Emergências oncológicas e toxicidade

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Toxicidade terapêutica - Manejo
Profa. Renata Loureiro Santos
Emergências Oncológicas
e
Ricardo Caponero – Clínica de Oncologia Médica – São Paulo, SP - 2009
Efeitos colaterais da quimioterapia
Perfil de toxicidade para cada droga
Ajuste de dose
Efeitos colaterais mais comuns
Náusea e vômitos;
Alopécia;
Mielotoxicidade;
Mucosite;
Diarréia
Toxicidades pulmonar, cárdíaca, renal, cutânea e neural;
Common Terminology Criteria for Adverse Events v4.0 (CTCAE) 
Critério Geral
Grau 0
Nenhuma alteração em relação ao normal
Grau 1
Alterações leves
Grau 2
Alterações moderadas
Grau 3
Alterações grave
Grau 4
Alterações com potencial risco à vida
Grau 5
Levando ao óbito devido ao evento adverso sério
Ricardo Caponero
3
NAUSEAS E VÔMITOS
 Nauseas e vômitos
Evento
Grau1
Grau2
Grau3
Grau4
Grau5
Nausea
Perdadeapetitesemalteraçãonaingestaalimentar
Ingestaoraldiminuidasemperdade pesosignificativa,desidratação,hidrataçãoEVindicadase > 24h
Inadequadaingestacalóricaoraleingestahidrica.HidrataçãoEV e NPT éindicadase > 24 h
Riscoavida
Morte
Evento
Grau1
Grau2
Grau3
Grau4
Grau5
Vômito
1episódioem24h
2-5episódiosem24h.IndicadoHidrataçãoEV se > 24h
> 6episódiosem24h.HidrataçãoEV e NPT éindicadase > 24h
Riscoavida
Morte
5
Náuseas e vômitos 
Náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia (NVIQ) definida como a presença de náuseas e vômitos manifestos logo antes, durante ou até 5 dias após a quimioterapia(QT), sem que outra causa seja identificável; 
Sem qualquer medida preventiva podem acometer 80% dos pacientes que realizam QT;
Influencia negativamente na qualidade de vida dos pacientes 
Náuseas e vômitos 
Classificação:
Antecipatória – ocorre no mesmo dia, porém antes da QT
Aguda – durante e até 24 h após a QT
Tardia – após 24h até 5 dias do tratamento
Descartar outras etiologias:
Medicações de suporte
Radioterapia
Cirurgia
Infiltração do SNC
Progressão tumoral
Náuseas e vômitos- patogêneses 
Náusea é regulada pelo SNC.
Centro do vômito – localizado na porção dorsolateral da formação reticular ao lado do centro coordenador da respiração.
Pode ser acionada por diversas outras regiões cerebrais, desencadeando o processo do vômito ( zona gatilho quimiorreceptora, córtex cerebral, sistema límbico, sistema vestibular e trato gastrointestinal através da via vagal e dos nervos do sistema periférico)
Náuseas e vômitos - patogênese 
NVIQ 
Antecipatórias: são disparadas pelo córtex cerebral
Agudas: mediadas pela serotonina liberada pelas células enterocromafins gastrointestinais, ativando a zona de gatilho quimiorreceptora
Tardias: mesmo mecanismo das agudas somadas á liberação de neurocinina-1
Náuseas e vômitos 
Fatores de risco:
Sexo feminino;
Idade < 50 anos;
Ausência de consumo etílico e/ou de tabaco prévio;
Sensibilidade à náusea vestibular; 
Episódios prévios de N/V por QT;
Potencial emetogênico da droga;
Dose do quimioterápico;
Combinação de drogas.
Náuseas e vômitos - Tratamento
Princípios gerais:
Medidas preventivas: dieta adequada, fracionada, evitando longos períodos de jejum;
Hidratação adequada;
Enfatizar a importância do tratamento profilático – fortalecer a aderência ao uso das medicações prescritas
Náuseas e vômitos – Medicações
Inibidores 5-HT-3
Corticosteróides
Inibidores de Nk-1
Benzodiazepínicos
Outros
Enteramina, serotonina e 5-hidroxitriptamina são três nomes para a mesma
substância
Conhecem-se 7 tipos de receptores da 5-HT, numerados de 1 a 7. O receptor 5-HT3 é
um canal iónico, permeável ao sódio e ao potássio, e todos os restantes tipos de
receptores da 5-HT são receptores articulados com proteínas G.
Os receptores 5-HT3 são canais iónicos. Existem na área postrema, que é um centro
emético importante, e em terminais nervosos sensitivos. A estimulação dos receptores
5-HT3 provoca abertura do seu canal e a passagem de correntes catiónicas que
excitam neurónios desencadeadores de vómito.
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Náuseas e vômitos – Medicações
Inibidores 5-HT-3
Ondansetrona.
Nome comercial: Zofran, Nausedron, Vonau
Granisetrona
Nome comercial: Kytril
Dolasetrona
Nome comercial: Anzemet
Palosetrona – maior meia vida
Nome comercial: Onicit
Enteramina, serotonina e 5-hidroxitriptamina são três nomes para a mesma
substância
Conhecem-se 7 tipos de receptores da 5-HT, numerados de 1 a 7. O receptor 5-HT3 é
um canal iónico, permeável ao sódio e ao potássio, e todos os restantes tipos de
receptores da 5-HT são receptores articulados com proteínas G.
Os receptores 5-HT3 são canais iónicos. Existem na área postrema, que é um centro
emético importante, e em terminais nervosos sensitivos. A estimulação dos receptores
5-HT3 provoca abertura do seu canal e a passagem de correntes catiónicas que
excitam neurónios desencadeadores de vómito.
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Náuseas e vômitos – Medicações
Corticosteróides
Dexametasona
Mais utilizada
Mecanismo de ação incerto
Profilaxia e terapêutica
Inibidores de Nk-1
Aprepitanto
Profilaxia para esquemas de moderada a alta emetogenicidade
Não há dados para o tratamento da NVIQ estabelecida
Enteramina, serotonina e 5-hidroxitriptamina são três nomes para a mesma
substância
Conhecem-se 7 tipos de receptores da 5-HT, numerados de 1 a 7. O receptor 5-HT3 é
um canal iónico, permeável ao sódio e ao potássio, e todos os restantes tipos de
receptores da 5-HT são receptores articulados com proteínas G.
Os receptores 5-HT3 são canais iónicos. Existem na área postrema, que é um centro
emético importante, e em terminais nervosos sensitivos. A estimulação dos receptores
5-HT3 provoca abertura do seu canal e a passagem de correntes catiónicas que
excitam neurónios desencadeadores de vómito.
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Náuseas e vômitos – Medicações
Benzodiazepínicos
Utilizados para náusea antecipatória
Outros 
Índice terapêutico ruim
Metoclopramida
Escopolamiina
Difenidramina
Enteramina, serotonina e 5-hidroxitriptamina são três nomes para a mesma
substância
Conhecem-se 7 tipos de receptores da 5-HT, numerados de 1 a 7. O receptor 5-HT3 é
um canal iónico, permeável ao sódio e ao potássio, e todos os restantes tipos de
receptores da 5-HT são receptores articulados com proteínas G.
Os receptores 5-HT3 são canais iónicos. Existem na área postrema, que é um centro
emético importante, e em terminais nervosos sensitivos. A estimulação dos receptores
5-HT3 provoca abertura do seu canal e a passagem de correntes catiónicas que
excitam neurónios desencadeadores de vómito.
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Náuseas e vômitos – Medicações
Drogas de moderado a alto potencial emetogênico
Agente
Altopotencialemetogênico
>90%incidência
CombinaçãoAC*
Carmustina>250 mg/m2
Cisplatina>50mg/m2
Ciclofosfamida> 1500mg/m2
Dacarbazina
Doxorrubicina>60mg/m2
Epirrubicina>90 mg/m2
Ifosfamida> 10 g/m2
Estreptozocina
Moderadopotencialemetogênico
30-90%incidência
Amifostina>300 mg/m2
Carboplatina
Carmustina>250mg/m2
Ifosfamida<10g/m2
Temozolamida
Metotrexato>250mg/m2
Cisplatina<50mg/m2
Ciclofosfamida< 1500mg/m2
Doxorrubicina<60mg/m2
Epirrubicina<90 mg/m2
Irinotecano
Oxaliplatina
* Doxorubicina +Ciclofosfamida
Náuseas e vômitos – Medicações
Regimes anti-eméticos para profilaxia de NVIQ
Potencialemetogenico
Drogase doses
Alto(>90%)
Inibidor5-HT-3 D1 (granisetrona1 mg IVouondansetrona8 mg IVou16 mg VOoupalosetrona0,25mg IV)
Dexametasona12 mg IV no D1 e 8 mg/d VO D2 e D3
Aprepitante125 mg VO D1 e 80 mg D2 3 e D3
Moderado(30-90%)
Inibidor5-HT-3 D1 (granisetrona1 mg IVouondansetrona8 mg IVou16 mg VOoupalosetrona0,25mg IV)
Dexametasona20 mg IV no D1 e 16 mg/d VO D2 e D3
Baixo( 10-30%)
Dexametasona12 mg IVouVO no D1
Mínimo( <10%)
Apenassenecessário
Náuseas e vômitos – Medicações
Regimes de múltiplos dias de aplicação
Profilaxia depende do regime - maioria tem moderado a alto potencial emetogênico
Mesmo palonosetrona pode ser utilizado diariamente sem limitações.
Tratamento de resgate
Inibidor 5-HT-3 VO ou IV por 2 dias combinado a dexametasona 12mg/d VO ou IV
Outros agentes como benzodiazepínicos,
metoclopramida ou anti-histamínicos podem ser utilizados com adjuvantes
Caso não se obtenha alívio significativo após 24h de tratamento – reavaliar diagnóstico
DIARRÉIA
Diarréia
Problema comum, podendo ser motivado pela quimioterapia, radioterapia, cirurgia ou pelo tumor;
Definida como aumento no número de evacuações com sintomas de urgência e, de forma objetiva mais de 3 evacuações com fezes líquidas ou pastosas em 24h;
Pode se tornar grave levando a desidratação e distúrbios hidoeletrolíticos, além de contribuir para desnutrição, queda da função imunológica e úlceras de pressão.
Diarréia
Drogas que frequentemente induzem a diarréia:
Fluorouracil ( 5-FU)			Capecitabina
Irinotecano				Pemetrexede
Docetaxel				Cabitaxel	
Cetuximabe				Panitumumabe
Erlotinibe				Sorafenibe	
Lapatinibe				Temsirolimus
Evento
Grau1
Grau2
Grau3
Grau4
Grau5
Diarréia
Aumentode >4evecuações/diaemrelaçãoaopré-tratamento
Aumentode 4-6evecuações/diaemrelaçãoaopré-tratamento
Aumentode ≥ 7evecuações/diaemrelaçãoaopré-tratamento
Consequênciasfisiológicasquerequeremtratamentointensivo
Morte
Diarréia - Tratamento
Princípios gerais: 
Reidratação a depender do grau da diarréia e do estado geral
Terapia de reidratação oral (TRO)
Hidratação venosa
Prevenção ou tratamento do distúrbio hidro-eletrolítico, principalmente hipocalemia;
Orientações dietéticas.
Diarréia - Tratamento
Medicações antidiarréicas:
Opióides:
Loperamida é o opióide de escolha.
Dose: iniciar com 4 mg, seguidos de 2mg a cada 4h ou após cada evacuação diarréica.
Atividade local na mucosa colônica e mínima absorção
Reduz o volume fecal, o peristaltismo, a urgência e a incontinência fecal na diarréia aguda e crônica
Diarréia - Tratamento
Medicações antidiarréicas:
Análogos da somastostatina:
Devem ser considerados em casos de diarréia grave ou persistente.
Octreotideo é o análogo de escolha.
Ações antidiarréicas: supressão da liberação de insulina, glucagon, VIP; redução da motilidade GI; diminuição da função pancreática exócrina; aumento da absorção de água, eletrólitos e nutrientes do TGI
Dose: iniciar com 100-150 mcg SC/IV 3x ao dia, podendo aumentar até 500 mcg 3x dia, ou infusão contínua de 25-50mcg/h, por aproximadamente 5 dias.
Fluxograma – diarréia
Diarreia
Não complicada
Grau 1 ou 2
Tratamento conservador:
TRO, loperamida, modificações dietéticas
Avaliar hospitalização caso haja sintomas de gravidade
 Antibioticoterapia
 Avaliar octeotride
Complicada
Grau 3 ou 4
Reavaliar em 8 a 12h
Melhora da diarreia suspender loperamida 12 h após a ultima evacuação
MIELOTOXIDADE
Emergências Oncológicas
Ricardo Caponero – Clínica de Oncologia Médica – São Paulo, SP - 2009
Mielotoxicidade – neutropenia febril
Evento
Grau1
Grau2
Grau3
Grau4
Grau5
Neutropenia
>1500
<1500-1000
< 1000-500
<500
-
Neutropeniafebril
presente
riscodevida
Morte
Define-se como neutropenia febril como uma condição onde se associam a contagem de neutrófilos <500 cel/mmm3 ou <1000 cel/mmm3 com a perspectiva de queda até < 500 cel/mmm3 nas próximas 48 h e temperatura axilar ≥ 38o C
Mielotoxicidade – neutropenia febril
Pacientes portadores de tumores sólidos raramente permanecem neutropênicos por mais de 10 dias e geralmente se tornam afebris após 48 a 72 horas de tratamento, com baixo risco de complicações graves e reduzidas taxas de mortalidade;
Infecção é a causa de óbito em 8% dos pacientes submetidos a TMO autólogo e 17 a 20% aos pacientes submetidos a TMO alogênico;
Pacientes considerados de alto risco apresentam em geral combinação de alguns fatores: expectativa de neutropenia prolongada ( >7 dias) e intensa ( <100 cel/mm3); alterações neurológicas; pneumonia; hipotensão; dor abdominal aguda.
Mielotoxicidade – neutropenia febril
Estratificação de risco – Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk Index ( MASCC)
			Tabela – Sistema de pontuação de risco MASCC
Fatorespreditoresderisco
Peso
Ausênciadesintomasousintomaslevesdadoençade base
5
Ausênciadehipotensão
5
Ausênciade DPOC
4
Presençade tumorsólidoouausênciadeinfecçãofúngicapréviaempacientesonco-hematológicos
4
Pacienteemacompanhamentoambulatorial
3
Ausênciadedesidratação
3
Idade< 60anos
2
Pontuaçãomáxima: 26
Baixorisco≥ 21
Mielotoxicidade – neutropenia febril
Etiologia:
Bactérias gram positivas – mais comuns. Ex: Staphylococcus coagulase negativo, Staphylococcus aureus, Enterococcus, Streptococcus
Bactérias gram negativas - tem aumentado a frequência; pacientes hospitalares e após procedimentos cirúrgicos. Ex: E. coli. Pseudomonas aeroginosa, Enterobacter, Klebisiella, Acinetobacter.
Fungos- pacientes com infecção fúngica prévia ou que receberam antibioticoterapia de amplo espectro. Ex: Aspergillus, Candida, pneumocystis jirovecci
Vírus- díficil determinação. Ex: Citomegalovírus, Herpes simples, Varicela Zoster, Virus respiratórios com Influenza, Virus Sincial Respiratório
Protozoários e helmintos- menos frequentes e potencialmente graves 
Mielotoxicidade – neutropenia febril
Fluxograma – avaliação e manejo
Depende da rotina de cada serviço clínico.
Fluxograma – neutropenia febril
Avaliação clínica e cálculo do indice MASCC
Solicitar exames: Hemograma, PCR, bioquímica, hemocultura, sumario e cultura de urina, cultura de secreções de possíveis sitios de infecção, Rx de tórax
Iniciar terapia antibacteriana com Piperacilina/tazobactam ou Cefepime
Reavaliação após 72 h ou antes se houver sinais de piora clínica (alteração do nível de consciência, instabilidade)
Febril
Afebril
Trocar esquema para Vancomicina/Meropenem e reavaliar 24h após
Febre persistente
Investigação secundária para agentes menos comuns
Cobertura antifúngica
Alto risco
Baixo risco
Após neutrofílos>500, completar 5 dias de tratamento afebril. Se neutropenia persistir, completar pelo menos 2 semanas de antibiótico EV
Alta hospitalar com amoxacilina/clavulonato e ciprofloxacina VO quando neutrófilos>500 em dois exames consecutivos. Acompanhamento ambulatorial
Mielotoxicidade – neutropenia febril
Fluxograma – avaliação e manejo
Depende da rotina de cada serviço clínico.
Uso de fator estimulante de granulócitos ( G-CSF):
Não deve ser considerada de rotina;
Considerar nos pacientes de alto risco;
Tem indicação em alguns casos de profilaxia primária ou secundária de neutropenia a depender do esquema terapêutico e fatores de risco;
Drogas: Filgrastrima e Pegfilgrastima .
Emergências Oncológicas
Profa. Renata Loureiro Santos
Ricardo Caponero – Clínica de Oncologia Médica – São Paulo, SP - 2009
Caso clínico
		Paciente recém diagnosticado com adenocarcinoma de pulmão evoluindo com queixa de nauseas, sonolência e confusão mental procura a emergência do hospital em que você está de plantão.
			Quais suas hipóteses e conduta?
Hipercalcemia
Ricardo Caponero – Clínica de Oncologia Médica – São Paulo, SP - 2009
Hipercalcemia
Ocorre em aproximadamente em 10 a 20% dos pacientes com câncer em algum momento de evolução da doença;
Tumores sólidos mais frequentes: neoplasias de cabeça e pescoço, pulmão , pênis, mama, bexiga e rim.
Hipercalcemia 
Fisiopatologia
Hipercalcemia humoral:
Mecanismo mais comum – 80% casos;
Ocorre devido aos efeitos da PTHrp ( PTH related protein) nos ossos e rins aumentando a reabsorção óssea e tubular de distal de cálcio.
Metástases ósseas:
Indução da osteólise local com reabsorção óssea pelas células tumorais – 20% dos casos;
Citocinas, como TNF e IL-1, desepenham papel central estimulando entre outros processos, a diferenciação de células precursoras em osteoclastos maduros.
Hipercalcemia 
Fisiopatologia
Calcitriol:
Aumento da produção de 1,25 diidroxivitamina D (calcitriol) é um mecanismo importante em tumores hematológicos, em especial no linfoma de Hodgkin, e muito raramente em tumores sólidos.
Produção extra-renal de 1,25-diidroxivitamina D pelos linfócitos e macrófagos malignos. Este processo não é sensível aos efeitos inibitórios do PTH, levando a uma absorção
aumentada de cálcio pelo trato gastrointestinal e a um aumento da reabsorção óssea .
Hipercalcemia 
Quadro clínico
Leves (<12 mg/dL): geralmente assintomáticos, particulamente se a elevação for crônica;
Moderados (entre 12 e 14 mg/dL): cursam com poliúria e polidipsia, anorexia, náuseas e constipação;
Graves ( >14 mg/dL): fadiga, dificuldade de concentração, confusão, estupor e coma. Frequentemente desidratados em virtude do desenvolvimento de diabetes insipidus nefrogênico . Risco de arritmias.
Hipercalcemia 
Diagnóstico e avaliação 
Diagnóstico diferencial entre hiperparatiroidismo primário e neoplasias
Interpretação do cálcio sérico:
As repercussões clínicas ocorrem em decorrência da fração livre do cálcio sérico
Ajuste do cálcio sérico em situações de hipo ou hiperalbuninemia:
Ca++ corrigido = Ca ++ total + 0,8 x (4-albumina)
PTH intacto, PTHrp e calcitriol
Apenas no casos onde restam dúvidas da causa da hipercalcemia
Hipercalcemia 
Tratamento
Os objetivos são a diminuição dos níveis séricos de cálcio e se possível controle da neoplasia implicada
O grau da hipercalcemia, a velocidade de elevação dos níveis séricos de cálcio, a presença e magnitude dos sintomas determinarão o grau de urgência para o início do tratamento
Pacientes assintomáticos ou oligosintomáticos, cujos níveis de cálcio não ultrapassem 14 mg/dL podem não requerer tratamento imediato. Entretanto cuidados devem ser observados: evitar o uso de diuréticos tiazidicos , carbonato de lítio, desidratação e uma ingesta superior a 1,0 g de calcio/dia
Pacientes sintomáticos e/ou com níveis superiores a 14 mg/dL, indepedente dos sintomas, merecem ser internados para tratamento imediato.
Hipercalcemia 
Tratamento
Hidratação venosa
Diuréticos de alça 
Furosemida 20 a 40mg EV a cada 2 a 4h
Mecanismo de ação : aumenta a eliminação de cálcio na urina
ATENÇÃO: iniciar somente após satisfatória hidratação do paciente
Bisfosfanatos
Acido zoledrônico – 4m g EV em 15 minutos
Pamidronato – 90 mg EV em 90 minutos
Mecanismo de ação: são análogos de pirosfosfato inorgânico, que são adsorvidos à superfície dos cristais de hidroxiapatita, inibindo a reabsorção óssea e a consequente liberação de cálcio no plasma
Hipercalcemia 
Tratamento
Calcitonina
Calcitonina 4 a 8 UI/kg a cada 8 a 12h IM ou SC;
Mecanismo de ação: aumenta a excreção renal e diminui a reabsorção óssea ao interferir com a maturação dos osteoclastos
Início rápido de ação (4 a 6h); eficácia limitada a 48h
Corticóides
Predinisona 20 a 40 mg/dia
Mecanismo de ação: diminuição da produção de calcitriol por células mononucleares ativadas nos pulmões e linfonodos, com consequente menor absorçãode cálcio pelo TGI. 
Indicação nos casos cuja fisiopatologia esteja relacionada com a hiperprodução do calcitriol, como linfomas e doenças granulomatosas
Hipercalcemia 
Tratamento
Outros
Denosumabe ( Prolia®)
Terapia anti-RANKL – em casos refratários aos bisfosfonatos. Dose 120 mg SC D1, D8, D15 e D29 e após a cada 4 semanas
Hemodiálise
Casos selecionados: hipercalcemia severa com IR e/ou cardíaca, nos quais hidratação vigororosa e terapia com bifosfonatos não sejam seguros
Caso clínico
		Este mesmo paciente lhe procura uma semana após com queixa de dispneia progressiva, edema de face e presença de circulação colateral em tronco.
	Qual sua hipótese diagnóstica e conduta?
Síndrome da veia cava superior
Ricardo Caponero – Clínica de Oncologia Médica – São Paulo, SP - 2009
Síndrome da veia cava superior
Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da obstrução do fluxo de sangue através da veia cava superior em função da invasão direta, compressão extrínseca ou trombose intraluminal;
Síndrome da veia cava superior
Fisiopatologia:
Neoplasias malignas (60-85%)
Câncer de pulmão
LNH
Timoma
Tumor de células germinativas
Tumores metastásticos
Causas não neoplásicas (14-40%)
Mediastinite fibrosante
Trombose
Síndrome da veia cava superior
Quadro clínico:
A intensidade das manifestações clínicas varia em função do grau de obstrução, da velocidade de sua instalação e do nível ( acima ou abaixo da veia ázigos, principal colateral da VCS);
Dispneia é o sintoma mais comum. Também pode apresentar: tosse, cefaléia, edema facial, cervical e de MMSS, dor torácica, disfagia e rouquidão;
Achados do exame físico: distensão das veias do pescoço e da parede torácica, pletora facial e, nos casos mais graves, alteração do status mental e sinais de insuficiência respiratória por obstrução de vias aéreas.
Síndrome da veia cava superior
Diagnóstico e avaliação:
Tomografia de tórax com contraste
Exame mais importante e utilizado
Determina a presença de colaterais venosas
Identifica o mecanismo e sugere a causa
Ressonância magnética de tórax
Quando o contraste está contra-indicado
Venografia
Raramente utilizada
Síndrome da veia cava superior
Tratamento:
Medidas gerais: 
Cabeceira elevada
Evitar venóclise nos MMSS
Adequação do balanço hidrico - evitar sobrecarga de volume
Uso de diuréticos
Oxigenioterapia
Heparinização profilática
Corticoesteroides – principalmente nos linfomas;
Síndrome da veia cava superior
Tratamento:
Dependendo da gravidade do quadro clínico ( alteração do status mental em decorrência de edema cerebral e aqueles com comprometimento da permeabilidades das vias aéreas por edema de laringe) pode haver indicação de tratamento intervencionista (stent endovascular) – alívio dos sintomas dentro de 48 h;
Tratamento da doença de base 
 Quimioterapia e radioterapia a depender do caso
Caso clínico
			Um paciente de 28 anos foi diagnósticado com linfoma não Hodgkin e uma semana após realizou tratamento quimioterápico e lhe procura no dia seguinte com queixa de nauseas e vômitos intensos tendo apresentado uma convulsão.
Qual sua hipótese diagnóstica e conduta?
Síndrome de lise tumoral
Ricardo Caponero – Clínica de Oncologia Médica – São Paulo, SP - 2009
Síndrome de lise tumoral
Condição clínico-laboratorial decorrente da lise maciça de células tumorais, com liberação de grandes quantidades de compostos intracelulares (potássio, fósforo e ácidos nucléicos) na circulação;
Maior parte dos casos ocorre após tratamento citotóxico para linfomas de alto grau e LLA;
Também pode ser descrita de forma espontânea e com outros tumores de alta taxa proliferativa e alta sensibilidade ao tratamento.
Síndrome de lise tumoral
Fisiopatologia:
Liberação de grandes quantidades potássio, fósforo e ácidos nucléicos na circulação, com consequente hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia secundária, hiperuricemia e insuficiencia renal aguda.
A hiperuricemia é consequência do metabolismo dos ácidos nucléicos pela enzima xantina oxidase.
O ácido úrico é pobremente solúvel em água, e precipita no ambiente ácido do sistema tubular distal e coletor dos rins.
A IRA ocorre como resultado da precipitação de cristais de urato e fosfato de cálcio nos tubulos renais e associado ao uso de drogas nefrotóxicas
Hipocalcemia é secundária precipitação de fosfato de cálcio nos tecidos moles
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Síndrome de lise tumoral
Quadro clínico:
Sintomas relacionados ao distúrbios metabólicos:
Dor lombar em cólica – devido a deposição de ácido úrico e/ou fosfato de cálcio no sistema coletor
Nauseas
Letargia
Vômitos
Tetania
Diarréia
Convulsões
anorexia
Arritmiascardíacas
Dormuscular
Mortesubita
Câimbras
Síndrome de lise tumoral
Diagnóstico e avaliação:
Classificação de Cairo-bishop
 Laboratorial – 2 ou mais dos seguintes critérios presentes:
Ácido úrico  8 mg/dl ou aumento de 25% do valor basal;
Potássio  6.0 mmol/L ou aumento de 25% do valor basal;
Fósforo  6.5 mmol/dL (crianças), 4.5 mg/dL (adultos) ou aumento de 25% do valor basal;
Cálcio  7 mmol/L ou queda de 25% do valor basal;
 Clínica – critérios laboratoriais associados a uma ou mais das seguintes repercussões clínicas: insuficiência renal aguda, arritmia cardíaca, convulsões ou morte súbita
Síndrome de lise tumoral
Prevenção e tratamento:
Hidratação
Objetivo manter o débito urinário em ao menos 80 a 100 ml/h
SF 0,9% 2 a 3litros/ dia
Diuréticos de alça – na ausência de uropatia e/ou hipovolemia
Alcalinização urinária
Não existe evidências de que a administração de bicarbonato de sódio IV seja benéfica, sendo inclusive potencialmente perigosa quando os níveis de fosfato estão elevados (potencializa a deposição de cristais de fosfato de cálcio nos rins, coração e outros orgãos). 
Não recomendada exceto se houver acidose metabólica.
Síndrome de lise tumoral
Prevenção e tratamento:
Alopurinol
Análogo da hipoxantina – inibe competitivamente a xantina oxidase, bloqueando o metabolismo da hipoxantina e xantina em ácido úrico
Pouco eficaz quando a hiperuricemia já está estabelecida, uma vez que age na formação de ácido úrico
Dose: Adultos – 100 mg/m2 a cada 8 h (máximo de 800 mg/dia); crianças – 50 a 100 mg/m2 a cada 8 h 
Rasburicase ( urato oxidase recombinante) ( Fasturtec®)
Promove degradação oxidativa do ácido úrico em alantoína, um metabólito hidrossolúvel;
Rapidamente diminui os níveis de ácido úrico – eficaz na prevenção e tratamento 
Dose: 0.1 a 0.2 mg/kg 1 vez ao dia por 5 dias consecutivos.
Caso clínico
		O paciente do primeiro caso clínico, portador de neoplasia de pulmão lhe procura na emergência do hospital com queixa de dor em MMII com fraqueza muscular e dificuldade de deambular.
	Hipótese diagnóstica e conduta?
Síndrome de compressão medular
Ricardo Caponero – Clínica de Oncologia Médica – São Paulo, SP - 2009
Síndrome de compressão medular
Compressão do saco dural e seus componentes por uma lesão tumoral extra-dural;
Importante causa de dor e potencial para evoluir com perda irreversível de funções neurológicas
Neoplasias mais relacionadas: próstata, mama, pulmão, linfomas não-Hodgkin, mieloma e carcinoma renal
Síndrome de compressão medular
Quadro clínico
Dor está presente em 95% dos casos;
O segmento mais acometido é o torácico (60 a 85%), seguido pelo lombossacro (15 a 30%) e cervical (10%);
Os sinais e sintomas neurológicos variam com o nível de compressão: fraqueza muscular, parestesias, disfunção urinária e intestinal e ataxia pela perda de função propioceptiva.
Síndrome de compressão medular
Diagnóstico e avaliação
Ressonância nuclear magnética
 Se possível de todos os segmentos da coluna vertebral
Definição radiológica: qualquer lesão que cause impressão sobre o saco dural, independente da presença de sintomas .
Síndrome de compressão medular
Tratamento
Objetivos:
Alívio da dor;
Preservação ou reestabelecimento da função neurológica;
Prevenção das complicações.
A escolha do método de intervenção deve levar em consideração a presença de instabilidade, a expectativa de vida do paciente e a sensibilidade do tumor à radioterapia e à quimioterapia.
Síndrome de compressão medular
Tratamento
Medidas gerais
Dexametasona 10 mg IV em bolus, seguido de 4 mg IV 6/6h;
Repouso absoluto no caso de instabilidade;
Analgesia;
Prevenção de eventos tromboembólicos.
Síndrome de compressão medular
Tratamento
Tratamento definitivo
Lesões instáveis da coluna vertebral – avaliação cirurgião de coluna,
Pacientes que apresentam bom prognóstico e expectativa de vida favorável:
Descompressão e estabilização deve ser oferecido ;
Radioterapia externa após o procedimento cirúrgico.
Pacientes com doença sistêmica fora de controle, baixo índice de desempenho e expectativa de vida curta:
Radioterapia para paliação dos sintomas.
Pacientes sem instabilidade a depender do tumor: radioterapia, quimioterapia ou hormonioterapia.
Ricardo Caponero
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