Irrigação dos canais radiculares LOPES e SIQUEIRA

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IRRIGAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES
Os objetivos do preparo químico-mecânico é promover a limpeza, ampliação e modelagem do canal radicular. 
Limpeza: ação mecânica dos instrumentos endodônticos + ação das substâncias químicas + irrigação/aspiração.
Ampliação e Modelagem: desgaste por ação mecânica dos instrumentos endodônticos.
As substâncias químicas podem ser auxiliares na instrumentação ou aplicadas como solução irrigadora.
As substâncias auxiliares tem como objetivos promover a dissolução de tecidos orgânicos vivos ou necrosados, eliminar ou reduzir ao máximo os microrganismos, lubrificação, quelação dos íons de cálcio e suspensão de detritos oriundos da instrumentação.
REQUISITOS
Tensão superficial: força de atração entre as moléculas da superfície. Varia de acordo com a temperatura e tipo de superfície contatada. Tensoativos são substâncias que reduzem essa tensão, como os detergentes e hipoclorito de sódio. Os sólidos exercem uma força de atração sobre os líquidos, quando essa atração é maior que a tensão, ocorre o molhamento ou umectação. Essa interação explica a capilaridade, que é a capacidade do líquido se elevar quando está entre duas superfícies muito próximas. A capilaridade é inversamente proporcional à tensão superficial. A tensão superficial determina a profundidade de penetração dos líquidos no canal. Quanto menor a tensão, maior a capacidade de umectação e penetração.
Viscosidade: é a resistência ao movimento relativo das moléculas de um fluido em escoamento. O inverso dessa propriedade é chamado fluidez. Diminui com o aumento da temperatura. O aumento da viscosidade reduz a capacidade de penetração.
Atividade de solvente do tecido: a capacidade de dissolução de matéria orgânica é necessária para remoção de tecido pulpar vivo ou necrosado. Por causa da complexa anatomia, existem canais mecanicamente inacessíveis. Todo tecido pulpar, mesmo vivo ou necrosado, deve ser eliminado no tratamento endodôntico, para não servir para a proliferação bacteriana. A capacidade de dissolução depende de fatores como: relação volume de líquido e massa de tecido, área de contato com os tecidos, tempo de ação, temperatura da solução, agitação mecânica, concentração da solução e frequência de renovação. 
Atividade antimicrobiana
Atividade quelante: removem íons de cálcio da dentina, fixando-os quimicamente. Promove desmineralização da dentina. A atividade do quelante depende da sua solubilidade e capacidade de dissociação iônica, necessitando de água para dissociar, portanto, as soluções aquosas são mais eficientes comparadas às em forma de creme. A descalcificação promove menor resistência dentinária à ação do corte dos instrumentos endodônticos durante a instrumentação de canais atresiados. 
Os agentes quelantes não revelam resultados satisfatórios quanto à ação de descalcificação, principalmente em canais atresiados. Tal fato se deve à pequena velocidade da reação química, provavelmente menos eficiente que a ação cortante dos instrumentos endodônticos. Não existe evidência de que os agentes quelante empregados durante a instrumentação de canais atresiados reduzam a dureza da dentina ou removam, de modo suficiente, as obstruções do canal, para permitir a passagem do instrumento. Após a instrumentação dos canais radiculares, recomenda-se o uso de quelantes para a remoção da smear layer presente nas paredes dentinárias do canal.
Atividade lubrificante: devido ao poder de umectação, as soluções conservam as paredes dentinárias hidratadas e atuam como lubrificantes reduzindo a força de atrito. Em consequência, diminuem o desgaste e preservam a capacidade de corte. Em canais atresiados, favorecem a passagem dos instrumentos. 
Suspensão dos detritos: mantém os detritos em suspensão para evitar sedimentação na região apical. A renovação deve ser realizada a cada troca de instrumento e após um pequeno número de movimentos (5 a 10) imprimidos ao mesmo. Devemos manter a cavidade preenchida e fazer renovações frequentes.
Um fator importante é que algumas soluções, como o hipoclorito de sódio, são inativadas ao entrar em contato com a matéria orgânica.
BIOCOMPATIBILIDADE
Toda substância desinfetante apresenta toxicidade para as células vivas. Os efeitos lesivos de uma substância desinfetante depende de sua toxicidade, concentração, tempo e área de contato. A substância deve ser dotada de atividade solvente e antimicrobiana. A seleção clínica da concentração de hipoclorito de sódio depende da capacidade solvente e antimicrobiana e não do tipo e intensidade da resposta inflamatória. 
SOLUÇÕES EMPREGADAS NO PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO
A efetividade dessas substâncias não tem sido claramente demonstrada devido:
Complexidade do canal – dificulta o contato da substância com os tecidos e os microrganismos
Rapidez da instrumentação – reduz o tempo de permanência
O pequeno volume da solução 
Renovação deficiente durante o preparo
A substância deve ser aplicada com uma seringa e agulha hipodérmica. A movimentação durante instrumentação favorece a penetração e renovação em toda a extensão do canal. O sucesso da terapia depende da tríade preparo químico-mecânico, controle da infecção e obturação dos canais. A ação da substância depende da área e do tempo de contato.
HIPOCLORITO DE SÓDIO
É obtido por processos eletrolíticos. A eletrólise de uma solução de cloreto de sódio poderá fornecer: hidróxido de sódio, cloro, hipoclorito de sódio e ácido clorídrico. O valor de um hipoclorito ou cloróforo é em função do teor de cloro que libera. Esse cloro liberado é o cloro ativo. É a solução mundialmente mais usada. Tem propriedade como atividade antimicrobiana, solvente de matéria orgânica, desodorizante, clareadora, lubrificante e baixa tensão superficial. Funciona como detergente porque promove a saponificação de lipídios. Existe apenas em solução aquosa. O ácido hipocloroso não ionizado existente em soluções de hipoclorito de sódio com pH de 5 até 9 é a substância responsável pela ação antimicrobiana. A dissolução de tecido pulpar em um pequeno período de tempo se dá por um efeito combinado entre o hidróxido de sódio e ácido hipocloroso oriundos da hidrólise do hipoclorito de sódio, cada um reagindo com determinado componente da polpa. As soluções de hipoclorito de sódio podem apresentar dois tipos de alcalinidade: cáustica (representa a concentração de hidróxido de sódio) e por carbonato (representa a concentração de carbonato de sódio). O hipoclorito de sódio é um composto instável por ser oxidante. A alcalinidade cáustica é um protetor da estabilidade da solução. A alcalinidade por carbonato indica desestabilização, pois o ácido carbônico tem condições de liberar cloro. 
ATIVIDADE SOLVENTE: 
Os fatores que influenciam essa dissolução são:
- Relação entre volume e massa
- Superfície de contato
- Temperatura
- Tempo de ação
- Agitação mecânica
- Concentração
- Frequência de renovação
A capacidade de dissolução fazem com que fragmentos de tecido pulpar sejam liquefeitos, facilitando sua remoção. 
O hidróxido de sódio reage com ácidos graxos (óleos e gorduras) formando sais de ácidos graxos (sabão) e gliverol (álcool). Reage também com aminoácidos das proteínas, formando sal e água. 
O ácido hipocloroso reage com grupamento amina dos aminoácidos, formando cloraminas e água.
Soluções nas concentrações de 5,25%, 2,5% e 1% são eficientes. A solução de 0,5% foi menos eficaz.
ATIVIDADE ANTIMICROBIANA
O mecanismo exato ainda não foi perfeitamente elucidado. A formação de compostos contendo cloro ativo, como ácido hipocloroso e íon hipoclorito, é a principal responsável pela excelente atividade antimicrobiana da solução clorada. A ação desinfetante do hipoclorito de sódio é inversamente proporcional ao pH. Quando o pH decai, há maior concentração de ácido hipocloroso, apresentando então maior efeito antimicrobiano do que o íon hipoclorito. Dois efeitos tem sido atribuídos ao cloro ativo: inibição enzimática (por promover oxidação irreversível de grupamentos sulfidrila das enzimas microbianas)e formação de cloraminas (por reagir com o grupamento amina (NH) de proteínas citoplasmáticas, formando cloraminas que interferem no metabolismo celular). O hipoclorito de sódio causa danos ao DNA. Alguns fatores interferem como:
pH da solução:
As soluções cloradas terão ação em meio ácido quando liberam ácido hipocloroso. Este só atua na forma não dissociada e a acidez impede a ionização, favorecendo a ação antimicrobiana. O ácido hipocloroso (HOCl) em pH 5,5 se encontra 100% não ionizado e 100% ionizado em pH próximo a 10. O HOCl não ionizado é componente ativo. Todavia o pH alcalino (acima de 10) mantéma estabilidade das soluções de NaOCl, por isso o pH das soluções cloradas devem chegar as condições de acidez no momento do uso. A própria acidez tecidual é suficiente para abaixar o pH e formar ácido hipocloroso e liberar cloro. A diminuição do pH do hipoclorito de sódio reduz a velocidade de dissolução do tecido pulpar. 
Temperatura: O aquecimento aumenta a capacidade solvente de matéria orgânica. 
Matéria Orgânica: quanto maior a relação entre a massa de tecido e o volume de solução, maior será a capacidade de dissolução de tecido e atividade antimicrobiana. Por ser pouco volume que entra em contato com os tecidos, a solução deve ser renovada constantemente. Deve-se optar por usar água sanitária por ser mais estável, favorecendo a obtenção de uma concentração de hipoclorito de sódio disponível para realizar uma ação solvente e antimicrobiana adequada. 
Concentração: a atividade de antimicrobiana e solvente depende da concentração, ou seja, a atividade diminui à medida que a solução é diluída. Quando usamos concentrações menores, devemos renovar a solução com mais frequência. Trocas regulares e irrigação copiosa mantêm as propriedades, compensando os efeitos da concentração.
Atividade desodorizante: pode desodorizar por dois motivos:
Atividade letal sobre os microrganismos
Ação oxidativa sobre os produtos bacterianos, neutralizando e eliminando o mau odor.
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
Nenhuma amostra apresenta a concentração prevista pelo fabricante.
As solução de hipoclorito de sódio são instáveis.
As soluções de 0,5% foram as que mais perderam cloro ativo proporcionalmente.
Vantagens: 
Mais barato
Rápida atuação
Desodorizante e lubrificante
Atividade antimicrobiana
Relativamente não tóxico nas condições de uso
Ação solvente de matéria orgânica
Concentrações facilmente determinadas
Clareador
Desvantagens:
Instável ao armazenamento 
Inativado por matéria orgânica
Corrosivo
Irritante para pele e mucosa
Forte odor
Descora tecidos
Remove carbono da borracha
Água sanitária é uma alternativa e o estoque deve ser renovado constantemente e armazene em frascos protegidos de luz e calor. É indicada a solução de 2,5%. Em polpa vital é aconselhável o uso na concentração menor. A diluição para 1% pode ser feita adicionando 2 partes do produto para 3 de água destilada. 
CLOREXIDINA
O sal digluconato de clorexidina em solução aquosa é o mais utilizado em Odontologia. Em geral, são incolores e inodoras. São mais estáveis em pH de 5 a 8. Acima disso, há precipitação, enquanto em pH ácido ocorre deterioração da atividade. A atividade antibacteriana é ideal em pH entre 5,5 e 7, o que abrange o pH das superfícies corporais e dos tecidos. O digluconato de clorexidina é um agente antibacteriano de amplo espectro. Além de atividade antibacteriana, apresenta substantividade, ou seja, ela se liga à hidroxiapatita do esmalte ou dentina e a grupos aniônicos ácidos de glicoproteínas, sendo lentamente liberada à medida que sua concentração no meio decresce, permitindo assim um tempo de ação prolongado. Em baixas concentrações é bacteriostática e em altas é bactericida. Há efeitos inibitórios em concentrações de 0,2% e a 2%. A atividade antibacteriana é menor comparada ao hipoclorito de sódio a 4%. Quando utilizada nas concentrações preconizadas (entre 0,12% e 2%) apresenta ausência de toxicidade, enquanto o hipoclorito é irritante e citotóxico. A clorexidina não possui atividade solvente de matéria orgânica e clareador. Por isso em polpas necrosadas é melhor hipoclorito de sódio. A combinação entre os dois mostrou maior eficiência na atividade antimicrobiana, porém a mistura gera o composto paracloroanilina, que gera pigmentação acastanhada e impregnação da dentina. Pode ser a soluçãod e eleição em casos de alergia ao hipoclorito e no tratamento de polpas necrosadas associadas a dentes com rizogênese incompleta.
EDTA – ÁCIDO ETILENODIAMINO TETRACÉTICO DISSÓDICO 
É indicado para instrumentação de canais atresiados. Este sal em pH alcalino é capaz de promover a quelação de íons de cálcio da dentina. Tem ação autolimitante e não atua imediatamente quando colocada, tem que esperar alguns minutos (10 a 15 minutos) para obtenção do efeito quelante. À medida que ocorre o contato, há reações com íons de cálcio, neutralização e perda da ação química, necessitando de constantes renovações. O emprego de EDTA aumenta a permeabilidade da dentina. O uso combinado de EDTA e hipoclorito de sódio a 5% tem maior eficácia da atividade antimicrobiana. O EDTA possui atividade contra bacilos anaeróbios estritos produtores de pigmento negro. Soluções como hipoclorito de sódio e água oxigenada neutralizam a ação do EDTA. O EDTAC é o EDTA com o tensoativo cetavlon (brometo de cetiltrimetilamônio). Este é mais efetivo quanto à redução da microdureza da dentina e promove maior permeabilidade dentinária radicular. É recomendado o uso de soluções combinadas de EDTA com hipoclorito de sódio para remoção da smear layer após o preparo químico-mecânico. O EDTA deve ser armazenado em frascos de plástico, pois em recipientes de vidro, devido à quelação do cálcio do silicato de cálcio presente no vidro, sua capacidade quelante diminui. 
IRRIGAÇÃO E ASPIRAÇÃO
A irrigação representa a aplicação de um líquido medicinal sob pressão nas cavidades do organismos. Na endo, a irrigação é uma corrente líquida no interior da cavidade pulpar. A aspiração é a ação de atrair, por sucção , fluidos e partículas sólidas de uma cavidade, A irrigação-aspiração ocorre pelo fluxo de fluidos, ocasionado pela diferença de pressão no interior (maior) e na embocadura do canal (menor). A irrigação acontece concomitante à aspiração para renovar a substância química e tornar a limpeza mais efetiva. Em conjunto com a instrumentação e a substância química auxiliar , constitui uma importante fase, denominada preparo químico-mecânico dos canais radiculares. 
OBJETIVOS:
Remoção de detritos: ocorre pela ação mecânica de corte da haste helicoidal no instrumento junto ao refluxo gerado pela irrigação-aspiração. É importante remover pois pode abrigar microrganismos, dificultando a ação do fármaco, e atuar como irritantes quando forçadas para o interior dos tecidos perirradiculares. Podem também alterar a capacidade de selamento da obturação do canal radicular.
Redução do número de microrganismos: é conseguida pela corrente do líquido que arrasta grande quantidade de microrganismos para fora do canal. Pela irrigação-aspiração ser um procedimento de curta duração, é de se esperar que a redução do número de microrganismos seja pela movimentação e renovação da solução irrigante e não pela atividade antimicrobiana. 
FATORES QUE INFLUENCIAM A IRRIGAÇÃO-ASPIRAÇÃO:
A forma do preparo e a limpeza do canal dependem não só de uma correta instrumentação e da escolha da substância química auxiliar dotada de propriedades físicas e químicas adequadas, mas também de um mecanismos eficiente de irrigação e aspiração. 
Propriedades físicas da solução irrigante: é imprescindível o intimo contato (molhamento) entre as soluções e os tecidos. Deve ter pequeno coeficiente de viscosidade e baixa tensão superficial. 
Anatomia do canal radicular: quanto mais amplo e reto, mais fácil é a limpeza. A presença de curvaturas é um fator limitante da penetração da agulha. Nestes casos, o líquido deve ser levado para além da curvatura pelo canal helicoidal do instrumento endodônticoou por agulhas irrigadoras flexíveis. 
Diâmetro das agulhas irrigadoras: as mais empregadas são as com diâmetros que variam de 0,25mm a 0,5mm e o comprimento útil de 25mm. O segmento apical é adequadamente irrigado quando a agulha chega 3mm aquém do CRT.
 Técnica de preparo de canal radicular: a maior ampliação do canal em nível cervical, funciona como uma zona de escape acentuada, diminuindo a pressão unidirecional apical, favorecendo o refluxo da solução irrigante. Permite maior penetração da agulha irrigadora e melhor limpeza. O preparo do terço cervical e médio facilita a remoção de detritos. O uso de instrumentos endodônticos com diâmetros maiores:
Favorece a limpeza e modelagem. Quanto maior o diâmetro, maior a redução de tecidos e microrganismos no interior do canal. 
Favorece o mecanismos de irrigação e aspiração. Um maior diâmetro permite um maior avanço da agulha irrigadora em sentido apical. 
Permite um maior volume de solução química auxiliar dentro do canal.
Agitação mecânica: promove maior limpeza do segmento apical.
MATERIAL UTILIZADO
A seringa plástica hipodérmica de 3 a 5mL é o dispositivo gerador de pressão mais utilizado durante a irrigação. A solução química é retirada do frasco comercial e acondicionada em um recipiente estéril na quantidade prevista de uso. As sobras não devem retornar ao frasco de armazenamento. Seringas de plástico devem ter preferência pelas de vidro pois são mais seguras quanto ao extravasamento acidental da solução. A pressão irrigadora é regulada pela força manual aplicada sobre o êmbolo. A remoção do bisel não é necessária, mas pode ser feita para evitar acidentes. A agulha de diâmetro 30 Gauge (0,30mm) é a mais usada conhecida pela denominação nativip. São fornecidas nos comprimentos de 16 e 19mm (xcurta), 20 e 23mm (curta), 24 e 27mm (média) e 28 e 30mm (longa). São esterilizadas em autoclave para uso repetido. Agulhas do tipo Max-i-Probe promove limpeza efetiva do canal com risco menor da solução ultrapassar o forame apical por pulverizar o jato irrigante nas paredes do canal em duas direções. Porém exige que o profissional efetue movimento de rotação da agulha no interior do canal. Quanto às soluções, estas devem ter pequeno coeficiente de viscosidade e pequena tensão superficial. Para realizar aspiração, são necessárias unidades aspiradoras e cânulas. Uma unidade aspiradora eficiente deve esvaziar 1 litro de líquido em 90 segundos. Durante o preparo químico-mecânico devemos empregar cânulas com maior diâmetro (40:20). Quando o objetivo é secagem, é aconselhável o emprego sucessivo de cânulas de plástico com 30mm de comprimento e diâmetros D0 de 0,5mm (roxa) e 0,7mm (verde), capazes de penetrar até o segmento apical. 
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS
O mais importante na irrigação-aspiração é a relação entre o diâmetro da instrumentação e o diâmetro da agulha irrigadora. Durante a irrigação, devemos proporcionar movimentos de vaivém à agulha, de modo a aumentar a agitação mecânica. Protocolos sugerido por Schafer:
Entre instrumentos, de 2 a 5mL de hipoclorito de sódio; 
Após o preparo de 5 a 10mL de hipoclorito de sódio; 
Após o preparo, 5mL de EDTA por canal por 1 minuto; 
Irrigação-aspiração final com 2mL de hipoclorito de sódio. 
Sugerido por Yamada:
10 a 20mL irrigante para cada canal, seguido de grande volume após o término do preparo.
Indicamos como rotina:
3 a 5mL de irrigação para cada canal 
O maior número de irrigações terá efeito mais significativo. A irrigação-aspiração é empregada antes, durante e após o preparo químico-mecânico do canal. Para eliminar a umidade do canal, usamos cone de papel com grande capacidade de absorção. A presença de umidade é um dos fatores que podem influenciar no selamento apical e no êxito da obturação. A capacidade de absorção dos cones é influenciada pela: natureza da matéria-prima empregada, solubilidade do papel e da cola, processo e lote de fabricação dos cones e natureza das soluções químicas empregadas. Os cones com predominância de fibras entrelaçadas, pouca quantidade de substância aglutinante e grande quantidade de espaços vazios apresentam maior capacidade de absorção.