CONCEITOS EM REAÇÕES ADVERSAS: TOXICIDADE HEMATOLÓGICA E GASTROINTESTINAL

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CONCEITOS EM REAÇÕES ADVERSAS:
TOXICIDADE HEMATOLÓGICA E GASTROINTESTINAL
Capítulo 6 – pág. 307 à 347.
Período de 16/07 à 20/07.
Mariana Leivas Schneider
Considerações Gerais:
	A medula óssea contém uma população de células chamadas stem cell, responsável pela formação de todas as células do sangue: os eritrócitos, as plaquetas, os monócitos, os granulócitos e os linfócitos. 
	Drogas capazes de afetar a função da medula óssea são chamadas mielossupressoras ou mielotóxicas. Quase todos os agentes quimioterápicos são tóxicos à medula óssea em graus variáveis. A mielodepressão ou mielotoxicidade constitui-se não só no evento adverso mais comum e importante mas também no de maior potencial de letalidade. É fator dose limitante e responsável pelo aprazamento obrigatório entre as aplicações programadas nos diversos protocolos de tratamento.
	A vulnerabilidade do tecido hematopoiético aos citostáticos relaciona-se com sua rápida divisão celular. A medula óssea suprimida pelas drogas torna-se incapaz de repor os elementos sanguíneos circulantes, envelhecidos ou mortos. As consequências imediatas são:
	Leucopenia: diminuição do número de leucócitos;
	Anemia: diminuição do número de eritrócitos;
	Trombocitopenia: diminuição do número de plaquetas;
	Pancitopenia: diminuição global de elementos celulares do sangue.
	Essas alterações sanguíneas, quando não manipuladas adequadamente, podem trazer consequências sérias e até fatais para o paciente.
Pacientes que recebem quimioterápicos DEVEM ser cuidadosamente monitorizados para determinar a ocorrências
e a duração da mielossupressão.
Conceito de Nadir: tempo transcorrido entre a
aplicação da droga e o aparecimento do menor 
valor de contagem hematológicas. A maioria dos 
antineoplásicos possui um NADIR que varia de 7 a 14 dias.
Vale lembrar que também interferem na expectativa de NADIR a dose (alta dosagem acarreta mielodepressão mais intensa e prolongada), a velocidade de aplicação (algumas drogas são mais tóxicas quando infundidas lentamente, outras quando aplicadas sob rápida infusão) e a via (as aplicações intra-arterial e intravesical são menos tóxicas sistemicamente do que a via endovenosa).
	
	A recuperação medular se segue a esse período até atingir valores próximos ao normal. Existem variações individuais que precisam ser consideradas no cálculo da dose e aprazamento dos quimioterápicos; daí a necessidade de rigorosa monitorização da contagem hematológica. Pacientes jovens, por exemplo, são mais tolerantes aos efeitos mielossupressores das drogras, pois têm medula óssea rica em células e pobre em tecido gorduroso. Por outro lado, indivíduos malnutridos, do ponto de vista proteico – calórico, portadores de células tumorais em medula óssea ou previamente submetidos a tratamento quimioterápico ou radioterápico estão propensos a períodos de mielodepressão mais intensos e prolongados, consequentemente sob maior risco.
Grau de Mielodepressão:
	O grau de mielodepressão é variável e pode ser classificado em níveis de toxicidade (0 a 4). A primeira alteração sanguínea perceptível é a leucopenia, pois a vida média dos granulócitos é de 6 a 8 horas. As plaquetas, com vida média de 7 a 10 dias constituem-se na segunda queda hematológica perceptível. Por outro lado, alterações nas células precursoras dos eritrócitos somente serão perceptíveis quando o tratamento for mais prolongado ou severo, pois os glóbulos vermelhos têm aproximadamente 120 dias de vida.
Leucopenia:
	A leucopenia é a mais séria forma de mielossupressão. A diminuição do número de linfócitos (linfopenia) e de granulócitos (granulocitopenia), especialmente os neutrófilos (neutropenia), leva a uma supressão da imunidade celular e humoral, com aumento significativo da suscetibilidade aos quadros infecciosos graves. Especialmente a contagem de granulócitos é usada como indicador da habilidade de defesa contra as infecções, pois são eles a primeira linha de combate contra as bactérias invasoras, graças ao mecanismo de fagocitose.
	Há necessidade de completa ou quase completa recuperação medular antes de novas aplicações. Vale lembrar que os granulócitos ou neutrófilos representam a soma dos bastonetes e segmentados e seus valores podem estar rebaixados em pacientes com contagem de leucócitos normal. Portanto, para avaliação de toxicidade medular, valores de neutrófilos são mais representativos.
	A neutropenia é o principal fator de risco isolado para quadros infecciosos em indivíduos com câncer. A intensidade do risco está diretamente relacionada ao grau de neutropenia.
	Em pacientes neutropênicos, as infecções são mais frequentes e severas, especialmente quando o NADIR persiste por mais de 7 a 10 dias. Nesses indivíduos, os sinais clássicos de infecção podem não ocorrer em função do limitado número de células fagocitárias. Estima-se que 80% das infecções que ocorrem nesse período decorrem da flora bacteriana endógena do trato gastrintestinal ou respiratório.
	Danos induzidos pela quimioterapia às mucosas do trato gastrintestinal e respiratório facilitam a entrada de patógenos. 
Papel da
enfermagem
	A enfermagem deve estar atenta aos sinais e sintomas das infecções mais comuns: periodontais, vias aéreas superiores, pulmonares, gastrintestinais, cutâneas, perineais e relacionadas aos cateteres. Lembrando que o reconhecimento das mesmas em pacientes neutropênicos pode ser difícil ou retardado devido à ausência dos sinais clássicos de resposta inflamatória.
	Em enfermagem oncológica é essencial saber prevenir e detectar precocemente as infecções e atuar no seu controle o mais rápido possível. Vale lembrar que infecções graves em pacientes neutropênicos podem evoluir para a septicemia, o choque séptico e a morte em menos de 24 horas.
	A conduta clássica diante de indivíduo neutropênico (abaixo de 500/mm3) infectado é a obtenção de culturas apropriadas e administração de antibioticoterapia maciça de amplo espectro, até que as culturas indiquem erradicação do organismo causal, por um mínimo de 7 dias ou até que as contagens de neutrófilos superem 500/mm3.
Papel do
médico
	Febre de origem desconhecida por mais de 5 dias sugere: causa não bacteriana (fúngica ou viral, por exemplo) resistência ao antibiótico, emergência de infecção bacteriana secundária, níveis inadequados de antibiótico sérico ou tissular, febre induzida por droga ou infecção localizada em sítio avascular (abscesso).
IMPORTANTE
	Diante de graves consequências inerentes à neutropenia intensa e prolongada, que acompanha principalmente protocolos de alta dosagem e/ou pacientes sob maior risco, destaca-se o uso profilático dos fatores de crescimento hematopoiético, em especial a Filgrastim (G-CSF), que é uma glicoproteína que regula a produção e liberação dos neutrófilos funcionais da medula óssea.
Trombocitopenia:
	A trombocitopenia, ou diminuição do número de plaquetas, é comumente causada pelos efeitos mielossupressores de alguns quimioterápicos, porém a própria doença de base ou tratamentos anteriores também podem iniciar ou agravar esse problema.
	Vale lembrar que várias drogas não oncológicas também afetam a função plaquetária, tais como anti-inflamatórios (aspirina e não esteroidais), anticoagulantes, vancomicina, antagonistas H2, penicilinas, cefalosporinas, antibióticos com sulfa, diuréticos, agentes hipoglicemiantes e algumas drogas alternativas, tais como ginko biloba, por exemplo. O uso desses medicamentos, concomitante ao tratamento quimioterápico, pode agravar e /ou prolongar a trombocitopenia.
	A principal e mais grave consequência da trombocitopenia é o risco de sangramento. Existe um risco moderado quando as plaquetas atingem valores inferiores a 50.000 células/mm3 e um risco acentuado quando esse valor cai para 10.000 células/mm3. Nesses casos, há possibilidade de hemorragias cerebral, gastrintestinal e /ou do trato
respiratório, com consequências fatais, caso não sejam tratadas a tempo.
	Contagem plaquetária superior a 100.000/mm3 permite a administração de 100% da próxima dose de quimioterapia programada. Níveis inferiores indicam necessidade de ajuste da dose (redução), adiamento por mais alguns dias e /ou transfusão de plaquetas.
Anemia:
	A anemia consiste na redução da concentração de glóbulos vermelhos ou eritrócitos circulantes. De acordo com a OMS, ela existe quando o nível de hemoglobina é inferior a 13 g/dl nos homens e a 12 g/dl nas mulheres. A anemia do paciente com câncer tem múltiplas causas que incluem:
	Perda sanguínea (sangramento tumoral ou cirurgia extensa);
	Deficiências nutricionais (ferro, ácido fólico e vitamina B12);
	Infiltração tumoral em medula óssea;
	Mielodepressão cumulativa associada a tratamentos anteriores;
	Doença metastática;
	Algumas neoplasias (adenocarcinoma e hemangioendotelioma);
	Diminuição da produção de eritropoetina;
	Radioterapia em áreas próximas à medula óssea;
	Infecção por parvovírus B19;
	Tratamento quimioterápico.
	No entanto, drogas citostáticas em doses convencionais raramente causam anemia severa a ponto de existir transfusão sanguínea. Porém, fatores como idade, tratamentos anteriores, envolvimento da medula óssea e perdas sanguíneas podem contribuir para diminuir as reservas de medula nos pacientes que recebem quimioterapia, tornando a anemia ainda mais grave e severa.
	A relação entre tratamentos à base de platina (cisplatina e carboplatina) e o risco de anemia são bem conhecidos, mas outras drogas, como a citarabina, o docetaxel (especialmente em alta dosagem), o paclitaxel e o topotecano, também podem ocasionar anemia.
Intervenção de enfermagem em Leucopenia:
	Avaliar rigorosa e sistematicamente o paciente à procura de sinais e sintomas de infecção, especialmente durante o período de NADIR da droga.
Avaliação do sistema respiratório: observar a presença de tosse, dor de garganta, secreção traqueobrônquica, dor pleural, estertores pulmonares, taquipneia e dispneia. 
Avaliação do sistema geniturinário: observar a presença de disúria, urgência e aumento da frequência urinária, alterações na coloração e odor da urina, dor nas costas e no baixo-ventre. 
Avaliação do sistema integumentário: observar a pele à procura de lesões e eventuais mudanças em suas características (secreção, eritema, dor e edema). 
Avaliação dos sinais vitais: atenção especial à temperatura: monitorizá-la a cada quatro horas ou mais frequentemente, se necessário. 
Avaliação do hemograma: atenção para a contagem leucocitária global e especialmente para o número de neutrófilos. Febre em pacientes com neutropenia severa (<500/mm3) configura situação emergencial: o paciente corre risco de septicemia fatal, por isso a antibioticoterapia deve ter início imediato. 
2. Reportar as alterações indicativas de infecção ao médico do paciente e iniciar o tratamento conforme prescrição.
3. Manusear cateteres com rigorosa técnica asséptica. Observar sistematicamente a pele ao redor e o trajeto subcutâneo. Trocar o curativo, as soluções endovenosas e os equipos de acordo com a frequência e a técnica estabelecida pela instituição.
4. Utilizar técnica meticulosa de lavegem das mãos antes de prestar cuidados a esses pacientes.
5. Instruir o paciente e/ou familiares sobre indivíduos portadores ou recentemente curados de doenças infectocontagiosas são devem visitá-lo.
6. Evitar procedimentos invasivos, tais como passagem de cateteres, tomda de temperatura retal, aplicação de supositórios, enemas, aplicações de injeções (sempre que possível) etc.
7. Instruir o paciente e/ou familiares no sentido de manter rotina meticulosa de higiene pessoal.
8. Promover aporte hídrico e calórico adequado. Neutropenias mais severas exigem dieta livre de frutas e vegetais não cozidos.
9. Encorajar o paciente a tossir e respirar profundamente com regularidade. Se necessário, solicitar ajuda do fisioterapeuta.
10. Pacientes internados com mielodepressão severa exigem medidas rigorosas de prevenção de infecção. No entanto, o isolamento reverso ou protetor clássico, com uso de máscara, avental e luvas, é controverso, pois não demonstra diminuição significativa do número e gravidadedas infecções e da mortalidade. Por isso, isolamentos rigorosos vêm sendo cada vez menos utilizados. Atualmente, recomenda-se manter o paciente em quarto individual, com visitas limitadas e não permitidas aos indivíduos portadores ou recentemente curados de doenças infectocontagiosas ou que tenham recebido há poucos dias vacina com vírus vivo atenuado.
11. É comum o emprego de agentes antifúngicos, como a anfotericina, por exemplo, quando não ocorre resposta com a antibioticoteparia maciça. Nesses casos a internação é prolongada e os riscos do tratamento aumentam.
12. Em pacientes sob maior risco, ou com infecção viral confirmada, empregam-se agentes antivirais. O tratamento precoce de infectados por Herpes simplex e/ou Varicella zoster previne a disseminação da doença. As drogas de escolha são o Aciclovir, geralmente endovenoso no caso de infecção aguda e, para pacientes resistentes, Foscarnet.
13. Pacientes sob tratamento quimioterápico com altas dosagens ou mais susceptíveis à mielodepressão são candidatos ao uso profilático dos fatores de crescimento hematopoiético. Para redução da incidência, gravidade e duração do período de neutropenia estão indicados o G-CSF (fator estimulador de colônias de granulócitos) e GM-CSF (fator estimulador de colônias de granulócitos e macrofágos).
14. Educação adequada do paciente e/ou familiares.