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CREMESP
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO
2006
MANUAL
DE DIRETORIA
CLÍNICA
2º EDIÇÃO
Manual
de Diretoria
Clínica
MANUAL
DE DIRETORIA
CLÍNICA
2º EDIÇÃO
c a d e r n o s C R EM E S P
MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
Rua da Consolação, 753 - Centro - São Paulo - SP - CEP: 01301-910
Tel.: (11) 3017-9300 www.cremesp.org.br www.bioetica.org.br
DIRETORIA DO CREMESP
Presidente: Isac Jorge Filho. Vice-Presidente: Desiré Carlos Callegari.
1º Secretário: Henrique Carlos Goncalves. 2º Secretário: Renato
Azevedo Júnior. Tesoureira: Marli Soares. Tesoureiro Suplente: Renato
Françoso Filho. Corregedor: Krikor Boyaciyan. Corregedor Adjunto:
Ruy Yukimatsu Tanigawa. Assessoria de Comunicação: Luiz Carlos Aiex
Alves. Departamento Juridico: Adamo Lui Netto. Departamento
Fiscalização: João Marcio Garcia. Delegacias da Capital: Antonio
Pereira Filho. Delegacias do Interior: Kazuo Uemura.
CONSELHEIROS - GESTÃO 2003/2008
Adamo Lui Netto, Akira Ishida, Alfredo Rafael Dell’Aringa, André Scatigno
Neto, Antonio Pereira Filho, Bráulio Luna Filho, Caio Rosenthal, Carlos
Alberto Monte Gobbo, Clóvis Francisco Constantino, Desiré Carlos Callegari,
Eurípedes Balsanufo Carvalho, Fábio Henrique Gregory, Gabriel David Hushi,
Gaspar de Jesus Lopes Filho, Gilberto Luiz Scarazatti, Henrique Carlos Gon-
çalves, Henrique Liberato Salvador, Ieda Therezinha do Nascimento
Verreschi, Isac Jorge Filho, João Ladislau Rosa, João Márcio Garcia, Jorge
Carlos Machado Curi, José Henrique Andrade Vila, José Manoel Bombarda,
José Marques Filho, Kazuo Uemura, Krikor Boyaciyan, Lavínio Nilton Cama-
rim, Luiz Alberto Bacheschi, Luiz Carlos Aiex Alves, Marco Tadeu Moreira
de Moraes, Maria do Patrocínio Tenório Nunes, Marli Soares, Moacyr Esteves
Perche, Nacime Salomão Mansur, Pedro Henrique Silveira, Reinaldo Ayer
de Oliveira, Renato Azevedo Júnior, Renato Ferreira da Silva, Renato
Françoso Filho, Rui Telles Pereira e Ruy Yukimatsu Tanigawa.
CONSELHEIRO COORDENADOR
Antonio Pereira Filho
Manual de diretoria clínica / Cordenação de Antonio Pereira Filho.
2º ed. São Paulo : Conselho Regional de Medicina do Estado de
São Paulo, 2006.
135 p.
1. Diretor clínico 2. Diretor técnico 3. Corpo clínico 4. Regimento
interno 5. Prontuário médico 6. Comissão de ética médica 7. Ética
médica I. Pereira Filho, Antonio (coord.) II. Conselho Regional de
Medicina do Estado de São Paulo III. Título.
NLM W49
APRESENTAÇÃO
(2ª EDIÇÃO)
O diretor clínico é o verdadeiro “elo” de ligação entre a
instituição e seus companheiros de corpo clínico, que, por
meio de eleição direta, dedicam a essa figura voto de total
confiança.
Suas atribuições são diversificadas e demandam grande
responsabilidade, abrangendo as iniciativas de reger e coor-
denar as atividades médicas locais (em colaboração com a
Comissão de Ética Médica/CEM e Conselho Técnico), coo-
perar com a Mesa Administrativa do hospital ou clínica,
além de desenvolver o espírito de crítica científica e estí-
mulo ao estudo e a pesquisa.
Foi justamente reconhecendo a importância dos colegas
dedicados a tal função, no Estado de São Paulo, que o
Cremesp fez publicar em 2000 a 1º edição do Manual de
Diretoria Clínica. Ainda que timidamente, a meta foi defi-
nir o papel do diretor clínico (e do diretor técnico), esclare-
cendo eventuais dúvidas que possam surgir perante de-
mandas do respectivo dia-a-dia profissional, relativas a
prontuário médico, Comitê de Ética em Pesquisa e Comis-
são de Controle Hospitalar, entre várias outras.
O manual trouxe ainda Legislação pertinente, emanada
pelo Cremesp; Conselho Federal de Medicina (CFM); Con-
selho Nacional de Saúde (CNS) e Ministério da Saúde.
Agora – diga-se de passagem, concordando, com o pro-
metido na apresentação da 1º edição – pretendemos apri-
morar o conteúdo da 2º edição, revisada e com diretrizes
atualizadas, incluindo capítulos que trazem a Resolução
Cremesp nº 114/2005, sobre a obrigatoriedade da Comissão
de Revisão de Óbitos nos Hospitais do Estado de São Paulo
e Resolução CFM nº 1.638/2002, que aborda a Comissão de
Revisão de Prontuários nas instituições.
Obviamente, por meio deste manual, não há o objetivo
de “ensinar” o trabalho dos diretores clínicos e, sim, facili-
tar o desempenho de seu cargo, bem como oferecer um
simples ponto de partida a futuras tomadas de decisões.
Isac Jorge Filho
Presidente do Cremesp
APRESENTAÇÃO
(1ª EDIÇÃO)
É com imensa satisfação que apresentamos o Manual de
Diretoria Clínica que contém as normas regulamentadoras
da atuação dos diretores clínicos dos hospitais e estabeleci-
mentos de saúde.
Trata-se de mais uma iniciativa da gestão 2000/2002 do
Cremesp, comprometida em estreitar as relações com os
colegas que exercem, em cada local de trabalho, tarefas e
responsabilidades voltadas à valorização do exercício pro-
fissional e à prática da ética médica.
Com isso, queremos reconhecer publicamente o papel
essencial dos diretores clínicos, que assumem a competên-
cia de dirigir e coordenar o corpo clínico; supervisionar a
execução da assistência médica; assegurar condições dig-
nas de trabalho para os colegas; garantir todos os meios
necessários à prática médica em favor da recuperação da
saúde do paciente; responder perante o Cremesp por qual-
quer problema eventual que surja na instituição; atuar jun-
to à auditoria médica e às comissões de ética.
Não tem o manual a intenção de sanar todas as dúvidas.
Ele deve ser constantemente aprimorado, à medida que
forem amplamente debatidos novos consensos, pareceres e
resoluções. A publicação traz, no entanto, segurança e parâ-
metros para aqueles que estão no convívio direto com os
problemas de gestão, administração, atendimento e assis-
tência, e que, por isso, merecem todo o nosso respeito e
consideração.
Regina R. Parizi Carvalho
Presidente (gestão 2000/2002)
SUMÁRIO
I DIRETOR CLÍNICO E DIRETOR TÉCNICO 7
II CORPO CLÍNICO E REGIMENTO INTERNO 20
III CONSELHO TÉCNICO E ASSEMBLÉIA GERAL 30
IV PRONTUÁRIO MÉDICO 32
V COMISSÃO DE ÉTICA MÉDICA 79
VI COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA 99
VII COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 104
VIII COMISSÃO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO 122
IX SAÚDE OCUPACIONAL DO MÉDICO 124
X CIPA E OUTRAS COMISSÕES 131
XI REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 132
DIRETOR CLÍNICO E
DIRETOR TÉCNICO
I
A estrutura organizacional da instituição deverá pre-
ver a existência dos Órgãos Diretivos, dos Conselhos e
Comissões Permanentes ou Temporárias, explicitando
suas formas de escolha, número de integrantes, tempo
de mandato, atribuições, direitos e deveres.
A nomenclatura dos órgãos diretivos não é universal,
podendo existir diferenças significativas dependendo da
estrutura organizacional de cada instituição. De exis-
tências fundamentais, podemos destacar:
1. DIRETOR CLÍNICO
Definição
Médico de confiança do Corpo Clínico. Obrigatoria-
mente deverá ser eleito por voto secreto e direto dos
membros do Corpo Clínico, em processo eleitoral es-
pecialmente convocado para essa finalidade, com ante-
cedência mínima de 10 (dez) dias, sendo escolhido por
maioria simples de votos. O mandato do Diretor Clínico
deverá estar definido no Regimento Interno.
Atribuições
As principais atribuições do Diretor Clínico são:
● propor a admissão de novos componentes do Cor-
po Clínico, de conformidade com o disposto no Regi-
mento Interno;
● designar chefes de clínicas e serviços indicados pe-
los departamentos;
MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
● reger e coordenar todas as atividades médicas da
instituição, em colaboração com a Comissão de Ética
Médica e Conselho Técnico;
● representar o Corpo Clínico junto à Mesa Adminis-
trativa da instituição;
● desenvolver o espírito de crítica científica e estimu-
lar o estudoe a pesquisa;
● permanecer na instituição no período de maior ati-
vidade profissional, fixando horário do seu expediente;
● tomar conhecimento, para as providências necessá-
rias, de todas as solicitações do Corpo Clínico previstas
no Regimento Interno;
● prestar contas de seus atos ao Corpo Clínico nas As-
sembléias Gerais;
● executar e fazer executar a orientação dada pela
Assembléia de Corpo Clínico quanto a assuntos médicos;
● esclarecer as partes interessadas em eventual conflito
de posição entre o Corpo Clínico e a Mesa Administrativa,
visando harmonizá-las em face dos postulados éticos;
● empenhar-se para que os integrantes do Corpo Clí-
nico observem os princípios do Código de Ética Médica,
as disposições legais em vigor, a ordem interna da insti-
tuição e as resoluções baixadas pelos órgãos e autorida-
des competentes em matéria de procedimento ético ou
recomendações técnicas para o exercício da Medicina;
● encaminhar à Comissão de Ética Médica consulta ou
denúncia relativas a quaisquer assuntos de natureza éti-
ca, visando o bom exercício da Medicina na instituição;
● apresentar à Mesa Administrativa relatório anual
das atividades médicas;
● cooperar com a Mesa Administrativa da instituição;
● convocar em tempo hábil e por edital afixado em
local visível a todos os médicos da instituição, as assem-
bléias gerais ordinárias e extraordinárias previstas no
8
DIRETOR CLÍNICO E DIRETOR TÉCNICO
Regimento Interno;
● presidir as assembléias gerais do Corpo Clínico;
● dar orientação científica, fazendo com que sejam
cumpridas as normas de bom atendimento, dentro dos
princípios da ética médica;
● zelar pelo cumprimento do Regimento Interno;
● zelar pelos livros de atas e do arquivo do Corpo Clí-
nico;
● transmitir o seu cargo ao vice-diretor, em caso de
férias, licenças e impedimentos eventuais.
Para maior dedicação a suas atividades e de acordo
com as possibilidades financeiras da instituição, o cargo
de Diretor Clínico poderá ser remunerado. Quem defi-
ne se o cargo é ou não remunerado é o Corpo Clínico
através de assembléia, devendo tal deliberação estar
consignada no Regimento Interno. Porém, antes dessa
definição, faz-se indispensável um acordo com a Mesa
Administrativa, já que é a instituição quem arcará com
a remuneração e encargos dela decorrentes.
2. VICE-DIRETOR CLÍNICO
Definição
Também elemento de confiança do Corpo Clínico. De-
verá ser eleito por voto secreto dos membros do Corpo
Clínico da instituição juntamente com o Diretor Clínico.
Atribuições
As principais atribuições do Vice-Diretor Clínico são:
● auxiliar a Diretoria Clínica em suas atribuições;
● substituir a Diretoria Clínica em caso de férias, li-
cenças e impedimentos.
3. DIRETOR TÉCNICO
Definição
Médico que poderá ser escolhido tanto por eleição
9
como por nomeação. Em qualquer um dos casos, a for-
ma de escolha e mandato deverão estar claramente de-
finidos no Regimento Interno.
Atribuições
As principais atribuições do Diretor Técnico são:
● cientificar a Mesa Administrativa da instituição das
irregularidades que se relacionem com a boa ordem,
asseio e disciplina hospitalares;
● executar e fazer executar a orientação dada pela
instituição em matéria administrativa;
● representar a instituição em suas relações com as
autoridades sanitárias e outras, quando exigirem a le-
gislação em vigor;
● zelar pelo cumprimento das disposições legais e re-
gulamentares em vigor;
● assegurar condições dignas de trabalho e os meios
indispensáveis à prática médica, visando o melhor de-
sempenho do Corpo Clínico e demais profissionais de
saúde em benefício da população usuária da instituição;
● assegurar o pleno e autônomo funcionamento da
Comissão de Ética Médica;
● manter perfeito relacionamento com a Diretoria Clí-
nica e membros do Corpo Clínico da instituição.
Dependendo das peculiaridades de cada instituição, os
cargos de Diretores Clínico e Técnico poderão ser preen-
chidos por um único médico na função de Diretor Clíni-
co. Tal deliberação deverá também estar consignada no
Regimento Interno.
4. RESOLUÇÕES
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.342,
de 8 de março de 1991
Dispõe sobre as atribuições do Diretor Técnico e Clínico.
10 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribui-
ções que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de
1957, regulamentada pelo Decreto 44.045, de 19 de julho
de 1958, e
Considerando que, de acordo com o artigo 15 da Lei nº
3.999, de 15.12.61, os cargos ou funções de chefia de servi-
ços médicos somente podem ser exercidos por médicos ha-
bilitados na forma da lei;
Considerando que o Art. 28 do Decreto nº 20.931/32
preceitua que qualquer organização hospitalar ou de as-
sistência médica, pública ou privada, obrigatoriamente tem
que funcionar com um Diretor Técnico, habilitado para o
exercício da medicina, como principal responsável pelos atos
médicos ali realizados;
Considerando que o Art. 12 do Decreto nº 44.045/58 e
a Lei nº 6839/80 estabelecem que as pessoas jurídicas de
prestação de assistência médica estão sob a ação discipli-
nar e de fiscalização dos Conselhos de Medicina;
Considerando que, de acordo com o Art. 3º da RESO-
LUÇÃO CFM Nº 1.214/85, a obrigatoriedade do registro e
do cadastramento abrange também a filial, a sucursal, a
subsidiária, ambulatórios e todas as unidades de atendi-
mento médico;
Considerando que o Art. 8º da Resolução CFM nº 997/
80 determina que, no caso de afastamento do médico Di-
retor Técnico, o cargo deverá ser imediatamente ocupado
pelo seu substituto, também médico;
Considerando que o Art. 11 da mesma Resolução CFM
nº 997/80 estabelece que o Diretor Técnico, principal res-
ponsável pelo funcionamento dos Estabelecimentos de Saú-
de, terá obrigatoriamente sob sua responsabilidade a su-
pervisão e coordenação de todos os serviços técnicos do
estabelecimento, que a ele ficam subordinados hierarqui-
camente;
11DIRETOR CLÍNICO E DIRETOR TÉCNICO
Considerando que ao Diretor Técnico compete assegu-
rar condições adequadas de trabalho e os meios imprescin-
díveis ao exercício de uma boa prática médica, zelando, ao
mesmo tempo, pelo fiel cumprimento dos princípios éticos;
Considerando que ao Diretor Clínico compete a super-
visão da prática médica realizada na instituição;
Considerando, finalmente, o decidido pelo plenário em
sessão realizada em 08 de março de 1991.
Resolve:
Art. 1º - Determinar que a prestação de assistência médica
nas instituições públicas ou privadas é de responsabilidade
do Diretor Técnico e do Diretor Clínico, os quais, no âmbito
de suas respectivas atribuições, responderão perante o Con-
selho Regional de Medicina pelos descumprimentos dos prin-
cípios éticos, ou por deixar de assegurar condições técnicas
de atendimento, sem prejuízo da apuração penal ou civil.
Art. 2º - São atribuições do Diretor Técnico:
a) Zelar pelo cumprimento das disposições legais e regu-
lamentares em vigor.
b) Assegurar condições dignas de trabalho e os meios
indispensáveis à prática médica, visando o melhor desem-
penho do Corpo Clínico e demais profissionais de saúde
em benefício da população usuária da instituição.
c) Assegurar o pleno e autônomo funcionamento das Co-
missões de Ética Médica.
Art. 3º - São atribuições do Diretor Clínico:
a) Diretor e coordenar o Corpo Clínico da instituição.
b) Supervisionar a execução das atividades de assistência
médica da instituição.
c) Zelar pelo fiel cumprimento do Regimento Interno do
Corpo Clínico da instituição.
Art. 4º - O Diretor Clínico será eleito pelo Corpo Clínico,
sendo-lhes assegurada total autonomia no desempenho
de suas atribuições.
12 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICAArt. 5º - Ao profissional médico será permitido assumir
a responsabilidade, seja como Diretor Técnico, seja como
Diretor Clínico, em uma única instituição pública ou priva-
da, prestadora de serviços médicos, mesmo quando tratar-
se de filiais, subsidiárias ou sucursais da mesma instituição.
Parágrafo único - Face às peculiaridades das instituições,
é permitido ao médico o exercício simultâneo das funções
de Diretor Técnico e de Diretor Clínico.
Art. 6º - Em caso de afastamento ou substituição do Di-
retor Técnico ou do Diretor Clínico, aquele que deixa o
cargo tem o dever de imediatamente comunicar tal fato,
por escrito, ao Conselho Regional de Medicina.
Parágrafo único - A substituição do Diretor afastado de-
verá ocorrer de imediato, obrigando-se o Diretor que as-
sume o cargo a fazer a devida notificação ao Conselho Re-
gional de Medicina.
Art. 7º - Fica estabelecido o prazo de 60 (sessenta) dias
para a observância da presente Resolução pelas institui-
ções e pelos profissionais médicos.
Art. 8º - Esta Resolução entrará em vigor na data de sua
publicação, revogadas as disposições em contrário.
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.352,
de 17 de janeiro de 1992
Permite ao profissional médico assumir a responsabili-
dade, seja como Diretor Técnico, seja como Diretor Clíni-
co, em no máximo 2 (duas) instituições prestadoras de
serviços médicos.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições
que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957,
regulamentada pelo Decreto 44.045, de 19 de julho de 1958, e
Considerando ser necessário disciplinar a extensão em que
um médico pode responder pela Direção Técnica ou pela Dire-
13DIRETOR CLÍNICO E DIRETOR TÉCNICO
ção Clínica dos estabelecimentos de saúde, sem, contudo, criar
qualquer cerceamento ao exercício da atividade médica;
Considerando que o médico, observadas as normas éti-
cas e legais que regem a profissão, pode exercer seu traba-
lho em empresas ou instituições distintas, desde que haja
compatibilidade de horários;
Considerando, finalmente, o decidido pelo Conselho
Federal de Medicina em sessão plenária realizada em 17
de janeiro de 1992;
Resolve:
Art. 1º - Ao profissional médico será permitido assumir
a responsabilidade, seja como Diretor Técnico, seja como
Diretor Clínico, em no máximo 2 (duas) instituições
prestadoras de serviços médicos, aí incluídas as instituições
públicas e privadas, mesmo quando tratar-se de filiais, sub-
sidiárias ou sucursais da mesma instituição.
Art. 2º - Fica revogado o “caput” do Art. 5º da RESOLU-
ÇÃO CFM Nº 1.342/91, de 08 de março de 1991, mantido
seu Parágrafo único.
Art. 3º - Esta Resolução entrará em vigor na data de sua
publicação, revogadas as disposições em contrário.
RESOLUÇÃO CFM nº 1451,
de 10 de março de 1995
Estabelece estruturas para prestar atendimento nas situa-
ções de urgência-emergência, nos Pronto Socorros Pú-
blicos e Privados.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribui-
ções que lhe confere a Lei 3.268, de 30 de setembro de
1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de ju-
lho de 1958 e,
Considerando que os Conselhos de Medicina são os ór-
gãos supervisores e fiscalizadores do exercício profissional,
14 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
e das condições de funcionamento dos serviços médicos
prestados à população;
Considerando que o Código de Ética Médica estabele-
ce os princípios norteadores da boa prática médica;
Considerando que os Conselhos de Medicina constataram
condições estruturais, materiais e humanas inadequadas ao
atendimento à população nos serviços de Prontos Socorros;
Considerando a necessidade de estabelecer as normas
mínimas para funcionamento dos estabelecimentos de saú-
de de Pronto Socorro;
Considerando, finalmente, o decidido em Reunião Ple-
nária realizada em 10 de março de 1995, resolve:
Artigo 1º - Os estabelecimentos de Prontos Socorros Pú-
blicos e Privados deverão ser estruturados para prestar aten-
dimento a situações de urgência-emergência, devendo
garantir todas as manobras de sustentação da vida e com
condições de dar continuidade à assistência no local ou em
outro nível de atendimento referenciado.
Parágrafo Primeiro - Define-se por URGÊNCIA a ocorrên-
cia imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potenci-
al de vida, cujo portador necessita de assistência médica
imediata.
Parágrafo Segundo - Define-se por EMERGÊNCIA a
constatação médica de condições de agravo à saúde que
impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento inten-
so, exigindo portanto, tratamento médico imediato.
Artigo 2º - A equipe médica do Pronto Socorro deverá,
em regime de plantão no local, ser constituída, no míni-
mo, por profissionais das seguintes áreas:
✔ Anestesiologia;
✔ Clínica Médica;
✔ Pediatria;
✔ Cirurgia Geral;
✔ Ortopedia.
15DIRETOR CLÍNICO E DIRETOR TÉCNICO
Artigo 3º - A sala de emergência deverá, obrigatoria-
mente, estar equipada com:
✔ Material para reanimação e manutenção cardio-respi-
ratória;
✔ Material para oxigenação e aspiração;
✔ Material para procedimentos de urgência.
Artigo 4º - Os recursos técnicos mínimos disponíveis,
em funcionamento ininterrupto, para o Pronto Socorro,
deverão ser:
✔ Radiologia;
✔ Laboratório de análises clínicas;
✔ Centro cirúrgico;
✔ Unidade de terapia intensiva;
✔ Unidade transfusional;
✔ Farmácia básica para urgência;
✔ Unidade de transporte equipado.
Artigo 5º - O estabelecimento de Pronto Socorro deve-
rá permanecer à disposição da população em funcionamen-
to ininterrupto;
Artigo 6º - Os diferentes portes de Prontos Socorros de
maior complexidade deverão ser definidos em cada Esta-
do pelos Conselhos Regionais de Medicina, de acordo com
as realidades regionais e as necessidades de atendimento
à população;
Artigo 7º - Esta Resolução entra em vigor na data de
sua publicação.
RESOLUÇÃO CFM N.º 1.493,
de 15 de maio de 1998
Determina ao Diretor Clínico do estabelecimento de saúde
que tome providências cabíveis para que todo paciente hos-
pitalizado tenha seu médico assistente responsável, desde
a internação até a alta e que assegure previamente as con-
dições para realização do ato médico nas cirurgias eletivas.
16 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições
conferidas pela Lei 3.268, de 30 de setembro de 1957, regula-
mentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958 e,
Considerando a necessidade presente de situar e defi-
nir nos exatos e devidos termos a responsabilidade do
médico com relação às internações hospitalares;
Considerando que os pacientes internados, em insti-
tuições hospitalares não podem ser assistidos apenas pelos
médicos plantonistas cujas atribuições devem ficar volta-
das para situações não rotineiras;
Considerando que a responsabilidade médica perma-
nece individual para com o doente, em quaisquer tipos de
organização de assistência médica;
Considerando que é direito do paciente ter um médico
como responsável direto pela sua internação, assistência e
acompanhamento até a alta;
Considerando que o artigo 28 do Decreto nº 20.931, de
11 de janeiro de 1932, dispõe que o Diretor Técnico é o prin-
cipal responsável pelos atos médicos praticados no âmbito
das organizações hospitalares ou de assistência médica;
Considerando que o artigo 12 do Decreto nº 44.045/58
e a Lei nº 6.839/80 estabeleceram que as pessoas jurídicas
de prestação de assistência médica estão sob ação discipli-
nar e de fiscalização dos Conselhos de Medicina;
Considerando que o artigo 11 da Resolução CFM nº 997/
80 estabelece que o Diretor Técnico, principal responsável
pelo funcionamento dos estabelecimentos de saúde, terá
obrigatoriamentesob sua responsabilidade a supervisão e
coordenação de todos os serviços técnicos do estabeleci-
mento que a ele ficaram subordinados hierarquicamente;
Considerando, finalmente, o que ficou decidido na Ses-
são Plenária de 15 de maio de 1998.
Resolve:
1 - Determinar ao Diretor-Clínico do estabelecimento de
17DIRETOR CLÍNICO E DIRETOR TÉCNICO
saúde que tome as providências cabíveis para que todo
paciente hospitalizado tenha seu médico assistente respon-
sável, desde a internação até a alta.
2 - Determinar que nas cirurgias eletivas o médico se asse-
gure previamente das condições indispensáveis à execução
do ato, inclusive, quanto a necessidade de ter como auxiliar
outro médico que possa substituí-lo em seu impedimento.
3 - Revogam-se as disposições em contrário.
4 - Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publi-
cação.
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.552,
de 20 de agosto de 1999
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribui-
ções conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de
1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de ju-
lho de 1958 e regido pela Lei nº 9.649, de 27.05.1998 e,
Considerando a regulamentação baixada pela Portaria
2.616/GM/MS, de 12.05.98 (D.O.U - 13.05.98), a qual expe-
de diretrizes e normas para a prevenção e controle das
infecçõess hospitalares em todo o território nacional para
pessoas físicas ou jurídicas, de direito público ou privado;
Considerando que consta aposto à Portaria 2.616/GM/
MS atribuição de competência às CCIH a implantação de
Sistema de Vigilância Epidemiológica, além de adequação,
implementação e supervisão de normas e rotinas técnico-
operacionais, visando a prevenção e controle das infeções
hospitalares;
Considerando o disposto no Artigo 81 do Código de
Ética Médica que ressalta na autonomia médica, as situa-
ções de indiscutível importância para o paciente;
Considerando o Parecer nº 32/99, aprovado em 23.07.99,
18 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
pelo CFM, cuja ementa traduz que não configura ilícito
ético a exigência de preenchimento de ficha para libera-
ção de antibióticos pela CCIH (Comissão de Controle de
Infeção Hospitalar), cuja operacionalização de liberação
deverá ser adequada e quaisquer desvios comunicados ao
Diretor Clínico do hospital;
Considerando o aprovado em Sessão Plenária de 20 de
agosto de 1999.
Resolve:
Art. 1º - A prescrição de antibióticos nas unidades hos-
pitalares obedecerá às normas emanadas da CCIH.
Art. 2º - As rotinas técnico-operacionais constantes nas
normas estabelecidas pela CCIH para a liberação e utiliza-
ção dos antibióticos devem ser ágeis e baseadas em proto-
colos científicos.
Parágrafo 1º - Os protocolos científicos não se subordi-
nam a fatores de ordem econômica.
Parágrafo 2º - É ético o critério que condiciona a libera-
ção de antibióticos pela CCIH à solicitação justificada e fir-
mada por escrito.
Art. 3º - Os Diretores Clínico e Técnico da instituição no
âmbito de suas competências são os responsáveis pela
viabilização e otimização das rotinas técnico-operacionais
para liberação dos antibióticos.
19DIRETOR CLÍNICO E DIRETOR TÉCNICO
CORPO CLÍNICO E
REGIMENTO INTERNO
II
As diretrizes gerais para os regimentos internos de
Corpo Clínico das entidades prestadoras de assistência
médica no Brasil são estabelecidas pela Resolução do CFM
nº 1.481, de 08 de agosto de 1997.
1. DEFINIÇÃO
O Corpo Clínico é o conjunto de médicos de uma
instituição, que gozam de autonomia profissional, téc-
nica, científica, política e cultural e tem como atribui-
ção principal prestar assistência aos usuários que o
procura.
2. OBJETIVOS DO
CORPO CLÍNICO
O Corpo Clínico da Instituição terá como objetivos,
entre outros:
● Contribuir para o bom desempenho profissional dos
médicos;
● Assegurar a melhor assistência à clientela;
● Colaborar para o aperfeiçoamento dos médicos e
do pessoal técnico;
● Estimular a pesquisa médica;
● Cooperar com a administração, visando a melhoria
da assistência prestada;
● Estabelecer rotinas para melhoria da qualidade dos
serviços prestados.
3. REGIMENTO INTERNO
DE CORPO CLÍNICO
Objetivos do Regimento Interno
O Regimento Interno de Corpo Clínico visa disciplinar
a constituição, ação, relação, avaliação e direção dos
médicos que utilizam as instalações da instituição de
saúde. Ele estrutura o Corpo Clínico da instituição de
saúde, especificando basicamente:
Composição e Organização
O Corpo Clínico da instituição compõe-se de todos os
médicos que utilizam as instalações, dependências ou
serviços do local, e que se encontram em pleno direito
de exercitar a profissão, sendo classificados dentro de
determinadas categorias, conforme exemplos a seguir:
a) Membros Efetivos: médicos que, em obediência
às normas próprias de frequência mínima, desenvolvam
prioritariamente suas atividades na instituição, satisfei-
tas as condições de admissão. O Regimento Interno deve
explicitar o direito de serem votados.
b) Membros Consultores: médicos que, pelo seu
destaque profissional, são indicados pelo Corpo Clínico
e/ou direção da instituição, para exercer a orientação
da sua área, de acordo com normas preestabelecidas.
Explicitar no Regimento Interno o direito de votar e, se
for o caso, ser votados.
c) Membros Contratados: médicos que desenvolvem
suas atividades na instituição, mediante contrato espe-
cífico de trabalho. Explicitar no Regimento Interno o
direito de votar e, se for o caso, ser votados.
d) Membros Cadastrados: médicos que atuam ou
desejam atuar na instituição, sem nela exercerem priorita-
riamente suas atividades. Explicitar no Regimento Inter-
no o direito de votar e, se for o caso, ser votados.
21CORPO CLÍNICO E REGIMENTO INTERNO
e) Membros de Equipes Contratadas: médicos que
desenvolvem suas atividades de trabalho na instituição
apesar de contratados por outra, com remuneração e
regime específico de trabalho. Explicitar no Regimento
Interno o direito de votar e, se for o caso, ser votados.
f) Membros Eventuais: médicos que, esporádica ou ex-
cepcionalmente, desenvolvem atividades na instituição, a
fim de assistir um paciente específico, respeitadas as normas
técnicas do estabelecimento, na conformidade do contido
no artigo 25 do Código de Ética Médica. Explicitar no Regi-
mento Interno o direito de votar mas não o de ser votados.
A importância da classificação é incluir no Corpo Clí-
nico todos os tipos de médicos, mesmo que eventuais,
para adequá-los ao Regimento Interno, bem como, des-
tacar o grupo de médicos que prioritariamente se dedi-
ca à instituição, tendo, portanto, em detrimento dos
demais, direito de votar e ser votado nas assembléias.
4. RESOLUÇÕES
Origem da obrigatoriedade
Artigo 3º. da Resolução CFM nº. 1.124/83, determina
que o Regimento Interno deverá ser aprovado pelo Con-
selho Regional de Medicina da respectiva jurisdição.
RESOLUÇÃO CFM N.º 1.124,
de 29 de março de 1983
Estrutura o Corpo Clínico dos estabelecimentos de saú-
de, disciplina a admissão e exclusão dos seus membros
em registro do Regimento Interno.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribui-
ções que lhe confere a Lei n.º 3.268, de 30 de setembro de
1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de ju-
lho de 1958, e
22 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
Considerando que o artigo 28 do Decreto n.º 20.931,
de 11 de janeiro de 1932 estabelece que os estabelecimen-
tos de Saúde devem ter seu Corpo Clínico;
Considerando o decidido pelo plenário em sessão rea-
lizada no dia 27 de agosto de 1983.
Resolve:
Artigo 1º - O Regimento Interno dos Estabelecimentos
de Saúde deverá estruturar o Corpo Clínico, especificando
as atribuições do Diretor Clínico, dosChefes de Clínicas e
da Comissão de Ética, bem como a forma de admissão e de
exclusão de seus membros.
Artigo 2º - Para o exato cumprimento do disposto no
inciso anterior, o Regimento Interno do Estabelecimento
disciplinará o processo de admissão e o de exclusão dos
membros do Corpo Clínico.
Artigo 3º - O Regimento Interno deverá ser aprovado pelo
Conselho Regional de Medicina da respectiva jurisdição.
Regulamento atual
Atualmente o Regimento Interno de Corpo Clínico é
regulado pela diretrizes gerais emanadas da Resolução
CFM nº. 1.481/97.
RESOLUÇÃO CFM N.º 1.481,
de 8 de agosto de 1997
Determina que as instituições prestadoras de serviços
de assistência médica no País deverão adotar nos seus
Regimentos Internos do Corpo Clínico as diretrizes des-
ta Resolução.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribui-
ções conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de
1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de ju-
lho de 1958 e,
23CORPO CLÍNICO E REGIMENTO INTERNO
Considerando a necessidade de estabelecer diretrizes
gerais para a elaboração de Regimentos Internos dos esta-
belecimentos de assistência médica do País, que assegu-
rem condições de relacionamento harmonioso entre insti-
tuições e profissionais visando a melhoria da assistência
prestada à saúde da população;
Considerando que nesses Regimentos devem estar cla-
ramente expressos os deveres e direitos dos médicos e dos
dirigentes das instituições prestadoras de assistência mé-
dica, visando garantir o exercício ético da Medicina;
Considerando, ainda, ser obrigatório o registro e apro-
vação desses Regimentos nos Conselhos Regionais de Me-
dicina, conforme dispõe a Resolução CFM 1.124/83;
Considerando o aprovado em Sessão Plenária de 08 de
agosto de 1997,
resolve:
Art. 1º. Determinar que as instituições prestadoras de
serviços de assistência médica no País deverão adotar nos
seus Regimentos Internos do Corpo Clínico as diretrizes
gerais abaixo relacionadas.
Art. 2º. Os Diretores Técnico e Clínico das Instituições
acima mencionadas terão o prazo de 60 dias para encami-
nhar ao Conselho Regional de Medicina da jurisdição em
que atuam documentação comprobatória do atendimen-
to a esta Resolução, a saber:
Parágrafo 1º. Cópia do Regimento Interno com as devi-
das alterações.
Parágrafo 2º. Cópia da ata da Assembléia de Corpo Clíni-
co que aprovou o Regimento Interno com as alterações
previstas nesta Resolução.
Parágrafo 3º. Caso o Regimento Interno da Instituição já
atenda o previsto nesta Resolução, os Diretores Técnico e
Clínico deverão encaminhar cópia do mesmo e da ata da
Assembléia que o aprovou.
24 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
Art. 3º. Revogar a Resolução CFM nº 1.445/94.
Art. 4º. Esta Resolução entra em vigor na data da sua
publicação.
5. COMPETÊNCIAS, DELIBERAÇÕES,
DIREITOS E DEVERES
O Regimento Interno deverá discriminar as compe-
tências do Corpo Clínico, garantindo aos seus integran-
tes, de acordo com suas categorias:
● freqüentar a instituição assistindo seus pacientes,
valendo-se dos recursos técnicos disponíveis;
● participar das assembléias e reuniões científicas;
● votar e, conforme a categoria pertencente, ser vo-
tado;
● eleger o Diretor Clínico e seu substituto, bem como,
a Comissão de Ética Médica;
● decidir sobre a admissão e exclusão de seus mem-
bros, garantindo ampla defesa e obediência às normas
legais vigentes;
● colaborar com a administração da instituição, res-
peitando o Código de Ética Médica, os regulamentos e
as normas existentes.
Deliberações
O Corpo Clínico deliberará através de assembléias
convocadas com antecedência mínima de 10 (dez) dias,
em primeira convocação com quórum mínimo de 2/3
dos membros e em segunda convocação, após 01 (uma)
hora, com qualquer número, decidindo por maioria sim-
ples de votos, exceto para a exclusão de membros, quan-
do serão exigidos 2/3 dos votos.
Mediante requerimento de 1/3 dos seus membros, o
Corpo Clínico poderá convocar assembléias, com ante-
cedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas.
25CORPO CLÍNICO E REGIMENTO INTERNO
Direitos e deveres
O Regimento Interno deverá relacionar claramente os
direitos fundamentais dos médicos integrantes do Cor-
po Clínico, bem como, os seus deveres, prevendo-se, in-
clusive, a possibilidade de punições no âmbito da insti-
tuição, por fatos de natureza administrativa, através de
Sindicância, garantindo-se ampla defesa aos acusados,
listando as penalidades a serem aplicadas.
Direitos
O Regimento Interno deverá prever os direitos dos
seus integrantes, respeitando como fundamentais:
● a autonomia profissional;
● a admissão e exclusão de membros será decidida
pelo Corpo Clínico, garantindo-se ampla defesa e obe-
diência às normas legais vigentes;
● acesso à instituição e seus serviços;
● a participação nas assembléias e reuniões;
● direito de votar, e conforme o caso, ser votado;
● de receber a remuneração pelos serviços prestados
da forma mais direta e imediata possível;
● compete aos membros do Corpo Clínico a decisão final
sobre a prestação do serviço médico da instituição. Fica res-
guardado, no limite dos preceitos éticos, o direito de o mé-
dico decidir autonomamente a atender pacientes vincula-
dos a convênios mesmo quando aceitos pelo Corpo Clínico;
● comunicar falhas observadas na assistência presta-
da pela instituição e reivindicar melhorias que resultem
em aprimoramento da assistência aos pacientes;
● comunicar falhas observadas na assistência presta-
da pela instituição e reivindicar melhorias que resultem
em aperfeiçoamento das condições de trabalho.
Deveres
No Regimento Interno, ainda, deverão estar claramen-
te expressos os deveres dos integrantes do Corpo Clínico,
26 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
quais sejam:
● obediência ao Código de Ética Médica, Resoluções
do CRM e CFM, aos Estatutos e ao Regimento Interno
da instituição;
● assistir aos pacientes sob seu cuidado com respeito,
consideração, e dentro da melhor técnica em seu bene-
fício;
● colaborar com seus colegas na assistência aos seus
pacientes, quando solicitado;
● participar de atos médicos em sua especialidade ou
auxiliar colegas, quando necessário. Para a prática, em
outra área diferente da que foi admitido, deve o médi-
co interessado cumprir as formalidades previstas para o
ingresso no Corpo Clínico;
● cumprir as normas técnicas e administrativas da ins-
tituição, inclusive as atinentes à Saúde e Segurança do
Trabalho;
● elaborar prontuário dos pacientes com registros indis-
pensáveis à elucidação do caso em qualquer momento;
● colaborar com as Comissões específicas da instituição;
● o médico também deverá restringir sua prática à
área para a qual foi admitido, exceto em situações de
emergências.
6. ADMISSÃO E EXCLUSÃO
Admissão
Para ingressar no Corpo Clínico da instituição, o mé-
dico deverá preencher formulário próprio dirigido aos
órgãos diretivos, e atender aos seguintes requisitos bá-
sicos, os quais deverão estar também identificados no
Regimento Interno:
● Estar devidamente registrado junto ao Conselho
Regional de Medicina do Estado de São Paulo, apresen-
tando documentação competente;
27CORPO CLÍNICO E REGIMENTO INTERNO
● Indicar sua especialidade médica com os respectivos
registros, documentos da AMB e CFM, além de seu cur-
rículo de formação e atividades médicas;
● Tomar conhecimento e assinar declarações de ciência
do regimento e das normas administrativas da instituição;
● A admissão nos níveis previstos no Regimento In-
terno estará sujeita às normas administrativas, disponi-
bilidade de vagas, compatibilidade da qualificação e
aprovação por parte dos órgãos diretivos.
Exclusão
Qualquer membrodo Corpo Clínico será considerado
infrator e sujeito a penalidade quando:
● Desrespeitar o estatuto da instituição;
● Desrespeitar o Regimento Interno;
● Desrespeitar normas administrativas internas, não
disciplinadas no Regimento Interno ou estatuto da ins-
tituição;
● Revelar-se inábil para o exercício da profissão e/ou
função, independentemente da caracterização de trans-
gressão de natureza ética.
As penalidades aplicáveis aos membros do Corpo
Clínico são:
● advertência reservada;
● advertência a ser afixada internamente, em local
apropriado;
● censura;
● alteração de função específica no Corpo Clínico;
● suspensão temporária do Corpo Clínico;
● exclusão do Corpo Clínico.
A suspeita ou denúncia de infração cometida pelos
membros do Corpo Clínico ensejarão sindicância a ser
realizada pela Comissão de Ética Médica (CEM), assegu-
rando aos médicos envolvidos amplo direito de defesa.
28 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
Se ao final da sindicância houver indícios de infração de
natureza administrativa, o resultado da mesma deverá ser
remetido pela CEM às diretorias Clínica e/ou Administrati-
va para as devidas providências.
Entretanto, se no relatório final da Comissão, restar
indícios de possíveis infrações de natureza ética, a
sindicância deverá ser remetida ao Cremesp, por ser o
único órgão competente para julgar infração ética no
Estado de São Paulo.
Para a exclusão do médico do Corpo Clínico será exi-
gido que tal deliberação seja passada em assembléia,
com aprovação de, no mínimo, 2/3 dos votos dos pre-
sentes.
Caberá aos médicos que se julgarem prejudicados
por decisões de qualquer natureza, recurso ao Con-
selho Regional de Medicina do Estado de São Paulo.
29CORPO CLÍNICO E REGIMENTO INTERNO
CONSELHO TÉCNICO
E ASSEMBLÉIA GERAL
III
1. CONSELHO TÉCNICO
Sua forma de escolha, mandato e número de inte-
grantes deverá estar explicitada no Regimento Interno.
As principais atribuições do Conselho Técnico são:
● zelar pelo prestígio técnico, moral e profissional do
Corpo Clínico, bem como, por tudo que se relacione com
a assistência aos pacientes que recorrem a instituição;
● dar parecer sobre questões técnicas por solicitação
da Diretoria Clínica ou da Mesa Administrativa, ouvin-
do, sempre que necessário, especialistas relacionados
com o assunto em estudo, recebendo deles parecer por
escrito;
● sugerir ou recomendar medidas que visem tanto a
melhoria técnica ou técnica-administrativa do serviços
médicos e administrativos da instituição;
● opinar sobre as diretrizes que forem estabelecidas pelos
chefes de serviços, fixando previamente por intermédio
da Diretoria Clínica com a Mesa Administrativa, as normas
básicas fundamentais para as diferentes rotinas.
2. ASSEMBLÉIA GERAL
Compõem-se de todos os médicos que exercem sua
profissão na instituição.
O Corpo Clínico deliberará através de assembléias
convocadas pelo Diretor Clínico com antecedência de
10 (dez) dias, em primeira convocação com quórum mí-
nimo de 2/3 dos membros e em segunda convocação,
após 01 (uma) hora, com qualquer número, decidindo
por maioria simples de votos, exceto para a exclusão de
membros, quando serão exigidos 2/3 dos votos.
Mediante requerimento de 1/3 dos seus membros, o Cor-
po Clínico poderá convocar assembléias extraordinárias, com
antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas.
Mais uma vez é importante lembrar que todos os
médicos do corpo clínico poderão votar, e, dependen-
do de sua classificação, ser votados.
31CONSELHO TÉCNICO E ASSEMBLÉIA GERAL
PRONTUÁRIO
MÉDICO
IV
1. CONCEITO
É um conjunto de documentos médicos padronizados
e ordenados, destinados ao registro dos cuidados pro-
fissionais prestados ao paciente pelos serviços de saúde
públicos ou privados.
2. OBJETIVOS
É meio indispensável para aferir a assistência médica
prestada, e é elemento valioso para o ensino, a pesqui-
sa e os serviços de saúde pública, servindo também como
instrumento de defesa legal.
Documento e dados:
● identificação do paciente;
● evolução médica diária;
● evoluções de enfermagem e de outros profissionais
assistentes;
● exames laboratoriais, radiológicos e outros;
● raciocínio médico;
● hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo;
● conduta terapêutica;
● prescrições médicas e de enfermagem;
● descrições cirúrgicas, fichas anestésicas;
● resumo de alta;
● fichas de atendimento ambulatorial e/ou atendimen-
to de urgência;
● folhas de observação médica, boletins médicos.
3. PROPRIEDADE
É elaborado pelo médico, atendendo ao artigo 69 do
Código de Ética Médica, e diz respeito ao paciente, per-
tencendo, portanto, a ambos conjuntamente: ao médico
porque o elabora; e ao paciente, porque esses dados lhe
dizem respeito, são seus, e revelam sua intimidade física,
emocional, mental, além de outras particularidades.
É protegido pelo sigilo profissional ou segredo médico.
4. INFORMATIZAÇÃO
Sobre esse assunto o Conselho Federal de Medicina
emitiu os pareceres nº s: 23/89; 14/93; 2/94; 27/94; 3989/
96 e 806/97, assim como o CREMESP os de nºs 27.085/
92, 1435/92, 28.549/96 e 42.076/96
 Em todos esses pareceres fica claro que o arquivo de
prontuários, fichas clínicas, exames laboratoriais e ou-
tros documentos médicos pode ser feito em computa-
dor ou outro processo de informática.
Há, entretanto, que se seguir os mesmos princípios
que regem o documento impresso:
● Respeito ao segredo médico: limitar o acesso ape-
nas para médicos que também estão comprometidos
com o sigilo profissional, pelo emprego de senhas;
● Garantir a recuperabilidade dos dados, que poderá
ser feita através de cópias de segurança (disquete ou
CD), sob a guarda e responsabilidade do diretor clínico.
5. DÚVIDAS MAIS FREQUENTES
Fonte: Seção de Pareceres do cremesp
O que é um prontuário médico?
O prontuário médico é um conjunto de documentos
médicos referentes a um paciente, através do qual é
vislumbrada a situação clínica do mesmo.
33PRONTUÁRIO MÉDICO
A quem pertence o prontuário médico, ao pa-
ciente ou ao médico/hospital?
É elaborado pelo médico, atendendo ao artigo 69 do
Código de Ética Médica, e diz respeito ao paciente, per-
tencendo, portanto, a ambos: ao médico, porque o ela-
bora, coletando dados de história clínica, exames labora-
toriais e radiológicos, o raciocínio médico, sua conclu-
são diagnóstica e conduta terapêutica; e ao paciente,
porque esses dados lhe dizem respeito e revelam sua
intimidade física, emocional, mental, além de outras
particularidades. Pertence, portanto, a ambos solidaria-
mente, ficando sob a guarda do médico/hospital.
Quanto tempo o médico/hospital deve guardar
o prontuário?
Conforme dispõe a Resolução CFM 1.639/02, o prontuá-
rio deve ser guardado por um tempo de 20 anos, a fluir
da data do último registro de atendimento do paciente
e, decorrido esse prazo, o prontuário pode ser substituí-
do por métodos de registro capazes de assegurar a res-
tauração plena das informações nele contidas.
O paciente pode solicitar o seu prontuário médico?
É de nosso entendimento que o artigo 70 do Código
de Ética Médica garante ao paciente o manuseio e có-
pia de toda a documentação que integra o prontuário,
a menos que isso ponha em risco a saúde do mesmo.
Caso isso ocorra, as partes que possam causar-lhe prejuí-
zos devem ser suprimidas, ou mesmo, todo prontuário,
devendo ser-lhe entregue um laudo que contenha, ge-
nericamente, informações sobre sua saúde e as provi-
dências que estão sendo tomadas.
Os familiares e/ou responsável legal do paciente
34 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
podem solicitar o prontuário médico?
Caso o pedido seja feito pelos familiares do paciente é
necessário que este autorizeo acesso pretendido ao pron-
tuário. Na hipótese de que o paciente não tenha condi-
ções para isso ou tenha ido à óbito, as informações de-
vem ser dadas sob forma de laudo ou até mesmo cópias.
No caso de óbito, o laudo deverá revelar o diagnóstico, o
procedimento do médico e a “causa mortis”.
Quando a solicitação for do responsável legal pelo
paciente, sendo este menor ou incapaz, o acesso ao
prontuário deve ser-lhe permitido e, se solicitado, for-
necer as cópias solicitadas ou elaborar um laudo que
contenha o resumo das informações contidas.
Podem os Convênios Médicos e/ou Companhias
de Seguro solicitar o prontuário para conferência?
Salvo haja autorização expressa do paciente, é veda-
do ao médico fornecer tais informações, nos termos do
artigo 102 do Código de Ética Médica, que reza:
É vedado ao médico:
Artigo nº 102 - Revelar fato de que tenha conhecimento
em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa
causa, dever legal ou autorização expressa do paciente.
Quando há solicitação de autoridades policiais
e/ou judiciárias, como proceder?
Com relação ao pedido de cópia do prontuário pelas
Autoridades Policiais e/ou Judiciárias, vale tecer alguns
esclarecimentos sobre segredo médico.
O segredo médico é uma espécie de segredo profissi-
onal, ou seja, resulta das confidências que são feitas ao
médico pelos seus pacientes, em virtude da prestação
de serviço que lhes é destinada.
O segredo médico compreende, então, confidências
35PRONTUÁRIO MÉDICO
relatadas ao profissional, bem como as percebidas no
decorrer do tratamento e, ainda, aquelas descobertas e
que o paciente não tem intenção de informar.
Desta forma, o segredo médico é penal (artigo 154
do Código Penal) e eticamente protegido (artigo 102 e
seguintes do Código de Ética Médica), na medida em
que a intimidade do paciente deve ser preservada.
Assim, há que se ressaltar que o segredo médico tam-
bém não deve ser revelado para autoridade policial ou
judiciária, pois não há disposição legal que respalde or-
dens desta natureza.
Entretanto, ocorrendo as hipóteses de “justa causa”
(circunstâncias que afastam a ilicitude do ato), “dever
legal (dever previsto em lei, decreto, etc) ou autoriza-
ção expressa do paciente, o profissional estará liberado
do segredo médico.
Vejamos o que se entende por:
a) Justa causa: fundamenta-se na extensão de estado
de necessidade. Haverá Justa Causa quando a revelação
for o único meio de conjurar perigo atual ou iminente
e injusto para si e para outro.
b) Dever legal: deriva não da vontade de quem o con-
fia a outrém, mas de condição profissional, em virtude
da qual ele é confiado, e da natureza dos deveres que,
no interesse geral, são impostos aos profissionais.
Logo, com as exceções feitas acima, aquele que reve-
lar as confidências recebidas em razão de seu exercício
profissional deverá ser punido.
Entretanto, a solução para que as autoridades obte-
nham informações necessárias é que elas nomeiem um
perito médico, a fim de que o mesmo manuseie os do-
cumentos e elabore laudo conclusivo sobre o assunto.
Ou então, solicitar ao paciente a autorização para for-
necer o laudo médico referente a seu estado.
36 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
O médico pode prescrever no prontuário de for-
ma ilegível?
O Código de Ética Médica, através de seus artigos 39
e 44, veda ao médico receitar de forma secreta ou ilegí-
vel, ou infringir legislação pertinente (Lei 5.991/73 e
Decreto 20.931/32), ensejando sua inobservância a ins-
tauração de processo disciplinar.
O que fazer com prontuários de pacientes de
médico falecido?
O arquivo de médico particular falecido sem herdeiro
profissional deve ser incinerado por pessoa de convivên-
cia diária direta, familiares ou secretária particular (Pro-
cesso Consulta CFM 3120/94).
Qual a legalidade de se manter arquivo apenas
eletrônico no consultório?
Não há exigência no Código de Ética Médica de man-
ter arquivo escrito, e o que importa, efetivamente, é o
sigilo das informações e a sua recuperabilidade. Assim
sendo, nada obsta que o médico utilize computadores
no desempenho de suas atividades (Processo Consulta
CFM 1345/93 e Processo Consulta CFM 806/97).
6. RESOLUÇÕES
RESOLUÇÃO CFM Nº1.638,
de 10 de julho de 2002
Define prontuário médico e torna obrigatória a criação
da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições
de saúde
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribui-
ções que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de
37PRONTUÁRIO MÉDICO
1957,regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de ju-
lho de 1958, e
Considerando que o médico tem o dever de elaborar o
prontuário para cada paciente a que assiste, conforme pre-
visto no art. 69 do Código de Ética Médica;
Considerando que o prontuário é documento valioso para
o paciente, para o médico que o assiste e para as instituições
de saúde, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços
públicos de saúde, além de instrumento de defesa legal;
Considerando que compete à instituição de saúde e/ou ao
médico o dever de guarda do prontuário, e que o mesmo deve
estar disponível nos ambulatórios, nas enfermarias e nos servi-
ços de emergência para permitir a continuidade do tratamen-
to do paciente e documentar a atuação de cada profissional;
Considerando que as instituições de saúde devem ga-
rantir supervisão permanente dos prontuários sob sua guar-
da, visando manter a qualidade e preservação das infor-
mações neles contidas;
Considerando que para o armazenamento e a elimina-
ção de documentos do prontuário devem prevalecer os cri-
térios médico-científicos, históricos e sociais de relevância
para o ensino, a pesquisa e a prática médica;
Considerando a legislação arquivística brasileira, que
normatiza a guarda, a temporalidade e a classificação dos
documentos, inclusive dos prontuários médicos;
Considerando o teor do Parecer CFM nº 30/2002, apro-
vado na Sessão Plenária de 10 de julho de 2002;
Considerando, finalmente, o decidido em Sessão Ple-
nária de 10 de julho de 2002, resolve:
Art. 1º - Definir prontuário médico como o documento
único constituído de um conjunto de informações, sinais e
imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimen-
tos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele
prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita
38 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e
a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
Art. 2º - Determinar que a responsabilidade pelo pron-
tuário médico cabe:
I) Ao médico assistente e aos demais profissionais que
compartilham do atendimento;
II) À hierarquia médica da instituição, nas suas respecti-
vas áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qua-
lidade da prática médica ali desenvolvida;
III) À hierarquia médica constituída pelas chefias de equi-
pe, chefias da Clínica, do setor até o diretor da Divisão
Médica e/ou diretor técnico.
Art. 3º - Tornar obrigatória a criação das Comissões de
Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/ou institui-
ções de saúde onde se presta assistência médica.
Art. 4º - A Comissão de que trata o artigo anterior será
criada por designação da Direção do estabelecimento, por
eleição do Corpo Clínico ou por qualquer outro método
que a instituição julgar adequado, devendo ser coordena-
da por um médico.
Art. 5º - Compete à Comissão de Revisão de Prontuários:
I) Observar os itens que deverão constar obrigatoriamen-
te do prontuário confeccionado em qualquer suporte, ele-
trônico ou papel:
a) Identificação do paciente - nome completo, data de nas-
cimento (dia, mês e ano com quatro dígitos),sexo, nome da
mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nas-
cimento), endereço completo (nome da via pública, número,
complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP);
b) Anamnese, exame físico, exames complementares so-
licitados e seus respectivos resultados, hipóteses diag-
nósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;
c) Evolução diária do paciente, com data e hora, discri-
minação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi
39PRONTUÁRIO MÉDICO
submetido e identificação dos profissionais que os realiza-
ram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou
armazenados em meio eletrônico;
d) Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a
legibilidade da letra do profissional que atendeu o pacien-
te, bem como a identificação dos profissionais prestadores
do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e
o respectivo número do CRM;
e) Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a
colheita de história clínica do paciente, deverá constar re-
lato médico completo de todos os procedimentos realiza-
dos e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remo-
ção para outra unidade.
II) Assegurar a responsabilidade do preenchimento, guar-
da e manuseio dos prontuários, que cabem ao médico as-
sistente, à chefia da equipe, à chefia da Clínica e à Direção
técnica da unidade.
Art. 6º - A Comissão de Revisão de Prontuários deverá
manter estreita relação com a Comissão de Ética Médica
da unidade, com a qual deverão ser discutidos os resulta-
dos das avaliações realizadas.
Art. 7º - Esta resolução entrará em vigor na data de sua
publicação.
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.605,
de 15 de setembro de 2000
O médico não pode, sem o consentimento do paciente,
revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribui-
ções conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de
1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de ju-
lho de 1958, e
40 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
Considerando o disposto no art. 154 do Código Penal
Brasileiro e no art. 66 da Lei das Contravenções Penais;
Considerando a força da lei eu possuem os artigos 11 e
12 do Código de Ética Médica, que vedam ao médico a
revelação de fato de que venha a ter conhecimento em
virtude da profissão, salvo justa causa, dever legal ou au-
torização expressa do paciente;
Considerando que o sigilo médico é instituído em fa-
vor do paciente, o que encontra suporte na garantia
insculpida no art. 5º, inciso X, da Constituição Federal;
Considerando que o “dever legal”se restringe à ocor-
rência de doenças de comunicação obrigatória, de acordo
com o disposto no art. 269 do Código Penal, ou à ocorrên-
cia de crime de ação penal pública incondicionada, cuja
comunicação não exponha o paciente a procedimento cri-
minal conforme os incisos I e II do art. 66 da Lei de Contra-
venções Penais;
Considerando que a lei penal só obriga a “comunicação”,
o que não implica a remessa da ficha ou prontuário médico;
Considerando que a ficha ou prontuário médico não
inclui apenas o atendimento específico, mas toda a situa-
ção médica do paciente, cuja revelação poderia fazer com
que o mesmo sonegasse informações, prejudicando seu
tratamento;
Considerando a freqüente ocorrência de requisições de
autoridades judiciais, policiais e do Ministério Público rela-
tivamente a prontuários médicos e fichas médicas;
Considerando que é ilegal a requisição judicial de do-
cumentos médicos quando há outros meios de obtenção
da informação necessária como prova;
Considerando o parecer CFM nº 1973/2000;
Considerando o decidido em Sessão Plenária de 15.9.00,
resolve:
Art. 1º - O médico não pode, sem o consentimento do
41PRONTUÁRIO MÉDICO
paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.
Art. 2º - Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a
comunicação de doença é compulsória, o dever do médico
restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à autori-
dade competente, sendo proibida a remessa do prontuá-
rio médico do paciente.
Art. 3º - Na investigação da hipótese de cometimento
de crime o médico está impedido de revelar segredo que
possa expor o paciente a processo criminal.
Art. 4º - Se na instrução de processo criminal for requisi-
tada, por autoridade judiciária competente, a apresenta-
ção do conteúdo do prontuário ou da ficha médica, o mé-
dico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo
juiz, para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos
em questionamento.
Art. 5º - Se houver autorização expressa do paciente,
tanto na solicitação como em documento diverso, o médi-
co poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico dire-
tamente à autoridade requisitante.
Art. 6º - O médico deverá fornecer cópia da ficha ou
do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente
ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de
Medicina.
Art. 7º - Para sua defesa judicial, o médico poderá apre-
sentar a ficha ou prontuário médico à autoridade compe-
tente, solicitando que a matéria seja mantida em segredo
de justiça.
Art. 8º - Nos casos não previstos nesta resolução e sem-
pre que houver conflito no tocante à remessa ou não dos
documentos à autoridade requisitante, o médico deverá
consultar o Conselho de Medicina, onde mantém sua ins-
crição, quanto ao procedimento a ser adotado.
Art. 9º - Ficam revogadas as disposições em contrário,
em especial a Resolução CFM nº 999/80.
42 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
RESOLUÇÃO CREMESP Nº 70,
de 14 de novembro de 1995
Cria a Comissão de Revisão de Prontuários Médicos
e fixa competência.
O Conselho Regional de Medicina do Estado de São
Paulo, no uso das atribuições que lhe conferem a Lei nº
3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo De-
creto nº 44.045, de 19 de julho de 1958 e,
Considerando que o Código de Ética Médica preconiza
ser vedado ao médico, deixar de elaborar prontuário para
cada paciente;
Considerando que o prontuário é o documento impres-
cindível do atendimento médico e que traduz a atenção
dispensada ao paciente, devendo conter todas as anota-
ções dos profissionais de saúde envolvidos;
Considerando que o prontuário deve ser organizado
por ordem cronológica de data, de forma a permitir a con-
tinuidade do tratamento do paciente;
Considerando que o prontuário constitui meio de prova
idôneo para instruir Processos Disciplinares e/ou Judiciais;
Considerando que o exercício ético profissional da me-
dicina exige a transparência de todo atendimento médico;
Considerando que o prontuário médico deve ser confec-
cionado segundo critérios que atendam as suas finalidades;
Considerando finalmente o decidido na Sessão Plená-
ria realizada em 14-11-95. Resolve:
Artigo 1º - É obrigatória a criação das Comissões de Re-
visão de Prontuário Médico nas Unidades de Saúde onde
se presta Assistência Médica.
Artigo 2º - Os integrantes da Comissão de Revisão de
Prontuário Médico, terão os seus mandatos e processo de
escolha, consignados no Regimento Interno do Corpo Clí-
nico da Instituição;
43PRONTUÁRIO MÉDICO
Artigo 3º - A Comissão de Revisão de Prontuário compete:
I - A avaliação dos itens que deverão constar obrigatori-
amente:
a) identificação do paciente, anamnese, exame físico,
exames complementares e seus respectivos resultados, hi-
póteses diagnosticas, diagnóstico definitivo e tratamento
efetuado.
b) obrigatoriedade de letra legível do profissional que
atendeu o paciente, bem como de assinatura e carimbo ou
nome legível do médico e respectiva inscrição no CREMESP.
c) obrigatoriedade do registro diário da evolução clínica
do paciente, bem como a prescrição médica consignandodata e hora.
d) tipo de alta.
II - Assessorar a Direção Técnica ou Clínica da Instituição
em assuntos de sua competência.
III - Manter estreita relação com a Comissão de Ética
Médica da Unidade com a qual deverão ser discutidos os
resultados das avaliações feitas.
Artigo 4º - As Unidades de Saúde terão o prazo de 90
(noventa) dias, a contar da data da publicação desta Reso-
lução, para implantar as modificações dela decorrentes em
seus Regimentos Internos.
Artigo 5º - Esta Resolução entrará em vigor na data da
sua publicação, revogando-se as disposições em contrário.
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.639,
de 10 de julho de 2002
Aprova as “Normas Técnicas para o Uso de Sistemas
Informatizados para a Guarda e Manuseio do Prontuá-
rio Médico”, dispõe sobre tempo de guarda dos prontu-
ários, estabelece critérios para certificação dos sistemas
de informação e dá outras providências. 
44 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribui-
ções que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de
1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de ju-
lho de 1958, e 
Considerando que o médico tem o dever de elaborar o
prontuário para cada paciente a que assiste, conforme pre-
visto no art. 69 do Código de Ética Médica; 
Considerando que os dados que compõem o prontuá-
rio pertencem ao paciente e devem estar permanentemente
disponíveis, de modo que, quando solicitado por ele ou
seu representante legal, permitam o fornecimento de có-
pias autênticas das informações a ele pertinentes; 
Considerando o teor da Resolução CFM nº 1.605/2000,
que dispõe sobre o fornecimento das informações do pron-
tuário à autoridade judiciária requisitante; 
Considerando que o sigilo profissional, que visa preser-
var a privacidade do indivíduo, deve estar sujeito às normas
estabelecidas na legislação e no Código de Ética Médica,
independente do meio utilizado para o armazenamento dos
dados no prontuário, seja eletrônico ou em papel; 
Considerando o volume de documentos armazenados
pelos estabelecimentos de saúde e consultórios médicos
em decorrência da necessidade de manutenção dos pron-
tuários; 
Considerando os avanços da tecnologia da informação
e de telecomunicações, que oferecem novos métodos de
armazenamento e de transmissão de dados; 
Considerando a legislação arquivística brasileira, que
normatiza a guarda, a temporalidade e a classificação dos
documentos, inclusive dos prontuários médicos; 
Considerando o disposto na Resolução CFM nº 1.638/
2002, de 10 de julho de 2002, que define prontuário médi-
co e cria as Comissões de Revisão de Prontuários nos esta-
belecimentos e/ou instituições de saúde; 
45PRONTUÁRIO MÉDICO
Considerando o teor do Parecer CFM nº 30/2002, apro-
vado na Sessão Plenária de 10 de julho de 2002; 
Considerando, finalmente, o decidido em Sessão Ple-
nária de 10 de julho de 2002, resolve: 
Art. 1º - Aprovar as “Normas Técnicas para o Uso de Siste-
mas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Prontuá-
rio Médico”, anexas à esta resolução, possibilitando a elabo-
ração e o arquivamento do prontuário em meio eletrônico. 
Art. 2º - Estabelecer a guarda permanente para os pron-
tuários médicos arquivados eletronicamente em meio
óptico ou magnético, e microfilmados. 
Art. 3º - Recomendar a implantação da Comissão Per-
manente de Avaliação de Documentos em todas as unida-
des que prestam assistência médica e são detentoras de
arquivos de prontuários médicos, tomando como base as
atribuições estabelecidas na legislação arquivística brasi-
leira (a Resolução CONARQ nº 7/97, a NBR nº 10.519/88, da
ABNT, e o Decreto nº 4.037/2002, que regulamenta a Lei
de Arquivos - Lei nº 8.159/91). 
Art. 4º - Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos,
a partir do último registro, para a preservação dos prontu-
ários médicos em suporte de papel.
Parágrafo único - Findo o prazo estabelecido no caput, e
considerando o valor secundário dos prontuários, a Comissão
Permanente de Avaliação de Documentos, após consulta à
Comissão de Revisão de Prontuários, deverá elaborar e apli-
car critérios de amostragem para a preservação definitiva dos
documentos em papel que apresentem informações relevan-
tes do ponto de vista médico-científico, histórico e social. 
Art. 5º - Autorizar, no caso de emprego da micro-
filmagem, a eliminação do suporte de papel dos prontuá-
rios microfilmados, de acordo com os procedimentos pre-
vistos na legislação arquivística em vigor (Lei nº 5.433/68 e
Decreto nº 1.799/96), após análise obrigatória da Comissão
46 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
Permanente de Avaliação de Documentos da unidade mé-
dico-hospitalar geradora do arquivo. 
Art. 6º - Autorizar, no caso de digitalização dos prontu-
ários, a eliminação do suporte de papel dos mesmos, des-
de que a forma de armazenamento dos documentos
digitalizados obedeça à norma específica de digitalização
contida no anexo desta resolução e após análise obrigató-
ria da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos
da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo. 
Art. 7º - O Conselho Federal de Medicina e a Sociedade
Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), mediante con-
vênio específico, expedirão, quando solicitados, a
certificação dos sistemas para guarda e manuseio de pron-
tuários eletrônicos que estejam de acordo com as normas
técnicas especificadas no anexo a esta resolução. 
Art. 8º - Esta resolução entra em vigor na data de sua
publicação. 
Art. 9º - Fica revogada a Resolução CFM nº 1.331/89 e
demais disposições em contrário. 
ANEXO
NORMAS TÉCNICAS PARA O USO DE SISTEMAS
INFORMATIZADOS PARA A GUARDA E MANUSEIO
DO PRONTUÁRIO MÉDICO 
I) Integridade da Informação e Qualidade do Serviço -
O sistema de informações deverá manter a integridade da in-
formação através do controle de vulnerabilidades, de méto-
dos fortes de autenticação, do controle de acesso e métodos
de processamento dos sistemas operacionais conforme a nor-
ma ISO/IEC 15408, para segurança dos processos de sistema.
II) Cópia de Segurança - Deverá ser feita cópia de se-
gurança dos dados do prontuário pelo menos a cada 24
horas. Recomenda-se que o sistema de informação utilizado
47PRONTUÁRIO MÉDICO
possua a funcionalidade de forçar a realização do proces-
so de cópia de segurança diariamente. O procedimento de
back-up deve seguir as recomendações da norma ISO/IEC
17799, através da adoção dos seguintes controles:
a) Documentação do processo de backup/restore;
b) As cópias devem ser mantidas em local distante o sufi-
ciente para livrá-las de danos que possam ocorrer nas ins-
talações principais;
c) Mínimo de três cópias para aplicações críticas;
d) Proteções físicas adequadas de modo a impedir aces-
so não autorizado;
e) Possibilitar a realização de testes periódicos de restau-
ração.
III) Bancos de Dados - Os dados do prontuário deverão
ser armazenados em sistema que assegure, pelo menos, as
seguintes características:
a) Compartilhamento dos dados;
b) Independência entre dados e programas;
c) Mecanismos para garantir a integridade, controle de
conformidade e validação dos dados;
d) Controle da estrutura física e lógica;
e) Linguagem para a definição e manipulação de dados
(SQL - Standard Query Language);
f) Funções de auditoria e recuperação dos dados.
IV) Privacidade e Confidencialidade - Com o objeti-
vo de garantir a privacidade, confidencialidade dos dados
do paciente e o sigilo profissional, faz-se necessário que o
sistema de informações possua mecanismos de acesso res-
trito e limitado a cada perfil de usuário, de acordo com a
sua função no processo assistencial:
a) Recomenda-se que o profissional entrepessoalmente com
os dados assistenciais do prontuário no sistema de informação;
b) A delegação da tarefa de digitação dos dados assistenciais
coletados a um profissional administrativo não exime o mé-
48 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
dico, fornecedor das informações, da sua responsabilidade
desde que o profissional administrativo esteja inserindo estes
dados por intermédio de sua senha de acesso;
c) A senha de acesso será delegada e controlada pela
senha do médico a quem o profissional administrativo está
subordinado;
d) Deve constar da trilha de auditoria quem entrou com
a informação;
e) Todos os funcionários de áreas administrativas e técni-
cas que, de alguma forma, tiverem acesso aos dados do pron-
tuário deverão assinar um termo de confidencialidade e não-
divulgação, em conformidade com a norma ISO/IEC 17799.
V) Autenticação - O sistema de informação deverá ser
capaz de identificar cada usuário através de algum método
de autenticação. Em se tratando de sistemas de uso local, no
qual não haverá transmissão da informação para outra insti-
tuição, é obrigatória a utilização de senhas. As senhas deve-
rão ser de no mínimo 5 caracteres, compostos por letras e
números. Trocas periódicas das senhas deverão ser exigidas
pelo sistema no período máximo de 60 (sessenta) dias. Em
hipótese alguma o profissional poderá fornecer a sua senha
a outro usuário, conforme preconiza a norma ISO/IEC 17799.
O sistema de informações deve possibilitar a criação de perfis
de usuários que permita o controle de processos do sistema.
VI) Auditoria - O sistema de informações deverá pos-
suir registro (log) de eventos, conforme prevê a norma ISO/
IEC 17799. Estes registros devem conter:
a)A identificação dos usuários do sistema;
b)Datas e horários de entrada (log-on) e saída (log-off)
no sistema;
c)Identidade do terminal e, quando possível, a sua loca-
lização;
d) Registro das tentativas de acesso ao sistema, aceitas e
rejeitadas;
49PRONTUÁRIO MÉDICO
e) Registro das tentativas de acesso a outros recursos e
dados, aceitas e rejeitadas.
f) Registro das exceções e de outros eventos de seguran-
ça relevantes devem ser mantidos por um período de tem-
po não inferior a 10 (dez) anos, para auxiliar em investiga-
ções futuras e na monitoração do controle de acesso.
VII) Transmissão de Dados - Para a transmissão remo-
ta de dados identificados do prontuário, os sistemas deve-
rão possuir um certificado digital de aplicação única emiti-
do por uma AC (Autoridade Certificadora) credenciada pelo
ITI responsável pela AC Raiz da estrutura do ICP-Brasil, a
fim de garantir a identidade do sistema.
VIII) Certificação do software - A verificação do aten-
dimento destas normas poderá ser feita através de proces-
so de certificação do software junto ao CFM, conforme es-
pecificado a seguir.
IX) Digitalização de prontuários - Os arquivos digi-
tais oriundos da digitalização do prontuário médico deve-
rão ser controlados por módulo do sistema especializado
que possua as seguintes características.
a) Mecanismo próprio de captura de imagem em preto e
branco e colorida independente do equipamento scanner;
b) Base de dados própria para o armazenamento dos ar-
quivos digitalizados;
c) Método de indexação que permita criar um arquiva-
mento organizado, possibilitando a pesquisa futura de
maneira simples e eficiente;
d) Mecanismo de pesquisa utilizando informações sobre
os documentos, incluindo os campos de indexação e o tex-
to contido nos documentos digitalizados, para encontrar
imagens armazenadas na base de dados;
e) Mecanismos de controle de acesso que garantam o
acesso a documentos digitalizados somente por pessoas
autorizadas. 
50 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
CERTIFICAÇÃO DOS SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA
A GUARDA E MANUSEIO DO PRONTUÁRIO MÉDICO 
Todas as pessoas físicas, organizações ou empresas desenvo-
lvedoras de sistemas informatizados para a guarda e manu-
seio do prontuário médico que desejarem obter a certificação
do CFM e da SBIS deverão cumprir os seguintes passos:
1) Responder e enviar, via Internet, o questionário bási-
co, disponível na página do CFM: http://www.cfm.org.br/
certificacao;
2) O questionário remetido será analisado pelo CFM/SBIS,
que emitirá um parecer inicial aprovando ou não o siste-
ma proposto. Este parecer será enviado, via Internet, ao
postulante;
3) Caso aprovado, os sistemas de gestão de consultórios
e pequenas clínicas (sistemas de menor complexidade) de-
verão ser encaminhados à sede do CFM para análise. Os
sistemas de gestão hospitalar ou de redes de atenção à
saúde (sistemas de maior complexidade) que não possam
ser enviados serão analisados “in loco” (sob a responsabili-
dade do CFM/SBIS);
4) O processo de avaliação consistirá na análise do cum-
primento das normas técnicas acima elencadas. A aprova-
ção do sistema estará condicionada ao cumprimento de
todas as normas estabelecidas;
5) Em caso de não-aprovação do sistema, serão especifi-
cados os motivos para que as reformulações necessárias
sejam encaminhadas;
6) Uma vez aprovado o sistema na versão analisada, além
do documento de certificação o CFM e a SBIS emitirão um
selo digital de qualidade que poderá ser incorporado na
tela de abertura do sistema;
7) A tabela de custos para o processo de certificação dos
sistemas de informação de prontuário eletrônico encon-
tra-se disponível no site http://www.cfm.org.br/certificacao;
51PRONTUÁRIO MÉDICO
8) A certificação deverá ser revalidada a cada nova ver-
são do sistema, seguindo os mesmos trâmites anteriormente
descritos.
RETIFICAÇÃO
Na Resolução CFM nº 1.639, de 10 de julho de 2002,
publicada no Diário Oficial da União de 12.08.2002, Seção
I, página 124 - No Art. 3º- onde se lê: Decreto nº 4.037/2002
- leia-se: Decreto nº 4.073/2002.
7. PARECERES (INFORMATIZAÇÃO)
PROCESSO CONSULTA N° 0493/87
PC/CFM/Nº 23/1989
 A matéria objeto deste parecer é consulta da AMIT (Assis-
tência Médica Infantil de Taquatinga Ltda.), sobre o “destino
a ser dado aos prontuários existentes em seus arquivos, ten-
do em vista que guardá-los torna-se impraticável ao seu gran-
de volume, ou seja, mais de 6.000 (seis mil) prontuários”.
O Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, envia
consulta ao Conselho Federal de Medicina, anexando Pare-
cer de Dra. Maria Amparo Rocha Lima, protocolado em
27.02.87. No mesmo processo, encontra-se o Parecer n. 16/
87, da lavra dos Assessores do Conselho Federal de Medici-
na, Advogados Antonio Carlos Mendes e Cecilia S. Marcelino.
Em 04 de abril de 1988, recebemos a incumbência de
estudar o assunto e emitir parecer.
Em decorrência da falta de embasamento legal no ma-
terial por nós consultado, solicitamos a todos os Conselhos
Regionais de Medicina, bem como à vários hospitais de
grande porte dos principais Estados da União, e também à
hospitais de médio porte, informações sobre conhecimen-
to de legislação específica, e qual o procedimento usado
pela entidades hospitalar consultada
52 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
As respostas à primeira indagação foram unânimes: não
há legislação específica regulamentando o assunto.
A segunda pergunta recebeu resposta muito variada, des-
de a informatização dos prontuários, passando por
microfilmagens, arquivos passivos após um prazo variável, etc.
Quanto ao tempo de arquivamento de prontuários, o
que pode servir como parâmetro pela inexistência de re-
gulamentação específica é o seguinte:
Regulamento do Imposto de Renda, artigos 711/715,
aprovado pelo Decreto 85.450, de 04.12.80, estabelecen-
do o prazo de 05 anos para a prescrição da ação.
Consolidação das Leis do Trabalho, art. 11 “Não ha-vendo disposição especial em contrário nesta Consolidação,
prescreve em dois anos o direito de pleitear a reparação de
qualquer ato infringente de disposição nela contido”.
Código Tributário Nacional, art. 174 “A ação para a
cobrança do crédito tributário prescreve em 05 anos con-
tados da data de sua constituição definitiva”.
Código Civil, art. 177 “A prescrição das ações pessoais
operar-se-á em vinte anos.”
Código de Ética do Hospital Brasileiro, editado pelo
Conselho Nacional de Ética e Procedimentos Hospitalares
propôs 05 anos.
Registros Públicos, Leis 6.015, de 31.12.73, alterada pe-
las Leis 6.140, de 28.11.74 e 6.216, de 30.06.75, artigos 26 e
28 in verbis:
Art. 26 - “Os livros e papéis pertencestes ao arquivo do
Cartório ali permanecerão indefinidamente.”
Art. 29 - “Além dos casos expressamente consignados, os ofi-
ciais são civilmente responsáveis por todos os prejuízos que, pes-
soalmente ou pelos prepostos ou substitutos que indicarem,
causarem, por culpa ou dolo, aos interessados no registro.
Parágrafo Único - A responsabilidade civil independe da
criminal pelos delitos que cometerem”.
53PRONTUÁRIO MÉDICO
 1° Seminário de Informática Médica - Brasília - “As in-
formações médicas arquivadas por qualquer meio permane-
cerão no estabelecimento de Saúde por tempo ilimitado”.
Estudos conjunto de MS e do MPAS sobre “Unifor-
mização de prazos mínimos de guarda de prontuário
Médico”
Conclusões:
a) que os prontuários médicos sejam guardados pelo pra-
zo mínimo de 05 (cinco) anos, a partir da data do último
registro de atendimento dos respectivos pacientes;
b) completado o prazo de 05 (cinco) anos, deverá ser ela-
borado um sumário dos registros básicos constantes do
prontuário médico, que será guardado pelo prazo mínimo
de 30 (trinta) anos;
c) o sumário deve conter as informações básicas constan-
tes das fls. 09/12.
Informações fornecidas pelo Cremepe: 
INAMPS - recomenda a guarda do prontuário até 02 (dois)
após o pagamento da conta hospitalar.
Tribunal de Contas da União: exige a guarda do prontuário
pelo prazo de 05 (cinco) anos (esta exigência se estende tam-
bém aos hospitais privados conveniados pelo poder público).
Conclusão
O prontuário médico é o conjunto de documentos pa-
dronizados, ordenados e concisos, destinados ao registro
dos cuidados médicos e paramédicos prestados ao pacien-
te pelo hospital (M.S. “Normas de Administração e Con-
trole do Hospital”)
Constitui pois, elemento valioso para o paciente, para
médico e a instituição que o atende, bem como para o
ensino, a pesquisa e os serviços de saúde pública, servindo
também como instrumento de defesa legal.
Segundo LEE THAYER a comunicação é “uma função vi-
tal por meio da qual indivíduos e organizações se relacio-
54 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
nam uns com os outros com o meio ambiente e com as
próprias partes, influenciando-se mutuamente, transfor-
mando fatos em informações”.
Assim o prontuário é o meio fundamental de comunica-
ção entre profissionais de saúde no seu relacionamento
com o paciente.
“O prontuário constitui-se no único meio de medir a as-
sistência prestada” - Carvalho (Neide Favero, Dissertação
de Mestrado Esc. Enfermagem de Ribeirão Preto, USP, 1979).
Considerando o material disponível, as leis e normativas
citadas como parâmetro e, acima de tudo a grande varia-
ção das finalidades dos estabelecimentos de saúde, de hos-
pitais-escola até a pequena “casa de saúde”, passando pe-
los ambulatórios públicos ou privados, entendemos ser
necessária uma normatização abrangente e exeqüível.
Assim sendo, para regulamentação da matéria propomos:
1 - O prontuário do paciente é documento de manuten-
ção permanente pelos estabelecimentos de saúde;
2 - A manutenção do prontuário original deve ser por
tempo não inferior a dez anos, a fluir da data do último
registro de atendimento do paciente;
3 - A partir do prazo retro-estabelecido o prontuário origi-
nal pode ser substituído por microfilmagem, arquivos
informatizados, ou outros métodos de registro, capazes de
assegurar a restauração plena das informações nele contidas.
PROCESSO CONSULTA CFM N°1345/93
PC/CFM/Nº 14/1993
Introdução 
O médico Marco Aurélio Bussacarini, que exerce a Medici-
na em Manaus, na especialidade de Pediatria, remeteu con-
sulta a este Conselho esclarecendo que dispõe, no seu con-
sultório, de alguns computadores interligados e questionan-
55PRONTUÁRIO MÉDICO
do o seguinte: existe alguma restrição ou normatização para
emissão de receituários, pedidos de exames, atestados e
declarações por computador, (emissão automatizada em
impressora? Existe alguma restrição ou normatização para
o arquivamento das informações do histórico médico dos
pacientes (prontuário), exclusivamente em computador?
Quais as implicações legais que isto irá gerar, estando as
informações do paciente arquivadas em meio magnético,
em caso de litígio ou processos de ordem médico legal?
Análise
A informática trouxe imensas contribuições à Medicina,
seja na área de equipamentos, seja através de programas
aplicativos na área gerencial e na área técnica. Permite
ainda a consulta, através de rede de telefonia, a um gran-
de número de bancos de dados nacionais e internacionais
propiciando rápido acesso a informações. Assim, ao
informatizar suas atividades, tanto profissionais médicos
como instituições prestadoras de serviços de saúde, terão
melhorado em muito os seus desempenhos.
Não vemos obstáculo algum na utilização da informática
para a elaboração de prontuários médicos, desde que seja
garantido o respeito ao instituto do sigilo profissional, o que
é facilmente obtível através da limitação de acesso pelo em-
prego de senha e da recuperabilidade dos dados para aten-
dimento às necessidades de várias naturezas, inclusive de or-
dem legal, exigindo rigoroso sistema de cópias de segurança.
Quanto a emissão de atestados e receitas, o que se deve
exigir deles é que expressem as necessidades do paciente e
a realidade dos fatos, conforme os artigos 39 e 110 do Có-
digo de Ética Médica: que sejam devidamente assinados,
com clara identificação do emitente, não importando se
feitos à mão, à máquina de escrever ou através dos moder-
nos e eficientes recursos da informática.
56 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
Assim sendo, não vemos óbice à utilização de computa-
dores nas atividades médicas. Pelo contrário, entendemos
que trarão grandes melhorias no desempenho dos profis-
sionais e das instituições.
PROCESSO CONSULTA CFM N.º 4842/93.
PC/CFM/Nº 02/94
Em 10/11/93 o ilustre Presidente do Conselho Regional de
Medicina do Estado do Espírito Santo enviou ofício a este
Conselho Federal formulando consulta sobre se devem as
instituições prestadoras de serviços médicos enviar prontu-
ários de seus pacientes para as auditorias do SUS e de outras
instituições tomadoras de serviços médicos quando por es-
tas solicitados. Estende tal questionamento a quando a soli-
citação provir do Poder Judiciário. Explica o consulente que
em seu Estado, freqüentemente, em tais circunstâncias, ocor-
riam extravios de prontuários causando perda de dados clí-
nicos de grande valia para possível seguimento daquele paci-
ente em seus futuros retornos aquela instituição. Objetou,
ainda, o consulente, lembrando o prejuízo para as ações
fiscalizadoras do Conselho Regional de Medicina que tais
perdas representam. Preocupa-se, também, o Presidente
daquele Regional, com possíveis infringências ao estatuto
do sigilo profissional decorrente do aumento do universo
de pessoas, principalmente não médicos, que passariam a
ter acesso àquelas informações contidas nesses prontuários.
Anexou àpresente consulta cópia do Parecer Consulta
008/93, aprovado naquela Casa, em 05/10/93, sobre tal ma-
téria, que concluiu:
(O diretor) “que encaminhar cópia de prontuário a ser
examinado fora das dependências do Hospital infringe o
Código de Ética Médica”.
Demonstrando preocupação com a questão, em 25/11/
57PRONTUÁRIO MÉDICO
93, encaminhou novo ofício a este Conselho Federal reite-
rando os termos da consulta inicial e encaminhando cópia
de ofício no qual o Chefe do Serviço de Controle e Avalia-
ção do Sistema Ambulatorial, Hospitalar e Complementar
comenta as competências do seu serviço, as irregularida-
des mais freqüentemente encontradas e menciona não dis-
por de auditores e viaturas para cobertura dos hospitais
do interior bem como da inconveniência de que as audito-
rias sejam feitas “in loco” pois “permite contacto do
supervisor com o supervisionado”. Ainda segundo o Chefe
do SISAC, os hospitais geralmente não dispõem “de local
adequado para estas supervisões.”
Em 09/12 pp esta consulta nos foi encaminhada.
As preocupações trazidas pelo consulente são proceden-
tes e relevantes. Tal questão repriza-se em todo o País, com
certeza. De um lado o direito dos tomadores de serviços
médicos, de verificar a prestação desses mesmos serviços,
direito legítimo de qualquer consumidor, direito que se
torna até mesmo um dever, especialmente quando o con-
tratante for o poder público. Do outro lado as legítimas
preocupações manifestadas pelo consulente.
Isto posto, como conduzir a pendência? Pensamos que
este Conselho, de forma mais ou menos direta, já se pro-
nunciou várias vezes sobre o tema, através de pareceres de
inúmeros Conselheiros, uns que ainda iluminam esta Casa
com suas sabedoria, outros que deixaram por cá a lem-
brança de sua competência e dedicação.
Assim, resta-nos reafirmar que o prontuário do pacien-
te, contendo dados de interesse médico, não é instrumen-
to de cobrança de serviços e sim repositório da sua vida
médica, pertencendo a ele, paciente e a instituição que
tem a sua posse no sentido físico e é responsável pela sua
guarda por período indeterminado, podendo, após certo
prazo, resumi-lo e armazená-lo em filmes ou discos mag-
58 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
néticos, se assim o preferir. O acesso a estes dados estará 
sempre condicionado ao dever legal, aos interesses do pa-
ciente e a justa causa, na defesa dos interesses de tercei-
ros, quando estes se sobrepuserem aos do indivíduo. É o
que ensina Genival Veloso de França em sua obra Direito
Médico, Fundo Editorial, BYK5ª, edição, pg 130:
“A revelação do segredo médico não pode constituir um
crime quando feita pela necessidade de proteger-se um inte-
resse contrário mais importante. No confronto de dois bens,
o Direito aprova e consente o sacrifício do menos valioso.”
Entendemos que o acesso ao prontuário pela figura do
auditor enquadra-se no princípio do dever legal, já que tem
o mesmo atribuições de peritagem sobre a cobrança dos ser-
viços prestados pela entidade, cabendo ao mesmo opinar pela
regularidade dos procedimentos efetuados e cobrados. Tem,
assim, para bem exercer seu mister, de munir-se de volume
suficiente de dados que permitam correta avaliação da ma-
téria. Tem direito o auditor, inclusive, de examinar o pacien-
te, para confrontar o descrito no prontuário com o real esta-
do do paciente, tudo porém em perfeita sintonia com o que
determina o vigente Código de Ética Médica.
Outra coisa, porém, é a instituição prestadora de servi-
ços médicos ser obrigada a enviar os prontuários aos seus
contratantes públicos ou privados. As razões elencadas pelo
consulente são mais do suficiente para julgarmos impró-
prio tal procedimento. Mesmo se considerarmos que to-
dos os personagens envolvidos na auditagem, médicos ou
não, estão submetidos ao princípio do sigilo profissional,
estatuído no art. 154 do nosso vetusto Código Penal, en-
tendemos de boa norma restringir ao mínimo necessário o
número de contactantes com aquelas informações. A pos-
sibilidade de extravio é outro inconveniente bem lembra-
do na consulta. Apesar de, nesses casos, poder-se respon-
sabilizar o depositário infiel pelo dano decorrente da perda
59PRONTUÁRIO MÉDICO
dos prontuários e, no caso de médico, ainda responsabilizá-
lo eticamente como negligente no desempenho de suas
funções. Assim, não consideramos como justificativas váli-
das as mencionadas no documento originado da SISAC
posto que se trata de defeitos conjunturais, cabendo sua
resolução aos gestores do SUS, a quem compete prover
seus auditores de condições adequadas ao bom desempe-
nho de suas funções, que reputamos de grande importân-
cia. O que não se pode é, para suprir tais deficiências, in-
corre-se em outro erro. Que o SUS, implementado sua po-
lítica de descentralização, descentralize-se de fato, inclusi-
ve na auditoria, implantando níveis Regionais e Locais de
auditagem. Discordamos ainda do entendimento de que o
contacto direto entre auditor e auditados seja nefasto. Pelo
contrário, que maneira melhor de se esclarecer possíveis
dúvidas se não o diálogo, “vis a vis,” entre os dois protago-
nistas? Tal diálogo só se torna negativo quando for, na re-
alidade, monólogo impositivo, sentença sem julgamento,
julgamento sem defesa. Os hospitais não têm estrutura?
Mas que estrutura ser essa, tão complexa para função tão
burocrática? Que hospitais serão esses, que têm estrutura
para atender pessoas doentes mas não têm, sequer, uma
mesa em uma sala - que tal a própria sala do faturamento
- para atender o auditor?
Em relação as solicitações da Justiça, devem ser recebi-
das com toda a consideração merecida por aquele Poder,
porém declinando-se de atender, sugerindo-se que o
Meritíssimo Juiz designe um médico - perito, o qual ter 
acesso ao prontuário na instituição e dele poderá retirar
as informações necessárias para o atendimento à solicita-
ção judicial.
Quanto ao envio do prontuário ou de cópia do mesmo,
por determinação da Justiça, o próprio Supremo Tribunal
Federal estabeleceu jurisprudência sobre o tema no acórdão
60 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
do Recurso Extraordinário Criminal nº 91.218-5-SP, 2ª Tur-
ma - Recorrente: Irmandade da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo - Recorrido: Juiz de Direito da Vara Auxiliar
do 2º Tribunal do Júri de São Paulo, em 10/11/81, sendo
Presidente e Relator o Ministro Djaci Falcão, cuja ementa
oficial reza:
“Ementa oficial: Segredo profissional. A obrigatoriedade
do sigilo profissional do médico não tem caráter absoluto.
A matéria, pela sua delicadeza, reclama diversidade de tra-
tamento diante das particularidades de cada caso.
A revelação do segredo médico em caso de investigação
de possível abortamento criminoso faz-se necessária em ter-
mos, com ressalvas do interesse do cliente. Na espécie, o
Hospital pôs a ficha clínica à disposição de perito médico,
que ‘não estará preso ao segredo profissional, devendo,
entretanto, guardar sigilo pericial’ (art. 87 do Código de Ética
Médica). Por que se exigir a requisição da ficha clínica? Nas
circunstâncias do caso, o nosocômio, de modo cauteloso,
procurou resguardar o segredo profissional. Outrossim, a
concessão do writ, anulando o ato da autoridade coatora,
não impede o prosseguimento regular da apuração da res-
ponsabilidade criminal de quem se achar em culpa.
Recurso Extraordinário conhecido, em face da divergên-
cia jurisprudencial, e provido. Decisão tomada por maioria
de votos.”
PROCESSO CONSULTA CFM Nº 2928/93
PC/CFM/Nº 27/94
I - Relatório
A matéria objeto deste parecer é uma consulta feita ao
CRM/ES pelo PAI - Centro de Diagnóstico Médico-Laboratorial
Ltda, atravésde missiva nos seguintes termos: “Sr. Presiden-
te, solicitamos a esse Conselho um esclarecimento sobre a
61PRONTUÁRIO MÉDICO
seguinte questão: por quanto tempo esta Empresa de Servi-
ços Médicos (ou seu Responsável Técnico, ou, ainda, os mé-
dicos que nela exercem atividades) é responsável pela guar-
da de documentos médicos (informações, ou seja cópias de
laudos e equivalentes) e materiais biológicos (peças cirúrgi-
cas fixadas, blocos de parafina com materiais incluídos, lâ-
minas com esfregaços ou com cortes histopatológicos)?”
O Consulente informa ainda que tal pergunta prende-se
ao fato de que prevê um futuro remanejamento dos ar-
quivos da citada empresa.
Alegando não encontrar legislação específica sobre o
consultado, o presidente do CRM/ES solicita a este Conse-
lho que seja regulamentado o assunto em tela.
Designado para analisar e emitir parecer sobre a consul-
ta em agosto de 1993, este parecerista dirigiu-se às Socie-
dades Brasileiras de Patologia e de Citopatologia, respecti-
vamente, através de ofícios números 135 e 136, datados
de 08 de setembro de 1993. E, por não haver recebido res-
postas, em abril de 1994 dirigiu-se ao Departamento de
Vigilância Sanitária da Secretaria de Saúde do Estado de
São Paulo consultando sobre o assunto. Esse Departamen-
to respondeu enviando uma cópia do Decreto n° 12.479,
de 18 de outubro de 1978. Referido Decreto Estadual e
aprova norma técnica especial relativa às condições de fun-
cionamento dos estabelecimentos sob responsabilidade de
médicos, dentistas, farmacêuticos, químicos e outros titu-
lares de profissões afins.
Da norma acima citada ressaltamos:
Artigo 1º - Para os efeitos desta NORMA TÉCNICA ESPE-
CIAL, considera-se: (...)
IV- Correlato - substância, produto, aparelho ou acessório
não enquadrado nos conceitos de droga, medicamento, con-
sumo farmacêutico, cujo uso ou aplicação esteja ligado à de-
fesa ou proteção da saúde individual ou coletiva à. higiene
62 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
pessoal ou de ambientes, ou afins diagnósticos e analíticos,
os cosméticos e perfumes, e ainda, os produtos dietéticos,
óticos, de acústica médica, odontológicos e veterinários.
Artigo 45 - Esses estabelecimentos e congêneres deve-
rão contar, no mínimo obrigatoriamente, com os equipa-
mentos, controles e desempenhos seguintes:
I - Laboratórios de Análises Clínicas de Patologia Clínica:
a) Equipamentos:
b) Controles:
1) Arquivo de resultados técnicos mantidos durante 5
anos, em ordem cronológica
II - Laboratórios de Anatomia Patológica:
a) Equipamentos
b) Controles:
1) Arquivo de resultados técnicos mantidos, pelo menos
durante 5 anos, em ordem cronológica. (...)
4) - Arquivo de, lâminas, e blocos, com finalidade de do-
cumentação e ensino, mantidos pelo menos, durante 5 (cin-
co) anos.
III - Laboratórios de Citologia: (...)
b) Controles:
1) - Arquivos de resultados técnicos mantidos, no míni-
mo, durante 5 (cinco) anos. (...)
4) - Arquivo de lâminas, com finalidade de documenta-
ção mantidos, no mínimo, durante 5 (cinco) anos.
IV - Laboratórios da Radioisotopatologia “in vitro” e “in
vivo:” (...)
b) Controles:
1) - Arquivo de resultados técnicos mantidos, pelo me-
nos, durante 5 (cinco) anos.
V) - Laboratórios de líquido céfalo-raquidiano: (...)
b) Controles:
1 - Arquivo de resultados técnicos mantidos, pelo
menos, durante 5 (cinco) anos.
63PRONTUÁRIO MÉDICO
- Artigo 46 - Os laboratórios congêneres satisfarão os
requisitos mínimos adequados quanto a equipamentos,
controle e desempenho, de acordo com as exigências para
os laboratórios referidos no artigo 45 e a critério da auto-
ridade sanitária competente.
O parecer consulta CFM n° 493/87 trata do prazo de ma-
nutenção do prontuário médico e o parecer consulta CFM
n° 2969/89 versa sobre documentos constantes do prontuá-
rio médico e em ambos fica claro que o prontuário do paci-
ente é documento de manutenção permanente pelos esta-
belecimentos de saúde, sendo os laudos de resultados de
exames laboratoriais e de outros métodos diagnósticos au-
xiliares partes integrantes do prontuário médico.
II - Parecer
Isto posto, e para melhor entendimento da resposta, di-
vidimos o questionamento feito em duas partes:
a) Qual o prazo de manutenção para Empresa ou Enti-
dade, das requisições e cópias de laudos laboratoriais de
Anatomiapatológica e Citologia?
b) Qual o tempo de manutenção em arquivos, pela Em-
presa ou seu responsável legal, das peças anatômicas fixa-
das, blocos de parafinas, lâminas para citopatologia e
histopatologia?
Quanto a primeira pergunta, entendemos que, por estes
documentos fazerem parte integrante do prontuário, eles
devem ser mantidos, permanentemente pelos laboratóri-
os. No entanto, entendemos, também, que o prazo míni-
mo para manutenção dos originais desses documentos é
de (cinco) 05 anos, findo o qual podem ser substituídos por
microfilmagem, arquivos informatizados, ou outros
m‚todos de registro, capazes de assegurar a restauração
plena das informações nele contidas, quando for exigido
quer para a preservação da memória histórica dos arqui-
64 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
vos quer para fins jurídicos ou de ensino. Por outro lado,
para a segunda pergunta entendemos que:
1- as peças anatômicas fixadas devem ser mantidas, no
mínimo, durante 03 meses.
2- as lâminas para estudos citológicos e histopatológico
devem ser mantidos, no mínimo durante cinco (05) anos;
3- os blocos de parafinas devem ser mantidos, no míni-
mo durante 05 (cinco) anos.
Finalmente, findo os prazos mínimos acima fixados, para
cada situação, tanto as peças anatômicas fixadas como as
lâminas de citologia, histopatologia e os blocos de parafi-
na podem ser destruídos.
 
PROCESSO CONSULTA CFM Nº 3.989/96
PC/CFM/Nº 09/97
Ementa
Documentos médicos integrantes do prontuário ou pro-
cesso médico-pericial podem ser devolvidos ao periciado
após decisão administrativa, após registro dos resultados.
Parecer
A presente consulta tem duas fases. Inicialmente, o Dr.
Carlos V. Vahle, perito da Secretaria de Estado da Adminis-
tração do Estado de Sergipe, em agosto de 1996, encami-
nhou consulta com os seguintes quesitos:
 “1) Como proceder para transformarmos o arquivo pe-
ricial antigo, com atestados, resultados de exames, laudos,
etc., em arquivo eletrônico?
2) Teremos de manter o arquivo antigo?
3) Poderemos devolver todos os atestados, resultados de
exames e laudos periciais para arquivamento na residência
do requerente, ficando conosco somente um resumo ele-
trônico do laudo pericial?
65PRONTUÁRIO MÉDICO
4) Onde poderemos obter a CID eletrônica atual?”
 A essa consulta, o senhor Secretário respondeu encami-
nhando os pareceres nºs 23/89, 50/89, 14/93, 02/94 e 27/94,
deste CFM.
 Em dezembro último, o consulente agradece o atendi-
mento, mas sente-se desatendido quanto aos quesitos 3 e
4 e apresenta duas perguntas adiante transcritas: 
“1) Uma vez que os documentos que os periciados tra-
zem consigo (atestados, resultados de exames, relatórios,
etc.) são sigilosos e pertencem a si, não poderíamos mantê-
los guardados em suas residências, em vez de na Perícia
Médica? Talvez essa idéia seja até uma solução, uma vez
que descentralizaria a guarda de tais documentos, cujo
principal interessado é o próprio requerente. Consideran-
do essa situação, os documentos apresentados a nós, mé-
dicos peritos, seriam carimbados e devolvidos ao próprio
paciente, ficando conosco somente um resumo eletrônico.
Cito como exemplo os nossos carnês de INSS. Quem se ar-
risca a perdê-los?
2) Onde obter uma CID eletrônica? Obs.: a CID deverá con-
ter arquivo do tipoinstalável em qualquer banco de dados.” 
A resposta fundamentada ao primeiro quesito está con-
tida no código de Ética Médica, em seu art. 70, onde lê-se:
 É vedado ao médico: 
“Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu prontuário
médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar
explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando
ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.”
 Se o paciente tem direito ao acesso àqueles documen-
tos, bem como direito a receber cópias dos mesmos, tem
também o direito de receber os originais. Lembre-se, ain-
da, que resultados de exames complementares também
pertencem ao paciente. Assim é perfeitamente válida a
proposta contida no quesito.
66 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
 É importante esclarecer, entretanto, que a comparação
com os carnês do INSS não é muito oportuna. À semelhan-
ça de processos judiciais com sentença transitada em jul-
gado, os documentos dos prontuários podem ser entre-
gues ao interessado somente após a decisão do processo
administrativo, não mais sujeito à revisão. Será inadmissí-
vel rever uma decisão e querer modificá-la por falta de
documentos médicos entregues ao interessado e eventu-
almente extraviados. A responsabilidade pela guarda de
documentos exigidos por uma instituição não pode ser
delegada a quem os forneceu, por maior que seja o seu
interesse, pois ninguém está livre de perdê-los.
Quanto ao segundo quesito, sugerimos que o interessa-
do entre em contato com a bibliotecária deste Conselho.
PROCESSO CONSULTA CFM Nº 806/97
PC/CFM/Nº 38/97
Ementa
1 - Inexiste exigência de “manter arquivo escrito” no Có-
digo de Ética Médica.
2 - Mesmo que houvesse exigência assim formulada, esta
não especificaria que os arquivos deveriam estar “escritos
em papel”, ficando claro, portanto, que poderiam ser “es-
critos” em qualquer meio, inclusive eletrônico. 
Em 13/2/97 via “e-mail”, o Dr. Márcio Vieira dos Santos
dirigiu-se a este Conselho nos seguintes termos:
”Gostaria de informação sobre a “legalidade” de man-
ter arquivo apenas eletrônico no consultório. Atualmente
arquivo as papeletas no computador, utilizando disquete
como backup, mas “devido ao Código de Ética Médica, que
exige manter arquivo escrito”, faço cópia na impressora”.
Protocolada em 25/2, foi providenciado levantamento do
endereço não - eletrônico do consulente e, a seguir,
67PRONTUÁRIO MÉDICO
apensada a matéria doutrinária sobre o tema existente nos
arquivos desta Casa.
Finalmente, em 24/6, a consulta e anexos foram remeti-
dos a este Conselheiro para emissão de Parecer.
Após minudente e reflexiva análise do tema, concluo:
1- Inexiste exigência de “manter arquivo escrito” no Có-
digo de Ética Médica.
2- Mesmo que houvesse exigência assim formulada, esta
não especificaria que os arquivos deveriam estar “escritos
em papel”, ficando claro, portanto, que poderiam ser “es-
critos” em qualquer meio, inclusive eletrônico. 
3- O que importa, efetivamente, é o sigilo das informa-
ções registradas e a sua recuperabilidade.
PARECER Nº 27.085/92, CREMESP
Assunto:
Sobre a válidade de arquivar-se exames radiológicos e
digitalizados em mídia magnética ao invés das tradicionais
películas de filme
A presente Consulta inicia-se com carta datada 01/10/92,
subscrita pelo Dr. M.N.J., onde questiona sobre a validade
de arquivar-se exames radiológicos digitalizados em mídia
magnética ao invés das tradicionais películas de filme.
Cabe-nos esclarecer o seguinte:
O equipamento utilizado deverá conferir o mesmo grau
de definição tanto para a digitalização (“scanner”) como
para a impressão (“laser printer”) de modo a não interfe-
rir na interpretação dos resultados, ou não permitir que
determinada anormalidade não seja detectável por falha
do sistema digital.
Quanto à legalidade, lembramos que o responsável pelo
fornecimento desses dados deverá comprometer-se pela
68 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
veracidade das informações impressas, além de existir um
sistema de senhas (software) a fim de proteger contra even-
tuais intrusos.
PARECER Nº 1.435/92, CREMESP
Em carta datada de 15.01.92, a Dra. M.C.P.P., solicita orien-
tação do Cremesp quanto aos cuidados necessários e valor
legal dos prontuários médicos informatizados.
Designados por V.Sa., para exarar nosso parecer sobre as
consultas em epígrafe, passamos a fazê-lo:
Pergunta 1 – Perigo de consultas furtivas, burlando o es-
quema de segurança de restrição, no computador, das in-
formações médicas (muito embora um arquivo convencio-
nal também esteja sujeito ao mesmo tipo de infortúnio).
Resposta – A entidade prestadora de serviço médico
deve promover a guarda desse sigilo. Qualquer que seja a
graduação do servidor da saúde, tem ele a obrigação de
manter reserva do conteúdo de prontuário, independente
da forma que ele foi confeccionado. Pela inobservância
deste preceito o infrator poderá responder legal e discipli-
narmente pela revelação não autorizada da informação,
de acordo com o previsto nos artigos 107e 108 do Código
de Ética Médica, que assim rezam:
É vedado ao médico:
Artigo 107 – Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar
para que respeitem o segredo profissional a que estão obri-
gados por lei.
Artigo 108 – Facilitar o manuseio e conhecimento dos
prontuários, papeletas e demais folhas de observações
médicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas não
obrigadas ao mesmo compromisso.
Pergunta 2 – Sendo a informação registrada no banco
de dados através de senha e não assinatura, como fica a
69PRONTUÁRIO MÉDICO
questão legalmente, caso estas informações necessitem ser
utilizadas para fins jurídicos ou éticos.
Resposta – É primordial que a instituição adote critério
definido para revelação de informes, no sentido de que
apenas se limitem ao essencial e ao fim invocado. Além de
que o pedido seja por escrito com consentimento do paci-
ente ou de seu representante legal.
Pergunta 3 – Alertaram-me quanto ao direito do funcio-
nário/paciente ter acesso ao seu prontuário. Creio que este
ponto não é problemático, pois lhe poderá ser dado acesso
às informações que precise, inclusive cópia impressa.
Resposta – Entendemos que a indagação supra tem res-
postas nos artigos 69, 70 e 71 do Código de Ética Medica,
que assim rezam:
É vedado ao médico:
Artigo 69 – Deixar de elaborar prontuário médico para
cada paciente.
Artigo 70 – Negar ao paciente acesso a seu prontuário
médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar
explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando
ocasionar riscos para o paciente e para terceiros.
Artigo 71 – Deixar de fornecer laudo médico ao paciente
quando do encaminhamento ou transferência para fins de
continuidade do tratamento ou na alta, se solicitado
Aditamento ao parecer
Complementando o teor do parecer exarado nos autos
da consulta nº 1.435/92, subscrita pela Dra. M.C.P.P., onde
solicita esclarecimentos do Cremesp quanto aos cuidados
necessários e valor legal dos prontuários médicos informa-
tizados, trancrevemos a manifestação proferida pelo Sr. Otá-
vio Garcia Coutinho Júnior, Analista de Sistemas desta
Autarquia, a qual subscrevemos integralmente: “uma vez
esclarecidos os critérios éticos e legais sobre a revelação da
70 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
informatização, cabe-nos elucidar os aspectos técnicos.
Uma senha pessoal é uma assinatura eletrônica, perfei-
tamente aceitável do ponto de vista do rigor da veracida-
de da informação acessada por ela. A exemplo do que acon-
tece com os dados pessoais nas instituições financeiras (ban-
cos), serem acessados apelas pelo conhecedor da senha
pessoal, podemos observar correspondência comrelação
às informações médicas.
A instituição médica que possuir sistemas automatizados
de informação deverá cercar-se das normas de segurança
exigidas para manutenção do sigilo. Tal sistema informa-
tizado deverá guardar total concordância com os aspectos
éticos e legais para o fornecimento de dados pessoais, como
já foi referenciado neste parecer.
PARECER Nº 28.549/96, CREMESP
Assunto:
Microfilmagem de prontuários e informatização de fi-
chas de prescrição médica
Trata-se de consulta formulada pelo Dr. W.M.P. - Diretor
Clínico, solicitando informações gerais sobre manutenção de
prontuários, inclusive quando em estado de microfilmagem.
Parecer:
1 - Caso o prontuário esteja em condições de ser
microfilmado, a empresa contratada poderá levá-lo a sua
sede, onde se encontram as máquinas?
Sim, desde que sob a responsabilidade do diretor clínico.
2 - Há violação ao sigilo do paciente, caso o processo seja
conduzido da forma acima?
Não.
3 - Caso seja viável o traslado das máquinas da empresa
para o hospital, a microfilmagem poderá ser feita?
Sim. Nos termos da Resolução CFM nº 1.331/89.
71PRONTUÁRIO MÉDICO
4 - O operador da máquina de microfilmagem (que não
é médico) poderá manusear o prontuário?
Poderá manusear o prontuário para fins de micro-
filmagem, sob a orientação e determinação do diretor clí-
nico da instituição.
5 - Há quebra de sigilo na hipótese acima?
Não, uma vez que se pressupõe que o manuseio decorre
de um contrato de prestação de serviços de microfilmagem
e que o operador deve estar ciente da importância do sigi-
lo da documentação que manuseia.
6 - Resumindo: como compatibilizar a Resolução com a
necessidade de procedermos à microfilmagem de alguns
prontuários?
Só poderão ser microfilmados, os prontuários nos quais haja
decorrido 10 anos do último registro do paciente.
Ainda relativo a mesma consulta, estamos implantando a fi-
cha de prescrição médica, emitida por computador, conforme
modelo que enviamos em anexo. Sobre isso perguntamos:
a) Há legislação ou Resolução que regula este assunto?
Existem apenas pareceres sobre o assunto.
b) Há necessidade do programa ser inviolável?
Sim. A instituição médica que possui sistemas auto-
matizados de informação deverá cercar-se das normas de
segurança exigidas para manutenção do sigilo médico.
Nesse sentido, uma senha é aconselhável para que os da-
dos sejam acessados apenas pelos conhecedores desta se-
nha.
c) Podemos proceder à imediata implantação deste sistema?
Não vemos obstáculo algum à utilização da informática
na elaboração de ficha de prescrição médica, desde que
estas expressem as necessidades do paciente e a realidade
dos fatos, conforme os artigos 39 e 110 do Código de Ética
Médica. E ainda que, sejam devidamenteassinadas, com
clara identificação do emitente.
72 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
d) Qual seria o procedimentos correto para manter em
arquivo os Raios X?
Não existe nenhuma normatização a respeito.
PARECER Nº 42.076/96
Assunto:
Necessidade de manutenção de arquivo de prontuários
dos pacientes do COAS, levando-se em conta que são ser-
viços de testagem anônima e gratuita para o HIV, vincula-
da apenas ao aconselhamento
Relator:
Conselheiro Flávio Badin Marques
Ementa:
Os prontuários, desde que possam ser arquivados no com-
putador, e com cópia de segurança, não necessitam ser
mantidos em arquivos.
A presente consulta inicia-se através de carta encaminha-
da pela Sra. R.R.A. - Centro de Orientação Apoio Sorológico
da Prefeitura Municipal (COAS), onde questiona a este
Conselho sobre a necessidade da manutenção do arquivo
dos prontuários dos clientes daquele serviço. Esclarece que
a COAS são serviços de testagem anônima e gratuita para
o HIV, vinculada ao aconselhamento.
Refere ainda que os prontuários são digitados e que se
necessários são recuperados, que são numerados, sem ou-
tra identificação, e que não serve para acompanhamento
clínico, pois o serviço não se propõe a tal.
Parecer:
No caso específico, sou de parecer que os prontuários
desde que possam ser arquivados no computador e com
cópia de segurança (como relata o consulente não devam
ser mantidos em arquivos, porque não há como identificá-
los sem o conhecimento da senha numérica e também de-
73PRONTUÁRIO MÉDICO
vido ao fato de não se destinarem as anotações clínicas de
diagnóstico e evolução.
PRONTUÁRIO MÉDICO
PARECER S/Nº 02/92, CREMESP
A Seção de Consultas deste Regional solicita parecer que
possa servir de jurisprudência para responder a futuras in-
dagações sobre solicitações de cópias de prontuários mé-
dicos feitas por pacientes, seus familiares, outras entida-
des ou autoridades policiais e judiciárias.
O prontuário médico é um conjunto de documentos mé-
dicos referentes a um paciente, através do qual é vislum-
brada a situação clínica do mesmo. É elaborado pelo médi-
co, atendendo ao artigo 69 do Código de Ética Médica, e
diz respeito ao paciente, pertencendo, portando, a ambos:
ao médico porque o elabora, coletando dados de história
clínica, exames laboratoriais e radiológicos, o raciocínio mé-
dico, sua conclusão diagnóstica e conduta terapêutica; ao
paciente, porque esses dados lhe dizem respeito, são seus,
e revelam sua intimidade física, emocional, mental além
de outras particularidades. Pertence, portanto, a ambos,
solidariamente. E, por conter todas essas informações, é
protegido pelo sigilo profissional. Conforme disposto na
Resolução CFM 1331/89, o prontuário necessita ser guar-
dado por um tempo de 10 anos, a fluir da data do último
registro de atendimento do paciente, e após decorrido esse
prazo o prontuário pode ser substituído por métodos de
registro capazes de assegurar a restauração plena das in-
formações nele contidas.
Entretanto, situações ocorrem em que ele é solicitado
pelo próprio paciente ou outros, mais freqüentemente fa-
miliares e autoridades.
Analisemos cada caso em particular:
74 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
1- Solicitação do próprio paciente.
Neste caso, reportemo-nos ao Código de Ética Médica,
Capítulo V - Relação com paciente e familiares:
É vedado ao médico:
Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu prontuário mé-
dico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar expli-
cações necessárias a sua compreensão, salvo quando ocasio-
nar riscos para o paciente ou para terceiros.
Art. 71 - Deixar de fornecer laudo médico ao paciente,
quando do encaminhamento ou transferência para fins de
continuidade do tratamento ou na alta, se solicitado.
No tocante ao artigo 70, a disposição é bastante clara.
Entretanto, o núcleo da questão é saber a extensão do que
é permitido ao paciente, vale dizer, o acesso ao prontuá-
rio, para evitar causar riscos a ele ou a terceiros.
É de nossos entendimento que o artigo em tela garante
ao paciente o manuseio de toda a documentação que in-
tegra o prontuário, a menos que isto ponha em risco a
saúde do mesmo. Caso isso ocorra, as partes que possam
causar-lhe prejuízos devem ser suprimidas ou mesmo todo
prontuário, devendo ser-lhe entregue um laudo que con-
tenha, genericamente, informações sobre sua saúde e as
providências que estão sendo tomadas.
2- Solicitação dos familiares e/ou do responsável
legal pelo paciente.
Quando da solicitação do responsável legal pelo pacien-
te, sendo este menor ou incapaz, o acesso ao prontuário
deve ser-lhe permitido e, se solicitado, fornecer as cópias
solicitadas ou elaborar um laudo que contenha o resumo
das informações lá contidas. 
Caso o pedido seja feito pelos familiares do paciente é
necessário que este autorize o acesso pretendido ao pron-
tuário. Na hipótese de que o pacientenão tenha condi-
75PRONTUÁRIO MÉDICO
ções para isso ou tenha ido a óbito, as informações devem
ser dadas sob a forma de laudo ou até mesmo cópias. No
caso de óbito, o laudo deverá revelar o diagnostico, o pro-
cedimento do médico e a “causa mortis”.
Entenda-se que, em qualquer caso, o prontuário origi-
nal, na sua totalidade ou em partes, não deve ser forneci-
do aos solicitantes pois é documento que, obrigatoriamen-
te, precisa ser arquivado pela entidade que o elaborou,
por prazo determinado por lei. Entenda-se também que
os laudos médicos não devem ser cobrados facultando-se,
porém, a critérios da entidade, a cobrança das xerocópias
quando fornecidas por ela.
3- Solicitação por outras entidades.
Neste caso temos constatado que os Convênios Médicos
e as Companhias de Seguro são os principais solicitantes.
Salvo haja autorização expressa do paciente é vedado
ao médico fornecer tais informações. Senão vejamos, o Ca-
pítulo IX - Segredo médico do Código de Ética Médica diz.
É vedado ao médico:
Art. 102 - Revelar fato de que tenha conhecimento em
virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa,
dever legal ou autorização expressa do paciente.
Parágrafo único: Permanece essa proibição.
a) Mesmo que o fato seja de conhecimento público ou
que o paciente tenha falecido.
Art. 105 - Revelar informações confidenciais obtidas
quando do exame médico de trabalhadores, inclusive por
exigência dos dirigentes de empresas ou instituições, salvo
se o silêncio puser em risco a saúde dos empregados ou da
comunidade.
Art. 106 - Prestar às empresas seguradoras qualquer infor-
mação sobre as circunstâncias da morte de paciente seu, além
daquelas contidas no próprio atestado de óbito, salvo por
76 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
expressa autorização do responsável legal ou sucessor. 
Art. 107 - Deixar de orientar seus familiares e de zelar
para que respeitem o segredo profissional a que estão obri-
gados por lei. 
Art. 108 - Facilitar o manuseio e conhecimento dos pron-
tuários, papeletas e demais folhas de observações médicas
sujeitas ao segredo profissional, por pessoas não obriga-
das ao mesmo compromisso.
4- Solicitação de Autoridades Policiais ou Judiciárias.
Com relação ao pedido de cópia do prontuário pelas Au-
toridades Judiciárias e/ou Policiais, vale tecer alguns escla-
recimentos sobre segredo médico.
De acordo com o artigo 102 do Código de Ética Médica, é
vedado ao médico “ revelar fato de que tenha conhecimen-
to em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa
causa, dever legal ou autorização expressa do paciente.”
O segredo médico é uma espécie do segredo profissio-
nal, ou seja, resulta das confidências que são feitas ao mé-
dico pelos seus clientes, em virtude da prestação de serviço
que lhes é destinada.
O segredo médico compreende, então, confidências re-
latadas ao profissional, bem como as percebidas no decor-
rer do tratamento e, ainda, aquelas descobertas e que o
paciente não tem intenção de informar.
Desta forma, o segredo médico é, penal (artigo 154 do
Código Penal) e eticamente, protegido (artigo 102 e se-
guintes do Código de Ética Médica), na medida em que a
intimidade do paciente deve ser preservada.
Entretanto, ocorrendo as hipóteses de “justa causa” (cir-
cunstâncias que afastam a ilicitude do ato), “dever legal”
(dever previsto em lei, decreto, etc.) ou autorização ex-
pressa do paciente, o profissional estará liberado do se-
gredo médico. 
77PRONTUÁRIO MÉDICO
Assim, com as exceções feitas acima, aquele que revelar
as confidências recebidas em razão de seu exercício profis-
sional deverá ser punido.
É de se ressaltar, que o segredo médico também não deve
ser revelado para autoridade judiciária ou policial. Não há
disposição legal que respalde ordens desta natureza.
É oportuno salientar que este entendimento foi
sufragado pelo Colendo Supremo Tribunal Federal ao jul-
gar o “Habeas Corpus” nº 39.308 de São Paulo, cuja emen-
ta é a seguinte:
”Segredo profissional. Constitui constrangimento ilegal
a exigência da revelação do sigilo e participação de anota-
ções constantes das clínicas e hospitais.”
Entretanto, a solução para que as autoridades obtenham
informações necessárias é que elas nomêem um perito
médico, a fim de que o mesmo manuseie os documentos e
elabore laudo conclusivo sobre o assunto. Ou então, solici-
tar ao paciente a autorização para fornecer o laudo médi-
co referente a seus estado.
Este é o nosso parecer, s.m.j.
Manifesto-me de acordo com o parecer do Dr. Jamil José
Gasel. Concordo também com os termos juntados aos au-
tos, por parte da Secretaria de Segurança Pública/SP.
Conselheiro Marco Segre
78 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
COMISSÃO DE
ÉTICA MÉDICA
V
Deverá ser eleita por escrutínio direto e secreto dos
membros do Corpo Clínico em processo eleitoral
especialmente convocado para essa finalidade, com
antecedência mínima de 10 (dez) dias.
Sua forma de escolha, mandato e número de integran-
tes deverão estar consignados no Regimento Interno.
A competência e procedimentos obedecerão aos dis-
posto na Resolução Cremesp nº 83/98 e à Resolução CFM
nº 1.657/2002. Obs.: tanto a Resolução Cremesp nº 83/
98 quanto a Resolução CFM nº 1.657/02 permanecem
válidas. Em pontos divergentes dos textos a segunda
tem primazia sobre a primeira.
RESOLUÇÃO CREMESP N.º 83,
de 29 de julho de 1998
Disciplina e padroniza os critérios de criação, eleição,
competência e procedimentos das Comissões de Ética
Médica.
O Conselho Regional de Medicina do Estado de São
Paulo, no uso das atribuições que lhe conferem a Lei n.º
3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo
Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e
Considerando a necessidade de se padronizar os crité-
rios de criação, eleição, competência e procedimentos das
Comissões de Ética Médica, e
Considerando a necessidade de descentralizar os procedi-
mentos relativos a apuração de possíveis infrigências éticas, e
Considerando que os integrantes das Comissões de Éti-
ca Médica eleitos na forma estabelecida nesta Resolução,
devem desempenhar suas funções em caráter honorífico e
prestar serviços de relevância ao Conselho Regional de
Medicina do Estado de São Paulo, e
Considerando que para melhor desempenho das Co-
missões de Ética Médica, faz-se necessário tornar público
os nomes de seus componentes eleitos, e
Considerando, finalmente, o decidido na Sessão Plenária do
CREMESP, realizada em data de 28 de julho de 1998, resolve:
CAPÍTULO I
Das Definições
Artigo 1º - As Comissões de Ética Médica-C.E.M. se cons-
tituem numa extensão do Conselho Regional de Medicina
do Estado de São Paulo, junto às Instituições Médicas, es-
tando a ele vinculadas. Tem funções opinativas, educativas
e fiscalizadoras do desempenho ético da Medicina.
CAPÍTULO II
Das Eleições
Artigo 2º - As eleições para as Comissões de Ética Médi-
ca serão realizadas no “Dia do Médico”, 18 de outubro,
nos anos pares. Quando a referida data coincidir com final
de semana ou feriado, a eleição será realizada no primeiro
dia útil subseqüente.
Artigo 3º - A Comissão de Ética Médica que estiver cum-
prindo o mandato, fará a escolha de uma Comissão Eleito-
ral com no mínimo 2 (dois) membros, um Presidente e um
Secretário, que se responsabilizará pela organização, apu-
ração e proclamação dos resultados do pleito. Cada chapa
concorrente poderá indicar um representante para acom-
80 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
panhar os trabalhos eleitorais.
Parágrafo Único - Na unidade de saúde que ainda não
possuir Comissão de Ética Médica, caberá ao seu responsá-
vel técnico indicar os membros da ComissãoEleitoral.
Artigo 4º - A convocação das eleições será feita através
de Edital, concedendo um prazo mínimo de 15 (quinze)
dias para as inscrições das chapas, o qual será encerrado 48
(quarenta e oito) horas antes das eleições.
Artigo 5º - Os membros da Comissão de Ética Médica se-
rão eleitos dentre os integrantes do Corpo Clínico, obedeci-
das as normas regimentais de cada instituição, através de
voto direto e secreto de seus pares, podendo ser reeleitos.
Artigo 6º - O integrantes da Comissão Eleitoral não po-
dem pertencer às chapas concorrentes.
Artigo 7º - No caso de existência de 2 (duas) ou mais
chapas concorrentes, um mesmo candidato não poderá
fazer parte demais de uma delas.
Artigo 8º - Os médicos que ocupam os cargos de Direto-
res Clínico, Administrativo e Técnico não podem candidatar-
se a Comissão de Ética Médica.
Parágrafo Único - Os membros da Comissão de Ética
Médica que posteriormente tornarem-se Diretor Clínico,
Administrativo ou Técnico, deverão pedir afastamento
enquanto durar seu mandato.
Artigo 9º - O processo eleitoral será aberto e encerrado
pelo Presidente da Comissão Eleitoral ou por seu eventual
substituto.
Artigo 10 - A apuração será realizada imediatamente
após o encerramento da votação, por escrutinadores no-
meados pela Comissão Eleitoral, podendo ser assistida por
todos os interessados e acompanhada por fiscais das cha-
pas concorrentes.
Artigo 11 - Será considerada eleita a chapa que obtiver
maioria simples de votos.
81COMISSÃO DE ÉTICA MÉDICA
Artigo 12 - Realizadas as eleições, a Ata Eleitoral deverá
ser remetida ao CREMESP para homologação e registro.
Artigo 13 - Os protestos e recursos contra qualquer fato
relativo ao processo eleitoral, deverão ser formalizados por
escrito dentro de, no máximo, 48 (quarenta e oito) horas
após as eleições, e encaminhados em primeira instância à
Comissão Eleitoral, e em segunda instância à Delegacia
Regional da região (quando houver) ou ao CREMESP.
CAPÍTULO III
Das Composições
Artigo 14 - A unidade de saúde que possuir de 20 (vin-
te) a 99 (noventa nove) médicos, a Comissão de Ética Mé-
dica deverá ser composta por pelo menos 3 (três) membros
efetivos e 1 (um) suplente, podendo o número de suplen-
tes ser igual ao número de efetivos.
§ 1º - A unidade de saúde que possuir de 100 (cem) a 299
(duzentos e noventa e nove) médicos, a Comissão de Ética
Médica deverá ser composta por pelo menos 4 (quatro)
efetivos e 2 (dois) suplentes, podendo, também, o número
de suplentes ser igual ao número de efetivos.
§ 2º - A unidade de saúde que possuir de 300 (trezentos)
a 999 (novecentos e noventa e nove) médicos, a Comissão
de Ética Médica deverá ser composta por pelo menos 5
(cinco) efetivos e 5 (cinco) suplentes.
§ 3º - A unidade de saúde que possuir um número igual
ou superior a 1000(mil) médicos, a Comissão de Ética Mé-
dica deverá ser composta por pelo menos 10 (dez) efetivos
e 10 (dez) suplentes.
Artigo 15 - As diversas unidades médicas da mesma en-
tidade mantenedora localizadas no mesmo Município onde
atuem, em cada uma delas menos de 20 (vinte) médicos, é
permitida a constituição de Comissão de Ética Médica re-
presentativa do conjunto das referidas unidades, obede-
82 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
cendo-se as disposições do artigo 14 e seus parágrafos.
Artigo 16 - As Comissões de Ética Médica eleitas no
período de 6 (seis) meses anterior às eleições oficiais, se-
rão automaticamente reconduzidas não necessitando de
nova eleição.
Artigo 17 - Os membros da Comissão de Ética Médica
que deixarem de prestar serviços na instituição, serão au-
tomaticamente afastados de suas funções na Comissão.
Artigo 18 - Quando houver número insuficiente de mem-
bros efetivos, deverá ser realizada nova eleição para
complementação do número legal para aquela Comissão
de Ética Médica.
Artigo 19 - As alterações quanto a composição das Co-
missões de Ética Médica, deverão ser comunicadas ao
CREMESP no prazo de 1 (uma) semana.
Artigo 20 - É obrigatória a afixação em local visível ao
público em geral, de relação nominal dos integrantes da
Comissão de Ética Médica eleita na instituição.
CAPÍTULO IV
Das Competências
Artigo 21 - A todos os membros das Comissões de Ética
Médica compete:
a) Eleger o Presidente e Secretário;
b) comparecer a todas as reuniões da Comissão de Ética
Médica discutindo e votando as matérias em pauta;
c) desenvolver as atribuições conferidas à Comissão de
Ética Médica previstas nesta Resolução;
d) garantir o exercício do amplo direito de defesa àque-
les, que vierem a responder Sindicâncias.
Artigo 22 - A Comissão de Ética Médica reunir-se-á ordi-
nariamente com a periodicidade definida pelos seus mem-
bros, e extraordinariamente quando convocada pelo Pre-
sidente ou maioria de seus membros.
83COMISSÃO DE ÉTICA MÉDICA
§ 1º - A Comissão de Ética Médica somente poderá deli-
berar com a presença da maioria simples de seus membros.
§ 2º - As deliberações da Comissão de Ética Médica serão
tomadas por maioria simples de votos.
CAPÍTULO V
Das Atribuições
Artigo 23 - São atribuições das Comissões de Ética Médica:
a) Orientar e fiscalizar o desempenho ético da profissão
dentro da instituição;
b) atuar como controle de qualidade das condições de
trabalho e prestação de assistência médica na instituição,
sugerindo e acompanhando as modificações necessárias;
c) denunciar às instâncias superiores, inclusive ao CREMESP,
as eventuais más condições de trabalho na instituição;
d) colaborar com o CREMESP divulgando resoluções, nor-
mas e pareceres;
e) assessorar as diretorias clínicas, administrativa e técni-
ca da instituição, dentro de sua área de competência;
f) Proceder Sindicância a pedido de interessados, médi-
cos, Delegacias do CREMESP e do próprio CREMESP ou por
iniciativa própria.
CAPÍTULO VI
Das Competências do Presidente e Secretário
Artigo 24 - Ao Presidente da Comissão de Ética Médica
compete;
a) Representar a Comissão de Ética Médica perante as
instâncias superiores, inclusive o CREMESP;
b) convocar as reuniões ordinárias e extraordinárias da
Comissão de Ética Médica;
c) presidir as reuniões ordinárias e extraordinárias da
Comissão de Ética Médica;
d) nomear o Secretário para substituí-lo em seus impedi-
84 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
mentos ocasionais;
e) solicitar a participação dos membros suplentes nos tra-
balhos da Comissão de Ética Médica sempre que necessário;
f) receber e encaminhar ao CREMESP ou as Diretorias
Clínica e Administrativa, se for o caso, as Sindicâncias já
devidamente apuradas pela Comissão de Ética Médica;
g) nomear os membros sindicantes para convocar e reali-
zar audiências, analisar documentos e elaborar relatório à
Comissão de Ética Médica, quando da apuração de Sindicância.
Artigo 25 - Ao Secretário da Comissão de Ética Médica
compete:
a) Substituir o Presidente em seus impedimentos ocasionais;
b) colaborar com o Presidente nos trabalhos atribuídos à
Comissão de Ética Médica;
c) secretariar as reuniões ordinárias e extraordinárias da
Comissão de Ética Médica;
d) lavrar atas, editais, cartas, ofícios e relatórios relativos
à Comissão de Ética Médica;
e) manter em arquivo próprio, os documentos relativos
à Comissão de Ética Médica.
CAPÍTULO VII
Das Sindicâncias
Artigo 26 - As Sindicâncias instauradas pelas Comissões
de Ética Médica obedecerão aos preceitos contidos nesta
Resolução, observando-se que as peças deverão ser
capeadas e organizadas em ordem cronológica e numéri-
ca. (aditado em 29 de julho de 1998)
Artigo 27 - A Sindicância será aberta mediante:
a) Denúncia por escrito e devidamente identificada;
b) comunicaçãoescrita do Diretor Clínico;
c) deliberação da própria Comissão de Ética Médica;
d) solicitação da Delegacia Regional;
e) solicitação do CREMESP.
85COMISSÃO DE ÉTICA MÉDICA
Artigo 28 - Aberta a Sindicância, a Comissão de Ética
Médica informará o fato aos envolvidos concedendo-lhes
um prazo de 15 (quinze) dias úteis após o recebimento do
aviso, para a apresentação de relatório acerca da questão,
oportunidade em que será facultado a exibição do rol de
testemunhas, garantindo-se a produção de todas as pro-
vas admitidas no Direito, nessa fase
Artigo 29 - Todos os documentos relacionados com os
fatos, quais sejam: prontuários, fichas clínicas, ordens de
serviços e outros, que possam colaborar no deslinde da
questão, deverão ser compilados à Sindicância.
Parágrafo Único - O acesso a estes documentos são fa-
cultados somente às partes e à Comissão de Ética Médica.
Artigo 30 - O Presidente da Comissão de Ética Médica
nomeará pelo menos um membro sindicante para convo-
car e realizar audiências, analisar documentos e elaborar
relatório à Comissão,
Artigo 31 - Finda a coleta de informações, a Comissão
de Ética Médica se reunirá para analisar e emitir o relató-
rio conclusivo sobre a existência ou não de indícios de con-
duta antiética e/ou infração administrativa.
Parágrafo Único - Caso necessário a Comissão de Ética
Médica poderá solicitar novas audiências dos envolvidos
ou testemunhas, bem como, produzir novas provas.
Artigo 32 - Estando evidenciada a existência de indícios
de infração administrativa o resultado deverá ser encami-
nhado aos Diretores Clínicos e Administrativo, conforme
previsão do Regimento Interno do Corpo Clínico da institui-
ção, para que determine as providências a serem adotadas.
Artigo 33 - Havendo indícios de infração ético-profis-
sional, cópia da Sindicância deverá ser encaminhada atra-
vés da Delegacia Regional ao CREMESP, por se tratar do
único órgão com competência para julgar infrações éti-
cas neste Estado.
86 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
Artigo 34 - Se houver alguma denúncia envolvendo um
membro da Comissão de Ética Médica, o mesmo deverá se
afastar exclusivamente da Sindicância em questão.
CAPÍTULO VIII
Das Disposições Finais
Artigo 35 - Serão concedidos Diplomas de Posse, para todos
os médicos eleitos membros das Comissões de Ética Médica.
Artigo 36 - Os casos omissos serão avaliados e decidi-
dos em Sessão Plenária do CREMESP.
Artigo 37 - A presente Resolução entrará em vigor na
data de sua publicação, revogando-se as disposições em
contrário, e em especial as Resoluções CREMESP nºs. 23/86,
24/86, 35/90, 36/90, 56/94, 72/95 e 77/96.
ADITAMENTO À
RESOLUÇÃO CREMESP N.º 83,
de 29 de julho de 1987
O Conselho Regional de Medicina do Estado de São
Paulo, no uso das atribuições que lhe conferem a Lei nº
3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo
Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e
Considerando a necessidade de se disciplinar o prazo
para as Comissões de Ética Médica concluírem as
Sindicâncias por elas instauradas, e
Considerando, ainda, o decidido na Sessão Plenária do
CREMESP, realizada em data de 22 de dezembro de 1998.
Resolve:
Aditar a Resolução CREMESP n.º 83/98, incluindo pará-
grafo único no artigo 26 com a seguinte redação:
Artigo 26
Parágrafo Único - As Sindicâncias devem ser concluídas
no prazo máximo de 60 (sessenta) dias, prorrogáveis por
87COMISSÃO DE ÉTICA MÉDICA
igual período mediante solicitação justificada e por escrito
ao Presidente do CREMESP.
O presente aditamento passará a fazer parte integrante
da Resolução CREMESP nº 83/98, a partir da data de sua
publicação.
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.657,
de 11 de dezembro de 2002
Estabelece normas de organização, funcionamento e elei-
ção, competências das Comissões de Ética Médica dos es-
tabelecimentos de saúde, e dá outras providências.
O Conselho federal de Medicina, no uso das atribui-
ções conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de
1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de ju-
lho de 1958 e,
Considerando a Lei nº 3.268/57, referente à competên-
cia dos Conselhos Regionais e Federal de Medicina de zelar
e trabalhar por todos os meios aos seus alcances pelo per-
feito desempenho ético da Medicina e pelo prestígio e bom
conceito da profissão e dos que a exerçam legalmente;
Considerando a necessidade de, entre outras finalida-
des, descentralizar os procedimentos relativos à apuração
de possíveis infrações éticas;
Considerando que os integrantes das Comissões de Éti-
ca Médica eleitos na forma estabelecida nesta resolução
devem desempenhar suas funções em caráter honorífico e
prestar serviços de relevância aos Conselhos Regionais de
sua jurisdição;
Considerando a necessidade de padronizar os critérios
de criação, eleição, competência, funcionamento e orga-
nização das Comissões de Ética Médica em todo o territó-
rio nacional; 
Considerando a Resolução CFM nº 1.481/97, que esta-
88 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
belece diretrizes para os Regimentos Internos dos Corpos
Clínicos;
Considerando que os princípios aplicados aos médicos são
também aplicáveis às organizações de assistência médica;
Considerando as diversas resoluções sobre o tema edi-
tadas por todos os Conselhos Regionais;
Considerando, finalmente, o decidido na Sessão Ple-
nária de 11 de dezembro de 2002, resolve:
Art. 1º Todos os estabelecimentos de assistência à saúde
e outras pessoas jurídicas que se exerçam a Medicina, ou
sob cuja égide se exerça a Medicina em todo o território
nacional, devem eleger, entre os membros de seu Corpo
Clínico, conforme previsto nos seus Regimentos Internos,
Comissões de Ética Médica nos termos desta resolução.
Parágrafo único Compete ao diretor clínico encaminhar
ao Conselho Regional de sua jurisdição a ata da eleição da
Comissão de Ética Médica.
Art. 2º Adotar o Regulamento das Comissões de Ética
anexo, parte integrante da presente resolução.
Art. 3º Revoga-se a Resolução CFM nº 1.215/85 e demais
disposições em contrário.
Art. 4º a presente resolução entra em vigor na data de
sua publicação.
Brasília, 11 de dezembro de 2002.
Edson de Oliveira Andrade, Presidente
Rubens dos Santos Silva, Secretário Geral
ANEXO DA RESOLUÇÃO CFM Nº 1.657/2002,
de 11 de dezembro de 2002 
REGULAMENTO DAS COMISSÕES DE ÉTICA
CAPÍTULO I
Das Definições
Art. 1º As Comissões de Ética Médica (CEM) constituem,
89COMISSÃO DE ÉTICA MÉDICA
por delegação do Conselho Regional de Medicina, uma
atividade das instituições médicas, estando a ele vincula-
das. Têm funções sindicantes, educativas e fiscalizadoras
do desempenho ético da Medicina em sua área de
abrangência.
Art. 2º As Comissões de Ética são vinculadas ao Conselho
Regional de Medicina e devem manter a sua autonomia em
relação às instituições onde atuam, não podendo ter qualquer
vinculação ou subordinação à direção do estabelecimento.
Parágrafo único Cabe ao diretor técnico prover as con-
dições necessárias ao trabalho da Comissão de Ética.
CAPÍTULO II
Da composição, organização e estrutura
Art. 3º As Comissões de Ética serão compostas por 1 (um)
presidente, 1 (um) secretário e demais membros efetivos e
suplentes.
Art. 4º As Comissões de Ética Médica serão instaladas
nos termos do artigo 1º deste Regulamento, obedecendo
aos seguintes critérios de proporcionalidade:
a) Nas instituições com até 15 médicos não haverá a
obrigatoriedade de constituição de Comissão de Ética;
b) Na instituição que possuir de 16 (dezesseis) a 99 (no-
venta e nove) médicos, a Comissão de Ética Médica deverá
ser composta por 3 (três) membros efetivos e igual núme-
ro de suplentes;
c) Na instituiçãoque possuir de 100 (cem) a 299 (duzen-
tos e noventa e nove) médicos, a Comissão de Ética Médica
deverá ser composta por 4 (quatro) membros efetivos e
igual número de suplentes;
d) Na instituição que possuir de 300 (trezentos) a 999
(novecentos e noventa e nove) médicos, a Comissão deve-
rá ser composta por 6 (seis) membros efetivos e igual nú-
mero de suplentes;
90 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
e) Na instituição que possuir um número igual ou superi-
or a 1.000 (mil) médicos, a Comissão de Ética deverá ser com-
posta por 8 (oito) membros efetivos e 8 (oito) suplentes;
f) Nas diversas unidades médicas da mesma entidade
mantenedora localizadas no mesmo município onde atu-
em, onde cada uma possua menos de 10 (dez) médicos, é
permitida a constituição de Comissão de Ética Médica re-
presentativa do conjunto das referidas unidades, obede-
cendo-se as disposições acima quanto à proporcionalidade.
Art. 5º Não Poderão integrar as Comissões de Ética Mé-
dica os médicos que exercerem cargos de direção técnica,
clínica ou administrativa da instituição e os que não este-
jam quites com o Conselho Regional de Medicina.
Parágrafo único - Quando investidos nas funções aci-
ma após terem sido eleitos, os membros efetivos serão subs-
tituídos pelos suplentes.
Art. 6º O mandato das Comissões de Ética será de 30
(trinta) meses.
Art. 7º Nos casos de afastamento definitivo ou tempo-
rário de um de seus membros efetivos, a Comissão proce-
derá a convocação do suplente respeitando a ordem de
votação para a vaga ocorrida, pelo tempo que perdurar o
afastamento, devendo oficiar tal decisão ao Conselho Re-
gional de Medicina imediatamente após o feito.
Parágrafo único Se o membro da CEM deixar de fazer
parte do Corpo Clínico do estabelecimento de saúde res-
pectivo, o seu mandato cessará automaticamente.
Art. 8º Nos casos de vacância do cargo de presidente ou
de secretário, far-se-á nova escolha, pelos membros efeti-
vos, para o cumprimento do restante do mandato.
Art. 9º Quando ocorrer vacância em metade ou mais
dos cargos da Comissão de Ética, será convocada nova elei-
ção para preenchimento dos cargos vagos de membros efe-
tivos ou suplentes.
91COMISSÃO DE ÉTICA MÉDICA
CAPÍTULO III
Da competência
Art. 10 Compete às Comissões de Ética:
a) Supervisionar, orientar e fiscalizar, em sua área de
atuação, o exercício da atividade médica, atentando para
que as condições de trabalho do médico, bem como sua
liberdade, iniciativa e qualidade do atendimento ofereci-
do aos pacientes, respeitem os preceitos éticos e legais;
b) Comunicar ao Conselho Regional de Medicina quaisquer
indícios de infração à lei ou dispositivos éticos vigentes;
c) Comunicar ao Conselho Regional de Medicina o exer-
cício ilegal da profissão;
d) Comunicar ao Conselho Regional de Medicina as irre-
gularidades não corrigidas dentro dos prazos estipulados;
e) Comunicar ao Conselho Regional de Medicina práti-
cas médicas desnecessárias e atos médicos ilícitos, bem como
adotar medidas para combater a má prática médica;
f) Instaurar sindicância, instruí-la e formular relatório cir-
cunstanciado acerca do problema, encaminhando-o ao Con-
selho Regional de Medicina, sem emitir juízo;
g) Verificar se a instituição onde atua está regularmente
inscrita no Conselho Regional de Medicina e em dia com as
suas obrigações;
h) Colaborar com o Conselho Regional de Medicina na
tarefa de educar, discutir, divulgar e orientar sobre temas
relativos à Ética Médica;
i) Elaborar e encaminhar ao Conselho Regional de Medi-
cina relatórios sobre as atividades desenvolvidas na insti-
tuição onde atua;
j) Atender as convocações do Conselho Regional de Me-
dicina;
k) Manter atualizado o cadastro dos médicos que traba-
lham na instituição onde atua;
l) Fornecer subsídios à Direção da instituição onde
92 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
funciona, visando à melhoria das condições de trabalho e
da assistência médica;
m) Atuar preventivamente, conscientizando o Corpo Clí-
nico da instituição onde funciona quanto às normas legais
que disciplinam o seu comportamento ético;
n) Promover a divulgação eficaz e permanente das nor-
mas complementares emanadas dos órgãos e autoridades
competentes;
o) Encaminhar aos Conselhos fiscalizadores das outras
profissões da área de saúde que atuem na instituição re-
presentações sobre indícios de infração aos seus respecti-
vos Códigos de Ética;
p) Colaborar com os órgãos públicos e outras entidades
de profissionais de saúde em tarefas relacionadas com o
exercício profissional;
q) Orientar o público usuário da instituição de saúde onde
atua sobre questões referentes à Ética Médica.
Art. 11 Compete aos membros da Comissão de Ética:
a) Eleger o presidente e secretário;
b) Comparecer a todas as reuniões da Comissão de Ética
Médica, discutindo e votando as matérias em pauta;
c) Desenvolver as atribuições conferidas à Comissão de
Ética Médica previstas nesta resolução;
d) Garantir o exercício do amplo direito de defesa àque-
les que vierem a responder sindicâncias
Art. 12 Compete ao presidente da Comissão de Ética:
a) Representar a Comissão de Ética Médica perante as
instâncias superiores, inclusive no Conselho Regional de
Medicina;
b) Convocar as reuniões ordinárias e extraordinárias da
Comissão de Ética Médica;
c) Convocar o secretário para substituí-lo em seus impe-
dimentos ocasionais;
d) Solicitar a participação dos membros suplentes nos tra-
93COMISSÃO DE ÉTICA MÉDICA
balhos da Comissão de Ética Médica, sempre que necessário;
e) Encaminhar ao Conselho Regional de Medicina as
sindicâncias devidamente apuradas pela Comissão de Éti-
ca Médica;
f) Nomear membros sindicantes para convocar e realizar
audiências, analisar documentos e elaborar relatório à Co-
missão de Ética Médica quando da apuração de sindicâncias.
Art. 13 Compete ao secretário da Comissão de Ética Mé-
dica:
a) Substituir o presidente em seus impedimentos eventuais;
b) Colaborar com o presidente nos trabalhos atribuídos
à Comissão de Ética Médica;
c) Secretariar as reuniões ordinárias e extraordinárias da
Comissão de Ética Médica;
d) Lavrar atas, editais, cartas, ofícios e relatórios relati-
vos à Comissão de Ética Médica;
e) Manter em arquivo próprio os documentos relativos à
Comissão de Ética Médica.
CAPÍTULO IV
Das eleições
Art. 14 A escolha dos membros das CEMs será feita me-
diante eleição direta, dela participando os médicos que
compõem o Corpo Clínico do estabelecimento, conforme
previsto no Regimento Interno do Corpo Clínico, inscritos
na condição de médico em situação regular com o Conse-
lho Regional de Medicina, ressalvado o determinado no
artigo 9º do presente Regulamento.
Art. 15 A convocação da eleição será feita pelo diretor
clínico, por Edital a ser divulgado no estabelecimento no
período de 30 (trinta) dias antes da eleição.
Art. 16 Os candidatos à CEM deverão se inscrever individu-
almente, junto ao diretor clínico do estabelecimento, com a
antecedência mínima de 15 (quinze) dias da data da eleição.
94 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
Art. 17 Os nomes dos candidatos inscritos serão divulga-
dos no estabelecimento em que ocorrerá a eleição, pelo
diretor clínico, por ordem alfabética, durante o período
mínimo de uma semana.
Art. 18 O diretor clínico designará uma Comissão Eleito-
ral com a competência de organizar, dirigir e supervisionar
todo o processo eleitoral, de acordo com as normas do
Conselho Regional de Medicina.
Parágrafo único: Os integrantes da Comissão Eleitoral
não podem ser candidatos à Comissão de Ética.
Art. 19 A Comissão de Ética Médica será composta pelos
candidatos que obtiverem o maiornúmero de votos, de
acordo com o número previsto para a sua composição.
Parágrafo único - Quando ocorrer empate entre os can-
didatos votados, influindo na escolha dos membro efeti-
vos ou suplentes, será considerado eleito o mais antigo no
Corpo Clínico. Persistindo o empate, será considerado elei-
to o que tiver maior tempo de inscrição no Conselho Regio-
nal de Medicina daquela jurisdição.
Art. 20 A apuração será realizada imediatamente após
o encerramento da votação, pela Comissão Eleitoral, po-
dendo ser assistida por todos os interessados.
Art. 21 O resultado da eleição será lavrado em ata que
deverá ser encaminhada ao Conselho Regional de Medici-
na para homologação, e a quem compete dirimir dúvidas
não resolvidas pela Comissão Eleitoral.
Art. 22 Os protestos e recursos contra qualquer fato re-
lativo ao processo eleitoral deverão ser formalizados, por
escrito, dentro de, no máximo, 48 (quarenta e oito) horas
após as eleições, e encaminhados em primeira instância à
Comissão Eleitoral e em segunda instância ao Conselho
Regional de Medicina.
Art. 23 Homologados os resultados, os membros eleitos
serão empossados pelo Conselho Regional de Medicina.
95COMISSÃO DE ÉTICA MÉDICA
CAPÍTULO V
Do funcionamento
Art. 24 As Comissões de Ética deverão estabelecer seu
calendário de reuniões ordinárias, e reunir-se de forma ex-
traordinária quando solicitadas.
Art. 25 Os atos da CEM relacionados com a fiscalização
ou sindicâncias terão caráter sigiloso.
Art. 26 Todas as deliberações da Comissão de Ética dar-
se-ão por maioria simples, sendo prerrogativa do presidente
o “voto de Minerva” em caso de empate.
Art. 27 As sindicâncias instauradas pelas Comissões de
Ética obedecerão aos preceitos contidos nesta resolução.
Art. 28 A sindicância será instaurada mediante:
a) Denúncia por escrito, devidamente identificada e, se
possível, fundamentada;
b) Denúncia, por escrito, do diretor clínico ou diretor
técnico;
c) Deliberação da própria Comissão de Ética Médica;
d) Solicitação da Delegacia Regional, Seccional ou Re-
presentação;
e) Determinação do Conselho Regional de Medicina.
Art. 29 Aberta a sindicância, a Comissão de Ética Médi-
ca informará o fato aos envolvidos, convocando-os, se for
o caso, para esclarecimentos ou solicitando-lhes, no prazo
de 7 (sete) dias úteis a partir do recebimento do aviso, ma-
nifestação por escrito.
Art. 30 Todos os documentos relacionados com os fatos,
quais sejam, cópias dos prontuários, das fichas clínicas, das
ordens de serviço e outros que possam colaborar no deslinde
da questão, deverão ser apensadas à sindicância quando for
decidido enviá-la ao Conselho Regional de Medicina.
Parágrafo único O acesso a estes documentos e aos
autos é facultado somente às partes e à Comissão de Ética
Médica.
96 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
Art. 31 O presidente da Comissão de Ética Médica nome-
ará um membro sindicante para convocar e realizar audiên-
cias, analisar documentos e elaborar relatório à Comissão.
Art. 32 Finda a coleta de informações, a Comissão de
Ética Médica reunir-se-á para analisar e emitir relatório con-
clusivo, sem emitir juízo.
Parágrafo único Caso necessário, a Comissão de Ética
Médica poderá solicitar novas diligências para melhor
elucidação do(s) fato(s).
Art. 33 Evidenciada a existência de indícios de infração
ética, a sindicância deverá ser encaminhada ao Conselho
Regional de Medicina, para a competente tramitação.
Art 34 Em casos de menor gravidade e que não tenham
acarretado danos para terceiros, a Comissão de Ética Médica
poderá procurar a conciliação entre as partes envolvidas “ad
referendum” do Plenário do Conselho Regional de Medicina.
§ 1º Caso haja conciliação, a Comissão lavrará tal fato
em ata específica.
§ 2º Não havendo a conciliação de que trata o caput do
artigo, a sindicância seguirá seu trâmite normal com o en-
vio do relatório circunstanciado ao Conselho Regional de
Medicina.
Art. 35 Se houver alguma denúncia envolvendo um mem-
bro da Comissão de Ética Médica, o mesmo deverá afastar-
se da Comissão enquanto durar a sindicância em questão.
CAPÍTULO VI
Das disposições finais
Art. 36 As determinações deste Regulamento terão efei-
to a partir da publicação da presente resolução.
Parágrafo 1º As normas do presente Regulamento re-
ferentes às eleições e mandatos das Comissões de Ética Mé-
dica somente produzirão seus efeitos a partir das eleições,
conforme parágrafo único do artigo 15.
97COMISSÃO DE ÉTICA MÉDICA
Parágrafo 1º As CEMs já instaladas terão o prazo de 6
(seis) meses para se adequarem à presente regulamentação.
Art. 37 Os casos omissos serão decididos pelo Conselho
Regional de Medicina da jurisdição.
Art 38 Caberá ao Conselho Regional de Medicina divul-
gar a existência de Comissão de Ética dentro da instituição.
RETIFICAÇÃO
Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, n.
108, 6 jun. 2003. Seção 1, p. 73
Na Resolução CFM nº 1657/2002 de 11 de dezembro de
2002, publicada no Diário Oficial da União de 20.12.2002,
seção I, página 422 - No Art. 36 - onde se lê: As determi-
nações deste Regulamento terão efeito a partir da publi-
cação da presente resolução. Parágrafo 1º As normas do
presente Regulamento referentes às eleições e mandatos
das Comissões de Ética Médica somente produzirão seus
efeitos a partir das eleições, conforme parágrafo único do
artigo 15. Parágrafo 1º As Comissões de Ética Medica já
instaladas terão o prazo de 6 (seis) meses para se adequa-
rem à presente regulamentação. - leia-se: Art. 36 As de-
terminações deste Regulamento terão efeito a partir da
publicação da presente resolução. 
Parágrafo 1º - As normas do presente Regulamento refe-
rentes às eleições das Comissões de Ética Médica somente
produzirão seus efeitos a partir das eleições, para os Conse-
lhos Regionais de Medicina previstas para agosto de 2003. 
Parágrafo 2º - As Comissões de Ética Medica já instaladas
terão o prazo de 6 (seis) meses para se adequarem à pre-
sente regulamentação.
98 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
COMITÊ DE
ÉTICA EM PESQUISA
VI
Todos os hospitais e instituições de saúde que reali-
zam pesquisas clínicas devem constituir os Comitês de
Ética em Pesquisa (CEP), conforme a Resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que traz as re-
gras e normas regulamentadoras de experimentos com
seres humanos no país.
RESOLUÇÃO CNS Nº196,
de 10 de outubro de 1996
ITEM VII
Toda pesquisa envolvendo seres humanos deverá ser sub-
metida à apreciação de um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
VII.1 - As instituições nas quais se realizem pesquisas
envolvendo seres humanos deverão constituir um ou mais
de um Comitê de Ética em Pesquisa- CEP, conforme suas
necessidades.
VII.2 - Na impossibilidade de se constituir CEP, a institui-
ção ou o pesquisador responsável deverá submeter o pro-
jeto à apreciação do CEP de outra instituição, preferencial-
mente dentre os indicados pela Comissão Nacional de Éti-
ca em Pesquisa (CONEP/MS).
VII.3 - Organização - A organização e criação do CEP
será da competência da instituição, respeitadas as normas
desta Resolução, assim como o provimento de condições
adequadas para o seu funcionamento.
VII.4 - Composição - O CEP deverá ser constituído por
colegiado com número não inferior a 7 (sete) membros.
Sua constituição deverá incluir a participação de profissio-
nais da área de saúde, das ciências exatas, sociais e huma-
nas, incluindo, por exemplo, juristas, teólogos, sociólogos,
filósofos, bioeticistas e, pelo menos, um membro da socie-
dade representando os usuários da instituição. Poderá va-
riar na sua composição, dependendo das especificidadesda instituição e das linhas de pesquisa a serem analisadas.
VII.5 - Terá sempre caráter multi e transdisciplinar, não
devendo haver mais que metade de seus membros perten-
centes à mesma categoria profissional, participando pes-
soas dos dois sexos. Poderá ainda contar com consultores
“ad hoc”, pessoas pertencentes ou não à instituição, com
a finalidade de fornecer subsídios técnicos.
VII.6 - No caso de pesquisas em grupos vulneráveis, co-
munidades e coletividades, deverá ser convidado um re-
presentante, como membro “ad hoc” do CEP, para partici-
par da análise do projeto específico.
VII.7 - Nas pesquisas em população indígena deverá par-
ticipar um consultor familiarizado com os costumes e tra-
dições da comunidade.
VII.8 - Os membros do CEP deverão se isentar de tomada
de decisão, quando diretamente envolvidos na pesquisa
em análise.
VII.9 - Mandato e escolha dos membros - A composição
de cada CEP deverá ser definida a critério da instituição,
sendo pelo menos metade dos membros com experiência
em pesquisa, eleitos pelos seus pares. A escolha da coorde-
nação de cada Comitê deverá ser feita pelos membros que
compõem o colegiado, durante a primeira reunião de tra-
balho. Será de três anos a duração do mandato, sendo per-
mitida recondução.
VII.10 - Remuneração - Os membros do CEP não pode-
100 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
rão ser remunerados no desempenho desta tarefa, sendo
recomendável, porém, que sejam dispensados nos horári-
os de trabalho do Comitê das outras obrigações nas insti-
tuições às quais prestam serviço, podendo receber ressarci-
mento de despesas efetuadas com transporte, hospeda-
gem e alimentação.
VII.11 - Arquivo - O CEP deverá manter em arquivo o
projeto, o protocolo e os relatórios correspondentes, por 5
(cinco) anos após o encerramento do estudo.
VII.12 - Liberdade de trabalho - Os membros dos CEPs
deverão ter total independência na tomada das decisões
no exercício das suas funções, mantendo sob caráter confi-
dencial as informações recebidas. Deste modo, não podem
sofrer qualquer tipo de pressão por parte de superiores
hierárquicos ou pelos interessados em determinada pes-
quisa, devem isentar-se de envolvimento financeiro e não
devem estar submetidos a conflito de interesse.
VII.13 - Atribuições do CEP:
a) revisar todos os protocolos de pesquisa envolvendo
seres humanos, inclusive os multicêntricos, cabendo-lhe a
responsabilidade primária pelas decisões sobre a ética
da pesquisa a ser desenvolvida na instituição, de modo
a garantir e resguardar a integridade e os direitos dos vo-
luntários participantes nas referidas pesquisas;
b) emitir parecer consubstanciado por escrito, no prazo
máximo de 30 (trinta) dias, identificando com clareza o
ensaio, documentos estudados e data de revisão. A revisão
de cada protocolo culminará com seu enquadramento em
uma das seguintes categorias:
✔ aprovado;
✔ com pendência: quando o Comitê considera o protoco-
lo como aceitável, porém identifica determinados proble-
mas no protocolo, no formulário do consentimento ou em
ambos, e recomenda uma revisão específica ou solicita uma
101COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
modificação ou informação relevante, que deverá ser aten-
dida em 60 (sessenta) dias pelos pesquisadores;
✔ retirado: quando, transcorrido o prazo, o protocolo
permanece pendente;
✔ não aprovado; e
✔ aprovado e encaminhado, com o devido parecer, para
apreciação pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa -
CONEP/MS, nos casos previstos no capítulo VIII, item 4.c.
c) manter a guarda confidencial de todos os dados obtidos
na execução de sua tarefa e arquivamento do protocolo com-
pleto, que ficará à disposição das autoridades sanitárias;
d) acompanhar o desenvolvimento dos projetos através
de relatórios anuais dos pesquisadores;
e) desempenhar papel consultivo e educativo, fomen-
tando a reflexão em torno da ética na ciência;
f) receber dos sujeitos da pesquisa ou de qualquer outra
parte denúncias de abusos ou notificação sobre fatos adver-
sos que possam alterar o curso normal do estudo, decidindo
pela continuidade, modificação ou suspensão da pesquisa,
devendo, se necessário, adequar o termo de consentimen-
to. Considera-se como anti-ética a pesquisa descontinuada
sem justificativa aceita pelo CEP que a aprovou;
g) requerer instauração de sindicância à direção da insti-
tuição em caso de denúncias de irregularidades de nature-
za ética nas pesquisas e, em havendo comprovação, comu-
nicar à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa-CONEP/MS
e, no que couber, a outras instâncias; e
h) manter comunicação regular e permanente com a
CONEP/MS.
VII.14 - Atuação do CEP:
a) A revisão ética de toda e qualquer proposta de pesquisa
envolvendo seres humanos não poderá ser dissociada da sua
análise científica. Pesquisa que não se faça acompanhar do
respectivo protocolo não deve ser analisada pelo Comitê.
102 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
b) Cada CEP deverá elaborar suas normas de funciona-
mento, contendo metodologia de trabalho, a exemplo de:
elaboração das atas; planejamento anual de suas ativida-
des; periodicidade de reuniões; número mínimo de pre-
sentes para início das reuniões; prazos para emissão de
pareceres; critérios para solicitação de consultas de experts
na área em que se desejam informações técnicas; modelo
de tomada de decisão, etc.
Para obter a Resolução 196/96 na íntegra ou maiores
informações sobre a formação e atribuição do CEP,
contatar a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
(CONEP), em Brasília: Tel.: (61) 315-2951 e 226-6453. Ou
pela Internet: http://conselho.saude.gov.br
103COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
COMISSÃO DE CONTROLE
DE INFECÇÃO HOSPITALAR
VII
A forma de escolha, mandato e número de integrantes
da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) de-
verão estar claramente definidos no Regimento Interno.
Sua competência e procedimentos obedecerão as nor-
mas contidas na Portaria do Ministério da Saúde:
PORTARIA MS Nº 2.616,
de 12 de maio de 1998
Estabelece diretrizes e normas para a prevenção e o con-
trole das infecções hospitalares e revoga a Portaria MS
n. 930(1), de 27 de agosto de 1992.
O Ministro de Estado da Saúde, Interino, no uso das atribui-
ções que lhe confere o artigo 87, inciso II, da Constituição, e
Considerando as determinações da Lei n. 9.431(2), de 6
de janeiro de 1997, que dispõe sobre a obrigatoriedade da
manutenção pelos hospitais do país, de programa de con-
trole de infecções hospitalares;
Considerando que as infecções hospitalares constitu-
em risco significativo à saúde dos usuários dos hospitais, e
sua prevenção e controle envolvem medidas de qualifica-
ção da assistência hospitalar, de vigilância sanitária e ou-
tras, tomadas no âmbito do Estado, do Município e de cada
hospital, atinentes ao seu funcionamento;
Considerando que o Capítulo I, artigo 5º e inciso III, da
Lei n. 8.080(3), de 19 de setembro de 1990, estabelece como
objetivo e atribuição do Sistema Único de Saúde (SUS), “a
assistência às pessoas por intermédio de ações de promo-
ção, proteção e recuperação da Saúde com a realização in-
tegrada das ações assistenciais e das atividades preventivas”;
Considerando que no exercício da atividade fiscaliza-
dora os órgãos estaduais de saúde deverão observar, entre
outros requisitos e condições, a adoção, pela instituição
prestadora de serviços, de meios de proteção capazes de
evitar efeitos nocivos à saúde dos agentes, clientes, paci-
entes e dos circunstantes (Decreto n. 77.052(4), de 19 de
janeiro de 1976, artigo 2º, inciso IV);
Considerando os avanços técnico-científicos, os resul-
tados do Estudo Brasileiro da Magnitudedas Infecções
Hospitalares, Avaliação da Qualidade das Ações de Con-
trole de Infecção Hospitalar, o reconhecimento mundial
destas ações como as que implementam a melhoria da
qualidade da assistência à Saúde, reduzem esforços, pro-
blemas, complicações e recursos;
Considerando a necessidade de informações e instru-
ção oficialmente constituída para respaldar a formação
técnico-profissional, resolve:
Art. 1º Expedir, na forma dos Anexos I, II, III, IV e V, dire-
trizes e normas para a prevenção e o controle das infec-
ções hospitalares.
Art. 2º As ações mínimas necessárias, a serem desenvol-
vidas, deliberada e sistematicamente, com vistas à redução
máxima possível da incidência e da gravidade das infec-
ções dos hospitais, compõem o Programa de Controle de
Infecções Hospitalares.
Art. 3º A Secretaria de Políticas de Saúde, do Ministério
da Saúde, prestará cooperação técnica às Secretarias Esta-
duais e Municipais de Saúde, a fim de orientá-las sobre o
exato cumprimento e interpretação das normas aprova-
das por esta Portaria.
105COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Art. 4º As Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde
poderão adequar as normas conforme prevê a Constitui-
ção da República Federativa do Brasil de 1988.
Art. 5º A inobservância ou o descumprimento das nor-
mas aprovadas por esta Portaria sujeitará o infrator ao pro-
cesso e às penalidades previstas na Lei n. 6.437(5), de 20
agosto de 1977, ou outra que a substitua, com encaminha-
mento dos casos ou ocorrências ao Ministério Público e
órgãos de defesa do consumidor para aplicação da legisla-
ção pertinente (Lei n. 8.078(6), de 11 de setembro de 1990
ou outra que a substitua).
Art. 6º Este regulamento deve ser adotado em todo ter-
ritório nacional, pelas pessoas jurídicas e físicas, de direito
público e privado envolvidas nas atividades hospitalares
de assistência à saúde.
Art. 7º Esta Portaria entrará em vigor na data de sua
publicação.
Art. 8º Fica revogada a Portaria n. 930, de 27 de agosto
de 1992.
ANEXO I
PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
ORGANIZAÇÃO
1. O Programa de Controle de Infecções Hospitalares
(PCIH) é um conjunto de ações desenvolvidas deliberada e
sistematicamente, com vistas à redução máxima possível
da incidência e da gravidade das infecções hospitalares.
2. Para a adequada execução do PCIH, os hospitais deverão
constituir Comissão de Controle de Infecções Hospitalar (CCIH),
órgão de assessoria à autoridade máxima da instituição e de
execução das ações de controle de infecção hospitalar.
2.1 A CCIH deverá ser composta por profissionais da área
de saúde, de nível superior, formalmente designados.
106 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
2.2 Os membros da CCIH serão de dois tipos: consultores
e executores.
2.2.1 O presidente ou coordenador da CCIH será qualquer um
dos membros da mesma, indicado pela direção do hospital.
2.3 Os membros consultores serão representantes, dos
seguintes serviços:
2.3.1 serviço médico;
2.3.2 serviço de enfermagem;
2.3.3 serviço de farmácia;
2.3.4 laboratório de microbiologia;
2.3.5 administração.
2.4 Os hospitais com número de leitos igual ou inferior a
70 (setenta) atendem os números 2.3.1 e 2.3.2.
2.5 Os membros executores da CCIH representam o Ser-
viço de Controle de Infecção Hospitalar e, portanto, são
encarregados da execução das ações programadas de con-
trole de infecção hospitalar.
2.5.1 Os membros executores serão, no mínimo, 2 (dois)
técnicos de nível superior da área de saúde para cada 200
(duzentos) leitos ou fração deste número com carga horá-
ria diária, mínima, de 6 (seis) horas para o enfermeiro e 4
(quatro) horas para os demais profissionais.
2.5.1.1 Um dos membros executores deve ser, preferen-
cialmente, um enfermeiro.
2.5.1.2 A carga horária diária, dos membros executores,
deverá ser calculada na base da proporcionalidade de lei-
tos indicado no número 2.5.1.
2.5.1.3 Nos hospitais com leitos destinados a pacientes
críticos, a CCIH deverá ser acrescida de outros profissionais
de nível superior da área de saúde. Os membros executo-
res terão acrescidas 2 (duas) horas semanais de trabalho
para cada 10 (dez) leitos ou fração.
2.5.1.3.1 Para fins desta Portaria, consideram-se pacien-
tes críticos:
107COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
2.5.1.3.1.1 pacientes de terapia intensiva (adulto,
pediátrico e neonatal);
2.5.1.3.1.2 pacientes de berçário de alto risco;
2.5.1.3.1.3 pacientes queimados;
2.5.1.3.1.4 pacientes submetidos a transplantes de órgãos;
2.5.1.3.1.5 pacientes hemato-oncológicos;
2.5.1.3.1.6 pacientes com Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida.
2.5.1.4 Admite-se, no caso do número 2.5.1.3, o aumen-
to do número de profissionais executores na CCIH, ou a
relativa adequação de carga horária de trabalho da equi-
pe original expressa no número 2.5.1.
2.5.1.5 Em hospitais com regime exclusivo de internação
tipo paciente-dia, deve-se atender aos números 2.1, 2.2 e
2.3, e com relação ao número 2.5.1, a carga de trabalho
dos profissionais será de 2 (duas) horas diárias para o en-
fermeiro e 1 (uma) hora para os demais profissionais, inde-
pendente do número de leitos da instituição.
2.5.1.6 Os hospitais poderão consorciar-se no sentido da
utilização recíproca de recursos técnicos, materiais e hu-
manos, com vistas à implantação e manutenção do Pro-
grama de Controle da Infecção Hospitalar.
2.5.1.7 Os hospitais consorciados deverão constituir CCIH
própria, conforme os números 2 e 2.1, com relação aos
membros consultores, e prover todos os recursos necessá-
rios à sua atuação.
2.5.1.8 O consórcio deve ser formalizado entre os hospi-
tais componentes. Os membros executores, no consórcio,
devem atender, aos números 2.5.1, 2.5.1.1, 2.5.1.2, 2.5.1.3
e 2.5.1.4.
COMPETÊNCIAS
3. A CCIH do hospital deverá:
3.1 elaborar, implementar, manter e avaliar programa
108 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
de controle de infecção hospitalar, adequado às caracte-
rísticas e necessidades da instituição, contemplando, no
mínimo, ações relativas a:
3.1.1 implantação de um Sistema de Vigilância Epide-
miológica das Infecções Hospitalares, de acordo com o
Anexo III;
3.1.2 adequação, implementação e supervisão das nor-
mas e rotinas técnico-operacionais, visando à prevenção e
controle das infecções hospitalares;
3.1.3 capacitação do quadro de funcionários e profissio-
nais da instituição, no que diz respeito à prevenção e con-
trole das infecções hospitalares;
3.1.4 uso racional de antimicrobianos, germicidas e ma-
teriais médico-hospitalares;
3.2 avaliar, periódica e sistematicamente, as informações
providas pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das
infecções hospitalares e aprovar as medidas de controle
propostas pelos membros executores da CCIH;
3.3 realizar investigação epidemiológica de casos e sur-
tos, sempre que indicado, e implantar medidas imediatas
de controle;
3.4 elaborar e divulgar, regularmente, relatórios e co-
municar, periodicamente, à autoridade máxima de insti-
tuição e às chefias de todos os setores do hospital, a situa-
ção do controle das infecções hospitalares, promovendo
seu amplo debate na comunidade hospitalar;
3.5 elaborar, implementar e supervisionar a aplicação de
normas e rotinas técnico-operacionais, visando limitar a
disseminação de agentes presentes nas infecções em curso
no hospital, por meio de medidas de precaução e de isola-
mento;
3.6 adequar, implementar e supervisionar a aplicação de
normas e rotinas técnico-operacionais, visando à preven-
ção e ao tratamento das infecções hospitalares;
109COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
3.7 definir, em cooperaçãocom a Comissão de Farmácia e
Terapêutica, política de utilização de antimicrobianos,
germicidas e materiais médico-hospitalares para a instituição;
3.8 cooperar com o setor de treinamento ou responsabi-
lizar-se pelo treinamento, com vistas a obter capacitação
adequada do quadro de funcionários e profissionais, no
que diz respeito ao controle das infecções hospitalares;
3.9 elaborar regimento interno para a Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar;
3.10 cooperar com a ação do órgão de gestão do SUS,
bem como fornecer, prontamente, as informações epidemio-
lógicas solicitadas pelas autoridades competentes;
3.11 notificar, na ausência de um núcleo de epidemio-
logia, ao organismo de gestão do SUS, os casos diagnosti-
cados ou suspeitos de outras doenças sob vigilância
epidemiológica (notificação compulsória), atendidos em
qualquer dos serviços ou unidades do hospital, e atuar co-
operativamente com os serviços de saúde coletiva;
3.12 notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica e
Sanitária do organismo de gestão do SUS, os casos e surtos
diagnosticados ou suspeitos de infecções associadas à utili-
zação de insumos e/ou produtos industrializados.
4. Caberá à autoridade máxima da instituição:
4.1 constituir formalmente a CCIH;
4.2 nomear os componentes da CCIH por meio de ato
próprio;
4.3 propiciar a infra-estrutura necessária à correta
operacionalização da CCIH;
4.4 aprovar e fazer respeitar o regimento interno da CCIH;
4.5 garantir a participação do Presidente da CCIH nos
órgãos colegiados deliberativos e formuladores de políti-
ca da instituição, como, por exemplo, os conselhos técni-
cos, independente da natureza da entidade mantenedora
da instituição de saúde;
110 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
4.6 garantir o cumprimento das recomendações formu-
ladas pela Coordenação Municipal, Estadual/Distrital de
Controle de Infecção Hospitalar;
4.7 informar o órgão oficial municipal ou estadual quanto
à composição da CCIH, e às alterações que venham a ocorrer;
4.8 fomentar a educação e o treinamento de todo o pes-
soal hospitalar.
5. À Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar, do
Ministério da Saúde, compete:
5.1 definir diretrizes de ações de controle de infecção
hospitalar;
5.2 apoiar a descentralização das ações de prevenção e
controle de infecção hospitalar;
5.3 coordenar as ações nacionais de prevenção e contro-
le de infecção hospitalar;
5.4 estabelecer normas gerais para a prevenção e con-
trole das infecções hospitalares;
5.5 estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o
controle de infecção hospitalar;
5.6 promover a articulação com órgãos formadores, com
vistas à difusão do conteúdo de conhecimentos do contro-
le de infecção hospitalar;
5.7 cooperar com a capacitação dos profissionais de saú-
de para o controle de infecção hospitalar;
5.8 identificar serviços municipais, estaduais e hospitala-
res para o estabelecimento de padrões técnicos de refe-
rência nacional;
5.9 prestar cooperação técnica, política e financeira aos
Estados e aos Municípios, para aperfeiçoamento da sua
atuação em prevenção e controle de infecção hospitalar;
5.10 acompanhar e avaliar as ações implementadas, res-
peitadas as competências estaduais/distrital e municipais
de atuação, na prevenção e controle das infecções hospi-
talares;
111COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
5.11 estabelecer sistema nacional de informações sobre
infecção hospitalar na área de vigilância epidemiológica;
5.12 estabelecer sistema de avaliação e divulgação nacio-
nal dos indicadores da magnitude e gravidade das infec-
ções hospitalares e da qualidade das ações de seu controle;
5.13 planejar ações estratégicas em cooperação técnica
com os Estados, Distrito Federal e os Municípios;
5.14 acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores
epidemiológicos de infecção hospitalar.
6. Às Coordenações Estaduais e Distrital de Controle de
Infecção Hospitalar, compete:
6.1 definir diretrizes de ação estadual/distrital, baseadas
na política nacional de controle de infecção hospitalar;
6.2 estabelecer normas, em caráter suplementar, para a
prevenção e controle de infecção hospitalar;
6.3 descentralizar as ações de prevenção e controle de
infecção hospitalar dos Municípios;
6.4 prestar apoio técnico, financeiro e político aos muni-
cípios, executando, supletivamente, ações e serviços de saú-
de, caso necessário;
6.5 coordenar, acompanhar, controlar e avaliar as ações
de prevenção e controle de infecção hospitalar do Estado
e Distrito Federal;
6.6 acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores
epidemiológicos de infecção hospitalar;
6.7 informar, sistematicamente, à Coordenação de Con-
trole de Infecção Hospitalar, do Ministério da Saúde, a par-
tir da rede distrital, municipal e hospitalar, os indicadores
de infecção hospitalar estabelecidos.
7. Às Coordenações Municipais de Controle de Infecção
Hospitalar, compete:
7.1 coordenar as ações de prevenção e controle de infec-
ção hospitalar na rede hospitalar do Município;
7.2 participar do planejamento, da programação e da
112 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
organização da rede regionalizada e hierarquizada do SUS,
em articulação com a Coordenação Estadual de controle
de infecção hospitalar;
7.3 colaborar e acompanhar os hospitais na execução das
ações de controle de infecção hospitalar;
7.4 prestar apoio técnico às CCIH dos hospitais;
7.5 informar, sistematicamente, à Coordenação Estadual
de controle de infecção hospitalar do seu Estado, a partir
da rede hospitalar, os indicadores de infecção hospitalar
estabelecidos.
ANEXO II
CONCEITOS E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
DAS INFECÇÕES HOSPITALARES
1. Conceitos básicos.
1.1 Infecção Comunitária (IC):
1.1.1 é aquela constatada ou em incubação no ato de
admissão do paciente, desde que não relacionada com
internação anterior no mesmo hospital.
1.1.2 são também comunitárias:
1.1.2.1 a infecção que está associada com complicação
ou extensão da infecção já presente na admissão, a menos
que haja troca de microrganismos com sinais ou sintomas
fortemente sugestivos da aquisição de nova infecção;
1.1.2.2 a infecção em recém-nascido, cuja aquisição por
via transplacentária é conhecida ou foi comprovada e que
tornou-se evidente logo após o nascimento (exemplo: her-
pes simples, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, sífi-
lis e AIDS);
1.1.2.3 as infecções de recém-nascidos associadas com
bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas.
1.2 Infecção Hospitalar (IH):
1.2.1 é aquela adquirida após a admissão do paciente e
113COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
que se manifeste durante a internação ou após a alta, quan-
do puder ser relacionada com a internação ou procedimen-
tos hospitalares.
2. Critérios para diagnóstico de infecção hospitalar, pre-
viamente estabelecidos e descritos.
2.1 Princípios:
2.1.1 o diagnóstico das infecções hospitalares deverá va-
lorizar informações oriundas de:
2.1.1.1 evidência clínica, derivada da observação direta
do paciente ou da análise de seu prontuário;
2.1.1.2 resultados de exames de laboratório, ressaltan-
do-se os exames microbiológicos, a pesquisa de antígenos,
anticorpos e métodos de visualização realizados;
2.1.1.3 evidências de estudos com métodos de imagem;
2.1.1.4 endoscopia;
2.1.1.5 biópsia e outros.
2.2 Critérios gerais:
2.2.1 quando, na mesma topografia em que foi diagnos-
ticada infecção comunitária, for isolado um germe diferente,
seguido do agravamento das condições clínicas do paciente,
o caso deverá ser considerado como infecção hospitalar;
2.2.2 quando se desconhecer o período de incubação do
microrganismo e não houver evidênciaclínica e/ou dado
laboratorial de infecção no momento da internação,
convenciona-se infecção hospitalar toda manifestação clí-
nica de infecção que se apresentar a partir de 72 (setenta e
duas) horas após a admissão;
2.2.3 são também convencionadas infecções hospitalares
aquelas manifestadas antes de 72 (setenta e duas) horas da
internação, quando associadas a procedimentos diagnósti-
cos e/ou terapêuticos, realizados durante este período;
2.2.4 as infecções no recém-nascido são hospitalares, com
exceção das transmitidas de forma transplacentária e aque-
las associadas à bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas;
114 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
2.2.5 os pacientes provenientes de outro hospital que se
internam com infecção, são considerados portadores de in-
fecção hospitalar do hospital de origem infecção hospitalar.
Nestes casos, a Coordenação Estadual/Distrital/Municipal e/
ou o hospital de origem deverão ser informados para com-
putar o episódio como infecção hospitalar naquele hospital.
3. Classificação das cirurgias por potencial de contami-
nação da incisão cirúrgica:
3.1 as infecções pós-cirúrgicas devem ser analisadas con-
forme o potencial de contaminação da ferida cirúrgica,
entendido como o número de microrganismos presentes
no tecido a ser operado;
3.2 a classificação das cirurgias deverá ser feita no final
do ato cirúrgico, pelo cirurgião, de acordo com as seguin-
tes indicações:
3.2.1 Cirurgias Limpas - são aquelas realizadas em tecidos
estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de pro-
cesso infeccioso e inflamatório local ou falhas técnicas gros-
seiras, cirurgias eletivas com cicatrização de primeira inten-
ção e sem drenagem aberta. Cirurgias em que não ocorrem
penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário.
3.2.2 Cirurgias Potencialmente Contaminadas - são aque-
las realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana
pouco numerosa ou em tecidos de difícil descontaminação,
na ausência de processo infeccioso e inflamatório e com
falhas técnicas discretas no transoperatório. Cirurgias com
drenagem aberta enquadram-se nesta categoria. Ocorre
penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário
sem contaminação significativa.
3.2.3 Cirurgias Contaminadas - são aquelas realizadas em
tecidos recentemente traumatizados e abertos, coloniza-
dos por flora bacteriana abundante, cuja descontaminação
seja difícil ou impossível, bem como todas aquelas em que
tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras, na ausência de
115COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
supuração local. Na presença de inflamação aguda na inci-
são e cicatrização de segunda intenção, ou grande conta-
minação a partir do tubo digestivo. Obstrução biliar ou
urinária também se incluem nesta categoria.
3.2.4 Cirurgias Infectadas - são todas as intervenções ci-
rúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão, em pre-
sença de processo infeccioso (supuração local) e/ou tecido
necrótico.
ANEXO III
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES
EPIDEMIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES
1. Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares é
a observação ativa, sistemática e contínua de sua ocorrên-
cia e de sua distribuição entre pacientes, hospitalizados ou
não, e dos eventos e condições que afetam o risco de sua
ocorrência, com vistas à execução oportuna das ações de
prevenção e controle.
2. A CCIH deverá escolher o método de Vigilância
Epidemiológica mais adequado às características do hospi-
tal, à estrutura de pessoal e à natureza do risco da assis-
tência, com base em critérios de magnitude, gravidade,
redutibilidade das taxas ou custo:
2.1 São indicados os métodos prospectivos, retrospecti-
vos e transversais, visando determinar taxas de incidência
ou prevalência.
3. São recomendados os métodos de busca ativos de co-
leta de dados para Vigilância Epidemiológica das infecções
hospitalares.
4. Todas as alterações de comportamento epidemiológico
deverão ser objeto de investigação epidemiológica específica.
5. Os indicadores mais importantes a serem obtidos e
analisados periodicamente no hospital e, especialmente,
116 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
nos serviços de Berçário de Alto Risco, UTI (adulto/
pediátrica/neonatal) Queimados, são:
5.1 Taxa de Infecção Hospitalar, calculada tomando como
numerador o número de episódios de infecção hospitalar no
período considerado e como denominador o total de saídas
(altas, óbitos e transferências) ou entradas no mesmo período;
5.2 Taxa de Pacientes com Infecção Hospitalar, calculada
tomando como numerador o número de doentes que apre-
sentaram infecção hospitalar no período considerado, e
como denominador o total de saídas (altas, óbitos e trans-
ferências) ou entradas no período;
5.3 Distribuição Percentual das Infecções Hospitalares por
localização topográfica no paciente, calculada tendo como
numerador o número de episódios de infecção hospitalar
em cada topografia, no período considerado e como de-
nominador o número total de episódios de infecção hospi-
talar ocorridos no período;
5.4 Taxa de Infecções Hospitalares por Procedimento,
calculada tendo como numerador o número de pacientes
submetidos a um procedimento de risco que desenvolve-
ram infecção hospitalar e como denominador o total de
pacientes submetidos a este tipo de procedimento.
Exemplos:
Taxa de infecção do sítio cirúrgico, de acordo com o po-
tencial de contaminação.
Taxa de infecção urinária após cateterismo vesical.
Taxa de pneumonia após uso de respirador.
5.5 Recomenda-se que os indicadores epidemiológicos
dos números 5.1 e 5.2 sejam calculados utilizando-se no
denominador o total de pacientes-dia, no período.
5.5.1 O número de pacientes-dia é obtido somando-se
os dias totais de permanência de todos os pacientes no
período considerado.
5.6 Recomenda-se que o indicador do inúmero 5.4 pode
117COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
ser calculado utilizando-se como denominador o número
total de procedimentos-dia.
5.6.1 O número de pacientes-dia é obtido somando-se o
total de dias de permanência do procedimento realizado
no período considerado.
5.7 Outros procedimentos de risco poderão ser avaliados,
sempre que a ocorrência respectiva o indicar, da mesma for-
ma que é de utilidade o levantamento das taxas de infecção
do sítio cirúrgico, por cirurgião e por especialidade.
5.8 Freqüência das Infecções Hospitalares por Microrganis-
mos ou por etiologias, calculada tendo como numerador o
número de episódios de infecção hospitalar por microrganis-
mo e como denominador o número de episódios de infec-
ções hospitalares que ocorreram no período considerado.
5.9 Coeficiente de Sensibilidade aos Antimicrobianos, cal-
culado tendo como numerador o número de cepas
bacterianas de um determinado microrganismo sensível a
determinado antimicrobiano e como denominador o nú-
mero total de cepas testadas do mesmo agente com
antibiograma realizado a partir das espécimes encontradas.
5.10 Indicadores de uso de antimicrobianos.
5.10.1 Percentual de pacientes que usaram antimicro-
bianos (uso profilático ou terapêutico) no período consi-
derado. Pode ser especificado por clínica de internação. É
calculado tendo como numerador o total de pacientes em
uso de antimicrobiano e como denominador o número total
de pacientes no período.
5.10.2 Freqüência com que cada antimicrobiano é emprega-
do em relação aos demais. É calculada tendo como numerador
o total de tratamentos iniciados com determinado antimi-
crobiano no período, e como denominador o total de trata-
mentos com antimicrobianos iniciados no mesmo período.
5.11 Taxa de letalidade associada à infecçãohospitalar, é
calculada tendo como numerador o número de óbitos ocor-
118 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
ridos de pacientes com infecção hospitalar no período con-
siderado, e como denominador o número de pacientes que
desenvolveram infecção hospitalar no período.
5.12 Consideram-se obrigatórias as informações relati-
vas aos indicadores epidemiológicos 5.1, 5.2, 5.3 e 5.11, no
mínimo com relação aos serviços de Berçário de alto risco,
UTI (adulto/pediátrica/neonatal) e queimados.
6. Relatórios e Notificações
6.1 A CCIH deverá elaborar periodicamente um relatório
com os indicadores epidemiológicos interpretados e anali-
sados. Esse relatório deverá ser divulgado a todos os servi-
ços e à direção, promovendo-se seu debate na comunida-
de hospitalar.
6.2 O relatório deverá conter informações sobre o nível endê-
mico das infecções hospitalares sob vigilância e as alterações
de comportamento epidemiológico detectadas, bem como as
medidas de controle adotadas e os resultados obtidos.
6.3 É desejável que cada cirurgião receba, anualmente,
relatório com as taxas de infecção em cirurgias limpas re-
ferentes às suas atividades, e a taxa média de infecção de
cirurgias limpas entre pacientes de outros cirurgiões de
mesma especialidade ou equivalente.
6.4 O relatório da vigilância epidemiológica e os relató-
rios de investigações epidemiológicas deverão ser envia-
dos às Coordenações Estaduais/Distrital/Municipais e à Co-
ordenação de Controle de Infecção Hospitalar do Ministé-
rio da Saúde, conforme as normas específicas das referidas
Coordenações.
ANEXO IV
LAVAGEM DAS MÃOS
1. Lavagem das mãos é a fricção manual vigorosa de toda
a superfície das mãos e punhos, utilizando-se sabão/deter-
gente, seguida de enxágüe abundante em água corrente.
119COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
2. A lavagem das mãos é, isoladamente, a ação mais impor-
tante para a prevenção e controle das infecções hospitalares.
3. O uso de luvas não dispensa a lavagem das mãos antes
e após contatos que envolvam mucosas, sangue ou outros
fluidos corpóreos, secreções ou excreções.
4. A lavagem das mãos deve ser realizada tantas vezes
quanto necessária, durante a assistência a um único paci-
ente, sempre que envolver contato com diversos sítios cor-
porais, entre cada uma das atividades.
4.1 A lavagem e anti-sepsia cirúrgica das mãos é realiza-
da sempre antes dos procedimentos cirúrgicos.
5. A decisão para a lavagem das mãos com uso de anti-
séptico deve considerar o tipo de contato, o grau de con-
taminação, as condições do paciente e o procedimento a
ser realizado.
5.1 A lavagem das mãos com anti-séptico é recomenda-
da em:
realização de procedimentos invasivos;
prestação de cuidados a pacientes críticos;
contato direto com feridas e/ou dispositivos invasivos,
tais como cateteres e drenos.
6. Devem ser empregadas medidas e recursos com o ob-
jetivo de incorporar a prática da lavagem das mãos em to-
dos os níveis da assistência hospitalar.
6.1 A distribuição e a localização de unidades ou pias
para lavagem das mãos, de forma a atender à necessidade
nas diversas áreas hospitalares, além da presença dos pro-
dutos, é fundamental para a obrigatoriedade da prática.
ANEXO V
RECOMENDAÇÕES GERAIS
1. A utilização dos anti-sépticos, desinfetantes e esterili-
zantes seguirá as determinações da Portaria n. 15, de 23 de
agosto de 1988, da Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS)/
120 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
do Ministério da Saúde e o Processamento de Artigos e Su-
perfícies em Estabelecimentos de Saúde/MS, 2ª edição, 1994,
ou outras que as complementem ou substituam.
1.1 Não são recomendadas, para a finalidade de anti-sepsia,
as formulações contendo mercuriais orgânicos, acetona,
quaternário de amônio, líquido de Dakin, éter e clorofórmio.
2. As normas de limpeza, desinfecção e esterilização são
aquelas definidas pela publicação do Ministério da Saúde,
Processamento de Artigos e Superfícies em Estabelecimentos
de Saúde, 2ª edição, 1994 - princípios ativos liberados confor-
me os definidos pela Portaria n. 15, SVS, de 23 de agosto de
1988, ou outras que a complementem ou substituam.
3. As normas de procedimentos na área de Microbiologia
são aquelas definidas pela publicação do Ministério da Saú-
de - Manual de Procedimentos Básicos em Microbiologia
Clínica para o Controle de Infecção Hospitalar, 1ª edição,
1991, ou outras que as complementem ou substituam.
4. As normas para lavanderia são aquelas definidas pela
publicação do Ministério da Saúde - Manual de Lavanderia
Hospitalar, 1ª edição, 1986, ou outras que as complementem
ou substituam.
5. A Farmácia Hospitalar seguirá as orientações contidas
na publicação do Ministério da Saúde - Guia Básico para a
Farmácia Hospitalar, 1ª edição, 1994, ou outras que as
complementem ou substituam.
121COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
RESOLUÇÃO CREMESP Nº. 114,
de 1 de março de 2005
Diário Oficial do Estado; Poder Executivo, São Paulo, SP,
n. 55, de 23 mar. 2005. Seção 1
Torna obrigatória a Comissão de Revisão de Óbitos nos
Hospitais do Estado de São Paulo. 
 
O Conselho Regional de Medicina do Estado de São
Paulo no uso das atribuições que lhe são conferidas pela
Lei nº. 3.268 de 30 de setembro de 1957 e regulamentada
pelo Decreto nº. 44.045 de 19 de julho de 1958, e,
Considerando que a revisão de óbitos é um importante
instrumento de controle de qualidade nas instituições hos-
pitalares;
Considerando que a progressiva complexidade dos ser-
viços e o avanço técnico e científico da medicina exigem
uma constante avaliação;
Considerando que o conhecimento das causas da morte
pode contribuir para o aprimoramento da assistência à saúde;
Considerando o decidido na 3.260ª Sessão Plenária, re-
alizada em 01/03/2005,
RESOLVE:
Artigo 1º: Tornar obrigatória a Comissão de Revisão de
Óbitos em todos os hospitais do Estado.
Artigo 2º: A Comissão de Revisão de Óbitos será nomea-
da pelo Diretor Clínico de cada hospital.
COMISSÃO DE
VERIFICAÇÃO DE ÓBITO
VIII
Artigo 3º: O número de membros da Comissão de Revi-
são de Óbitos, bem como a periodicidade das reuniões,
deverá ser determinada pela Diretoria Clínica do hospital,
de acordo com as características de cada instituição. A du-
ração do mandato deverá ser coincidente com o mandato
do Diretor Clínico.
Parágrafo 1º: O número de membros da Comissão não
poderá ser inferior a três.
Parágrafo 2º: A periodicidade das reuniões deverá ser,
no mínimo, trimestral.
Artigo 4º: A Comissão de Revisão de Óbitos deverá ava-
liar a totalidade de óbitos e dos laudos necroscópicos quan-
do existirem.
Artigo 5º: A Comissão de Revisão de Óbitos deverá en-
viar seus relatórios ao Diretor Clínico e à Comissão de Ética
Médica.
 Artigo 6º: A Diretoria Clínica dos hospitais tem o prazo
de seis meses a partir da publicação desta Resolução, para
criar a Comissão de Revisão de Óbitos, devendo comunicar
sua composição imediatamente a Seção de Registros de
Empresas do CREMESP, bem como quando das alterações
de sua composição.
Artigo 7º: Os casos omissos serão apreciados pela Ple-
nária do Conselho Regional de Medicina.
Artigo 8º: Esta Resolução entrará em vigor na data de
sua aprovação em Plenária, revogando-se as disposições
em contrário.
São Paulo, 01 de março de 2005.
Dr. Isac Jorge Filho – Presidente
Aprovada na 3.260ª Sessão Plenária,
realizada em 01/03/2005
123COMISSÃO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO
SAÚDE OCUPACIONAL
DO MÉDICO
IX
As condições de saúde e segurança no trabalho dos
médicos são tratadas na Resolução nº 90/2000 do Con-
selho Regional de Medicina do Estado de São Paulo,
que foi aprovadaem Plenária da entidade no dia 21 de
março de 2000 e publicada no Diário Oficial do Estado
em 13 de abril do mesmo ano.
A Resolução está de acordo com a legislação ordiná-
ria de saúde ocupacional de todos os trabalhadores bra-
sileiros e focaliza a prevenção dos riscos biológicos, fí-
sicos, químicos e ergonômicos no ambiente de trabalho
do médico, além de dar ênfase aos aspectos psicossociais
relacionados ao exercício cotidiano da medicina.
RESOLUÇÃO CREMESP Nº 90,
de 21 de março de 2000
Normatiza preceitos das condições de saúde ocupacional
dos médicos e dá outras providências.
O Conselho Regional de Medicina do Estado de São
Paulo no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3268,
de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto
44.045, de 19 de julho de 1958, e
Considerando a necessidade de normatizar preceitos
que contribuam para a melhoria das condições de saúde
ocupacional dos médicos por meio do desenvolvimento de
uma cultura de promoção da saúde no trabalho;
Considerando que o trabalho médico é de vital impor-
tância para o bem-estar da sociedade;
Considerando que o médico, no exercício da ativida-
de profissional, encontra-se exposto a numerosos riscos
ocupacionais;
Considerando que o médico, além de ser o executor
direto das ações de saúde, deve merecer a devida atenção
quanto à sua saúde ocupacional;
Considerando que é de responsabilidade das Institui-
ções de Saúde o zelo pela saúde ocupacional de seus tra-
balhadores, dentre eles o profissional médico, independen-
temente de vínculo empregatício;
Considerando a obrigatoriedade dos estabelecimentos
e serviços de saúde de se adequarem à legislação pertinen-
te à saúde ocupacional vigente no país, em especial a Por-
taria 3.214 e suas Normas Regulamentadoras e os precei-
tos normativos emanados da Organização Internacional do
Trabalho;
Considerando que o objetivo desta norma é dar
efetividade em face do que dispõem os artigos 3º, 12, 14,
23 e 27 do Código de Ética Médica;
Considerando o decidido na Sessão Plenária realizada
em 21 de março de 2000,
RESOLVE:
Artigo 1º: Todos os estabelecimentos ou serviços de
saúde devem dispensar aos médicos que lhes prestam ser-
viços as mesmas medidas protetivas estabelecidas na legis-
lação, bem como na presente Resolução e seu Anexo Úni-
co, que faz parte integrante desta.
Parágrafo Único: Caberá ao respectivo Diretor Técni-
co/Médico Responsável e, no caso de sua inexistência, ao
Diretor Clínico, tomar formalmente as providências neces-
sárias, de maneira que o disposto no caput seja plenamen-
te observado.
125SAÚDE OCUPACIONAL DO MÉDICO
Artigo 2º: As Comissões de Ética Médica ficam incumbi-
das de assessorar as Diretorias Clínica e Técnica em ques-
tões envolvendo a saúde ocupacional do médico.
Artigo 3º: O médico Coordenador do Programa de Con-
trole Médico em Saúde Ocupacional (NR nº 7 da Portaria
3.214) dos estabelecimentos de saúde é, também, respon-
sável pela saúde ocupacional dos demais médicos que ne-
les atuem, respeitadas as atribuições e as peculiaridades
de cada instância.
Artigo 4º: Nas atividades que envolvam riscos
ocupacionais como os referidos no Anexo Único, os médi-
cos deverão, sempre, ter acesso à proteção coletiva e, na
impossibilidade desta ou em caráter complementar, a equi-
pamentos de proteção individual.
Artigo 5º: As medidas elencadas no Anexo Único desta Re-
solução deverão ser tomadas sem prejuízo de outras normativas
de âmbito federal, estadual ou municipal, que venham, efeti-
vamente, proteger a saúde ocupacional dos médicos.
Artigo 6º: Os estabelecimentos ou serviços de saúde,
públicos e privados deverão providenciar a realização de
exame médico periódico adequado para cada risco
ocupacional específico, com o objetivo de prevenir ou di-
agnosticar precocemente agravos à saúde dos médicos que
labutem para os mesmos.
Parágrafo Primeiro: Tal obrigatoriedade não exclui a
necessidade de consentimento para execução de tais exa-
mes; sendo que, em caso de recusa, o médico deverá assi-
nar um termo de responsabilidade que permanecerá ar-
quivado na instituição.
Parágrafo Segundo: Relativamente aos exames de
monitorização biológica de que trata o item 3 do Anexo
Único desta Resolução, não há a necessidade de que se-
jam realizados em mais do que um dos vínculos de traba-
lho do médico, desde que os riscos sejam os mesmos.
126 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
Artigo 7º: Os estabelecimentos e serviços de saúde, por
meio dos responsáveis definidos nos Artigos 1º , 2º e 3º, fi-
cam obrigados a informar aos médicos os riscos ocupa-
cionais existentes nas suas atividades, os resultados dos
exames médicos e complementares aos quais estes forem
submetidos e os resultados das avaliações ambientais rea-
lizadas nos locais de trabalho.
Artigo 8º: Ficam proibidos plantões superiores a vinte
e quatro (24) horas ininterruptas, exceto em caso de plan-
tões à distância.
Artigo 9º: Esta Resolução entrará em vigor na data de
sua publicação, revogando-se as disposições em contrário.
RESOLUÇÃO CREMESP 90/2000
ANEXO ÚNICO
Quando da aplicabilidade e/ou da fiscalização das medi-
das obrigatórias a serem adotadas pelos estabelecimentos
e serviços de saúde na proteção da saúde ocupacional dos
médicos, na conformidade da Resolução CREMESP n.º 090/
2000, deverão ser observados:
1 - Em relação aos riscos laborais potencialmente pre-
sentes nos ambientes de trabalho dos estabelecimentos de
saúde, abaixo transcritos, devem ser providenciadas as
medidas de proteção pertinentes sem prejuízo de outras
que se fizerem necessárias:
A - Riscos biológicos:
Nas atividades de pronto atendimento, prontos socor-
ros, traumatologia, moléstias infecto-contagiosas, cirurgia,
análises clínicas, anatomia patológica, serviços de verifica-
ção de óbito e outros serviços com riscos de exposição a
fluidos orgânicos potencialmente contaminados:
127SAÚDE OCUPACIONAL DO MÉDICO
A.1 - Medidas de proteção:
A.1.1 - Os médicos deverão ter acesso a dispositivos de
proteção adequados, tais como: óculos de proteção, aven-
tais impermeáveis, luvas e máscaras;
A.1.2 - imunização contra agentes biológicos, tais como:
hepatite B, Gripe (Influenzae) e demais doenças evitáveis
por vacinação;
A.1.3 - em casos de acidentes do tipo pérfuro-cortante
com material potencialmente contaminado, hão de ser
adotadas medidas de quimioprofilaxia de acordo com as
recomendações do Ministério da Saúde, devendo seus flu-
xogramas de procedimentos ser devidamente registrados.
B - RISCOS FÍSICOS:
Nas atividades em que existe a presença de ruídos acima do
limite de tolerância, radiações ionizantes (RX e radiação gama):
B.1 - Medidas de proteção:
B.1.1 - No caso de presença de radiações ionizantes: pro-
teção coletiva tais como paredes e anteparos protetores
plumbíferos. Como proteção individual, luvas, aventais,
óculos e protetores de tireóide plumbíferos;
B.1.2 - fornecimento e controle adequado do dosímetro
em caso de exposição a radiações ionizantes;
B.1.3 - no caso de exposição a ruído acima do limite de
tolerância biológico (LTB), fornecimento de protetores
auriculares.
C- RISCOS QUÍMICOS:
Nas atividades em que existe a presença de gases anes-
tésicos, vapores e poeiras tóxicos, tais como centrais de es-
terilização, centro cirúrgico, preparo de quimioterapia,
patologia clínica e medicina legal:
C.1 - Medida de proteção:
C.1.1 - Ventilação local exaustora, capelas com fluxo
128 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
laminar e, na impossibilidade do controle eficaz dessa for-
ma ou em caráter complementar, o uso de máscaras com
filtros adequados.
D- RISCOS PSICOSSOCIAIS E AGENTES ERGONÔMICOS:
Nas atividades em que existam movimentos repetitivos
e/ou posturas corporais inadequadas, grande demanda de
atendimentos em condições penosas, altamente estres-
santes e regimes de plantão de 12 e 24 horas:
D.1 - Medidas de proteção:
D.1.1 - Os médicos deverão ter condições que permitam
pausas compensatórias e conforto para repouso alimenta-
ção, higiene pessoal e necessidades fisiológicas;
D.1.2 - Os ambientes nos quais ocorram procedimentos
médicos, tais como centros cirúrgicos, prontos socorros e
consultórios, deverão possuir um grau de iluminação, con-
forto térmico e acústico adequados às tarefas executadas.
D.2 - Medidas complementares:
D.2.1 - Serviços de pronto socorro geral e/ou psiquiátrico
deverão contar com pessoal preparado e treinado para a
adequada contenção de pacientes agitados e/ou agressivos;
D.2.2 - Em locais de trabalho sabidamente violentos e que
exponham a risco a integridade física dos médicos no atendi-
mento de pronto-socorro, deverá haver a manutenção de plan-
tão policial ou, na impossibilidade deste, segurança privada.
2 - Estando a médica em período de gestação, deverá ser
permitido à mesma a não atuação em áreas de risco à saú-
de materno-fetal, quando impossível a proteção efetiva
nas atividades habituais.
3 - Relativamente ao que trata o artigo 6º da presente
Resolução, além da anamnese e exame físico, deverão ser
realizados os seguintes exames complementares:
129SAÚDE OCUPACIONAL DO MÉDICO
3.1 - hemograma completo, semestral, para os médicos
executantes de procedimentos anestésicos, cirúrgicos,
radiodiagnósticos, radioterapêuticos e no preparo de
quimioterapia;
3.2 - RX de tórax anual e PPD para aqueles expostos a
BK, enzimas hepáticas para anestesiologistas;
3.3 - os médicos do trabalho expostos aos ambientes de
produção deverão ser submetidos aos exames complemen-
tares previstos no PCMSO da empresa onde atuem;
3.4 - para os médicos expostos a agentes carcinogênicos e/
ou teratogênicos, desde que existentes, exames de monito-
rização biológica específicos para os riscos envolvidos.
3.5 - De forma complementar:
3.5.1 - Que sejam disponibilizados, pelos estabelecimen-
tos e serviços de saúde, exames complementares para
detecção precoce de agravos à saúde, relacionados a gê-
nero, idade e estilo de vida dos profissionais médicos que
lhe prestem serviço.
130 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
CIPA E OUTRAS
COMISSÕES
X
A Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA)
deve existir em todos os ambientes de trabalho e não
apenas nos hospitais e estabelecimentos de saúde.
Regida pela Lei nº 6.514 de 22/12/77 e regulamentada
pela NR-5 do Ministério do Trabalho, foi aprovada pela
portaria nº 3.214 de 08/06/76, publicada no D.O.U. de
29/12/94 e modificada em 15/02/95.
A CIPA é uma comissão composta por representantes
do empregador e dos empregados e tem como missão
a preservação da saúde e da integridade física dos tra-
balhadores e de todos aqueles que interagem com a
empresa. No caso de estabelecimentos de saúde, é de-
sejável que haja a participação de pelo menos um mé-
dico representando o corpo clínico na Comissão.
Quanto às demais comissões no âmbito hospitalar,
permanentes ou temporárias, deverão estar claramen-
te definidas no regimento interno (forma de escolha,
mandato, número de integrantes, atribuições e proce-
dimentos), além de atender às normas em vigor relati-
vas ao assunto.
REFERÊNCIA
BIBLIOGRÁFICA
XI
1. BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 196, de
10 de outubro de 1996. Aprova diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.
Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF,
16 out. 1996. Seção 1, p. 21082-5.
2. ______. Lei nº 6.514, de 22 de dezembro de 1977. Altera o
Capítulo V do Título II da Consolidação das Leis do Trabalho
(CLT – DEL 5.452, de 1943) relativo a Segurança e Medicina
do Trabalho. Diário Oficial da República Federativa do
Brasil, 23 dez. 1977.
3. ______. Ministério do Trabalho. Secretaria de Segurança e
Saúde do Trabalho. Portaria nº 3.214, de 8 de junho de 1978.
Aprova as Normas Regulamentares-NR do Cap. V da CLT re-
lativas a Segurança e Medicina do Trabalho. Diário Oficial
da República Federativa do Brasil, 6 jul. 1978. (Suple-
mento).
4. ______. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.616, de 12 de maio
de 1998. Dispõe sobre a obrigatoriedade da manutenção,
pelos hospitais do país, de Programa de Controle de Infec-
ções Hospitalares-CCIH. Diário Oficial da União; Poder
Executivo, Brasília, DF, 13 maio 1998. Seção 1, p. 133-5.
5. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer Consulta nº 493/
1987. Parecer nº 23/1989. Prazo de manutenção do prontuá-
rio do paciente. Relator: Duilton de Paola – Conselheiro. Apro-
vado na S. P. de 4 de abril de 1989.
6. ______. Processo Consulta nº 1.345/1993. Parecer nº 14/1993.
Informatização de consultórios e clínicas. Relator: Nei Moreira
da Silva – Conselheiro. Aprovado na S. P. de 16 de setembro
de 1993.
7. ______. Processo Consulta nº 4.842/1993. Fornecimento de
prontuário para auditorias do SUS e outros tomadores de
serviços e para autoridades judiciárias. Aprovado na S. P. de
13 de janeiro de 1994.
8. ______. Processo Consulta nº 2.928/1993. Parecer n. 27/1994.
Prazo que uma empresa médica ou seu responsável técnico
deve manter arquivado as requisições, cópias de laudos
laboratoriais, peças fixadas, blocos de parafinas e lâminas
para exames de citopatologia e histopatologia. Relator:
Tarcísio de Almeida Pimentel. Aprovado na S. P. de 30 de
setembro de 1994.
9. ______. Processo Consulta nº 3.989/1996. Parecer nº 9/97.
Documentos médicos integrantes do prontuário ou proces-
so médico-pericial podem ser devolvidos ao periciado após
decisão administrativa, após registro dos resultados.
10. ______. Processo Consulta nº 806/1997. Parecer nº 38/1997.
Inexiste exigência de “manter arquivo escrito” no Código de
Ética Médica. Mesmo que houvesse exigência assim formula-
da, esta não especificaria que os arquivos deveriam estar “es-
critos em papel” ficando claro, portanto, que poderiam ser
“escritos” em qualquer meio, inclusive eletrônico. Relator: Nei
Moreira da Silva. Aprovado na S. P. de 10 de julho de 1997.
11. ______. Resolução nº 1.657, de 11 dezembro de 2002. Esta-
belece normas de organização, funcionamento e eleição,
competência das Comissões de Ética Médica dos estabeleci-
mentos de saúde, e dá outras providências. Diário Oficial
da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 20 dez. 2002.
Seção 1, p. 421-2.
12. ______. Resolução nº 1.639, de 10 de julho de 2002. Aprova
as Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados
para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico, dispõe
sobre tempo de guarda dos prontuários, estabelece critérios
para certificação dos sistemas de informações e dá outras
providências. Diário Oficial da União; Poder Executivo,
Brasília, DF, 12 ago. 2002. Seção 1, p. 124-5.
13. ______. Resolução nº 1.638, de 10 de julho de 2002. Define
prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comis-
são de Prontuário nas instituições de saúde. Diário Oficial
da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 9 ago. 2002.
Seção 1, p. 184-5.
14. ______. Resolução nº 1.605, de 15 de agosto de 2000. O mé-
dico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o
conteúdo do prontuário ou ficha médica. Diário Oficial da
União; Poder Executivo, Brasília, DF, 29 set. 2000. Se-
ção 1, p. 30.
15. ______. Resolução nº 1.552, de 20 de agosto de 1999. A pres-
crição de antibióticos nas unidades hospitalares obedecerá
às normas emanadas da Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar-CCIH. Diário Oficial da União; Poder Executi-
vo, Brasília, DF, 17 set. 1999. Seção 1, p. 39.
16. ______.Resolução nº 1.493, de 15 de maio de 1998. Determi-
na ao Diretor Clínico do estabelecimento de saúde que tome
133REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
providências cabíveis para que todo paciente hospitalizado
tenha seu médico assistente responsável, desde a internação
até a alta e que assegure previamente as condições para a
realização do ato médico nas cirurgias eletivas. Diário Ofi-
cial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 20 maio
1998. Seção 1, p. 106.
17. ______. Resolução nº 1.481, de 8 de agosto de 1997. Determi-
na que as instituições prestadoras de serviços de assistência
médica no País deverão adotar nos seus Regimentos Inter-
nos do Corpo Clínico às diretrizes desta Resolução. Diário
Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 8 set.
1997. Seção 1, p. 19.802.
18. ______. Resolução nº 1.451, de 10 de março de 1995. Estabe-
lece estruturas para prestar atendimento nas situações de
urgência-emergência, nos Pronto Socorros Públicos e Priva-
dos. Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília,
DF, 17 mar. 1995. Seção 1, p. 3666.
19. ______. Resolução nº 1.352, de 17 de janeiro de 192. Permite
ao profissional médico assumir a responsabilidade, seja como
Diretor Técnico, seja como Diretor Clínico, em no máximo 2
(duas) instituições prestadoras de serviços médicos. Diário
Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 28 jan.
1992. Seção 1, p. 1086.
20. ______. Resolução nº 1.342, de 8 de março de 1991. Dispõe
das atribuições do Diretor Técnico e do Diretor Clínico. Diá-
rio Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 16
abr. 1991. Seção 1, p. 7014.
21. ______. Resolução nº 1.124, de 29 de agosto de 1983. Estru-
tura o Corpo Clínico dos Estabelecimentos de Saúde, discipli-
na a admissão e exclusão dos seus membros em registro do
Regimento Interno. Revista de Resoluções do CFM,
Brasília, DF, v. 12, dez./1981 – out./1984.
22. CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO
PAULO. Parecer Consulta nº 42.076/1996. Os prontuários,
desde que possam ser arquivados no computador, e com có-
pia de segurança, não necessitam ser mantidos em arquivos.
Relator: Flávio Badin Marques – Conselheiro. Aprovado na
1.974ª R. P. de 18 de julho de 1997, homologado na 1.977ª R.
P. de 22 de julho de 1997.
23. ______. Parecer Consulta nº 28.549/1996. Microfilmagem de
prontuários e informatização de fichas de prescrição médi-
ca. Relator: Ana Lúcia Bourroul – Advogada. Aprovado na
1.870ª R. P. de 25 de outubro de 1996.
24. ______. Parecer Consulta s/n. Prontuário médico. Relaores:
Jamil José Gasel e Marco Segre – Conselheiros. Aprovado na
R. P. 1.640ª de 18 de janeiro de 1995.
134 MANUAL DE DIRETORIA CLÍNICA
25. ______. Parecer Consulta nº 27.085/1992. Sobre a validade de
arquivar exames radiológicos e digitalizados em mídia mag-
nética ao invés das tradicionais películas de filme. Relator:
Legardeth Consolmagno – Conselheiro. Aprovado na 51ª R.
P. da III Câmara de 16 de novembro de 1992, homologado
na 1.516ª R. P. de 11 de janeiro de 1993.
26. ______. Parecer Consulta nº 1.435/1992. Trata do cuidados
necessários e valor legal dos prontuários médicos informa-
tizados. Relator: Legardeth Consolmagno – Conselheiro.
Aprovado na 39ª R. P. de 9 de março de 1992, homologado
na 1.485ª R. P. de 4 de maio de 1992.
27. ______. Resolução nº 114, de 1 de março de 2005. Torna obri-
gatória a Comissão de Revisão de Óbitos nos Hospitais do
Estado de São Paulo. Diário Oficial do Estado; Poder Exe-
cutivo, São Paulo, SP, 23 mar. 2005. Seção 1.
28. ______. Resolução nº 90, de 21 de março de 2000. Normatiza
preceitos das condições de saúde ocupacional dos médicos e
dá outras providências. Diário Oficial do Estado; Poder
Executivo, São Paulo, SP, 13 abr. 2000. Seção 1, p. 62-3.
29. ______. Resolução nº 83, de 29 de julho de 1998. Disciplina e
padroniza os critérios de criação, eleição, competência e pro-
cedimentos das Comissões de Ética Médica. Diário Oficial
do Estado; Poder Executivo, São Paulo, SP, 1 ago. 1998.
Seção 1, p. 63-4.
30. ______. Resolução nº 70, de 14 de novembro de 1995. Cria a
Comissão de Revisão de Prontuários Médicos. Diário Oficial
do Estado; Poder Executivo, São Paulo, SP,28 nov. 1995.
Seção 1.
135REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Rua da Consolação, 753 - São Paulo - SP
01301-910 Tel.: (11) 3017-9300
www.cremesp.org.brConselho Regional de Medicinado Estado de São Paulo