Leucemias

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MORFOLOGIA DA CÉLUALA TUMORAL: EXAME DE COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA
Célula tumoral:
-Numero de divisão celular
-Grau de diferenciação: tamanho celular (pleomorfismo); relação núcleo citoplasma (cariomegalia); coloração do núcleo (hipercromasia); quantidade de nucléolos; citoesqueleto (aumento de microfilamentos e microtúbulos)
-Metabolismo celular
Colpocitologia oncótica
-o exame consiste no estudo das células do cérvix (ou colo uterino, onde localizam-se glândulas chamadas criptas do colo, responsáveis pela produção do muco cervical).
-também colhem-se células da vagina
-avalia: células alteradas com inflamação , displasia (uma desorganização celular) ou neoplasia (nova formação celular anormal e aberrante)
-aumenta chances de cura de Ca de colo do útero
-recomendações: rastreamento do câncer do colo do útero e suas lesões precursoras pelo exame citopatológico; intervalo entre os exames de três anos após dois exames negativos com intervalo anual; início aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual, devendo seguir até os 64 anos; após essa idade, interromper nas mulheres que tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos
*mulheres com mais de 64 anos e que nunca fizeram o exame, devem realizar dois exames com intervalo de um a três anos; ambos forem negativos = interromper
-coleta de material biológico: profissional da área da saúde, desde a orientação e preparo da paciente para o exame até o preparo da sala de exames e nos cuidados para o correto acondicionamento e transporte desse material biológico
-problemas com a coleta: falta de conhecimento
Epitélio vulvar: malpighiano pavimentoso estratificado queratinizado
- característico dos grandes lábios da vulva
Epitélio vaginal: malpighiano pavimentoso estratificado não queratinizado; epitélio estratificado com camada basal, e células superficiais picnóticas; 
-característico dos pequenos lábios da vulva, vagina e ectocérvice
* antes da menarca e na menopausa: epitélio atrófico
Epitélio Malphigiano 
-4 camadas celulares: Superficial, Intermediária, Parabasal e Basal ou Germinativa.
-as Células das Camadas Superficial e Intermediária se descamam e não se multiplicam (não há mitose).
-células da Parabasal e Basal se multiplicam.
-À medida que as células se afastam da Membrana Basal: citoplasmas aumentam e núcleos diminuem
CAMADA SUPERFICIAL 
-células grandes, poligonais, maduras;
-se descamam e não se multiplicam 
-núcleos picnóticos (núcleos puntiformes, muito corados, onde não se consegue identificar cromatinas); 
-Citoplasma amplo com pouco Glicogênio; 
-Relação Núcleo/Citoplasma reduzida
CAMADA INTERMEDIÁRIA:
-células menores que as superficiais, poligonais
-se descamam facilmente; 
-núcleos com Cromatina Sexual; 
-citoplasma rico em Glicogênio (daí o termo “Citoplasma Claro”) 
-Não há mitose
-relação N/C é reduzida.
CAMADA PARABASAL
- células maiores que as Basais, porém com núcleos menores (são 3-4 vezes maiores que os neutrófilos)
-fazem mitoses; 
-comuns nos esfregaços hipoestrogênicos. 
-relação N/C é menor que na Camada Basal
CAMADA BASAL OU GERMINATIVA:
-células pequenas, arredondadas, com cariomegalia e estruturas de cromatina em seus interiores; 
-Pouco citoplasma; 
-Algumas células estão em mitose; 
-Nucléolo presente;
-comuns nos esfregaços hipoestrogênicos; 
-aderida à MB e ao Estroma subjacente.
-colunar simples
JEC (junção escamo celular)
-Na união dos dois epitélios temos uma área metaplásica com tendência a se alterar com muita facilidade
-Camada Ectocervical: mucosa malpighiana ou vaginal
-Camada Endocervical: epitélio endocervical, células com formato cilíndrico, que compõem o canal interno do colo do útero
 
Seta = JEC
 
NIC 2							NIC3
Quadro
-diagnóstico das anormalidades do colo e vagina, incluindo as infecções genitais e alterações relacionadas ao câncer
-classificação de seus resultados se dá conforme as células encontradas:
-Classe I: Normal; células bem formadas; ausência de sinais infecciosos e inflamatórios.
-Classe II: Inflamatório, secundário a agentes infecciosos inespecíficos, ou específicos como, por exemplo, tricomonas, candíase, gardnerela e associações como nas infecções bacterianas mistas.
-Classe III: Alterações secundárias a infecção por vírus e/ou lesões precursoras do câncer.
-Classe IV: Câncer em fase inicial.
-Classe V: Câncer em fase avançada
*os resultados do Papanicolau não são mais fornecidos baseados na classes I, II, III, IV e V.
*antes de tornar-se câncer, as células do colo do útero sofrem alterações durantes um longo período, chamado neoplasia intraepitelial cervical (NIC): é classificada em NIC I, II e III, conforme o grau de alterações encontradas nas células do colo do útero e orienta o tratamento, sendo muitas vezes, necessário somente o acompanhamento do problema com exames periódicos.
Coilocitose: Halos Claros nítidos peribucleares, com condensação do citoplasma ao redor (patognomônico)
Disquerotose/Paraquetose: acúmulo de queratina 
Binucleação
Núcleos atípicos hipercorados com alteração de contorno, espessamento da membrana nuclear e presença de nucléolos
Imagem acima: NIC 1 displasia discreta
-atipia nuclear discreta, aumento nuclear hipercromados, contorno irregular
-acometimento principal das células superficiais e intermediárias altas
Imagem acima: NIC 2 displasia moderada
-núcleos atípicos e células parabasais
Imagem acima: NIC 3 displasia acentuada
-núcleos atípicos: grandes, hipercromasia, presença de nucléolos
-características de células basais 
Imagem acima: NIC 3 carcinoma in situ
-células com características basais 
-núcleos atípicos
LINFOMAS
 O que são linfomas?
-neoplasias primárias do tecido linfoide
-os linfomas dividem-se em duas grandes categorias: linfomas de Hodgkin (LH) e linfomas não Hodgkin (LNH)
Quanto as linfomas de Hodgkin (LH) e não Hodgkin (LNH):
Como é realizado o diagnóstico laboratorial – quais exames são realizados, qual o objetivos dos exames e o que você espera encontrar nos resultados que indiquem linfoma de Hodgkin e não Hodgkin.
	
	EXAMES
	OBJETIVO
	RESULTADOS
	LH
	1-biópsia excisional (indicações: tamanho maior que 2 cm [ou volume maior que 1,5cm]; persistência por mais de 4 semanas; crescimento progressivo; aderência a planos profundo)
2-imuno-fenotipagem
	
	1-células de Reed-Sternberg (patognomônico)
2-positivo para CD30, CD15 e BSAP
	LNH
	-biópsia excisional para o diagnóstico inicial
-hemograma completo; testes de função hepática e renal; lactato dcsidrogenase sérica (LDH); 
	avaliação do estadiamento, para estimar o prognóstico e a determinação do tratamento
	
*marcadores universais dos linfócitos B (CD 19, CD20, CD79)
LH: 
-presença de células gigantes neoplásicas denominadas células de Reed-Sternberg (patognomônico), clone neoplásico de LB: células grandes com citoplasma abundante, núcleo bilobulado, nucléolos proeminentes e eosinofílicos, sempre acompanhadas por “pano de fundo”
-pode ter presença de células de Hodgkin ou não: núcleo com nucléolo proeminente igual ao das células de ReedSternberg, mas as células são mononucleadas
-células inflamatórias (pano de fundo) resposta imune reativa
*-pico de incidência: entre 20-30 e entre 50-60 anos
-adenomegalia, princ/ cervical e supraclavicular
- perda de arquitetura (fibrose, necrose)
 
Células Reed-Sternberg acima: CD30+, CD15+ e BSAP+ (proteína ativadora específica de linfócitos B) na imunofenotipagem
LNH
-Burkit, folicular e difuso (estudar) são 20 variantes no total
-classificação: leva em conta a clínica do paciente, morfologia do histopatológico, imunofenotipagem e citogenética
-85% dos casos de LNH derivam das células B e 15% derivam das células T ou NK.
*linfadenopatia periférica não dolorosa nas cadeias cervicais, supraclaviculares ou inguinais
-crescimento pode ser insidioso ou agressivo
1)Folicular de células B
-célulasmais diferenciadas
-mulheres idosas (55-70 anos; 60 anos média)
-segundo subtipo mais comum
-crescimento lento
-diagnóstico tardio
-grande qtidade de centrócitos (núcleo clivado)
-peq qtidade de centroblastos (qto +, pior o prognóstico)
-acometimento extranodal (> 50%) é geral/ no baço, fígado e M.O.
-pode causar leucemização (> 30%)
a)imunogenotipagem: + para CD10 e CD43 e geralmente – para CD5
b)citogenética: translocação t(14;18) aumento de produção do BCL2 evasão da apoptose
-complicação clássica após alguns anos: Síndrome de Richter (transformação para linfoma B do tipo agressivo = piora do prognóstico)
2)Difuso de grandes células B (LNH)
-faixa etária: 40-70 anos
-crescimento rápido= diagnóstico precoce
-perda da arquitetura do linfonodo
-células + jovens (centroblastos, imunoblastos)
-imunoblastos remete a linfoma difuso
-pode ser complicação do linfoma folicular
-não é comum a leucemização
-40% casos: apresentação é extranodal (preferência para TGI – estomago, delgado ou cólon)
a)imunofenotipagem: + para CD45 e – para CD10, CD5 e CD 23
-se for + para CD10 e/ou CD5, indica transformação de linfoma (folicular difuso)
b)citogenética: translocação t(14;18) e t(3q27); envolve a BCL-6 e p53
 
3)Burkit
- alto índice mitótico
-faixa etária: mais comum na infância
-SNC é o mais acometido (punção lombar para exame do LCR)
-é comum acometimento extranodal (região ileocecal)
-L com vacúolos no citoplasma
-padrão difuso de infiltração linfocítica
-presença de macrófagos
-aspecto de céu estrelado
-células neoplásicas são linfócitos B de pequeno a médio tamanho, próximas uma das outras, núcleo arredondado, nucléolos evidentes, citoplasma abundante e com vacúolos
a)imunofenotipagem: + para CD10 e – para CD5 e CD 23
b)citogenética: translocação t(8;14), t(2:8) e t(8:22) envolvendo o oncogene c-myc (cromossomo 8) são detectadas em 90% dos casos
Imunofenotipagem
-utiliza citometria de fluxo
-coloca-se Ac (com marcadores flourescentes) específicos para o Ag
-as células passam pelo feixe de laser estimula fluorescência
-permite a caracterização do estágio de maturação das células malignas contribuindo para a definição do diagnóstico e definição da linhagem celular
-Técnica rápida, precisa, quantitativa e reprodutível
Leucemização do linfoma
-células pequenas com citoplasma escasso e núcleo clivado (centrócitos) no sangue periférico
Centroblastos
-células grandes não clivadas
LEUCEMIA
1)Aguda: Incidência anual de 8-10 casos por 10.000 habitantes = 3% cânceres na população mundial.
-Linfoide: Comum na infância (2 a 10 anos); Excelente prognóstico (80% cura). No adulto, incide em 20%, pior prognóstico, taxa de cura 20-40%. 
-Mieloide: 20% casos em crianças e 80% em adultos, aumentando gradativamente a incidência de acordo com a idade (aumenta a partir dos 15 anos de idade). Maior incidência em orientais. LMA familiar?
2)Crônica: 
-Linfoide: Mais comum em adultos. Idade mediana de diagnóstico é de 70 anos (incidência aumenta com idade). Mais comum no ocidente. 
-Mieloide: Representa 15-20% das leucemias em adultos. Idade mediana do diagnóstico entre a 5ª e 6ª década de vida, mas não são poucos casos diagnosticados na 3ª e 4ª década. Pode ocorrer em crianças (2% casos)
 
FAB (características morfológicas, citoquímicas e de imunofenotipagem)
• LMA: cada subtipo morfológico corresponde ao tipo de célula que sofreu mutação. Temos 8 subtipos.
• LLA: linhagem B (80% dos casos) e linhagem T (20% dos casos). Temos 3 subtipos (variante infantil, variante adulto, variante do linfoma de burkitt).
OMS (características citogenéticas e moleculares)
• Definiu grupos de prognóstico e tratamentos diferenciados.
• Engloba leucemias mais raras que não faziam parte da FAB (ex leucemia basofilica aguda)
• É a classificação mais utilizada nos dias atuais.
Leucemias agudas
Tríade sintomática:
-Astenia(fraqueza): sintoma inicial na metade dos casos dispneia, cefaleia, tontura postural.
-Hemorragia: sangramento cutâneo (petéquia, equimose), mucoso (sangramento gengival, hemorragia digestiva) ou CIVD
-Febre: Infecções bacterianas e/ou fúngicas.
LLA:
*ÚNICA QUE É MAIS COMUM NA INFÂNCIA
• Dor óssea é muito frequente (80% casos).
• Adenomegalia cervical ou generalizada é mais frequente (75% casos).
• Acometimento do sistema nervoso central e testículos (principalmente na recidiva) é comum.
• Hiperplasia gengival não faz parte do quadro clínico (comum na LMA).
Eritrograma = contagem total de eritrócitos baixa, HB baixo (5 a 9g/dL) e HT baixo. Comum presença de eritroblastos. Sem reticulocitose.
Plaquetopenia ou trombocitopenia (20% dos pacientes tem <20.000/mm3).
Leucograma = predominância de blastos; alteração na contagem global (leucopenia; leucocitose é - comum). A presença de mais de 5% de blastos em sangue periférico indica leucemia aguda
LMA
• Bastões de auer (inclusão citoplasmática de enzimas lisossomais e peroxidase) em paliçada; é Patognomônica da LMA
• Hiperplasia gengival
Mieloblastos = cromatina nuclear delicada e fina, nucléolos evidentes, citoplasma com moderada basofilia, média/alta relação núcleo-citoplasma, com/sem grânulos azurófulos.
LMC
-maior parte dos casos é descobertas na fase assintomática, através do exame físico mostrando esplenomegalia (60-80% dos casos) e das alterações no hemograma.
-Evolui de forma lenta e progressiva.
-Sintomas = Fraqueza, febre, perda de peso, astenia, desconforto abdominal no hipocôndrio esquerdo, dispneia, equimoses, saciedade precoce, dor óssea por expansão da medula.
- O “marco” é a associação: leucocitose (neutrofilia) acentuada com desvio a esquerda + esplenomegalia de grande monta.
Hemograma: depende da fase da doença.
a)Fase crônica = sem anemia ou anemia discreta normocítica e normocrômica. Leucocitose moderada a acentuada (25.000-100.000/mm3). Clínica: sem sinais e sintomas.
- Neutrofilia com desvio a esquerda não escalonado, basofilia persistente e eosinofilia.
-Plaquetas normais.
b)Fase acelerada (perda progressiva da capacidade de diferenciação dos neutrófilos, dificuldade de controle da leucocitose com medicamentos) = caracterizada por um ou mais critérios a seguir (de acordo com OMS):
*Blastos entre 10-19% no sangue periférico ou medula óssea; *Basofilia no sangue periférico (>20%); *Plaquetopenia (<100.000/mm3) persistente; *Plaquetose (>1.000.000/mm3) persistente; *Leucocitose com esplenomegalia, sem resposta a terapia; *Evidências de alterações cromossômicas
c)Fase blástica (células perdem capacidade total de diferenciação) = deve ser evidenciada por um dos critérios a seguir (de acordo com OMS):
*Blastos >20% na medula óssea ou sangue periférico; *Quando há proliferação extramedular de blastos; *Quando existir grandes agregados de blastos a biópsia da medula
LMC: Leucocitose com desvio à esquerda		desvio a esquerda com blastos
desvio a esquerda (neutrófilo, bastonete, metamielócitoe mielócito)
Blastos
LLC: Maioria dos pacientes são diagnosticados na fase assintomática, pelo encontro de uma linfocitose expressiva no hemograma. Outro achado comum é a adenomegalia cervical. 
-Sintomas: febre, fraqueza, perda de peso.
-Sintomas = febre, astenia, fadiga, perda ponderal, queda do estado geral. Esses sintomas são comuns nas fases avançadas da doença.
-O “marco” é a associação: linfocitose acentuada + adenomegalia
Hemograma:
- Leucocitose (30.000-200.000/mm3) com linfocitose >5.000/mm3, geralmente se encontra entre 25.000-150.000/mm3.
- Presença de manchas de grumpecht.
- Redução na contagem de eritrócitos, redução de Hb e de Ht em 20% dos pacientes.
- Plaquetopenia em 10% dos pacientes
Mielograma (aspirado de medula óssea) • “A medula encontra-se hipercelular com substituição dos espaços adiposos e elementos medulares normais por células leucêmicas”
Mielograma
• Sua indicação quase sempre parte do hemograma: elevações numéricas, citopenias, células atípicas persistentes e inexplicadas.
• Quantificare classificar células da medula óssea.
• Primeira avaliação aspecto da amostra ela é adequada para o diagnóstico???
• Avaliação esfregaço do aspirado de medula óssea: Leishman, MayGrünwald-Giemsa ou Wright-Giemsa realizada imediatamente análise preliminar da morfologia direcionamento dos demais exames.
• LMA: presença >20% de mieloblastos no aspirado da medula óssea entre as células nucleadas.
• LLA: presença de >20% de linfoblastos na medula óssea entre as células nucleadas.
• LMC: esse exame é realizado para auxiliar no prognóstico (citogenética que fecha diagnóstico). Medula com hiperplasia mieloide acentuada, relação mieloide-eritroide entre 15:1 – 20:1 (normal é 3:1).
• LLC: aspirado de medula terá >30% de linfócitos (normal até 10%).
Citoquímica
• As provas citoquímicas utilizam reagentes capazes de colorir estruturas específicas das diferentes linhagens.
• Ainda é importante para confirmar a linhagem acometida.
• Pode ser realizada no sangue periférico ou aspirado da medula óssea.
- Linfoblastos (células B) são positivos para a prova do ácido periódico de Schiff (PAS). 
- Linfoblastos (células T) são positivos para a prova da fosfatase ácida. 
- Mieloblastos são positivos para a prova da peroxidase e prova do sudan black B. 
- Monoblastos são positivos para a prova da esterase
Monoblastos esterase positivos
IMUNOFENOTIPAGEM
Identifica os antígenos celulares de superfície, citoplasmáticos e nucleares. 
Método considerado padrão ouro.
• A imunofenotipagem é realizada com a técnica de citometria de fluxo sendo útil no diagnóstico, classificação, prognóstico, estadiamento, monitoramento e caracterização fenotípica das células hematopoiéticas patológicas.
• São pesquisados marcadores de membrana ou citoplasma do blasto, através da incubação com anticorpos específicos ligados a substâncias fluorescentes.
CITOGENÉTICA
• Estudo dos cromossomos em metáfase = buscar alterações numéricas ou estruturais.
• Objetivo: prover a melhor classificação da leucemia, escolha terapêutica, definição de prognóstico e eventual detecção posterior de doença residual, recaída ou evolução clonal.
• LLC = Anomalias cromossômicas mais comuns são trissomia 12 e a deleção do 13.
• LMC = cromossomo Philadelphia t(9;22).