05 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA DAS DISFUNÇÕES DOS MEMBROS INFERIORES

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ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA DAS DISFUNÇÕES DOS MEMBROS INFERIORES 
Prof Anielly Cristina de Oliveira
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FRATURAS DO COLO FEMURAL
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I
II
III
IV
1. CLASSIFICAÇÃO DE GARDEN
Garden I - fratura incompleta ou impactada, onde as trabéculas do colo inferior ainda estão intactas. Geralmente apresenta abdução devido à impactação abduzida.
Garden II - fratura completa sem desvio.
Garden III - fratura completa com desvio parcial, ocorrendo frequentemente encurtamento; rotação externa da perna permanece intacta.
Garden IV - a fratura apresenta um desvio total do foco de fratura
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Para verificar a possibilidade de pseudoartrose.
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2. CONSIDERAÇÕES GERAIS
 Mecanismo de lesão
Espontâneas ou de baixa energia (osteoporose senil);
De alta energia (>comprometimento vascular).
 Objetivo do tratamento clínico 
Alinhamento (valgo inferior a 15°);
Estabilidade (Compressão de fragmentos com OI (contato cortical e esponjoso).
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2. CONSIDERAÇÕES GERAIS
 Objetivo do tratamento Fisioterapêutico 
 Restaurar ADM;
 Força muscular ( Glúteo mám, médio, iliopsoas, adutores, quadríceps e isquiostibiais);
 Normalizar a postura sentada;
 Marcha funcional.
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2. CONSIDERAÇÕES GERAIS
 Métodos de tratamento:
 	RAFI:
 Fraturas impactadas, sem deslocamento ou adequadamente reduzidas;
 Parafusos canulados paralelos ou pinos (compartilhamento de carga)
 Parafuso deslizante e placa de compressão
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2. CONSIDERAÇÕES GERAIS
 ARTROPLASTIA
 Fraturas Instáveis e com deslocamento sem redução satisfatória;
 Doenças degenerativas ou malignas.
FRAT. TIPO IV DE GARDEN
ENDOPRÓTESES
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ENDOPRÓTESE
BIPOLAR
FRAT. TIPO IV DE GARDEN REDUZIDA C/ ENDOPRÓTESE BIPOLAR
 ARTROPLASTIA
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 % elevada de pseudoartroses e necrose avascular;
Dissolução do coágulo de fibrina c/ consequente retardo na consolidação;
TVP e embolia pulmonar.
Lesões asssociadas:
		 Fraturas de punho, ombro e costelas
3. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
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Sustentação de peso
mobilização precoce fora da cama;
Uso de andadeira;
Redução fechada ou RAFI em fraturas estável:
Sustentação parcial precoce e sustentação integral na 1ª semana muletas c/ marcha de 3 pontos.
 RAFI p/ Fraturas instáveis:
Leves contatos dos pés no chão.
 Endoprótese:
Sustentação de peso nos primeiros dias conforme tolerado.
4. ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
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Exame físico:
eritema, edema e drenagem;
drenos e infecções;
alinhamento pós operatório simétrico;
perfusão, sensibilidade e motricidade periférica;
neuropraxia do ciático, Integridade da pele;
posturas rotacionais e diferenças de comprimento, ADMs de MMII;
dor secundária em vasto lateral e tensor;
possibilidades de artrites pós traumáticas, necrose avascular e pseudoartroses.
4. ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
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 MARCHA:
 Avaliação do comprimento dos MMII (calço a partir de 2 cm );
 Glúteo máx. e Vasto lateral (apoio calcanhar);
 Quadríceps e Vasto lateral(pé plantado);
 Iliopsoas e Glúteo médio (Apoio Intermediário)
 IMPULSO NÃO É AFETADO !
 Iliopsoas e Quadríceps (oscilação)
4. ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
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A
A
4.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE A MARCHA
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Procedimentos (NO DIA DA LESÃO ATÉ UMA SEMANA)
Posturas no leito (Profilaxias);
Análise radiológica;
Postura Ortostática;
ADMs ativo, ativo-assistido (quadril, joelho e tornozelo);
Fortalecimento muscular;
Transferências;
Marcha (Muletas, Andador);
P.S.: Reabilitação e Tipo de Redução realizada !
Nas semanas posteriores Deve-se re-avaliar e Acrescentar, Substituir ou Manter Condutas.
4. ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
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Cuidados:
Evitar adução ou rotação interna nas hemiartroplastias;
Embolia pulmonar e descompensações cardíacas;
Hipovolemia e transfusão;
Úlceras de pressão:
RX:
Recorte e saída do parafuso (espanamentos);
Colapso da fratura e deformidade em varo;
Revisão ou limite de sustentação.
4. ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
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FRATURAS DIAFISÁRIAS E DISTAIS DO FÊMUR
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FRATURAS DIAFISÁRIAS DO FÊMUR
Resultados de traumas violentos;
Exposição óssea associada com grau de lesão de partes moles (principalmente músculos);
O tratamento está muitas vezes na dependência das complicações (sequestração sanguínea, lesão arterial, infecção, etc).
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DIAGNÓSTICO
Radiografia (AP e perfil);
Investigar: patela, joelho, região condilinea e trocantérica, colo femoral e quadril (luxação) → devido ao tipo de trauma (comum: impacto contra painel do carro).
Exame de perfusão distal (pulso pedioso);
Exame de sensibilidade.
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CLASSIFICAÇÃO DA FRATURA
Grupo A: simples
A1: espiróides, A2: oblíquo, A3: transverso.
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CLASSIFICAÇÃO DA FRATURA
Grupo B: fraturas com cunha.
B1: com cunha giratória (gerada por mecanismo torsional), B2: cunha de flexão ou vergamento, B3: cunha fragmentada.
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CLASSIFICAÇÃO DA FRATURA
Grupo C: complexas.
C1: cominutivas (mecanismo torsional), C2: segmentares, C3: cominutivas não espiróides.
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TRATAMENTO CONSERVADOR
MÉTODOS
 INCRUENTOS
FÉRULA DE BRAUN
PINO DE STEINMANN
TRAÇÃO CONTÍNUA
PRINCIPIO DA TRAÇÃO
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TRATAMENTO CONSERVADOR
ESPIGA PELVIPODÁLICA
 Com aparecimento do calo ósseo radiologicamente visível:
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
HASTE NÃO TRAVADA / TRAVADA / FRESADA
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
PLACA DE PROTEÇÃO 
CONTRA ESTRESSE
OSTEOSSÍNTESE EXTERNA MONOPLANAR ESTÁTICA
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1. Classificação de Muller: 
Tipo A = Extra-articulares
Tipo B = Unicondilares 
Tipo C = Bicondilares
2. Mecanismo de Lesão:
Traumatismo de alta/baixa 
energia
FRATURA DISTAL DO FÊMUR
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3. Objetivo do Tratamento ortopédico 
	- Alinhamento (desnivelamento inf. a 1 a 2 mm)
	- Estabilidade (congruência óssea e fixação rígida)
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4. Métodos Clínicos de Tratamento:
	- RAFI Parafuso de compressão e Placa 
	- Placa em Lâmina Condilar de 95º	
Lâmina Condilar de 95º	
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 4. Métodos Clínicos de Tratamentos:
	- Dispositivo de Zickel 
	- Haste de Ender
	- Gesso ou tração
Dispositivo de Zickel	
Haste de Ender	
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Colocação de Gesso ou Tração:
 Alto risco de pseudoartrose
 “ “ de deformidades
 “ “ tvp, infecções e complicações pulmonares
P.S.: Tto. de eleição em fraturas intensamente
cominutivas ou em pacientes de risco p/ cirurgias
4. Métodos Clínicos de Tratamentos:
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- Redução da adm
 Doenças degenerativas
 Deformidades 
 Edema residual
 Claudicação residual
6. PERIGO !
	 PERDA DA FIXAÇÃO
7. Lesões associadas
 Síndrome do compartimento
 Lesões de vasos poplíteos
 Lesão ligamentar
5. Sequelas à longo Prazo:
Considerar:
Idade e Qualidade do Tecido Ósseo
Considerar:
Sustentação TOTAL de Peso somente após 3 meses!
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FIG. 01 - Posição Ortostática
CASO CLÍNICO
FIG. 02 – Mobilidade Patelar
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A
A
FIG.03- A e B - Deslocamento da fixação
B
A
FIG.04- Flexão ativa
FIG.05- Extensão ativa
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A
B
C
FIG.06- A - visão posterior; B - Visão anterior ; C - Visão lateral
A
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03/ 04/ 02
FIG.07 - A e B – Desgaste Patelar
A
ANÁLISE RADIOLÓGICA
B
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03/ 04/ 02
26/ 07/ 02
A
B
ANÁLISE RADIOLÓGICA
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A
B
ANÁLISE RADIOLÓGICA
14/08/ 02
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A
B
ANÁLISE RADIOLÓGICA
14/08/ 02
26/ 07/ 02
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TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS FRATURAS CONDILIARES
Critérios Gerais de Avaliação
Quadro Neurovascular;
Sensibilidade e Adms;
Edemas, eritemas, infecções
Análise radiológica (Pré-tensão da placa)
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Fase Pré-Cirúrgica
  Paciente em tratamento conservador através de tração trans-esquelética ou percutânea para MMII 
 
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*Fase Pré-Cirúrgica
  Paciente em tratamento conservador através de tração trans-esquelética ou percutânea para MMII 
CONDUTAS:
-         Manutenção da postura de dorsiflexão para facilitar reeducação da postura bípede e marcha em fases futuras de tratamento;
-         Mobilização passiva, ativo-assistida ou ativa de tornozelo e artelhos p/ prevenir tromboflebites e TVP
-        Atividades funcionais no leito
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Fase Pré-Cirúrgica
  Paciente em tratamento conservador através de tração trans-esquelética ou percutânea para MMII 
 
CONDUTAS:
 Movimentos acessórios do joelho (mobilização patelar crânio-caudal, látero-medial e médio-lateral, alongamento de retináculo, fundo de saco e amassamentos), respeitando-se limiar álgico e possíveis lesões associadas de estruturas intra e peri-articulares) 
 Recursos coadjuvantes p/ diminuir aderências e rigidez articular como por exemplo o ultra-som;
 MTP (massagem transversa profunda) lateral da coxa 
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Fase Pré-Cirúrgica
  Paciente em tratamento conservador através de tração trans-esquelética ou percutânea para MMII 
 
CONDUTAS:
 Crioterapia para pé seguida por DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL (FISIOLÓGICA) caso evidencie-se edema significante; estimulação elétrica com protocolo p/ bomba muscular (Dorso do pé) 
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Fase Pré-Cirúrgica
  Paciente em tratamento conservador através de tração trans-esquelética ou percutânea para MMII 
 
Drenagem Linfática Fisiológica:
Manobras de evacuação:  
- Manobras dos cinco pontos;
- Manobras circulares em linfonodos inguinais;
Manobras de evacuação: 
- Manobras em Ondas e Braceletes;
- Manobras em “S” e Manobras Estrelares
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Drenagem fisiológica MI
1
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TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS FRATURAS CONDILIARES
Procedimentos (NO DIA DA LESÃO ATÉ UMA SEMANA)
Exercícios de ADMs (ativos p/ joelho, tornozelo e quadril);
Exercícios ativos de joelho???
Edema de tornozelo (Crioterapia 30’, elevação, drenagem e bomba fisiológica);
ADMS (até extensão completa e flexão até 60º à 90º);
Uso de órtese articulada ou gesso???,
NÃO realizar exerc. Contra-resistência!;
Eletroestimulação (interferencial, TENS, FES);
Ultra-som e Laserterapia;
ALONGAMENTOS
ESM – estimulação sensório-motora (propriocepção de baixo impacto);
Transferências de peso;
Atividades funcionais no leito;
Orientações posturais gerais.
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TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS FRATURAS CONDILIARES
Procedimentos (2ª Semana)
Exame físico;
Deve-se Acrescentar, Substituir ou Manter Condutas.
Mobilização da extremidade (exerc. do alfabeto);
Força muscular p/ glúteos e quadríceps;
Exercícios ativos de joelho???
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TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS FRATURAS CONDILIARES
Procedimentos (4 a 8 Semanas)
Exame físico;
Deve-se Acrescentar, Substituir ou Manter Condutas. 
Força muscular p/ glúteos e quadríceps, isquiost. grupos muscs. do tornozelo;
Exercícios de “patinete no banco” ou skate
Hidroterapia.
P.S.: Paciente com fixador interno, radiologicamente com grande quantidade de calo, indica que a fixação NÃO está rígida
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TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS FRATURAS CONDILIARES
Procedimentos (8 a 12 semanas)
Exame físico;
Deve-se Acrescentar, Substituir ou Manter Condutas. 
Menor risco p/ perda da fixação;
Exercícios acima de 90º flexão do joelho
Procedimentos (12 a 16 semanas)
Exame físico;
Deve-se Acrescentar, Substituir ou Manter Condutas. 
Considerar retardo de consolidação e pseudoartrose;
Sustentação (leves contatos com os dedos)
Completa sustentação de peso;
Programas acelerados de fortalecimento,
Transferências com giro no membro acometido e c/ uso de muletas;
Marcha c/ 3 ou 4 pontos e desmame das muletas.
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BENEFÍCIOS DAS TÉCNICAS DE FNP/KABAT
ALONGAMENTO POR INIBIÇÃO ATIVA
FORTALECIMENTO DENTRO DAS NECESSIDADES FUNCIONAIS DO PACIENTE
TREINO DE MARCHA
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FNP / KABAT
DIAGONAIS DE MMII
1ª DIAGONAL – 1º PADRÃO
FLEXÃO, ABD. E ROT. INTERNA
c/ flexão do JOELHO
c/ extensão do JOELHO
c/ extensão do JOELHO
c/ flexão do JOELHO
1ª DIAGONAL – 2º PADRÃO
EXT., ADUÇÃO E ROT. EXTERNA
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1ª DIAGONAL = Flexão, Abd. e Rotação Interna
c/ Flexão do joelho
c/ Extensão do joelho
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1ª DIAGONAL = Ext., Adução e Rotação Externa
c/ Extensão do joelho
c/ Flexão do joelho
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FNP / KABAT
DIAGONAIS DE MMII
2ª DIAGONAL – 1º PADRÃO
FLEXÃO, ADUÇÃO E ROT. EXTERNA
c/ flexão do JOELHO
c/ extensão do JOELHO
c/ extensão do JOELHO
c/ flexão do JOELHO
2ª DIAGONAL – 2º PADRÃO
EXT., ABDUÇÃO E ROT. INTERNA
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2ª DIAGONAL = Flexão, Adução e Rot. Ext.
c/ Flexão do 
joelho
c/ Extensão do joelho
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2ª DIAGONAL = Ext., Abd. e Rotação Interna
c/ Extensão do joelho
c/ Flexão do joelho
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DISSOCIAÇÕES EM POSTURA BÍPEDE
(PONTO CHAVE JOELHO)
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MARCHA P/ TRÁS
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ELETROESTIMULAÇÃO + FNP
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FRATURAS DE DIÁFISE DA TÍBIA
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CONSIDERAÇÕES GERAIS
Definição
Mecanismos de lesão
Direta: fraturas transversas ou cominutivas
Indireta: fratura espiral ou oblíqua - Torção ou queda de baixa energia 
Métodos de Tratamento
Gesso
Haste Intramedular
Fixador Externo
Placa
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CONSIDERAÇÕES GERAIS
Gesso
Fraturas estáveis com o mínimo de cominuição
Haste Intramedular 
Fraturas Instáveis e segmentadas
Fresamento/Travamento proximal e ou distal
Fixador Externo
Perda de tecido ósseo/contaminação
Desbridamento intra-operatório e irrigação pulsátil
Tratamento provisório até aplicação de enxerto de pele
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Considerações Importantes
CICATRIZAÇÃO ÓSSEA
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Considerações Importantes
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Considerações Importantes
POSTURA ARTICULAR
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Considerações Importantes
POSTURA ARTICULAR PÓS CORREÇÃO
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Considerações Importantes
ÓRTESE ESTÁTICA P/ CORREÇÃO DA QUEDA PLANTAR
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DEFORMIDADES
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DEFORMIDADES
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CONSIDERAÇÕES GERAIS
Placa
Pouca aplicabilidade
Placa + Enxerto ósseo em pseudoartroses
LESÃO ASSOCIADA
Lesões de tecidos moles
Embolia
Síndrome de êmbolos gordurosos
Embolia pulmonar
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PSEUDOARTROSE
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LESÃO ASSOCIADA
Síndrome do Compartimento
Edema e sangramento
Espaço anterior inflexível
Pressões acima de 30 mmHg
Dor e parestesias
Extensão passiva dos artelhos dolorosa
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COMPARTIMENTOS ANATÔMICOS
Definição
Espaços anatômicos bem delimitados cujas paredes são formadas por ossos e estruturas osteofasciais, que são elementos relativamente inelásticos.
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FISIOPATOLOGIA
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TTO FISIOTERAPÊUTICO
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MOBILIZAÇÕES 
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MOBILIZAÇÕES
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MOBILIZAÇÕES
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Considerações sobre o Tto. Fisioterapêutico
Sustentação de peso
Cuidado até 6 a 8 semanas
Dor durante resposta à carga e apoio médio
Fixador externo: atenção inicial!!!
Uso de andador/muletas
Orientações p/ subida e descida de escadas
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SUSTENTAÇÃO DE PESO
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CASO CLÍNICO
REEDUCAÇÃO DA MARCHA C/ USO DE ÓRTESE FUNCIONAL
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REEDUCAÇÃO SENSÓRIO MOTORA
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REEDUCAÇÃO SENSÓRIO MOTORA
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A principal causa é a torção rotacional do tornozelo, podendo ocorrer com o pé para dentro (inversão) ou o pé para fora (eversão). Em torno de 15% de todos entorses levam a fratura do tornozelo.
FRATURA DE TORNOZELO
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Fatores de risco
Esportes de alto impacto, tais como futebol, futebol americano, voleibol, basquete.
Utilizar calçados inadequados principalmente aqueles com pouca área de contato com o solo, facilitando o entorse do tornozelo
FRATURA DE TORNOZELO
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Classificação de Danis-Weber
- Tipo A. Fraturas abaixo do encaixe (sindesmose). Caracterizada pelo traço horizontal na fíbula, típica das fraturas avulsões(arrancamento) – (devido a inversão.)
FRATURA DE TORNOZELO
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- Tipo B. Fraturas ao nível do encaixe (sindesmose). Caracterizada pelo traço espiral na fíbula, podendo ser estável ou instável, dependendo da lesão ligamentar associada ou fratura concomitante do lado medial – (devido a eversão.)
FRATURA DE TORNOZELO
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- Tipo C. Fraturas acima do encaixe (sindesmose). São fraturas instáveis pois ocorre a lesão ligamentar. – (geralmente devido a eversão)
FRATURA DE TORNOZELO
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FRATURA DE TORNOZELO
CLASSIFICAÇÃO:
FRATURA DE MAISONNEUVE – Forma à parte da fratura C de Weber. Trata-se de uma fratura do terço superior da fíbula que se acompanha por ruptura da sindesmose, da membrana interóssea e do lig. Deltóide.
FRATURA BIMALEOLAR – quando existe fratura do maleólo externo que se acompanha por arrancamento do maléolo interno e, em muitos casos, por lesão das estruturas capsuloligamentares. 
FRATURA TRIMALEOLAR – caracteriza-se pela combinação da fratura dos maléolos externo e interno com o desprendimento da aresta ventral ou dorsal da tíbia.
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	Nas fraturas bimaleolares
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CONSIDERAÇÕES GERAIS P/ TTO MMII
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CONSIDERAÇÕES GERAIS P/ TTO MMII
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CONSIDERAÇÕES GERAIS P/ TTO MMII
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CONSIDERAÇÕES GERAIS P/ TTO MMII
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CONSIDERAÇÕES GERAIS P/ TTO MMII
Tala motorizada para MPC
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“O único estímulo capaz de manter, potencialmente, a hipertrofia é a atividade proteica induzida pelo exercício contra-resistido”			(TRAPPE et al., 1996) 
CONSIDERAÇÕES GERAIS
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“ Enquanto o treinamento de endurance tem pouco impacto na prevenção da perda de unidades motoras, o treinamento de força pode manter ou aumentar a área transversa das fibras musculares”
				 (WILMORE & COSTILL, 2000)
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OSTEOPOROSE
“Os exercícios excêntricos possibilitam considerável grau de resistência óssea, aumentam a síntese protéica e proporcionam rápido ganho de força”
(GORDON & HUXLEY, 1966)
“O osso é um tecido piezoelétrico que responde às forças tensionais, devemos exercer cargas multidirecionais para torná-lo resistente 
(CLARKSON, P. M., 1992) 
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NOVIDADE: EXOESQUELETO 
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A
B
15. Referências Bibliográficas
Hoppenfeld, S., Vasantha, L. M. Tratamento e Reabilitação das Fraturas, CAP.21 ed. Manole, 2001
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