Terapia Nutricional

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Ms. Anne Cristine Rumiato 
Especialista em TN / SBNPE 
Nutricionista TMO / HU / UEL / Londrina – PR 
Doutoranda FENF / UNICAMP 
 
TERAPIA 
NUTRICIONAL 
Anne Cristine Rumiato 
Terapia Nutricional: 
TERAPIA NUTRICIONAL: 
fornecimento de alimentos de modo forçado para o 
paciente, por via oral, enteral ou parenteral. 
TN ENTERAL: 
utiliza o tubo digestivo, por via oral, sonda ou estomia 
TN PARENTERAL: 
administração de todos os nutrientes necessários por 
outra via endovenosa ou intramuscular 
 WAITZBERG, 1995 
Anne Cristine Rumiato 
Indicações de Terapia Nutricional: 
 Pacientes que não podem, não querem 
ou não conseguem se alimentar 
adequadamente com dieta oral normal 
Anne Cristine Rumiato 
Indicações... 
Pacientes anteriormente eutróficos cujo gasto 
energético é superior à ingesta: 
Hipermetabólicos politraumatismos, 
queimados, insuficiência respiratória, cardíaca, 
renal aguda, sepsis, .. 
 Perdas elevadas diarréia crônica 
 Pouca ingesta pós-operatório complicado, 
íleo paralítico, hiperemese gravídica, acesso ao 
TGI difícil, etc.. 
Anne Cristine Rumiato 
Nutrição Enteral: 
 Antigo Egito – primeiros relatos sobre 
alternativas alimentares 
 
 
 Utilização de alimentos na 
Forma líquida – leite, ovos, 
vinho e outras bebidas alcoólicas. 
 
 
Acesso 
limitado 
Pouco 
recurso 
Anne Cristine Rumiato 
Nutrição Enteral: 
 Utilização da via retal absorção de 
nutrientes semelhante ao delgado. 
 
 Séc XVIII descrição de técnicas e 
de diversos instrumentos para alimentação 
retal. 
 
 Criação de sondas de borracha permitiu 
acesso ao TGI nasal ou orofaríngea. 
MUITO 
ARRISCADO! 
DESCRIÇÃO 
HÁ 3500 
ANOS 
Anne Cristine Rumiato 
Nutrição Enteral: 
 1881 James Garfield ferido por 
arma de fogo foi alimentado por via retal a 
cada 4 horas com caldo de carne + peptonas 
+ uísque por 79 dias. 
 Nos anos 60 preferência pela NP 
 Nos anos 80 novas descobertas da 
fisiologia intestinal e o benefício da utilização 
do TGI impulsionaram a NE 
 
Anne Cristine Rumiato 
Nutrição Enteral: 
 Brasil preparo de fórmulas a 
partir de alimentos “in natura” 
 
 Década de 80 primeiras 
fórmulas industrializadas 
Anne Cristine Rumiato 
TNE - Definição 
 Segundo Portaria nº 337 da ANVISA (2000): 
 
 “Alimento para fins especiais, com 
ingestão controlada de nutrientes, na 
forma isolada ou combinada, de 
composição química definida ou 
estimada... 
Anne Cristine Rumiato 
 ...especialmente elaborada para 
uso por sondas ou via oral; 
 
 
Anne Cristine Rumiato 
 ...industrializados ou não; 
Anne Cristine Rumiato 
 ...utilizado exclusiva ou parcialmente 
para substituir ou complementar a 
alimentação oral em pacientes 
desnutridos ou não, conforme suas 
necessidades nutricionais; 
Anne Cristine Rumiato 
 ...em regime hospitalar, ambulatorial ou 
domiciliar, usando a síntese ou a 
manutenção dos tecidos, órgãos ou 
sistemas.” 
 
 
Anne Cristine Rumiato 
Terapia Nutricional Enteral 
 Do grego “Thrapéia” – preocupação ou 
cuidados, serviços prestados a alguém; 
cuidados médicos, tratamento. 
 Em português – TRATAMENTO 
 RCD nº 63 (ANVISA) – conjunto de 
procedimentos terapêuticos para a 
manutenção ou recuperação do EN 
por meio de NE 
Anne Cristine Rumiato 
Vantagens da Nutrição Enteral: 
 Vantagens 
Fisiológicas: 
 
 MANTÉM A 
ESTRUTURA E A 
FUNÇÃO DO TGI 
 
 Vantagens 
Econômicas: 
 Menor custo 
 Requerimentos de 
vitaminas e 
micronutrientes 
mais definidas. 
 Dificuldades: 
complicações 
gastrointestinais, 
risco de aspiração 
 Vantagens 
Infecciosas: 
 Maior segurança 
Anne Cristine Rumiato 
POR QUE ESCOLHER A VIA ENTERAL? 
Dieta Enteral 
WAITZBERG, Dan. Nutrição Oral, enteral e parenteral na prática clínica. São Paulo: Atheneu, 2000 
Avaliação da alimentação via oral consegue 
Atingir 60% das necessidades nutricionais? 
SIM NÃO 
Dieta Via Oral 
Anne Cristine Rumiato 
1. INDICAÇÃO CORRETA: 
 Doenças terminais 
quando a expectativa de vida é inferior 
a 3 meses, a terapia nutricional não 
está indicada 
 
 
Índice Karnofsky 50% - Se requer 
assistência considerável e cuidados 
médicos freqüentes 
Performance Status >2 - incapaz de cuidar 
de suas necessidades básicas, confinado 
ao leito ou permanecendo sentado mais 
que 50% do dia 
Anne Cristine Rumiato 
Contra Indicação importante: 
 
Falta de consentimento da família ou do 
próprio paciente 
Explicações Detalhadas 
Anne Cristine Rumiato 
2. INÍCIO ADEQUADO 
1. Só após 
 ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA!!!! 
 
 
2. Em pacientes críticos / trauma = de 
preferência precoce (36 a 48 hs) 
*Demora de 2 a 5 dias para atingir o VCT* 
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3. Desnutridos = tão logo seja possível 
4. Eutróficos = ingestão inadequada por 
mais de 5 dias (CINC, 2000) 
5. RN = 0 a 2 dias dependendo do estado 
nutricional 
6. Pré-operatório = quando se prevêem 
complicações 
7. Pós-operatório = tempo de jejum > 5 
dias e/ou já havia indicação antes da 
cirurgia. 
 
Anne Cristine Rumiato 
 Reservas de proteína são limitadas e 
todas em orgãos com funções 
indispensáveis à vida .... 
 
 A REPLEÇÃO NUTRICIONAL mantém 
as reservas proteicas e melhora 
principalmente a função muscular, 
capacidade respiratória e imunológica 
MCHRISTIE E HILL, 1990 e STOKES, 1991 
 
 QUANTO MAIS PRECOCE MELHOR!!!!! 
 
Anne Cristine Rumiato 
3. DURAÇÃO ADEQUADA: 
NO MÍNIMO 5 DIAS 
(WAITZBERG,2000) 
 
 
 IDEAL DE 7 A 14 
 DIAS 
Anne Cristine Rumiato 
Alimentação VO é insuficiente e 
o TGI pode ser utilizado de maneira 
segura? 
Sim = N Enteral não 
Nutrição 
Parenteral 
1. Alimentação por sonda 
por mais de 6 semanas? 
2. Risco de aspiração pulmonar? 
Sim = jejuno / duodeno Não = estômago 
Sim = estomia Não = sonda 
Anne Cristine Rumiato 
Vantagens da Nutrição Enteral: 
 Falta de alimento leva a 
atrofia da mucosa intestinal e 
translocação bacteriana. 
 
 
 
 
Passagem de microorganismos da 
luz intestinal para a circulação com 
aumento do risco de infecções. 
Anne Cristine Rumiato 
Por que NUTRIÇÃO ENTERAL? 
Tecido linfóide 
associado ao intestino 
Placas de Peyier 
Proteção / barreira 
Produção de muco 
Descamação celular 
Peristalse 
Movimentação ciliar 
Secreção de água 
IgA-s - reduzida no 
catabolismo 
Primeira barreira me- 
cânica e imunológica 
Anne Cristine Rumiato 
Por que NUTRIÇÃO ENTERAL? 
Manutenção da barreira 
intestinal íntegra 
Nutrir o TGI: 
 nutrientes que 
incrementem ações 
da mucosa 
digestiva 
Anne Cristine Rumiato 
Nutrição Enteral: 
Critérios para escolha da via de acesso ao tubo 
digestivo 
 
• estado de consciência e risco de aspiração 
• comodidade do paciente 
• condições de absorção e doença do trato gastrointestinal 
• duração do tratamento 
• tipo de solução (viscosidade) 
(Minardi,1994) 
Anne Cristine Rumiato 
INDICAÇÕES DE SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL 
EM ADULTOS 
Tubo gastrointestinal íntegro: 
• lesões do SNC 
• câncer 
• trauma muscular 
• queimaduras 
Dificuldades de acesso 
• lesão de face e mandíbula 
• cirurgia de esôfago 
• deglutição comprometida 
• lesão obstrutiva ou fístula 
Anormalidades funcionais 
fístula digestiva enteritepós QT/RXT trauma extenso 
síndrome do intestino curto má-absorção câncer 
estados hipercatabólicos anormalidades metabólicas 
WAITZBERG, 2002 
 
Anne Cristine Rumiato 
Contra-indicações relativas ou 
temporárias: 
 Doença terminal 
 Diarréia 
 Interferência com a dignidade pessoal 
 Obstrução intestinal. 
 Hemorragia grave do trato gastrintestinal. 
 Vômitos e diarréias intratáveis e sem outra etiologia além 
da nutrição enteral. 
 Enterite grave após irradiação ou quimioterapia. 
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Vias de Administração de NE 
• Oral 
• por SONDA 
• naso / orogástrica 
• naso / oroenteral 
• OSTOMIAS 
• esôfago 
• estômago 
• jejuno 
Anne Cristine Rumiato 
Vias de Administração 
 Entre os critérios para seleção deve-se 
considerar: 
 Duração do tratamento – TEMPO (6 semanas 
diferem curto e longo prazo) 
 Estado de consciência e risco de aspiração; 
 Conforto do paciente; 
 Condições de absorção e doença do TGI; 
 
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Vantagens e desvantagens da 
localização Gástrica: 
VANTAGENS: 
• maior tolerâncias à fórmulas 
variadas 
• boa aceitação de fórmulas 
hiperosmolares 
• permite infusão de grandes 
volumes 
• progressão mais rápida do VCT 
• Diminuem lesões nasais e de 
vias aéreas 
DESVANTAGENS: 
• vazamento do conteúdo gástrico 
para a cavidade abdominal 
• aspiração pulmonar 
• escoriação da pele 
• persistência da fístula após a 
remoção da sonda 
• complicações relacionadas a 
procedimento cirúrgico 
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Vantagens e Desvantagens 
da localização Jejunal: 
VANTAGENS: 
• diminui risco de aspiração 
• permite alimentação quando o 
uso do restante do trato 
gastrointestinal não é oportuno 
• diminui estimulação pancreática 
• pode-se utilizar no PO imediato 
DESVANTAGENS: 
• requer dietas normo ou hipo 
osmolares 
• requer cuidado na velocidade 
de infusão 
• escoriação da pele 
• síndrome de “Dumping” 
Anne Cristine Rumiato 
Anne Cristine Rumiato 
Métodos de Administração de NE 
 Método Intermitente: administração a 
intervalos de tempo pré-determinados 
 
Varia de acordo com o objetivo 
nutricional 
 
Realizada por gotejamento 
gravitacional 
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Métodos de administração da TNE 
Intermitente: 
 Infusão livre, gravitacional, 200-300ml 
durante 20-35 minutos. 
 Fácil manuseio, não exige bomba e infusão, 
maior liberdade ao paciente ambulatorial, 
semelhante ao padrão alimentar normal. 
Anne Cristine Rumiato 
Métodos de administração da TNE 
Intermitente: 
 
Anne Cristine Rumiato 
Métodos de administração da TNE 
Intermitente: 
 
Anne Cristine Rumiato 
Métodos de administração da TNE 
Em “bolus”: 
 Consiste em infundir de 200 a 300ml da dieta, 
com seringa de 20 a 60ml, a cada 3-4 horas, 
com duração de 15-30 minutos por infusão. 
 Infusão rápida pode provocar diarréia e maior 
risco de bronco aspiração. 
Anne Cristine Rumiato 
Métodos de administração da TNE 
Em “bolus”: 
 
Anne Cristine Rumiato 
Métodos de administração da TNE 
Cíclica 
 Administração de nutrientes por períodos definidos, 
de 10 a 16 horas. 
 Facilita a ingestão oral durante o dia. 
 Para pacientes estáveis em transição para via oral. 
 Exige maior velocidade de infusão em menor 
período ou dietas com maior densidade calórica. 
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Métodos de Administração de 
NE 
 Bomba de Infusão – é realizado 
através de aparelho mecânico regulado 
e ajustado conforme a dose e volume 
 Melhor controle de gotejamento 
 Recomendação da Portaria de NE 
RCD nº 63 de 2000 (ANVISA) 
Anne Cristine Rumiato 
Métodos de administração da TNE 
Contínuo: 
 Exige bomba de infusão 
 Maior custo 
 Menor liberdade de movimentos ao paciente 
 Maior risco de oclusão da sonda. 
Anne Cristine Rumiato 
Cuidados na utilização NE 
 Volumes > 350ml – desconforto gástrico 
 Elevação na velocidade de gotejamento 
podem provocar aumento da atividade 
contrátil do estômago 
 Importante verificação da ponta da sonda e 
osmolaridade da dieta 
 SND – dietas isosmolares ou levemente 
osmolares 280 a 550mOms/Kg 
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Cuidados na utilização NE 
 Pacientes com esvaziamento gástrico 
anormal em uso de sondas entéricas 
ou gastrostomias. 
 Pacientes com sonda enteral com 
velocidade de infusão controlada 
 Pacientes em uso de NE domiciliar 
Anne Cristine Rumiato 
FÓRMULAS ENTERAIS 
ESCOLHA ADEQUADA 
SUCESSO DA TERAPIA NUTRICIONAL 
ATINGIR 
NECESSIDADES 
NUTRICIONAIS 
VOLUME 
DETERMINADO 
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INFORMAÇÕES IMPORTANTES 
NA NUTRIÇÃO ENTERAL 
 Densidade calórica: 
 Quantidade de calorias/ml de dieta 
 Necessidade energética x volume a ser 
administrado 
 
 
 (Waitzberg. 2002.) 
Anne Cristine Rumiato 
INFORMAÇÕES IMPORTANTES 
NA NUTRIÇÃO ENTERAL 
 Densidade calórica 
 0,6 - 0,8: Hipocalórica 
 0,9 - 1,2: Normocalórica 
 1,3 - 1,5: Hipercalórica 
  1,5: Ultracalórica 
(Waitzberg. 2002.) 
Anne Cristine Rumiato 
INFORMAÇÕES IMPORTANTES 
NA NUTRIÇÃO ENTERAL 
 Necessidades hídricas: 
 RDA: 1ml/Kcal 
 Adulto: 25 - 40ml/kg 
 Crianças: 50 - 60ml/kg 
 Idosos: 25ml/kg 
 
(Waitzberg. 2002.) 
Anne Cristine Rumiato 
INFORMAÇÕES IMPORTANTES 
NA NUTRIÇÃO ENTERAL 
 Osmolaridade/osmolalidade: 
 Concentração de partículas osmoticamente ativas 
na solução 
 Tolerância digestiva (posição sonda) 
 Nutrientes que influenciam: HC simples, 
Aa/Peptídeos, TCM, Eletrólitos 
(Waitzberg. 2002.) 
Anne Cristine Rumiato 
 Conforme o tipo de alimento utilizado: 
 Industrializadas: são quimicamente definidas, 
proporcionam uma maior segurança 
microbiológica; 
 Artesanais: não apresentam garantia valor 
nutricional e podem ter mais chance de 
contaminação. 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS 
FÓRMULAS 
Anne Cristine Rumiato 
 Classificação das Fórmulas 
para Nutrição Enteral 
Segundo a complexidade de nutrientes: 
POLIMÉRICAS 
 são aquelas em 
que os nutrientes se apresentam na forma intacta 
• normo ou hiperproteicas 
• com ou sem fibras 
• concentradas (normo ou hipercalóricas) 
• isotônicas 
Baxter e cols, 2000 
Anne Cristine Rumiato 
Classificação das Fórmulas 
para Nutrição Enteral 
OLIGOMÉRICAS 
 são aquelas nas quais 
a proteína é parcialmente hidrolisada, oligopeptídeos, 
facilitando absorção dos nutrientes da fórmula 
 
• normo ou hiperproteicas 
• especializadas ou não 
 
Baxter e cols, 2000 
Anne Cristine Rumiato 
Cuidados a serem observados 
nas dietas para jejunostomias / 
sondas naso-jejunais 
 
• Não podem ser 
hiperosmolares 
• Tem que ter infusão lenta 
• Hiper ou normoproteica 
• Hiper ou normo calórica 
• Com ou sem fibras (solúveis) 
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Cuidados a serem observados 
nas dietas para gastrostomias/ 
sondas nasogátricas 
•Hiper ou normoproteica 
• Hiper ou normo calórica 
• Com ou sem fibras (misto de 
fibras) 
• facilita o cuidado no domicílio 
• dietas “artesanais” 
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NUTRIÇÃO 
PARENTERAL 
Anne Cristine Rumiato 
Nutrição Parenteral 
• Oferta de nutrientes por via venosa – mais 
antiga e mais utilizada que a via enteral até 
década de 90 
• Necessita acesso venoso 
• Pode ser administrada: 
• Por cateter venoso central –veia cava com 
átrio direito 
• Por dispositivo inserido na veiaperiférica – 
antebraço 
• Shunt venoso (semelhante a hemodiálise) 
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Nutrição Parenteral 
• Mais de 7 dias - acesso venoso central 
•A tolerância das soluções depende da 
osmolaridade, pH e velocidade de infusão, do 
dispositivo e do material do cateter 
•Soluções hipertônicas são irritantes – dor, 
flebites de tromboses. 
• Adição de lipídeos diminui a osmolaridade e 
protege o endotélio. 
 
 
 
Anne Cristine Rumiato 
Nutrição Parenteral: 
• Indicações para Nutrição Parenteral 
Periférica - NPP 
• curta duração 
• Punção venosa central contra-indicada 
•Sepse e bacteremia (cateter central) 
 
 
 
Anne Cristine Rumiato 
Nutrição Parenteral 
• Vantagens da NPP 
•Fácil acesso venoso 
• Evita morbidades - risco de complicações 
sépticas 
•Reconhecimento dos primeiros sinais 
flogisticos 
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Nutrição Parenteral 
• Emulsão “3 em 1” – carboidrato (glicose); 
proteína (aminoácidos) e lipídeos (TCM /TCL) 
 
• Complicações: 
•Flebite 3 a 31% 
 
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Nutrição Parenteral: 
• Nutrição Parenteral Central: 
•Deve ser administrada por meio de veia 
central - veia cava superior 
• Veia cava central – grande calibre e grande 
fluxo 
• É praticamente indolor, permitindo vários 
acessos ao fluxo sanguíneo 
•Pode durar por meses ou anos – portanto 
longa duração 
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Nutrição Parenteral: 
• Cateteres podem ter lúmem único, duplo ou 
triplo. 
• Podem ser totalmente implantados, semi-
implantados 
 
• Complicações: 
• Técnicas 
•Mecânicas 
• sépticas 
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Nutrição Parenteral 
• Técnicas: 
 
• Falhas na inserção 
• Hematomas 
• Sangramento 
• Mau posicionamento e migração 
• Lesão da via aérea 
• Hemotórax e pneumotórax 
 
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Nutrição Parenteral: 
•Mecânicas: 
 
•Trombose – 50% 
•Lesão do endotélio provocada pela 
ponta do cateter 
 
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Nutrição Parenteral 
• Sépticas: 
 
• Colonização do cateter 
• Infecções do local de saída 
• Infecção da corrente sanguínea relacionada 
ao cateter 
• Em caso de contaminação – retirar o cateter 
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Nutrição Parenteral 
• Sistema 3 em 1 – todos os componentes em uma 
bolsa 
• Vantagens: 
• Menor custo 
• Melhor utilização de nutrientes 
• Facilidade de administração 
• Redução das taxas de complicação metabólicas 
• Glicose por gordura: 
• reduz riscos 
• Reduz osmolaridade 
• Reduz troca de bolsas 
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Nutrição Parenteral 
• Complicações Metabólicas 
 
• Deficiências: 
• K, Mg, P, Ca 
• Fe, Zn, Cu, Se 
• Vitamínica – B1, B2, B6, B12, C e ácido fólico 
• Deficiência de ácidos graxos essenciais 
 
Monitorização e correção 
Anne Cristine Rumiato 
Nutrição Parenteral 
• Complicações Metabólicas 
 
• Desordens de água e eletrólitos 
• Hiperglicemia ou hipoglicemia 
•Hipercalciúria 
• Hipertrigliceridemia 
• Esteatose hepática 
 
Anne Cristine Rumiato 
Nutrição Parenteral 
• Complicações tardias: 
 
• Doença hepática 
• Doença óssea 
 
 
Anne Cristine Rumiato 
Nutrição Parenteral 
• Complicações relacionadas a sobrecarga de 
nutrientes: 
 
• Glicose – hipergligemia 
•Gordura – hipertrigliceridemia 
 hipersensibilidad 
• Aminoácidos – hiperazotemia 
•Cálcio – hipercalcemia 
 
 
Anne Cristine Rumiato 
Nutrição Parenteral 
• Indicações: 
• Trato gastrintestinal não funcionante ou inviável: 
• fistulas de alto débito (> 1000 ml/dia) 
• Ressecção intestinal extensa – intestino curto 
• Íleo paralítico 
• Recém-nascidos prematuros (< 1500g) 
• Pancreatite aguda 
• Enterite por radiação 
• Leucemia e tumores sólidos 
• Queimaduras 
• Politraumatismo 
• Insuficiência renal 
• Anorexia 
• Hiperemese gravídica. 
 
Anne Cristine Rumiato 
Substratos em Nutrição Parenteral 
• Deverá conter: 
 
• Glicose – 50%, 20% ou 10% 
• Proteína (aminoácidos) – 10% ou 20% 
• Lipídeos – 10% ou 20% 
• Vitaminas e sais minerais 
Anne Cristine Rumiato 
Legislação 
 RDC 63/2000: Normatiza as exigências quanto à 
criação de uma equipe multiprofissional de terapia 
nutricional (EMTN) devidamente capacitada. 
 Portaria 343/2005: define e qualifica a TN como 
assistência de alta complexidade e cria mecanismos 
para organizar, regular e implementar os 
procedimentos relacionados à TN junto ao SUS. A 
finalidade é proporcionar a estes pacientes prioridade 
no atendimento. 
 
Anne Cristine Rumiato 
Vantagens da equipe multiprofissional de 
terapia nutricional: 
 Detecta e trata precocemente a desnutrição; 
 Reduz os custos ao prover terapia nutricional com técnicas 
especializadas; 
 A seleção adequada de produtos melhora a relação custo x 
benefício; 
 Reduz o desperdício oneroso de fórmulas e misturas; 
 Reduz as complicações mecânicas, metabólicas e infecciosas; 
 Reduz os custos e permanência prolongada no hospital; 
ASPEN 1995; Mora 1997; Pace et al 1997.