Livro antibioticoterapia na UTI

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Antibioticoterapia 
na UTI 
 
 Ana Cristina Cardoso Debellis 
2016 
 
 
 
 
BACTÉRIAS (GRAM + / GRAM - ) 
 ► Hans Christian Gram - 1884 
 
Teste de Cultura 
• Laringe 
• Traquéia 
• Brônquios 
• Bronquíolos 
• Alvéolos 
• Seios Nasais 
Conhecer a Microbiota Normal 
Estéreis 
Boca 
- Estreptococos Grupo viridans 
(S. mutans; S. mitis) 
- Bacteroides 
- Candida 
Nariz 
- S. aureus 
- S. epidermidis 
- Estreptococos 
Orofaringe e tonsilas 
- S. pyogenes 
- Estreptococos Grupo viridans 
- S. pneumoniae 
- Neisseria sp. 
- S. epidermidis 
- H. influenzae 
Quiz – Responda rápido 
 
-De que forma a microbiota normal dificulta o 
desenvolvimento de possíveis patógenos? 
a) Produzindo um processo infeccioso que elimina o 
patógeno 
b) Através da competição biológica 
c) Através da fermentação e desenvolvimento de um 
produto que fagocita a bactéria 
d) Através da mutação gênica 
 
 
 
 
 
MORFOLOGIA BACTERIANA 
 
 
 
 
 CLASSIFICAÇÃO BACTÉRIAS - COCOS 
Gram positivas 
Aeróbios e 
anaeróbio facultativo 
Grupo A: S.pyogenes (faringite, amigdalite, septicemia) 
Grupo B: S.agalactiae (septicemia neonatal, endocardite, PNM) 
Grupo C e G: S.equi (infecção feridas) 
Grupo D: Enterococcus – 14 espécies descrita 
 
Classificação - Rebeca Lancefield - 1933 
S.pneumoniae 
Ampicilina 
Vanco 
Enterococcus faecalis 
Enterococcus faecium 
Ampicilina 
Vanco 
 
 
 
 
Gram positivas 
Aeróbios e 
Anaeróbio facultativo 
Staphylococcus aureus – patógeno mais importante 
entre os estafilococos, coloniza 20 a 40% dos adultos 
Infecção pele, infecção intestinal, endocardite 
Oxacilina 
Se resistência – Vanco, Teicoplanina 
Cefalosporina, Clindamicina 
Staphylococcus epidermidis – relacionado com infecções 
associadas ao uso de cateteres endovenosos e endocardites 
 CLASSIFICAÇÃO BACTÉRIAS - COCOS 
 
 
 
 
Antimicrobianos 
 
 
Por que é tão importante aprender sobre os antimicrobianos? 
- Classe de fármacos amplamente utilizada em hospitais e 
comunidade; 
- Não afetam somente os pacientes, mas sim todo o ambiente 
hospitalar; 
- Escolha terapêutica adequada. 
 
Quais são os principais problemas relacionados à qualidade do uso 
clínico dos antimicrobianos? 
- Estudos demonstram que 50% das prescrições médicas são 
inadequadas; 
- o uso excessivo destes fármacos não apenas está associado à 
emergência e seleção de cepas de bactérias resistentes, mas 
também a eventos adversos, elevação dos custos e da morbi-
mortalidade. 
 
 
 
 
 
ANTIBIÓTICOS - Classificação 
► BACTERICIDA 
 - Capacidade de matar ou lesar irreversivelmente o micro-organismo 
Ex.: Beta-lactâmicos, Aminoglicosídeos, Glicopeptídeos, Quinolonas 
► BACTERIOSTÁTICO 
 - Capacidade de inibir o crescimento de um micro-organismo 
Ex.: Macrolídeos, Linezolida e Lincosaminas 
 
 
 
 
Classificação – Ação Biológica 
► BACTERICIDA x BACTERIOSTÁTICO 
 
  Mecanismo de ação 
 
 Concentração do 
fármaco 
 
 Tipo de micro-organismo 
 
 
 
 
ANTIBIÓTICOS – Tratamento 
► EMPÍRICO 
 - Sinais e sintomas infecção – sem agente isolado / sem resultados 
cultura (hemocultura, urocultura, ST) 
- Descalonamento após resultado cultura 
► PROFILÁTICO 
 - Sem sinais e sintomas infecção, objetivo prevenir o surgimento em 
situações de alto risco 
 
Diagnóstico Etiológico 
 
– Diagnóstico de certeza 
 
 
 
– Diagnóstico Presuntivo 
 
Muitas vezes estamos nesta situação... 
 
-Paciente dá entrada no hospital com MEG (mau estado 
geral). E, o prescritor dará início a antibioticoterapia empírica. 
Porém, solicita algumas coletas de amostras e exames 
complementares para fechar o diagnóstico clínico do 
paciente. Qual é o melhor momento para colhê-los? 
a) Após a primeira dose de ATB 
b) Após as primeiras 24 horas após a internação 
c) Sempre que possível obter as amostras antes do início 
da ATB 
d) Após as duas primeiras doses 
Quiz – Responda rápido 
Farmacocinética e Farmacodinâmica dos ATB 
 
Antibiótico 
Cura Ideal 
Bactéria 
Farmacocinética e Farmacodinâmica dos ATB 
 
Antibiótico 
Óbito Real 
Bactéria 
 Erro diagnóstico 
 Antibiótico errado 
 Absorção inadequada 
 Via de administração incorreta 
 Metabolização excessiva ou baixa 
 Excreção acelerada ou acúmulo 
 Dose errada 
 Não penetra no sítio 
 É inativada no sítio 
 Resistência durante o tratamento 
Óbito: Porque isto acontece? 
 Via oral 
Absorção gástrica é pequena 
Difusão no intestino delgado 
Lipofílico e não ionizado 
Inativadas pelo Ph gástrico 
Depende da cooperação do paciente 
Ausência de íleo/obstrução/êmese 
Eliminação hepática 
Primeira passagem pelo fígado 
 
Vias de administração 
Não depende de fatores de absorção 
Dose empregada é a dose desejada 
Não tem primeira passagem hepática 
Controlar a velocidade de infusão e adequar o método/dose 
da droga conforme a ação ideal (PD) 
 
Via Parenteral 
 Pulmonar (inalatória) 
Nebulizadores comuns 
Nebulizadores ultrassônicos 
 Intratecal 
 Intravesical 
 Intramuscular 
 Tópicos (Conjuntiva, pele e mucosa nasal) 
Outras vias de Administração 
Dose Absorção 
1ª 
Passagem 
Concentração e 
Distribuição 
Metabolização Excreção 
Farmacocinética (PK) 
“O que o corpo faz com a droga” 
 Farmacodinâmica (PD) 
 
“O que a droga faz com o corpo” 
Concentração no sítio de 
infecção 
Concentração fora do 
sítio de infecção 
Efeito antimicrobiano 
Efeitos adversos 
Steady State 
 
 
 
 Dose 
 Ligação Proteica 
 Steady State 
 Excreção Renal 
 Excreção biliar 
 Metabolização 
 Distribuição 
Farmacocinética Ideal 
Antibióticos – Farmacodinâmica 
Tempo - Dependente 
Concentração - Dependente 
Efeito Pós-Antibiótico 
 
PARÂMETRO 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
 
EXEMPLOS 
 
 
T > MIC 
 
Tempo dependente 
B- Lactâmicos 
Macrolídeos 
Clindamicina 
Vancomicina 
 
AAC 24h/MIC 
 
Concentração dependente 
Quinolonas 
Tetraciclina 
 
PICO > MIC 
 
Pico dependente 
 
Aminoglicosídeo 
FARMACODINÂMICA 
Antibióticos – Principais grupos disponíveis para uso na UTI 
ß-Lactâmicos 
Penicilinas 
Cefalosporinas * 
Carbapenens * 
Monobactans 
 
 
Quinolonas 
 Ácido Nalidíxico 
 Nitrofurantoína 
 Norfloxacina 
 Ciprofloxacina * 
 Levofloxacina * 
 Moxifloxacina * 
 Gemifloxacina 
Glicopeptídeos 
 Vancomicina * 
 Teicoplanina * 
Oxazolidinonas 
 Linezolida * 
Aminoglicosídeos 
 Estreptomicina 
 Amicacina * 
 Gentamicina * 
 Tobramicina 
 Netilmicina 
 Paramomicina 
 Espectinomicina 
Macrolídeos 
 Eritromicina 
 Claritromicina * 
 Azitromicina * 
 
Lincosaminas 
 Clindamicina * 
Sulfonamidas 
 Sulfametoxazol 
+Trimetoprima * 
 Sulfadiazina 
 
Polimixinas 
 Polimixina B * 
 Polimixina E Daptomicina 
Piperacilina/Tazobactam 
 Caso Clínico 
- A.J.S., 83 anos, masculino, internado por tosse com secreção amarelada, 
febre, hipotensão, taquipnéia, RNC, imagem em base direita no RX Tórax. 
- Diagnosticado: Sepse grave – foco pulmonar 
- Antecedentes: Hipotiroidismo e depressão 
 - Medicamentos de uso habitual: Synthroid® VO 75mcg/dia e Lexapro® VO 
10mg/dia 
 
 
 
 
 
 MEDICAMENTODOSE VIA FREQUÊNCIA 
1) Dieta Leve 
2) Nexium® 40mg VO 1x/dia 
3) Lexapro® 10mg VO 1x/dia 
4) Novalgina® 1000mg EV S/N “dor/febre – até 6/6h” 
5) Zyvox® (D2) 600mg EV 12/12h 
6) Meronem® (D2) 1000mg EV 8/8h 
7) Clexane® 20mg SC 1x/dia 
8) Synthroid® 75mcg VO 1x/dia 
Paciente evolui com agitação importante, hipertenso, taquicárdico, hipertemia 
(41.2ºC), midríase e rigidez muscular. PCR em queda e Leucograma normal. 
Equipe médica solicita a farmácia pesquisa dos medicamentos, devido 
hipótese de Síndrome Serotoninérgica. 
Prescrição Médica 
Caso Clínico (cont...) 
 
 
 
Existem interações medicamentosas (IM) que podem aumentar o risco de 
Síndrome Serotoninérgica (SS). Dos medicamentos prescritos, quais 
associações medicamentosas abaixo podem estar associado a SS? 
 
A) Lexapro® x Nexium® 
B) Meronem® x Zyvox® 
C) Zyvox® x Lexapro® 
D) Lexapro® x Synthroid® 
Caso Clínico (cont...) 
Interações Medicamentosas 
Micromedex 2.0 – Truven Health Analytics Inc. - 2014 
Interações Medicamentosas 
FDA – U.S. Food and Drug Administration – 20/10/2011 
ANTIBIÓTICOS – considerações 
(Vancomicina) 
ANTIBIÓTICOS - considerações (Vancomicina) 
ANTIBIÓTICOS – considerações (Vancomicina) 
 
Um paciente internado aparece com febre e calafrios 
após o 3ºdia de uma cirurgia de hérnia. A avaliação pós 
operatória revela um eritema recente, dor e enduração nas 
margens do local afetado. Não foi encontrado outro foco de 
infecção e havia a drenagem purulenta no local. A coloração 
de Gram revelou cocos Gram +. 
Diante dos achados clínicos está indicada a 
antibioticoterapia? Existe uma infecção bacteriana óbvia ou 
provável? Com achados focais ou sem? 
Caso clínico 
Introdução: Programa de controle de Antimicrobianos Hospitalares 
 Promover uso racional; 
 Estabelecer protocolos de terapia e profilaxia; 
 Estabelecer o perfil microbiológico das diversas unidades; 
 Antibióticos de impacto; 
 Medidas de prevenção 
 
Se compararmos... 
 
 Penicilina, 1940, Segunda Guerra Mundial 
 X 
 Tempos atuais 
 O que mudou??? 
Uso racional dos antimicrobianos: É possível? 
Dr Fleming advertiu... 
Até que ele alcance alguém que 
desenvolverá septicemia ou pneumonia e a 
penicilina não o salvará. Em tal caso a 
pessoa imprudente que prescreveu o 
tratamento com penicilina é moralmente 
responsável pela morte do homem que 
finalmente sucumbe à infecção com o 
organismo resistente à penicilina. Espero 
que o mal possa ser evitado. 
... a população solicitará... e então a era dos abusos terá inicio. 
Os micróbios são educados para resistir a penicilina e o hospedeiro 
auxiliará na multiplicação destes microrganismos, que serão transmitidos 
para outros indivíduos. 
Bartlett JG. Clin Infect Dis 2013;56(10):1445-50 
Por que o uso inadequado acontece? 
 Medo ou ansiedade do médico; 
 Diagnóstico clínico incorreto; 
 Indisponibilidade de exames microbiológicos; 
 Interpretação incorreta de exames microbiológicos; 
 Desconhecimento dos riscos associados. 
Por quê chegamos nessa situação? 
 Aumento de eventos adversos; 
 Aumento dos custos da assistência médica; 
 Elevação do risco de superinfecção; 
 Aumento da resistência microbiana. 
Consequência da má utilização dos ATB 
Eventos Adversos relacionados ao uso de ATB 
 Nefrotoxicidade: 
Vancomicina, polimixina B, aminoglicosídeos, anfotericina B 
 Hepatotoxicidade 
Rifamicinas, azólicos, macrolídeos 
 Cardiotoxicidade 
Fluorquinolonas e antimoniais 
 Hipersensibilidade 
ß-lactâmicos e sulfamídicos 
Eles causam efeitos colaterais 
 Diagnóstico presuntivo: Como agir? 
 
 Qual é a etiologia habitual deste tipo de infecção? 
 Qual é a sensibilidade do 
agente etiológico presumido? 
 
 
 
Conhecer a epidemiologia do local 
onde trabalhamos 
 
 
 
Agentes etiológicos mais frequente – Panorama HIAE 
Fatores do Hospedeiro: 
 História de reação adversa a ATB; 
 Peso do paciente e dose do antimicrobiano; 
 Idade; 
 Função renal; 
 Função hepática; 
 Desnutrição; 
 Hepatotoxicidade (aumenta com a idade); 
 Alteração osteocondral (quinolonas). 
Coloque na balança a escolha do Antimicrobiano 
 
 
O cardápio é bem variado... 
O tipo de germe mais provável? 
Quais as condições de base do paciente? 
Usou antimicrobiano previamente? 
Onde esteve internado? 
Podem trazer informações essenciais e 
podem esclarecer o quadro. 
Antes de iniciar um antimicrobiano reflita sobre isso 
 Antibióticos: 
 Não são antitérmicos/anti-inflamatório 
 Não são ansiolíticos 
 Não são antivirais 
 Não são placebos 
 Não previnem atelectasias nem flebites 
 Não são substitutos de técnica cirúrgica apurada 
 Não são substitutos de história e exame físico 
Finalmente, lembre-se: 
anacard@einstein.br