Historia natural doencas

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História Natural das Doenças e 
Níveis de Aplicação de Medidas 
Preventivas
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Centro de Ciências da Saúde 
Faculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - IESC 
Departamento Medicina Preventiva
Disciplina de Epidemiologia
História Natural das Doenças
�é o nome dado ao conjunto de processos interativos compreendendo “as inter-relações do 
agente, do suscetível e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, 
desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente, ou qualquer outro 
lugar, passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações que levam a um 
defeito, invalidez, recuperação ou morte” (Leavell & Clark, 1976).
� 2 períodos seqüenciados: Período pré-patogênico e Período patogênico
Morte
defeito, invalidez
Horizonte clínico sinais e sintomas
alterações dos tecidos
interação -->suscetível - estímulo Reação -->
RECUPERAÇÃO
Inter-relação entre
AGENTE, 
SUSCETÍVEL e 
AMBIENTE
estímulo à doença
Pré-patogênese PatogênesePatogênese
Tríade epidemiológica das doenças
Agente
• Biológicos (microrganismos)
• Químicos (mercúrio, álcool, 
medicamentos)
• Físicos (trauma, calor, radiação)
• Nutricionais (carência, excesso)
Hospedeiro
• Idade; 
• Sexo;
• Estado civil; 
• Ocupação;
• Escolaridade
• Características genéticas
• História patológica pregressa
• Estado imunológico
• Estado emocional
Ambiente
• Determinantes físico-químicos 
(temperatura, umidade, poluição, 
acidentes)
• Determinantes biológicos (acidentes, 
infecções)
• Determinantes sociais (comportamentos, 
organização social)
Agente
Hospedeiro
Vetor
Ambiente
Gordis,L.2000. Epidemiology
Período pré-patogênico
Determinantes da doença Coronariana
Hipertensão arterialObesidade
Menor acesso a
comidas saudáveis
TabagismoSedentarismo
Tobacco adsBaixa HDL-colesterolIdade
Disponibilidade de
cigarros
Alta LDL-colesterolSexo (M>F)
Fatores AmbientaisAgentesFatores relacionados 
ao hospedeiro
Szklo, 2004
História Natural e Prevenção de DoençasHistória Natural e Prevenção de Doenças
Inter-relação entre
AGENTE, 
SUSCETÍVEL e 
AMBIENTE
estímulo à doença
Morte
defeito, invalidez
Horizonte clínico sinais e sintomas
alterações dos tecidos
interação -->suscetível - estímulo Reação -->
RECUPERAÇÃO
Níveis de Aplicação das Medidas PreventivasNíveis de Aplicação das Medidas Preventivas
Promoção 
de saúde
Proteção 
específica
Diagnóstico 
precoce e 
tratamento 
imediato
Limitação de 
incapacidade
reabilitação
Prevenção primária Prevenção secundária Prevenção terciária
Período PréPeríodo Pré--patogênesepatogênese Período de patogênesePeríodo de patogênese
Morte
Detecção 
precoce (se 
possível),
Início da 
exposição a 
fatores de 
risco
Início 
biológico da 
enfermidade
Detecção 
baseada em 
sintomas e 
sinais, que 
ocorre com 
atraso depois do 
início da fase 
clínicao u
Detecção 
baseada em 
sintomas ou 
sinais que 
ocorrem no 
início da 
fase clínica,o u
Ponto mais 
precoce em que 
detecção é 
possível
ρρρρ
Prevenção da 
exposição
Cessação da 
exposição
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA 
(rastreamento)
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
HISTÓRIA NATURAL DAS DOENÇAS E NÍVEIS DE APLICAÇÃO DE MEDIDAS PREVENTIVAS
Szklo, 2004
Níveis de Aplicação de Medidas 
Preventivas e Estratégias de Prevenção
• Prevenção Primária
Estratégias para prevenir a exposição ao fator de risco (ex: tabagismo; ingestão de
gorduras) ou para promover sua cessação (tratamento para deixar de fumar).
• Prevenção Secundária
Diagnóstico Precoce� rastreamento (screening) para identificar a
doença num estágio inicial e então melhorar o seu prognóstico
(aumentar a probabilidade de cura ou prolongar o tempo de
sobrevida) Ex: papanicolau para detecção precoce de cãncer de
cérvix uterino
• Prevenção Terciária
Prevenção de incapacidade através de medidas destinadas à reabilitação. Ex: o
processo de reeducação e readaptação de pessoas com defeitos após acidentes 
ou devido a seqüelas de doenças. 
Taxas de mortalidade ajustada por idade para Câncer
de Pulmão* em homens, segundo a história de
tabagismo, 1952
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Never sm Smk Stop<1yr Stop1-10 Stop10+
*Exceto adenocarcinoma.
Fonte: Hammond & Horn, JAMA 1958;166:1294
Prevenção primária:
Outro conceito importante na Prevenção Primária: causas proximais e distais
Exemplo: Hipertensão como fator de risco do acidente vascular cerebral
Classe Social 
baixa
⇑ Consumo de 
sal e calorias
obesidade
⇓ Exercício 
físico
⇑ Stress?
Hipertensão 
arterial 
Acidente 
Vascular 
Cerebral
Outras causas componentes (fatores genéticos?)
causas distais 
estratégia populacional
Não diagnóstico 
-ou-
Não tratamento
-ou-
Não controle
causas proximais
estratégia de alto risco
Estratégia de alto risco: identificação e tratamento de 
pacientes com hipertensão grave
PA moderada:
a força de associação entre HA e 
AVC é mais baixa (RR baixo)
Entretanto, existem muito mais 
pessoas sob esse risco, PA 
moderada(RA alto)
Pressão arterial sistólica (mmHg)
N
ú m
e r
o
 
d e
 
i n
d i
v í
d u
o
s Hi p e r te ns ã o m o d er ad a
Hi pe rte ns ã o gra ve
Mais baixa Mais elevada
Hipertensão 
arterial 
Acidente Vascular 
Cerebral
Causa proximal
Szklo, 2004
PA grave:
a força de associação entre HA e 
AVC é mais alta (RR alta)
Entretanto, existem muito menos 
pessoas sob esse risco, PA grave 
(RA baixo)
Pressão arterial sistólica
N
ú m
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o
 
d e
 
i n
d i
v í
d u
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s
Hi pe rte ns ã o gra ve
Hi p e r te ns ã o m o d er ad a
Estratégia Populacional: baixa de pressão arterial em toda a população
N
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e r
o
 
d e
 
i n
d i
v í
d u
o
s
Hi pe rte ns ã o gra ve
Hi p e r te ns ã o m o d er ad a
⇓ Consumo de sal 
e calorias
⇓ obesidade
⇑ Exercício 
físico
⇓ Stress?
⇓⇓⇓⇓ Hipertensão 
arterial 
⇓ Classe Social ⇓⇓⇓⇓ AVC
Szklo, 2004
PA moderada:
a força de associação entre HA 
e AVC é mais baixa (RR baixo)
Entretanto, existem muito mais 
pessoas sob esse risco, PA 
moderada(RA alto)
O deslocamento da 
curva de PA para 
esquerda beneficiaria 
não só aqueles com HA 
moderada mas também 
os indivíduos com HA 
grave
Causas distais
Pressão arterial sistólica
N
ú m
e r
o
 
d e
 
i n
d i
v í
d u
o
s
Mais baixa Mais elevada
.
Hipert. moderada e severa
Pressão arterial sistólica
Mais baixa Mais elevada
Hipert. moderada e severa
ANTES DEPOIS
ESTRATEGIA POPULACIONAL
Szklo, 2004
Prevenção secundária: Programas de 
Rastreamento
Importante para a prática clínica e saúde pública;
objetivo: beneficiar os indivíduos com a detecção precoce da 
doença;
• a doença pode ser detectada precocemente?
• especificidade e sensibilidade e valor preditivo do teste
• qual a gravidade do problema para os falsos positivos?
• qual o custo (financeiro e emocional) da detecção precoce?
• Os pacientes foram “lesados” pelo teste de rastreamento?
• os indivíduos com doença detectada precocemente se beneficiaram dessa 
detecção precoce e existe um benfício global para aqueles que foram 
rastreados?
Morte
Tempo de antecipação
Detecção 
precoce (se 
possível),
Início da 
exposição a 
fatores de 
risco
Início 
biológico da 
enfermidade
Detecção 
baseada em 
sintomas e 
sinais, que 
ocorre com 
atraso depois do 
início da fase 
clínicao u
Detecção 
baseada em 
sintomas ou 
sinais que 
ocorrem no 
início da 
fase clínica,o u
Ponto mais 
precoce em que 
detecçãoé 
possível
Período pré-clínico detectável
HISTÓRIA NATURAL DAS DOENÇAS
ρρρρ
Ponto biológico ρ = quando o tratamento é mais efetivo; ponto 
após o qual o diagnóstico resulta em pior prognóstico
Szklo, 2004
Tempo de antecipação (lead time)- intervalo pelo qual o tempo do 
diagnóstico é antecipado pelo rastreamento. 
Tempo de Antecipação
Diagnóstico usual
óbito atrasado
óbito
não óbito
Diagnóstico precoce
A
B
C
D
Rastreamento beneficou?
adiou
evitou
Início biológico D
i a g n ó
s t i c o
 
p r e c o
c e
Morte
Diagnóstico baseado em 
sinais e sintomas|nício biológico Morte
Tempo de 
“antecipação”= 3 
anos
Sobrevida= 2 anos
Sobrevida= 5 anos
Duração total da enfermidade= 6 anos
Paciente A
Paciente B
Sobrevida do paciente A (5 anos) – tempo de antecipação (3 anos) = Sobrevida do 
paciente B (2 anos)
A fim de se inferir que a sobrevida do paciente A é melhor do que a do paciente B, seria necessário que a 
sobrevida do paciente A – tempo de antecipação > sobrevida do paciente B
Szklo, 2004
Efetividade do rastreamento:
1) Voluntários ao rastreamento - pessoas mais preocupadas com a 
saúde, talvez tenham menor probabilidade de ter a doença; 
2)seleção prognóstica (length- biased sampling)
HND - contínua - duração da fase pré-clínica é diretamente 
proporcional a fase clínica: 
maior a fase clínica --> maior a probabilidade de ser rastreada
melhor prognóstico
Melhor efetividade do 
rastreamento?
3) tempo de antecipação
4) Overdiagnosis Bias - missclassification no rastreamento -
técnicas de rastreamento mais sensíveis aumentam a 
probabilidade dos indivíduos serem classificados como doentes 
erroneamente (falsos positivos) - se não são verdadeiramente 
doentes, provavelmente terão uma maior sobrevida.
Prevenção terciária
1. Reabilitação (impedir a incapacidade total);
2. fisioterapia;
3. terapia ocupacional;
4. emprego para o reabilitado.
Ex: Prevenção das Toxicodependências
refere-se à interrupção da toxicodependência com o cuidado de 
que não se verifique uma perda de capacidades, total ou parcial,
impeditivas da sua reintegração social, assim como às 
intervenções orientadas para essa mesma reintegração social 
necessária para que se minimize as possibilidades de 
reinstalação da toxicodependência nos indivíduos. Este nível da 
prevenção é também designado por reabilitação ou reinserção.