REAÇÃO ADVERS A MEIOS DE CONTRASTE

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Efeitos adversos dos Meios de contraste no Radiodiagnostico
Prof.: Tiago freire
Técnico em radiologia desde 2006 (Coc/ACW)
Farmacêutico (UNIP- 2007/11)
Técnico em radiologia pela FIDI/HDT.
Técnico em radiologia pela SMS/Cais Bairro Goiá.
Professor Coc/ACW desde 2012.
Especialidade em Docência Superior (FABEC-Brasil)
O QUE É UMA REAÇÃO ADVERSA?
Segundo o conceito da Farmacovigilância da ANVISA.
É definida como qualquer resposta prejudicial ou indesejável, não intencional, a um medicamento, que ocorre nas doses usualmente empregadas para profilaxia, diagnóstico ou terapia de doenças. 
O que são Meios de Contraste?
Substâncias agentes de diagnósticos capazes de aumentar a definição de imagens, pois permitem a diferenciação de estruturas e patologias das demais.
Os meios de contraste que aumentam a densidade dos raios x quando introduzidos em um órgão são chamados de contrastes positivos.
E os meios de contraste que diminuem a densidade dos raios x são chamados de contrastes negativos.
O que é Meios de Contraste?
São substâncias radiodensas capazes de melhorar a definição das imagens em exames radiológicos.
São essênciais para estudos vasculares.
O agente de contraste ‘’ideal’’ não deve produzir qualquer tipo de reação adversa, mas essa substancia ainda não existe.
História dos meios de contraste.
Os achados históricos do manuseio do produto de contraste datam de 1896. 
E. Haschek e O. Lindenthal foram os primeiros a utilizar sulfeto de mercúrio e cal como meio de contraste em uma mão amputada; in vivo os relatos são de 1900, na cavidade visceral (SANTOS et al., 2009). 
História dos meios de contraste.
1918 - O contraste iodado foi utilizado pela primeira vez por E. H. Weld. Administrado por via intravenosa.
1927 - Egaz Moniz desenvolveu a Angiografia Cerebral pela introdução de contraste na artéria carótida com punção cervical.
1931 - J. Licord desenvolveu a Mielografia com a introdução de um produto radiopaco no espaço subaracnóideo lombar.
1952 - Desenvolveu-se a técnica da Angiografia da artéria vertebral por punção da artéria femoral na coxa passando um cateter que ia até a região cervical, pela Aorta.
1984 - Nova geração de contrastes os Não Iônicos
Contraste Iodado.
Hidrofílicos.
Baixa solubilidade.
Pouca afinidade de ligação com proteínas e receptores de membrana.
Distribuem-se no espação extracelular sem ação farmacológica significativa. 
São indicados para o uso em:
Tomografia computadorizada; 
Angiografia periférica; 
Urografia intravenosa; 
Angiografia cerebral; 
Entre outros.
Estrutura básica 
A estrutura básica dos meios de contraste é formada por um anel benzênico, na qual foram agregados átomos de Iodo e grupamentos complementares (ácidos substitutivos – R1 e R2).
Aromatização
Diatrizoato de Meglumina ou Sódio
Monômeros
Estrutura básica 
A estrutura básica dos meios de contraste é formada por um anel benzênico, na qual foram agregados átomos de iodo e grupamentos complementares (ácidos substitutivos – R1 e R2).
Conexão dos anéis aromáticos
Dímero
Podem ser divididos em:
1°. Iônicos.
2°. Não-iônicos.
3°. Isosmolar.
Nos Contrastes Iônicos, o grupo acido (H+) é substituído por um cátion, sódio (Na+) ou Meglumina.
Nos Contrastes não Iônicos, o grupo acido (H+) é substituído por aminas. 
Iônicos 
Quando o átomo de hidrogênio do grupamento acido é substituído por um cátion, Sódio ou Meglumina.
A ligação dos compostos triodado se dá pela eletrovalência formando íons positivos e negativos.
Em solução formando um composto iônico.
Acido ioxitalamico (Telebrix)
Não-iônicos
Em solução não dissocia em íons;
Quando um átomo de hidrogênio do grupamento acido é substituído por uma substancia hidroxilamina carregadora;
Devido a animação radical acido (-COOH) com Amida ou Glucamida de modo que a reação se dá por covalência;
Apresenta baixa osmolaridade ou ausência de íons na solução.
Ioexol (Omnipaque)
mOsm: concentração de soluto por unidade de solvente (plasma)
Osmolaridade é a quantidade de partículas dissolvidas em um determinado solvente.
ASPECTOS DOS Meios de contraste.
Uma solução pode ter a natureza iônica ou não-iônica conforme a sua estrutura química.
Mas todas apresentam propriedades que estão relacionadas à concentração do soluto.
Densidade.
Osmolaridade.
Viscosidade.
O que isso influência no paciente?
Densidade: numero de átomos de Iodo por mililitro (mL) de solução. 
Viscosidade: “força” necessária para injetar a substancia através de um cateter, aumenta com a concentração da solução e com o peso molecular. A viscosidade é menor quanto maior a temperatura.
Osmolaridade: representa o poder osmótico que a solução exerce sobre as moléculas de agua.
ENTÃO DESTACAMOS QUE:
Densidade e viscosidade: quanto maior a densidade e viscosidade, mais dificuldades terá a solução de misturar-se ao plasma e fluidos corporais.
Osmolaridade: quanto maior, maior será a vasodilatação (redução da PA agudamente – aumento da contratilidade do coração – aumento do consumo de O2 – menor fluxo coronariano – sofrimento do coração)
Mecanismo de ação
Após a administração cerca de 70% do meio de contraste passa do plasma sanguíneo para o meio intersticial.
Muito pouco contraste passa para o interior da célula, esse pico de passagem ocorre entre 2 e 5 minutos após a injeção.
Após atingir o pico a concentração do MC faz o caminho inverso voltando para a circulação.
Mecanismo de ação
Passado 2 horas da injeção do contraste 50% já foram excretados na urina. Após 4 horas 75%, e mesmo após 24 horas ainda estão na corrente sanguínea.
A meia-vida (T1/2) do contraste, tempo necessário para que 50% da dose administrada seja filtrada pelos rins, é de 30 a 60 minutos em adultos normais. E em pacientes idosos ou com disfunção renal é geralmente de 60 a 180 minutos.
 Após a administração do Meio de Contraste por via endovenosa, ocorre um equilíbrio entre o soro e o espaço do líquido extracelular. 
Volume de contraste
Os parâmetros são estudados para que haja uma boa distribuição do contraste nos exames e economia em conjunto.
Grande parte dos exames não excede 2ml/kg.
O volume varia de parte para parte, idade para idade, paciente e patologia especifica entre outros.
Pode variar de estudos realizados na bomba injetora como também, a administração de contraste manualmente.
Negligência ou não?
De quem foi a culpa?
Petra Heleno apresentava alergia a Ácaro e pêlo de cachorro
Petra sofreu um choque anafilático após receber o contraste de iodo.
Reações Adversas.
A incidência global de reações adversas ao contraste não iônico é estimada em 1-3%, e em 0,04%, quando consideradas somente as reações graves (KATAYAMA et al., 1990). 
São classificadas conforme sua etiologia, severidade (Leve, Moderada ou Grave) e tempo de início após a administração (OLIVEIRA, 2009)
Mecanismo etiológico: Reações Anafilactóide ou Reações Quimiotóxicas.
Dados:
O risco geral de uma reação adversa a meios de contraste varia de 0,2% a 17% (dependendo de diversos fatores), com reações graves sendo extremamente raras. 
No entanto, estudos demonstram que uma alergia de qualquer tipo, seja asma, alergia a frutos do mar ou a qualquer outro alimento, aumenta o risco na mesma proporção. 
No fim das contas, não mais que 15% dos pacientes com alergia a frutos do mar sofrem alguma reação.
Efeitos adversos
Os eventos adversos ocorrem em 5% a 12% dos exames que utilizam meio de contraste “iodado iônico” e em 1% a 3% dos que utilizam meio de contraste “não iônico” (hiposmolar). 
A maioria dos efeitos adversos relacionados ao uso dos meios de contraste são eventos de repercussão leve ou moderada, que não expõem os pacientes a risco de vida e não requerem tratamento
Efeitos adversos
A maioria das reações graves apresentam sinais imediatamente após a injeção que permitem o diagnóstico precoce, possibilitando o início imediatode medidas terapêutica eficientes.
Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nas reações ao meio de contraste iodado são desconhecidos.
Esses mecanismos são multifatoriais e complexos.
Efeitos adversos
Alguns envolvem liberação de histamina e ativação de complemento.
 O sistema nervoso central e o cardiovascular são os alvos que podem iniciar ou potencializar reações alérgicas.
Não é possível identificar os pacientes que terão reação alérgica aos meios de contraste. Então, é fundamental existir uma equipe preparada para acompanhar as reações.
Reação anafilactóide
Um dos mecanismos associados à reação ao meio de contraste IV é a reação anafilactóide, que varia em severidade e simula reações alérgicas e anafiláticas ou mesmo choque (colapso cardiovascular).
O mecanismo envolvido é a liberação de substâncias vasoativas como histamina e serotonina, ativação do complemento e da cascata da coagulação.
Reação anafilactóide
Esses eventos resultam em urticária (vasodilatação cutânea), obstrução nasal ou edema laríngeo (vasodilatação mucosa), vasodilatação do leito vascular periférico (choque) e broncoespasmo.
A chance de reação é maior em pacientes asmáticos, alérgicos a medicamentos ou a alimentos e principalmente nos que apresentaram reação pregressa ao meio de contraste.
Reações quimiotóxicas
É associada a interferências causadas pela propriedade físico-química do meio de contrate na homeostase.
As reações quimiotóxicas incluem os efeitos colaterais relacionados a neurotoxicidade, depressão cardíaca, arritmia, lesão vascular e renal.
 Esses efeitos se associam a alta osmolaridade dos meios de contraste.
 Os meios contrastes não iônicos reduzem a ocorrência desses eventos.
Quanto ao Grau de Severidade
Variam de leves, moderadas, graves a fatais (OLIVEIRA, 2009). 
Leves (comuns, autolimitadas) tem duração curta e os sintomas cedem espontaneamente, sem necessidade de intervenção medicamentosa, o paciente deve ser atentamente observado, caso haja evolução da reação (DIAS et al., 2013). 
Moderada ou intermediária necessitam de intervenção medicamentosa e observação cuidadosa. Normalmente a resposta é satisfatória e o paciente pode ser liberado quando recuperado e estabilizado (ACAUAN, 2013). 
Graves ou severas (Raras), podem ser evolução do quando clínico da reação leve ou moderada. Requerem hospitalização de urgência e ameaçam a vida do paciente. O atendimento imediato por pessoas capacitadas é de extrema importância, pois a evolução do quadro clínico do paciente pode levar a óbito (JUCHEM, 2014). 
As fatais são as causas mais comuns do óbito em decorrência de colapso cardiorrespiratório, edema pulmonar, coma, broncoespasmo e obstrução da via aérea ocasionado pelo edema de glote (VIEIRA, 2013).
Tempo Decorrido Após a Administração do Contraste
As reações adversas em relação ao tempo decorrido após a administração do meio de contraste iodado podem ser classificadas como imediata (aguda) ou tardia (DIAS et al., 2013).
As reações adversas agudas ocorrem em até 60 minutos após a administração do meio de contraste iodado. 
As reações tardias são aquelas que os sintomas e sinais ocorrem entre uma hora a sete dias após administração do meio de contraste iodado, 
Bula do Telebrix
Sinais e sintomas
Imediatos:
Prurido e urticaria
Angioedema.
Rubor
Náuseas, vômitos e diarreia.
Rinite
Dispneia (broncoespasmo e edema de laringe).
Taquicardia, arritmia e hipotensão.
Choque anafilático.
Parada cardiorrespiratória.
Sinais e sintomas
Tardios:
Prurido e urticaria.
Angioedema.
Erupções.
Síndrome de Stevens-Jonhson.
Necrólise epidérmica toxica.
Vasculites.
Incidência
Muitos pacientes apresentam efeitos fisiológicos (calor e rubor cutâneo) que não devem ser confundidos com reações alérgicas.
O uso de meio de contraste iodado não iônico está associado a uma incidência menor de efeitos adversos (0,16/1000), quando comparado com o iônico (1 ou 2/1000).
Risco de morte decorrente ao uso de meio de contraste iônico é igual ao não iônico (1,0/400.000).
Dor no local da punção está relacionada a flebite ou extravasamento e não a reações alérgicas.
Incidência
Risco de morte decorrente ao uso de meio de contraste iônico é igual ao não iônico (1,0/400.000).
Dor no local da punção está relacionada a flebite ou extravasamento e não a reações alérgicas.
Seleção de pacientes
Segue informações coletadas antes do exame.
É realizada anamnese básica.
Após a pesquisa o informativo traz uma área de autorização para administração do contraste pelo responsável ou acompanhante.
Destaque para: Antecedentes Alérgicos, Doenças Renais, Insuficiência Cardíaca Congestiva ou Mieloma Múltiplo.
Seleção de pacientes
As informações mais relevantes estão relacionadas a eventos alérgicos pregressos graves (p. ex.: choque anafilático).
Antecedente de asma indica maior probabilidade de reação alérgica.
Outra categoria de risco que deve ser avaliada é a doença renal, principalmente nos diabéticos. Se o paciente apresentar doença renal de base, a avaliação da creatinina plasmática será recomendável. 
 Esses pacientes devem estar hidratados antes, durante e após o exame, pois podem desenvolver redução da função renal (Nefrotoxicidade).
Seleção de pacientes
Pacientes com doença cardíaca grave como Insuficiência Cardíaca Congestiva e Coronariopatia recente (angina ou infarto) apresentam risco aumentado de efeitos cardiovasculares adversos.
Pacientes portadores de Mieloma Múltiplo têm predisposição para apresentar IRA irreversível após o uso de meio de contraste. 
Pré-medicação.
Em alguns estudos foi demonstrado que a chance de reação alérgica pode diminuir, em grupos de risco, se algum tipo de preparo medicamentoso for empregado.
 Entretanto, nenhum esquema de preparo se demonstrou totalmente eficaz.
Reações anafilactóides não dependem diretamente do volume de medicamento utilizado.
Nefrotoxicidade
É atribuída ao uso de meio de contraste quando ocorre piora súbita da função renal após a administração do meio de contraste e não se encontra outra causa para explicar esse fato. (20% a 50% nos níveis de creatinina).
Ocorre com meios de contraste de alta ou baixa osmolaridade.
Algumas possibilidades são: alteração hemodinâmica, toxicidade tubular direta e lesão celular tubular, causando obstrução dos túbulos.
Nefrotoxicidade
Alguns fatores que predispõem à Nefrotoxicidade são: Insuficiência Renal preexistente (Creatinina sérica > 1,5 mg/dl), Diabetes, Desidratação, uso de diuréticos, Mieloma, Hipertensão e Hiperuricemia. 
Pacientes diabéticos em uso de Metformina (hipoglicemiante) apresentam um risco maior de causar Acidose Lática.
É estimada em ocorrer em 0,084/1000 pacientes. A mortalidade desses casos é de 50%.
Nefrotoxicidade
Qualquer fator que reduza a excreção renal da Metformina ou aumente os níveis plasmáticos de Ácido Lático deve ser identificado. (Acidose Lática)
Poderá ocorrer acúmulo de Metformina, resultando num acúmulo de lactato. 
Função renal limítrofe ou com insuficiência renal incipiente.
CRÍSE TIROTÓXICA.
Pacientes com Hipertireoidismo ou Bócio Multinodular.
Este efeito pode aparecer 4 a 6 semanas após a injeção intravascular do contraste em alguns pacientes.
Em pacientes com Hipertireoidismo manifesto, a administração de contraste iodado é contraindicada.
Extravasamento
Pode acontecer em exames utiliza-se ate 150 ml de contraste.
A velocidade pode variar entre 3 e 5 ml/s.
Pode ocorrer em acesso central ou periférico.
Pode ocorrer manualmente ou com bomba injetora.
No tecido o contraste extravasado é toxico e pode causar inflamação
armazenamento
Local escuro.
Longe de aparelhos de raios-x que possam quebrar as partículas de Iodo.
Temperatura de 15 a 25° é a ideal.
Na estufa a 37° reduz a viscosidade podendo armazenar até 3 meses.
Não deve ser reesterilizado.
Prazo máximo de validade de 2 a 3 anos.
Dentro da sala
Dentroda sala
Dentro da sala
Algumas considerações finais.
Abordagem multidisciplinar múltipla (Radiologia, Enfermagem e Medicina).
Alguns hospitais retiraram de seu protocolo o uso de contraste iônico devido as chances de reações alérgicas.
A preconização dos cuidados e abordagem dos profissionais.
Verificar a real necessidade de contrastes nos exames solicitados abordando suas reações.
 Os meios de contraste através dos tempos representou uma revolução no diagnostico por imagem.
O Grande desafio das indústria farmacêutica é produzir um meio de contraste sem reações adversas.
Obrigado pela atenção!
Referencias:
Revista conexão eletrônica: contraste iodado riscos e reações revistaconexao.aems.edu.br/wp-content/plugins/download.../download.php?id=133
ANVISA:http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=7623542013&pIdAnexo=1782219
Bula Optray: http://54.232.216.243/sites/libwww/udc/uploads/uploadsMateriais/23082017152506Ioversol%20-%20Bula.pdf
Bula Telebrix: http://www.medicinanet.com.br/bula/4963/telebrix_35.htm
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3538464/