Pe diabetico

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Endocrinologia
92 Prática Hospitalar • Ano X • Nº 56 • Mar-Abr/2008
DIABETES MELLITUS
Diabetes mellitus (DM) é uma doença crônica, heterogênea, caracterizada por anormalidades do metabolismo de glico-
se, lipídeos e proteínas que podem desencadear 
inúmeras complicações crônicas. Considerada 
como uma pandemia de proporções crescentes, 
estima-se que em 2010 haverá 45 milhões de 
pessoas afetadas pela doença nas Américas.(1)
As complicações crônicas do diabetes, con-
seqüências do controle metabólico inadequado, 
ocupam espaço significativo em todos os servi-
ços de saúde, e em particular as úlceras do pé 
diabético serão nosso objeto de discussão no 
presente artigo.
O pé diabético é considerado a principal 
causa de amputações de membros inferiores em 
todo o mundo. É fundamental ressaltar que a úl-
cera, em geral, é a complicação do pé diabético 
que funciona como o gatilho para desencadear 
a cascata de eventos que culmina com a am-
putação do membro acometido.(2,3)
O PÉ DIABÉTICO
Definição e diagnóstico
Segundo a OMS (Organização Mundial da 
Saúde): “o pé diabético é situação de infecção, 
ulceração ou também destruição dos tecidos 
profundos dos pés, associada a anormalidades 
neurológicas e vários graus de doença vascular 
periférica nos membros inferiores”.(4) 
Sua avaliação e diagnóstico são realizados 
através dos achados clínicos, que permitem a 
classificação em pé neuropático, isquêmico (ou 
vascular) e neuroisquêmico.(4)
O diagnóstico clínico do pé neuropático é 
realizado através da pesquisa da sensibilidade 
protetora com o monofilamento de Semmes-
Weinstein de 10 g e da sensibilidade vibratória 
com o diapasão de 128 Hz; enquanto o diagnós-
tico de pé isquêmico baseia-se na palpação dos 
pulsos pediosos e tibiais posteriores, que podem 
estar presentes, diminuídos ou ausentes.(4)
Úlceras em Pé Diabético
Dra. Cândida Parisi1 • Profa. Dra. Denise Engelbrecht Zantut Wittmann2 
Prof. Dr. Túlio Diniz Fernandes3
1 - Endocrinologista. Médica Assistente do Grupo de Diabetes do HC-FM/USP. Coordenadora do 
Ambulatório Multidisciplinar de Pé Diabético do HC-FM/USP. Coordenadora do Ambulatório 
Multidisciplinar de Pé Diabético do HC-Unicamp.
2 - Endocrinologista. Professora da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Ciências 
Médicas da Unicamp.
3 - Cirurgião Ortopedista. Professor da Faculdade de Medicina da USP. Chefe do Grupo de Pé IOT. 
Dra. Cândida Parisi (à esq.) 
Profa. Dra. Denise Engelbrecht 
Zantut Wittmann e Prof. 
Dr. Túlio Diniz Fernandes.
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Fotos representativas da avaliação 
clínica diagnóstica (vide figuras 1 a 3).
Conforme mencionado anteriormente, 
as úlceras são a mais importante e fre-
qüente complicação associada à síndrome 
do pé diabético. Quanto mais precoce 
e adequada for a abordagem da úlcera, 
maiores serão as possibilidades de cicatri-
zação e menores os riscos de amputação 
do membro acometido.(5,6) 
ÚLCERAS
Diagnóstico e abordagem 
“passo a passo”
O diagnóstico de pé diabético é o 
ponto inicial, pois permite definir, na grande 
maioria dos casos, se nos encontramos 
frente a uma úlcera neuropática, isquêmica 
ou neuroisquêmica, de acordo com a ava-
liação diagnóstica prévia. A classificação 
inicial auxilia no planejamento estratégico, 
pois a presença de úlceras isquêmicas ou 
neuroisquêmicas indica que a abordagem 
deverá contar com a participação do cirur-
gião vascular.(4)
Esta etapa definida, o passo seguinte 
será a classificação de acordo com as 
características clínicas, utilizando-se algum 
sistema validado para abordagem de úlce-
ras em pé diabético. 
Os sistemas de classificação dispo-
níveis na literatura procuram valorizar: 
evolução, tempo de lesão, localização das 
úlceras, profundidade, presença de neu-
ropatia, de infecção e de doença vascular 
periférica. Não existe consenso quanto 
ao melhor sistema a ser utilizado e todos 
têm por objetivo auxiliar no planejamento 
estratégico da abordagem terapêutica, 
prever chances de cicatrização e de 
complicações, visando reduzir o número 
de amputações.(5-7)
Em nossos serviços, utilizamos o siste-
ma Sepsis, Arteriopaty, Denervation S(AD) 
(UK),(8) que permite avaliação reprodutível 
e de fácil aplicação por vários profissionais 
da equipe de pé diabético (tabela 1). Ao 
mesmo tempo, auxilia no seguimento 
evolutivo com acurácia comprovada nos 
resultados preditivos de cicatrização das 
úlceras e do risco de amputação.
Após a classificação e estadiamento 
da úlcera, torna-se obrigatória a avaliação 
ortopédica criteriosa dos pés, direcionada 
às alterações biomecânicas que mereçam 
abordagem específica, como por exemplo 
as deformidades em eqüino, as luxações 
Tabela 1. Sistema de classificação de úlceras S(AD) (Sepsis, Arteriopaty, Denervation)
Grau Área Profundidade Infecção Vasculopatia Denervação
0 Pele íntegra Pele íntegra Sem Pulsos palpáveis Sensibilidade 
preservada
1 <1 cm Lesão superficial 
(até subcutâneo)
Sem Pulsos reduzidos 
ou um ausente
Sensibilidade 
reduzida
2 1-3 cm Tendão periósteo, 
até cápsula articular
Celulite Ausência de 
ambos
Sensibilidade 
ausente
3 >3 cm Osso ou articulação Osteomielite Gangrena “Charcot”
Figuras 1 A e B. Palpação de pulsos: (A) Pedioso 1 (B) Tibial posterior.
Figura 2. Pesquisa de sensibilidade com 
o monofilamento de 10 g (Semmes-
Weistein) – locais: base do hálux e segundo 
dedo, projeção de cabeça de 1, 2 e 5 
metatarsianos, cavo plantar e calcâneo 
(evitar áreas de hiperqueratose).
Figura 3. Utilização do diapasão de 128 
Hz para avaliar a região da articulação 
metatarsofalangiana.
A B
O diagnóstico de pé diabético 
é o ponto inicial, pois permite 
definir, na grande maioria dos 
casos, se nos encontramos frente 
a uma úlcera neuropática, 
isquêmica ou neuroisquêmica, 
de acordo com a avaliação 
diagnóstica prévia
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dos sesamóides do hálux, as alterações 
funcionais dos metatarsos, etc. Tais altera-
ções freqüentemente não são percebidas; 
no entanto, são fatores de recidiva das 
ulcerações (fig. 4 A e B). 
Úlceras relacionadas a alterações 
biomecânicas
As úlceras relacionadas a alterações 
biomecânicas são extremamente fre-
qüentes no portador de pé diabético e a 
mais comum é a lesão tipo mal perfurante 
plantar (fig. 5). Excluindo-se o diagnóstico 
de osteomielite, a abordagem consiste 
em retirada da carga local, sendo o gesso 
de contato total o procedimento “padrão 
ouro” (fig. 6). Nossa experiência apresenta 
resultados que conferem com a literatura 
e comprovam a eficácia da terapêutica, 
assim como as vantagens de reproduti-
bilidade e baixo custo.(9) É fundamental 
que o diagnóstico e o tipo de alteração 
biomecânica sejam evidenciados. Após a 
cicatrização da úlcera, avaliação meticu-
losa deve ser realizada com o intuito de 
proceder à correção cirúrgica, pois caso 
contrário elevar-se-ão as chances de re-
cidiva da lesão.
Úlceras relacionadas a deformidades 
dos dedos fazem parte da rotina do 
especialista em pé diabético, e muitas 
vezes impossibilitam o uso de calçados 
convencionais, inclusive os calçados 
feitos sob medida. Similarmente, para a 
adequada conduta, a avaliação da defor-
midade é necessária e, quando possível, 
sua correção.
Úlceras isquêmicas
Em cerca de 20% dos casos de úlce-
ra em pé diabético elas são isquêmicas 
(fig. 7).
A avaliação e a gradação da doença 
vascular periférica nestes casos são obri-
gatórias e necessárias para definir quais 
procedimentos serão realizados. De ma-
neira geral, as piores evoluções envolvem 
lesões isquêmicas, seja por lentidão ou 
ineficácia do processo cicatricial , seja por 
processos infecciosos de difícil controle. A 
manipulação destas lesões deveráser rea-
lizada sob supervisão estrita do cirurgião 
vascular.(10) Além disso, em muitos casos 
a abordagem só poderá ser realizada após 
revascularização local.
Osteomielite
Cerca de dois terços das úlceras 
crônicas do pé diabético apresentam 
algum grau de acometimento infeccioso 
no osso,(11) tornando-se imprescindíveis 
os diagnósticos clínico e de imagem. À 
inspeção, avaliam-se as características 
clínicas sugestivas de osteomielite, como 
lesão extensa e profunda, tecido ósseo 
visível e alterações radiológicas tipo 
“saca-bocado”. A avaliação deverá definir 
a extensão do acometimento ósseo, que 
A
B
Figura 4.
Figura 5.
Figura 6. Seqüência de confecção de gesso 
de contato total.
Figura 7. Úlcera isquêmica.
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direcionará o tratamento, seja ele cirúrgico, 
medicamentoso, ou ambos.
Ressaltamos que durante a limpeza 
cirúrgica a coleta de tecido ósseo para 
cultura e antibiograma é obrigatória, e que 
o objetivo da abordagem cirúrgica será 
viabilizar a recuperação da capacidade de 
deambular (figs. 8 e 9). 
Cuidados locais
Orientar e conscientizar o paciente 
sobre o significado de ser portador de 
úlcera e da importância da participação 
no processo terapêutico é peça-chave 
na abordagem inicial e nos resultados do 
tratamento. Lembramos que o controle 
glicêmico é fundamental e que a aborda-
gem integrada entre os vários profissionais 
é obrigatória.
A documentação detalhada deve ser 
realizada rotineiramente, utilizando-se o 
que estiver disponível em cada serviço. 
Limpeza, debridamento e retirada dos 
tecidos desvitalizados fazem parte da 
abordagem inicial rotineira das lesões 
não-isquêmicas. Segue-se com a manu-
tenção do meio úmido no local da úlcera, 
o que facilita o processo cicatricial. Desde 
o soro fisiológico, às várias soluções e 
curativos (coberturas) adequados, são 
opções seguras e efetivas para este in-
tuito. Fatores de crescimento e/ou terapia 
celular para úlceras que não apresentam 
qualquer resultado positivo após três se-
manas de intervenção podem apresentar-
se como coadjuvantes importantes. Em 
úlceras cirúrgicas extensas, com secreção 
abundante, o sistema “vacuum-assiste 
therapy” (VAC) comprovadamente reduz 
o tempo de cicatrização e internação. 
No entanto, lembramos que o princípio 
básico é a manutenção do meio úmido, 
e em lesões relacionadas à pressão, a 
retirada da carga no local será o fator 
mais importante.(12) Produtos secativos e 
pomadas com antibiótico tópico não têm 
indicação nestes casos.
Prevenção
Cuidados locais de higiene e calçados 
adequados permitem resultados satis-
fatórios na prevenção, tanto de recidiva 
no local como na ocorrência de novas 
úlceras em outros locais dos pés. A alte-
ração responsável pelo desenvolvimento 
da úlcera no indivíduo diabético, seja a 
alteração neuropática, seja a alteração 
isquêmica, persiste após a cicatrização 
e este conceito é fundamental para o 
planejamento estratégico da equipe no 
cuidado e seguimento dos portadores de 
pé diabético.(13) t
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1545-51.
Endereço para correspondência:
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 
7º andar - sala 7037 - CEP 05403-090 
São Paulo - SP.
Figura 9.
Figura 8.