Púrpura trombocitopênica imune idiopática e Púrpura trombocitopênica trombótica by Ghizo

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PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE ----------------
Na púrpura trombocitopênica imune idiopática, as plaquetas são destruídas prematuramente por anticorpos que se ligam a superfície de suas membranas. As plaquetas são opsonizadas por anticorpos IgG (processo que facilita a ação do sistema imunológico em fixar opsoninas ou fragmentos do complemento na superfície do que é atacado, permitindo a fagocitose), que são reconhecidas e destruídas pelos macrófagos do baço e, mais raramente, do fígado.
Nem toda púrpura trombocitopênica imune é idiopática. Há Púrpuras trombocitopênicas Imunes secundárias. Por exemplo, plaquetopenias que ocorrem por reações cruzadas com anticorpos contra o HIV e nos linfomas Não-Hodgkin indolentes.
Na PTI idiopática os alvos dos anticorpos parecem ser as glicoproteínas GP 1A, GP 2B, GP 3A, da membrana plaquetária. Na presença desses anticorpos, o tempo médio de vida das plaquetas passa de 7-10 dias pra somente algumas horas.
Na tentativa de compensar a perda de plaquetas, ocorre na medula óssea uma expansão de megacariócitos na medula óssea, alguns de aspecto imaturo, assim como algumas plaquetas imaturas (Macro-Plaquetas) acabam sendo liberadas no sangue.
Há 2 PTI
Infantil(Aguda) = Dura menos de 6 meses, ocorre predominantemente em crianças de 1-4 anos de ambos os sexos e se resolve sozinha em 75% do casos. Quanto maior a idade da criança, maior a chance de evoluir pra uma forma crônica (adolescentes evoluem pra crônica em até 50% dos casos)
Em até 65% dos casos a trombocitopenia ocorre entre 1-4 semanas após infecção respiratória ou exantemática. Plaquetometrias inferiores a 20.000 mm³ são frequentemente encontradas, mas manifestações hemorrágicas graves ocorrem em somente 3% dos casos, e ela ocorre no SNC em somente 1% dos casos.
Adulto(Crônica) = Ocorre mais em mulheres (3:1) de 20-40 anos. Em geral, não há antecedentes de infecção e não há esplenomegalia. O início é insidioso, e costuma haver sintomas hemorrágicos de gravidade variável. Os episódios de sangramento podem durar de dias a semanas e tem caráter intermitente ou cíclico, e a cura espontânea é rara, ocorrendo em torno de 10% dos casos somente.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GERAIS:
Os sinais mais comuns são petéquias que surgem por causa da estase vascular em área dependentes como membros inferiores ou regiões da pele submetidas à constrição como meias e cintos apertados. Equimoses na região dorsal e coxas também podem aparecer. Na cavidade oral, pode-se ver sangramento gengival, e podem também ocorrer quadros de epistaxe e sangramento menstrual excessivo (Meno-Metrorragia), que pode ser o primeiro indício da doença.
Hematomas não ocorrem, pois são típicos dos distúrbios de coagulação.
O sangramento no SNC ocorre em cerca de 1% dos casos, e a forma mais comum é a hemorragia subaracnoide. A hemorragia intra-cerebral pode dar prenúncios de que vai acontecer, com sintomas como bolhas hemorrágicas na mucosa oral (chamada de púrpura úmida) ou hemorragia retiniana.
DIAGNÓSTICO
É um diagnóstico de exclusão, devendo ser considerados em pacientes que tenham:
trombocitopenia (geralmente inferior a 50.000), 
esfregaço periférico mostrando ausência de esquizócitos, blastos, ou qualquer achado que aponte pra outra causa de trombocitopenia. 
Ausência de causas secundárias (drogas, HIV, Lúpus Eritematoso Sistêmico).
Em outra palavras, o diagnóstico deve ser cogitado quando há plaquetopenia e mais nada. 
Alguns outros achados laboratoriais indiretos são: 
Plaquetas de volume aumentado (MPV maior que 12)
PDW aumentado (indicando aumento da variabilidade de tamanho das plaquetas)
Em casos graves, anemias, pelos intensos sangramentos
O aspirado de medula óssea é indicado quando 
Paciente com mais de 60 anos (pra descartar mielodisplasia, que tbm pode causa plaquetopenia e mais nada)
Quando existir sinais e sintomas sugestivos de outros diagnósticos, como leucemia e linfoma
Quando à PTI for refratária ao tratamento
Nos pacientes com PTI o aspirado revela uma medula óssea normal ou com hiperplasia megacariocitica leve a moderada com megacariócitos imaturos. 
A pesquisa de anticorpos anti-plaquetas não funciona bem, pois as plaquetas saudáveis apresentam imunoglobulinas no interior de seus grânulos alfa, que podem se fixar na superfície da membrana da plaqueta quandro extruídas, dando um falso-positivo. (ou seja, tem baixa acurácia)
TRATAMENTO CRIANÇA: 
O tratamento não parece reduzir a chance de eventos hemorrágicos graves, mas acelera a recuperação da plaquetometria. 
Pacientes assintomáticos, apenas com sangramento cutâneo e pouco expressivo sem fatores de risco podem ser manejados apenas com observação ambulatorial, e recomendação de evitar esportes de contato.
Os medicamentos de primeira linha na PTI infantil que podem ser administradas com ou sem associação são os Glicocorticoides, Imunoglobulinas Humanas Intravenosas, e Imunoglobulina Anti-D. 
Em crianças os glicocorticoides são feitos na dose imunossupressora (prednisona 1-2mg/kg/dia por 2-4 semanas). E parecem atuar diminuindo a síntese de anticorpos antiplaquetas.
A Imunoglobulina Humana Intravenosa é feita na dose 0,8-1,0 g/kg/dia por 1-2 dias. Parece atuar na saturação dos receptores de imunoglobulina presentes nos macrófagos esplênicos, que assim ficam indisponíveis pra mediar a fagocitose plaquetária.
A Imunoglobulina Anti-D é feita em dose única de 50-75 mcg/kg, e funciona de forma parecida aom a imunoglobulina humana intravenosa, mas só funciona em quem é Rh positivo (portador do antígeno D)
A transfusão é contraindicada, exceto se a hemorragia for muito grave. Afinal, os anticorpos do paciente também atacam as plaquetas recebidas na transfusão.
Se houver sangramento com ameaça a vida (como hemorragia no SNC), tem que usar juntamente:
PulsoTerapia com MetilPrednisolona (30mg/kg/dia por 3-5 dias)
Imunoglobulina Humana Intravenosa 
Transfusão de plaquetas
Em casos refratários, esplenectomia de urgência passa a ser uma opção
Nas crianças que ficam PTI por mais de 12 meses (forma crônica), usa-se as mesmas drogas, e se não funcionarem, pode dar Rituximab (anticorpo anti-CD20, que depleta linfócitos B) e agonistas do receptor de trombo-poietina (que estimulam produção de plaquetas).
TRATAMENTO ADULTO:
Assintomáticos com +30.000 plaquetas = Só monitorar
Se tiver sintomas ou -30.000 plaquetas, tratar. A primeira linha são os Glicocorticoides em monoterapia. Os dois esquemas mais usados são Prednisona 1mg/kg/dia e Dexametasona 40mg/dia por 4 dias.
Se continuar com -30.000 após a corticoterapia, usar alguma medida de segunda linha: Rituximab, Imunoglobulina Humana Intravenosa, Imunoglobulina Anti-D.
Pra pacientes que não conseguem desmamar do corticoide (voltam sintomas quando para de usar) tem-se preferido esplenectomia. 
PTI INDUZIDA POR DROGAS
Os mais comuns são a ingestão de Quinidina e uso de Heparina. Na Quinidina, um autoanticorpo contra a droga age também na Glicoproteína 2B/3A da membrana plaquetária. Na Heparina, a trombocitopenia é mediada pela formação de anticorpos que reagem contra o complexo Heparina-Fator 4 Plaquetário. Esse imunocomplexo, ao se ligar na superfície das plaquetas, faz ativação e agregação plaquetária, levando a uma paradoxal predisposição à trombocitopenia e trombose vascular.
A trombocitopenia por hepatina ocorre em 5-10% dos casos e entre 5-15 dias após início da hepatinização, geralmente com 50.000-100.000 plaquetas.
As PTI induzidas por drogas costumam ter manifestações hemorrágicas graves como sangramento e bolhas hemorrágicas em mucosas, petéquias e equimoses. O tratamento envolve a suspensão da droga, e a contagem plaquetária voltaria ao normal em torno de uma semana.
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA----------------------
É uma doença caracterizada pela oclusão trombótica disseminada na microcirculação. Ocorre mais em mulheres (2:1) na faixa dos 20-40 anos. 
A fisiopatologia está na injúria endotelial, que é causada por estímulos ainda não conhecidos. O endotélio danificadolibera multímeros do fator de WilleBrand, que são capazes de induzir aglutinação plaquetária.
Outro mecanismo patogênico identificado foi uma deficiência adquirida de ADAMST-13, uma metaloproteinase endógena que cliva multímeros do fator de WilleBrand, que, como não são clivados, induzem a agregação de plaquetas na microvasculatura.
Na PTT Formam-se microtrombos constituídos de plaquetas e Fator de WilleBrand, além de pequena quantidade de fibrina. Formam-se Depósitos Hialinos Subendoteliais resultantes da incorporação do trombo plaquetário à parede vascular. Os microtrombos são responsáveis por Isquemia de órgãos, Consumo de Plaquetas e Lise de Hemácias, com formação de esquizócitos (fragmentos de hemácia)
CLÍNICA: DEFINIDA PELA PÊNTADE:
Anemia Hemolítica
Trombocitopenia (-50.000)
Sintomas neurológicos
Febre
Insuficiência renal
Essa pêntade ocorre em 40% do casos. No restante, há apenas anemia hemolítica, plaquetopenia e distúrbio neurológico.
Em ordem, primeiro costuma surgir mal estar e fraqueza, aí sintomas neurológicos (cefaleia, paralisia de pares cranianos, afasia, confusão mental, convulsão). A febre está presente no quadro inicial de 50% dos pacientes. No exame físico são comuns a púrpura (com petéquias e equimoses) e mucosas descoradas ligeiramente ictéricas.
DIAGNÓSTICO: 
O diagnóstico pode ser dado com bases clínicas, como na pêntade, mas pode ser confirmado com biópsia (de pele,gengiva, ou medula óssea) em 50% dos casos. O achado típico é o depósito hialino subendotelial.
Laboratorialmente, há também características de hemólise positivas, como LDH aumentado, bilirrubina indireta aumentada e reticulose. Por ser intravascular, a hemoglobinúria e Hemossiderinúria também são comuns. O esfrefaço revela esquizócitos (fragmentos de hemácias). As provas de coagulação tendem a estar normais.
TRATAMENTO
Na década de 70, antes da plasmaférese, 80% morriam em 3 meses. Hoje, 80% sobrevive. Com a plasmaférese, as manifestações neurológicas somem em poucas horas, provavelmente causada pela retirada dos multímeros do fator de WilleBrand, dos fatores pró-agregantes e dos imunocomplexos circulantes.
A Plasmaférese deve ser feita tirando diariamente todo o plasma do paciente (40ml/kg) trocando por plasma fresco congelado, continuando a troca até o paciente estabilizar e ter exames normais. (normalmente uns 10 dias). A transfusão de plaquetas é contraindicada, pois aumenta o risco de trombos que já é elevado.
30% recidivam, podendo ser tratados novamente com plasmaférese. Se refratário, usar terapia alternativa como Plasmaférese com Criossupermadante, Vincristina ou esplenectomia.