Exame Neuro

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Evolução das neuropatias
Curso temporal: 
•  súbito = vascular 
•  progressivo e simétrico = metabólica/degenerativa 
•  progressivo = processo expansivo (tumoral) 
•  localizado que generaliza = convulsão 
•  gradual lento com cefaléia = enxaqueca
•  início rápido e intermitente = d. desmielinizante
•  se associados com febre e rigidez de nuca = infecção 
•  lentamente = doença degenerativa 
Nervos cranianos
1- Olfatório
2- Óptico
3- Oculomotor
4- Troclear 
5- Trigêmeo
6-Abducente 
7- Facial
8- Vestíbulo-coclear
9- Glossofaríngeo
10- Vago 
11- Acessório 
12- Hipoglosso 
1- Olfatório
Características:
nervo sensitivo
aferente visceral especial
neurônios receptores olfatórios estão no epitélio olfatório (túnica mucosa olfatória) no teto da cavidade nasal
os prolongamentos centrais dos neurônios receptores olfatórios ascendem através dos forames na lâmina cribriforme do etmoide para chegar aos bulbos olfatórios na fossa anterior do crânio. Os bulbos e tratos olfatórios são extensões anteriores do prosencéfalo.
únicos nervos cranianos que penetram diretamente no cérebro 
Exame:
Emprega-se substâncias com odores conhecidos e marcantes como café, canela, cravo, álcool, tabaco e etc.
O paciente, de olhos fechados, deve reconhecer o aroma que o examinador coloca diante de cada narina, tampando a outra. 
Afastadas as condições que impeçam o reconhecimento do odor (resfriado comum, atrofia da mucosa), as alterações deficitárias como anosmia e hiposmia ganham maior significado clínico porque dependem de distúrbios neurológicos, como fratura do andar anterior da base do crânio e tumor da goteira olfatória.
Alterações do olfato por lesões corticais:
Parosmia que consiste na perversão do olfato
Alucinações olfatórias
Cacosmia que é uma sensação olfatória desagradável na ausência de qualquer substância capaz de originar odor.
Essas manifestações devem ser levadas em consideração, pois podem representar verdadeiras crises epiléticas, por lesão do úncus hipocampal. São as chamadas crises epiléticas uncinadas.
2- Nervo óptico
Características:
Nervo aferente somático especial, isto é, o sentido especial da visão
As estruturas associadas à recepção e à transmissão de estímulos ópticos desenvolvem-se como evaginações do diencéfalo
Os corpos celulares dos neurônios estão localizados na retina
São circundados por extensões das meninges cranianas e pelo espaço subaracnóideo, que é preenchido por líquido cerebrospinal. As meninges se estendem por todo trajeto até o bulbo do olho.
O nervo sai do canal óptico para entrar na fossa média do crânio, onde forma o quiasma óptico
As fibras da metade nasal da retina cruzam para o outro lado no quiasma óptico, permitindo visão tridimensional. 
Fibras das metades direitas de ambas as retinas formam o trato óptico esquerdo
Fibras do nervo óptico se originam de células ganglionares na retina
As imagens são recolhidas na retina por meio dos cones e bastonetes e conduzidas ao centro da visão no lobo occipital, atravessando o nervo, o quiasma e o trato óptico, o corpo geniculado lateral e as radiações ópticas.
Exame:
Acuidade visual
Pede-se para o paciente dizer o que vê na sala de exame ou para ler algo. 
Examina-se cada olho separadamente. 
Havendo diminuição da acuidade sem nenhuma anomalia estrutural, fala-se em ambliopia; quando abolida, constitui a amaurose. Ambas podem ser uni ou bilaterais. Costumam ser causadas por neurite retrobulbar, tumores e hipertensão intracraniana. 
Em idosos, a acuidade visual e a sensibilidade ao contraste às cores diminuem, em parte, em razão da opacificação do cristalino e do humor vítreo. O cristalino também se torna mais rígido, diminuindo sua acomodação. Tais fatores pré-retinianos (antes da retina), além de alterações na própria retina, levam à presbiopia.
Campo visual (campimetria)
Sentado, o paciente fixa um ponto na face do examinador, postado à sua frente.
O examinador coloca suas mãos na periferia do seu campo visual e as move enquanto pergunta ao paciente se ele está vendo os movimentos.
Primeiro, examina-se cada olho separadamente. Depois, os dois olhos simultaneamente. 
As alterações campimétricas causadas por tumores, infecções e desmielinização são referentes ao campo visual, e não à retina. Assim, hemianopsia homônima direita significa perda da metade direita de ambos os campos visuais.
Fundoscopia 
Com o oftalmoscópio, o fundo do olho se torna perfeitamente visível.
O neurologista não pode dispensar deste exame, que constitui verdadeira biopsia que não causa sangramento. 
Podem ser reconhecidos o sistema nervoso (retina e papila óptica) e os vasos (artérias, veias e capilares), que evidenciam fielmente o que se passa com as estruturas análogas na cavidade craniana.
Pode-se encontrar palidez da papila que significa atrofia do nervo óptico; edema uni ou bilateral da papila que significa hipertensão intracraniana; modificações das arteríolas que surgem na hipertensão arterial. 
3- Nervo oculomotor 
Características:
Eferente somático geral 
Nervo somático 
Há dois núcleos oculomotores, cada um servindo a um dos componentes funcionais do nervo
O núcleo motor está situado no mesencéfalo
O núcleo motor visceral (parassimpático) acessório (Edinger-Westphal) do nervo oculomotor situa-se dorsal aos dois terços do núcleo motor somático
É um nervo motor para o músculo estriado de quatro dos seis músculos extrínsecos do bulbo do olho (retos superior, medial e inferior e oblíquo inferior) e pálpebra superior; daí o nome do nervo
É responsável pela fechamento da pupila e o músculo ciliar, responsável pela acomodação para a visão de perto 
É o principal nervo motor para os músculos intrínsecos e extrínsecos do bulbo do olho.
Sai do mesencéfalo, perfura a dura-máter lateralmente ao diafragma da sela que serve como teto sobre a hipófise, depois atravessa o teto e a parede lateralmente do seio cavernoso
Entra na órbita através da fissura orbital superior e se segmenta e uma divisão superior (supre os músculos reto superior e levantador da pálpebra superior) e divisão inferior (supre os músculos retos inferior e medial e oblíquo inferior). A divisão inferior conduz fibras pré-ganglionares para o gânglio ciliar para inervação do corpo ciliar e do músculo esfíncter da pupila. 
4- Nervo troclear
Características:
Eferente somático geral, portanto, motor, para um músculo extrínseco do bulbo do olho (oblíquo superior). 
Sai da face dorsal do mesencéfalo 
É o menor nervo craniano
Atravessa a fissura orbital superior e entra na órbita, onde supre o músculo oblíquo superior, que aduzem deprimem e giram medialmente a pupila
6- Nervo Abducente 
Características: 
Eferente somático geral para o músculo extrínseco do bulbo, o reto lateral.
Emerge do tronco encefálico entre a ponte e o bulbo.
Atravessa o anel tendíneo comum quando entra na órbita, seguindo sobre e penetrando a face medial do músculo reto lateral, que abduz a pupila.
Exame dos nervos 3, 4 e 6
Motilidade extrínseca
O exame é realizado em cada olho separadamente e depois simultaneamente
Com a cabeça imóvel, solicita para o paciente deslocar os olhos nos sentidos horizontal e vertical.
No exame simultâneo, acrescenta-se a prova da convergência ocular, que se faz aproximando gradativamente um objeto dos olhos do paciente. 
	A posição do globo ocular é dado pelo funcionamento harmônico dos vários músculos. 
Havendo predomínio de um deles, ocorre o que se chama estrabismo. As causas mais frequentes de lesões nos nervos oculomotores são os traumatismos, diabetes melito, aneurisma intracraniano, hipertensão intracraniana e tumores da região selar.
Motilidade intrínseca
O examinador incide o feixe de luz em uma pupila e observa a resposta nos dois lados. Chama-se reflexo fotomotor direto e fotomotor consensual.
Em seguida, aproxima-se dos olhos um objeto e as pupilas se contrairão normalmente: reflexo da acomodação. 
	Os reflexos podem estar normais, diminuídos e abolidos.
Na lesão unilateral do oculomotor, a pupila entra em midríase homolateral e não responde a estímulo algum, é chamada midríase paralítica. A pupila oposta permanece normal. Na lesão bilateral da via aferente, os reflexos fotomotor direto ou consensual estão abolidos, enquanto o reflexo de acomodação está preservado. Lesão da via aferente do lado direito: aplicando-se estímulo à direita, os reflexos direto e consensual estarão abolidos; se for aplicado à esquerda, ambos reflexos estarão normais; o reflexo da acomodação está preservado. 
	Sinal de Argyll consiste em miose bilateral, abolição do reflexo fotomotor e presença do reflexo de acomodação. Resulta de uma lesão na região periaquedutal, no mesencéfalo.
	Síndrome de Claude Bernard-Horner é caracterizada por miose, enoftalmia e diminuição da fenda palpebral. Decorre de lesão do simpático cervical. 
5- Nervo trigêmeo 
Características:
Nervo sensitivo somático e motor somático para derivados do primeiro arco faríngeo.
Existem quatro núcleos trigeminais: um motor (núcleo motor do trigêmeo) e três sensitivos (núcleos mesencefálico, sensitivo principal e espinal do nervo trigêmeo).
Emerge da face lateral da ponte por uma grande raiz sensitiva e uma pequena raiz motora. 
É o principal nervo sensitivo somático para a cabeça
Os prolongamentos periféricos dos neurônios ganglionares formam três nervos ou divisões: o nervo oftálmico, nervo maxilar e o componente sensitivo do nervo mandibular. 
As fibras da raiz motora do nervo se distribuem pelo nervo mandibular, fundindo-se com fibras sensitivas a medida que o nervo atravessa o forame oval. Os ramos seguem até os músculos da mastigação (milo-hióideo, ventre anterior do digástrico, tensor do véu palatino e tensor do tímpano. 
Nervo oftálmico: as fibras sensitivas são distribuídas para a pele, túnica mucosa, córnea e conjuntiva da parte anterior da cabeça e nariz. 
Nervo maxilar: sai da cavidade craniana através do forame redondo. Suas fibras se distribuem para a pele e as túnicas mucosas associadas à maxila. 
Nervo mandibular: inerva músculos da mastigação e glândulas salivares. 
Exame:
Raiz motora
Observa-se os seguintes aspectos: atrofia das regiões temporais e masseterinas; desvio da mandíbula para o lado da lesão com a abertura da boca; debilidade do lado paralisado ao trincar os dentes; dificuldade do movimento de lateralização da mandíbula
Raiz sensitiva 
Reflexo corneopalpebral, reflexo mentoniano, reflexo nasofacial.
Comprometida a raiz sensitiva, o paciente irá referir dor, limitada à área correspondente à sua distribuição.
7- Nervo facial 
Características:
Sensivo, sendo sensitivo especial (paladar) e sensitivo somático (geral). Motor: motor somático (branquial) e motor visceral (parassimpático). 
Emerge da junção da ponte com o bulbo com duas divisões: raiz motora e o nervo intermédio
A raiz motora, maior (nervo facial propriamente dito), inerva os músculos da expressão facial.
Nervo intermediário, menor, conduz fibras sensitivas somáticas, parassimpáticas e do paladar. 
Exame:
A parte motora do nervo facial se divide anatoclinicamente em dois ramos: temporofacial e cervicofacial, que se distribuem para a musculatura da mímica facial. 
Pede para o paciente enrugar a testa, franza os supercílios, cerre as pálpebras, mostre os dentes, abra a boca, assobie, infle a boca e contraia o platisma ou músculo cutilar do pescoço.
	Na paralisia unilateral observam-se lagoftalmia (o olho permanece sempre aberto), ausência do ato de piscar, lacrimejamento, desvio da boca para o lado normal, sobretudo quando se pede ao paciente que mostre os dentes ou abra a boca, incapacidade para contrair o platisma (músculo superficial do pesçoco), para assobiar e para manter a boca inflada. 
	A paralisia da face se chama prosoplegia e, quando bilateral, se sugere diplegia facial. 
	Cerca de 80% dessas paralisias são chamadas a frigore, e tem caráter benigno, provavelmente por infecções virais que causam edema no nervo. Outras causas: diabete, traumatismos, tumores e etc.
	Distinção entre a paralisia por lesão do nervo facial (paralisia infranuclear ou periférica) e a por lesão da via corticonuclear ou feixe geniculado (paralisia central ou supranuclear) tem importância prática:
Periférica: toda a hemiface homolateral (mesmo lado da lesão) é comprometida
Central: somente a metade inferior da face contralateral (do outro lado da lesão) se mostra alterada. Frequente nos acidentes vasculares e nos tumores cerebrais 
Exame: pedir para o paciente franzir a testa, se as duas sobrancelhas levantarem é periférica, se uma só levantar é central.
O nervo intermédio (parte do nervo facial) recolhe impressões gustativas dos 2/3 anteriores da língua. → SENSITIVO
As vezes, na vigência de paralisia facial periférica, é possível caracterizar alguma anormalidade de gustação, seja por informação do paciente ou por exame:
Emprega-se soluções fortes com os sabores doce, amargo, salgado e ácido que são colocadas na língua e devem ser reconhecidas pelo paciente. Entre uma solução e outra a boca deve ser lavada convenientemente.
8- Nervo vestibulococlear (VII)
Características: 
Sensitivo especial (aferente)
Sentido especial da audição, equilíbrio e movimento.
Núcleos vestibulares estão na junção da ponte e do bulbo na parte lateral do assoalho do quarto ventrículo
Núcleos cocleares anterior e posterior estão no bulbo 
Nervo vestibulococlear emerge da junção da ponte e do bulbo e entra no meato acústico interno. Aí divide-se em nervos vestibular e coclear.
Nervo vestibular: responsável pelo equilíbrio
Nervo coclear: responsável pela audição
Exame raiz coclear:
Diminuição gradativa da intensidade da voz
Voz cochichada
Atrito suave das polpas digitais próximo ao ouvido
Prova De Rinne: aplica o diapasão no processo mastóide (atrás da orelha). Quando o paciente deixar de ouvir a vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto auditivo. Se a transmissão óssea for mais prolongada que a área (Rinne negativo) significa deficiência auditiva de condução nervosa.
Teste de Weber: coloca o diapasão no topo da cabeça. Se o paciente escutar do lado comprometido (verificado na prova de Rinne) significa que é um problema condutor. Se escutar do lado não comprometido, significa que é um problema no nervo. 
Exame raiz vestibular:
	Reconhecido pela anamnese quando as queixas do paciente incluem vertigem, náusea, vômitos e desequilíbrio. 
Reconhecimento de nistagmo: movimentos oculares ritmados com dois componentes: um rápido e outro lento
Desvio lateral durante a marcha: há lateropulsão para o lado da lesão. Sinal de Romberg positivo: quando o desequilíbrio do corpo é para o lado lesionado.
9- Nervo glossofaríngeo (IX)
Características:
Sensitivo somático, sensitivo especial e sensitivo visceral. Motor somático e motor visceral
Emerge da face lateral do bulbo e deixa o crânio através da face anterior do forame jugular.
Responsável pela percepção sensorial do 1/3 posterior da língua
10- Nervo vago (X)
Características:
Sensitivo somático, sensitivo especial, sensitivo visceral. Motor somático e motor visceral.
Sensitivo somático na parte inferior da faringe e na laringe
Sensitivo visceral nos órgãos torácicos e abdominais 
Origina-se de uma série de radículas da face lateral do bulbo que se fundem e deixam o crânio através do forame jugular.
Exame nervo IX e X:
Na lesão unilateral observa-se desvio do véu palatino para o lado não lesionado 
Quando o paciente pronuncia “a” e “e” ocorre desvio da parede posterior da faringe para o lado não lesionado (sinal da cortina). 
Exame nervo IX:
Testa sensação gustativa no 1/3 posterior da língua
Exame nervo X:
A lesão isolada do nervo X e que envolve apenas o ramo laríngeo determina disfonia. 
11- Nervo acessório (XI)
Características:
Motor somático para os músculos esternocleidomastóideo e trapézio.
Exame:
Observa-se atrofia dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio.
Observa-se deficiência
na elevação do ombro (trapézio)
Rotação da cabeça para o lado oposto do músculo comprometido[
12- Nervo hipoglosso (XII) 
Motor somático para os músculos da língua (intrínsecos e extrínsecos): estiloglosso, hioglosso, genioglosso
Origina-se no bulbo
Deixa o crânio por meio do canal do nervo hipoglosso
Exame:
Investigação por meio da inspeção da língua que deve ser movimentada para todos os lados, no interior da boca e no exterior.
Palpar a língua para avaliar a consistência
	Nas lesões unilaterais do nervo observa-se fasciculação na metade comprometida e atrofia. Ao ser exteriorizada a ponta da língua se desvia para o lado da lesão.
	Nas lesões bilaterais as manifestações envolve atrofia, fasciculação, paralisia, dificuldade para mastigar e engolir. 
Flexão anormal: sinal de decorticação
Extensão anormal: sinal de descerebração.
Coordenação
Coordenação adequada traduz o bom funcionamento de pelo menos duas partes: cerebelo e a sensibilidade proprioceptiva.
Ataxia: perda de coordenação.
Prova indicador-nariz: Com o membro superior estendido o paciente é solicitado a tocar a ponta do nariz com o indicador. Repete-se a prova algumas vezes, primeiro com os olhos fechados e depois abertos.
Prova calcanhar-joelho: Na posição de decúbito dorsal (barriga pra cima), o paciente é solicitado a tocar o joelho com o calcanhar do membro a ser examinado. A prova deve ser realizada várias vezes, com os olhos abertos e fechados. 
Prova dos movimentos alternados: Pede-se para o paciente realizar movimentos rápidos e alternados, como abrir e fechar a mão, extensão e flexão dos pés.
Reflexos
Reflexos superficiais 
Reflexo cutâneoplantar: paciente deitado em decúbito dorsal, o examinador estimula a região plantar . A resposta normal é a flexão de dedos. A extensão é uma resposta anormal e constitui o sinal de Babinski que indica lesão da via piramidal ou corticoespinal.
Reflexo cutâneoabdominal: estimula uma parte da barriga e a resposta normal é o deslocamento da cicatriz umbilical deslocar para o lado estimulado. É abolido quando há lesão na via piramidal.
Reflexos profundos
Aquileu: com o paciente na beirada da cama, apoia o pé dele e percute no tendão aquileu. O reflexo normal é a flexão do pé.
Patelar:
Flexor dos dedos.
Pronador: Percute no lado contrário do reflexo supinador (estiloradial) e espera uma pronação na mão.
Bicipital: Deixa o braço do paciente dobrado e apoiado. Colocar o dedo sobre o tendão bicipital (dobra do cotovelo) e percutir. O reflexo esperado é de flexão do antebraço.
Tricipital: Deixa o braço apoiado e orientado para baixo, percute no nervo radial (no cotovelo) e espera-se uma extensão lateral do antebraço.
Estiloradial (supinador ou braquioradial): percute sobre o dedo que está apoiado no processo estiloide. O reflexo normal é a extensão da mão.
Classificação:
Arreflexia ou reflexo abolido: 0
Hiporreflexia ou reflexo diminuído: -
Normorreflexiva ou reflexo normal: +
Reflexo vivo: ++
Hiper-reflexia ou reflexo exaltado: +++
SÍNDROMES MENÍNGEAS
3 evidências de síndromes meníngeas:
fotofobia
rigidez nucal 
cefaleia 
Prova de Kernig: paciente em decúbito dorsal, flexiona a perna em 90º e tenta levantar. Se for positivo, o paciente sentirá dor e tentará impedir o movimento. 
Prova de Brudzinski: paciente em decúbito dorsal com os membros inferiores estendidos. Coloca-se a mão no tórax do paciente e eleva a cabeça dele em direção a mão. Sinal positivo: quando há flexão bilateral ou unilateral das pernas.
Prova de Lasègue: paciente em decúbito dorsal com os membros inferiores estendidos. Levanta-se a perna reta, 30º. Sinal positivo se o paciente referir dor. 
MARCHAS
Marcha ceifante, hemiplégica ou helicópode: ao andar o paciente mantém um membro superior fletido em 90° (braço dobrado) com a mão fechada e em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico e o joelho não flexiona. Logo, a perna se arrasta pelo chão fazendo semi-círculos. Causas mais frequentes: AVC.
Marcha anserina ou de pato: o paciente anda com as mãos na parte lombar e inclina o tronco para a direita e esquerda, alternadamente. Igual a grávida do the sims. Causas: gravidez e doenças musculares.
Marcha parkinsoniana: o doente anda enrijecido sem o movimento natural dos braços, com a cabeça inclinada para frente e os passos são curtos e rápidos. Causa: Doença de Parkinson
Marcha cerebelar ou do ébrio: o paciente anda em zigue-zague, traduz incoordenação de movimentos. Causas: embriaguez e lesão cerebelar.
Marcha tabética: o paciente mantém o olhar fixo no chão e caminha elevando as pernas. Com os olhos fechados a marcha piora muito. Indica perda da habilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula. Um exemplo é a tabes dorsalis (neurolues).
Marcha de pequenos passos: pequenos passos rápidos, com o pé arrastando no chão. Parece que está dançando marchinha. Causas: paralisia pseudobulbar e em doenças extrapiramidais. Também pode ocorrer em idosos.
Marcha vestibular ou em estrela: paciente apresenta lateropulsão quando anda. Se pedir para o paciente andar para frente e para trás com os olhos fechados, ele descreverá a forma de uma estrela. Causa: lesão vestibular
Marcha escarvante: ocorre quando o paciente tem paralisia no movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar caminhar toca com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro inferior. Arrasta a ponta do pé no solo.
Marcha claudicante: ao caminhar o paciente manca para um dos lados. Causas: insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor.
Marcha em tesoura ou espástica: como se o paciente andasse mantendo a segunda posição de ballet, arrastando os pés e cruzando as pernas. Causa: formas espásticas de paralisia cerebral.
Marcha do idoso: lenta, passos curtos e diminuição do movimento natural dos braços. Há alteração do equilíbrio, coordenação, sensibilidade e força muscular que aumentam os riscos de quedas.
EQUILÍBRIO ESTÁTICO 
Prova de Romberg:
Solicita-se ao paciente para que fique em pé, com os pés juntos, olhando para frente. Ele deve permanecer nessa postura por alguns segundos. Em seguida, pede-se para ele fechar o olho. 
Negativa quando nada se observa ou tem ligeiras oscilações.
Positiva: fortes oscilações e forte tendência a queda. 
A queda pode ser para qualquer lado e imediatamente após fechar os olhos. Indica lesão das vias de sensibilidade proprioceptiva cosnciente.
A queda pode ser sempre para o mesmo lado após período de latência. Causa: lesão no aparelho vestibular.
Causas: lesões cerebelares, labirintopatias e etc.
FÁCIES
Fácies normal ou atípica
Fácies hipocrática: olhos fundos, parados e inexpressivos. Apresenta batimentos das asas do nariz. Palidez cutânea e discreta cianose labial. 
Fácies renal: edema predominante ao redor dos olhos, palidez cutânea. Causa: doenças renais como síndrome nefrótica.
Fácies leonina: pele espessa, presença de lepromas, ausência de supercílios, nariz espesso e largo, lábios grossos e proeminentes, bochecha e o queixo se deformam pelo aparecimento de nódulos. Aspecto de cara de leão. Causa: mal de Hansen.
Fácies adenoidiana: nariz pequeno e afilado e a boca sempre entreaberta. Causa: hipertrofia da adenoide. 
Fácies parkinsoniana, cérea ou em máscara: inexpressiva, rigidez facial. 
Fácies basedowiana: exoftalmia e bócio. Causa: hipertireoidismo.
Fácies mixedematosa: rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca, pálpebras enrugadas, supercílios escassos, cabelos secos e sem brilho. Expressão de desanimo, apatia. Causa: hipotireioidismo.
Fácies acromegalica: 
Fácies cushingoide ou de lua cheia: arredondamento do rosto com acentuamento dos traços faciais. Aparecimento de acnes. Causa: síndrome de Cushing.
Fácies mongoloide: Causa: síndrome de Down
…
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO
Classificar a textura da pele, elasticidade e turgor.
Avaliar o estado da mucosa e a cor. Avaliar cianose e icterícia.
Turgor: normal, diminuído. 
Elasticidade: normal, aumentada ou diminuida.
EXAME DOS LINFONODOS
Linfonodos retroauriculares, pré-auriculares, parotídeos, occipitais, cervicais posteriores, submandibulares, linfonodos mediastinais, linfonodos mesentericos, linfonodos axilares, supratrocleares e epitrocleanos, linfonodos inguinais, linfonodos poplíteos.
EXAME DOS PULSOS RADIAL, PERIFÉRICOS E VENOSO
Pulsos principais: radial, periféricos, capilar e venoso.
Estado da parede arterial: rígida, flacida, normal. Manobra de Osler: infla-se o manguito acima da pressão sistólica. É positivo quando a artéria permanece palpável, mas sem pulsações. 
Frequência: número de pulsações em 1 minuto. Normal: 60 a 100. Acima: taquicardia, abaixo: bradicardia.
Ritmo: é regular quando elas ocorrem com intervalos iguais. É irregular se os intervalos são variáveis. Causa da irregular: arritmia.
Amplitude: amplo, mediano e pequeno. Normal é o mediano. 
Tensão ou dureza: avalia-se pela compressão progressiva da artéria. Se a pressão para interromper as pulsações é pequena, é pulso mole (hipotensão arterial). Se for forte, pulso duro (HAS). O normal é o pulso de tensão mediana.
Tipos de onda: onda de pulso normal; pulso em martelo dágua: aparece e some com rapidez; pulso pequeno; pulso filiforme; pulso alternante; pulso paradoxal.
EXAME DA PRESSÃO ARTERIAL
Fases de Korotkoff
Fase I: primeiro som a medida que desinsufla o manguito. 
Fase II: batimentos com sopro devido a dilatação da artéria que cria sopros na parede.
Fase III: sopro desaparece, batimentos passam a ser mais audíveis e acentuados.
Fase IV: abafamento dos sons.
Fase V: desaparecimento dos sons pois reestabelece o calibre normal da artéria.
Fase I corresponde à pressão arterial sistólica.
Fase V: corresponde à pressão arterial diastólica.
 SEMIOLOGIA TRATO RESPIRATÓRIO
Inspeção: divide-se em estática e dinâmica.
avalia-se o estado da pele e das estruturas da parede torácica. 
Inspeção estática avalia a forma do tórax e a presença ou não de abaulamentos e depressões, analisar presença de circulação colateral e cicatrizes.
Inspeção dinâmica: analisa-se o tipo respiratório, o ritmo e a frequência da respiração, a amplitude, presença de tiragem e a expansibilidade dos pulmões. 
Formas do tórax: Tórax chato, tórax em tonel, tórax infundibuliforme (pectus excavatum) que consiste em uma depressão no terço inferior do esterno; tórax cariniforme (pectus carinatum) que consiste no peito de pombo ou de quilha de navio; tórax piriforme, tórax cifótico, tórax escoliótico, tórax cifoescoliótico. Tórax atípico é o normal.
Tipo respiratório: em condições normais, observa-se dois tipos: costal superior e toracoabdominal. 
Ritmo respiratório: ritmo respiratório normal; respiração dispneica: sucessão regular de movimentos respiratórios amplos; platipneia: dificuldade para respirar em posição ereta; ortopneia: dificuldade para respirar deitado; trepopneia: condição em que o paciente respira melhor em decúbito lateral;
Respiração de Cheyne-Stokes: respirações que vão aumentando a amplitude, diminui, tem período de apneia, e depois recomeça. 
Respiração de Biot: respiração de amplitude variável com períodos frequentes de apneia.
Respiração de Kussmaul: inspirações profundas seguidas de apneias. 
Frequência respiratória: normal é denominado eupneica, e em adultos é de 16 a 20 irpm. Taquipneia é acima e bradipneia abaixo.
Tiragem: consiste na depressão dos espaços intercostais durante a inspiração.
Palpação: investiga-se estrutura da parede torácica, expansibilidade e frêmito toracovocal.
Na expansibilidade avalia-se as bases e o ápice. 
Frêmito toracovocal: o examinador coloca as mãos no tórax do paciente e vai deslocando enquanto o paciente fala “trinta e três”. 
Percussão: não é muito utilizada.
Ausculta: sons normais compreende o som traqueal e respiração brônquica, murmúrio vesicular, respiração broncovesicular. Sons anormais descontínuos: são estertores; estertores finos são agudos, estertores grossos presentes quando tem muco. Sons anormais contínuos: roncos, que são sons graves; sibilos que são sons agudos; estridor é um ruído inspiratório produzido por obstrução da laringe e traqueia. Som anormal de origem pleural: atrito pleural 
EXAME DO CORAÇÃO
Inspeção e palpação: realiza-se junto. Pesquisa abaulamentos, analisa o ictus cordis e presença de frêmito cardiovascular.
Ausculta
Focos: aórtico, pulmonar, tricúspide, mitral e aórtico acessório. 
Bulhas cardíacas
B1: fechamento das válvulas mitral e tricúspide; mitral primeiro, tricúspide logo depois. “TUM”. Mais audível no foco mitral.
B2: fechamento das válvulas pulmonar e aórtica. O componente aórtico é audível em toda a região precordial enquanto o pulmonar é audível apenas no foco pulmonar e à borda esternal esquerda. Componente aórtico precede o pulmonar. “TÁ”
B3: raramente observada em adultos; é um ruído protodiastólico
B4: ocorre no fim da diástole; dificilmente notada em adultos
Sopros sistólicos: podem ser de ejeção ou de regurgitação. 
Ejeção: estenose aórtica ou pulmonar; se originam durante o período de ejeção ventricular; ocorre após 1ª bulha 
Regurgitação: insuficiência mitral ou tricúspide; surge junto com B1 e termina antes de B2.
Sopros diastólicos: estenose atrioventricular (tem intervalo entre B2 e o início do sopro) e insuficiência aórtica e pulmonar (inicia imediatamente após B2).
Insuficiência é a incapacidade de fechamento da válvula.
Estenose é o estreitamento do orifício.