Aula ESCOLIOSE

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ESCOLIOSE
A palavra escoliose procede do grego "curvatura da coluna". É definida como curvatura lateral da coluna vertebral, que se caracteriza por profundas alterações estruturais, que vistas pelo lado côncavo estarão representadas por uma diminuição do espaço intercostal, uma estenose do canal vertebral, um desvio do processo espinhoso de sua linha de simetria e uma projeção lateral e anterior das costelas. Do lado convexo, as alterações são representadas por uma projeção do gradil costal posteriormente, uma rotação do corpo vertebral, e um aumento do espaço interposta como conseqúência da projeção posterior do gradil costal, surge o perfil dorsal assimétrico, também chamado de Giba.
Pode-se definir também a escoliose como uma deformidade da própria vértebra, que tem seus constituintes anatômicos assimétricos, assim como uma posição relativa anormal das vértebras entre si.
Segundo René Perdriolle, Escoliose é uma curva que se desenvolve no espaço. É devida a um movimento de torção generalizado por toda a raque. Esse movimento é produzido por uma perturbação localizada que origina uma ruptura do equilíbrio raquidiano.
De acordo com Charriére, as escolioses tem certas características importantes:
- o desvio é permanente: há sempre uma parte mais ou menos importante de não redutibilidade.
- as lesões anatômicas são constantes: existe sempre alteração estrutural.
- a rotação vertebral é sempre associada à inflexão lateral. Também, quando se constata gibosidade ou saliência para-espinhal, pode-se afirmar quase infalivelmente que se trata de escoliose.
CLASSIFICAÇÃO DAS ESCOLIOSES
Tipos:
 Estrutural deformidade congênita ou adquirida, não desaparece com a flexão do tronco;
 Não Estrutural causada por problemas posturais, desaparece totalmente com a flexão de tronco.
Escoliose Estruturada:
Curvas irreversíveis com rotação dos corpos na região da curva principal.
 1- Idiopática: (sem causa) geralmente hereditárias, elas constituem a parte mais importante: aproximadamente 70% do conjunto das escolioses. Mais freqüente das escolioses. Subdivide-se segundo a faixa etária de aparição em 
 Infantil aparece antes dos 3 anos de idade (mais grave)
 Juvenil aparece dos 3 aos 10 anos de idade
 Adolescente aparece dos 10 anos ate a maturidade
2- Congênita: resultado de uma alteração no período embrionário (defeito na forma da vértebra, segmento vertebral, função costal congênita )
3- Osteopáticas - congênitas, paralíticas, traumáticas, metabólicas, tumor, infecção e doença reumatóide.
 
Escoliose Não Estruturada:
Causas reversíveis, sem rotação.
 Postural freqüente em adolescentes, curvaturas leves que desaparecem com a flexão do tronco e com o decúbito.
 Secundárias ou Dismetria causada por diferenças de longevidade dos MMIs, levando a obliqüidade da pelve inicialmente e posterior curvatura da coluna. Desaparece com o paciente sentando, corrige com uso de sapatos.
Causas Gerais da Escoliose:
 Pelve desnivelada;
 Desequilíbrio MMII;
 Má postura;
 Peso excessivo das mochilas entre outras...
Compensatória
Irritação de raízes nervosas
Tumores
Idiopática
Congênita
Neuromuscular (poliomielite)
Traumática
CLASSIFICAÇÃO DAS CURVAS
Quanto a flexibilidade
- Postural; diferença dos MMII, desnível de quadril e hábitos viciosos.
- Estruturais: com componente rotatório, vértebra cuneiforme, gibosidade, hermitórax escoliótico, deformação dos discos e diminuição da expansão torácica.
Quanto à morfologia
- Curva simples ou em C
a) Cervical
b) Dorsal
c) Lombar
d) Dorsais típicas
e) Totais
- Combinadas:
a) Cérvico-dorsal
b) Dorso lombar
- Com 2 curvas maiores:
a) Dorsal e lombar
b) Dupla dorsal
c) Dorsal mais dorso lombar
FUNÇÕES CARDIOPULMONARES
Elas são tanto mais perturbadas quanto mais grave for a escoliose, e conseqüentes deformações torácicas
Os pulmões são reduzidos e tanto mais abaixados quanto a rigidez torácica limita sua expansão
O pulmão da concavidade respira ainda pior que o da convexidade.
 O movimento diafragmático, como o dos outros músculos respiratórios é perturbado. 
Assim, o escoliótico com curvatura de ângulo grande pode tornar-se um deficiente respiratório profundo com prognóstico de vida reservado.
A insuficiência respiratória se instala progressivamente: dispnéia de esforço ou bronquiopatias. 
Nos casos graves, o coração é afastado pela compressão que a retração e a esclerose pulmonar trazem para a pequena circulação (síndrome coração-pulmão).
Pulmões
 
Diminuição da expansibilidade, volume cx torácica e rigidez
Limitação diafragma e intercostais
Insuficiência respiratória
Dispnéias e bronquiopatias
Coração
Compressão e desvio
Insuficiência pela compressão
Insuficiência pela sobrecarga pela insuficiência pulmonar
COMPLICAÇÕES TARDIAS
Para o adulto, além de quadro evolutivo da doença, elas são também de ordem artrósica. Elas se traduzem por algias da coluna, dores de origem articular e de origem radicular, por irritação do tronco do nervo espinhal no canal invertebral estreitado.
Em compensação, no paciente jovem, os fenômenos dolorosos são muito raros. Mas, pouco a pouco os discos perdem sua elasticidade. Por outro lado, as pressões desiguais sofridas por cada metade lateral dos corpos vertebrais perturbam seu crescimento: retardando o lado côncavo, ponto de pressão máxima, crescimento normal ou mesmo aceleração do lado convexo, ponto de pressão mínima.
Assim, o tecido ósseo reage. Ele torna-se mais denso para resistir aos excessos de pressão (lado côncavo) e calcificações podem aparecer nos ligamentos, espécies de tirantes que sustentam a coluna dobrada. Do lado convexo, ao contrário, os corpos vertebrais não têm mais, ou quase, o papel de apoio e se descalcificam.
AVALIAÇÃO
Ao exame físico deve-se observar:
 alinhamento do tronco em posição ereta 
manobra de Adams ( teste com flexão anterior da coluna, mantendo os braços e joelhos estendidos). Esta manobra possibilita uma melhor observação da deformidade, sendo que assimetria do tronco é detectada
local e a magnitude da deformidade. 
altura dos ombros
espaço existente entre os cotovelos e o tronco (triângulo do tales)
 proeminência pélvica (devido a assimetria das cristas ilíacas) auxiliam na observação da deformidade
Dentro da avaliação devemos estar por dentro das alterações que a escoliose provoca. Algumas delas são:
- Alinhamento do tronco na posição ereta
- Elevação de um ombro em relação ao outro;
- Proeminência de uma clavícula em relação a outra;
- Diferença entre os braços e as pernas;
- Cifose;
- Lordose;
- Pés-planos;
- Assimentria das cristas ilíacas
- Triângulo de tales
- Sulcos subglúteos assimétricos;
- Desnível das mamas.
- Teste de Adams - Gibosidade
Gibosidade: 
Um dos testes mais conhecidos para a avaliação da escoliose é o teste de Adams. Este teste permite avaliar a existência de gibosidade posterior, que também é um fator importante na determinação do prognóstico. 
A gibosidade ocorre devido à presença de rotação nas vértebras. Esta deformidade rotacional altera o gradil costal e é evidenciada pela protusão do mesmo, na região posterior do tronco, no lado da convexidade.
Teste de Inclinação Anterior (Teste de Adams)
Este teste tem por objetivo a busca por um sinal físico de rotação vertebral fixa (estruturada) da coluna vertebral (gibosidade).
O paciente curva-se anteriormente com os braços para frente, palmas viradas uma para a outra e com os pés juntos. Uma visão tangencial do dorso facilita a visualização da gibosidade costal ou da saliência da silhueta dos músculos lombares.
Uma diferença na altura entre o gradil costal direito e esquerdo é sugestivo de escoliose e merece melhore investigação.
Um teste de curvatura para frente positivo em uma menina com uma curvatura torácica vertebral.  Curvaturas torácicas são mais bem detectadascom o examinador posicionado diretamente atrás do paciente.  Já na curva lombar, a forma mais fácil de visualização é pela frente.
Medida da Curvatura (Ângulo de Cobb):
O Raio-x panorâmico de coluna nas incidências de frente e lateral deve ser solicitado quando encontrarmos alterações no exame físico, sugestivas da presença de escoliose.  
O ângulo de Cobb é medido ao traçar-se duas linhas paralelas às placas terminais dos corpos vertebrais no início e fim da curva.  Em seguida,  traça-se mais duas linhas perpendiculares a estas e o ângulo formado pelo cruzamento destas duas linhas é conhecido como ângulo de Cobb.
TRATAMENTO
a) 0º à 10º – não há necessidade de tratamento fisioterápico.
b) 10º à 20º – há necessidade de tratamento fisioterápico.
c) 20º à 30º – tratamento fisioterápico e uso de colete ortopédico ou Milwakee.
d) 30º à 40º – uso de colete ortopédico ou Milwakee.
e) 50º à 60º – somente tratamento cirúrgico.
A equipe ideal para tratamento de uma escoliose deveria ser composta por um cirurgião ortopedista, , um fisioterapeuta, um assistente social e um psicólogo.
 Tratamento de uma escoliose não é uma tarefa fácil para o médico, fisioterapeuta e nem para o paciente e mesmo para a família do paciente.
 Todo tratamento é em longo prazo, e as vezes, após 2 a 3 anos de tratamento, o resultado não é aquele esperado. Um fato, porém, é bastante importante, e a escoliose não foge à regra: quanto antes for iniciado o tratamento, melhores resultados poderão ser obtidos. Poderemos, a princípio, separar os tratamentos de escoliose em dois grandes grupos:
 No grupo I, incluem-se os tratamentos tais como: fisioterapia, gesso ou coletes ortopédicos.
 No Grupo II, incluem-se as correções cirúrgicas. 
O colete de Milwaukee nada mais é senão um artefato que, exercendo uma tração contínua na coluna vertebral, promove uma melhora acentuada do desvio angular; além disso, sendo auto-regulável, poderá ser ajustado à medida que a criança cresce. Para usar artefato tão aparatoso, é necessário um certo preparo psicológico do paciente e, muito mais, dos familiares; além disso, às vezes, na correção de curvaturas idiopáticas nos adolescentes, o colete chega a ser uma tragédia, num momento em que o adolescente tem necessidade de ser atraente.
 O tratamento com colete de Milwaukee é muito importante e efetivamente promove a melhora do desvio angular na grande maioria dos casos, quando muito bem indicado e confeccionado por um técnico ortopédico competente e sob a supervisão periódica do médico especialista.
 O Milwaukee está indicado para pacientes infantis e juvenis com curvas progressivas.  Poderemos lançar mão do colete de Milwaukee em casos inoperáveis pelas condições físicas do paciente, proporcionando-lhe uma atitude mais ou menos correta para o crescimento da coluna vertebral.
 O colete de Milwaukee, quando é iniciado o seu uso, deverá permanecer com o cadente 23 horas por dia. É uma fase muito difícil que requer toda a colaboração possível do paciente e da família.
As principais vantagens do colete de Milwaukee são:
- Prevenir o aumento das curvas;
- Diminuir a irregularidade das curvas;
- Promover o alinhamento do tronco;
- Não apresentar riscos apreciáveis ou contra-indicações sérias;
- Não causar sérios danos à pele;
- Manter a espinha completamente imóvel.
As desvantagens do colete de Milwaukee é que oferece menor correção que as cirurgias, em curvas de cerca de 40° ou mais. A duração do tratamento é consideravelmente mais prolongada que no tratamento cirúrgico. Acarreta problemas de ordem psicológica devido ao prolongado uso. Mais visitas ao médico são necessárias e mais exames radiológicos são precisos, expondo mais o paciente aos raios-X.
As contra-indicações do colete de Milwaukee são:
- Curvas acima de 40°;
- Lordose torácica;
- Insuficiência pulmonar grave;
- Deformidade grave das costelas;
- Curva escoliótica rígida;
- Paciente que não coopera;
- Pais ou familiares insuportáveis;
- Falta de um bom técnico ortopédico ou de um ortopedista competente;
- Barreiras geográficas ou socioeconômicas.
Os controles radiográficos são muito importantes com e sem aparelho, na evolução dos casos, até à estabilização da curvatura ao fim do crescimento. Existem também métodos corretivos com coletes gessados. Dos coletes gessados, o tipo de Risses é o tradicional, que promove a preparação do paciente para a correção cirúrgica ou fusão.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
No que se diz respeito ao tratamento fisioterápico tem-se uma série de informações importantes de ordem radiográfica e clínica que permite avaliar a gravidade do caso, e a partir dai, traçar-se três esquemas de tratamento:
- o tratamento livre apenas por reeducação para as escolioses ditas "leves" (até 30º).
- o tratamento ortopédico associado à fisioterapia nas escolioses moderadas (30 a 50º).
- o tratamento cirúrgico associado à fisioterapia nos casos mais graves (acima de 50º)
Objetivos do Tratamento:
- Reeducação postural.
- Exercícios de conscientização da postura correta.
- Alongamento
- Fortalecimento
- Eliminação da causa
- Prevenir evolução
Escoliose postural
Tratamento durante todo operíodo de flexibilidade da coluna (adolecência)
Correção da causa é fundamental
 Fisioterapia
- Educação postural:
coluna 
pelve 
membros 
respiratória 
atividade física bilateral
faz a correção postural
Corrigir discrepância de membro (palmilhas)
depois alonga o lado côncavo e fortalece o lado convexo:
 -Cinesioterapia: Reequilibrar a musculatura (corrigir desnivelamento pélvico)
alongar músculos paravertebrais, quadrado lombar, isquiotibiais, iliopsoas, peitoral (se ombro estiver protuso).
 Fortalecer abdominais, lado convexo da curva. 
Hiperlordose: alongar iliopsoas, quadrado lombar, extensores lombares, fortalecer glúteos e isquiotibias
Hipercifoese: alongar rotadores internos(subescapular e redondo maior), peitoral maior e menor, fortalecer extensores
 
Escoliose estruturada: 
 - Aspecto considerados:
Idade 
aparência da curva 
tamanho e características da curva 
alterações cardíacas e pulmonares órtese colete de Milwaukee (curvatura maior que 50º) 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico é reservado para as C
Na intervenção cirúrgica a fisioterapia mantém sua grande importância. Ela atua sempre para preparar a intervenção, para assegurar as seqüências, trazer de forma útil os complementos reeducativos e de reabilitação.
De acordo com a importância do desvio das escolioses possíveis de cirurgia, pode-se classificar essas escolioses em:
- escolioses moderadas - 45º - 50º a 80º - 100º
- escolioses severas - 40º - l00º a l20º - l50º
- escolioses muito graves - 150º - 200º
GRUPO II
A indicação cirúrgica, em uma escoliose, poderá ser absoluta ou relativa; assim, certos tipos de escoliose idiopática ou paralítica com curvatura progressiva têm indicação cirúrgica absoluta. Por outro lado existem outros tipos de escoliose cuja indicação cirúrgica é relativa.
A cirurgia de uma escoliose é basicamente uma correção e fusão de vértebras. Seria uma artródese vertebral; o termo artródese significa "fusão de dois ossos pela zona articular". A cirurgia, em última análise, seria a correção da curva e a fusão das vértebras,para que se mantenha o alinhamento vertebral.
 A cirurgia da coluna vertebral tem, como qualquer cirurgia, seus prós e contras, suas vantagens e desvantagens. Os riscos cirúrgicos serão bem reduzidos nas mãos de uma equipe especializada e bem treinada.
 É comum o paciente visitar alguns médicos não dando estes muita importância às curvaturas; entretanto, concluí-se que, mesmo na idade adulta, as curvas podem aumentar com evidente prejuízo para o paciente. Em pacientes que engravidam, as curvas podem piorar mais. Em alguns pacientes,constatamos aumento de até 30° após a segunda gravidez..
São indicações precisas para tratamento cirúrgico em escoliose de adultos:
- Dores;
- Aumento da deformidade;
- Diminuição da capacidade pulmonar (insuficiência respiratória);
- Problemas neurológicos (paralisias);
- Problemas renais;
- Deformidades cosméticas progressivas;
- Quando falham métodos conservadores e a curva progride.
 Existem algumas curvas, até 30° mais ou menos, que regridem espontaneamente, sem qualquer tratamento; não existe nenhuma explicação para tal fator.
 Embora muitos progressos tenham sido feitos nestes últimos anos todos visam à correção de curvas após a escoliose estabelecer-se. Nenhum processo de prevenção ou cura definitiva de escoliose foi descrito até hoje.
 FISIOTERAPIA NA FASE PRÉ-OPERATÓRIA
Conforme os casos, os tratamentos pré-operatórios empregam exercícios progressivos diferentes. Pode-se esquematizar da seguinte forma:
- fisioterapia com base em relaxamento
- alongamentos vertebrais;
- fisioterapia respiratória para aumentar a capacidade vital;
- cinesioterapia para preparação muscular.
Nesta fase, mobilizações passivas ou ativo-passivas tendem a amaciar sistematicamente, sem insistir sobre a estrita localização das curvaturas. Alongamentos, flexões, extensões, inclinações laterais, rotações são feitas no inicio com posições deitadas, de quatro, sentadas ou mesmo em suspensão. Elas permitem mobilizar em todos os planos, insistindo nas zonas de rigidez e na modelagem das gibosidades.
A respiração é educada a fim de que, nas seqüências imediatas da intervenção, o operado possa praticar corretamente seus exercícios de ventilação e de repouso:
- estudo dos tempos respiratórios, busca de amplitude;
- respiração abdominal, para evitar as reações dolorosas no nível da artrodese dorsal.
 
FISIOTERAPIA NA FASE DE PÓS-OPERATÓRIO
A fisioterapia é primeiramente respiratória e modeladora.
O trabalho respiratório em todas as suas formas é ainda útil pelo fato mesmo das opressões torácicas inerentes ao gesso. A recuperação da capacidade vital, cortada pela intervenção, tinha sido estimulada durante a fase de enfermagem; ela será prosseguida durante todo o período de contenção; e também, sobretudo, posteriormente.
A fisioterapia visa ainda à recuperação progressiva, primeiro em busca específica ao nível da coluna: oxigenação, marchas com auto-alongamento, exercícios de ginástica em decúbito tendo sobretudo um efeito psicológico.
Progressivamente, a fisioterapia melhora as reações posturais, propõe uma musculação simétrica e efeitos funcionais adaptados.
A musculatura de apoio é tomificada com contração isométrica rigorosa:
- exercícios abdominais estáticos em decúbito dorsal, a angulação dos membros inferiores, com relação á horizontal, é escolhida e mantida para que a zona artrodesada não sofra nenhum efeito de cisalhamento.
- exercícios de tomificação retrovertebral muito progressivos.
- exercícios de marchas.
Nenhum exercício busca mobilizar a região operada. Deu-se evitar as sobrecargas e os maltratos das interlinhas vertebrais que ficaram livres.
 
TRATAMENTO ORTOPÉDICO ASSOCIADO À FISIOTERAPIA
A fisioterapia associada ao uso do colete tem como objetivos:
- exercícios corretores.
- tomada de consciência do corpo e imagem corporal.
- conservar flexibilidade da coluna.
- evitar enfraquecimento muscular.
- alongamentos.
Alguns exemplos de exercícios:
- auto-alongamentos:
a) Em decúbito dorsal, braço ao longo do corpo: tração axial ativa cérvico dorsal.
b) Em decúbito dorsal, mãos colocadas sobre a haste anterior: mesmo exercício anterior com uma ligeira tração.
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