0608Psicopatologia (1)

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Psicopatologia
Prof. Eduardo – 06/08/2018
A gente tem na anamnese psiquiátrica duas partes muito marcadas: anamnese psiquiátrica inclui a avaliação psiquiátrica (onde a gente normalmente escreve com as palavras do paciente, a gente não usa termos técnicos quando estamos escrevendo a avaliação psiquiátrica. Deixamos ele falar e vamos anotando o que ele está falando conforme ele está falando) e a súmula psicopatológica (que é a semiologia psiquiátrica propriamente dita. E vamos vê-la hoje).
Dependendo do autor a lista pode ter dez itens, doze itens... (lista da súmula psicopatológica). Depende de divisões que podemos fazer dentro dessa lista. Muita gente coloca vontade junto com juízo crítico. Tem gente que separa as duas coisas. O que veremos hoje é a súmula psicopatológica. Ou seja, depois que eu faço a avaliação psiquiátrica e escrevo com as palavras do paciente tudo o que ele me falou, eu vou transformar a avaliação psiquiátrica em termos técnicos – isso pode ser feito num segundo momento, quando o paciente já não está mais na sala -ou seja, faço a súmula psicopatológica, ou um exame do estado mental. 
APARÊNCIA
Só observamos aquilo que está aparente
Na anamnese psiquiátrica o exame da aparência deve refletir cuidados higiênicos e estéticos (cabelo, barba, unhas e dentes; roupas; maquiagem; adereços como brincos, colares, pulseiras etc)
Principais alterações na aparência: cuidada X descuidada; adequada X bizarra (excêntrica); extravagante, exibicionista
Alterações da aparência nos principais transtornos como depressão, mania, esquizofrenia e demência.
Normalmente a gente começa com a aparência. Esta já pode dar para gente muitos subsídios. Paciente que entra no consultório e usa a expressão: ‘’Eu tenho depressão; eu estou deprimido’’. Existe obviamente uma necessidade da gente definir com cada pessoa o que ela chama de depressão. O que eu chamo de depressão e o que ele chama de depressão é algo muito importante. A terminologia da psicopatologia é subjetiva. Temos que ter cuidado com isso porque as experiências emocionais de cada pessoa vão ter que ser levadas em consideração. Você vai ter que ter sensibilidade para avaliar o comprometimento de cada pessoa com aquilo que ela está falando. Pessoa que vai no consultório, paciente de primeira vez, primeira vez inclusive em psiquiatra, está passando por momento muito delicado. Ela não necessariamente tem uma patologia. Ela está passando por um momento difícil na vida. Tem ansiedade, estresse, estafa, e isso não significa que ela tem uma doença psiquiátrica. Eu digo: sua demanda é para psicoterapia, eu não preciso prescrever nada. Nós somos médicos. Quando recebo uma pessoa, eu tenho que fazer um diagnóstico, senão... vou medicar o quê? (falou das críticas à psiquiatria... que quem entra no consultório psiquiátrico, já sai com remédio tarja preta prescrito... ). Empresários fecharam lojas na Rua Teresa pela crise: alguns desenvolveram quadros psiquiátricos; outros, não. Temos que conseguir fazer essa distinção. A aparência pode ajudar bastante. Consigo observar literalmente o que está aparente. No frio a pessoa toda encasacada... eu não vejo. No transtorno Borderline, o famoso cutting... pessoas que gostam de se cortar, fazer autolesões. Se a pessoa não arregaçar a manga, não veremos. Não fazemos exame físico como as outras especialidades, não temos sequer a obrigação pelo CFM, de termos maca de exame. O psiquiatra só é obrigado a ter dentro do consultório aparelho de pressão, termômetro e estetoscópio. É algumas vezes até delicado fazer palpação... no exame psiquiátrico. Você não sabe como estão as emoções dessa pessoa para você ter esse tipo de contato. Para cada especialidade o CFM tem uma orientação de como deve ser montado o consultório e o que obrigatoriamente tem que ter o consultório. 
Aqui eu vou olhar para pessoa e podemos ter algumas pistas. Prestamos bastante atenção na pessoa e caso façamos um diagnóstico e ela for medicada, olharemos nas vezes subseqüentes. Não é incomum que uma pessoa com uma doença grave apareça no consultório com a roupa que tiraram ela da cama! Não penteou o cabelo, não escovou os dentes, não trocou de roupa – você vê o descaso, o descuido da aparência. Pacientes esquizofrênicos: não é muito comum eles aparecerem no consultório em surto. Mas pode acontecer. o surto psicótico é uma situação de emergência médica. O local de atender um surto psicótico não é um consultório. Porém, alguns aparecem. E você observa o desleixo na maneira de se vestir, de se apresentar. E vamos escrever: aparência: descuidada, bem cuidada... (contou que certa vez recebeu um paciente com fatores que falavam a favor de um transtorno de ansiedade generalizada. Disse que não fecha o diagnóstico em primeira consulta. Psiquiatria é uma coisa dinâmica e com o tempo consegue-se fechar o diagnóstico. Ele foi melhorando da ansiedade. Ele disse que a profissão dele era técnico de manutenção de turbinas de avião (mecânico). Por mais higiênico que fosse, esperaríamos que as unhas de um mecânico fossem um pouco escuras. E as unhas dele eram extremamente bem tratadas. Perguntou se ele ia à manicure, como ele arrumava as ferramentas... ele disse que tinha caixas específicas, que não gostava de emprestar as ferramentas porque elas não voltavam limpas e guardadas no lugar adequada. Ele começou a investigar se esse paciente tinha rituais de limpeza que pudessem ser um pouco over. É comum pacientes com transtorno obsessivo compulsivo terem vergonha de falar sobre as suas questões obsessivas e seus rituais compulsivos. Eles falam muito da ansiedade e da depressão mas não dizem a origem disso. Pensamentos obsessivos e rituais compulsivos dão origem a muita angústia principalmente quando proibidos. Ele falou da preocupação que ele tinha com limpeza, organização, contaminação... Ele disse que dá plantão de 12 horas e subia no vaso sanitário, ficava de cócoras para evacuar. Se quebrasse com o peso, poderia cortar, pegar femoral, sangrar até a morte... ele tinha um TOC. Juntando a profissão com aquelas unhas, ele começou a investigar. Determinadas aparências, chamam atenção. Outro ex: paciente em mania, em hipomania, talvez apareça no consultório vestindo roupas muito coloridas, maquiagens muito exageradas. Quando o paciente retorna, você já percebe que ele está melhor: veio arrumado, passou um perfume, brinco combinando com o colar, unhas feitas, cabelo pintado, luzes. Pessoa que está se cuidando dessa forma, no mínimo, melhorou da depressão. Pela aparência eu posso chegar a conclusões a respeito da consciência do paciente. Imaginem o cuidado com a aparência de um paciente torporoso por causa de medicamentos ou drogas... olhos baixos... e você pode falar sobre consciência. O paciente está vigil, está lúcido? Pela aparência a gente pode falar sobre consciência, sobre humor. Você ao examinar tem que estar com esse conjunto todo na cabeça. 
A maneira de descrever pode ser essa: aparência descuidada, bizarra, excêntrica, extravagante, exibicionista. Eu posso estar diante de um paciente bipolar numa fase maníaca, de hipomania. E eu vou descrever isso na súmula psicopatológica e no exame de estado mental. 
 As principais alterações de aparência vão aparecer nesses quadros do transtornos de humor, depressão e mania (ou seja, bipolaridade, fase maníaca), na esquizofrenia (p.ex. teve uma vez que um paciente estava na sala de espera me aguardando junto com a família e ele tinha uma toalha molhada enrolada na cabeça como um turbante – bizarro! Ao ser perguntado o motivo, ele disse que a toalha molhada impedia que os satélites captassem seus pensamentos, era um isolamento – já percebo, portanto, na aparência e me direciona as perguntas. Na demência, a gente percebe que não foi a pessoa que se arrumou, pela apraxia – perda da prática de rotinas diárias – num quadro mais avançado. Pessoas com demência desaprendem como se vestir, ir ao banheiro. Normalmente são vestidas pelos cuidadores e você consegue perceber que ela não escolheu. Se deixarem ela escolher, estará provavelmentede uma forma excêntrica, ou não estará combinando. Estas coisas aparecem e você tem uma impressão do paciente). 
Esse tipo de expressão, aparência, cada um de nós pode interpretar de uma maneira diferente, é claro. Mas é difícil alguém dizer que aquilo é uma expressão alegre. A gente pode transitar entre a preocupação e a tristeza passando por outras emoções semelhantes mas a gente pode falar alguma coisa dessa aparência. Que para nós é o nosso exame físico. Nosso exame físico é o ectoscópico. A gente não faz a anamnese física do clínico. 
Aqui temos duas pacientes – paciente deprimida na primeira consulta e mais á frente com o tratamento fazendo efeito. É a mesma paciente. Percebemos postura curvada, olhar para baixo, não faz contato visual. Na outra vemos sorriso, roupa mais clara, postura ereta. É importante que a gente anote isso na nossa súmula.
EXAME DO ESTADO MENTAL – FUNÇÕES
Aparência e comportamento
Aparência geral: roupas, cabelos, maquiagem, peso idade, asseio
Expressão facial: humor, ansiedade, mímica facial
Postura
Movimento: atividade psicomotora, agitação, movimentos involuntários, tiques, distonias
Comportamento social: desinibição, comportamento bizarro
Sinais de violência iminente
Exame de estado mental: não é só a roupa mas a expressão facial, a postura. Reparem quem em aparência em posso falar em atividade psicomotora. Posso falar de agitação. Posso falar de psicomotricidade. Um paciente que tem tique vai me chamar atenção. O comportamento social. Por ex.: depois que começou essa questão de identidade de gênero, já tem quatro pacientes transexuais que tem outros problemas psiquiátricos. Não existe tratar transsexualidade. Você trata a chamada disforia de gênero. Não existe mais nos manuais de classificação, o DSM –V aboliu praticamente todas essas questões de identidade de gênero. O que a gente trata é a disforia -> apesar de me assumir homossexual eu não me sinto bem com o fato de eu ter descoberto que sou homossexual. Eu me sinto mal, culpado, deprimido, não consigo namorado porque não consigo me relacionar. Não me sinto satisfeito apesar de saber que sou homossexual. Estou disfórico. E então mereço ser examinado e avaliado se eu preciso de um tratamento medicamentoso ou psicoterápico. Se não me sinto bem com minha própria descoberta. Supõe-se que se você assume sua identidade de gênero, você deveria estar melhor. E algumas pessoas não ficam, e ficam muito mal – disforia de gênero (contou que atende um rapaz no consultório de 18 anos que tem uma identidade de gênero chamada de crossdress: não é travesti nem transexual, mas sim homem que gosta de se vestir de mulher. O travesti se veste de mulher por motivos diferentes. Existem 11 identidades de gênero hoje em dia. Este rapaz apresentava um TOC: colecionismo, verificação. As pessoas vão se abrindo com o psiquiatra com o decorrer das consultas, eles não contam tudo nas primeiras consultas. Ele contou que era um navegador da deep web (onde se compram bombas, armas, você desvia seu IP, não conseguem te localizar). Ele, dentro de seus pensamentos, planejava um seqüestro. Já tinha comprado máscaras para se disfarçar. Ele tentou mostrar que ele corria risco de ser capturado pela Polícia Federal (pessoas que acessam sites de pedofilia está arriscado a ser preso; são pedófilos sem serem criminosos pois são voyaer pedófilos e não tem contato físico. Quem fuma maconha não é traficante mas na lei por portar qualquer quantidade está cometendo crime. Se você acessa site de pornografia infantil está cometendo crime). No fim, ele revelou o desejo que ele tinha de fazer o crossdress e resolveu ir vestido de mulher na escola. E todo mundo curtiu. Alina é o nome que ele dá quando se veste dessa forma. E ele foi vestido assim para o consultório. Nem o reconheceu. Não havia nenhuma inconveniência dele ir vestido como mulher ao consultório. O problema não era esse. Mas sim, até onde ele queria ir. Ele não faz tratamento hormonal mas comprou roupa com seio, enchimento para bumbum... O decote era gigante. A peruca muito loura. Era uma coisa muito exuberante, chamava muita atenção. E assim, conversarmos sobre o que ele queria realmente: era só o desejo dele se vestir como mulher ou apenas chamar atenção por algum motivo? Desde quando vamos ao médico com um decote exagerado assim? Não é uma roupa conveniente. Como mulher, nem um problema. É uma questão de adequação da roupa. Não é uma questão de identidade de gênero. Chamou a atenção a maneira de ele se vestir e não o fato de sair vestido como uma mulher. Ele é sexo masculino, identidade de gênero crossdress, e por enquanto, definição de sexo assexuado. Ele não tem vontade de ter namorado ou namorada. É estranho... pedi dosagem hormonal, testosterona. Até onde isso não entrava num TOC de contaminação: troca de fluidos corporais? (saliva, esperma, lubrificação vaginal, suor). O TOC pode estar escondido na evitação. No momento em que eu não tenho contato, não preciso achar que me contaminei e não preciso de ritual nenhum. O que significava para ele se vestir de mulher? A maioria de vocês estão vestidas de acordo com o que convém vir para uma faculdade, ninguém está de decote ou minissaia. Ficaria estranho. Não é proibido mas chamaria atenção. 
O comportamento social também pode ser visto na aparência. Posso até detectar sinais de violência iminente: maneira como a pessoa está te olhando. Expressão facial da pessoa. Você pode detectar raiva.
Modo aparente de caminhar, os adornos, os cabelos em desalinho, a atitude amigável, afável, irritado, calado... O importante é descrever. Não existe uma técnica específica. Quando pedimos para vocês fazerem uma súmula na prova, não precisam ficar memorizando nomes técnicos para escrever. Descrevam de acordo com a avaliação que terá aparecido antes (como a pessoa estava vestida). 
Algumas relações da aparência com alguns transtornos: postura curva pode sugerir um afeto triste, não necessariamente depressão. Desleixo no modo de se vestir, roupas extravagantes, excesso de adornos vão fazer pensar em mania ou características histéricas da personalidade. Uma idade maior do que a real sugere doença crônica (diabéticos, fumantes, pessoas que têm enfisema por causa de cigarro têm uma aparência mais envelhecida do que a idade cronológica. Alcoólatras também têm uma aparência diferente, parecem mais velhos. Quando querem aparentar mais jovens, pode ser um paciente hipomaníaco, histriônico, ou pode ser um paciente com esquizofrenia hebefrênica (Hebe = adolescência; é a esquizofrenia que aparece mais cedo): é uma pessoa que fica infantilizada, pessoa de 30 anos que vai aparecer vestido como uma pessoa de 15. Esconder o olhar pode sugerir vergonha, ansiedade ou dificuldade de relacionamento. Essas coisas a gente pode avaliar só dando uma olhada no paciente.
ATITUDE
Alguns autores consideram a atitude como todo o comportamento do paciente durante a entrevista
Outros autores consideram que, na súmula, a atitude corresponde à atitude do paciente em relação à entrevista e ao entrevistador
A atitude pode ser (exemplos): cooperativa, hostil, jocosa, arrogante, suspicaz, atitude de oposição ou negativista, desinibida, expansiva, lamuriosa, indiferente.
Alguns autores vão considerar atitude como todo comportamento do paciente durante a entrevista. Ele normalmente gosta de considerar a atitude como relação ao examinador: se o paciente colaborou, se foi cooperativo, se foi hostil, não quis responder – vou escrever que ele não foi cooperativo. Vamos observar e descrever a atitude. Existem pacientes que são muito irônicos (jocoso). O sujeito só foi à consulta porque a família ‘’obrigou’’, a esposa iria pedir o divórcio. Não tem vontade de colaborar com você, não quer tomar remédio, não quer parar de beber... é arrogante. Lamuriosa – pessoa que só se queixa.
Pergunta: ele disse que pode se falar da atitude do paciente ao longo da consulta (ficou parado...); ele prefere falar com relação somente a atitude para com o entrevistador. Cadeira giratória... há pacientes queficam girando o tempo todo em que conversam, inquietos. O professor prefere descrever isso na psicomotricidade porque na atitude, ele prefere falar da relação que ele estabeleceu com o médico. Se ele colaborou, se foi irônico, se não quis falar, se não fazia contato visual com o entrevistador. Ele prefere separar a atitude psicomotora para se avaliar depois. Mas não deixa de ser um comportamento, uma atitude o paciente ficar o tempo todo girando na cadeira. Ou tamborilando os dedos em cima da mesa. É uma atitude mas ele prefere descrever dentro da psicomotricidade. Embora alguns autores descrevam dentro da atitude e do comportamento geral do paciente e não apenas em relação ao entrevistador.
CONSCIÊNCIA:
Karl Jasper, um médico, um dos maiores psiquiatras e psicopatólogos, diz que a consciência é o todo momentâneo da vi. Nós estamos conscientes do momento. Não estamos conscientes mais do que aconteceu de manhã. Isso passa para a memória. Só existe uma possibilidade da consciência; é a consciência do momento. Não existe uma consciência do futuro. Aí é uma projeção. Consciência é o que está acontecendo agora, o momento. É a integração de todos os processos mentais que ocorrem num determinado momento. A temperatura, se estamos com sono, com fome, cansado, não estamos entendendo nada, se temos alguma dor nesse momento... integra todos os processos. É onde vamos dizer se o paciente está lúcido ou não. O psiquiatra de uma maneira geral, não gosta muito de usar a palavra lúcido. Preferem a palavra vigil. Lucidez me fala de uma coisa que parece muito saúde mental. Posso dizer que uma pessoa que está pensando em se matar está lúcida... mas para ele, o conceito de lucidez é muito mais amplo e vai abraçar uma ideia de normalidade. Estou fazendo um exame de estado mental e tenho que definir se existe psicopatologia ou não. Prefere-se então a palavra vigil. Pessoa está em vigilância, estado de alerta, totalmente consciente. Quando vocês escrevem anamnese, isso já deu muito pano para manga em perícias forenses. O clínico escreve dentro de uma UTI, o paciente está lá dormindo, aí ele chama o paciente e ele abre o olho e ele escreve LOTE. Onde vocês acham que ele está orientado no tempo e no espaço eu não entendo... abriu o olho, respondeu, digo que está LOTE. Ninguém pergunta se sabe onde está, o dia da semana, do mês, do ano. Isso dá um problema na hora em que se faz um testamento e nenhum psiquiatra examinou esse cara (disse que foi chamado para fazer uma perícia pós morte e o cara tinha três tumores cerebrais, foi extirpado do cerebelo mas não conseguiram retirar... entre a descoberta dos tumores e a cirurgia, ele fez um testamento e queriam anulá-lo por causa dos tumores cerebrais...)
É necessário saber se o paciente está orientado no tempo perguntando que dia da semana é hoje, qual mês estamos e no espaço, perguntar aonde ele está. O conceito de vigilância consiste na “capacidade fisiológica que serve de suporte a uma atividade adaptativa, qualquer que seja a modalidade”. Quando estamos lidando com pacientes crônicos como os do SOC a gente tem que escrever a condição social dele pois ai vai ser compreensível ele não estar orientado. Um idoso que vá pro seu consultório e só esta desorientado em relação ao tempo, mas não está em relação ao espaço, mas ele não sabe direito se é sábado ou quarta, isso não é preocupante. Mas você não reconhecer um ambiente, por ex, a sala de aula, através de suas características é preocupante.
CONSCIÊNCIA 
Definição psicológica
Definição neuropsicológica
Definição ético-filosofica – uma consciência moral, consciência dos meus atos se eles são bons ou não.
Consciência psicológica
É uma vivencia interna e atual (no momento). Tem uma distinção entre eu/não eu. A consciência psicológica é a percepção, conhecimento, do individuo de suas vivencias internas, de seu corpo e do mundo externo. Consciencia do eu e dos objetos. Consciencia da relação do eu com o meio (sei que vocês estão sentados e que essa cadeira tem um braço e pra sentar na cadeira eu tenho que entrar de lado...) A minha relação com o espaço então, também mostra a minha consciência psicológica. Possui intencionalidade (ter consciencia de algo vocês estão consciência de que estão em uma aula de psiquiatria, no quarto ano de medicina). Ela é reflexiva. A gente está o tempo inteiro refletindo sobre o momento, lembrar sempre do momento. u não consigo avaliar a consciência de vocês de hoje de manha e nem vocês são capazes de me dizer exatamete. O sono não é um estado de consciência, quando a gente acorda você tem um estado oniroide, que é uma alteração do estado de consciência.
Os aspectos neuropsicológicos: clareza do sensório (visão, audição, tato, paladar, está tudo funcionando), capacidade de percepção.
Alterações quantitativas da consciência em termos verticais: lucidez da consciência (vocês estão tão conscientes de estarem conscientes que isso é lucidez) e a vigilância que alterna. O meu paciente mesmo sempre deprimido eu não sei qual é a lucidez da consciência dele a respeito do estado dele, eu não sei sobre a lucidez da consciência quando se existe o desejo de se matar por ex. São atos que não são normais para um ser humano. O maior instinto que temos é o da sobrevivência. Se um paciente não tem nenhuma alteração de sensório e vocês escreverem que ele está lúcido, não vai estar errado. Por isso as vezes é melhor a palavra vigil. Se voce me responde, voce foi ao meu consultório, está contando todos os dados, consigo colher a história pregressa, é claro que nesse sentido a palavra lucidez não está errada. Tem pessoas que não percebem a própria doença e vão conversar com voce normalmente. Pessoas que tem dependência química por ex é difícil de assumir de cara que eles são dependentes. Tem muita gente que acredita que maconha não cause dependência clinica, e causa. Eu não conheço voce e voce está a primeira vez sentada na minha frente, dizer que voce é lúcida não sei se é o correto, prefiro afirmar que voce é vigil que também significa que seu sentorio esta todo em ordem. Horizontalidade é o campo da consciência, é aquilo que é possível por ex, nós sabemos que nós estamos dentro do campus da fase mas nós só estamos capazes de estarmos conscientes do campus aqui, no estacionamento não tem como a gente saber o que esta acontecendo. A gente pode ouvir um barulho e imaginar que teve ma batida mas voce não vai ter consciência disso a não ser que voce chegue lá. Isso é o campo da consciência, que pode estar estreitado em algumas situaçõoes.
LUCIDEZ OU VIGILANCIA
Estado de consciência clara, clareza do sensório, vigilância plena
Os processos psíquicos são experimentados com toda intensidade
Os estímulos internos e externos podem ser apreendidos sem prejuízo 
Permite nitidez, delimitação e identificação dos conteúdos
Paciente com ideação suicida. O professor não consegue dizer que o paciente com ideação suicida está lúcido porque identificação dos conteúdos...ele está entendendo o que significa se matar? Normalmente as pessoas que tem ideação suicida elas não querem se matar, elas querem acabar com a dor psíquica que elas tem, com o sofrimento que ele está sentindo. E as vezes ele tem tanta certeza de que ninguém é capaz de ajuda-lo que o professor se pergunta se ele tem uma identificação de conteúdo quando ele está em uma consulta com o prof. Por isso ele prefere vigil numa situação dessa. Mas ela tem o sensório preservado. 
No transtorno de ansiedade generalizado, os pacientes podem ter as projeções catastróficas que é quando eles pensam que tudo a respeito do futuro vai dar errado. As vezes é confundido com depressão porque ele paralisa,então ele nem começa a fazer e ai acham que ele está com depressão. Mas se eu tenho uma projeção catastrófica e não faço nada, eu não consigo pensar nessa pessoa como completamente lúcida. 
CAMPO DA CONSCIENCIA
Quantidade de conteúdos que a consciência abarca em determinado momento
Amplitude da consciência – eu só posso ter no meu campo de consciência o que está dentro deleALTERAÇÕES PATOLOGICAS DO NIVEL DE CONSCIENCIA
O nível de consciência varia do estado vigil ao coma
Rebaixamento do nível de consciência:
- Comprometimento difuso do funcionamento cerebral
- Natureza orgânica
- Atenção, orientação alopsíquica, memória, sensopercepção, psicomotricidade estão alteradas
- Falta de uniformidade das classificações entre os diversos autores
- Escala de Glasgow
Rebaixamento do nível de consciência tem que ser orgânico sempre. Pode ser por causa de remédio, álcool mas é natureza orgânica. Voce nunca pode dizer que um paciente depressivo tem rebaixamento do nível de consciência porque ele te responde de forma monossilábica. Se voce não pode determinar u ma causa orgânica voce não pode falar em alteração do nível de consicencia. Vou ter alteração da atenção, orientação, memória, sensopercepção...eu posso não ouvir o que voce está dizendo se eu estiver com a consciência rebaixada. 
A escala de Glasgow serve para avaliar a consciência orgânica. Vocês não podem confundir a consciencia da escala de Glasgow com essa que eu to falando aqui agora, e a Corina adora colocar isso na prova. Muita gente entra na historia de que porque ela coloca uma pontuação na escala de Glasgow vocês confundem a consciência da escala com essa aqui agora. A escala de Glasgow ela é física.
Obnubilação da consciência 
Sinonimo: de turvação da consciência, estado confusional simples
Rebaixamento de grau leve a moderado
Pode estar sonolento ou desperto
Diminuição na clareza do sensório, não consegue integrar as informações do ambiente
É aquele paciente que de repente desperta da unidade coronariana e quer levantar pra ir ao banheiro, ele pode estar voltando de uma anestesia, é um estado confusional. Ele não tem uma integração das informações do ambiente, ele não sabe que ele não pode levantar para ir ao banheiro pq ele está cheio de fios, acessos. 
Lentificação
Pensamento empobrecido
Prejuízo na atenção
Desorientação temporal e possivelmente espacial
Hipoamnésia – dificuldade na capacidade de evocar memórias
Perplexidade, compreensão lentificada, pensamento confuso
Estupor
Sinonimo: sopor
Rebaixamento marcante, onde o paciente está claramente sonolento, sendo despertado apenas por estímulos enérgico (biliscar, berro no ouvido)
Maior inibição da psicomotricidade
Esboça reações de defesa, mas nunca reações espontâneas 
Coma
É o grau mais profundo do rebaixamento do nível de consciência
Não há atividade voluntária consciente
Não ocorre o despertar mediante estímulo
A escala de coma de Glasgow
Quanto mais baixa a pontuação pior é a situação. Eu estou falando desse tipo de consciência. Da consciência que estamos aqui agora até um estado de coma. Isso não é consciência do eu. Os pacientes que estão intubados e não são capazes de falar a gente não pode acessar o escore verbal, eles só são avaliadas pelos outros dois. O que é acrescentado no score é que eles estão entubados, tem que descrever isso. A escala de glasgow de 8 pra baixo infere uma severa injuria cerebral.
Estado confuso-oniroide
Sinonimo: amencia
Presença de sintomas psicóticos (alucinações e pseudo-alucinações e ilusões, principalmente visuais)
Ideias deliroides (muitas vezes persecutórias)
Dificuldade de concentração, aumento da concentração espontânea
Desorientação alopsiquica
Agitação psicomotora
Demais alterações dos estados confusionais
Essa alteração pode acontecer em qualquer um de nós, a hora em que estamos despertando ou na hora em que estamos pegando no sono. Situações em que estamos quase dormindo e de repente nos viramos e o roupão que deixamos atrás da porta me assusta achando que tem alguém em pé. Eu to tendo uma ilusão. Ilusão porque existe um objeto. Alucinação não existe nada. A ilusão tem o estimulo, tem o objeto. Isso não vai definir um estado psicopatológico porque isoladamente nós podemos ter isso a qualquer momento em que estivermos sonolentos. Outro ex é quando tem o despertador tocando e incluímos ele no sonho e não acordamos, só depois que vamos entender que é o despertador tocando. Voce confunde porque voce não esta completamente acordado. São alterações sensoriais. Não são alterações do tipo delírio que é uma alteração do pensamento. Ideias deliroides não são delírios. O sufixo -oide é “como se fosse”. Eu estou em um estado confusional. Oniroide é como se fosse sonho, estado como se fosse de sonho.
Delirium é um diagnostico. Em termos quantitativos de consciência, quando eu vou descrever uma sumula psicopatológica de um paciente com delirium, na descrição da consciência eu posso dizer que ele está em um estado confuso oniroide. Não é suficiente pra voce dizer que é um delírio, pode ser uma coisa normal. 
Estado onírico
Estado semelhante a um sonho muito vivido, com turvação da consciência e confusão mental. Acontece sem a gente estar dormindo
Alucinações visuais, complexas, caráter cênicos (lutas, brigas)
Carga emocional (angústia, terror)
Gritos, debate-se na cama, sudorese
Amnésia subsequente 
Ocorre nas psicoses toxicas, bastinencia de drogas, quadros febris tóxicos-infecciosos.
Esse estado onírico sem eu estar dormindo ele vai acontecer na vigência da intoxicação por um uso de um LSD por ex.....Na abstinência etilica, é muito comum eu ter um quadro de Delirium Tremens e o paciente entrar num estado oniroide. E nos quadros febris tóxicos infecciosos.
Isso aqui nós estamos falando só de consciência e vocês estão preocupados só em diagnosticar, então é nível de consciência. Confuso ou oniroide? Repara o seguinte: Eu tenho uma presença de sintomas psicóticos. Se você comparar com o outro slide isso aqui está mais atenuado do que isso aqui. Aqui é um estado semelhante a um sonho que eu estou vivendo o sonho, com tudo é uma zona de consciência e confusão mental, já aqui eu não tenho turvação de consciência. O exemplo que eu dei foi inclusive, que esse daqui pode não ser patológico.... Quando você está quase dormindo e você olha o roupão na porta do quarto e acha que é uma pessoa parada na porta do quarto, você leva um susto, desperta, entra no estágio vigil novamente e: “que merda era o roupão!” ....
No outro estado você está vivendo o sonho. Deu para entender a diferença? É uma questão de quantidade e intensidade desse nível de consciência, tá?... Aqui eu estou vivendo o sonho e te dou uma causa.
Delirium
 É uma síndrome, então até no estado oniroide, ele pode fazer parte da síndrome de delírio mas é importante saber que aqui eu estou falando de um diagnóstico. Nos outros slides eu falei apenas o nível de consciência. Por quê aqui eu estou falando de um diagnóstico? Porque a consciência alterada o principal diagnostico vai ser o delirium. Então, onde eu vou ter um grande comprometimento do nível de consciência nos pacientes com Delirum, não é no paciente esquizofrênico, não é no paciente com depressão psicótica, esses pacientes não estão em delirum. Então, o principal diagnóstico das alterações do nível de consciência é o delirium. Ele não é apenas isso, é uma síndrome que é relacionada ao nível de consciência que a gente vem falando, tem a confusão mental, tem as alucinações visuais e auditivas, tem a desorientação, tem uma flutuação ao longo do dia e uma piora noturna.
Porque as pessoas hoje usam Delirium pra definir amência(??) e estado onírico. Amência seria um confusionaloniroide (delírio, delírio, delírio) Não é! Para nós da psiquiatria não é, isso pra mim é um diagnóstico que vai falar principalmente de alterações de nível de consciência, mas que não é apenas um nível de consciência.... Na verdade é um estado confusional agudo, isso é a definição de Delirium.
Agora qualitativo, porque estávamos falando da questão quantitativa, então agora vamos para a qualidade.
Alterações qualitativas da consciência
Estreitamento do campo da consciência 
O estreitamento do campo de consciência aborca um conteúdo menor de estímulos ou vivencias, vai ficar restritos a algumas ideias, alguns afetos. 
Outras vivências (internas ou externas) elas ficam inacessíveis na consciência.Interrupção da continuidade e unidade psíquica, as vezes a pessoa vai perder a unidade da consciência do EU.
 Ausência de reflexão, ou seja, uma questão cognitiva, que éentender o que está acontecendo.
 São estados crepusculares. O que significam esses estados? São esses estados mais ou menos que ocorrem por causa de mudanças de luminosidade... não sei se vocês tiverem ou já viram pacientes que se queixam que por exemplo: “A depressão piora quando o dia acaba ou vai acabando, quando o sol vai embora”. A pessoa com demência, muitas vezes ela fica confusa quando a noite chega. Se você não acende as luzes às 5 horas da tarde e você deixa a transição (cada vez mais difícil da pessoa enxergar) porque está diminuindo a luminosidade, ela pode entrar num estreitamento do campo de consciência. Então, são estados crepusculares, estados que são influenciados pela luminosidade do ambiente, em função da sua percepção visual principalmente. Um estado crepuscular por exemplo: Na epilepsia parcial complexa do lodo temporal, os pacientes ficam alheiam ao ambiente embora pareçam lúcidos. Ele tem automatismo motores, ausência de reflexão e intencionalidade ( o que ele vai fazer ele não refletiu e não tem a intenção de fazer). Ele pode ter um comportamento violento impulsivo. Os estados afetivos estão intenso. O estado crepuscular tem um início e um fim subido. Muitas vezes, você vai acabar com o estado crepuscular acendendo a luz e a pessoa começa a enxergar as coisas e ela sai daquele estado.
No caso dele, de ser epilepsia(??) parcial complexa de lobo temporal, eu tenho uma amnésia total em relação ao episódio. Eu tenho amnésia porque é epilepsia tá gente? Epilepsia é definida como um disparo elétrico anormal em alguma região do cérebro. As pessoas as vezes, confundem e acham que as pessoas que deliram ou tem alucinações ou outros sintomas psicóticos, quando elas saem da psicose elas não lembram, mas lembram sim. Não existe nada que comprometa a memória num estado psicótico, mas num estado epilético você tem um comprometimento da memória, porque você tem uma descarga elétrica anormal, que não vai provocar convulsão..mas, por que?? pq ela é parcial, é localizada, ela não irradiou para o resto do cérebro. Se a epilepsia não pega área motora, a pessoa não tem convulsão, entendeu? Existe uma confusão (não entre nós) mas o leigo ele escuta: “convulsão” e ele pensa em epilepsia. Eu tenho convulsão por bebida alcoólica, por drogas, febre..
 Epilepsiatbm não significa que eu terei convulsão... Eu já tive paciente que foi minha paciente durante 3 consultas até eu fazer diagnóstico de epilepsia. Ela tinha um diagnóstico de esquizofrenia, por que ela tinha um diagnóstico de esquizofrenia? Ela tinha 15 anos de idade. Diagnóstico de esquizofrenia há 2 anos, e ela não tinha nenhum outro sintoma, só alucinação auditiva. Não existe quadro psiquiátrico comsintoma único. Todo quadro psiquiátrico é sindrômico, é um conjunto de sinais de sintomas. Ela só tinha alucinação auditiva, aí eu pedi um eletroencefalograma. Só com o eletroencefalograma eu peguei a epilepsia de lobo temporal, tirei todos os antipsicóticos, e o antipsicótico só piorava. Ela chegou no meu consultório absolutamente chapada de tanto antipsicótico que ela tomava, e o que é pior: as vozes não passavam. Antipsicótico diminui limiarconvulsivo. Quanto mais antipsicótico ela tomava mais vozes ela ouvia. As pessoas esquecerem de perguntar se havia ocorrido algo antes, e havia acontecido. Ela tinha tido enurese noturna 4 meses antes de começar a ouvir vozes. Cara, enurese noturna, alucinação auditiva e mais nada? Um eletroencefalograma era obrigatório. Isso é extremamente sugestivo de um disparo elétrico anormal do seu cérebro. Inclusive nessa idade,a epilepsia da adolescência tem ampla possibilidade do amadurecimento do sistema nervoso central e ela parar de ser uma epilética. A gente tem que fazer diagnóstico diferencial. Não é por que eu sou psiquiatra que eu compro uma doença psiquiatra só por que entrou no meu consultório, tá? Tem muita coisa que está ligada a parte endócrina, a parte imunológica. Se eu não fizer um diagnóstico diferencial, eu posso, por exemplo, perder um Feocromocitoma.
já fiz diagnóstico de Feocromocitoma, a pessoa tinha uma ansiedade burral, uma síndrome do pânico, dosagem de cortisol muito alto. Bom, entãoera o cortisol, é normal aumentar em estados ansioso, mas não como eu peguei. Cara eu pedi uma ultrassonografia e estava lá: Tinha um tumor de suprarrenal, e aí? Se eu desse um ansiolítico ou antidepressivo para tratar a mulher, ela ia morrer por causa de um tumor não diagnosticado.
Dentro de Estados Crepusculares
- Os estados dissociativos histéricos: É difícil a gente falar sobre isso aqui, principalmente por essa palavra teatralidade aqui no meio e intencionalidade. É difícil a gente acreditar que uma pessoa entra num estado desse e ela não está atuando... Mas acreditem, os estados dissociativos histéricos, podem fazer uma pessoa realmente não enxergar nada.
Eu já tive uma paciente, na época que eu fazia emergência, que ela chegou “Eu estou cega!”... Eu já tive uma que disse ”Eu estou paralitica”, ela não conseguia andar. Na cega: Todos os exames não tinha nada, não conseguia encontrar nada que justificasse a cegueira mas ela não enxergava. A outra você colocava ela em pé se você não segurasse ela despencava no chão, ela caia mesmo. Você fazia todo exame neurológico e você não encontrava razão nenhuma. Fazia tônus muscular, mandava ela empurrar a sua mão com o pé e ela conseguia empurrar, mas colocava ela em pé, ela despencava. Ela entrou numa cadeira de rodas. Isso é um estadodissociativo histérico.
Então ela está mentindo? Não ela não está mentindo. Então ela está fazendo isso de propósito. Não, ela não está fazendo isso de propósito. Então isso que é complicado na psiquiatria, a teoria é difícil de vocês terem a imagem de um paciente que está num estado desse aqui.
RESP: O que é a consciência do bem? É uma definição filosófica (consciência do bem e do mal, do certo e do errado, do ético, do politicamente correto), hoje em dia está..... Esse tipo de consciência ela pode até estar alterarada em determinados estados (maníacos, etc), por exemplo não é incomum em estados maníacos o paciente tá hipersexualizado. Naquele estado maníaco ele vai transar com 3, 4 mulheres e ele é casado. Então ele perde ali o parâmetro critico, o parâmetro ético, mas é por causa da maníaco(?), não por causa da questão qualitativa nem quantitativa. Eu não posso qualificar nem quantificar a sua ética com a minha ética, não dá, mas a gente também chama isso de consciência. Então por exemplo, eu posso perder a minha consciência moral num estado maníaco. Eu posso perder a minha consciência moral num estado psicótico. Eu acredito que ‘eu sou Jesus Cristo’’ e eu vou pegar o seu carro e vou sair dirigindo e eu não estou roubando seu carro. Afinal, se eu sou cristo tudo é meu, então eu não estou roubando nada, então você pode ter essas alterações. Você não tem slide falando disso, porque é uma consciência de valor, que a gente chama de consciência também. 
Humor e Afeto
Humor é um elemento basal( ou estado de Ânimo). É uma forma persistente do estado emocional. Já o Afeto é o estado passageiro vivenciado segundo o conteúdo do pensamento.
 Afeto é imediato e o humor apresenta-se como um estado prolongado ou uma soma de numerosas instâncias de afeto. Humor é uma experiência interna. Enquanto o afeto se refere a manifestações internas. Distinguir entre humor e afeto não é sempre um aspecto fácil e claro. Esses itens correspondem à seção mais difícil e subjetiva do exame de estado mental. Há uma lista que compreende a descrição do estado emocional do indivíduo durante a avaliação. Então, humor e afeto podem serconsiderados: O núcleo do estado emocional do paciente, nosso também. 
Então humor e afeto mesmo o de vocês, eu estou avaliando o estado emocional de vocês, a gente pode falar dessa maneira. É o núcleo central do estado emocional de uma pessoa. Agora,olhando pro que está aqui, quem descreve o humor? O examinador ou é quem está sendo examinado que relata o seu humor? O Humor é uma experiência interna , enquanto afeto se refere a manifestações externas. Quem descreve humor? O paciente! Quem descreve o afeto? O examinador! Eu é quem vou dizer qual é o afeto que a pessoa está demostrando pra mim. Então, por exemplo, isso se mistura lá com a atitude com o examinador. Então, eu posso ter uma pessoa com o humor deprimido. E o humor deprimido, eu só vou definir porque ele é persistente (eu gosto de chamar o humor de cenário de fundo) e o afeto é o palco onde você vai lá e tem refletores e tem lugares que não tem iluminação. Só que o cenário não muda... O humor é onde você está, mas o seu afeto pode mudar. Eu posso ter um humor deprimido e posso ter naquele momento um afeto irritável, porque as perguntas que o examinador está fazendo estão me irritando. Então, meu humor está deprimido, por isso não é difícil eu ficar irritado. Isso vai ser descrito ao que você vai reagir e eu vou anotar esse afeto. 
Então, humor é descrito pelo paciente e afeto pelo examinador. É difícil a gente descolar um do outro, por isso que estuda eles juntos, apenas fazendo essas observações. O afeto ele pode oscilar. Muitas pessoas chegam no consultório e dizem assim: “Acho que eu sou bipolar”, mas Por quê? “Por que tem hora que eu to de bom humor e tem hora que eu to de mau humor”. Isso é uma oscilação do humor, não significa bipolaridade. Bipolaridade é uma doença, é um quadro a onde você tem um tempo que você permanece em depressão, e um tempo que você permanece num estado hipomania ou mania, mas tem que ter um tempo. Não é essa coisa que eu acordei de mau humor e depois do almoço quando eu recebi uma notícia boa, fiquei de bom humor. Para isso, eu estoufalando de que? Eu to falando do afeto. Só que a gente em termos coloquiais, a gente vai falar: Bom humor e mau humor.
Aqui em Psicopatologia, eu estou falando de um estado que se mantem, que se sustenta um tempo. Eu não posso definir um humor deprimido com menos de 10 dias, 2 semanas, eu não posso. Uma pessoa que está triste, muito triste há 3 dias e há 3 dias ela tá dentro de um quarto e não sai, eu tenho que esperar pra ver o que vai acontecer. 3 dias não é o suficiente pra definir, a não ser que exista uma histórico, passado que estava tomando remédio e parou de tomar, e já tentou cometer um suicídio. Então, um histórico pregresso,vai me falar algo também. Agora vamos imaginar: Acabou de terminar com o namorado. E aí, a colega de vocês faltam 2 dias seguidos a faculdade. Vocês tentam entrar em contato pelo celular e não conseguem, vocês mandam mensagem no whastapp e ela não responde, até que vocês ficam preocupados e de repente conseguem falar com a mãe e a mãe diz assim: “A, desculpa é que ela não está muito bem, terminou com o namorado e ela está no quarto e só faz chorar, não saiu nem pra tomar banho ainda”. Não fiquem preocupados no sentido de doença, fiquem preocupados porque é amiga de vocês. Mas em 2-3 dias não significa que ela está em um humor depressivo, que ela já abriu um quadro depressivo. Ela está muito triste, então a gente aqui tem que tomar muito cuidado, porque estamos falando de psicopatologia. A gente não está falando da maneira coloquial. ISSO aqui é importante por que ele define o estado emocional de um indivíduo. 
O humor do paciente não importando se objetivo ou subjetivo, é mais bem descrito em termos que definem estados emocionais, exemplo típicos paraa gente descrever humor: Calmo, feliz, triste, ansioso, deprimido, alegre, furioso, apático, sério e exaltado. Lembrando que, se eu estou falando de humor eu estou falando de algo que é duradouro e persistente.
Algumas terminologias que a gente usa pra falar de humor. “TIMOS” é a palavra latina pra humor.Então, temos Normotímico, Hipertímico, Hipotímico e Distímico, são termologias que a gente usa, técnica... Se vocês escreverem pra mim humor exaltado na prova... Se eu pedir pra você no caso clínico, que eu doutoda avaliação psiquiátrica. Se eu peço que a partir da avaliação psiquiátrica vocês façam a súmula psicopatológica, se você me escreverem humor exaltado, não está errado. Vocês não precisam lembrar de escrever hipertímico, mas vocês tem que escrever alguma coisa relacionado, que me remeta a uma avaliação psiquiátrica.
Por exemplo, furioso, irritado, pode ser que ele esteja exaltado. Então, é o que eu te falei: Se você definir humor irritado e não escrever hipertimico, eu não vou reclamar, eu tenho que entender o que você escreveu. Mais importante que psicopatologia é vocês entenderem, do que usar termos técnicos, tá? Mas, precisam aprender, paraquando lerem, pelo menos.O que que é distimico? É Uma queda súbita na tonalidade do humor perante a entrevista. 
Perg: “A pessoa que está num humor exaltado as variações dela durante o dia seja feliz ou infeliz vão ser exaltadas também?” Sim, pra ser humor, o exaltado tem que permanecer como constante da situação. Se o paciente está com o humor exaltado por mais de duas semanas e não for tratado ele vai manter esse humor em nível muito alto. Normalmente isso é mais comum nos quadros de bipolaridade, nos episódios de mania.E aí sim, você vai ter um paciente o tempo todo com o humor exaltado e não necessariamente brigando com todo mundo o tempo todo, por que a gente tem essa ideia... Mas o exaltado por ser o hipertimico com o humor elevado, tudo está ótimo, maravilhoso, o cara elogia todo mundo pela faculdade, chega em casa falando desse jeito.... 
Vamos falar do maníaco, ele não está só com o humor exaltado, ele está hipersexualizado, ele tá gastando dinheiro a rodo, ele tá vestido de forma bizarra, chamando atenção de todo mundo.... Quando você pensa só numa coisa fica mais difícil de você entender. Então, se você pegar o humor exaltado e incluir aí: Vergorragia(?), hipersexualização e agitação psicomotora. Você vai começar a entender melhor esse humor exaltado., entendeu? Se você separa e tenta entender só o humor exaltado, fica mais difícil você imaginar.. Como é que uma pessoa sustenta um estado exaltado? Estando em mania, mas você tem que entender todo o diagnóstico de mania. Senão você não consegue imagina uma pessoa só com o humor exaltado. 
O afeto pode ser descrito em termos de: 
Variação: Por exemplo, eu posso ter um afeto que não varia e é muito estranho um afeto não variar. O normal é você perceber dentro de uma consulta o afeto variando. Dependendo do assunto que é abordado com o paciente, pode ser que seja um assunto que agrada mais o paciente, mas pode ser um assunto que agrada menos o paciente e isso vai alterar o afeto dentro da consulta. 
Padrão de mudança: EU posso ter um afeto fluído, monotônico ou um afeto lábil? Eu tenho paciente assim: o paciente ri, mas daqui a pouco está às lagrimas e aí enxuga as lagrimas e daqui a pouco está sorrindo novamente, isso é uma labilidadade afetiva. Muito comum em paciente deprimidos, porque a gente pensa muito em tristeza na depressão e muitas vezes o paciente não está triste.
Adequação: Se o afeto é inapropriado ou incongruente com o conteúdo do pensamento, ou grosseiramente diferente do que seria esperado pela idade ou posição social do paciente... Então, a gente vai descrever o afeto sempre linkado no humor. Então, eu não esperaria que uma pessoa com o humor suspicaz (desconfiado) viesse me dar um abraço no final da consulta. Se ela fizer isso, eu vou descrever esse afeto como inadequado ao humor que ela apresentou durante a consulta. Qualquer barulho ela olhava pra ver que estava entrando, se alguém estava interferindo na consulta, se alguém estava botando o celular para gravar, entendeu?.... O paciente paranoico eu não espero que ele não me dê um abraço no final da consulta. Eu vou achar isso um afeto inadequado. Mesma coisa, um paciente deprimido, com humor depressivo eu não espero muita modulação afetiva durante a entrevista. Muitas vezes ele vai manter o afeto monotônico, até no tom de voz a gente vai perceber isso. As vezesa gente fala linguagem e a gente percebe que existe a prosódia, a entonação e a gente muda conforme o nosso afeto, conforme o nosso humor. As vezes a gente fala muito baixo quando a gente está triste, a gente não consegue falar mais alto.
Intenção da expressão do Afeto( rígido ou embotado): Isso é muito comum na esquizofrenia, o paciente tem uma restrição afetiva importante. Se a expressão está ausente ou marcadamente reduzida. Então, é a maneira que eu tenho de escrever. Então: Variação, qual é o padrão de mudança, se não existir variação, não tem padrão de mudança, mas se ele existir, questionamos qual o padrão de mudança. Vemos se ele é adequado ou não. Então as vezes, uma paciente em hipomania ou mania, pode querer me beijar na boca dentro do consultório, absolutamente inadequado, mas eu tenho que entender que eu estou com uma pessoa com humor exaltado e hipersexualizado. Mas, por quê? porque ele está em mania. E aí isso é um afeto inadequado. 
Alterações quantitativas: Exaltação afetivas ou embotamento afetivo.
Alterações qualitativas( modulações): habilidade afetiva, então, eu sei como lidar exatamente com o meu afeto, naquele momento. Ou seja, é aquela pessoa que não vai sair com a barra de ferro quebrando tudo, pq alguém bateu na sua traseira. Incontinência afetiva, tbm é a labilidade emocional ou do afeto. Rigidez efetiva, que é muito comum nos quadros psicóticos.
Alterações qualitativas( conteúdo): Paratimia, ex: rir ao dizer que foi torturado. Ambitimia ou ambivalência afetiva, ex: comum em pacientes suicidas. Seria o amar e odiar simultaneamente a si mesmo ou a outra pessoa. Os pacientes com ideação suicida, são ambivalentes, pois se questionam entre viver e morrer. Neotimia, um novo sentimento, muito comum em esquizofrenia. Hj em dia acontece com o uso de ecstasy, o cara diz que ama todo mundo.
Interessa-nos a tonalidade efetiva com que alguém se relaciona, as ligações efetivas que o paciente estabelece com a família e com o mundo, perguntando-se sobre: filhos, pai, mãe, interesse por fatos atuais. E aí, eu vou conseguindo perceber como esse paciente lida com afetos, não é humor. Algumas pessoaspor preservam o afeto pelos filhos, marido, podem até pensar no suicídio, mas não o faz por afeto. Até por afeto a religião, elas não cometem o suicídio. No suicídio o humor está gravemente deprimido... Nós julgamos as relações dentro de afeto.
Atividade Psicomotora
O negativismo é um negativismo ativo. E o que é isso? sou eu estar mais ligado a vontade, a volição... Ex: é o paciente que não quer falar com vc, nem olhar para vc e nem colaborar com vc. E aí, muitas das vezes, vc vai chegar ao extremo da catatonia. A catatonia, normalmente é um estado psicótico, mas ela é um estado de vontade( ‘ eu não quero me mexer’, ‘eu não quero sair dessa posição’)... E é fácil perceber o que é um negativismo ativo, pois vc não consegue fazer com que a pessoa beba água, abra os olhos... evc literalmente tenta abrir a pálpebra . Se a pessoa estiver dormindo , a gente abre a pálpebra de qualquer um mas no negativismo e nos estados catatônicos , na hora que vc tenta abrir a pálpebra , vc sente a pessoa fazer uma força muscular pra não abrir o olho . Se vc tentar abrir a boca do pac , vc não consegue porque a pessoa trava o maxilar , isso é um estado de negativismo que pode chegar a catatonia .
*Ecopraxia
Imitarmovimento , imitar atitudes , imitar gestos . É igual ao irmão chato que imita tudo que fazemos .E a gente a um extremo que é a Catalepsia , catatonia , flexibilidade cérea . O que é flexibilidade cérea ?écérea de cera . É como se fosse um boneco de cera , ela esta catatônica , eu coloco o braço do pac de uma forma e ele fica daquele jeito até a musculatura cansar . Ela não vai tirar o braço daquela posição porque esta em Catalepsia, em catatonia . Nem todo catatônico fica em flexibilidade céreamas o pac em catalepsia , eu posso colocá-la na posição mais esdruxula e ela vai ficar naquela posição . Então , a flexibilidade cérea parece um boneco de cera que vc coloca na posição que vc quiser .
*Tremores 
Tremores estão ligados a atividade motora , tremor não indica só tremor essencial ou Parkinson , eu posso tremor por causa de ansiedade , estado paranoide . Eu vou desde movimentos anômalos até acinesia (ausencia de movimentos ), movimentos coreoatetoides que são semelhantes a coreia Sydenham , principalmente de coreia de Huntington . A coreia de Sydenham é tardiaé um quadro que se instala após o uso prolongado de antipsicóticos de 1° geração onde o pac apresenta movimentos coreoatetoides por causa dessa impregnação .
*Distonias 
Geralmente agudas , um exemplo conhecido de distonia aguda é o torcicolo . Distonia aguda é um espasmo muscularque também pode ocorrer devido a impregnações medicamentosas e em quadros psicóticos . Os tiques para serem verdadeiros tem que começar na infância ou noinicio da adolescência . Os principais tiques são a ecolalia (repetição da fala ) . Vcs sabem o que é Coprolalia (tendência involuntária de proferir palavras obscenas)? Qual a principal síndrome que tem a coprolalia ?Tourette . Indicou o filme TocToc na netflix que dá uma aula de transtorno obsessivo compulsivo , desde a sd de Tourette até toques de repetição , cálculos ...Indicou tb o filme Melhor impossível do Jack Nicholson que não pisa nas divisões do piso .
*Compulsões (obsessões )
Por que eu coloquei compulsões dentro de psicomotricidade mas fiz questão de colocar entre parênteses obsessões ? . Essas compulsões são rituaisque algumas pessoas que tem toque precisam fazer . Ex: ter que lavar a mão quando cumprimenta uma pessoaé uma atividade psicomotora . Ter que virar a chave 10 vezesé uma atividade psicomotora . Já a compulsão alimentarnão tem nada a ver com psicomotricidade , assim como a compulsão por gastos . Obsessões entre parênteses , eu quero dizer que as únicas compulsões que são consideradas como psicopatológicas , são as do toque .
*Vontade 
Só o ser humano tem volição (vontade ). A gente tem o desejo de ter alguma coisa , ele passa pela ponderação , prós e contras , consequências . A pessoa delibera , toma uma decisão , pondera prós e contras e executa a decisão . Ele é capaz também de não atender a vontade , capaz de decidir a não realização da sua vontade (citou o exemplo de animais que não tem essa característica e mesmo vários cães correndo atrás de uma fêmea no cio , ainda assim não desistem pois não tem a capacidade de ponderação entre prós e contras ). 
Uma pessoa impulsiva é aquela que deseja e parte direto para a execução , isso é o transtorno de controle do impulso . Ela não passa pela deliberação e decisão . O defeito na impulsividadeé que ele pula duas fases do exercício de vontade . O impulsivo é aquela pessoa que passa da intençãopara a execução sem considerar e tomar uma decisão . Se eu não tenho a fase de deliberação e a fase de decisão , eu sou um impulsivo .
*Mecanismos de controle comportamental 
Como a gente controla a impulsividade ? Emoções negativas eelementares , afetos , por que são afetos ? porque mudam de acordo com as circunstancias .Medo , nojo , tristeza pode sinalizar riscos ou alguma desvantagem , ex : mesmo morrendo de fome mas se a comida estiver com cheiro mt ruim a pessoa não come por nojo que é uma proteção , sinaliza risco de ficar doente por comer comida estragada .
Funções cognitivas:
a) memória : Normalmente na impulsividade elas estão diminuídas . A memória serve mt para lembrar algum episodio que , por causa da impulsividade , acabou se prejudicando . Ex : comprou um celular por impulso em 10 vezes no cartão e acabou se enrolando pra pagar . A pessoa teve uma experiência ruim e não vai repetiro feito mas o impulsivo patológico repete a experiência ruim , não aprende com o erro.
b) atenção : é o fato de estar atento ao que esta fazendo 
c)empatia : é um código moral e literalmente significa “ eu consegui me colocar no local do outro “ , não é ser simpático ( quer dizer q foi com a cara da pessoa ). Quando nos colocamosno lugar do outro , podemos controlar o impulso . Ex : um homem casado que se coloca no lugar da esposa , controla seus impulsos para não cometer traição pois ele não gostaria que a esposa fizesse o mesmo com ele e por isso ele decide não fazer .Mas isso não significa que esse homem não ache outras pessoas bonitas e interessantes . Isso não significa falta de desejo mas há uma deliberação , uma decisão : não vou arrumar problema . Então por empatia eu posso controlar o meu impulso .
d)compulsão : resulta de um viés em um processo decisório . Resistênciaa uma ameaça percebida ou imaginada. Essacompulsão que não se consegue resistir , refere-se ao toque . A execução da compulsão traz alivio do sentimento de angustia e opressão .Ex : compulsão por lavar a mão . Se essa pessoa apertar a mão de alguém , ela tem que lavar as mãos devido a essa compulsão do toque , enquanto não lavar as mãos , sua atenção , paz , conforto etc acabam .
A impulsividade vai em caminho diferente da compulsão . Na impulsividade a pessoa se sente impelido a fazer , na compulsão a pessoa faz porque pula duas etapas do processo da vontade . A compulsão é um problema de vontade mas também de resistência, não consegue resistir e acaba fazendo para sentir-se melhor .Na impulsividade não há resistência , a pessoa faz sem pensar nas consequências (achei a explicação dele confusa , peguei explicação melhor na internet ).
Net: Enquanto o comportamento impulsivo se caracteriza por não resistir a um desejo eventualmente, tendo a oportunidade de pensar e ponderar o ato, o comportamento compulsivo constitui-se de atos repetitivos, cujo objetivo é aliviar ansiedade e angústia.
 quadros de transtorno que estão ligados a impulsividade: O Transtorno explosivo intermitente é o que mais tem relação com a impulsividade . Ex : a pessoa se diz ser pavio curto mas na verdade ela tem um transtorno de controle de impulso . Ex: ao mínimoesbarrão , a pessoa já arma uma briga pois acha que foi proposital .
*Impulsividade 
Groomingbehavoriors,tricotilomania (arrancar cabelo da cabeça , sobrancelha ou qualquer outro pelo ) Dermatotilexomania (desejo por espremer espinhas , cravo , pinta etc , que as vezes nem existem ).
No caso dos dependentes químicos ,mts vezes há o transtorno de controle de impulso , inclusive é uma das formas mais comuns de recaída . O dependente químico começa a entrar em abstinência echega uma hora que ele não consegue controlar a vontade e mesmo com toda a deliberação , toda a decisão de não usar , quando vê , já esta fazendo uso .
A oniomania é o impulso porcomer unhas .
*Vontade :
hipobulia : vontade diminuída 
abulia : sem vontade 
hiperbulia : vontade aumentada
Normalmente os hipobulicos e os abúlicossão os pac deprimidos , com esquizofrenia fora de surto . A hiperbulia aparece mais nos quadros de mania , no transtorno bipolar , nos episódios maníacos .
Ambitendência (Estado mental em que a cada tendência corresponde outra contrária; ambivalência)
Negativismo : Reação de último momento.
Sugestionabilidade: tem pessoas que são extremamente sugestionáveis 
Obediência : que também esta ligado a questão da vontade . Ex: o transtorno de personalidade dependente , é uma pessoa que não toma nenhuma decisão sozinha . Ela prefere receber ordens e obedecer do que tomar as decisões por ela própria .
*Pragmatismo 
Capacidade de colocar em pratica aquilo que foi planejado .aqui eu vou analisar se o pac exerce as atividades praticas como comer , cuidar da aparência , dormir , trabalhar etc . O pragmatismo só pode se alterar para menos , não existe hiperpragmatismo porque a pessoa só faz aquilo que planeja . Pragmatismo não deve ser confundido com vontade .Ex: um pac em mania franca esta hiperbulico mas esta hipopragmatico porque não consegue colocar em execução nada do que planejou porque ele esta com 200 pensamentos ao mesmo tempo , 400 ideias ao mesmo tempo , 300 planejamentos ao mesmo tempo e por isso não consegue executar nenhuma . Normalmente uma pessoa em mania , é hiperbulica mas hipopragmatica .
Todos os transtornos mentais levam a um certo grau de hipopragmatismo . Se a pessoa [é deprimida , ela é hipopragmatica , se tem TOC é hipopragmatica , por que ? porque o TOC vai impedir , por exemplo que ela chegue no horário das reuniões porque ela tem que sair de casa e voltar em casa pra abrir e fechar a porta por 4 vezes , ela já esta atrasada mas se não fizer isso vai sentir-se mal pelo resto do dia .
O maníaco apesar da hiperbulia , esta hipopragmatico . Ele nunca consegue terminar o que inicia . O pragmático seria a pessoa que exerce suas tarefas diáriase consegue realizar aquilo que se propõe .
* Fala-linguagem
O psiquiatra só sabe o que as pessoas estão pensando , quando elas falam ou se expressam de alguma forma .
 Aspectos:
- Semânticos: área temporal esquerda;
- Motores ou expressivos: lobo temporal esquerdo;
- Emocionais: hemisfério direito.
 Afasias: distúrbios fundamentais da fala e da linguagem. A afasia define-se como uma perda ou deterioração da capacidade de compreender e expressar ideias através da linguagem, incluindo-se aqui escrita, leitura, fala e compreensão. Estão mais comumente associados a distúrbios neurológicos. Compreendem o principal tipo de defeito da fala e da linguagem.
A importância para a psiquiatria é para descartar alterações da fala na avaliação dos distúrbios do pensamento. Porque a maioria das alterações de fala são neurológicas . Afasias são neurológicas .
 Dentro daavaliação da fala e da linguagem tem :
 Fluência: é a falaespontânea e com 100 a 150 palavras por minuto.
 Repetição: capacidade de repetir palavras e frases. Eu avalio a partir de palavras simples até palavras complexas .
* Perseveração: falar a mesma coisas varias vezes para convenceralguém . 
ecolalia (repito a última palavra que ouço de alguém ), palilalia (repetição da minha própria última palavra . ex.: esquizofrenia).
 Compreensão: é a capacidade de entender o que foi dito, avaliada pela resposta motora a instruções verbais de complexidade crescente em um, dois ou três estágios. 
Aponte para seu nariz 
Encoste sua mão esquerda no ouvido direito 
Pegue o lápis , coloque no bolso e cruze as pernas . O que tem a ver uma coisa com a outra ?nada .É exatamente isso , não interessa que não tenha a ver , a complexidade da ordem é que interessa . Vc não pediu para o pac entender o sentido , vc pediu para que ele fizesse o que vc diz . Ele tem que compreender isso e mais o que foiu pedido para fazer . Por isso que o grau de complexidade mais difícil ,não tem uma relação entre as coisas . Ter uma relação vai fazer o pac ter um entendimento e não é isso que se quer verificar .
 Nomeação: é a capacidade de designar os nomes de objetos. Avalia-se pedindo ao paciente que dê nomes a objetos do ambiente ou utilizando cartelas apropriadas (com desenhos de objetos ou cenas complexas).
5) Escrita: normalmente, erros de escrita espelham alterações da fala, podendo ser causados por afasia, dislexia, etc.
Ex:Micrografia: Parkinson; Hipergrafia (letra aumentada de tamanho): estado interictal na epilepsia de lobo temporal. Interictal é entre as crises de epilepsia . Entre uma crise epiléptica e outra , o pac pode ter uma hipergrafia
6) Leitura: a capacidade de ler alto não significa necessariamente compreensão. Isso tb é uma afasia )lê mas não entende )
Ex.: o paciente pode ser capaz de ler italiano porque é alfabetizado e, logo, conhece as letras (mesmo que não saiba pronunciar as palavras); isso, entretanto, não significa que ele compreendeu o significado daquilo que estava lendo. 
- Dislexia: incapacidade de ler por defeito no desenvolvimento. É percebida quando a criança começa a aprender a ler e escrever.* Não tem nenhuma alteração intelectual.
- Alexia: incapacidade de ler adquirida que frequentemente acompanha as afasias. Ex : AVC 
7) Prosódia: é avaliada na musicalidade e entonação das palavras e frases e na relação das entonações com o sentido das frases.A alteração encontrada é a fala monótona, e as causas prováveis são: disfunção do hemisfério direito, depressão e alexitimia .Alexitimiasae relaciona a construção de palavras , A é um prefixo de negação ; lex=leitura ; timia= humor, ausência da capacidade de ler o que sente . O alexitimico não consegue traduzir em palavraso que ele esta sentindo . Ele é um grande candidato a desenvolver doenças psicossomáticas .Ele é incapaz de “ler” aquilo que sente e, por isso, não é capaz de expressar suas emoções. Tem grande tendência à somatização [gastrite, asma, síndrome do colo irritável, etc.]).
8)Qualidade da fala : diz respeito a compreensão da fala 
Elementos de avaliação : sou obrigado a ver a situação dentaria do pac porque ele esta falando e não estou entendendo , pode ser por falta de elementos dentários ou o pac pode estar com dor e estar impregnado por neuroléptico . Então tem que avaliar faces , situação dentária , espiração , riqueza , tom para compreensão da qualidade da fala .