter-se em conta que nenhuma delas será, por si só, suficiente. O estado final provocador de doença é, portanto, resultado da sinergização de uma multiplicidade de fatores políticos, econômicos, sociais, culturais, psicológicos, genéticos, biológicos, físicos e químicos. 
São denominados agentes patogênicos os que levam estímulos do meio ambiente ao meio interno do homem, por sua presença ou ausência, como verdadeiros mensageiros de uma pré-patologia gerada e desenvolvida no ambiente e como iniciadores e mantenedores de uma patologia que passa a existir no homem.
PERÍODO DE PATOGÊNESE
Implantação e evolução da doença no homem.
Este período se inicia com as primeiras ações que os agentes patogênicos exercem sobre o ser afetado. Seguem-se as perturbações bioquímicas em nível celular, continuam com as perturbações na forma e na função, evoluindo para defeitos permanentes, cronicidade, morte ou cura.
Quatro níveis de evolução da doença no período de patogênese:
Interação estímulo-suscetível.
Alterações bioquímicas, fisiológicas e histológicas.
Sinais e sintomas.
Defeitos permanentes, cronicidade.
Interação estímulo-suscetível:
Nesta etapa a doença ainda não tomou desenvoltura, porém todos os fatores necessários para a sua ocorrência estão presentes.
Alterações bioquímicas, histológicas e fisiológicas: 
Neste estágio, a doença já está implantada no organismo afetado.
Embora não se percebam manifestações clínicas, já existem alterações histológicas em nível de percepção subclínica de caráter genérico. Estas alterações não são perceptíveis. Porém, ainda neste estágio, a doença já está presente e pode ser percebida através de exames clínicos ou laboratoriais orientados.
Período de Incubação: Se processam todas as manifestações bioquímicas, histológicas e fisiológicas que precedem as manifestações clínicas da doença. Algumas doenças não passam desta etapa. Devido às respostas dadas pelas defesas orgânicas, podem regredir deste estágio patológico ao de saúde inicial. Em outros casos, a progressão se dá diretamente para uma etapa menos favorável.
 Sinais e Sintomas:
Estágio Clínico: Os sinais iniciais da doença tornam-se nítidos e transformam-se em sintomas. Esseestágio é iniciado ao ser atingido uma massa crítica de alterações funcionais no organismo acometido.
A evolução da doença: A doença pode passar para a cronicidade ou progredir para a invalidez ou para a morte. 
Estágio clínico ←HORIZONTE CLÍNICO → Estágio subclínico (período de incubação)
Cronicidade:
A evolução clínica da doença pode progredir até o estado de cronicidade ou conduzir o doente a um dado nível de incapacidade física por tempo variável. Pode também produzir lesões que serão, no futuro, uma porta aberta para novas doenças. Do estado crônico, com incapacidade temporária para desempenho de alguma atividade específica, a doença pode evoluir para invalidez permanente ou para a morte. Em outros casos, para a cura.
PREVENÇÃO
Prevenção em saúde pública é a ação antecipada, tendo por objetivo interceptar ou anular a evolução de uma doença.
A saúde pública intervém buscando evitar doenças, prolongar a vida, desenvolver saúde física e mental e a eficiência. 
 Epidemiologia: instrumento privilegiado para orientar a atuação da saúde pública, as suas ações de intervenção. A Epidemiologia é a ciência que estabelece ou indica e avalia os métodos e processos usados pela saúde pública para prevenir as doenças.
A prevenção pode ser feita nos períodos de pré-patogênese e patogênese. O conhecimento da história natural da doença favorece o domínio das ações preventivas necessárias.
→ Prevenção primária (intercepção dos fatores pré-patogênicos): promoção da saúde e proteção específica.
→ Prevenção secundária (realizada no indivíduo já sob ação do agente patogênico, ao nível do estado de doença): diagnóstico, tratamento precoce e limitação da invalidez.
→ Prevenção terciária: consiste na prevenção da incapacidade através de medidas destinadas à reabilitação (impedir a incapacidade total do indivíduo). 
O PROCESSO EPIDÊMICO
Uma determinada doença, em relação a uma população, que afete ou possa vir a afetar, pode ser caracterizada como:
presente em nível endêmico;
presente em nível epidêmico;
presente com casos esporádicos;
inexistente.
O favorecimento de uma dessas situações dependerá da confluência e conjunção sistêmica de inúmeros fatores, relacionados ao agente, ao ambiente e ao suscetível, a que denominamos de estrutura epidemiológica. 
Elevado número de casos de certa doença em determinado lugar não indica necessariamente a existência de uma epidemia, uma vez que a doença se encontra reincidente por um período de tempo longo neste determinado ambiente. 
Por outro lado, um único caso poderá ser tido como epidêmico. A manifestação de dois casos de doença transmissível não existente anteriormente ou há muitos ausentes na área, associados no tempo e no espaço, constitui prova suficiente para ser considerada uma epidemia.
Epidemia (‘’visitar’’): caráter de temporalidade, de provisório, aos diversos aspectos da epidemia.
Endemia: traduz o sentido de habitar o lugar, nele residindo de longa data ou nele se instalando por longo tempo.
Endemia:
Ocorrência coletiva de uma determinada doença que, no decorrer de um largo período histórico, acometendo sistematicamente grupos humanos distribuídos em espaços delimitados e caracterizados, mantêm a sua incidência constante, permitidas as flutuações de valores, tais como as variações sazonais (doença habitualmente presente entre os membros de um determinado grupo, em uma determinada área, isto é, presente em uma população definida).
Ou seja, qualquer doença espacialmente localizada, temporalmente ilimitada, habitualmente presente entre os membros de uma população e cujo nível de incidência se situe sistematicamente nos limites de uma faixa endêmica que foi previamente convencionada para uma população e época determinadas.
Frequência Média: Quando do estudo da variação sazonal, para algumas doenças, quando se constrói sua distribuição cronológica, frequências altas e baixas se alternam sistematicamente, repetindo máximos e mínimos sempre no mesmo período, seja do ano, do mês, da semana ou do dia. Assume-se que a frequência esperada para determinado período t, seja t um certo mês do ano, marcado e especificado, por exemplo, será próxima da média das frequências acontecidas nos anos anteriores, no mesmo período (F méd.t = frequência média no período t do ano).
Se as frequências observadas ou calculadas se referirem à incidência da doença, teremos que a frequência média, referida acima, passa a ser considerada incidência média no período t.
Incidência mensal média: Para um determinado mês a média aritmética das incidências brutas ou trabalhadas, ocorridas nos meses de igual denominação, meses equivalentes, numa série de anos imediatamente anteriores. 
Desvio padrão: Para previsão do comportamento futuro da doença na população, não é possível assumirem-se os desvios-padrão como tendo o mesmo valor durante todo o ciclo anual e nem mesmo tomar-se a média desses desvios-padrão. Assim, para cada conjunto de meses de igual denominação, meses equivalentes, ou seja, para cada período mensal do ano, haverá além de uma média de valores, um desvio-padrão característico do conjunto. 
Define-se desvio-padrão para o período t do ano como sendo o desvio-padrão St, calculado a partir das frequências brutas ou trabalhadas, observadas no mesmo período do ano, numa série de anos imediatamente anteriores, e que, espera-se, sejam repetidos nos mesmos meses, nos anos vindouros. 
Frequência máxima esperada ou coeficiente de incidência mensal máximo: É calculada para um determinado período de tempo devidamente especificado, um mês, uma semana ou um dia, tomados como partes unitárias, inseridas num intervalo mais abrangente: ano, por exemplo.
Para efeito de cálculo, podemos definir frequência máxima esperada com p% de probabilidade para um período t do ano, Fmáx.p%, como sendo igual à soma da frequência mensal média, F.méd., com z vezes o desvio-padrão esperado, St.
Fmáx.p%t = (Fméd.t + zSt)/100.000 hab ou outra quantidade de hab. Especificada na tabela.
z = 1,96.
 O coeficiente de incidência mensal máximo esperado com 97,5% (z=1,96) de probabilidade significa que, se todas as condições propicitórias da doença na população forem mantidas inalteradas, é de se esperar que, no futuro, no mês especificado, 97,5% dos coeficientes de incidência sejam iguais ou menores que o referido coeficiente de 0,228 (do exemplo).
Frequência mínima esperada: Para efeito de cálculo, a frequência mínima esperada com 97,5% de probabilidade, referente a um determinado período t do ano, Fmín.97,5%t, é igual à frequência média para o período considerado, Fméd., da qual se subtrai 1,96 vezes o desvio-padrão que foi calculado para o mesmo período, St.
Fmín.97,5%t = Fméd.t – 1,96St
O coeficiente de incidência mensal mínimo esperado em 97,5% de probabilidade indica que, no futuro, no mês especificado, a expectativa é a de que 97,5% dos coeficientes de incidência a serem observados sejam iguais ou maiores que o valor esperado.
Intervalo de frequência esperado: com 95% de probabilidade, para dado período do ano (mês ou semana especificados do ano, por exemplo), entenda-se o intervalo delimitado por um valor máximo e uma valor mínimo, inclusive, dentro do qual caiam 95% das frequências que já foram observadas e também, espera-se, das que venham a ser registradas.
Formalmente, podemos definir intervalo mensal de incidência esperado com 95% de probabilidade, para um determinado mês do ano, como sendo o intervalo delimitado pelos coeficientes de incidência mensais mínimo e máximo, inclusive, esperados para o mesmo mês e que inclua 95% dos coeficientes que virão a ser observados.
Distribuição das medidas de incidência mensal média: Ao colocarmos em gráfico os números brutos ou os coeficientes de incidência mensal média, incluindo todos os meses do ano para os quais esses valores foram calculados, e se unirmos os pontos, teremos a linha poligonal de incidência mensal média da doença em estudo, no decorrer do período escolhido (essa linha poligonal pode mostraruma variação sazonal da doença ou uma variação atípica).
Incidência normal: com referência ao que foi observado na semana, no mês ou no ano que acabam de se encerrar, é a incidência que se iguala à que vinha sendo registrada em igual período de tempo, nos anos anteriores, respeitadas as flutuações de medidas.
Limite superior da incidência normal: conjunto formado pelas medidas de incidência mensais máximas, calculadas para todo um ciclo de variação (ciclo anual, por exemplo) e unidas, mês a mês, sob a forma de uma linha poligonal. A distribuição assim construída funcionará como limite superior da incidência normal em um nível de probabilidade assim preestabelecido. 
Limite inferior da incidência normal: o mesmo que a definição anterior trocando-se ‘’limite superior da incidência normal’’ para ‘’limite inferior da incidência normal’’.
Faixa endêmica: é o espaço nos limites do qual as medidas de incidência podem flutuar sem que delas se possa inferir ter havido qualquer alteração sistêmica na estrutura epidemiológica condicionante do processo saúde-doença considerado.
Na maioria dos estudos epidemiológicos, adota-se convencionalmente a faixa de incidência normal esperada com 95% de probabilidade para funcionar como sendo a faixa endêmica da doença. Nesse caso, as linhas poligonais que determinam os limites da faixa endêmica passam a ser denominados como limite superior endêmico e limite inferior endêmico. 
Nível endêmico de incidência: Atribuído às medidas de incidência cujos valores se situem abaixo do limite superior da faixa endêmica.
**Autóctone: caso de doença originado na própria área.
Diagrama de Controle: Dispositivo gráfico destinado ao acompanhamento, no tempo, semana a semana, mês a mês, da evolução dos coeficientes de incidência, com objetivo de se estabelecer e implementar medidas profiláticas que possam manter a doença sob controle. O processo saúde-doença que está sendo controlado e o diagrama de controle, que constitui propriamente o seu acompanhamento gráfico, são dinâmicos e evoluem paralelamente no mesmo ritmo.
O gráfico de controle é a própria representação gráfica da faixa endêmica convencionada.
O gráfico de acompanhamento é o conjunto de pontos ou a linha poligonal que resulta do registro sistemático dos coeficientes de incidência, semana a semana, mês a mês. Quando o gráfico de acompanhamento iguala ou ultrapassa o limiar epidêmico, o sistema de vigilância epidemiológica deve ser colocado em alerta: possivelmente a incidência está passando do nível endêmico para o nível epidêmico.
A faixa endêmica pode ser calculada a partir do número de casos (dados brutos), por mês, durante um período de sete anos sendo eliminados os dois primeiros e os dois últimos anos e efetuando-se a soma mensal dos três anos intermediários. Esse resultado é chamado de soma tricentral. O Índice Endêmico (IE) é o resultado da soma tricentral dividido por três.
	IE = Soma tricentral/3
O limite mínimo e máximo esperado, da faixa endêmica, é calculado da seguinte maneira:
L.mín.E. = IE - 2√IE
L.máx.E.= IE + 2√IE
Para identificar se o índice é epidêmico: observando-se se algum valor ultrapassa o limite máximo esperado.
Endemicidade: A incidência característica, ou melhor, a intensidade de caráter endêmico de determinada doença, em determinados lugar e intervalo cronológico, é a endemicidade dessa doença no lugar e no tempo considerados. Ultrapassado o limite superior da faixa endêmica, o processo passa a ser caracterizado como epidêmico.
Epidemia:
É a ocorrência de doença em grande número de pessoas ao mesmo tempo. Ou seja, é uma alteração, cronologicamente delimitada, do estado saúde-doença de uma população, caracterizada por uma elevação progressivamente crescente, inesperada e descontrolada dos coeficientes de incidência de determinada doença, ultrapassando valores acima do limiar epidêmico preestabelecido.
Limiar epidêmico: Os valores que o estabelecem são os mesmos que fazem o limite superior endêmico, que marca, em um nível de significância definido, quais são os valores máximos esperados para os coeficientes de incidência, isto é, qual a probabilidade de que, se for mantido o equilíbrio endêmico vigente até então, não sejam ultrapassados os valores limítrofes estabelecidos. O limiar epidêmico, por sua vez, demarca, ao mesmo nível de significância, o início de uma ocorrência que poderá ser epidêmica (limiar superior endêmico e limiar epidêmico são expressões equivalentes).
Doenças erradicadas: Quanto às doenças erradicadas ou inexistentes até então, o coeficiente de incidência que fixa o seu limiar epidêmico é igual à zero. Nesta situação, apenas um caso poderá ser considerado uma ocorrência epidêmica. ‘’Desde 1968 não se registram casos humanos de peste bubônica no Estado de São Paulo. Um único caso autóctone, que fosse agora confirmado naquele estado seria tido como epidêmico’’.
A incidência de uma doença pode chegar ao nível epidêmico através de um dos seguintes mecanismos:
Importação e incorporação de casos alóctones a populações formadas por grande número de suscetíveis, com os quais a transmissão seja uma possibilidade real.
Ingresso de casos alóctones em áreas cujas condições ambientais são favoráveis à propagação da doença.
Contato acidental com agentes infecciosos, toxinas ou produtos químicos, estando sujeitos grupos de indivíduos ou populações nas quais a incidência da doença permanecia nula até então.
Modificações ocorridas na estrutura epidemiológica: a doença, presente até então em caráter endêmico, controlada, assume caráter epidêmico, em decorrência das modificações ocorridas na estrutura epidemiológica. 
CURVA EPIDÊMICA
Independente da forma como evolua qualquer processo saúde-doença de massa até uma situação epidêmica, é possível generalizá-la e representar a generalização através de uma curva epidêmica. 
Incremento inicial de casos: Acontece nos eventos em que o processo saúde-doença passa de uma situação endêmica preexistente para uma situação epidêmica. Com a situação ainda em nível endêmico, observa-se incremento do número de casos, com o coeficiente de incidência tendendo para o limite superior endêmico. Essa etapa de ‘’incremento inicial de casos’’ não tem sentido nas ocorrências epidêmicas que partem de incidência nula ou de casos esporádicos. Nessa situação, uns poucos casos autóctones iniciais já caracterizam o processo como epidêmico. 
Egressão: Quando por algum descontrole ocorrido no equilíbrio endêmico anterior, os coeficientes de incidência ultrapassem o limite superior endêmico estabelecido, permanecendo acima deste limiar e enquanto aí permanecerem. Nas ocorrências epidêmicas que não constituam a continuação de situações endêmicas anteriores, a egressão tem seu marco inicial no surgimento dos primeiros casos e termina quando a incidência for nula ou quando o processo se estabilizar num dado patamar de endemicidade, caracterizando uma endemia. 
Progressão: Estabelecida a epidemia, o crescimento progressivo da incidência caracteriza a fase inicial do processo. Esta primeira etapa, descrita através do ramo ascendente de curva epidêmica, termina quando o processo epidêmico atinge o seu clímax. Esta fase tem como características os seguintes pontos:
→ a incidência é progressivamente crescente, acima do limiar epidêmico;
→ sugere a ocorrência de um desequilíbrio acidental, permanente ou continuamente crescente, na estrutura epidemiológica vigente até então;
→ é evento inesperado ou insuspeitado e fora de controle.
Incidência máxima: À medida que o processo epidêmico progride vai diminuindo as suas chances de progressão, até que, por fim, sua força ascensional se exaure. Neste ponto, ocorre o máximo de progressão epidêmica, marcado por uma incidência máxima.
Regressão: É a última fase na evolução de uma epidemia. O processo de massa tende a retornar aos valores iniciais de incidência; estabilizar-se em um patamar endêmico, abaixo ou acima do patamar inicial; regredir até incidência nula, incluída aí a erradicação.DURAÇÃO DAS EPIDEMIAS
Contrariamente à endemia, que é temporariamente ilimitada, a epidemia é restrita a um intervalo de tempo marcado por um começo e um fim, com retorno das medidas de incidência aos patamares endêmicos observados antes da ocorrência epidêmica. Este intervalo de tempo pode abranger umas poucas horas ou dias ou pode estender-se a anos ou mesmo décadas. A intoxicação alimentar exemplifica um evento extremamente curto.
ABRANGÊNCIA DAS EPIDEMIAS
As ocorrências epidêmicas são limitadas a um espaço definido, desde os limites de um surto até a abrangência de uma pandemia.
Surto epidêmico: Uma ocorrência epidêmica restrita a um espaço extremamente delimitado: colégio, quartel, edifícios de apartamentos, bairro, etc. 
Pandemia: Ocorrência epidêmica caracterizada por uma larga distribuição espacial, atingindo varias nações. A pandemia pode ser tratada como uma série de epidemias localizadas em diferentes regiões e que ocorrem em vários países ao mesmo tempo.
ASPECTOS DIFERENCIAIS DAS EPIDEMIAS
	Tipos
	Critérios
	Explosiva
	Alta velocidade de progressão
	Lenta
	Baixa velocidade de progressão
	Progressiva
	Existência de transmissão direta
	Fonte comum
	Transmissão direta por veículo disseminador da doença (água, alimento, ar ou introduzido por inoculação); não existe propagação de doença pessoa por pessoa.
	Fonte pontual (no tempo)
	Existência de foco circunscrito; a exposição se dá durante um curto intervalo de tempo e cessa, não se tornando a repetir (exposição por gases tóxicos, exposição a radiações ionizantes, etc).
	Fonte persistente (no tempo)
	Existência de foco continuado; a fonte tem existência dilatada, e a exposição da população prolonga-se por um longo lapso de tempo.
CASOS AUTÓCTONES X CASOS ALÓCTONES
São casos de doenças que tiveram origem dentro dos limites do lugar em referência ou sob investigação X São casos importados; o doente, atualmente presente na área sob consideração, adquiriu o seu mal em outra região, de onde emigrou.
MORTALIDADE INFANTIL E FETAL
Essas mortes precoces podem ser consideradas evitáveis, em sua maioria, desde que garantido o acesso em tempo oportuno a serviços qualificados de saúde. Decorrem de uma combinação de fatores biológicos, sociais, culturais e de falhas do sistema de saúde. As intervenções dirigidas à sua redução dependem, portanto, de mudanças estruturais relacionas às condições de vida da população, assim como de ações diretas definidas pelas políticas públicas de saúde.
Os óbitos fetais também são também, em grande parte, considerados potencialmente evitáveis. No entanto, têm sido historicamente negligenciados pelos serviços de saúde, devido o precário trabalho de análise de sua ocorrência e, consequentemente, não há investimento para a sua redução.
Mortalidade perinatal (mortalidade fetal e neonatal precoce): indicador para análise de assistência obstétrica e neonatal e de utilização dos serviços de saúde. 
A subnotificação de óbitos no país é ainda um problema a ser enfrentado, assim como a falta de registro do óbito no cartório, dada à Declaração de Óbito, ou a falta de informações necessárias no seu preenchimento (como a causa da morte) ou a imprecisão das informações fornecidas, prejudica a análise dos fatores que influenciam a mortalidade e, consequentemente, dificulta as ações de intervenção. 
SITUAÇÃO ATUAL DA MORTALIDADE INFANTIL E FETAL NO PAÍS
De 1990 a 2007 houve uma diminuição de 59% da Taxa de Mortalidade Infantil (TMI), em decorrência de diversos fatores, como: aumento do acesso do saneamento básico, queda da taxa de fecundidade, melhoria geral das condições de vida, segurança alimentar e nutricional e do grau de instrução das mulheres, maior acesso aos serviços de saúde e ampliação da cobertura da Estratégia Saúde da Família, avanço das tecnologias médicas, em especial a imunização e terapia de reidratação oral, o aumento da prevalência do aleitamento materno, entre outros.
No território brasileiro há diferenças nas TMI nas regiões, sendo que a região norte e nordeste, apesar de anualmente terem a maior queda na TMI, são as que possuem maior índice de mortalidade. Essa discrepância decorre, além dos fatores listados anteriormente, de fatores econômicos, culturais, étnicos e sociais, visto que as crianças negras, indígenas e pobres são as que mais morrem no país.
Apesar de apresentar maior queda, a mortalidade pós-neonatal* (de 28 dias a um ano de vida incompleto) persiste como um problema, já que a maioria das mortes é potencialmente evitável, estando associada à desnutrição e doenças infecciosas, principalmente a diarreia e a pneumonia, doenças previníveis pela atuação dos serviços de saúde. Tendência recente que vem sendo observada é o aumento da contribuição das afecções perinatais e malformações congênitas como causas de óbitos pós-neonatal.
*Óbitos pós-neonatal: Desnutrição e doenças infecciosas, como diarreia e pneumonia, afecções perinatais e malformações congênitas. 
A mortalidade neonatal (0 a 27 dias de vida) passou a ser o principal componente da mortalidade infantil, sendo que a maior parte dos óbitos ocorre no período neonatal precoce (0 a 6 dias de vida) e cerca de ¼ dos óbitos ocorre no primeiro dia de vida, evidenciando a estreita relação entre os óbitos infantis e assistência ao parto e nascimento, que é predominantemente hospitalar no Brasil.
*Mortalidade Neonatal: a TMI é maior entre os óbitos neonatais precoces e no primeiro dia de vida, devido a fatores relacionados com a assistência ao parto e ao nascimento. Também está vinculada a causas previníveis, relacionadas ao acesso e utilização dos serviços de saúde, além da qualidade de assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido. A magnitude das causas relacionadas à assistência à gestação, ao parto e ao recém-nascido demonstram a importância da atenção pré-natal e ao nascimento para a redução da mortalidade infantil no Brasil. 
Grupos de causas de óbitos em menores de um ano entre 1996 e 2007:
Afecções perinatais;
Anomalias congênitas; 
Doenças do aparelho respiratório.
 
Grupo de causas de morte em menores de 5 anos: destacam-se a prematuridade e suas complicações (como o desconforto respiratório do recém-nascido) e a enterocolite necrotizante, as infecções específicas do período perinatal e a asfixia como causas previníveis de óbitos, uma vez que 98% dos partos no Brasil ocorrem em maternidades.
*Mortalidade fetal: previnível por ações de serviços de saúde e, ainda, da baixa qualidade de informação.
Portanto, é preciso consolidar a atenção perinatal no país, compreendida em sua dimensão ampla, desde a saúde integral da mulher, pré-concepção e planejamento familiar, à integração entre a assistência ao pré-natal, ao parto e ao recém-nascido. É necessário avançar na qualificação do cuidado, além da ampliação do acesso aos serviços, desde o pré-natal à assistência hospitalar ao parto e ao nascimento, mantendo-se a continuidade da atenção ao recém-nascido e à puérpera. 
INDICADORES DE MORTALIDADE INFANTIL E FETAL
Taxa de mortalidade infantil (coeficiente de mortalidade infantil):
Número de óbitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
Estima o risco de morte dos nascidos vivos durante o seu primeiro ano de vida.
Reflete de maneira geral, as condições de desenvolvimento socioeconômico, de saúde e infraestrutura ambiental, bem como o acesso a qualidade dos recursos disponíveis para atenção à saúde materna e da população infantil.
Expressa um conjunto de causas de morte cuja composição é diferenciada entre os subgrupos de idade (componentes de mortalidade infantil).
Número de óbitos de residentes com menos de um ano de idade 
Número de nascidos vivos de mães residentes
X1.000
Taxa de Mortalidade Neonatal Precoce (Coeficiente de Mortalidade Neonatal Precoce):
Númerode óbitos de crianças de 0 a 6 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
Estima o risco de um nascido vivo morrer durante a primeira semana de vida.
Reflete, de maneira geral, as condições socioeconômicas e de saúde da mãe, bem como a inadequada assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.
Uso: Subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações de saúde direcionadas para a atenção pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.
*A mortalidade neonatal precoce ainda pode estar subestimada pela exclusão de óbitos declarados como natimortos, mas ocorridos, na verdade, pouco após o parto. Esse viés (erro sistemático) é também uma das causas de subenumeração de nascidos vivos. 
Número de óbitos de residentes de 0 a 6 dias de idade
Número de nascidos vivos de mães residentes
X1.000
Taxa de Mortalidade Neonatal Tardia (Coeficiente de Mortalidade Neonatal Tardia):
Número de óbitos de crianças de 7 a 27 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
Estima o risco de um nascido vivo morrer dos 7 aos 27 dias de vida.
Reflete, de maneira geral, as condições socioeconômicas e de saúde da mãe, bem como a inadequada assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.
Uso: Subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações de saúde direcionadas para a atenção pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.
Número de óbitos de residentes de 7 a 27 dias de idade
Número de nascidos vivos de mães residentes
X 1.000
Taxa de Mortalidade Pós-Neonatal (Taxa de Mortalidade Infantil Tardia, Coeficiente de Mortalidade Pós-Neonatal):
Número de óbitos de crianças de 28 a 364 dias completos, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
Estima o risco de um nascido morrer dos 28 aos 364 dias completos de vida.
De maneira geral, denota o desenvolvimento socioeconômico e a infraestrutura ambiental, que condicionam a desnutrição infantil e as infecções a ela associadas. O acesso e a qualidade dos recursos disponíveis para atenção à saúde materno-infantil são também determinantes da mortalidade nesse grupo etário.
*Quando a taxa de mortalidade infantil é alta, a mortalidade pós-neonatal é, frequentemente, o componente mais elevado. 
Número de óbitos de residentes de 28 a 364 dias de idade
Número de nascidos vivos de mães residentes
X1.000
 Taxa de Mortalidade Perinatal (Coeficiente de Mortalidade Perinatal):
Número de óbitos ocorridos no período perinatal (período fetal e período neonatal precoce) por mil nascimentos totais, na população em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
O período perinatal começa em 22 semanas completas (ou 154 dias) de gestação e termina aos sete dias completos após o nascimento, ou seja, de 0 a 6 dias (período neonatal precoce). 
*Os nascimentos totais incluem os nascidos vivos e óbitos fetais. 
Estima o risco de um feto nascer sem qualquer sinal de vida ou, nascendo vivo, morrer na primeira semana.
Reflete a ocorrência de fatores vinculados à gestação e ao parto, entre eles o peso ao nascer, bem como as condições de acesso a serviços de saúde e a qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.
Uso: Subsidiar a avaliação da qualidade de assistência prestada à gestação, ao parto e ao recém-nascido.
Soma do número de óbitos fetais (22 semanas de gestação e mais)** e de óbitos de crianças de 0 a 6 dias completos de vida, ambos de mães residentes
Número de nascimentos totais de mães residentes (nascidos vivos mais óbitos fetais de 22 semanas e mais de gestação)
X1.000
**Considerando a subnotificação de óbitos fetais e a precariedade de informação disponível sobre a duração da gestação, recomenda-se somar, tanto ao numerador como ao denominador, o número de óbitos fetais com idade gestacional ignorada ou não preenchida.
Taxa de Mortalidade Fetal (Coeficiente de Mortalidade Fetal):
Número de óbitos fetais (ocorridos a partir da 22ª semana completa de gestação, ou 154 dias ou fetos com peso igual ou superior a 500g ou estatura a partir de 25cm) por mil nascimentos totais, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
*Os nascimentos totais incluem os nascidos vivos e os óbitos fetais.
Estima o risco de um feto nascer sem qualquer sinal de vida.
De maneira geral, reflete a ocorrência de fatores vinculados à gestação e ao parto, entre eles o peso ao nascer, bem como as condições de acesso a serviços de saúde e a qualidade da assistência pré-natal e ao parto.
Número de óbitos fetais (22ª semana a mais de gestação) de mães residentes
Número de nascimentos totais de mães residentes (nascidos vivos mais óbitos fetais de 22 semanas e mais de gestação)
X1.000
A MEDIDA DE SAÚDE COLETIVA
Para se comparar as frequências de mortalidade e morbidade é necessário transformar os valores brutos em valores relativos, ou seja, em numeradores de frações com denominadores fidedignos.
Coeficientes (medidas de probabilidade, o risco): as relações entre o número de eventos reais e os que poderiam acontecer. Suponhamos que um determinado coeficiente seja 0,00035. Está sendo afirmado que o coeficiente é igual a 35 dividido por 100.000 (35/100.000), ou seja, que haveria a possibilidade de acontecer 100.000 eventos (números de pessoas expostas), mas que, destes, só aconteceram 35. Por exemplo, o valor 0,00035 mede o risco de se morrer de tuberculose naquela cidade y.
*Os coeficientes mais utilizados em saúde pública são os de mortalidade, prevalência e incidência. 
Índices: relações entre frequências atribuídas da mesma unidade. No numerador são registradas as frequências absolutas de eventos que constituem subconjuntos daquelas que são registradas no denominador de caráter mais abrangente. Os índices são geralmente apresentados sob forma percentual. Seja 0,45 o índice de mortalidade infantil proporcional. Neste caso, a frequência dos eventos acontecidos, registrada no numerador, é da categoria óbitos de crianças menores de 1 ano e a frequência registrada no denominador é da categoria óbitos ocorridos em todas as idades. ‘’Óbitos de crianças de 0-1 ano’’ é o subconjunto de óbitos ocorridos em todas as idades. Percentualmente: 45%, por exemplo, cada 100, no conjunto dos óbitos gerais, 45 referem-se a óbitos de crianças menores de 1 ano de idade.
*Os índices mais utilizados são os de mortalidade infantil proporcional e o percentual de casos de óbitos no total dessas ocorrências por variáveis específicas (idade, lugar, etc).
COEFICIENTES DE MORTALIDADE
Quocientes entre as frequências absolutas de óbitos e o número dos expostos ao risco de morres.
Coeficiente de Mortalidade Geral:
Calcula-se o CMG dividindo-se o número de óbitos concernentes a todas as causas, em um determinado ano, pela população naquele ano, circunscritos a uma determinada área e multiplicando-se por 1.000, base referencial para a população exposta.
Em saúde pública, o coeficiente de mortalidade geral é utilizado na avaliação do estado sanitário de áreas determinadas, associados a outros coeficientes e índices e propicia a possibilidade de se relacionar o nível de saúde de regiões diferentes em uma mesma época.
Mortalidade por Causas:
Os CM por causa são calculados fazendo-se a divisão do número de óbitos ocorridos por determinada causa e a população exposta e, a seguir, multiplicando-se o resultado por 100.000, base referencial da população.
O erro no preenchimento da causa básica do óbito ocorrido na Declaração de Óbito é ocorrência frequente, que significa ‘’a doença ou lesão que iniciou uma sucessão de eventos que levaram à morte; ou no caso de acidentes ou violências, às circunstâncias dos mesmos’’.
 
Coeficiente de Letalidade:
Entende-se por letalidade o maior ou menor poder que tem uma doença em provocar a morte das pessoas que adoeceram por esta doença.Este coeficiente é elaborado calculando-se a relação entre o número de óbitos devido a determinada causa e o número de pessoas que foi realmente acometido pela doença. 
O CL, sempre expresso em termos percentuais, permite avaliar a gravidade de uma doença, considerando as variáveis idade, sexo e condições socioeconômicas da região onde ocorre. 
A variação desse coeficiente deve à precocidade de diagnóstico da doença, aumento da cobertura vacinal daquelas doenças infectocontagiosas, introdução de drogas no tratamento da doença, são fatores que promovem progressiva queda na letalidade.
Número de óbitos por pessoas acometidas por uma determinada doença
Número de pessoas cometidas por esta doença
MORBIDADE
Denota-se morbidade ao comportamento das doenças e dos agravos à saúde em uma população exposta. Entende-se por população o conjunto dos que estão expostos a contrair a doença, em um espaço e em um tempo determinados.
Sempre que o objetivo final for o controle de doença ou de agravos, as estatísticas de morbidade serão as informações basilares. Além de sua importância prevalecente no controle de doenças, os dados de morbidade são essenciais aos estudos de análise do tipo causa/efeito.
Número de casos de uma doença
População
X10 elevado a n.
Ao se definir esta população, devem ficar claros sua localização espacial, o intervalo de tempo a que se refere o estudo e a sua abrangência.
Vigilância Epidemiológica: Através da Lei nº 8.080, que organizou o SUS, caracteriza a vigilância epidemiológica como ‘’um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças e agravos’’. Persiste como fonte de medidas de controle e de planejamento de saúde nos diferentes níveis de atuação.
Prevalência: Força com que subsistem as doenças nas coletividades. 
A medida mais simples para prevalência é a frequência absoluta dos casos de doença. O coeficiente é a medida que permite estimar e comparar, no tempo e no espaço, a prevalência de uma doença, fixado um intervalo de tempo. 
Operacionalmente: É a relação entre o número de casos conhecidos de uma dada doença (mede os casos que subsistem, isto é, mede a soma dos casos anteriormente conhecidos e que ainda existem com os casos novos que foram diagnosticados desde a data da computação anterior) e a população, multiplicando-se o resultado pela base referencial da população, que é potência de 10. 
Número de casos conhecidos de uma dada doença (casos anteriormente conhecidos e que ainda existem + casos novos)
População
X10 elevado a n.
*Dentre os que são, numa dada comunidade, aportados ao contingente dos doentes, contam-se os casos novos eclodidos na comunidade e os imigrantes já doentes que aí chegam.
*As baixas são devidas às curas, aos óbitos e aos doentes emigrados.
As doenças podem ser classificadas quanto a sua duração: as doenças de longo decurso, ou crônicas, e as doenças de curta duração, ou agudas. 
Incidência: Intensidade com que acontece a morbidade, com que estão surgindo casos novos em uma população, seja por dia, por ano, tomados estes intervalos como unidades de tempo.
É medida pela frequência absoluta de casos novos relacionados à unidade de intervalo de tempo, dia, semana, mês ou ano.
Operacionalmente: O coeficiente de incidência é definido como a razão entre os números de casos novos de uma doença que ocorre em uma comunidade, em um intervalo de tempo determinado, e a população exposta ao risco de adquirir referida doença no mesmo período, multiplicando o resultado por potência de 10, que é base referencial da população. 
Número de casos de uma doença ocorrentes em determinada comunidade em certo período de tempo
Número de pessoas expostas ao risco de adquirir a doença no referido período
X10 elevado a n.
*O coeficiente de incidência mediria a ‘’velocidade’’ com que casos novos de doença são agregados ao contingente dos que no passado adquiriram a doença e que à data do cálculo do coeficiente de incidência permanecem doentes.
Velocidade de Defecção:
Número de casos depurados por cura, óbito e emigração
Intervalo de tempo unitário
Coeficiente de incidência e a velocidade de defecção são iguais ou próximos, com valores oscilantes em torno de um valor médio; neste caso, o nível de prevalência manter-se-á constante.
A velocidade de defecção é maior do que o coeficiente de incidência, fazendo com que o coeficiente de prevalência resultante tenda a diminuir.
Coeficiente de incidência maior do que a velocidade de defecção faz com que o coeficiente de prevalência tenda a valores altos.
Relação entre prevalência e incidência: 
A prevalência, P, varia proporcionalmente com o produto da incidência, I, pela duração, D, esta medida nas mesmas unidades de tempo usadas para especificar a incidência.
P = I.D
*Em caso de epidemia de alta letalidade, por exemplo, encontra-se que são altos os coeficientes de incidência, baixa duração e, por conseguinte, nestas condições, menor a prevalência do que a incidência. Quando se trata de doenças crônicas de baixa letalidade, ter-se-á prevalência maior que a incidência, como resultado de uma extensa duração.
INDICADORES DE SAÚDE
Representam uma medida indireta da saúde coletiva através do uso de coeficientes e índices de mortalidade. A OMS recomenda o uso de dados de óbitos para avaliação dos níveis de saúde das coletividades. Para isto, propôs como indicadores globais: 
O coeficiente de mortalidade geral;
Razão de mortalidade proporcional (Índice de Swaroop & Uemura): Percentagem de pessoas que morreu com 50 anos ou mais em relação ao total de óbitos ocorridos em uma determinada população;
Esperança de vida;
Coeficiente de mortalidade infantil;
Coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis (proporção entre o número de óbitos por doenças infecciosas e parasitárias; e o número de habitantes); estes dois últimos indicadores específicos.
Os indicadores de saúde são parâmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista sanitário, a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsídios aos planejamentos de saúde, permitindo o acompanhamento das flutuações e tendências históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades consideradas à mesma época ou da mesma coletividade em diversos períodos de tempo.
*As curvas de mortalidade proporcional de Moraes: indicam a proporção entre o número de óbitos por faixa etária e número de óbitos totais, em determinado espaço geográfico e de tempo.
Analisar a situação atual de saúde;
Fazer comparações;
Avaliar mudanças ao longo do tempo
FORMAS ALTERNATIVAS DE MEDIR A SITUAÇÃO DE SAÚDE E DESIGUALDADE ECONÔMICA E SOCIAL
BM e OMS: na tentativa de avaliar a importância relativa das diversas doenças, propuseram um indicador que ultrapassasse o limite dos óbitos por estas doenças, mas que trabalhasse a perda de vida saudável pelas mesmas, que pode durar por muito tempo e, frequentemente demandam de atendimento pelos sistemas de saúde, como, por exemplo, a depressão crônica e a paralisia pela pólio. 
***Índices não expressam uma probabilidade (ou risco) como os coeficientes, pois o que está contido no denominador não está sujeito ao risco de sofrer o evento descrito no numerador.
CAUSALIDADE EM EPIDEMIOLOGIA
Entre os objetivos da Epidemiologia está discutir e propor medidas para a prevenção e o controle de doenças, com conhecimentos de suas causas; e procura estudar essas questões, indagando sobre as causas das doenças, porque elas ocorrem em determinados indivíduos, grupos populacionais, lugares e épocas diferentes. Dessa forma, a epidemiologia se preocupa com a etiologia das doenças.
Múltiplos fatores se interagindo, atuando em conjunto, determinam a ocorrência da doença e são conhecidos como causa suficiente.O conceito de causa:
Causa de uma doença é um evento, uma condição, uma característica ou uma combinação de fatores desempenhando papel fundamental na determinação da doença.
Uma causa pode ser necessária para o desenvolvimento de uma determinada doença, como o M. tuberculosis é necessário para o desenvolvimento da tuberculose. Sem a presença da causa necessária a doença não se desenvolveria. Entretanto, a causa necessária poderá não ser suficiente. Uma série de outras condições precisa ser satisfeita para que a doença ocorra. Chama-se causa suficiente esse conjunto de condições que, interagindo, produzem a doença.
Uma causa necessária é sempre um componente de uma causa suficiente.
Embora com os conhecimentos atuais fique clara a existência de causas necessárias para determinadas doenças, como as infecciosas e parasitárias, isso não pode ser generalizado para todas as doenças, especialmente as não infecciosas. Nem sempre é possível determinar a causa necessária e nem sempre se conhecem os componentes da causa suficiente.
Fatores de risco e causalidade:
O uso do termo fator de risco para indicar aqueles que estão positivamente associados com o desenvolvimento de doença, mas que, sozinhos, podem não ser suficientes para causa-la. Alguns fatores de risco podem estar associados a várias doenças, e algumas doenças podem ser consideradas fatores de risco de outras, constituindo uma rede de multicausalidade.
→ Fatores predisponentes: que podem estar associados a um determinado estado de suscetibilidade às doenças, como idade e gênero. 
→ Fatores facilitadores: por favorecerem o desenvolvimento da doença, como a desnutrição e a baixa renda.
→ Fatores precipitantes ou desencadeantes: são aqueles associados ao início da doença, como a exposição a um agente específico.
→ Fatores reforçadores ou agravantes: podem agravar uma doença, como é o caso de repetidas infestações na esquistossomose.
Vieses (Bias):
Associações observadas entre fatores podem ser devidas a vieses. Os vieses se referem a erros sistemáticos inadvertidamente introduzidos no estudo. Se isso ocorrer, as associações que estão sendo observadas, mesmo que significantes, podem ser devidas a esses erros sistemáticos. Se não for evitado, poderá comprometer o estudo.
Variável de confundimento: 
Uma variável de confundimento (ou geradora de confusão) é um fator que não está sendo estudado, mas que está associado ao fator causal de estudo. Pode-se chegar a conclusões errôneas caso não se verifique a possibilidade de existência de variáveis de confundimento em estudos epidemiológicos.
Critérios de Causalidade de Hill:
Sugeriu que os seguintes aspectos de uma associação devam ser considerados para separar as associações causais de não causais:
Relação temporal: a causa deve preceder o efeito no tempo. Esse critério é considerado condição essencial para existência da relação causal. 
Força da associação: quanto mais intensa for a associação de uma possível causa e seu efeito, mais plausível se torna a ideia de que seja causal. A força de associação pode ser medida pelo tamanho da relação de risco (risco relativo e odds ratio).
Consistência: observações repetidas de uma associação, em diferentes populações sob diferentes circunstâncias, falam a favor da consistência da associação.
Gradiente biológico ou relação dose-resposta: o gradiente biológico refere-se à presença de unidirecionalidade na curva de dose-resposta. Quanto mais exposto a um determinado fator, maior será o efeito observado. O gradiente biológico não é necessário nem suficiente para a existência causal.
Plausibilidade;
Coerência: implica que a relação causal de uma associação não entre em conflito com o conhecido da história natural e biologia das doenças.
Evidência experimental: a relação causal será mais provável nas situações em que puder ser testada mediante um modelo experimental bem conduzido, capaz de controlar as possíveis variáveis de confundimento. 
Analogia: se muitas linhas de investigação levam à mesma conclusão, então a evidência de relação causal ficará mais forte. 
	
ESTUDOS ANALÍTICOS:
Podem ser considerados como uma segunda fase no processo de obtenção de conhecimentos sobre um tema, visto serem utilizados após a primeira etapa, representada pelos estudos descritivos.
As pesquisas analíticas estão usualmente subordinadas a uma ou mais questões científicas, as ‘’hipóteses’’, que relacionam eventos: uma suposta ‘’causa’’ e um dado ‘’efeito’’, ou, como habitualmente é referido, entre a ‘’exposição’’ e a ‘’doença’’.
As hipóteses, em geral, são formuladas previamente, de modo a guiar o planejamento, a coleta e a análise dos dados, mas nada impede que ela seja elaborada para ser testada em uma base de dados já existente, orientando a forma de organizar os grupos e proceder à análise de dados.
Referência: pesquisas que procurem esclarecer uma dada associação, já suspeitada, entre uma exposição, em particular, e um efeito específico (doença). O intuito é explorar, em profundidade, a relação causa-efeito, ou seja, entre a exposição a um fator antecedente e a ocorrência ou não de um efeito.
SÍNTESE DOS PRINCIPAIS TIPOS DE ESTUDO ANALÍTICO:
Os estudos analíticos diferem dos descritivos em um importante aspecto: a presença de um grupo-controle, formado simultaneamente com o grupo de estudo, e que serve para a comparação dos resultados. O modo como os grupos de estudo e controle são formados gera os diversos tipos de estudos analíticos.
De uma maneira esquemática, a investigação de uma relação ‘’exposição-doença’’ pode ser feita de três modos, em função de o ponto de partida ser a causa ou o efeito ou a causa e o efeito.
Estudo experimental, do tipo ‘’ensaio clínico randomizado’’: Nesta modalidade de investigação, parte-se da ‘’causa’’ (exposição) em direção ao ‘’efeito’’. Os participantes são colocados ‘’aleatoriamente’’ para formar os grupos: o de estudo e o de controle. A alocação aleatória tem o objetivo de formar grupos com características semelhantes. Em seguida, procede-se à intervenção, em que se deseja avaliar os resultados em apenas um dos grupos, servindo o outro para termos de comparação de resultados. 
Exemplo: comparação do efeito de uma vacina e de um placebo:
No intuito de verificar o efeito protetor de uma vacina, dois mil voluntários, que estavam em igual risco de sofrer uma doença infecciosa (por exemplo, leishmaniose) concordaram em participar em uma investigação, foram separados, aleatoriamente, em metades, de modo a constituir dois grupos de características semelhantes. Os indivíduos pertencentes a um dos grupos recebem a vacina em teste e, os demais, um placebo, de características semelhantes à vacina. Suponhamos que, passados doze meses de observação, constate-se que a incidência da doença é bem menor nos vacinados do que nos não-vacinados.
Interpretação dos resultados de um ensaio clínico randomizado: a incidência da doença no grupo dos vacinados é menor do que, nos não-vacinados, o que aponta para a utilidade/eficácia do produto na proteção da saúde da população.
A relação entre os dois grupos é habitualmente expressa pelo risco relativo (RR), uma razão entre os dois riscos: a incidência em um grupo dividida pela incidência no outro grupo. Somente quando os grupos têm igual incidência de casos, o RR será igual a 1, informando, em tal eventualidade, que a vacina terá efeito igual ao placebo, ou seja, sem utilidade na prevenção da doença. Não importa a taxa colocada no denominador, o que muda é apenas a interpretação.
Avaliação mono-cega, duplo-cega e triplo-cega: 
Mono cega: o indivíduo, seja o observado ou o observador, é mantido ignorante acerca do grupo a que o primeiro pertence.
Duplo-cega: tanto o observado como o observador desconhecem em que grupo o primeiro está colocado.
Triplo-cega: além do observado e do observador, também o analista de dados é desconhecedor da posição dos indivíduos em relação aos grupos.
Estudo de coorte: Nesta modalidadede investigação, parte-se da ‘’causa’’ (exposição) em direção ao ‘’efeito’’, e não há alocação aleatória da exposição. Os grupos são formados por ‘’observação’’ das situações, na vida real, ou por alocação arbitrária de uma intervenção, permitindo comparações como as seguintes: obeso x não obesos ou operados x os que recusam a cirurgia.
Exemplo: associação entre exercício físico e coronariopatia:
Dois grupos foram formados: um de 5 mil sedentários, e outro composto por 2 mil funcionários que se exercitam regularmente. Decorridos dez anos, observou-se que a atividade física estava inversamente relacionada ao risco de morrer por doença coronariana. O grupo que mais se exercitou teve menor mortalidade: 40 óbitos por mil, comparado com 80 óbitos por mil, nos sedentários. 
Interpretação dos resultados: O RR encontrado na investigação sobre exercícios físicos e óbitos por coronariopatias foi exatamente 2, informando que, para dois óbitos no grupo sedentário, houve, no mesmo período, um óbito no grupo em que as pessoas se exercitavam regularmente. Um indivíduo sedentário tem, portanto, o dobro ou 100% mais de chance de morrer por doença coronariana que um não-sedentário.
Variáveis confundidoras: Outros fatores de risco podem estar contribuindo para as diferenças encontradas, entre sedentários e não-sedentários, pois estes grupos, provavelmente, são diferentes em termos de tipo de dieta, peso corporal e outros. Estes fatores de risco são complicadores para a interpretação dos resultados do estudo em pauta, pois confundem as reais relações entre exercício físico e coronariopatias; daí serem denominados de ‘’variáveis confundidoras’’ ou de confundimento. Elas merecem atenção especial em qualquer investigação epidemiológica, no sentido de neutralizar os seus efeitos.
Estudo de caso-controle: A investigação do tipo caso-controle parte do efeito para chegar às causas. É, portanto, uma pesquisa etiológica retrospectiva, feita de trás para frente, só podendo ser realizada após o fato consumado, ou seja, depois de o efeito já ter ocorrido.
Exemplo: associação entre toxoplasmose e debilidade mental: 
Todas as 300 crianças em uma comunidade em que é feito o diagnóstico de debilidade mental, em um determinado período, são incluídas na investigação, à medida que o diagnóstico é confirmado. O mesmo exame é realizado em igual número de crianças sem debilidade mental de mesmo sexo e idade, que funcionam como controle. Os resultados mostram que 15% dos casos e 5% dos controles apresentam sorologia reativa para toxoplasmose.
Interpretação dos resultados: O RR encontrado na investigação sobre toxoplasmose e debilidade mental de crianças é aproximadamente 3. Observe-se que há maior frequência de toxoplasmose entre os casos do que nos controles. Neste tipo de investigação, o RR, na verdade, é estimado pelo cálculo de odds ratio, também denominado de razão dos produtos cruzados. Os resultados da pesquisa apontam para a existência de associação entre toxoplasmose e debilidade mental.
Semelhante ao estudo de coorte, aqui também existe variáveis confundidoras, uma vez que vários fatores de risco podem estar contribuindo para as diferenças encontradas, pois os dois grupos de casos e controles, talvez sejam diferentes em termos de local de residência, classe social, condições de parto, entre outros. Elas merecem atenção especial em qualquer investigação epidemiológica, no sentido de neutralizar os seus efeitos. 
Estudo transversal (Análise da prevalência de uma determinada doença): Nesta modalidade de investigação, causa e efeito são detectados simultaneamente. Ao contrário dos métodos anteriores, é somente a análise dos dados que permite identificar os grupos de interesse, os expostos, os não-expostos, os doentes e os sadios, de modo a investigar a associação entre exposição e doença.
Razão de prevalências ou risco relativo ou odds ratio.
LÓGICA DA ANÁLISE DE DADOS EM ESTUDOS ANALÍTICOS
Em cada tipo de estudo analítico: a exposição é do tipo tudo ou nada, ou seja, exposição (presente ou ausente) e doença (presente ou ausente).
As relações entre exposição e doença: 
Na população, algumas pessoas são expostas a um dado fator de risco e outras não. Decorrido algum tempo desta exposição, algumas ficam doentes e outras não. Têm-se, assim, quatro possíveis desfechos:
O exposto que ficou doente- exemplificado pelo sedentário infartado;
O exposto que não ficou doente – é o sedentário sadio;
O não-exposto que ficou doente – trata-se do indivíduo que se exercita regularmente (o não-sedentário), mas que teve infarto do miocárdio;
O não-exposto que não ficou doente – é o não sedentário sadio
FORÇA DE ASSOCIAÇÃO
A incidência da doença deve ser significativamente mais elevada nos indivíduos expostos do que nos não-expostos; esta relação é expressa, habitualmente, pelo risco relativo (RR) ou odds ratio (OR): quanto maior for o RR ou o OR, maior é a força de associação – o que significa maior probabilidade de que haja relação causal entre a exposição e a doença.
Risco Relativo (RR):
É medida muito usada para expressar a força da associação entre dois eventos e significa: a incidência da doença (ou de outro efeito) em um grupo dividido pela incidência no outro grupo.
RR=1: incidência do agravo à saúde igual nos dois grupos comparados; portanto, a exposição não tem efeito detectável e conclui-se que não existe risco para a saúde na sequência de exposição. Não há associação entre fator e doença;
RR>1: a exposição constitui um fator de risco para a saúde. Por exemplo, o risco relativo de doença coronariana entre sedentários e não-sedentários é 2: logo, a chance de incidência daquela condição é duas vezes maior no grupo dos sedentários comparada com os não-sedentários. 
RR<1: informa que a exposição é benéfica, ou seja, ela constitui-se em fator de proteção para a saúde.
MEDIDAS DE RISCO
Muitas medidas de risco são utilizadas em Epidemiologia para representar quantitativamente a relação entre os eventos.
Risco Absoluto (Incidência):
A medida de risco mais simples e a mais usada é a taxa de incidência, ou seja, de ataque da doença. Ela mede o risco absoluto de ocorrência de um evento e indica, para um membro daquele grupo, a probabilidade que tem de ser acometido por um dado agravo à saúde, em um período especificado.
Exemplo: Coeficiente anual de mortalidade por câncer de pulmão em fumantes: 70 óbitos por 100 mil fumantes (70%) = taxa de incidência ou risco absoluto.
Risco Relativo:
O risco relativo é a razão entre dois coeficientes de incidência, ou seja, divisão de uma taxa de incidência por uma outra taxa de incidência. Por exemplo, entre o coeficiente de morbidade nos sedentários e nos não-sedentários; entre o coeficiente de letalidade nos tratados e não-tratados por um dado medicamento. O resultado final não tem unidades, representando a relação entre dois coeficientes, ou seja, quantas vezes um risco é maior do que outro.
O RR é calculado, diretamente, nos estudos que geram taxas de incidência: ensaios clínicos randomizados e dos estudos de coorte.
Em estudos de casos-controles, o RR não pode ser diretamente computado; ele é estimado, indiretamente, pelo cálculo do Odds Ratio (OR).
Por aproximação, em estudos transversais, uma estimativa do risco relativo é obtida a partir de coeficientes em expostos e não-expostos ou calcula-se o OR ou razão de prevalências (pois o estudo transversal parte-se da análise, ao mesmo tempo, da exposição e da doença; ou seja, da prevalência de determinada doença).
Odds Ratio:
Significa em português ‘’Razão de chances’’ ou ‘’Razão de probabilidades’’ ou ‘’Razão dos produtos cruzados’’. A última denominação advém da maneira como são feitos os cálculos nos estudos de caso-controle: o produtos das células ‘’ad’’ é dividido pelo produto ‘’bc’’.
Observação: Chance = número de casos favoráveis sobre o número de casos desfavoráveis.
OR= ad/bc
Observação: Intervalo de Confiança (IC): define limites, entre os quais se encontra (em geral, com 95% de chance, ouseja, IC 95%) o verdadeiro valor de parâmetro, na população. As regras de interpretação são as seguintes: 
Se o intervalo de confiança de 95% do RR ou OR inclui a unidade, os resultados não são estatisticamente significativos, pois o 1 significa ausência de associação. Por exemplo: RR = 0,85 (IC 95%: 0,59 – 1,20). 
Se a unidade não estiver incluída no intervalo de confiança, o RR ou OR é estatisticamente significativo, de modo que é possível concluir por uma associação estatística entre exposição e doença. Neste caso há duas possibilidades: 
O intervalo de confiança de 95% está todo ele acima da unidade – a exposição é interpretada como fator de risco para a doença. Por exemplo: RR = 3,16 (IC95%: 1,53 – 7,21).
O intervalo de confiança de 95% está todo ele abaixo da unidade – a exposição é interpretada como fator de proteção para a saúde. Por exemplo: RR = 0,47 (IC95%: 0,23 – 0,97).
Risco Atribuível: 
É a parte da incidência de um dano à saúde que é devida ou atribuída a uma dada exposição. É feita pela subtração entre dois coeficientes (ou proporções) – de expostos e não-expostos – usualmente expressos por taxas de incidência ou de mortalidade. Tal diferença informa sobre o risco em excesso, ou a fração atribuível ao fator de risco. 
Fórmulas para o cálculo:
RA = Ie (incidência em expostos) – In (não-expostos) = 70 – 7 = 63 óbitos por 100 mil expostos é a proporção de óbitos por expostos ao ‘’uso de fumo’’. Os 7 óbitos por 100 mil expostos, se deve aos óbitos de fumantes em decorrência de outros fatores de risco, como os poluentes ambientais e outros.
RA = Ie – In/ Ie = 70 – 7/ 70 = 0,9 = 90% dos óbitos por câncer de pulmão se deve à exposição ao fumo e 10% se deve à exposição a outros fatores de risco. 
******RA = RR – 1/ RR = 10 -1/ 10 = 0,9 = 90% dos óbitos por câncer de pulmão se deve à exposição ao fumo e 10% se deve à exposição a outros fatores de risco.
VALIDADE DE UM TESTE DIAGNÓSTICO
A validade refere-se a quanto o resultado final reflete a real situação, ou seja, se o resultado pode ser aceito como expressão da verdade ou o quanto dele se afasta. Em um teste diagnóstico, a questão a ser investigada é a sua capacidade de discriminar corretamente doentes e sadios.
Validade em relação a um padrão:
Refere-se a quanto, em termos quantitativos, um teste é útil para diagnosticar um evento (validade simultânea ou concorrente) ou para predizê-lo (validade preditiva). Para tal, comparam-se resultados do teste com os de um padrão: esse pode ser o verdadeiro estado do paciente, um conjunto de exames julgados mais adequados ou uma outra forma de diagnóstico que sirva como referencial.
ESTIMATIVA DA VALIDADE EM RELAÇÃO A UM PADRÃO:
A aplicação de um teste, separadamente, a um grupo de doentes e sadios, permite atestar o seu nível de validade. Conhecendo-se a proporção de acertos (verdadeiros positivos e verdadeiros negativos) e de erros (falso-positivos e falso-negativos), estabelecem-se os diversos ângulos pelos quais a validade é expressa: a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos.
Sensibilidade e Especificidade: A sensibilidade e a especificidade do teste são calculados pela análise vertical de uma tabela de contingência 2x2.
Sensibilidade: É a capacidade que o teste apresenta de detectar indivíduos verdadeiramente positivos, ou seja, diagnosticar corretamente os doentes.
S = a/ a+c
Especificidade: É a capacidade que o teste tem de detectar os verdadeiros negativos, isto é, de diagnosticar corretamente os indivíduos sadios.
E = d/ b+d
Indicadores globais de concordância: Eles servem para informar sobre o resultado geral da aplicação de um teste e sobre sua capacidade de refletir a real situação ou de predizer um evento futuro (s, e, vp+ e vp-).
Valor preditivo (ou diagnóstico) do teste: Aos clínicos interessa, sobremaneira, a análise horizontal da mesma tabela 2x2. Isto porque eles têm diante de si, na prática clínica, um paciente com um único resultado laboratorial do teste, seja positivo ou negativo: a tarefa é interpretar se se trata de um teste de um doente ou de uma pessoa sadia. Trata-se de uma questão de probabilidade, e não de certeza, em que assumem papel crucial não somente a sensibilidade e a especificidade do teste, mas também a prevalência do agravo à saúde no segmento populacional de onde vieram os pacientes.
Valor preditivo positivo: É a proporção de doentes entre os positivos ao teste.
Valor preditivo negativo: É a proporção de sadios entre os negativos ao teste.
VALOR PREDITIVO E PREVALÊNCIA:
A sensibilidade e a especificidade são propriedades inerentes ao teste e não variam substancialmente a não ser pode mudanças nas técnicas ou por erros na sua aplicação, ou seja, não variam com a prevalência. 
A interpretação dos valores preditivos trata-se de uma questão de probabilidade, e não de certeza, em que assumem papel crucial não somente a sensibilidade e a especificidade do teste, mas também a prevalência do agravo à saúde no segmento populacional de onde vieram os pacientes.
Quando a doença é rara notem-se essas duas situações:
 O valor preditivo positivo é muito baixo. A maior parte dos exames positivos pertencem a sadios, ou seja, representa resultados falso-positivos. Logo, os resultados positivos, em baixas prevalências da doença, devem ser rotineiramente retestados. Neste sentido, o exame é um fracasso.
 O valor preditivo negativo é elevado em baixa prevalência. Os exames negativos serão quase que universalmente sadios. Serão poucos os falsos-negativos. Sob este ponto de vista, o exame é um sucesso.
ACURÁCIA DE UM PROCEDIMENTO (conjunto as sensibilidade e da especificidade):
Capacidade que um teste tem de acertar, ou seja, refere-se ao grau em que o teste é capaz de determinar o verdadeiro valor do que está sendo medido. A validade informa se os resultados representam a "verdade" ou o quanto se afasta dela.
É um método para avaliar a qualidade de um exame diagnóstico e, consequentemente, a informação por ele produzida. 
Acurácia = a+d/ a+c+d+b
RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA:
É definida como a razão entre a probabilidade (razão/proporção) de um determinado resultado de um teste diagnóstico em indivíduos portadores da doença e a probabilidade do mesmo resultado em indivíduos sem a doença. Ou seja, quantas vezes esse resultado é mais provável de ocorrer em alguém com a doença em relação a alguém sem a doença. Portanto, descreve o desempenho da propedêutica de forma mais precisa que a S e E.
Razão de verossimilhança para o teste positivo (RV+): expressa quantas vezes é mais provável encontrar um resultado positivo em pessoas doentes quando comparado com pessoas não doentes.
RV+= a/a+c/ b/b+d = S/ 1-E ... RV+= S/ 1-E
Razão de verossimilhança para o teste negativo (RV-): expressa quantas vezes é mais provável encontrar um resultado negativo em pessoas doentes quando comparado com pessoas não doentes. 
RV- = 1-S/E
TIPOS DE EXAME
EXAME EM PARALELO:
Tomar uma atitude junto com a outra.
O resultado positivo é considerado se um dos dois testes resultar positivo.
O resultado negativo dos testes em paralelo é considerado negativo somente se os 2 testes resultarem negativos.
Situações em que exige uma abordagem rápida ou nos casos em que os pacientes são precedentes de lugares distantes.
Quando um ou outro teste é positivo, a sensibilidade combinada é maior que o mais sensível dos testes, mas a especificidade é menor.
Cálculo da Sensibilidade Combinada:
Sc= S1+S2 - S1XS2
Cálculo da Especificidade Combinada:
Ec= E1XE2
TESTES EM SÉRIE:
Os testes são aplicados sequencialmente.
O segundo teste só é aplicado se o primeiro for positivo.
O teste só é considerado positivo se os dois testes forem positivos. 
Se o primeiro teste é negativo não se aplica um segundo.
Se um dos testes for negativo o teste é considerado negativo, uma vez que o teste só é considerado positivo se todos os testes forem positivos.
Cálculo da Sensibilidade Combinada:
Sc= S1xS2
Cálculo da Especificidade Combinada:Ec= E1+E2 – E1Xe2