Roteiro de Anamnese e Exame Físico - UFMA

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO 
CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS, SAÚDE E TECNOLOGIA - CCSST 
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM 
 
ROTEIRO PARA ANAMNESE 
 
Data: ______/______/______. 
1. IDENTIFICAÇÃO 
Nome:______________________________________________________Idade:____________ 
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino 
Profissão: __________________________________Raça: ______________________________ 
Estado Civil: _________________Naturalidade: _____________Procedência: ______________ 
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP) motivo pelo o qual o paciente procurou o serviço de saúde ou porque 
o senhor está hospitalizado?) 
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3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): descrição dos sintomas sentidos pelo paciente desde 
o surgimento do problema de saúde, há quanto tempo surgiram os sintomas, a intensidade, duração, 
localização e frequência dos mesmos; alívio destes sintomas; hospitalizações relacionadas ao presente 
problema; outros dados sobre a doença, como fatores relacionados. 
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4. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS E/OU PATOLÓGICOS (AFEP): doenças da infância; 
desenvolvimento; alergias; outras doenças desenvolvidas; hospitalizações e/ou cirurgias anteriores; 
medicamentos usados, descrevendo quais, posologia e duração do tratamento. 
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5. HISTÓRIA PATOLÓGICA FAMILIAR (HPF): questionar sobre doenças de pais, irmãos e 
cônjuges, principalmente as crônico-degenerativas, infectocontagiosas e neoplasias. 
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6. HÁBITOS DE VIDA (HV): questionar sobre lazer e recreação, sono e repouso, atividade física, 
alimentação e hidratação, eliminações, tabagismo etilismo ou droga dição, vida sexual. 
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7. HISTÓRIA SÓCIO-ECONÔMICA (HSE): moradia, saneamento, animais domésticos, com 
quem mora, quem é o provedor dos recursos financeiros da família, relações intrafamiliares. 
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OBSERVAÇÕES:_______________________________________________________
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ROTEIRO PARA EXAME FÍSICO 
 
1. PELE 
 Coloração:_________________________________ (palidez, cianótica, ictérica) 
 Umidade:__________________________________ (presença de ressecamento, 
oleosidade e sudorese) 
 Temperatura:______________________________ (calor ou frio generalizados 
ou locais – sinais flogísticos) 
 Textura:____________________________________ (aspereza, enrugada, fina) 
 Turgor:_____________________________________________ (prega cutânea) 
 Integridade/lesões___________________________ (mácula, pápula, vesícula, 
bolha, pústula, erosão, úlcera, fissura, etc) 
 Presença de edema:________________________________________________ 
 
 
2. CABEÇA E PESCOÇO 
 Couro cabeludo: 
( ) normal - sem alterações. 
( ) problemas de enfermagem: dermatite, seborreia, piolho, pediculose, foliculite, calvície 
ou alopecia; 
( ) outro:_______________________________________________________________ 
 Olhos 
( ) normal - acuidade visual sem alterações. 
( ) problemas de enfermagem: edema de pálpebras; exantelasma (indica acúmulos de 
colesterol); tersol ou blefarit (inflamação do folículo do cílio); ptose palpebral (queda da 
pálpebra - cai as duas); miastemia (toda a musculatura tem dificuldade de contração, uma 
pálpebra cai); lagoftalmia (bolsa de água). 
( ) outro:_______________________________________________________________ 
 Globo ocular: 
( ) normal: _________________________________ 
( ) problemas de enfermagem: (exoftalmia; enoftalmia.) 
( ) outro: _______________________________________________________________ 
 Conjuntiva ocular e esclera: 
( ) normal: _________________________________ 
( ) problemas de enfermagem: conjuntivite; icterícia; pterígeo (prega na conjuntiva ocular, 
carne esponjosa) 
( ) outro: _______________________________________________________________ 
 Iris e pupila: 
( ) normal: _________________________________ 
( ) problemas de enfermagem: midríase (dilatação da pupila); miose (contração da pupila, 
menos de 02 mm); anisocoria (quando um contrai e outro dilata, diâmetros diferentes) 
( ) outro: _______________________________________________________________ 
 Conjuntiva palpebral: 
( ) normal - conjuntiva corada 
( ) problemas de enfermagem: anemia, conjuntivite 
( ) outro: _______________________________________________________________ 
 Seios paranasais: 
( ) normal - sem presença de secreções, sem desvio de septo. 
( ) problemas de enfermagem: sinusite 
( ) outro:_______________________________________________________________ 
 Orelha: 
( ) normal - acuidade auditiva normal. 
( ) problemas de enfermagem: otite 
( ) outro:_______________________________________________________________ 
 Boca: 
( ) normal - boa condição higiênica, sem presença de lesões na mucosa. 
( ) problemas de enfermagem: lábios: herpes viral, rachaduras, queilose (no canto da 
boca), queilite (falta de vitamina, fissura com processo inflamatório); gengivas e 
bochechas: gengivite, aftas ou estomatites, língua: língua saborrosa (língua branca), 
língua acastanhada (marrom e seca); 
( ) outro: _______________________________________________________________ 
 Pescoço: 
( ) não há presença de gânglios visíveis e palpáveis. 
( ) presençade gânglios. 
( ) outro:_______________________________________________________________ 
 
3. APARELHO RESPIRATÓRIO 
 Inspeção estática: condições da pele, simetria, forma: tonel, funil (peito 
escavado), quilha (peito de pombo), cifoescoliose, abaulamentos e retrações; 
anormalidades assimétricas do tórax. 
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 Abaulamentos e retrações: inspecionar a face anterior, posterior e laterais com 
o mesmo rigor descritivo; 
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 Inspeção dinâmica: existem 3 tipos de respiração: costo torácica, costo 
abdominal, mista; 
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 Frequência respiratória: 14 a 20 mov./min. (movimentos >: taquipnéia ou 
polipnéia; / movimentos <: bradipnéia.), espontâneo? 
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 Palpação: examinar a sensibilidade, expansão e elasticidade torácica e vibração. 
Técnicas: paciente sentado ou em pé com os braços lateralizados; pesquisar 
alterações isoladamente para os ápices, regiões intraclaviculares e bases 
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 Percussão: digito-digital, sons. 
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 Ausculta: paciente sentado ou em pé, com o tórax descoberto, respirando com a 
boca entreaberta, sem fazer ruído; avaliar o fluxo de ar através da árvore 
traqueobrônquica, o espaço pleural e identificar presença de obstrução no pulmão; 
os movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual amplitude; comparar 
regiões simétricas, metodicamente, do ápice até as bases pulmonares. Alterações: 
Estertores secos: comagem (asma) Estertores úmidos: crepitantes (pneumonia), 
bolhosos (subcrepitantes). 
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4. APARELHO CARDIOVASCULAR 
O paciente é posicionado em decúbito dorsal elevado a 30º, ficando o examinador do seu 
lado esquerdo ou direito; 
 Ausculta: 1º foco aórtico: 2º espaço intercosta; direito; 2º foco pulmonar: 2º 
espaço intercostal esquerdo; 3º foco tricúspede: 4º espaço intercostal - borda 
esternal esquerda; 4º foco mitral: 5º espaço intercostal (ictus cordis); 5º foco 
aórtico acessório: apêndice xifóide. 
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5. APARELHO GASTROINTESTINAL 
 Abdome: Inspeção: observar a forma, abaulamento, retração, circulação colateral 
e localização da cicatriz umbilical. Parâmetro normal: na posição em pé em perfil 
e no decúbito dorsal: apresenta a hemiabdome superior deprimido e o inferior com 
ligeira proeminência projetada na face anterior do abdôme, o abdôme deve ser 
plano e sua rede venosa superficial não deve ser visualizada, a circulação mediana 
supra umbilical da aorta abdominal é somente observada em indivíduos magros 
(aortismo); normalmente a cicatriz umbilical apresenta-se mediana, simétrica, 
com depressão circular entre a distância xifo-pubiana. o ânus é fechado em 
diafragma por pregas cutâneas radiadas e suaves. 
 Problemas de enfermagem: 
( ) normal: ________________________________________. 
( ) retraído: desidratação, caquexia; 
( ) abaulamento generalizado: meteorismo, ascite, inguinal, obesidade; 
( ) globoso: hérnia e eventração umbilical, inguinal, deiscência PO, acesso. 
( ) Circulação colateral na ascite; hipertensão portal e obstrução da veia cava. 
( ) dilatação da aorta; arteriosclerose e aneurisma; 
( ) Desvio lateral: hérnia, retração de cicatriz cirúrgica, queimadura; 
( ) Protundente: aumenta a pressão intra-abdominal (ascite, tumor). 
( ) Puntiforme: fissura; Hipotônico: hemorróidas; Deformado: cirurgias pregressa e lesões 
inflamatórias; 
( ) Infundibuliforme: pederastia (homossexualismo masculino). 
( ) Outro: ______________________________________________________________ 
 Ausculta: Através do estetoscópio detecta-se os ruídos peristálticos em toda 
extensão do abdôme e possibilita a avaliação de toda sua frequencia e 
características. Deve proceder a palpação e a percussão, pois testes podem alterar 
os sons intestinais; Parâmetro normal: os ruídos intestinais são audíveis no 
mínimo a cada dois minutos, como resultado da interação do peristaltismo com os 
líquidos e gases. 
Problemas de enfermagem: 
( ) normal: _______________________________________. 
( ) Borborigmo: oclusão intestinal por verminose, tumor, volvo. 
( ) Íleo paralítico: pós-operatórios de cirurgias intestinais, inflamação. 
( ) Outro: ______________________________________________________________ 
 Palpação superficial: Utiliza-se as mãos espalmadas com as polpas digitais em 
movimentos rotativos e rápidos nas regiões do abdôme. Permite reconhecer a 
sensibilidade, a integridade anatômica e a tensão da parede abdominal. Parâmetro 
normal: normalmente o peritônio é indolor à palpação, podendo ocorrer contração 
involuntária, devido a tensão e as mãos frias do examinador. 
Problemas de enfermagem: 
( ) normal: _______________________________________. 
( ) Hiperesia cutânea, hipertonicidade, inflamação. 
( ) Outro: ______________________________________________________________ 
 Baço: Palpação profunda e percussão: Posicione o paciente em decúbito lateral 
direito, mantenha-se à direita com o dorso voltado para a cabeceira da cama. Com 
as mãos paralelas fletidas em garra, deslize-as desde a linha axilar média E, 
hipocôndrio E até o epigastro. Esse órgão somente é palpável nas esplenomegalias 
resultantes de alterações patológicas. No entanto, na percussão dígito-digital pode 
ser percebida a borda superior do baço, inclusive, nos pequenos aumentos de 
volumes (06 cm2). Parâmetro normal: o baço é de consistência mole, contorno 
liso, triangular e acompanha a concavidade do diafragma. Ver forma, 
abaulamento, retração, circulação colateral e localização da cicatriz umbilical. Na 
posição em pé em perfil e no decúbito dorsal: apresenta a hemiabdome superior 
deprimido e o inferior com ligeira proeminência projetada na face anterior do 
abdôme, o abdôme deve ser plano e sua rede venosa superficial não deve ser 
visualizada. 
Problemas de enfermagem: 
( ) normal: _____________________________________. 
( ) Consistência mole e dolorosa: infecçõesagudas; 
( ) Consistência dura e pouco dolorosa: esquistossomose, cirrose hepática, leucemias e 
linfomas. 
( ) Outro: ______________________________________________________________ 
 Intestinos: Palpação profunda: Somente o ceco e o sigmóide são palpáveis devido 
à sua localização sobre o músculo psoas. Posicione-se à direita do paciente com 
as mãos paralelas fletidas em garra. Na expiração penetrar com as mãos ao nível 
da cicatriz umbilical até o músculo psoas. Deslizar as mãos obliquamente em 
direção à região inguinal direita. Se o paciente referir dor após essa manobra, 
poderá apresentar sinal de Blumberg positivo. Repita no lado esquerdo para 
palpação do sigmóide, indicando presença de fecaloma. Parâmetro normal: o ceco 
possui a forma de pera, é móvel e apresenta gargarejos. O apêndice vermiforme 
está posicionado à base do ceco, não sendo possível sua palpação. 
Problemas de enfermagem: 
( ) normal 
( ) Dor na região inguinal direita: apendicite; 
( ) Enterite: dor, flatulências, diarréias, desidratação, enterorragia; 
( ) Pressão ou irritação química inibem a peristalce e excitam a válvula íleocecal. 
( ) Hábito irregular de alimentação: constipação; 
( ) Oclusão intestinal: tumor, aderência, verminoses, volvo, hérnia estranguladora. 
( ) Outro: ______________________________________________________________ 
 Fígado: Palpação profunda: Deve-se permanecer à direita do tórax do paciente 
com o dorso voltado para sua cabeceira. Colocar as mãos paraleas com os dedos 
fletidos em garras, desde a linha axilar anterior deslizando cuidadosamente do 
hipocôndrio direito até o hipocôndrio esquerdo. Solicita-se ao paciente para 
inspirar profundamente pois, nesta fase, devido ao impulso diafragmático, o 
fígado desce facilitando a palpação da borda hepática. Parâmetro normal: pode ou 
não ser palpável, é macio, tem superfície lisa e borda fina. O limite inferior não 
excede a dois ou três dedos transversos abaixo da reborda costal. 
Problemas de enfermagem: 
( ) normal: _________________________________________. 
( ) Não palpável: cirrose hepática avançada (hipotrofia do fígado); 
( ) Palpável: hepatopatias (hepatites, colecistite aguda, tumor); 
( ) Extra-hepática: enfisema pulmonar pressiona o fígado. 
( ) Outro: ______________________________________________________________ 
 
6. EXTREMIDADES 
 Verificação de pulsos (MS’s e MI’s bilateralmente), integridade da pele (leões, 
curativos), mobilidade, perfusão, temperatura, presença de dispositivos 
intravenosos (gotejamento e composição da medicação infundida), uso de 
próteses ou órteses 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
7. SSVV: 
 Temperatura: ______________________ (afebril, hipotermia, hipertermia) 
 Respiração: ____________________ (eupneuco, bradipneico, taquipneuco) 
 P.A.: ___________________________ (normotenso, hipotenso, hipertenso) 
 F.cardíaca: ________________ (normocárdico, bradicárdico, taquicárdico) 
 
 
 
 
 
 
 
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Assinatura do Acadêmico