Trombocitopenia ou Plaquetopenia/PTI/PTT/SHU

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PROBLEMA 3 
TROMBOCITOPENIA OU PLAQUETOPENIA 
❖ Trombocitopenia é definida como a contagem de 
plaquetas abaixo de 150.000/µL, cifra que é válida desde o 
recém-nascido até o indivíduo idoso. 
❖ A plaquetopenia é definida como uma redução na 
contagem plaquetária em valores inferiores a 150 x 109 
plaquetas/L. 
❖ Existem três mecanismos básicos responsáveis pela sua 
ocorrência: diminuição de produção, aumento de 
destruição ou alteração de sua distribuição. 
FISIOPATOLOGIA / CAUSAS 
❖ São muitas e diversas as causas de trombocitopenia: 
❖ O diagnóstico deve se basear em uma pesquisa sistemática 
com base na anamnese, exame físico e finalmente nos 
testes laboratoriais → Hemograma e exame da medula 
óssea. 
❖ Deve ser pesquisada a exposição a drogas na forma de 
medicamentos ou de drogas de abuso, e ainda o contato 
acidental ou profissional com agentes tóxicos. 
INSUFICIÊNCIA NA PRO DUÇÃO DE PLAQUETAS 
❖ Geralmente associada a uma insuficiência global da MO; 
- Os distúrbios que provocam lesão da célula-tronco 
podem comprometer a diferenciação megacariocítica e 
levar à trombocitopenia; 
- Nestes casos, observamos com frequência anemia e/ou 
granulocitopenia associadas; 
- Citamos como exemplo as mielodisplasias e a anemia 
aplásica; 
- A leucemia ocupa espaço na medula e produz substâncias 
que inibem a hematopoiese, sendo a plaquetopenia um 
achado comum no momento do diagnóstico 
❖ Trombopoiese ineficaz; 
- Análoga à eritropoiese ineficaz da anemia megaloblástica 
por carência de vitamina B12 ou ácido fólico, a 
trombopoiese ineficaz também pode ocorrer pelo mesmo 
mecanismo e pelas mesmas causas; 
- A medula contém aumento do número de 
megacariócitos, apesar de produzirem pouca plaqueta, por 
um problema de maturação nuclear (síntese de DNA). Por 
isso, é comum encontrarmos trombocitopenia (bem como 
granulocitopenia) na anemia megaloblástica. 
❖ Uma depressão seletiva de megacariócitos pode resultar 
de toxicidade a fármaco ou de infecção viral; 
❖ Em casos raros a trombocitopenia é congênita: 
- Mutação do receptor c-MPL de trombopoetina ou do 
gene RBM8A, associada à ausência dos rádios; 
- Anomalia de May-Hegglin, com grandes inclusões nos 
granulócitos e; 
- Síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS), associada a eczema 
e deficiência imunológica. A WAS é causada por mutação 
no gene WASP, a proteína reguladora de sinalização das 
células hematopoéticas. 
❖ Muito mais raramente a trombocitopenia será causada por 
falta de produção decorrente de doenças congênitas da 
medula óssea como: 
- Hipoplasia megacariocítica; 
- Síndrome da trombocitopenia e ausência do rádio; 
- Aplasia; 
- Leucemia; 
- Osteopetrose → caracteriza-se por esclerose óssea e 
resulta de um desequilíbrio entre formação e reabsorção 
ósseas decorrente de uma disfunção dos osteoclastos. A 
ausência de espaço para a medula óssea resulta em 
hematopoiese extramedular com consequente alterações 
hematológicas severas, associadas à atrofia óptica e 
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surdez por compressões nervosas, assim como retardo 
mental. 
- Anemia de Fanconi → é uma doença hereditária da 
reparação do ADN caracterizada por pancitopenia 
progressiva com falência da medula óssea, malformações 
congênitas variáveis e predisposição para tumores 
hematológicos ou sólidos. 
AUMENTO DA DESTRUIÇÃO DE PLAQUETAS 
❖ As plaquetas têm vida média de 7 a 10 dias e o aumento de 
sua destruição periférica pode ocorrer por mecanismos 
imunológicos ou não imunológicos. 
❖ As causas autoimunes da trombocitopenia incluem a 
púrpura trombocitopênica imunológica (PTI), o lúpus 
eritematoso sistêmico, doenças linfoproliferativas ou 
infecções virais, como o HIV e o vírus da hepatite C; 
- Aloanticorpos também podem causar a trombocitopenia 
neonatal e a púrpura pós-transfusional. Muitas drogas 
podem causar trombocitopenia por destruição periférica 
das plaquetas por meio de diferentes mecanismos. 
❖ A trombocitopenia do recém-nascido em bom estado 
geral faz pensar em mecanismo imunológico: 
- Mediada por autoanticorpos maternos, como na púrpura 
trombocitopênica imunológica ou; 
- Por aloanticorpos maternos, no caso de mães 
sensibilizadas a antígenos plaquetários. Esta última 
condição deve ser identificada precocemente, pois traz 
risco de hemorragia grave; 
- Infecções virais congênitas também podem causar 
trombocitopenia nessa fase da vida. 
 
❖ Os envolvidos no mecanismo não imunológico: 
- CIVD → síndrome caracterizada por excessiva geração de 
trombina, que ativa a coagulação de maneira patológica; 
- Sepse → Pacientes com sepse podem apresentar graus 
variáveis de plaquetopenia, geralmente secundária a 
múltiplos fatores causais, como CIVD, supressão medular, 
uso de medicações e destruição imune inespecífica. 
- PTT; 
- SHU. 
 
ALTERAÇÃO DA DISTRIB UIÇÃO E PERDA 
DILUCIONAL 
❖ Aumento da retenção esplênica: 
- O principal fator responsável pela trombocitopenia na 
esplenomegalia é a retenção, ou “represamento”, de 
plaquetas no baço; 
- Em grandes esplenomegalias, até 90% das plaquetas 
podem estar sequestradas no baço, que normalmente 
contém cerca de um terço da massa total de plaquetas; 
- A sobrevida das plaquetas é normal e, na ausência de 
defeitos hemostáticos adicionais, a trombocitopenia da 
esplenomegalia não costuma estar associada a 
sangramento. 
- O aumento do baço decorrente de hipertensão portal 
(esplenomegalia congestiva) ou doenças infiltrativas 
(leucemia mieloide crônica, metaplasia mieloide 
agnogênica, linfomas, doença de Gaucher) pode levar a um 
maior sequestro de plaquetas nos cordões esplênicos e 
causar trombocitopenia; 
- Faz parte da síndrome do hiperesplenismo. 
❖ Síndrome da transfusão maciça: 
- As plaquetas são instáveis no sangue armazenado a 4°C, e 
a contagem de plaquetas cai rapidamente no sangue 
armazenado por mais de 24 horas; 
- Os pacientes transfundidos com quantidades maciças de 
sangue armazenado (mais de 10 unidades em um período 
de 24 horas) apresentam, com frequência, coagulação 
anormal e trombocitopenia, as quais podem ser corrigidas 
com uso de transfusão de plaquetas e plasma fresco 
congelado. 
- Entretanto a resposta fisiológica do organismo costuma 
compensar este efeito dilucional, não sendo necessária a 
reposição rotineira de plaquetas e plasma em pacientes. 
APROFUNDANDO... 
TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR DROG AS 
(TID); 
❖ É uma condição de alta prevalência, especialmente em 
pacientes hospitalizados, e nem sempre é de diagnóstico e 
manejo fáceis; 
❖ Alguns critérios devem ser satisfeitos para que se possa 
atribuir a trombocitopenia a uma determinada droga: 
1) a trombocitopenia deve ter ocorrido após o início do 
tratamento com a droga em questão; 
2) não deve haver outra causa plausível para a ocorrência 
da trombocitopenia, relacionada à doença de base do 
paciente; 
3) a contagem de plaquetas deve retornar ao normal, ou 
pelo menos deve se elevar aos níveis basais, com a 
suspensão da droga; 
Aloanticorpo é o nome dado a qualquer anticorpo 
surgido em um membro de uma espécie contra um 
antígeno alotípico de outro membro da mesma 
espécie. Exemplificando... A presença de 
anticorpos antieritrocitários (aloanticorpos) 
secundários à gravidez, transfusão sanguínea ou 
transplante de órgãos pode comprome ter 
transfusões subsequentes e, em algumas 
situações, até uma futura gravidez. 
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4) o diagnóstico deve ser confirmado in vitro, na presença 
da droga. 
❖ Nem sempre é possível aplicar todos esses critérios em um 
determinado caso clínico. 
 
❖ Diuréticos tiazídicos: 
- Podem causar trombocitopenia, habitualmente 
moderada, que se recupera rapidamente após a suspensão 
do medicamento, reaparecendo com sua reintrodução. 
 
❖ Heparina : 
- A Trombocitopenia Induzida pela Heparina (TIH) é uma 
complicação rara, mas grave, do tratamento 
anticoagulante com heparinanão fracionada; 
- Habitualmente ocorre após 7 a 10 dias de tratamento com 
heparina por via intravenosa em dose alta e acompanha-se 
de trombose venosa e mais raramente de trombose 
arterial; 
- O manejo consiste em suspender a heparina e administrar 
outros tipos de anticoagulante, como a ancrod, a hirudina 
ou heparinoides. 
 
❖ Quinidina: 
- Pode causar trombocitopenia grave, de origem 
imunológica, com frequência menor apenas que a 
heparina; 
- Ocorre dentro de 2 semanas de tratamento e torna-se 
intensa, acompanhada de manifestações hemorrágicas 
dentro de 8 semanas de uso da droga, em média; 
- Entretanto, uma segunda exposição pode causar 
trombocitopenia grave em algumas horas. 
❖ Sulfas: 
- Existe uma forma em que ocorre grave redução da 
contagem de plaquetas algumas semanas após a ingestão 
do medicamento, com manifestações hemorrágicas; 
- O mecanismo é a produção de anticorpos antiplaquetas 
dependentes da droga; 
- O tratamento pode requerer uso de corticoide, além da 
suspensão do medicamento. 
 
❖ Antibióticos b-lactâmicos: 
- Antibióticos como a penicilina, meticilina, ampicilina e 
uma série de cefalosporinas, podem causar TID em raras 
situações; 
- O modo de instalação da trombocitopenia é variável, 
podendo ocorrer após semanas de exposição; 
- O mecanismo também é imunomediado e o manejo 
requer apenas a suspensão da droga 
 
❖ Ácido valproico: 
- O tratamento com ácido valproico pode causar 
trombocitopenia que, em geral, resolve-se 
espontaneamente, mesmo na continuidade da droga; 
- Ocorre uma redução moderada da contagem de 
plaquetas e pode haver também comprometimento da 
função plaquetária; 
- O mecanismo é pouco conhecido, mas parece haver 
redução da trombopoese e o efeito é proporcional à dose 
administrada; 
- A dose da medicação pode ser apenas reduzida, 
especialmente nos pacientes que estavam recebendo dose 
elevada, ou em associação com outros anticonvulsivantes, 
mas ela deve ser suspensa quando existe trombocitopenia 
grave. 
 
❖ Álcool: 
- O etanol pode causar trombocitopenia, habitualmente 
após ingestão aguda de grandes quantidades, com redução 
moderada da contagem de plaquetas, em geral acima de 
50.000 plaquetas/µL; 
- O quadro regride em 3 a 10 dias apenas com a 
abstinência; 
- O mecanismo mais provável é a trombopoese ineficaz. 
 
❖ Cocaína: 
- O consumo de cocaína pode levar a trombocitopenia 
acentuada, provavelmente por mecanismo imunológico. 
Ocorre em geral após o uso intravenoso da droga; 
- O tratamento em geral requer hospitalização com 
suspensão da droga e administração de corticoide e 
imunoglobulina, com recuperação da contagem de 
plaquetas; 
- A reincidência no uso da droga pode requerer tratamento 
a longo prazo com corticoide ou até esplenectomia. 
 
 
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❖ Antipsicóticos: 
- Drogas antipsicóticas podem causar trombocitopenia, 
embora o efeito mais frequente seja a leucopenia com 
neutropenia; 
- Apesar da frequência relativamente baixa, é prudente a 
realização de hemogramas seriados em pacientes tratados 
com esses medicamentos, como a clozapina, por exemplo 
 
❖ Ácido Acetilsalicílico (AAS): 
- Sabemos que apenas uma dose de 300 mg desta droga é 
suficiente para inibir, de maneira irreversível, a 
cicloxigenase plaquetária; 
- O efeito, portanto, dura o tempo da meia-vida das 
plaquetas (5-7 dias); 
- Em indivíduos normais, este efeito não traz 
consequências clínicas importantes (a não ser em 
procedimentos cirúrgicos); 
- Entretanto, em pacientes com doença de von Willebrand 
ou defeitos herdados de proteínas da coagulação, um 
simples comprimido de AAS pode ser grave; 
- O sangramento pode ser controlado pela transfusão de 
plaquetas, pois após 24h da última administração, não há 
mais salicilato circulante. 
 
❖ Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINE): 
- Eles inibem a função plaquetária de forma reversível, 
bloqueando a síntese de prostaglandinas; 
- O efeito dessas drogas sobre a função da plaqueta dura 
cerca de 48 horas. 
PÚRPURA PÓS-TRANSFUSIONAL 
❖ É uma intrigante forma de púrpura alo-imune, que ocorre 
em pacientes que desenvolveram um aloanticorpo contra o 
antígeno plaquetário comum, o PLA-1, que é parte da 
glicoproteína IIIa da membrana plaquetária; 
❖ Esse aloanticorpo ocorre em indivíduos PLA-1 negativos 
como resposta à exposição a plaquetas contendo esse 
antígeno, seja por gravidez ou por transfusão; 
❖ Esse aloanticorpo fica quiescente por anos e seu nível se 
eleva após nova exposição ao antígeno, desencadeada 
pela transfusão; 
❖ O quadro clínico é o desenvolvimento de trombocitopenia 
intensa, geralmente acompanhada de síndrome 
hemorrágica grave; 
❖ A trombocitopenia ocorre por destruição periférica das 
plaquetas do indivíduo e postula-se que o antígeno PLA-1 
solúvel trazido pela transfusão ligar-se-ia às plaquetas do 
receptor transformando-as no alvo do aloanticorpo; 
❖ O corticoide e a transfusão de plaquetas são ineficazes, 
mas a administração de imunoglobulina em alta dose e a 
plasmaférese são eficazes para elevar a contagem de 
plaquetas. 
 
INFECÇÕES 
❖ A trombocitopenia pode ocorrer em associação a infecções 
especialmente em pacientes em unidades de terapia 
intensiva e no período neonatal; 
❖ Pode haver tanto depressão do setor megacariocítico da 
MO como aumento do consumo das plaquetas em 
processo de CIVD; 
❖ Entretanto, nem todos os pacientes com sépsis têm 
ativação da coagulação e podem, na realidade, apresentar 
trombocitopenia mediada imunologicamente, 
conseguindo até se beneficiar com infusão de 
imunoglobulina. 
QUADRO CLÍNICO / ANA MNESE E EXAME FÍSICO 
❖ As manifestações hemorrágicas habitualmente 
relacionadas à trombocitopenia são as petéquias, 
equimoses e sangramento de mucosas; 
❖ O exame físico pode revelar, além das sufusões 
hemorrágicas, sinais de doenças associadas como 
esplenomegalia, adenomegalia, lesões cutâneas ou 
articulares, presentes em síndromes linfoproliferativas e 
doenças autoimunes. 
A avaliação clínica deve abordar: 
1) Manifestações hemorrágicas; 
2) Localização e gravidade do sangramento; 
3) Presença de sintomas sistêmicos que sugiram causas 
secundárias (neoplasias, colagenoses,infecções); 
4) Presença de esplenomegalia; 
5) Uso de medicações e álcool; 
6) História familiar de plaquetopenia e sangramentos; 
7) Histórico transfusional; 
8) Fatores de risco para infecção por HIV e hepatites; 
9) Antecedentes de neoplasias hematológicas e não-
hematológicas. 
❖ Muitos pacientes com plaquetopenia podem ser 
assintomáticos; 
❖ Em geral, indivíduos com plaquetometria superior a 50 x 
109/L não apresentam manifestações hemorrágicas 
espontâneas; 
❖ Os fenômenos hemorrágicos característicos na 
trombocitopenia ocorrem em território cutâneo-mucoso, 
diferentemente de pacientes com distúrbios da 
coagulação, que cursam com sangramentos profundos 
(músculos e articulações); 
- Assim, observam-se púrpuras e petéquias, equimoses 
superficiais, menorragia e metrorragia, epistaxes e, mais 
raramente, sangramento do trato gastrintestinal. 
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DIAGNÓSTICO 
❖ Na avaliação laboratorial, o primeiro passo é a 
confirmação da trombocitopenia, detectada pelo 
contador automático de células, com base na análise do 
esfregaço do sangue periférico, de preferência realizado na 
ausência de anticoagulante. 
PSEUDOPLAQUETOPENIA 
❖ Diante de um paciente com plaquetopenia, a confirmação 
da plaquetometria é necessária, já que, em alguns 
indivíduos, esta pode ser secundária à 
pseudoplaquetopenia,ou plaquetopenia espúria. 
❖ A pseudoplaquetopenia ou plaquetopenia espúria é uma 
condição não-patológica na qual a contagem de plaquetas 
está falsamente reduzida em contadores automáticos; 
- Pode ser reconhecida por meio da análise das plaquetas 
na distensão de sangue periférico. 
❖ É causada, na maioria dos casos, por auto-anticorpos 
naturais contra o complexo GPIIb/IIIa,exposto in vitro na 
superfície plaquetária pelo anticoagulante ácido 
tetraacético etilenodiamina (EDTA),levando a uma 
aglutinação plaquetária secundária à ligação desses auto-
anticorpos; 
- Esses agregados podem ser interpretados pelo conta dor 
automático como leucócitos,levando à falsa impressão de 
plaquetopenia. 
❖ Vários estudos demonstram uma incidência entre 0,09 e 
0,21%, o que corresponde aaproximadamente 1 em cada 
mil exames (hemograma). 
❖ Uma estratégia para a obtenção da plaquetometria real é 
a coleta da amostra em tubo com um anticoagulante 
alternativo,como a heparina ou o citrato de sódio; 
- A manutenção da amostra em temperatura de 37ºC 
também pode reduzir a formação de agregados de 
plaquetas em alguns casos. 
❖ A pseudoplaquetopenia também pode ser secundária à 
presença de plaquetas gigantes,observadas em algumas 
trombocitopenias hereditárias, e de macroplaquetas. 
❖ O satelitismo plaquetário é outro exemplo de 
pseudoplaquetopenia; 
- Mais raro (1/10.000), é causado por anticorpos IgG contra 
GPIIb-IIIa, que reagem simultaneamente com o receptor III 
leucocitário (FcgamaIII), formando uma imagem 
característica de roseta – as plaquetas se localizam ao 
redor da superfície dos neutrófilos ou monócitos. 
ACHADOS IMPORTANTES 
❖ Na investigação da trombocitopenia, alguns achados são 
importantes para orientar no diagnóstico; 
❖ A presença de grumos plaquetários, especialmente com 
distribuição não uniforme das plaquetas no esfregaço → 
pseudotrombocitopenia. 
❖ O aumento do volume plaquetário, que pode ser 
constatado pela presença de macroplaquetas no esfregaço, 
ou pela medida do volume plaquetário feita por alguns 
contadores automáticos → aumento do “turnover” 
plaquetário, isto é, ao aumento da produção de plaquetas 
pela medula óssea em resposta à sua destruição periférica 
aumentada → PTI e CIVD; 
❖ A presença de sinais de hemólise, como anemia, 
reticulocitose e policromasia, faz pensar em determinadas 
doenças; 
- O achado de esquizócitos sugere a PTT ou SHU; 
- Na ausência de esquizócitos, a hemólise pode ser 
secundária à presença de autoanticorpos, característica da 
síndrome de Evans, ou ser de natureza não imune, como na 
hemoglobinúria paroxística noturna. 
❖ Nas trombocitopenias por aumento da destruição de 
plaquetas, o mielograma mostra riqueza do setor 
megacariocítico, o que não é específico de nenhuma das 
causas associadas, sendo pouco útil no diagnóstico 
diferencial das trombocitopenias por aumento de 
destruição; 
❖ Alterações da série vermelha e de leucócitos auxiliam no 
diagnóstico de aplasia de medula, leucemia, infiltração da 
medula óssea por linfoma e de síndrome mielodisplásica; 
- Nesses casos, a análise da medula óssea é fundamental 
para que se estabeleça o diagnóstico. 
 
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EXAMES LABORATORIAIS 
❖ O diagnóstico laboratorial inicia-se com a contagem 
plaquetária automatizada e a confirmação posterior por 
meio da contagem manual de plaquetas em amostras com 
EDTA e citrato de sódio; 
❖ É importante a realização da distensão de sangue 
periférico para a exclusão de pseudoplaquetopenia, além 
da análise da morfologia plaquetária e dos outros 
componentes celulares do sangue. 
 
❖ O exame da medula óssea é útil na avaliação da 
plaquetopoese, já que pode revelar alterações no número e 
morfologia dos megacariócitos; 
❖ Outros testes laboratoriais podem auxiliar no diagnóstico 
da etiologia da plaquetopenia, como a análise do 
coagulograma na suspeita de CIVD, sorologias para HIV e 
hepatites B e C, assim como a análise de auto-anticorpos 
na suspeita de plaquetopenias secundárias a colagenoses. 
 
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TRATAMENTO 
❖ O tratamento da trombocitopenia depende evidentemente 
de sua etiologia; 
❖ Nos processos de destruição periférica da plaqueta, como 
se observa, por exemplo, na CIVD, na PTT, nas vasculites e 
na circulação extracorpórea, é fundamental que se controle 
o processo de base que causou o consumo de plaquetas; 
- Nesses casos, a transfusão de plaquetas, embora de 
eficácia reduzida, é importante para a manutenção da 
contagem de plaquetas em níveis seguros. 
❖ A trombocitopenia induzida por drogas é habitualmente 
revertida após a suspensão do medicamento; 
❖ Quando houver trombocitopenia muito intensa, a 
administração de corticoide e de imunoglobulina 
intravenosa pode estar indicada, e será benéfica nos casos 
em que houver participação de anticorpos interagindo com 
a plaqueta, na presença da droga; 
- A transfusão de plaquetas também pode ser necessária 
nos casos mais graves. 
❖ Os pacientes com trombocitopenia por falta de produção 
vão se beneficiar com o tratamento da doença de base, 
mas a transfusão de plaquetas é a principal estratégia no 
manejo desses casos até o restabelecimento da função da 
medula óssea; 
❖ Agentes estimuladores da trombopoese como o 
Eltrombopag e o Romiplostin poderão ser úteis aos 
pacientes que receberam drogas citotóxicas para 
tratamento de neoplasias, sendo eficazes em reduzir a 
duração da trombocitopenia e a necessidade transfusional 
nesses indivíduos. 
TROMBOMIMÉTICOS 
❖ São fármacos que aumentam a produção de plaquetas por 
ativação do receptor de trombopoetina nos 
megacariócitos; 
❖ Dois deles são romiplostim (uso subcutâneo, uma vez por 
semana) e eltrombopag (uso oral, diário); 
❖ Eles são utilizados no tratamento de PTI e estão sendo 
testados em outras condições (p. ex., após quimioterapia, 
mielodisplasia, anemia aplástica). 
❖ Podem causar disfunção hepática e aumentar a reticulina 
da medula óssea; 
❖ O uso a longo prazo pode causar fibrose medular, 
reversível com a parada do tratamento. 
TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS 
❖ Transfusões de concentrados de plaquetas são indicadas 
nas seguintes circunstâncias: 
1) Trombocitopenia ou função anormal de plaquetas, 
quando houver sangramento ou antes de procedimentos 
invasivos, sem disponibilidade de tratamento alternativo 
(p. ex., corticosteroides e imunoglobulina em altas doses); 
- A contagem de plaquetas deve estar acima de 50 × 
103/mL antes de, por exemplo, biópsia hepática ou punção 
lombar. 
2) Profilaticamente, em pacientes com contagem de 
plaquetas < 5 a 10 × 103/mL; 
- Se houver infecção, sítios potenciais de sangramento ou 
coagulopatia, a contagem deve ser mantida acima de 20 × 
103/mL. 
❖ Essas indicações poderão ser modificadas com o uso mais 
amplo de fármacos trombomiméticos. 
 
Protocolo de encaminhamento da Atenção Básica: 
 
– Condições clínicas que indicam a necessidade de 
encaminhamento para serviços de urgência/emergência 
(preferencialmente com hematologista): pessoa com 
trombocitopenia (<20.000 /μL) e manifestação 
hemorrágica; ou pessoa assintomática e valor de 
plaquetas inferior a 10.000 /μL; ou citopenias com 
critérios de gravidade. 
 
– Condições clínicas que indicam a necessidade de 
encaminhamento para hematologia: trombocitopenia com 
contagem plaquetária <50.000 /μL em pacientes 
assintomáticos, sem necessidade de repetir hemograma; 
ou trombocitopenia persistente após exclusão de 
pseudoplaquetopenia e causas secundárias na Atenção 
Primária à Saúde/Atenção Básica (APS/AB). 
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PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA 
(PTI) 
❖ A PTI é uma patologia que se caracteriza pela ocorrência de 
plaquetopenia adquirida, frequentemente observada na 
forma crônica ou recorrente em adultos; 
- Em crianças, geralmente, o quadro é agudo e 
autolimitado após um evento infeccioso. 
❖ A PTI caracteriza-se por trombocitopenia isolada sem 
outras condições clinicamente aparentes que a justifiquem. 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
❖ A Púrpura Trombocitopênica Imunológica ou autoimune 
(PTI) é uma doença hematológica frequente, que se 
caracteriza pela produção de autoanticorpos dirigidos 
contra proteínas da membrana plaquetária, 
principalmente os complexos GPIIb-IIIa, GPIb-IX e GPIa-IIa, o que leva à sensibilização das plaquetas que são 
fagocitadas por macrófagos, por meio de seus receptores 
para a fração constante da imunoglobulina associada à 
plaqueta. 
❖ Classicamente, do ponto de vista fisiopatológico, a PTI é 
secundária à remoção prematura de plaquetas 
sensibilizadas por auto-anticorpos através do sistema 
reticuloendotelial; 
❖ Entretanto, estudos mais recentes demonstram que a 
etiologia da PTI não é claramente conhecida 
❖ A patogênese parece estar associada à destruição 
plaquetária e/ou inibição da produção plaquetária via 
anticorpos específicos; 
- Os autoanticorpos antiplaquetas (em geral, IgG) causam 
remoção prematura das plaquetas da circulação pelos 
macrófagos do sistema reticuloendotelial, sobretudo no 
baço. 
❖ A sobrevida normal das plaquetas é de 9 a 10 dias, mas na 
PTI diminui para poucas horas; 
❖ A massa total de megacariócitos e a reciclagem de 
plaquetas aumentam paralelamente em cerca de cinco 
vezes acima do valor normal. 
CLASSIFICAÇÃO 
PTI AGUDA 
❖ As formas agudas predominam em crianças com menos de 
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anos, e desaparecem em poucos meses, não necessitando, 
na maioria das vezes, de interferência terapêutica. 
❖ Cerca de 70% das crianças apresentam a forma 
recentemente diagnosticada; 
❖ Recuperação das contagens de plaquetas (>150.000/mm3) 
em até 6meses, mesmo com ausência de tratamento 
específico; 
❖ A terapia medicamentosa é direcionada para controle 
precoce dos sintomas e redução do risco de sangramentos 
graves, não afetando o prognóstico a longo prazo. 
PTI CRÔNICA 
❖ É uma doença relativamente comum; 
❖ A maior incidência parecia ser em mulheres com idade 
entre 15 e 50 anos, porém alguns relatos recentes sugerem 
haver aumento da incidência com o passar dos anos; 
- É a causa mais comum de trombocitopenia sem anemia 
ou neutropenia. 
❖ Em geral, é idiopática, mas pode ser vista associada a 
outras doenças, como lúpus eritematoso sistêmico, 
infecções por vírus (HIV, HCV) ou Helicobacter pylori, 
leucemia linfocítica crônica, linfoma de Hodgkin e anemia 
hemolítica autoimune (síndrome de Evans). 
❖ As formas crônicas (95% dos casos em adultos) melhoram 
temporariamente com imunossupressão, mas a maioria 
permanece indefinidamente em níveis baixos de 
plaquetas, apesar das intervenções terapêuticas, e em vida 
normal, com mínima incidência de hemorragias 
importantes. 
❖ As remissões espontâneas são infrequentes, ocorrendo 
em menos de 10% dos casos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNIC AS 
❖ Existe uma variabilidade significativa na apresentação 
clínica de PTI.O início do quadro pode ser abrupto e agudo 
ou insidioso. De maneira similar, o sangramento em 
pacientes sintomáticos pode variar de grave a apenas 
petéquias e equimoses espontâneas. 
- O início quase sempre é insidioso, com petéquias, 
equimoses fáceis e, em mulheres, menorragia. 
❖ Os sinais clínicos da PTI são consequência da destruição 
plaquetária prematura, e sua gravidade é reflexo do 
equilíbrio entre a produção plaquetária pelos 
9 
megacariócitos e a remoção,através do sistema retículo 
endotelial, de plaquetas ligadas a autoanticorpos; 
- A hemostasia, portanto, é prejudicada em sua fase inicial 
(hemostasia primária). Os pacientes apresentam-se com 
acometimento cutâneo-mucoso prevalente. 
❖ Os sinais típicos são petéquias (principalmente em 
membros inferiores) e equimoses espontâneas; 
- Epistaxe,gengivorragia e hipermenorragia ou metrorragia 
são comuns. 
❖ Os sinais/sintomas mais raros: 
- Sangramento de TGI; 
- Hemorragia conjuntival e; 
- Hematúria macroscópica. 
❖ Sangramento das mucosas, como epistaxe ou 
sangramento gengival, ocorre em casos graves; 
❖ A hemorragia intracraniana é rara; 
❖ Algumas vezes, o quadro clínico ocorre após um episódio 
de infecção viral, principalmente em crianças; 
- Nos adultos, essa característica é menos frequente. 
❖ O baço não é palpável, salvo se houver doença associada 
que cause esplenomegalia. 
❖ Na PTI não há evidência de outros sinais e sintomas de 
acometimento sistêmico. 
❖ Muitos casos assintomáticos são descobertos em 
hemogramas de rotina; 
- Atualmente,30 a 40% dos pacientes adultos com PTI são 
assintomáticos. 
❖ As manifestações clínicas ocorrem habitualmente naqueles 
indivíduos com contagem plaquetária inferior a 30 
mil/mm3,sendo mais evidentes e graves em níveis 
plaquetários inferiores a 10 mil plaquetas/mm3,ou quando 
há uma redução abrupta da plaquetometria; 
- Isso ocorre porque as plaquetas circulantes nos pacientes 
com PTI são mais jovens e com maior poder hemostático; 
- As manifestações clínicas nesses indivíduos são menos 
graves quando comparadas a pacientes com plaquetopenia 
equivalente, porém com etiologia alternativa, como 
aquelas secundárias à insuficiência medular (p. ex., na 
aplasia de medula óssea idiopática ou induzida por 
quimioterapia). 
❖ As manifestações clínicas de trombocitopenia também 
variam de acordo com a idade do paciente; 
- Os mais idosos apresentam manifestações de 
sangramento mais graves com níveis plaquetários similares 
a indivíduos mais jovens,como sangramento de TGI e em 
sistema nervoso central. 
DIAGNÓSTICO 
❖ O diagnóstico de PTI é de exclusão das demais causas de 
trombocitopenia por consumo periférico das plaquetas, 
tais como: 
- Hiperesplenismo, hepatopatia ou CIVD, condições estas 
de fácil reconhecimento pelo clínico, daí serem raras as 
situações de dúvida no diagnóstico. 
❖ Não existe um teste padrão de referência que estabeleça 
o diagnóstico de PTI; 
- A trombocitopenia isolada é sua alteração essencial. 
ACHADOS 
❖ A contagem de plaquetas geralmente está em 10 a 100 × 
103/mL, e o volume plaquetário médio (VPM), um pouco 
aumentado, 
- A hemoglobina e o leucograma são normais, salvo se 
houver anemia ferropênica causada por perdas re- petidas 
de sangue. 
❖ A distensão sanguínea mostra a diminuição do número de 
plaquetas e a presença de plaquetas grandes; 
- Não há alterações nas demais séries. 
❖ A medula óssea mostra número normal ou aumentado de 
megacariócitos, geralmente com desvio para formas mais 
imaturas e com menor poliploidia nuclear e de produção 
plaquetária. 
- A morfologia da medula óssea é normal; 
- A mielopoese e a eritropoese estão normais; 
- O exame da medula óssea não é necessário na maioria 
dos pacientes. 
❖ Testes sensíveis são capazes de demonstrar a presença de 
anticorpos específicos antiglicoproteínas GPIIb/IIIa ou 
GPIb na superfície das plaquetas, ou no soro, da maioria 
dos pacientes; 
- A dosagem de IgG associada às plaquetas é menos 
específica; 
10 
- As pesquisas de anticorpos não são difundidas na prática 
clínica. 
TESTES RECOMENDADOS 
❖ Os únicos testes recomendáveis para os pacientes com 
suspeita clínica de PTI são: 
- Testes para HIV e HCV em pacientes com fatores de risco 
associados; 
- Teste de função tireoidiana para exclusão de 
hipertireoidismo e/ou hipotireoidismo não manifestados 
clinicamente,previamente a esplenectomia eletiva; 
- Mielograma em pacientes com mais de 60 anos, para 
descartar síndrome mielodisplásica,e nos menores de 
18,para exclusão de leucemias agudas.Também deve ser 
realizado em pacientes não responsivos a terapia e 
previamente a esplenectomia, com o objetivo de 
reavaliação/confirmação do diagnóstico inicial de PTI. 
TRATAMENTO 
❖ Na doença crônica, o objetivo do tratamento deve ser a 
manutenção da contagem de plaquetas acima do nível no 
qual ocorrem equimoses ou sangramento espontâneo, com 
um mínimo de intervenção; 
❖ Em geral, com uma contagem de plaquetas acima de 20 × 
103/mL, um paciente assintomático não requer 
tratamento; 
❖ Indica-se o tratamento da PTI em adultos quando as 
plaquetas caem abaixo de 20.000-30.000/ ml, mesmo na 
ausência de sintomas, ou então quando o paciente 
apresentasangramento significativo, 
independentemente da contagem plaquetária. 
CORTICOIDES 
❖ O tratamento inicial da PTI é a prednisona na dose de 1 a 2 
mg/kg/dia; 
- Ex.: prednisona 1 mg/kg/dia por 7-10 dias, seguido de 
desmame progressivo ou; 
- dexametasona 40 mg/dia durante 4 dias a cada 2 
semanas, repetindo por 4 ciclos. 
❖ A droga pode ser mantida até um nível seguro de 
plaquetometria ser atingido, quando o desmame deverá 
ser iniciado e completado em aproximadamente 4 a 6 
semanas; 
❖ A maioria dos adultos com PTI respondem a essa 
abordagem em 2 semanas (grande parte na primeira 
semana); 
❖ O corticoide pode ou não ser associado à imunoglobulina 
humana intravenosa (1g/kg/dia IV por 2 dias) ou à 
imunoglobulina anti-D (75 mcg/kg IV dose única – 
indicado somente para pacientes com fator Rh positivo). 
❖ Os efeitos colaterais da corticoterapia incluem o ganho de 
peso, com facies cushingoide , o aparecimento de acne e 
de estrias, que podem ser problema estético grave; 
- Aparecimento de diabetes melito, que deve ser 
controlado, hipertensão arterial, osteoporose, que pode ser 
importante em alguns pacientes, insônia e psicose. 
❖ Alguns pacientes apresentam dores musculares e astenia 
intensa quando da suspensão da droga, mesmo que de 
maneira progressiva. 
IMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA (IGIV) E ANTI-
RH (ANTI-D) 
❖ Esses agentes são uma terapia apropriada para atingir uma 
elevação rápida e temporária da contagem 
plaquetária,ideal para o manejo de sangramentos gravesou 
pré-procedimentos cirúrgicos; 
- A resposta à IVIG ou ao anti-D costuma ser observada em 
apenas 24-36h. 
❖ .As doses preconizadas são: 
- IGIV – 1 g/kg/d EV por 2 dias ou 400 mg/kg/d por 5 dias; 
- Anti-D – 50 a 75 mcg/kg/d EV. 
❖ A IGIV é particularmente útil em pacientes com 
hemorragias que colocam a vida em risco, na PTI refratária 
a corticosteroides, durante a gravidez e antes de cirurgia; 
- É contra-indicada em pacientes com deficiência seletiva 
de IgA; 
- A maioria dos efeitos colaterais está associada à 
velocidade de infusão (dor torácica,cefaléia e anafilaxia) 
❖ A imunoglobulina anti-D pode ser utilizada em pacientes 
Rh positivos, e parece ser eficaz naqueles que não foram 
submetidos à esplenectomia; 
- Pode desencadear hemólise aloimune, através da sua 
ligação aos eritrócitos Rh positivos com posterior remoção 
pelo sistema retículo endotelial. 
ESPLENECTOMIA 
❖ A esplenectomia é um tratamento efetivo para a PTI, 
levando a remissão completae durável em dois terços dos 
pacientes; 
❖ É terapia de segunda linha, já que 9% dos indivíduos 
apresentam PTI aguda e entram em remissão 
espontaneamente; 
❖ Deve ser considerada após 6 meses de evolução naqueles 
pacientes com plaquetopenia persistente e grave, após 
falha de resposta com corticosteróides,ou mais 
precocemente em alguns casos graves e refratários; 
 
11 
❖ Os principais efeitos da esplenectomia são a eliminação do 
maior sítio de destruição de plaquetas ligadas a anticorpos; 
❖ As complicações cirúrgicas não são comuns em mãos 
experientes, especialmente com as técnicas laparoscópicas 
atuais; 
❖ É associada a um pequeno risco (não desprezível) de 
complicações infecciosas por germes encapsulados por 
toda a vida do indivíduo; 
- É recomendado que todos os pacientes sejam imunizados 
com a vacina pneumocócica polivalente, vacina para 
Hemophilus influenzae b e vacinação antimeningocócica. 
❖ A esplenectomia também está associada a um risco 
trombótico, tais como AVC, IAM e hipertensão 
pulmonar,muitas décadas após o procedimento. 
TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS 
❖ A transfusão de plaquetas NÃO deve ser feita de rotina na 
PTI; 
❖ Concentrados de plaquetas são indicados para pacientes 
com sangramento agudo que coloque a vida em risco, mas 
o efeito benéfico dura apenas algumas horas; 
- Por mais que as novas plaquetas venham a ser 
opsonizadas, na vigência de sangramento agudo parte 
delas será imediatamente aproveitada na criação de um 
tampão hemostático. 
OUTROS TRATAMENTOS 
❖ Anticorpos monoclonais como o rituximabe (anti-CD20) 
produz respostas, em geral duradouras, em cerca de 50% 
dos casos, e atualmente é tentado antes de indicar-se 
esplenectomia; 
❖ Fármacos imunossupressores, como vincristina, 
ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato de mofetil ou 
ciclosporina, isoladamente ou em combinação; 
- Em geral são reservados para pacientes que não 
respondem de maneira satisfatória ao tratamento com 
corticosteroides e rituximabe. 
❖ Agonistas da trompoetina como o romiplostim 
(subcutâneo) e eltrombopag (oral) são agonistas não 
peptídicos do receptor de trombopoetina 
(trombomiméticos); 
- Eles estimulam a trombopoese e são indicados para 
pacientes com contraindicação ou refratários a corticoides. 
PTI CRÔNICA REFRATÁR IA 
❖ Os casos de PTI crônica refratária são considerados aqueles 
com persistência de trombocitopenia após 6 meses de 
terapia inicial, incluindo esplenectomia, com necessidade 
de tratamento ativo para manter nível plaquetário seguro e 
sem sangramentos; 
❖ O danazol,s upressor de LH/FSH, parece atuar através da 
redução de receptores Fc em macrófagos esplênicos; 
- É utilizado inicialmente na dose de 200 mg, VO, 2 
vezes/dia. 
❖ As estratégias descritas abaixo devem ser restritas àqueles 
casos com plaquetopenia grave e sintomática: 
- Vincristina: dose de 1 a 2 mg, EV, a cada 4 a 6 semanas. 
Aproximadamente 2/3 dos pacientes apresentam uma 
elevação rápida na contagem plaquetária,porém com 
duração de 1 a 3 semanas. A resposta sustentada ocorre em 
menos de 10% dos indivíduos. Tem como principais efeitos 
colaterais a neurotoxicidade e o íleo paralítico; 
- Azatioprina: quando administrada isoladamente na dose 
de 2 mg/kg/dia pode induzir alguma resposta em um 
período de 6 meses. Em alguns casos, induz 
imunossupressão exagerada ou neoplasia secundária; 
- Rituximabe (anti-CD20) pode levar à remissão completa 
em até 30% dos casos. Só que possui muitos efeitos 
adversos. 
SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA 
❖ Define-se como emergência a presença de 
sangramento intracraniano ou mucoso (digestivo, 
geniturinário ou respiratório) com instabilidade 
hemodinâmica ou respiratória, em pacientes com PTI. 
❖ O tratamento é baseado em consenso internacional e em o
pinião de especialistas consistindo de: 
‐ Transfusões de plaquetas com ou sem IVIg: 
recomenda-se 3 vezes mais do que o usual, em vista 
da destruição rápida das plaquetas que ocorre na PTI (3 uni
dades para cada 10 kg de peso); 
‐ Corticosteroide em altas doses: 15 a 30 mg/kg de 
metilprednisolona por 3 dias em crianças e 1 g/dia por 3 
dias em adultos; ou 
‐ IVIg: 0,8 a 1 g/kg por 1‐2 dias (repete-
se a dose no segundo dia se a contagem de plaquetas perm
anecer abaixo de 50.000/mm3). 
❖ Em casos selecionados é possível combinar 
tratamentos a adicionar a transfusão de plaquetas. 
PTI NA GESTAÇÃO 
❖ Muitas vezes, a PTI durante a gestação é motivo de grande 
preocupação no momento do parto e para o recém-nascido 
pela possibilidade de ocorrência de trombocitopenia no 
feto; 
❖ O parto deve ser realizado conforme a indicação 
obstétrica,e a contagem plaquetária materna deve ser 
mantida acima de 25 x 109/L a 50 x 109/L; 
❖ Pacientes grávidas, no segundo e terceiro trimestres, com 
plaquetas abaixo de 50.000/µL devem se tratadas, no 
sentido de prevenir sangramento materno e reduzir a 
possibilidade de trombocitopenia fetal; 
- O tratamento de escolha é a imunoglobulina 
intravenosa, que provoca menos efeitos colaterais que o 
corticoide, que também pode ser usado. 
12 
❖ A contagem de plaquetas do recém-nascido deve ser 
monitorizada por 3 a 7 dias após o nascimento, pois ela 
pode se reduzir ainda mais, fato provavelmente 
relacionado à maturidade esplênica; 
- A criança com trombocitopenia abaixo de 30.000/µL 
deve ser avaliada no sentido de diagnosticar hemorragiaintracraniana, mesmo na ausência de sintomas 
neurológicos; 
- Quando há trombocitopenia com menos do que 20.000 
plaquetas/µL ela deve ser tratada com imunoglobulina 
intravenosa e corticoides. 
❖ A trombocitopenia gestacional, uma causa comum de 
trombocitopenia durante a gestação,deve ser diferenciada 
da PTI; 
- Ocorre em aproximadamente 5% das mulheres, próximo 
ao final da gestação não complicada; 
- Os critérios diagnósticos para trombocitopenia 
gestacional incluem: 
1) trombocitopenia assintomática, tipicamente > 70 x 
109/L; 
2) ausência de plaquetopenia prévia; 
3) ocorrência no final da gestação; 
4) ausência de trombocitopenia fetal; 
5) resolução espontânea após o parto. 
PTI NA INFÂNCIA 
❖ Na PTI aguda da infância, a incidência de remissão 
espontânea é frequente, e em muitos casos nenhum 
tratamento é indicado; 
❖ Entretanto, para crianças com quadro mais grave, 
caracterizado por sangramento mucoso, o tratamento 
com corticoide deve ser instituído, mas somente após a 
realização do mielograma; 
- Com o objetivo de se afastar a possibilidade do 
diagnóstico de leucemia linfoide aguda. 
❖ Prednisona: 1mg/kg/dia, por via oral, com 
redução progressiva da dose após adequada 
resposta terapêutica; 
❖ Dexametasona: 20mg/m2/dia (até 40mg/dia), 
por via oral ou intravenosa, durante 4‐8 dias; 
❖ Outra modalidade de tratamento útil nessa faixa etária é a 
administração de imunoglobulina intravenosa, que pode 
induzir boa resposta, mesmo que temporária, adiando o 
momento da esplenectomia. 
- 0,8 a 1g/kg por dia, por via intravenosa, durante 1‐
2 dias (repetir no segundo dia se a plaquetometria estiver a
baixo de 20.000 plaquetas/mm3 ). 
 
 
 
 
 
 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA 
(PTT) 
❖ A Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é uma 
doença caracterizada pela presença de Microangiopatia 
Trombótica (MAT); 
❖ O pico de incidência ocorre entre 30 e 50 anos de idade, e 
parece afetar mais os afro-descendentes e as mulheres, 
numa razão de aproximadamente 3:1; 
❖ A PTT é uma patologia rara, caracterizada por 
trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, de 
causa não elucidada. 
MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA 
❖ A microangiopatia trombótica é definida pela presença de 
trombocitopenia e de hemólise microangiopática; 
- A hemólise microangiopática pode ser reconhecida pela 
presença de hemácias fragmentadas (esquizócitos) no 
esfregaço do sangue periférico. 
❖ Histologicamente, observa-se edema da parede dos 
capilares e arteríolas, separação entre as células endoteliais 
edemaciadas e a membrana basal e acúmulo de fibrina e 
proteínas plasmáticas no espaço subendotelial, resultando 
numa diminuição do lúmen vascular, onde pode ocorrer a 
trombose; 
❖ Além da PTT, a microangiopatia trombótica é encontrada 
na Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) → presente em 
outras doenças como na pré-eclâmpsia/síndrome HELLP, 
nas doenças autoimunes (LES), nas infecções sistêmicas, 
nos cânceres disseminados e na hipertensão maligna. 
- Apesar de compartilharem do mesmo substrato 
morfológico, essas doenças apresentam mecanismos 
fisiopatológicos distintos. 
FISIOPATOLOGIA 
❖ A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) ocorre nas 
formas hereditária e adquirida; 
❖ Há deficiência da metaloprotease ADAMTS13, que cliva 
multímeros de peso molecular “ultragrande” do fator von 
Willebrand (ULVWF) 
❖ A fisiopatologia implicada na PTT idiopática envolve a 
inibição,por autoanticorpos, da atividade de uma 
metaloprotease – a disintegrin and metalloprotease 
thrombospondin (ADAMTS 13), responsável pela clivagem 
dos multímeros de peso molecular “ultragrande” do fator 
de von Willebrand (ULVWF); 
❖ Em condições fisiológicas, os polímeros do FVW 
(secretados pelos corpúsculos de Weibel-Palade) são 
clivados pela protease ADAMTS13 ao ingressarem na 
microcirculação, tornando-se multímeros 
progressivamente menores; 
- Na ausência dessa protease, a proteólise dos multímeros 
e polímeros não ocorre e, dessa maneira, essas extensas 
moléculas de FVW, ao passarem pela microcirculação, 
onde são expostas à tensão de cisalhamento, são 
13 
“desdobradas” e transformadas em formas alongadas e 
ativas, predispondo à agregação plaquetária e trombose; 
 
❖ A trombose plaquetária intravascular contribui para o 
aumento da tensão de cisalhamento na microcirculação, o 
que favorece o desdobramento e alongamento de mais 
moléculas de FVW, com consequente trombose adicional. 
Na síndrome hemolítico-urêmica (SHU), estreitamente 
relacionada, os níveis de ADAMTS13 são normais. 
CLASSIFICAÇÃO 
PTT CONGÊNITA 
❖ A forma congênita, também conhecida como Síndrome de 
Upshaw-Schulman, é rara e pode-se manifestar em 
qualquer idade; 
❖ Muitas vezes é recorrente e desencadeada por algum fator 
como infecção, cirurgia, gestação, constipação intestinal, 
pancreatite, entre outros; 
❖ A fisiopatogênese está associada à deficiência da 
ADAMTS13 decorrente de mutações no gene ADAMTS13; 
❖ Quando o primeiro episódio de PTT acomete o indivíduo 
na fase adulta, torna-se difícil a distinção entre essa forma 
e a forma adquirida da doença. 
PTT ADQUIRIDA 
❖ Pode ser definida como idiopática quando a anemia 
hemolítica microangiopática e a trombocitopenia ocorrem 
na ausência de uma etiologia alternativa; 
❖ Etiologias alternativas: hemólise autoimune, coagulação 
intravascular disseminada, câncer, eclâmpsia, drogas 
(como inibidores da calcineurina), transplante de células-
tronco hematopoéticas ou hipertensão maligna; 
- Caso alguma dessas condições esteja presente, é uma 
PTT secundária. 
❖ Na maioria dos casos de PPT idiopática, encontra-se uma 
diminuição da atividade da ADAMTS13, enquanto na PTT 
secundária raramente isso acontece. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
❖ A PTT tem sido tradicionalmente descrita como um 
quinteto composto de: 
- Trombocitopenia; 
- anemia hemolítica microangiopática; 
- Alterações neurológicas; 
- Comprometimento renal e; 
- Febre. 
❖ A PTT pode se apresentar de forma súbita ou insidiosa em 
indivíduos previamente normais; 
❖ Classicamente, a PTT afeta o sistema nervoso central, o 
coração, o sistema hematopoético e os rins; 
❖ O paciente se apresenta com sinais e sintomas 
neurológicos de grande heterogeneidade e, 
eventualmente, de características transitórias e frustras, 
que confundem o médico-assistente; 
- Esse quadro pode variar de leve cefaleia até o coma; 
- As crises convulsivas são relativamente comuns. 
❖ Os pacientes podem apresentar hemorragia cutânea, 
gengivorragia e epistaxe; 
- Sangramento grave é incomum. 
❖ Cerca de metade dos pacientes tem febre à apresentação; 
❖ A função renal costuma estar alterada, mas a insuficiência 
renal é rara na PTT clássica; 
❖ A maioria dos pacientes apresenta palidez e icterícia, em 
razão da hemólise microangiopática; 
❖ A deterioração clínica pode ser muito rápida. 
DIAGNÓSTICO 
❖ Laboratorialmente, a PTT é caracterizada por: 
- Trombocitopenia, geralmente inferior a 100 x 109/L; 
- Anemia hemolítica microangiopática → presença de 
anemia normocrômica e normocítica, com aumento do 
número de reticulócitos; 
- Presença de esquizócitos → a fragmentação eritrocitária 
é mecânica e ocorre após colisão com trombos 
plaquetários e depósitos de fibrina presentes nas arteríolas 
e capilares do órgão afetado. 
- DHL (desidrogenase láctica) elevado → origina-se tanto 
das células teciduais isquêmicas ou necróticas como nas da 
hemólise; 
- Bilirrubina indieta elevada; 
- Coagulograma normal. 
❖ A ADAMTS13 está ausente ou significativamente reduzida 
no plasma; 
❖ Na PTT, A mortalidade em pacientes não tratados pode 
atingir 90%, refletindo a importância do diagnóstico e do 
tratamento precoces. 
Na prática clínica corrente, trombocitopenia e esquizócitos 
no hemograma e uma elevação expressiva da desidrogenase 
láctica (LDH) são suficientespara sugerir o diagnóstico. 
TRATAMENTO 
❖ Antes da introdução da troca plasmática automatizada 
(plasmaférese terapêutica), a PTT era fatal em cerca de 
90% dos pacientes por ela acometidos; 
14 
- A morte costumava ocorrer nos primeiros 10-15 dias, em 
geral, por insuficiência de múltiplos órgãos. 
PLASMAFERESE 
❖ O tratamento eficaz é a troca de plasma, usando-se 
plasma fresco congelado ou criossobrenadante; 
- Isso remove os multímeros de alto peso molecular e o 
anticorpo e supre ADAMTS13. 
❖ O mecanismo terapêutico da plasmaferese 
provavelmente reflete a retirada dos multímeros do fvW 
de alto peso, dos fatores pró-agregantes e de 
imunocomplexos circulantes. 
❖ A plasmaférese terapêutica com reposição de Plasma 
Fresco Congelado (PFC) deve ser iniciada tão logo seja 
possível, de preferência nas primeiras horas após a 
internação hospitalar e, frequentemente, antes mesmo da 
exclusão de outras formas de microangiopatia trombótica, 
em razão do caráter muitas vezes fulminante da PTT; 
- A transfusão simples de PFC se justifica caso não seja 
possível iniciar a plasmaférese nos primeiros dois ou três 
dias do diagnóstico, ou até a transferência do paciente com 
PTT a hospital que realiza esse procedimento. 
❖ Recomenda-se a realização de plasmaférese diária, com o 
processamento de 1 a 1,5 volemia plasmática, até alguns 
dias depois do controle da doença; 
❖ A plasmaferese deve ser realizada retirando-se diariamente 
todo o plasma do paciente (40 ml/ kg), trocando-o por 
unidades de plasma fresco congelado; 
❖ O período médio é de dez dias; 
❖ Não há esquema terapêutico universalmente estabelecido; 
- A sugestão da Sociedade Americana de Aférese é que a 
plasmaférese seja realizada até que a contagem 
plaquetária atinja níveis superiores a 150.000/µL e haja o 
restabelecimento de valores normais de DHL por 2 a 3 
dias consecutivos. 
❖ Melhora clínica significativa: 
- Normalização da contagem de plaquetas.; 
- redução significativa dos sinais laboratoriais de hemólise 
microangiopática e; 
- dos níveis da DHL. 
❖ Mesmo nos pacientes críticos, a plasmaferese apresenta 
efeitos dramáticos; 
- As manifestações neurológicas desaparecem em poucas 
horas; 
CORTICOIDES 
❖ Muitos médicos também administram corticosteroides em 
doses imunossupressoras em conjunto com a 
plasmaferese, cujo objetivo é reduzir a formação de 
anticorpos patogênicos, como o anti-ADAMST 13. 
- Prednisona: 2 mg/kg/dia 
❖ Tão logo o paciente responda devemos reduzir a dose de 
corticoterapia! 
 
TTO DA REFRATARIEDADE E RECIDIVA 
❖ A refratariedade ao tratamento foi definida como a 
persistência de trombocitopenia (< 150.000/µL) ou 
desidrogenase lática em níveis elevados depois de pelo 
menos 7 dias de plasmaférese diária; 
❖ Reavaliar o paciente quanto à presença de infecção oculta, 
por exemplo, em cateter central, ou a presença de doença 
subjacente, como neoplasia e infecção pelo HIV; 
- Excluídas essas possibilidades, recomenda-se intensificar 
a troca de plasma, aumentando de 1 para 1,5-2,0 volemias 
de troca plasmática, e administrar corticosteroides aos 
pacientes que ainda não o estiverem usando. 
❖ Se depois de 2-3 semanas de plasmaférese terapêutica → 
sem melhora clínica consistente → tratamento de 
segunda linha; 
❖ Em casos refratários e em casos crônicos recidivantes são 
usados: 
- Corticosteroides em altas doses, vincristina, 
imunoglobulina intravenosa, rituximabe e tratamento 
imunossupressor com azatioprina ou ciclofosfamida. 
❖ Recidivas são frequentes 
ESPLENECTOMIA 
❖ Na PTT, a esplenectomia tem papel considerado 
subsidiário, reservado em geral aos casos em que ocorre 
mais de um episódio de recidiva; 
❖ Seu índice de sucesso é de mais de 80%; 
- Mortalidade associada a esse procedimento é baixa 
quando o paciente está em boas condições clínicas. 
❖ Num caso de recidiva, iniciar o tratamento convencional 
com a plasmaférese até a estabilização clínica do paciente, 
para só então proceder à esplenectomia. 
PTT CONGÊNITA (SÍND. DE UPSHAW-
SCHULMAN) 
❖ Como nesse tipo de PTT não existe anticorpo inibidor da 
ADAMTS13, não há a necessidade de procedimento de 
troca plasmática; 
❖ A suplementação da enzima pode ser conseguida com a 
transfusão simples de plasma; 
- Dose de 10-15 mL/Kg, geralmente a cada 2 a 3 semanas, 
indefinidamente. 
 
 
A transfusão de plaquetas em geral não 
está indicada na PTT, até porque o 
fenômeno patológico mais importante é 
o da obstrução da microvasculatura e 
não o do sangramento grave. Além do 
mais, a transfusão de plaquetas pode 
precipitar piora da oclusão vascular. 
15 
SÍNDROME HEMOLÍTICO -URÊMICA (SHU) 
❖ A síndrome hemolítica urêmica (SHU) é uma grave doença 
caracterizada por anemia microangiopática, 
trombocitopenia e insuficiência renal aguda; 
❖ Acomete mais frequentemente crianças de pouca idade e 
geralmente ocorre em decorrência da infecção pela toxina 
Shiga, produzida por bactérias como a Escherichia coli, 
mais comumente o sorotipo O157: H7; 
❖ A doença é autolimitada, e a insuficiência renal 
geralmente se resolve em 2 a 3 semanas; 
- Mas alguns pacientes podem levar meses para a 
normalização da função renal. 
SHU ≠ PTT 
❖ Por algum tempo, a SHU e a púrpura trombocitopênica 
trombótica (PTT) foram tratadas como uma só doença, 
devido a semelhança das manifestações clínicas ocorridas 
em ambas; 
❖ A diferenciação dessas patologias foi descrita em 1955 por 
Gasser e colaboradores, onde foi realizada uma descrição 
detalhada sobre a SHU, definindo as manifestações clínicas 
cardinais e a ocorrência de duas formas distintas da 
doença: 
- SHU clássica e SHU atípica. 
❖ Na SHU,a deficiência de ADAMTS 13 é rara; 
❖ Tem maior prevalência em crianças com menos de 5 anos 
sendo rara em adultos; 
❖ Diferentemente da PTT, observam-se insuficiência renal e 
oligúria com necessidade frequente de diálise, além de dor 
abdominal e diarréia sanguinolenta em alguns casos. 
DIAGNÓSTICO 
❖ A SHU é diagnosticada através da observação das 
manifestações clínicas e sua confirmação é dada mediante 
resultados de exames laboratoriais de sangue, que avaliem 
a função renal e a presença de anemia microangiopática. 
EXAMES BIOQUÍMICOS 
- ↑LDH- Desidrogenase láctica (anemia hemolítica); 
- ↑ BI- Bilirrubina indireta (hemólise intensa); 
- ↑ Uréia e creatinina – marcadores renais; 
- Hipercalemia (↓TFG, acidose metabólica e hemólise); 
- Hiponatremia (dilucional); 
- Hiperfosfatemia; 
- Hipoalbuminemia; 
- Outros: ↑colesterol, triglicerídeos, lipídios totais, ácido 
úrico, transaminases, lipase e amilase, glicose. 
OUTROS EXAMES 
❖ Coprocultura: 
- Com amostra de fezes coletadas no início da doença; 
- Essas amostras devem ser semeadas em meio Agar 
MacConkey Sorbitol (SMAC) e em algum outro meio para 
identificação de enterobactérias; 
- Se não houver crescimento no meio SMAC, isso pode 
indicar o sorotipo O157: H7, uma vez que estes 
microorganismos não conseguem fermentá-lo; 
- Se as características bioquímicas forem compatíveis com 
E.coli, deverá ser realizado o teste de aglutinação em 
lâmina com o anti-soro O157. 
❖ Sorologia: 
- Pesquisa de anticorpos anti-LPS dos sorotipos de E.coli 
que produzem a toxina Shiga, como O157, O26, O103, 
O111 e O113; 
- Para isso, duas amostras de sangue deverão ser 
necessárias. 
SHU TÍPICA 
FISIOPATOLOGIA 
❖ A maioria dos casos de SHU (90%) é causada pela infecção 
por uma toxina Shiga-símile produzida pela Escherichia coli 
O157:H7 (STEC, do inglês: “Shiga-like Toxin Escherichia 
Coli”); 
- Nesses casos, a SHU é denominada típica e acomete 
crianças que apresentam um quadro súbito de diarreia 
hemorrágica, acompanhada de falência renal. 
❖ A fisiopatologia dessa doença está relacionada ao fato de 
que a toxina Shiga é responsável por causar uma lesão 
vascular renal, através da ligação da holotina ao 
globotriaosilceramida(Gb3), um glicopeptídio que se 
encontra na superfície das células endoteliais renais; 
- Isso faz com que as células endoteliais dos capilares 
glomerulares, liberem substâncias vasoativas e agregantes 
plaquetários, levando a formação de edema e 
microtrombos. 
❖ Isso resulta em uma coagulação intravascular glomerular; 
- Dessa maneira, os eritrócitos não conseguem passar 
pelos glomérulos renais e são destruídos, resultando na 
anemia microangiopática 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
❖ Os pacientes em geral apresentam palidez cutânea, 
associada à presença de hematúria, edema periférico e 
hipertensão arterial; 
❖ As manifestações neurológicas podem estar presentes e 
incluem letargia, irritabilidade, convulsão e, nos casos mais 
graves, paresia, coma e edema cerebral. 
TRATAMENTO 
❖ Não há tratamento específico para a SHU típica; 
❖ As medidas de manutenção e de controle da insuficiência 
renal estão indicadas; 
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❖ A diálise é frequentemente necessária, assim como a 
transfusão de hemácias; 
❖ A transfusão de plasma ou a sua troca por aférese parecem 
não trazer benefícios; 
- No entanto, especialmente nos adultos, em que a 
distinção da SHU da PTT pode ser muito difícil, a 
plasmaférese pode ser indicada. 
❖ A resolução espontânea do quadro ocorre em 
aproximadamente 1 a 3 semanas do diagnóstico, com 
recuperação da função renal em 80-90% dos casos. 
 
SHU ATÍPICA 
❖ Cerca de 5-10% dos casos de SHU apresentam anemia 
hemolítica microangiopática, trombocitopenia e 
insuficiência renal, porém sem história de diarreia 
hemorrágica ou de infecção prévia por STEC. 
- Essa forma da doença é denominada SHU atípica, que 
pode ser familiar ou esporádica. 
❖ A forma familiar caracteriza-se por prognóstico ruim, 
evoluindo para óbito ou doença renal terminal em 50 a 80% 
dos casos. 
- Manifesta-se, em geral, na infância e está associada tanto 
à herança autossômica dominante quanto recessiva. 
❖ A SHU atípica esporádica se desenvolve em indivíduos sem 
história familiar da doença; 
- Essa forma muitas vezes se associa à presença de um 
fator desencadeante como a infecção pelo HIV, câncer, 
transplante de órgão, gestação, uso de drogas 
antineoplásicas, agentes imunossupressores (como o 
tacrolimus e a ciclosporina) e antiagregantes plaquetários 
(como ticlopidina e clopidogrel); 
- No entanto, aproximadamente 50% dos casos 
esporádicos parecem ser idiopáticos. 
FISIOPATOLOGIA 
❖ A fisiopatologia da SHU atípica está associada a alterações 
na regulação da via alternativa do complemento; 
- Mutações no C3, fator H, fator I e na proteína cofatora de 
membrana (CD56) foram descritas nesses pacientes. 
TRATAMENTO 
❖ O tratamento da SHU atípica pode incluir a plasmaférese 
terapêutica; 
- Entretanto, seu papel ainda não está claramente definido; 
- Mais comumente, há uma resposta inicial que não se 
mantém, e os pacientes acabam evoluindo para a 
insuficiência renal crônica. 
❖ Alternativa promissora parece ser o anticorpo monoclonal 
eculizumabe, dirigido contra a proteína C5 do sistema do 
complemento; 
- Esse anticorpo, já usado com sucesso no tratamento da 
hemoglobinúria paroxística noturna e no transplante de 
rim, inibiria a ativação da via final do complemento. 
 
 
Hemodiálise e o controle da 
hipertensão constituem a base do 
tratamento. 
 
Transfusões de plaquetas são 
contraindicadas na SHU e na PTT.