Apostila Tópicos Especiais em Fisioterapia

Prévia do material em texto

Tópicos Especiais em Fisioterapia
Aula 1: Pesquisa em Fisioterapia – Uma visão geral
Ciência e pesquisa: relacionadas, mas não a mesma coisa!
Vamos imaginar a seguinte situação hipotética: 
Uma pessoa que comprou um terreno em determinada cidade vai iniciar a construção de uma casa com dois quartos para morar. Ela não possui dinheiro suficiente para construir toda a casa, então ela se planeja para construí-la por etapas.
Inicialmente, ela decide iniciar as obras, construindo as bases da casa. Para tal, ela precisa seguir determinados passos:
A pessoa referida na história é o pesquisador, que quer produzir Ciência (a casa). Todas essas etapas referidas formam o que chamamos de pesquisa. 
A pesquisa, assim como a construção de uma casa, é formada por etapas. Por exemplo: se trouxermos a situação hipotética para a realidade da ciência, a Etapa 1 poderia ser a Introdução, ou Fundamentação Teórica de um estudo. A Etapa 2 seria o objetivo da pesquisa propriamente dito. A Etapa 3, a metodologia, ou materiais e métodos. A Etapa 4, resultados. Finalmente, a Etapa 5 seria a discussão e conclusão do estudo.
O fenômeno chamado "explosão do saber"
É sabido que o homem, desde a Antiguidade, tem sede de conhecimento. Essa vontade incontrolável surgiu a partir do momento em que passamos a buscar as causas dos fenômenos naturais que aconteciam ao nosso redor.
Nos primórdios da humanidade, não havia ciência. O homem se contentava com explicações mágicas ou místicas das coisas que aconteciam com ele ou ao seu redor. Por exemplo: quando uma pessoa adoecia, era porque os "ancestrais estavam zangados com ela"; quando não chovia, "os deuses não estavam satisfeitos com o seu povo".
Ciência e a eterna jornada
Ciência é como um pequeno monte que você anseia demais escalar e chegar ao cume, para conhecer o que existe além dele. Quando você consegue alcançar o cume, cansado da longa jornada, você observa que existe outro monte logo à frente, mais alto do que o primeiro. Seu desejo de conhecer o que existe após o segundo monte é enorme, e você tenta escalá-lo. Quando chega ao pico, observa outro monte, mais alto do que o segundo. E a eterna jornada se prolonga.
Enfim, Ciência é a eterna busca pela verdade. Sempre haverá algo “além daquele monte” que você não consegue observar hoje. Seus filhos verão além desse monte, mas outros existirão. É a sede do ser humano descobrir as coisas, adquirir conhecimento e usá-lo para seu bem-estar. 
Nos primeiros anos da Fisioterapia no Brasil, todo o conhecimento sobre reabilitação era obtido em livros clássicos de Cinesioterapia recém-traduzidos para a língua portuguesa. Não havia muita contestação. O acadêmico estudava, através daquelas obras, as técnicas que empregaria na sua futura profissão, sem muito raciocínio clínico. Os famosos "protocolos" embasavam a prática clínica.
Com o passar do tempo, ficou evidente a necessidade de se acompanhar o progresso da Ciência. A Fisioterapia então passou a atuar mais com base nas evidências científicas (tema da aula 2).
No entanto, ainda é precária a literatura em Fisioterapia, se comparada com outras áreas da saúde. Somente mais recentemente têm-se criado programas de pós-graduação stricto sensu (Mestrado e Doutorado) para fisioterapeutas, o que representa um futuro promissor para o conhecimento científico.
Pós-graduação stricto sensu em Fisioterapia
A pós-graduação stricto sensu se refere aos cursos de Mestrado e Doutorado. O primeiro mestrado no Brasil em Fisioterapia só foi surgir em 1996. Até então, fisioterapeutas mestres no país vinham de cursos no exterior, ou até de mestrados brasileiros em áreas correlatas (engenharias, saúde coletiva, anatomia etc.).
 A partir daí, outros Mestrados e Doutorados foram surgindo no Brasil. Podemos destacar os cursos no Programa de Ciências da Reabilitação da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e da Universidade Estadual de Londrina (UEL), assim como os Programas de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Aula 2: Saúde e Fisioterapia baseada em evidências 
Atividade Proposta: 
Numere com "1" a alternativa que demonstre um comportamento baseado em evidências, e com "2" um comportamento que não leva em consideração as evidências científicas .
Saúde baseada em evidência
Você tem ideia do conceito de saúde baseada em evidência (SBE)? 
E de Medicina baseada em evidência (MBE), você já ouviu falar?
Certamente você já assistiu na televisão, por exemplo, a reportagens sobre novas descobertas na área da saúde. Um novo medicamento, uma nova intervenção cirúrgica, ou quem sabe um novo tratamento. Sempre que aparecem essas notícias, você pode ter certeza de que alguma pesquisa foi desenvolvida em algum lugar no mundo, que deu origem a certas evidências, e que por consequência levaram os profissionais da área a acreditarem naquilo e a aplicarem em sua prática clínica.
Pode-se definir SBE (ou, mais especificamente, MBE) como a integração da experiência clínica com as melhores evidências científicas disponíveis, sempre considerando a segurança e questões éticas nas intervenções. O objetivo é a tomada de decisões para o tratamento do paciente.
Conforme salientaram Filippin e Wagner (2008, p. 432), as "pesquisas desenvolvidas de forma criteriosa fornecem indícios para auxiliar na tomada de decisão clínica, mas nunca substituem o raciocínio sobre a intervenção mais indicada em determinada situação clínica". Ou seja, a SBE não visa de forma alguma substituir a habilidade clínica do profissional da saúde, e sim complementar sua prática, com o conhecimento de tudo o que se tem publicado e descoberto na sua área de atuação.
E o que é uma evidência científica?
Ela pode ser definida como um conjunto de elementos obtido através de pesquisa científica (seguindo uma metodologia adequada), que suporte alguma tese ou hipótese (no nosso caso específico, sempre relacionada a intervenção em saúde). Existem diversos níveis de evidência, a saber (FILIPPIN; WAGNER, 2008):
NIVEL 1 – evidência forte – existe pelo menos um estudo RANDOMIZADO, CONTROLADO, DUPLO CEGO, com um número satisfatório de amostras.
NÍVEL 2 – evidência moderada – existem estudos bem delineados, porém sem randomização ou controle.
NÍVEL 3 – evidência fraca – baseia se em opiniões de autoridades na área de atuação, também chamado de “argumento de autoridade” por CERVO et al. (2006).
A MBE atualmente é vista como a melhor opção para resolução de casos clínicos, uma vez que melhora a qualidade do atendimento, estimula o pensamento crítico do profissional, incentiva o uso de novos procedimentos clínicos publicados e critica métodos que podem não ter eficiência ou mesmo ser prejudiciais ao paciente.
Fisioterapia baseada em evidência
Como a Fisioterapia é uma área relativamente recente na saúde, principalmente no Brasil, o conceito de Fisioterapia baseada em evidências (FBE) é bem atual. 
Para se ter uma ideia, quase não há evidências de nível 1 em nosso meio. Nós costumamos basear nossas práticas com evidências de nível 2 e nível 3.
Um paciente de 70 anos de idade chega ao seu consultório com fortes queixas de dores na região de pescoço e ombros. Ao avaliá-lo, você verifica a presença de nódulos de tensão (trigger-points) na região do trapézio (fibras superiores) e escalenos bem tensos. Não há irradiação para membros superiores. Com base nesse relato de caso, vamos elaborar uma intervenção baseada em FBE, seguindo alguns passos:
Passo 1: Definição da pergunta clínica - Ainda vamos falar desse assunto em uma próxima aula, mas aqui começaremos a ter uma noção. A formulação da pergunta clínica é a transformação da necessidade de se obter uma informação clínica numa pergunta. No caso relatado anteriormente, uma possível pergunta clínica seria: "qual seria a origem das queixas de dores na região de pescoço e ombros do paciente"? Ou então, quanto ao tratamento: "qual seria a intervenção fisioterapêutica adequada para esse paciente"? Notem que a elaboração dessa perguntaé importante, uma vez que você tentará respondê-la com sua pesquisa/experiência clínica.
Passo 2: Definição de estratégias para a pesquisa em literatura científica - Neste estágio, você já sabe qual é a pergunta e procura as respostas. Estas respostas você encontrará na busca na internet, biblioteca ou acervo pessoal. O objetivo é encontrar referências que lhe auxiliem no processo de tomada de decisões com o paciente. Por exemplo: você avaliará a confiabilidade de uma revista científica para a área, um banco de dados mundialmente confiável, perfil dos pesquisadores envolvidos na pesquisa etc. Outro fator importante é a escolha das palavras-chave para a pesquisa na internet, assunto do qual falaremos em seguida.
Passo 3: Avaliação da qualidade dos estudos - Agora que você selecionou potenciais artigos científicos, que trazem evidências sobre seu tema, é hora de estudá-los, fazer fichamentos ou resumos deles, para obter o máximo de informações possíveis sobre as últimas evidências científicas em determinado tema.
Passo 4: Síntese das evidências - Após atenta leitura do material, você agora deve sintetizar toda a informação (em forma de fichamento ou resumo, ou até resenha - resumo crítico de um trabalho). Isto é importante, uma vez que atualmente temos uma quantidade muito grande de artigos sobre diversas áreas, dificultando a elaboração de um texto usando, por exemplo, 100 referências completas, sem nenhum tipo de resumo.
Passo 5: Resolução do problema clínico - Nesta última fase, você tem em mãos evidências suficientes para responder à sua pergunta inicial. Por exemplo: sobre a origem das queixas de dores do paciente, ou mesmo sobre quais seriam as intervenções fisioterapêuticas mais indicadas para ele.
A escolha da Evidência
Antes de mais nada, uma boa dose de estudo e leitura crítica. Não é porque um trabalho foi publicado que ele é, necessariamente, confiável. Muitos estudantes ainda têm essa ideia em
mente. Mas uma regra que devemos sempre seguir é analisar o tipo de estudo (que será tema de uma aula ainda nesta disciplina). Por enquanto, conheça os estudos e a força da evidência (em ordem crescente) que eles apresentam:
• Estudo de caso(s);
• Estudo de caso-controle;
• Estudo de coorte;
• Ensaio clínico não controlado;
• Ensaio clínico controlado;
• Metanálise.
A importância da pesquisa para a Fisioterapia
Como já discutimos anteriormente, a Fisioterapia no Brasil é relativamente nova, e todo o conhecimento sobre reabilitação era encontrado em obras clássicas, a maioria traduzida do inglês ou francês. Por outro lado, profissões como a Medicina já possuíam uma formação mais voltada para a área científica, sendo profundamente embasada em evidências científicas.
O número de mestrados ou doutorados em Fisioterapia vem crescendo a passos lentos. Ainda possuímos um pequeno número de doutores fisioterapeutas. Isto compromete a formação de novos pesquisadores e mantém diminuída a oferta por pós-graduações stricto sensu.
Por exemplo:
Um médico (normalmente) prescreveria um medicamento sem que ele tivesse passado por uma pesquisa clínica? Ou faria uma cirurgia sem que esta tivesse sido estudada por um médico pesquisador? Com certeza não. 
Mas reflita um pouco: um fisioterapeuta hoje usaria técnicas que ele inventou, sem ter um estudo mais aprofundado sobre o seu real efeito?
Reflita comigo...
Quem parece ser mais "confiável"? 
Quem parece estar mais "embasado"? 
O médico, que se apoia em pesquisas científicas desenvolvidas, muitas vezes, com controle rigoroso da intervenção; ou o fisioterapeuta, que por ignorância científica, ou simples capricho, utiliza métodos que até mesmo desconhece seus reais efeitos?
Aula 03: Pesquisa Clínica
Atividade Proposta
Leia atentamente cada uma das assertivas abaixo e marque com um “X” a que se refere a um correto posicionamento quanto à ética em pesquisa com seres humanos: 
(x) A pesquisa com seres humanos deve ser realizada somente quando o conhecimento que se pretende obter não puder ser obtido por outro meio.
( ) As probabilidades de benefício não precisam ser comparadas com as probabilidades de risco.
(x) Devemos obter a metodologia adequada para a pesquisa.
( ) Os valores sociais, culturais e religiosos não precisam ser levados em consideração durante uma intervenção.
(x) Devemos assegurar aos sujeitos da pesquisa os benefícios resultantes do projeto.
(x ) Temos que comunicar às autoridades sanitárias os resultados da pesquisa, sempre que estes puderem contribuir para a melhoria das condições de saúde da coletividade.
( ) O termo de consentimento assinado pelo voluntário da pesquisa é opcional.
Pesquisa clínica (Ensaio clínico)
Vamos conhecer conceito e objetivo, segundo (OPAS, 2005)?
Definida como "um estudo sistemático de medicamentos e/ou especialidades medicinais em voluntários humanos que seguem estritamente as diretrizes do método científico.” Tem como objetivo "descobrir ou confirmar os efeitos e/ou identificar as reações adversas ao produto investigado e/ou estudar a farmacocinética dos ingredientes ativos, de forma a determinar sua eficácia e segurança."
Na verdade, a pesquisa clínica simplesmente visa reconhecer as respostas das doenças às intervenções terapêuticas medicamentosas. Para que o medicamento seja comercializado, ele precisa passar por etapas de investigação, que demonstrem sua eficácia e segurança.
ATENÇÃO
Através da Conferência Internacional de Harmonização (ICH), a Comunidade Europeia, os Estados Unidos e o Japão (incluindo como observadores o Canadá e a Organização Mundial da Saúde) organizaram diretrizes que padronizaram critérios quanto às pesquisas clínicas. Daí foram elaboradas as diretrizes para Boas Práticas Clínicas (BPC), que vamos estudar mais adiante, assegurando confiabilidade aos resultados obtidos. Todos os países devem seguir esses mesmos princípios éticos, conforme estabelecido na declaração dos direitos humanos de Helsinque
Análise instrumental 
Fase I - Trata-se de estudos sobre a farmacologia clínica e toxicologia no homem, preocupando-se mais com a segurança do medicamento do que a eficácia propriamente dita. Nessa fase, determina-se uma dose aceitável da droga estudada, para identificar seu metabolismo e biodisponibilidade no organismo;
Fase II - É um estudo-piloto da eficácia do medicamento, onde cada paciente é cuidadosamente monitorado com ensaios iniciais;
Fase III - Nesta fase já se realiza uma intervenção em larga escala do medicamento. Os ensaios clínicos randomizados (ou seja, grupos definidos aleatoriamente, que estudaremos em uma próxima aula com mais detalhes) são os tipos de estudo de escolha, com amostras de pacientes grandes o suficiente;
Fase IV - Esta última fase também é conhecida como "fase de vigilância pós-comercialização", ou seja, após a distribuição do medicamento para o comércio nas farmácias, os usuários são monitorados em busca de efeitos adversos e eficácia do produto. No Brasil, a agência responsável pela fase é a ANVISA. Nos Estados Unidos, a FDA.
Estudo controlado randomizado (ECR)
Um dos mais confiáveis estudos em ciência, e que é amplamente usado na pesquisa clínica, é o chamado estudo controlado randomizado (ECR). O termo "randomização" vem do inglês random, que significa "aleatório", e tornou-se um verbo muito usado na área de pesquisa clínica e epidemiológica.
Divisão do ECR
O ECR geralmente envolve a divisão de grupos experimentais de intervenção. Por exemplo: se quisermos avaliar o efeito de um medicamento A sobre uma patologia, dividimos aleatoriamente os indivíduos em basicamente três grupos: 
-Grupo controle 
-Grupo placebo 
-Grupo experimental
Estudos cegos ou duplos-cegos
O mascaramento (ou blinding) também é uma ação comum nesse tipo de estudo. Talvez você já deva ter ouvido falar dos estudos “cegos” ou “duplos-cegos”.
Da mesma forma que precisamos ter cuidado com grupos controle, devemos ter a mesma atenção quando estamos analisando os efeitos da Fisioterapia em pacientes com determinada patologia. Logo, não é difícil perceberque, também na nossa área (Fisioterapia), os ECR's são de extrema importância para se identificar os reais efeitos de nossa prática clínica. Sempre que você pesquisar por artigos científicos, dê preferência aos ECR's, pois eles irão fornecer dados mais confiáveis sobre determinada intervenção terapêutica.
Boas Práticas Clínicas (BPC)
As BPC são diretrizes para a obtenção de resultados confiáveis e sempre permeados pela ética, em ensaios clínicos. A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS, 2005) elaborou o Documento das Américas na IV Conferência Pan-Americana para Harmonização da Regulamentação Farmacêutica, ocorrida na República Dominicana. O documento apresentou os seguintes princípios de BPC, no capítulo 2:
1-Os ensaios clínicos devem ser conduzidos apenas se os benefícios antecipados para o indivíduo sujeito da pesquisa e para a sociedade ultrapassarem claramente os riscos envolvidos;
2- Embora o benefício dos resultados do ensaio clínico para a ciência e a sociedade seja importante e deva ser considerado, as considerações mais importantes são as relativas aos direitos, segurança e bem-estar dos sujeitos de pesquisa;
3- Um ensaio clínico deve ser conduzido em consonância com o protocolo que recebeu aprovação/opinião favorável anteriormente por parte da comissão de revisão institucional (CRI)/Comitê Independente de Ética (CEI);
4- A aprovação de ensaios clínicos depende de informações não clínicas adequadas e, quando aplicável, de informações clínicas dos produtos em investigação;
5- Os ensaios clínicos devem ser cientificamente sólidos e descritos protocolos claros e detalhados;
6- Deve-se obter o consentimento informado dado livremente por cada sujeito antes da participação nos ensaios clínicos;
7- Médicos qualificados (ou, se apropriado, dentistas qualificados) devem ser responsáveis pelo atendimento médico dos sujeitos da pesquisa, bem como para qualquer decisão médica tomada em seu nome;
8- Esses profissionais devem ser qualificados adequadamente por meio de educação, treinamento e experiência para desempenhar suas tarefas relativas ao ensaio clínico e aos sujeitos da pesquisa;
9- O registro, o manuseio e o armazenamento de todas as informações do ensaio clínico devem ser apropriados para permitir o relato, a interpretação e a verificação precisos do ensaio;
10- A privacidade dos registros que poderiam identificar os sujeitos deve ser protegida, respeitando a privacidade e as regras de privacidade, em consonância com a(s) exigência(s) regulatória(s) aplicável(is);
11- Os produtos em investigação devem ser manufaturados, manejados e armazenados de acordo com as boas práticas de fabricação (BPF) aplicáveis e devem ser usados em consonância com o protocolo aprovado;
12- Devem ser implementados sistemas com procedimentos que assegurem a qualidade de cada aspecto do ensaio clínico.
Ética aplicada à pesquisa
II Guerra Mundial (1939-1945): 
A II Guerra Mundial (1939-1945) cometeu grandes atrocidades ao ser humano, principalmente pelo regime nazista de Hitler;
Pós-guerra (1948): 
Em 1948, no pós-guerra, o Código de Nuremberg foi proposto como resultado do julgamento dos crimes contra a humanidade e abusos cometidos nos campos de concentração alemães, o que originou o primeiro código de normas éticas para a pesquisa com seres humanos.
1993: 
Em 1993, a OMS e o Conselho das Organizações Internacionais de Ciências Médicas elaboraram as Diretrizes Internacionais para Pesquisas Biomédicas Envolvendo Seres Humanos, definindo que "todas as propostas de pesquisas envolvendo seres humanos devem ser submetidas à revisão de um ou mais comitês independentes, sendo necessário obter a aprovação da condução da pesquisa antes do seu início" (CONEP, 1998, p. 7).
1996: 
Finalmente, em 10 de outubro de 1996, no Brasil, o (CNS) aprovou a Resolução 196, atendendo as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.
A Resolução 466
Esta resolução versa sobre as diretrizes e normas para pesquisas que envolvam direta ou indiretamente seres humanos. Ela foi precedida pela Resolução 196/1996, a qual criou a CONEP, vinculada ao CNS, tendo por objetivo regulamentar a proteção dos seres humanos envolvidos em pesquisas científicas. A CONEP coordena os Comitês de Ética em Pesquisa (CEP), além de ser órgão consultor e avaliar projetos nas áreas chamadas “especiais”. 
Aula 04: Noções de Bioestatística I
Bioestatística e sua importância para a pesquisa em Fisioterapia
Segundo Triola (2005, p. 2), ela pode ser definida como “uma coleção de métodos para o planejamento de experimentos, obtenção de dados e consequente organização, resumo, apresentação, análise, interpretação e elaboração de conclusões baseadas nos dados”.
Política de segurança operacional
A Bioestatística seria o conhecimento da Estatística voltado para as Ciências Biológicas.Dados estatísticos são quaisquer observações coletadas em uma pesquisa. Se Estatística consiste em métodos para se planejar a obtenção e análise desses dados, e se trabalhamos com esses dados em nossa prática, então há de se convir que essa área de estudo pode ser nossa aliada, não só nas pesquisas, mas também quando formos atender os pacientes em nosso consultório.
A Fisioterapia pode trabalhar com dados qualitativos e/ou quantitativos.
QUANTITATIVOS - Podem ser contagens (número de sessões realizadas, número de movimentos realizados, idade em anos) ou medidas (pressão arterial através de esfigmomanômetro, força muscular através de um dinamômetro, amplitude de movimento através de um goniômetro).
QUALITATIVOS - São aqueles que podem ser separados em categorias (também conhecidos como dados categóricos).
Por exemplo: sexo pode ser um dado coletado de um grupo de pacientes, porém os resultados possíveis são “masculino” ou “feminino”; profissão pode ser “bancário”, “advogado”, “fisioterapeuta” e etc. Ou seja, não assumem quantidade. Vamos falar mais de tipos de dados quando entrarmos em interpretação de gráficos.
Agora, pense...
Para resumirmos, Bioestatística não é só para pesquisadores! O fisioterapeuta, assim como todo profissional da saúde, deve enxergar na Estatística uma ferramenta poderosíssima no resumo e interpretação de dados clínicos.
A Estatística divide-se em:
Descritiva: Ramo da Estatística que visa descrever e sumariar os dados coletados em uma pesquisa; 
Inferencial: Ramo da Estatística que objetiva encontrar relações entre as variáveis estudadas. Nela, os métodos estatísticos são usados para se elaborar conclusões, predições e/ou generalizações sobre um conjunto de dados. Vamos falar com mais detalhes sobre o tema em outras aulas.
Interpretação de gráficos (sem complicações)
Diversos alunos têm grande dificuldade em interpretar gráficos. Ao olhar aquelas linhas de vários tipos e cores, ou barras de todos os formatos possíveis, você sente uma angústia imensa e não consegue tirar dali informações importantes sobre um estudo?
Por que se faz necessário o estudo dos tipos de variáveis para entendermos os gráficos? 
É simples: temos muitos tipos de gráficos, um para cada tipo de variável. 
Vamos verificar isso?
E nesta figura, você consegue tirar conclusões sem os eixos?
Observe agora o gráfico seguinte... 
Ele se trata de um histograma, com resultados de "peso ao nascer (kg)" provenientes de uma coleta de dados de 141 mães de bebês entre 0 a 2 anos de idade.
Você pode perguntar:
"Mas esse gráfico não tem barras? Por que tem outro nome?"
Ao analisar um histograma, siga as mesmas instruções: analise os eixos primeiro.
Mesmo sem fazer cálculo algum, você diria que a média de peso ao nascer nessa amostra seria de quantos quilos?
Se você disse algum número entre 3 e 4kg, você acertou! Observa-se no histograma que a maioria dos bebês nasceu com pesos entre esses valores. Ao se calcular a média, obtém-se 3,33kg.
E o histograma ao lado, o que você acha? 
Que conclusão você tira dele?
Se você disse que a maior parte dos voluntários possuía angulação coxofemoral entre 100 e 110graus, você acertou! 
Essa amostra tinha 73 medidas, e a média foi de 106, 19 graus.
Outro gráfico muito usado em ciência é o gráfico de linhas. O objetivo dele é mostrar os resultados de uma variável ao longo de uma escala de valores, ou então para demonstrar uma série temporal.
Caso tenha atentado primeiramente aos eixos, você deve ter concluído que, ao longo do tratamento, o grupo Fisio ganhou maior amplitude de movimento na articulação coxofemoral em relação ao grupo Controle, no qual praticamente não houve alteração.
Trata-se de uma série temporal, ou seja, os dados foram coletados em pontos diferentes no tempo (neste exemplo, meses de tratamento).
Observe agora o gráfico abaixo, também de uma pesquisa fictícia. Sem os eixos, você não consegue entender nada, correto?
E agora, melhorou? 
Reparem que esse gráfico possui no eixo x a variável tempo, e no eixo y a frequência cardíaca (FC) em batimentos por minuto (BPM).
ATENÇÃO
Na verdade, quando observamos qualquer sinal biológico em um gráfico, estamos observando vários pontos que foram gerados por um equipamento, e que depois o computador une para dar a sensação de continuidade.
No nosso exemplo, o frequencímetro coletou uma informação elétrica do músculo a cada unidade de tempo. Daí, podemos fazer um gráfico dessa variação. O mesmo acontece quando vamos visualizar o sinal de eletrocardiograma (ECG), eletroencefalograma (EEG), eletromiograma (EMG) etc.
Outro gráfico muito usado, principalmente quando queremos mostrar a relação entre duas variáveis (até calculando depois o chamado coeficiente de correlação - vamos falar disso em aulas posteriores), é o gráfico de espalhamento (scatter plot), também para variáveis contínuas (quantitativas). O que este gráfico faz é plotar resultados de duas variáveis, uma em cada eixo.
PLOTAR: Este é um termo muito usado em computação, que vem do verbo to plot, do inglês: “mostrar resultados em um gráfico”.
 Veja o exemplo ao lado.
Novamente, se retirarmos os eixos, você entende algo? Provavelmente não.
 Vamos entender o boxplot
Por que usar caixas? Para entender, observe a figura ao lado. 
Cada caixa destas dá informações diversas, conforme indicado: mediana (ou segundo quartil), o primeiro e o terceiro quartis, o valor máximo e mínimo dentro de 1,5 vezes o intervalo interquartil e o chamado outlier ("ponto fora da curva"). 
Vamos também discutir essas medidas estatísticas na próxima aula.
Que tal interpretar agora o gráfico mais difícil de todos?
O gráfico a seguir é um boxplot. Ele é oriundo de uma pesquisa de pesquisa de trabalho de conclusão de curso de Fisioterapia, no qual alunos compararam o ganho de força de preensão palmar com uso de dinamômetro de preensão para três grupos experimentais: Controle, Placebo e Acupuntura. 
Depois de analisar o gráfico, responda: houve diferença significativa entre o ganho de força muscular nos grupos envolvidos? 
GABARITO: Não. Se você analisou os eixos x (Grupo) e y (Diferença depois – antes), pode observar que as “caixinhas” são diferentes, mas estão no mesmo nível de diferença (entre 0 e 5 kg). Na verdade, ao se realizar um teste estatístico, verificou-se nesse estudo que não houve diferença significativa.
Aula 5: Noções de Bioestatística II
A Estatística Descritiva 
Como vimos em aulas anteriores, é importante sabermos como resumir ou descrever um conjunto de dados coletados em pesquisas. É muito complicado tirarmos conclusões sobre variáveis sem antes fazer uso de ferramentas que nos mostrem uma ideia geral do que está acontecendo com aquele dado. Esse tipo de análise se chama análise exploratória de dados.
Algumas características importantes devem sempre ser analisadas em um conjunto de dados (TRIOLA, 2005):
 
Medidas de centro
Uma medida de centro é um valor no centro do conjunto de dados. 
O mais comum de se encontrar nas análises estatísticas é a média. Em nosso dia a dia, falamos frequentemente de média, mas não nos damos conta de sua importância. Tenho certeza que você sabe de cabeça calcular sua média após uma AV2 ou AV3, não é?
Exemplo 1 - Se você obteve 8,0 em AV1, e 10,0 em AV2, sua média foi de 9,0, certo? Você calculou somando 8,0 com 10,0 e dividindo por 2, dando um valor de 9,0. 
Observe que 9 está entre 8 e 10! É uma medida de centro. A média (nesse caso, a aritmética) é, portanto, calculada pela adição dos valores e divisão do total pelo número de valores.
Exemplo 2 - Se você tem 400 valores de pressão arterial coletados em um posto de saúde, se quiser saber a média é só somar todos os valores e dividir o total por 400.
Medidas de centro
A desvantagem da média é que ela é muito sensível a qualquer valor. Um outlier pode mudar a média drasticamente e acabar não representando a real característica do conjunto de dados. Vamos ver mais exemplos.
Exemplo 3 - Imagine que você mediu a glicemia de 90 adolescentes em um laboratório, e obteve os dados abaixo, em mg/dl:
88 79 80 89 85 81 83 83 84 82 82 85 86 82 85 88 79 80 89 85 81 83 83 84 82 82 85 86 82 85 
88 79 80 89 85 81 83 83 84 82 82 85 86 82 85 88 79 80 89 85 81 83 83 84 82 81 79 78 79 79
88 79 80 89 85 81 83 83 84 82 85 81 83 83 84 82 82 85 86 82 81 83 83 84 82 82 85 86 82 85 
Se calcularmos a média dos valores, obteremos 83,24 mg/dl. Agora, vamos supor que você mudou um desses valores para 200 mg/dl (um outlier).
Neste caso, a média passa a ser 84,52 mg/dl. Se adicionarmos mais um valor de 200, a média sobe ainda mais para 85,83 mg/dl. 
Se você apenas olhar os números, pode ver que eles têm uma diferença. Calcule a média dos dois conjuntos.
X: 10 12 14 12 10 14 12 10 14 12 10 14 14 12 12 10 10 - média de X = 11,88
Y: 8 12 14 18 14 12 8 20 6 20 6 8 12 18 14 12 8 - média de Y = 12,23
Os valores são diferentes, mas são muito próximos! Poderíamos dizer que quase não se diferenciam, certo? Avance a tela para continuarmos.
Métodos 
Primeiramente, não vamos aqui esgotar o assunto probabilidade. Isto será realizado na disciplina Fundamentos da Estatística. 
A ideia é dar a você, aluno, informações para poder interpretar resultados estatísticos provenientes de estudos científicos.
A probabilidade é a base para qualquer análise estatística inferencial. Vamos a alguns conceitos (TRIOLA, 2005):
1- Evento: Qualquer conjunto de resultados ou saídas de um experimento.
2- Espaço amostral: Em um experimento, consiste em todos os eventos simples (eventos que não podem ser decompostos em outros) possíveis.
3- A probabilidade é geralmente definida pela letra "P". 
As letras A, B e C denotam eventos específicos. P(A) representa a probabilidade de o evento A ocorrer. Na abordagem clássica de probabilidade, podemos estimar a probabilidade de um evento A, P(A), dividindo o número de vezes em que A ocorreu, pelo número de vezes em que o experimento foi repetido.
Exemplo 1
Você saiu em campo para coletar dados de frequência cardíaca em repouso de estudantes, e obteve os valores 89 87 68 79 68 79 89 89 79 68 78 89 79 80 bpm. 
Você quer saber qual é a probabilidade de se obter valores de frequência cardíaca menor que 70 bpm (este é seu evento A). 
Simplesmente você vai dividir o número de vezes que obteve frequências abaixo de 70 (3 vezes) pelo número total de amostras (14 amostras). 
Isso dará 3/14 = 0,21 (ou seja, 21% de toda a sua amostra possui frequência cardíaca abaixo de 70 bpm).
Exemplo 2
Suponha que você fez uma pesquisa na universidade, querendo saber qual é a probabilidade de pessoas que tenham dor lombar procurarem um fisioterapeuta para tratamento. 
Você entrevistou um total de 200 pessoas, sendo que 80 já procuraram fisioterapeuta. Sendo assim: P(A) = 80/200 = 0,40. 
Ou seja, na amostra estudada, existe uma probabilidade de 40% das pessoas com dor lombar terem procurado serviço fisioterapêutico.
Distribuições de probabilidade
Distribuições de probabilidade são gráficos, tabelas ou fórmulas que dão a probabilidade para cada valor da variável aleatória. Já a variável aleatória tem um único valor numérico, determinadoao acaso, para cada resultado de um experimento.
Podemos ter variável aleatória contínua ou discreta. Você já sabe qual é a diferença, não?
Variável discreta - A discreta assume número finito de valores, ou seja, é enumerável.
Variável aleatória contínua - A contínua tem infinitos valores associados a uma escala contínua.
Exemplo 1 
Você é pesquisador fisioterapeuta e realiza uma pesquisa para verificar a amplitude de movimento da articulação coxofemoral de universitários. Você mediu, com um flexímetro, a angulação máxima ativa dessa articulação, usando o protocolo da literatura. 
Sua amostra foi de 330 estudantes. Com os dados desta tabela, você gera o histograma a seguir: 
 
Distribuição normal ou gaussiana
Uma distribuição muito importante para a Estatística é a chamada distribuição normal ou gaussiana (Carl Friedrich Gauss - 1777-1855). A forma do gráfico se assemelha a um sino.
Imagine que você mediu a altura dos alunos de Educação Física e de Fisioterapia do seu campus, e obteve as curvas de densidade ao lado (lembre-se que essas curvas são originárias de distribuições de probabilidade, como vimos há pouco).
A curva azul é referente ao curso de Fisioterapia, e a vermelha de Educação Física. O que concluímos? Bom, fica claro que a média de altura dos alunos de Fisioterapia foi de 171 cm, e dos alunos de Educação Física foi de 188 cm. Ou seja, em média, os alunos de Educação Física são mais altos do que os de Fisioterapia.
Mas podemos tirar outras conclusões, não acha? Lembrando que a curva azul é referente ao curso de Fisioterapia, e a vermelha de Educação Física.
O que você diria sobre a variabilidade dos dados ao lado? Note que a dispersão dos dados para os alunos de Fisioterapia é menor do que a dispersão para alunos de Educação Física. Ou seja, apesar da média de altura da Educação Física ser 188 cm, temos alunos com 180, 175, até 170 cm de altura, enquanto o curso de Fisioterapia possui menor variabilidade (é só observar que o "sino" azul é mais estreito do que o vermelho).
Esse tipo de análise é essencial para avaliarmos o conjunto de dados como um todo. 
Podemos perceber várias nuances, como por exemplo, como está a variabilidade dos dados, tendências até a existência de distribuições que possuem mais de uma moda (bimodais e multimodais), como mostra a figura a seguir (as setas indicam as duas modas em um mesmo histograma).
Antes de terminar esta aula, vamos refletir sobre medidas de variabilidade em Estatística. Um pesquisador fisioterapeuta resolveu medir a amplitude de movimento de inclinação lateral cervical em universitários. Primeiramente, conseguiu um goniômetro universal, treinou bastante a técnica de goniometria e saiu a campo.No total, 480 voluntários participaram da pesquisa: 240 universitários do curso de Direito e 240 de Educação Física. 
Veja os resultados (em graus) da pesquisa.
a) Você consegue tirar alguma conclusão da pesquisa, olhando para os dados coletados?
Provavelmente sua resposta foi NÃO, a não ser que você tenha uma ótima percepção matemática. Olhando essa quantidade imensa de números, fica difícil entender o que acontece com os universitários de Direito e de Educação Física. Os dados pedem um resumo, não é verdade? Algo que possa fornecer uma informação bem mais fácil de interpretar.
Aula 06: Noções de Bioestatística III
Uma pesquisa visou avaliar o efeito da eletroestimulação por TENS em pacientes com dores anteriores no joelho. O pesquisador utilizou uma amostra de quatro pacientes e a dividiu em grupo TENS e grupo controle, com dois pacientes em cada grupo. A dor foi avaliada pela escala analógica visual, com pontuação da dor de 0 a 10, antes e depois da intervenção. 
Os resultados foram os seguintes:
Analise os resultados e responda: poderíamos dizer que, para número amostral usado, o TENS tem eficiência significativa na redução da dor?
Não. Repare que, no grupo TENS, os dois pacientes tiveram redução de um ponto na escala e o grupo controle teve um paciente com redução de um grau. Mesmo assim, a pergunta que fica no ar é: será que o resultado observado não ocorreu ao acaso, dado um número amostral de apenas quatro voluntários? Será que a melhora no grupo TENS pode ser explicada pelo fato de usarmos a eletroestimulação, ou este efeito ocorreu aleatoriamente? Ou ainda: será que, se repetirmos a mesma pesquisa com pacientes diferentes, obteremos este resultado? Essas perguntas podem ser respondidas pela Estatística Inferencial, que veremos na aula de hoje.
A Estatística Inferencial
Conceito - Segundo o dicionário, a palavra inferência significa "dedução, conclusão". A Estatística Inferencial é o ramo da Estatística que tem como objetivo encontrar relações entre as variáveis de um estudo.
Aplicação - Sempre que queremos tirar conclusões sobre uma amostra, devemos realizar uma análise estatística, para podermos responder à pergunta: "há evidência amostral suficiente para suportar minha hipótese?”. Por exemplo: se você quer provar na sua pesquisa que um método de Fisioterapia é melhor que o outro, deve se perguntar: "dado o número amostral usado, posso dizer que há uma diferença estatisticamente significativa"?
Procedimentos - Na inferência estatística, são dois os procedimentos principais: a estimação de parâmetros populacionais (probabilidades, médias, desvios padrões etc.) e o teste de hipótese. Uma hipótese é uma afirmativa sobre uma propriedade da população. Um teste de hipótese  é um procedimento utilizado para testar uma afirmativa sobre uma propriedade da população.
Existe uma regra importante que devemos levar sempre em consideração: a chamada "regra do evento raro" (TRIOLA, 2005, p. 284):
Se, sob uma dada suposição, a probabilidade de um evento observado particular é excepcionalmente pequena, concluímos que a suposição provavelmente não é correta.
Com essa regra, vamos elaborar os testes de hipótese, na tentativa de distinguir os resultados que podem facilmente ocorrer por acaso dos altamente improváveis de ocorrer por acaso.
Fundamentos dos testes de hipótese 
Guiados pelos testes de hipótese, podemos decidir se devemos rejeitar H0 ou deixar de rejeitar H0. Achou difícil? 
Então, vamos ver exemplos.
Vamos supor que você desenvolverá uma pesquisa para verificar se a prevalência de lombalgia em crianças ultrapassa os 20% da população. Logo, você lança as hipóteses a serem testadas:
H0: a lombalgia em crianças não ultrapassa os 20% da população.
H1: a lombalgia em crianças ultrapassa os 20% da população.
Após o teste de hipótese, vamos decidir se rejeitamos a hipótese nula, ou se não rejeitamos a hipótese nula. Note que, se decidimos "rejeitar" H0, ficamos com H1!
Hipótese nula (H0) é uma afirmativa, colocando que o valor de algum parâmetro populacional (média, desvio-padrão, proporção) é igual a um valor especificado. H0 é uma frase que afirma não haver diferença significativa entre o valor assumido e a média populacional.
Hipótese alternativa (H1) é a afirmativa de que o parâmetro em questão tem um valor que difere da H0. H1 discorda em relação à H0 (há diferença significativa).
ATENÇÃO
Repare também que sempre dizemos "não rejeitar" ou "rejeitar" a hipótese nula, mas nunca dizemos "aceitamos". Isto porque, em ciência, nada é verdade absoluta! Uma coisa que pode ser verdade hoje pode não ser amanhã.
Vejamos um segundo exemplo.
Um grupo de alunos preparou um trabalho para verificar se há diferença significativa no condicionamento aeróbio de praticantes de pilates e de musculação.
Da mesma forma que no exemplo 1, realizaremos um teste de hipótese, para decidirmos pela rejeição ou não rejeição da hipótese nula.
Agora, como fazemos para decidir se ficamos ou não com a hipótese nula? É aqui que entra o valor p.
Valor P e nível de significância
O valor p é um parâmetro frequentemente usado em artigos científicos na área da saúde. Ele está estritamenterelacionado com a significância estatística dos resultados de uma pesquisa e com o teste de hipótese.
O valor p é a probabilidade de se obter um resultado extremo ou muito extremo do observado na pesquisa, caso a hipótese nula seja verdadeira. De forma mais simples, podemos dizer que o valor p é a probabilidade de se observar um resultado ao acaso.
Antes de mais nada, é importante lembrar que sempre que realizamos um teste de hipótese, também escolhemos um nível de significância, que chamamos de valor alfa (valor α). Ele dá a probabilidade de incorretamente rejeitarmos a hipótese nula quando ela é verdadeira. Devemos escolher um valor pequeno de α, pois é claro que não queremos rejeitar a hipótese nula se ela for verdadeira, correto? Nas pesquisas em saúde, o valor mais usado é 0,05. Muitos artigos colocam o α como sendo 95%. Na verdade, esta tem o significado oposto: nesse caso, estamos dizendo que temos 95% de chance de rejeitar a hipótese nula acertadamente.
Os testes de hipótese vão lhe apresentar um valor p. Sempre que o valor p for maior que 0,05 (o valor α a princípio assumido na maioria dos estudos em nossa área), então não rejeitamos nossa hipótese nula. Caso o valor p seja menor do que 0,05, podemos rejeitar a hipótese nula e ficar com a hipótese alternativa. Para entender melhor, vamos aos exemplos:
Um estudo visa demonstrar o efeito do método de terapia manual Maitland no ganho de amplitude de movimento. 
Logo, os pesquisadores lançam as hipóteses:
H0: não há efeito do Maitland na amplitude do movimento.
H1: há efeito do Maitland na amplitude do movimento. Um teste estatístico é realizado, com valor α = 0,05. O valor p obtido foi de 0,07.
Decisão: não rejeitamos a hipótese nula, ou seja, ficamos ainda com a hipótese de que não há efeito do Maitland na amplitude de movimento. Isto significa que 7% do resultado obtido pode ter acontecido ao acaso. Se assumirmos anteriormente que só rejeitaríamos a hipótese nula com menos que 5%, claro que ficamos com a hipótese nula.
Alguns testes estatísticos (de hipóteses)
Um pesquisador deve ter uma noção de qual teste estatístico deve utilizar para verificar suas hipóteses, mesmo que não seja um expert em Estatística. Da mesma forma, você que é aluno deve entender pelo menos o básico desse processo, para saber interpretar bem os resultados de uma pesquisa.
Paramétricos - Têm como base parâmetros da amostra, como média e desvio padrão. Esse tipo de teste exige que nossa amostra tenha distribuição normal (lembra a nossa aula anterior?). Principalmente quando nossa amostra possui menos do que 30 indivíduos, temos que primeiramente verificar sua normalidade, para depois aplicar um teste paramétrico.
Quando nossa amostra ultrapassa 30, podemos assumir, pelo Teorema do Limite Central, que ela se aproxima de uma normal, e aí sim, aplicamos um teste paramétrico. Existem testes estatísticos que verificam se nossa amostra possui uma distribuição normal. É o caso de uma versão do teste Kolmogorov-Smirnov e do teste de Shapiro-Wilks.
Não Paramétricos - Não usam parâmetros da amostra. Eles são os testes de escolha quando não podemos assumir normalidade de nossa amostra. Por exemplo: quando N < 30.
Também temos que definir o tipo de variável com que estamos trabalhando: se nominal, ordinal ou numérica (como vimos na aula 4). Quando estamos comparando dois grupos, também temos que saber se estamos lidando com amostras pareadas (dependentes) ou não pareadas (independentes).
Pareada - Dizemos que nossa amostra é pareada quando estamos comparando o mesmo grupo de pessoas, em dois ou mais períodos de tempo diferentes, usualmente quando estamos avaliando o efeito de alguma intervenção no antes e no depois.
Não pareada - Já quando estamos comparando dois ou mais grupos diferentes (independentes), estamos frente a uma amostra não pareada (independente).
Correlação e regressão linear
Duas importantes análises estatísticas são a correlação e a regressão linear. Muitas vezes, queremos saber o quanto duas ou mais variáveis se correlacionam.
Por exemplo: sabemos que quanto maior a intensidade de uma atividade física, maior será a frequência cardíaca da pessoa, correto? Mas se perguntarmos qual seria a intensidade dessa correlação, você diria o quê?
Para isso, existem os chamados coeficientes de correlação.
Coeficiente de Pearson
Para analisar a relação entre duas variáveis de uma mesma amostra, usamos o gráfico de espalhamento (conforme visto na aula 4). Após uma análise desse gráfico, se a relação entre as variáveis for linear, podemos estimar o Coeficiente de Pearson (r) para verificar o quão forte é essa relação.
R= -1 -> Quando r = -1, isto significa uma correlação perfeita negativa.
R=0 -> Quando r = 0, significa que não há nenhuma correlação entre as variáveis.
R=1 -> Quando r = 1, temos uma correlação perfeita positiva. Vamos ver alguns exemplos.
DICA
O r pode assumir qualquer valor entre -1 e 1.
Vamos ver alguns exemplos?
R= -1 = Uma pesquisa verificou se há correlação entre a qualidade de vida e o nível de estresse em estudantes de Fisioterapia. Uma escala de 0 a 100 mediu as duas variáveis.
Repare no seguinte: quanto maior o nível de estresse (eixo x), menor a qualidade de vida (eixo y), não é isso? Portanto, se calcularmos r, esperamos encontrar um valor negativo. Nesse exemplo, obtemos um r = -0,80 (correlação forte negativa, pois foi próximo a -1).
R=1 =Alunos de Fisioterapia realizaram um estudo para verificar se o fato de obter uma boa avaliação no teste de alcance funcional em idosos significa melhor qualidade de vida. Os resultados estão demonstrados a seguir:
E agora, o que você conclui? Se você disse que, quanto maior o teste de alcance funcional, melhor a qualidade de vida do idoso, tem toda a razão! 
O valor de r calculado foi de 0,80 (correlação forte positiva, pois foi próximo a 1).
Análise de regressão linear
Para os dois exemplos vistos, podemos fazer uma análise de regressão linear, que é a descrição matemática da relação entre duas variáveis. A equação de regressão pode ser calculada, e é expressa uma relação entre:
X = Chamada de variável independente ou variável preditora.
Y = Conhecida como variável dependente ou variável resposta.
Tipicamente, uma equação de regressão linear tem a forma y = mx + b, ou seja, é uma reta. Note que os gráficos possuem uma reta que demonstra a relação linear entre as duas variáveis estudadas. Essas retas são desenhadas a partir de equações de regressão. Essa análise estatística também gera um parâmetro que é o coeficiente de determinação. Este nada mais é do que o Coeficiente de Pearson ao quadrado (R²). 
Para o exemplo 1, ou seja, relação qualidade de vida (QV) e nível de estresse (NE), podemos usar a equação: 
R=0,64
Ou seja, podemos predizer a qualidade de vida usando o nível de estresse como variável na equação. O cálculo do R2 nos diz que, para a amostra estudada, o nível de estresse explica 64% da variação na qualidade de vida.
Para o exemplo 2, ou seja, relação qualidade de vida (QV) e teste de alcance funcional (TAF), podemos usar a equação:
R² = 0,63
Isto é, podemos predizer a qualidade de vida usando o teste de alcance funcional como variável na equação. O cálculo do R2 nos diz que, para a amostra estudada, o teste de alcance funcional explica 63% da variação na qualidade de vida.
Aula 07: Delineamento de estudos clínicos
A pergunta clínica 
Como vimos na aula 2, a pergunta clínica é a transformação da necessidade de se obter uma informação clínica numa pergunta que possa ser respondida. 
Ela é muito importante, pois guiará você na escolha do melhor tipo de estudo para ser desenvolvido.
São quatro os componentes principais de uma pergunta clínica, conhecidos como PICO:
1) Paciente ou problema;
2) Intervenção;
3) Comparação de intervenção (opcional);
4) Resultados (desfecho clínico).
Vamos ver alguns exemplos para entender esses conceitos:
"Em idosos institucionalizados, a aplicação de um protocolo de cinesioterapia (em comparação com o simplescaminhar matinal diário) melhora a qualidade de vida desses indivíduos?"
Podemos dizer que esta foi uma pergunta PICO, porque temos...
Paciente – "Em idosos institucionalizados”
A intervenção – "a aplicação de um protocolo de cinesioterapia”
A comparação de intervenção – "em comparação com o simples caminhar matinal diário”
Os resultados – "melhora a qualidade de vida desses indivíduos? ”
Podemos dizer que esta foi uma pergunta PICO, porque temos...
"Em universitários saudáveis, uma rotina de educação em saúde pode reduzir a incidência de cervicalgia?"
Essa pergunta também é PICO
Paciente - "Em universitários saudáveis”
A intervenção - "uma rotina de educação em saúde”
Os resultados - "pode reduzir a incidência de cervicalgia?”
ATENÇÃO
Note que não tivemos o componente "comparação de intervenção", o que não invalida a questão.”
Após a escolha de um tema de pesquisa, devemos sempre elaborar uma pergunta clínica PICO, para estarmos mais embasados na hora de propor um estudo específico.
Delineamento de estudos clínicos
Geralmente, existem três enfoques principais para o desenvolvimento de estudos na área da saúde. São eles (PEREIRA, 1995):
Estudo (ou relato) de caso(s)
Geralmente usado para uma avaliação inicial de problemas ainda mal conhecidos, o estudo de caso acompanha um ou poucos indivíduos para descrever o perfil de suas principais características. 
Na Fisioterapia, é muito comum, uma vez que cada paciente, mesmo com patologia similar, pode apresentar quadros clínicos diferentes, e responder diferentemente a uma estratégia terapêutica, o que torna o relato desse caso muito atraente para a comunidade científica.
Apesar de ser fácil e de baixo custo, possui diversas limitações, dentre elas a quantidade e seleção da amostra (é o pesquisador que escolhe o paciente do estudo), certa dose de subjetividade na apreciação dos fatos e falta de indivíduos-controle.
Investigação laboratorial
Nas investigações em laboratório, reduzimos o grau de subjetividade com as aferições sob constante controle. Muitas vezes focamos essas pesquisas com animais, por questões éticas. As hipóteses podem ser facilmente testadas. O único problema é a questão da extrapolação dos resultados de animais para seres humanos. 
Para comprovar o efeito de uma intervenção no ser humano, não podemos realizar pesquisas apenas em animais.
Pesquisa populacional
A epidemiologia (assunto da aula 8) e diversas áreas da saúde trabalham muito com esse tipo de enfoque, que pode ser dividido em estudos descritivos, analíticos e ecológicos.
População de estudo é a totalidade de pessoas das quais se podem coletar os dados, e deve representar o grupo de interesse do qual se deseja inferir algo (ou tirar conclusões). Já a amostra é um subconjunto dessa população, uma vez que não é viável coletar dados com todos os indivíduos de determinado universo. A amostra deve, portanto, ser representativa da população de estudo.
Estudos descritivos
O estudo descritivo tem como objetivo único e exclusivo informar quantitativamente sobre a distribuição de um evento na população. Não se tem um grupo controle, daí serem conhecidos como sendo estudos não controlados.
ATENÇÃO
O estudo descritivo se preocupa apenas em quantificar uma determinada situação, em uma população específica.
Estudos analíticos
O estudo analítico tenta verificar hipóteses e encontrar relações de causa e efeito, ou, no caso da epidemiologia, relações de exposição e doença. Nesses estudos, temos a presença do grupo controle, que serve como comparação dos resultados. As investigações analíticas podem ser divididas em quatro tipos de estudos. Vamos abordar cada um deles a seguir.
Estudo experimental do tipo ECR
Já falamos anteriormente sobre os ECRs. Nesse tipo de estudo, parte-se da causa para saber o efeito. Os voluntários são aleatoriamente designados para grupos específicos: grupo de estudo e grupo controle. Após a intervenção, os voluntários são avaliados para comparar os resultados dos grupos.
Estudos ecológicos
Os estudos que aprendemos até aqui utilizam o indivíduo como unidade de observação. Quando temos um grupo de indivíduos como unidade de observação, estamos lidando com os chamados estudos ecológicos. Esses estudos são pesquisas que trabalham com dados estatísticos.
Vieses na ciência
Lembre-se sempre: não há nenhuma metodologia, nenhum estudo sequer, 100% livre de falhas ou desvantagens. Sempre existirá algo que põe os resultados obtidos à prova de questionamentos e críticas. Por isso, é importante que você saiba quais são as principais fontes de erro em pesquisas, para ter uma leitura mais crítica de um artigo, ou mesmo para elaborar adequadamente seu projeto de pesquisa. Nesse contexto, um viés é um erro sistemático, vício ou tendenciosidade, também conhecido pelo termo em inglês: bias. Esse viés pode ser introduzido na pesquisa em qualquer etapa do estudo.
Vamos ver se você compreendeu os conceitos?
Suponha que você acompanhe um grupo de indivíduos de uma pequena cidade para verificar se há relação entre o consumo de café e o câncer de estômago. O resultado mostra que há relação entre os dois. 
Após finalizar seu estudo, no entanto, você descobre que a maioria da população dessa cidade fuma. O consumo excessivo de café está, geralmente, ligado ao tabagismo. Você concluiu erroneamente que o consumo de café gera câncer no estômago, quando na verdade poderia estar relacionado ao hábito de fumar. Indique qual viés melhor se adequa à situação e justifique sua resposta.
Resposta: Como você não levou em consideração a variável "tabagismo" no seu estudo, a sua conclusão foi viesada (ou seja,). O viés, então, é de confundimento.
E como controlamos a presença dos vieses?
Fase de planejamento - Primeiramente, na fase de planejamento do estudo, podemos elaborar um projeto de pesquisa que evite ao máximo a existência dos vieses, em todas as etapas da pesquisa.
Fase de execução - Na fase de execução do estudo, um pouco de cuidado irá gerar resultados bem mais confiáveis. Por exemplo: se você vai coletar dados com entrevistas, nada melhor do que treinar as pessoas que irão entrevistar os voluntários, para que todos sejam igualmente abordados e avaliados.
Fase de análise de dados - Finalmente, na fase de análise de dados, podemos usar diversos testes estatísticos para isolar os efeitos de algumas variáveis, verificar associações significativas etc., conforme discutimos nas aulas de Bioestatística.
Atividade proposta 
Um fisioterapeuta, estimulado a escrever um trabalho para ser publicado em uma revista científica, propôs um estudo no qual elaborou a seguinte pergunta: "em mulheres de 30 a 40 anos com fibromialgia, qual seria o efeito da hidroterapia nas queixas álgicas"? Logo, formou uma metodologia, na qual dividiu 10 voluntárias em dois grupos distintos: grupo hidroterapia e grupo controle. O próprio pesquisador escolheu os voluntários que fariam parte de cada grupo. O grupo hidroterapia desenvolveu atividades físicas em piscina terapêutica por um mês. Já o grupo controle não realizou nada. Responda: quais são as prováveis fontes de erro nessa metodologia?
Resposta: Podemos identificar duas fontes de erro:
1) Tamanho da amostra pequena: usando apenas 10 mulheres, há um grande risco de essa amostra não ser representativa da população da qual o pesquisador quer tirar conclusões a respeito.
2) Divisão dos grupos: note que o pesquisador definiu as pessoas que iriam para um grupo ou para outro. Isso não é adequado, uma vez que ele influencia, nesse caso, na definição das amostras em cada grupo.
Esse tipo de erro se chama viés de seleção. Vamos aprender como detectar os vieses nesta aula.
Aula 8: Noções de Epidemiologia Clínica
Epidemiologia pode ser simplesmente definida como o estudo daquilo que afeta a população. No entanto, um conceito mais abrangente é dado por Pereira (1995, p. 3) como o "ramo das ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a saúde".Geralmente, a Epidemiologia é aplicada para descrever as condições de saúde de determinada população, investigar os fatores que influenciam estas condições e avaliar o impacto de ações em saúde.
Essas investigações serão confiáveis se realizarem uma correta seleção da população/amostra, se aferirem adequadamente as variáveis de estudo e, principalmente, se controlarem os vieses.
Como profissional da saúde, o fisioterapeuta deve conhecer as bases dessa área do conhecimento. A Epidemiologia proporciona um aprimoramento do raciocínio clínico e desenvolve o senso crítico.
Uma vez que representa uma figura importante nesse contexto, o fisioterapeuta tem preocupação e responsabilidade pela saúde pública, além de poder, no futuro, ser um pesquisador em Epidemiologia.
CENTRO MÉDICO ESTÁCIO DE SÁ
Quando falamos de Epidemiologia Clínica, estamos nos referindo a uma das aplicações da Epidemiologia, que consiste no uso de princípios e métodos para solucionar problemas encontrados na Medicina Clínica.
Suas abordagens passam pela análise do processo saúde x doença, diagnóstico, frequência da doença, fatores de risco, análise etiológica, prognóstico e tratamento de doenças.
Saúde x doença
Saúde e doença vêm sendo erroneamente conceituadas através dos tempos. 
Por exemplo: quem nunca ouviu falar no senso comum que "saúde é a ausência de doença", e "doença é a ausência de saúde"? 
Pois bem, a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1948, definiu saúde como "um completo estado de bem-estar físico, mental e social, e não meramente ausência de doença" (PEREIRA, 1995, p. 30).
 Uma doença seria algo que altere esse bem-estar completo do indivíduo, de alguma forma. Ela pode progredir segundo cinco categorias, a chamada história natural da doença (PEREIRA, 1995).
Estágios da doença
Além disso, toda doença pode passar por estágios bem definidos. São eles:
Fase inicial (ou de suscetibilidade) - Quando há condições para a doença aparecer no indivíduo;
Fase patológica pré-clínica - Quando a doença está no estágio de ausência de sintomas;
Fase clínica - Quando aparecem os sintomas da doença;
Fase de incapacidade residual - Quando a doença não leva à morte, mas deixa sequelas.
Agentes da doença
Uma doença é causada por algum agente, dos quais Pereira (1995) descreve a classificação:
Biológicos - Como bactérias e vírus.
Genético - Alterações no DNA.
Químicos - Toxinas, drogas.
Físicos - Impacto, radiação.
Psíquicos
Diversos modelos têm sido propostos para representar os fatores etiológicos (relacionados à causa) da doença. Um modelo bastante usado é a chamada "tríade ecológica": hospedeiro, agente e meio ambiente, para descrever o processo etiológico de doenças infecciosas. Ou seja, toda doença infecciosa teria um agente (mosquito, ar contaminado), um hospedeiro (homem, animal) e um meio ambiente propício para o desenvolvimento do patógeno (bairro, cidade). 
Essa classificação é importante, pois auxilia no processo de análise da doença e na localização racional das intervenções.
Indicadores de saúde mais usados
Os indicadores de saúde mais usados em epidemiologia são (PEREIRA, 1995):
Mortalidade: todos os óbitos ocorridos em um dado período, dividido pelo total da população;
Morbidade: todos os doentes em um dado período, dividido pelo total da população;
Indicadores nutricionais: mortalidade pré-escolar, mortalidade infantil, avaliações dietéticas, clínicas e laboratoriais;
Indicadores demográficos: esperança de vida ao nascer, mortalidade, fecundidade e natalidade;
Indicadores sociais: renda per capita, distribuição de renda, taxa de analfabetismo.
Indicadores ambientais: indicadores sanitários, como abastecimento de água, de esgotos, de coleta de lixo;
Serviços de saúde: recursos disponibilizados, processos, resultados;
Indicadores positivos de saúde: qualidade de vida, epidemiologia da saúde.
Prevalência e incidência
Quando se fala em morbidade, devemos saber diferenciar outros dois importantes conceitos: prevalência e incidência. Muitos profissionais ainda utilizam os dois alternadamente, pensando que ambos são similares.
Incidência - Refere-se ao número de casos novos em determinado período de tempo.
Prevalência - Refere-se aos casos existentes no período observado.
EXEMPLO: Se um fisioterapeuta quiser saber a prevalência de pacientes com fibromialgia em consultórios no estado do Rio de Janeiro, em 2012, ele terá que saber quantos pacientes, em 2012, apresentaram diagnóstico de fibromialgia. Porém, se ele quiser saber qual é a incidência de fibromialgia, ele terá que avaliar quantos pacientes foram diagnosticados com fibromialgia no ano de 2012 (ou seja, casos novos no ano).
Causalidade
Causalidade é um conceito muito usado em Epidemiologia. Refere-se ao relacionamento das "causas" com os "efeitos" que produzem. E isso é o que geralmente as pesquisas fazem: tentar avaliar ou identificar relações entre os aspectos que podem ser "causas" e os que podem ser "efeitos". Causalidade não é o mesmo que associação. Duas variáveis podem estar associadas, mas não ter nenhuma relação de causalidade.
Se um agravo à saúde é afetado por diversos fatores (diversas causas contribuintes), para se examinar a influência de um destes fatores (isto é, de uma única das causas contribuintes), é necessário neutralizar a influência dos demais fatores (ou seja, das demais causas contribuintes).
Não causal - Existe uma associação entre bronquite crônica e mancha nos dedos, pois quem fuma muito desenvolve essa característica. Mas essa associação entre as características é não causal.
Causal - Já a associação que existe entre o hábito de fumar e a bronquite é causal. Para uma associação ser causal, a alteração na frequência (ou intensidade) de um dos eventos leva também a mudanças no outro. Já uma associação não causal pode ser explicada por um terceiro fator, ou mesmo ocorrer devido ao acaso.
Análise Crítica 
Para se elucidar uma relação causal, algumas diretrizes devem ser seguidas, como a análise estatística da associação causal (com testes estatísticos), identificação de vieses no estudo e, finalmente, julgamento acerca da possível associação. Isto é, mesmo que encontremos uma boa significância estatística em uma análise de associação, não podemos concluir que se trata de uma relação de causalidade. Faz-se necessária uma análise crítica do resultado.
Critério de Causalidade de Hill
Para realizar essa análise, diversos critérios já foram propostos. Um deles, bastante usado atualmente, é conhecido como Critério de Causalidade de Hill:
Principais medidas de associação em Epidemiologia
Nesse momento final, vamos abordar algumas das mais usadas medidas de associação em Epidemiologia. Essas medidas tentam quantificar a relação entre causa e efeito (exposição x doença).
Risco Absoluto (RA) - Primeiramente, temos o chamado risco absoluto (RA), ou simplesmente taxa de incidência, que é calculado através do número de casos novos da doença (ou óbito) por total da população estudada. Por exemplo: se em um colégio com 200 crianças, 20 desenvolveram gripe H1N1, então calculamos: RA = 20/200 = 0,1 (10%). Ou seja, existe um risco absoluto de 10% de uma criança que estuda naquele colégio se infectar com o vírus H1N1.
Rico Relativo (RR) - Outra medida usada é o risco relativo (RR), que é calculado dividindo-se dois coeficientes de incidência. Considere como exemplo o caso a seguir. Um fisioterapeuta pesquisador quer verificar se o fato de usar o tênis da marca Super Power Foot leva a alterações na pisada durante a marcha. Ele fez avaliações em 500 jovens, e obteve os resultados abaixo. Vamos adiante para entender melhor o quadro.
Para quem usa tênis: a/a+b = 80/80+80 = 80/160 = 1/2 = 0,50 (ou seja, 50% de risco).
Para quem não usa tênis: c/c+d = 20/20+320 = 20/340 = 0,06 (ou seja, 6% de risco).
Qual será o risco relativo? É só dividirmos 0,5 por 0,06, que vai nos dar RR = 8,3. Ou seja, quem usa o tênis Super Power Foot tem aproximadamente 8 vezes mais chances de desenvolver pisada alterada do que quem nãousa.
Razões de chances (OR) - Em estudos caso-controle, costuma-se usar uma aproximação do RR, chamada de odds ratio (OR), ou razão de chances. Também pode receber o nome de razão de prevalências. Essa aproximação, por razões matemáticas, é usada em casos de doenças ou mortes pouco frequentes. Calcula-se o OR com a seguinte fórmula: OR = a.d/b.c
Um pesquisador quer verificar se pacientes expostos a trabalho árduo em fábricas podem desenvolver psicoses. Os resultados foram os dessa tabela:
Em estudos caso-controle, costuma-se usar uma aproximação do RR, chamada de odds ratio (OR), ou razão de chances. Também pode receber o nome de razão de prevalências. Essa aproximação, por razões matemáticas, é usada em casos de doenças ou mortes pouco frequentes. Calcula-se o OR com a seguinte fórmula: OR = a.d/b.c
Vamos calcular o OR. Um pesquisador quer verificar se pacientes expostos a trabalho árduo em fábricas podem desenvolver psicoses. Os resultados foram os dessa tabela:
O OR será 5.1400/1.1300 = 7000/1300 = 5,38.
Ou seja, pessoas que trabalham arduamente em fábricas possuem 5 vezes mais chances de desenvolver psicoses em relação às pessoas que não trabalham de forma pesada. Se calculássemos o RR (o cálculo fica como exercício), teríamos o valor de 5,71 (próximo ao valor do OR).
ATENÇÃO
Quando ler algum artigo que apresenta o resultado do RR ou OR, os autores querem demonstrar ali a intensidade da associação entre causa e efeito, exposição e doença. Procure sempre o valor de p associado, para verificar se o cálculo do parâmetro epidemiológico é significativo.
Aula 9: Como identificar um bom artigo científico 
Antes de qualquer coisa, você sabe o que é um artigo científico?
Trata-se de uma apresentação resumida do resultado da pesquisa realizada por um pesquisador (ou grupo de pesquisadores), seguindo sempre uma metodologia científica específica para a área do conhecimento.
Um artigo só é considerado científico quando passa por uma avaliação de um grupo de cientistas especialistas no tema do trabalho, ou seja, após uma revisão para a publicação em revista (CERVO et al, 2006). Sendo assim, já aprendemos uma lição: se o artigo encontrado por você na internet não foi publicado em uma revista (não tem volume, nem número, nem nome da revista), ele não é científico.
O que não é artigo científico
Desta forma, é de esperar que o artigo científico seja o principal meio de divulgação e desenvolvimento da ciência, uma vez que torna público e aberto ao debate o conhecimento produzido. Ou seja, quando você faz aquele trabalho que o professor pediu para somar um ponto na prova, e após ganhar esse ponto você "engaveta" seu trabalho, se esquecendo dele, aquele conhecimento que você produziu não servirá para nada. A Fisioterapia não se beneficiará do seu trabalho. Para isto acontecer, você precisa divulgá-lo para a comunidade científica, para os outros fisioterapeutas, para que todos cresçam juntos como classe profissional. Por isso, lembre-se: publique suas pesquisas!
Itens de um artigo
Como reconhecer um bom artigo científico 
Como fazer para identificar um bom artigo?
Bem, primeiramente, para saber se ele é bom ou ruim, devemos saber o que deve compor idealmente um artigo. Isto pode variar de acordo com cada revista, mas basicamente, você deve encontrar os seguintes itens: 
Introdução - Na introdução, três pontos cruciais devem estar presentes (geralmente em um único texto corrido):
- "Estado da arte": uma breve revisão da literatura sobre o assunto abordado (geralmente perfaz de 70 a 80% de toda a introdução);
- Relevância e/ou justificativa: os autores devem sempre deixar clara a importância do trabalho para a comunidade científica ou área do saber, assim como explicitar o porquê da realização do estudo;
- Objetivo: em uma frase clara, simples e concisa, os autores expressam o objetivo do trabalho.
Materiais e métodos (ou metodologia) - Nessa seção, os autores devem dizer tudo o que foi usado, e como foi usado, para a realização do trabalho. A regra é simples: outro leitor deve ser capaz de reproduzir sua pesquisa da mesma forma, ao ler a metodologia que você escreveu. E algo importantíssimo: o artigo deve mostrar como foi aplicada a pesquisa e como foi feito o controle sobre as variáveis intervenientes (controle dos vieses).
Resultados - Nessa seção, os autores apresentam tão somente os resultados da pesquisa, em forma de tabelas, gráficos e pequenos parágrafos. Não há nenhum tipo de discussão, nem referências (lembre que os resultados são seus).
Discussão - Talvez a mais importante parte do artigo; os autores aqui discutem os resultados obtidos com a metodologia proposta. Pode-se usar referências para comparar, discutir e analisar os resultados encontrados, além de lançar hipóteses para explicar o ocorrido. Outro ponto importante é expressar as possíveis limitações do trabalho nessa seção (lembre-se que nada em ciência consegue explicar 100% um fenômeno. Ou seja, todo trabalho tem um "ponto fraco").
Conclusão - Simplesmente, aqui os autores concluem o trabalho, em dois ou três parágrafos. Geralmente se propõem também estudos futuros, para resolver questões que não foram respondidas na atual pesquisa.
Outros itens não textuais - Também é importante encontrarmos nos artigos o título, resumo, agradecimentos (opcional), referências, anexos ou apêndices (também opcionais). Finalmente, se soubermos responder a essas questões ao estudar um artigo científico, com certeza estaremos sendo críticos o suficiente para identificar se o artigo é de boa ou má qualidade.
Processo de publicação em revistas científicas
Vamos supor que você desenvolva um bom trabalho de TCC no último período, e ao final, seu orientador diga: "vamos publicar".
O que fazer?
Instruções para autores
Após a escolha da revista, procure no site dela (ou na própria revista) as "instruções para autores". Cada revista solicita um tipo de formatação do texto (tamanho de letra, espaçamento, número de páginas, formatação de referências). Você deve avaliar isto, pois qualquer erro pode acabar atrapalhando uma potencial aceitação do seu trabalho.
Atualmente, muitas revistas já possuem um sistema online para a submissão de trabalhos (diferente de antigamente, que os autores tinham que enviar pelo correio toda a documentação). As etapas básicas são as seguintes:
Etapa 1:
O editor da revista recebe seu trabalho e faz uma primeira avaliação. Se o trabalho estiver fora das normas, ou não atender ao escopo da revista, ele é rejeitado em poucos dias.
Caso ele possa ser publicado na revista, o editor envia o trabalho para revisores (geralmente dois), de forma cega (ou seja, não há indicação dos nomes, nem das afiliações dos autores, para que não haja preconceitos no julgamento do trabalho).
Este processo é importantíssimo (conhecido como peer-review), e dá confiabilidade à revista. Os revisores são idealmente pesquisadores da área, com mestrado ou doutorado, que possam contribuir com críticas e sugestões ao trabalho.
Etapa 2:
O trabalho então retorna ao editor com os pareceres dos revisores. Três são as possibilidades:
(1) Aceito sem correções (muito difícil de acontecer);
(2) Aceito com correções;
(3) Rejeitado.
 Se for rejeitado, o melhor a fazer é agradecer as críticas dos revisores e enviar para outra revista. Caso seja aceito com correções, considere isso um bom sinal.
Etapa 3:
Faça as correções e responda às dúvidas dos revisores, para enviar a segunda versão. Esta será analisada novamente pelos revisores e pelo editor, e caso as correções sejam devidamente feitas, o trabalho será aprovado, e finalmente, publicado nos próximos meses.
Inglês científico para Fisioterapia
Uma das grandes dificuldades do acadêmico de Fisioterapia consiste na incapacidade de entender a língua inglesa, presente em cerca de 70% da produção científica mundial. Tal fato tem como consequência uma limitação da pesquisa bibliográfica, seja em artigos ou em livros ainda não traduzidos, implicando na redução da qualidade dos trabalhos, principalmentenos trabalhos de conclusão de curso (TCCs).
Além disso, para aqueles que pretendem seguir a carreira científica (pós-graduação), é imprescindível o conhecimento do inglês. O aluno que possui um conhecimento de inglês (mesmo que básico) já tem grande vantagem na hora de pesquisar informações novas, resultados descobertos recentemente, que não estão ainda descritos em nenhum livro.
A orientação que nós, professores do curso de Fisioterapia, damos é sempre a mesma: se possível, procure um curso de inglês. Isso facilitará e muito sua vida, principalmente se quiser fazer um mestrado ou doutorado.
Como compreender 
A seguir, vamos verificar alguns exemplos de textos em inglês e suas traduções. Você vai perceber que boa parte das palavras são parecidas com o português. Outras, podemos simplesmente deduzir seu significado, dentro do contexto. Para outras, claro, precisamos de um dicionário em mãos (porém, com o tempo, podemos ir decorando os termos que mais surgem nos textos científicos).
Conteúdo principal
Tenho certeza de que essa abordagem mostrou a você que entender o inglês científico não é nenhum "bicho de sete cabeças". Se soubermos usar um bom dicionário inglês-português, usar o bom-senso e um conhecimento básico de inglês do ensino médio, com certeza podemos entender o conteúdo principal de um trabalho, e com isso, enriquecer nossas pesquisas. Claro que o objetivo dessa aula não foi ensinar inglês científico para você, mas espero que o "medo" do idioma tenha pelo menos diminuído.
E importante: leia, leia e leia... traduza, traduza e traduza. Só assim teremos vocabulário suficiente para ter mais e mais fluência.
Atividade Proposta 
Uma pesquisa foi publicada recentemente na revista Manual Therapy (julho de 2012), intitulada The effectiveness of physiotherapy functional restoration for post-acute low back pain: a systematic review.
 Considere que esse artigo apareceu em uma busca na internet, para a realização de um trabalho acadêmico que o professor solicitou, sobre dor lombar. Sem usar dicionário ou qualquer outro auxílio, faça o que se pede:
 a) Traduza o nome da revista;
b) Traduza o título;
c) Identifique o tipo desse estudo (desenho do estudo).
Você acertou se respondeu o que segue, ou algo semelhante:
a) Terapia manual;
b) A eficiência do restabelecimento funcional com Fisioterapia para dor lombar pós-aguda: uma revisão sistemática;
c) Trata-se de um estudo de revisão sistemática.
 Perceba que, na maior parte das palavras, não foi necessário o uso de dicionário. É muito comum encontrarmos palavras em inglês parecidas com o português. Claro que alguns termos mais "estranhos" são importantes de saber previamente neste caso (ex: pain = dor, low back = coluna lombar), o que conseguimos com muita leitura e prática.
Aula 10: Pensando o trabalho de conclusão de curso 
Primeiros passos para o TCC: escolha e delimitação do tema
A primeira coisa a fazer (e talvez a mais difícil para o aluno que chega ao nono período) é a escolha do tema do TCC. Muitos vacilam na hora de definir o tema, e com isso atrasam o processo de confecção do projeto de pesquisa.
“A escolha do tema é o primeiro passo no planejamento da pesquisa. Selecionar um tema seria a mesma coisa que eliminar aqueles que, por uma razão plausível, devem ser evitados, e fixar-se naquele que merece prioridade” (CERVO, et al, 2006).
Um bom tema de pesquisa é aquele que trata de um assunto que precisa de melhores definições do que já existe a respeito. Ele pode surgir de um interesse particular ou profissional. Por exemplo: você gosta muito de trabalhar com neurofuncional, logo procura escolher um tema na área neurológica.
Fontes para a escolha do tema
Pode surgir de algum estudo ou leitura (você leu um artigo muito interessante que lhe motivou a escolha daquele tema). Mesmo a indicação de tema do professor pode ser bem recebida pelo aluno.
Com certeza, o mais importante é que o tema corresponda ao seu gosto, além de proporcionar-lhe experiências satisfatórias e contribuir para o progresso da Fisioterapia. Todos sabem que o que fazemos contra nossa vontade não terá bons resultados. O mesmo acontece com a pesquisa.
Se fizermos algo que não nos atraia, certamente o estudo não terá potencial. É imprescindível que estejamos à vontade ao realizar uma pesquisa em determinado tema.
Viabilidade do tema
Outro fator essencial é que o tema deve ser adequado à capacidade e à formação do pesquisador (nesse caso, do aluno), e devemos avaliar a viabilidade dele. Seria muito interessante inventarmos um dispositivo para medir vários parâmetros fisiológicos de um paciente durante as sessões, com telemetria wireless, se não temos nem conhecimento, nem dinheiro, nem tempo para desenvolver tamanho projeto. A regra geral é: pé no chão!
DICA
Outro fator essencial é que o tema deve ser adequado à capacidade e à formação do pesquisador (nesse caso, do aluno), e devemos avaliar a viabilidade dele. Seria muito interessante inventarmos um dispositivo para medir vários parâmetros fisiológicos de um paciente durante as sessões, com telemetria wireless, se não temos nem conhecimento, nem dinheiro, nem tempo para desenvolver tamanho projeto. A regra geral é: pé no chão!
Delimitação do tema
Depois de escolher o tema, temos que delimitá-lo muito bem. Um tema muito genérico pode deixar o aluno perdido para propor uma metodologia adequada e confiável, ou mesmo para discutir os resultados obtidos. A delimitação do tema nada mais é do que selecionarmos um tópico ou parte a ser focalizada.
Exemplo: 
Podemos escolher o tema: 
“Fisioterapia geriátrica”
Delimitar em:
“Fisioterapia respiratória em geriatria”
Ou até delimitar mais: 
“Fisioterapia respiratória na melhoria da capacidade funcional pulmonar do idoso”
Formulação do problema de pesquisa e das hipóteses
Nunca se esqueça da formulação do problema de pesquisa, ou da pergunta clínica. Será ela que lhe guiará através do processo de elaboração da metodologia científica. No exemplo que demos, poderíamos formular a seguinte pergunta "PICO": "em idosos, a aplicação de um protocolo de cinesioterapia respiratória (em comparação com um grupo controle) melhora a capacidade funcional pulmonar desses indivíduos?".
Metodologia
Em ciência, acredita-se que saber formular problemas é mais interessante do que encontrar soluções. Ou seja, mais vale uma metodologia corretamente elaborada do que resultados maravilhosos, que foram obtidos, porém com uma pesquisa cheia de vieses.
 As hipóteses também são essenciais e auxiliam você a pensar seu trabalho de pesquisa. Como vimos, uma hipótese consiste em supor conhecida a verdade ou explicação que se busca. Lembre-se sempre: uma hipótese não deve nunca contradizer nenhuma verdade já aceita ou explicada. Ela deve ser simples e verificável pelos fatos sempre.
Cadeia de raciocínio: exemplos práticos
Exemplo 1: Quando o aluno define o tema (1)
 Contexto: Um aluno não sabe o que propor para seu TCC, mas diz gostar muito da área de traumatologia e ortopedia. Ao ler artigos, verificou algo interessante: a profissão de odontologia pode levar a muitos problemas relacionados ao trabalho (DORTs), principalmente cervicalgias e cervicobraquialgias.
Escolha do tema: Fisioterapia em Traumato-Ortopedia.
Delimitação do tema: Prevalência de cervicalgia e cervicobraquialgia em dentistas da cidade X.
É viável? Sim. O aluno já entrou em contato com vários dentistas da pequena cidade, e eles se mostraram abertos a receber a equipe de pesquisa. A aplicação de questionários a ser feita é perfeitamente possível.
É relevante? Sim. Dados epidemiológicos de prevalência são importantes para as autoridades e profissionais da saúde, para traçar estratégias de prevenção.
Provável delineamento do estudo: estudo descritivo transversal (aplicação de questionário para se quantificar a prevalência de patologia).
Exemplo 2: Quando o aluno define o tema (2)
Contexto: Um aluno está estagiando na clínica-escola da Estácio e começa a atender um paciente com a Síndrome de Tourette (distúrbio