Ficha clínica e Anamnese

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Ficha clínica e Anamnese 
 A adequada elaboração do prontuário odontológico permite que o paciente seja tratado com segurança evitando riscos à sua saúde, pois há pacientes que são considerados pacientes especiais, como gestantes, portadores de doenças infectocontagiosas, cardíacos, diabéticos, hipertensos, com doenças psiquiátricas, crianças com qualquer tipo de deficiência, idosos, entre outros. 
Ao elaborar por exemplo a ficha de anamnese, documento integrante do prontuário clínico, o cirurgião-dentista poderá identificar os cuidados especiais que deverá adotar para tratar seu paciente, evitando riscos a sua saúde. 
Imaginem uma pessoa com doença cardíaca, ou diabética. Se o Cirurgião-dentista não identificar este importante detalhe ao realizar a anamnese, poderá levar seu paciente a óbito. Situação de consequência muito grave. 
Definimos prontuário odontológico como: “o registro feito pelo Cirurgião-Dentista de todos os dados e procedimentos realizados no paciente, e além de sua importância para a otimização e organização da clínica odontológica o prontuário possui um aspecto também importante nos processos de identificação humana.” 
O prontuário clínico é um documento fundamental e obrigatório. É composto de toda a documentação produzida em função do tratamento dentário, como fichas clínicas, radiografias, modelos, traçados, cópias de receitas, descrição dos procedimentos, etc. 
O prontuário deve ser legível, podendo ser manuscrito, datilografado ou digitado; além disso, deve conter: 
a) Nome completo de todos os cirurgiões-dentistas que atenderam o paciente, com o registro no Conselho Regional de Odontologia (CRO) e endereço comercial.
b) Identificação do paciente: nome completo, naturalidade, estado civil, sexo, local e data do nascimento, profissão, endereço comercial e residencial. 
c) História clínica: queixa principal, hábitos, história atual da doença e antecedentes pessoais e familiares. 
d) Exame clínico: descrição do estado bucal e anotação dos procedimentos realizados anteriormente. 
e) Exames complementares: radiológicos, laboratoriais e outros devidamente identificados. 
f) Plano de tratamento: descrição dos procedimentos propostos, relatando os materiais a serem utilizados, os dentes e as áreas envolvidas. Deve ser fornecido ao paciente e ter uma cópia arquivada. 
g) Evolução do tratamento: anotação dos procedimentos realizados. 
h) Orçamento do tratamento: deve ser fornecido ao paciente e ter uma cópia arquivada. 
i) Assinaturas do paciente e do profissional atendente: esse procedimento é fundamental a cada atendimento, pois caracteriza o aceite do que foi proposto, ficando o registro com mútua responsabilidade.
j) No caso do atendimento a pacientes menores de idade, deverá constar um termo de autorização assinado pelos pais ou responsável legal.
O paciente ao procurar um dentista deve observar se o profissional possui estes cuidados, o que será uma segurança para si.
O cirurgião-dentista, observando as normas impostas pelo CFO e Anvisa, dificilmente terá problemas relacionados à negligência pela ausência de elaboração dos documentos obrigatórios. Caso haja demanda judicial, e tenha realizado os procedimentos de acordo com os protocolos que os determinam, e estes estiverem devidamente documentados, terá como provar que agiu corretamente, conforme a literatura odontológica recomenda.
O prontuário clínico inexistente ou mal elaborado é apenas uma das várias causas que iniciam um processo judicial de indenização por danos materiais e/ ou morais. Demais causas serão abordadas em outros textos.
Karine Duarte Lage – A06159124