Rota de Aprendizagem 1 Auditoria Hospitalar

Prévia do material em texto

CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
1 
Projeto Pós-graduação 
Curso MBA Gestão Hospitalar 
Disciplina Auditoria Hospitalar 
Tema Introdução à Auditoria em Saúde 
Professor Joy Ganem Longhi 
 
Introdução 
Neste tema, você vai estudar os conceitos de auditoria médica e de 
enfermagem e o papel de outros profissionais de saúde como auditores. Além 
disso, você vai conhecer os aspectos éticos que a auditoria demanda e o perfil 
que um auditor deve apresentar. Desse modo, você conhecerá os fundamentos 
básicos da auditoria em saúde. 
Bons estudos! 
 
Antes de iniciar seus estudos, assista ao vídeo no material on-line, no 
qual a professora Joy apresentará os tópicos que serão estudados neste tema. 
 
Problematização 
Parabéns, você é o mais novo diretor de um plano de saúde de 
referência em sua região! Esse plano detém 65% do mercado, com 4.000 
médicos associados, uma rede credenciada de 62 hospitais, 70 laboratórios e 
190 clínicas e possui sobre sua responsabilidade 600.000 vidas, 
aproximadamente. 
Para os próximos anos você prevê o aumento da lucratividade. No 
entanto, a qualidade dos serviços prestados, a incorporação de novas 
tecnologias e a satisfação do cliente desse plano de saúde também deverão 
ser crescentes. 
 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
2 
Dentre as diversas mudanças a serem realizadas, haverá a 
reestruturação do serviço de auditoria. 
Qual é a melhor maneira para realizar tais mudanças? 
Não responda agora. Vamos voltar ao conteúdo teórico do nosso tema 
e, ao final, retomaremos a nossa história e apresentaremos as possibilidades 
de solução para o problema. 
Introdução à auditoria em saúde 
A auditoria é uma prática originária da contabilidade, surgida entre os 
séculos XV e XVI na Itália (SANTI, 1998). Na área de saúde, a auditoria foi 
introduzida no início do século XX, como ferramenta de verificação da 
qualidade da assistência, por meio da análise de registro em prontuários 
(CAMACHO; RUBIN, 1996). 
Atualmente, a auditoria é adotada como ferramenta de controle e 
regulação da utilização de serviços de saúde, especialmente na área privada, e 
tem seu foco dirigido para o controle de custos da assistência prestada 
(PINTO; MELO, 2010). 
No Brasil, a auditoria médica e de enfermagem surgiu na década de 
1970. Desde então, tem-se ampliado a prática de auditoria em saúde. E, com a 
globalização e o atual cenário político-financeiro do país, o setor de saúde 
passou a procurar novas alternativas para gestão. As organizações de saúde 
tiveram que adaptar-se a um mercado cada vez mais competitivo. 
A necessidade de garantir resultados positivos e clientes satisfeitos 
requer que as organizações aprendam a associar baixos custos com 
excelência de qualidade para seus clientes. A fim de garantir a qualidade dos 
serviços prestados aos clientes, grandes empresas têm se preocupado em 
utilizar a auditoria, de forma contínua em suas organizações, visto que os 
clientes estão cada vez mais convictos de seus direitos (CAMELO et al., 2009). 
Um sistema de auditoria bem estruturado é aquele que, além de permitir 
o exercício de atividade de padronização, controle e normatização da área 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
3 
assistencial, também possa prover, ao corpo diretivo, informações e 
conhecimentos que permitam a avaliação do momento presente da empresa e 
indicam tendências que apontem alternativas para o futuro (MORAIS, 2014). 
 
Considera-se que “A vida não tem preço”, no entanto, para sua 
manutenção há um custo diário. E, isso justifica a necessidade de ações 
preventivas, educativas e gerenciais, a fim de garantir a sustentabilidade do 
negócio dos prestadores de serviço e a satisfação dos usuários com um 
atendimento adequado a sua realidade. É nesse contexto que a auditoria no 
setor de Saúde Suplementar tem um papel fundamental, avaliando a eficiência, 
economia, adequação e qualidade dos serviços (UNIMED VITÓRIA b, 2009). 
Definições básicas, conceitos e termos de uso em auditoria 
Prontuário 
Documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e 
imagens registradas, geradas com bases em fatos, acontecimentos e situações 
sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada. É de caráter legal, 
sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe 
multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. 
Destina-se ao subsídio dos processos de gestão; ao ensino e à pesquisa 
em saúde; à formulação, implementação e avaliação de políticas públicas; além 
de documentar demandas legais (VASCONCELOS; GRIBEL; MORAES, 2008) 
A auditoria é fundamental para detectar os problemas apresentados nos 
prontuários, pois possibilita a orientação para a equipe e a instituição por meio 
dos relatórios de avaliação. Ela é o registro apropriado das ações profissionais 
e o respaldo ético e legal, frente aos conselhos, às associações de classe e a 
justiça (SETZ & D’INOCENZZO, 2009) 
Erro 
Juízo incorreto acerca de uma coisa ou de um fato derivado da 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
4 
ignorância ou do imperfeito conhecimento da realidade das circunstâncias 
concretas ou dos princípios legais aplicáveis. Ato involuntário de omissão, 
desatenção, desconhecimento ou má interpretação de fatos na elaboração de 
registros e demonstrações contábeis (DENASUS, 2004). 
 
Impropriedade 
Qualidade daquilo que não é mais próprio, que não é adequado, que é 
inexato e inoportuno; consiste em falhas de natureza formal que não causam 
danos ao erário (DENASUS, 2004). 
Irregularidade 
Qualidade daquilo que é irregular, não conformidade com as normas 
gerais observadas por todos, como regras e leis. Caracteriza-se pelo prejuízo 
ou malversação do dinheiro público, pelo desvio da finalidade do objetivo 
ajustado e pela não observância dos princípios de legalidade, legitimidade, 
eficiência, eficácia e economia. É constatada, a existência de desfalque, 
alcance, desvio de bens ou outra ação que resulte prejuízo quantificável para o 
erário (DENASUS, 2004). 
Fraude 
Ato voluntário de omissão e manipulação de transações; adulteração de 
documentos, registros e demonstrações contábeis, tanto em termos físicos 
quanto monetários; logro, ação praticada de má-fé. 
Dolo 
Artifício ou expediente astucioso, empregado para a prática de um ato 
que traz proveito ao seu autor ou a terceiro (DENASUS, 2004). 
 
Glosa 
Rejeição total ou parcial de recursos financeiros, cobrados 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
5 
indevidamente por prestadores de serviços. Cancelamento ou recusa parcial ou 
total de um orçamento, de uma conta ou de uma verba, por serem ilegais ou 
indevidos (FERREIRA, 2010). 
Referem-se aos itens que o auditor do plano de saúde não considera 
cabível o pagamento. As glosas são aplicadas quando qualquer situação gera 
dúvidas em relação à regra e à prática adotada pela instituição de saúde 
(FRANCISCO, 1993). 
 Responsabilidades do auditor 
A auditoria busca informações e as associa ao conhecimento técnico, a 
fim de proporcionar mais qualidade à sua execução. 
Segundo Morais (2014), o emprego da função de auditor, especialmente 
na área da saúde possibilitou: 
 o entendimento das motivações de determinadas ações; 
 a correção (ou não) das justificativas técnicas adotadas para a execução 
de um procedimento. 
 o confronto de diversas propostas de atuação para a solução de um 
mesmo problema, 
 o estabelecimento de diversos modelos de atenção às atividades dos 
auditados, gerandoum grande volume de análises e de propostas de 
melhorias para a assistência em saúde. 
 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
6 
Para que a prática da auditoria em saúde seja realizada com segurança, 
garantindo a qualidade no atendimento dos serviços hospitalares, pode-se citar 
como responsabilidades dos auditores: 
 Agir dentro de princípios éticos e legais. 
 Conhecer e dominar o contrato firmado entre o prestador de serviço e a 
operadora, assim como os aditivos contratuais. 
 Atualizar seus conhecimentos sobre os temas médicos, que sofrem 
mudanças constantes devido ao desenvolvimento tecnológico. 
 Aprimorar seus conceitos sobre os novos produtos lançados no 
mercado, materiais ou medicamentos. 
 Ter embasamento e conhecimento para conversar e negociar. 
 Fundamentar com conteúdo baseado em evidências seus conceitos, 
antes de expô-los. 
 Conhecer todos os documentos que compõem o prontuário do paciente, 
começando pela familiarização com as guias de procedimentos médicos 
e demais formulários impressos. 
 Ser claro e transparente no momento da análise das contas 
hospitalares. 
Não é mais aceito que o auditor estabeleça pareceres com base apenas 
em seu próprio conhecimento ou na opinião pontual de um colega especialista. 
Ao tomar uma decisão ou fazer um contato com os profissionais responsáveis 
pela assistência, o auditor deve estar respaldado em informações técnico-
científicas que lhe permitam discutir indicações e adequações ou informar com 
conhecimento e isenção (MORAIS, 2014). 
Como você notou, o auditor tem algumas responsabilidades que estão 
relacionadas à ética e ao conhecimento de suas funções. Para se aprofundar 
neste tema, assista ao vídeo no material on-line. 
 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
7 
O perfil do auditor 
Independentemente de sua formação profissional, o auditor deve possuir 
conhecimento, capacidade e prática, essenciais à realização das atividades de 
controle e avaliação. Em algumas atividades especiais como a autorização de 
procedimentos especiais ou de alta complexidade, o auditor deverá possuir 
profundo conhecimento acerca do assunto ou especializações. (UNIMED 
VITÓRIA b, 2009) 
O auditor deve conhecer princípios básicos de administração para 
reconhecer e avaliar a relevância de eventuais desvios em relação às práticas 
empresariais, bem como, ter a capacidade de resolver situações. A natureza e 
a complexidade do seu trabalho requerem uma alta capacidade de adaptação, 
a fim de adquirir conhecimentos teóricos e práticos sobre os mais variados 
temas e atividades, objetos de suas análises. Desse modo, este profissional 
necessita de aprimoramento contínuo, tendo a responsabilidade de manter-se 
atualizado (UNIMED VITÓRIA b, 2009). 
Um auditor em saúde, deve necessariamente apresentar: 
 Valores Morais e Éticos 
 Independência 
 Imparcialidade 
 Objetividade 
 Discrição 
 Cautela 
 Zelo Profissional 
As competências desejadas em um auditor em saúde são: 
 Humanas: comunicação, relacionamento e pró-atividade 
 Funcionais: domínio de processos, inovação, liderança e orientação 
para o cliente. 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
8 
Auditoria de enfermagem 
As leis do exercício profissional sobre a regulamentação do exercício da 
enfermagem são a Lei 7.498 de 25 de junho de 1986 e o Decreto nº 94.406 de 
08 de junho de 1987. 
O artigo 10º da Lei do Exercício Profissional cita: 
 
“O enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-
lhe: privativamente consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre 
a matéria de enfermagem”. 
 
Em 2001, as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro auditor foram 
aprovadas pelo Conselho Federal de Enfermagem por meio da Resolução 
266/2001. 
A auditoria de enfermagem faz a avaliação sistemática da qualidade da 
assistência de enfermagem prestada ao cliente. Ela utiliza a análise dos 
prontuários, o acompanhamento do cliente “in loco” e a verificação da 
compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõem a 
conta hospitalar cobrados, para garantir o pagamento justo e a cobrança 
adequada (MOTTA, 2004; UNIMED VITÓRIA, 2009a). 
A auditoria de enfermagem contribui especialmente para a avaliação do 
domínio das técnicas de atuação e do treinamento pessoal do prestador. Ela 
causa impacto direto na qualidade do serviço prestado e também permite 
avaliar a racionalização do uso de materiais, de gases terapêuticos e de 
equipamentos, bem como a correta aplicação de medicamentos (MORAIS, 
2014). 
Atualmente, observa-se na área privada um maior número de 
enfermeiros auditores, cujos conhecimentos e experiências profissionais são 
particularmente utilizados para a racionalização dos custos envolvidos na 
prática assistencial, atuando em instituições hospitalares ou em operadoras de 
planos de saúde (MOTTA, 2004). 
 Basicamente, o enfermeiro auditor pode realizar dois tipos de auditoria: 
concorrente e recorrente (MOTTA, 2004). 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
9 
Para o desempenho de suas atividades, o enfermeiro auditor deve 
seguir algumas condutas, a citar: 
 Agir dentro de princípios éticos e legais. 
 Trabalhar com honestidade, ponderação, bom senso e parceria. 
 Não fazer julgamentos prévios, sem ter pleno conhecimento do fato. 
 Conhecer e identificar os aspectos que envolvem o ambiente no qual 
está inserido. 
 Conhecer os aspectos técnicos e científicos da área em que atua. 
O enfermeiro auditor atua em diversos setores do serviço de saúde, e o 
caráter abrangente das funções exercidas por ele garante sua atuação em 
sugerir ajustes contratuais na forma de adendos e/ou protocolos. Isso para 
coibir divergências, rotinas organizacionais e subsidiar a educação continuada 
como cerne na prestação de serviços de qualidade e controle de perdas 
econômicas. 
Auditoria médica 
O médico auditor da operadora de planos de saúde realiza trabalhos 
periciais para dar seu parecer sobre a recomendação dos procedimentos 
médicos solicitados. Ele também analisa as solicitações dos procedimentos e 
os prontuários médicos, e realiza visitas hospitalares (MOTTA, 2004). 
A resolução nº 1466, de 13 de setembro de 1996, do Conselho Federal 
de Medicina descreve sobre as atividades do médico auditor: 
 Orientar os serviços próprios, contratados ou credenciados, quanto à 
padronização do procedimento. 
 Obter subsídios para a reformulação de procedimentos e de processos 
antigos. 
 Identificar as distorções e implantar medidas corretivas, visando uma 
melhor distribuição de recursos. 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
10 
 Acompanhar os procedimentos frente aos padrões previamente 
estabelecidos. 
 Promover um atendimento racionalizado e humanizado, proporcionando 
uso apropriado dos recursos disponíveis para atendimento. 
 Tornar possível associar a lógica social com a lógica econômica. 
 Avaliar o desempenho médico com relação aos aspectos éticos, 
técnicos e administrativos, da qualidade, eficiência e eficácia das ações 
de proteção e atenção à saúde e promover o processo educativo com 
vistas à melhoria da qualidade do atendimento. 
Enfim, cabe à auditoria médica a função de tentar oferecer uma 
assistência médica de boa qualidade dentro de um custo compatível com os 
recursos financeiros disponíveis (UNIMED VITÓRIA, 2009b). 
Perícia médica 
Realizada nos casos de solicitações de cirurgias eletivas em que se 
queira avaliar as condições do paciente para a liberação do procedimento 
(MOTTA, 2004). 
Serviço de autorização 
O médico auditordeverá dar suporte ao serviço de autorizações, 
realizando as seguintes atividades: 
 Verificar se os códigos solicitados estão de acordo com o procedimento a 
ser realizado; 
 Comunicar engano aos médicos solicitantes de procedimentos; 
 Realizar esclarecimento de dúvidas; 
 Documentar irregularidades frequentes que sejam dolosas e controlar a 
emissão de notas fiscais de órteses, próteses, sínteses e outros materiais 
liberados para procedimentos. 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
11 
Análise de prontuários médicos 
Durante a análise de prontuários, cabe ao médico auditor: 
 Verificar se o prontuário médico está completo com as devidas guias 
preenchidas, folha de história clínica, evolução médica diária, descrição 
cirúrgica e ficha anestésica com os dados completos, legíveis, assinadas 
e carimbadas. 
 Observar se existe coerência entre o diagnóstico definitivo ou hipótese 
diagnóstica, com as condutas definidas durante a internação; quando 
necessário, preencher as guias de prorrogação. 
 Avaliar as solicitações de procedimentos; orientar o prestador quanto aos 
equívocos nas cobranças e estudar os valores praticados em tabelas e 
contratos. 
Visita hospitalar 
Quando houver acordo estabelecido entre a operadora de saúde e o 
prestador de serviço, cabe ao médico auditor da do plano de saúde visitar os 
pacientes conveniados nas dependências do hospital, sem interferir na conduta 
do médico assistente. 
Ele deve também avaliar o prontuário dos pacientes internados e quando 
julgar necessário, solicitar o prontuário de pacientes já de alta hospitalar 
(MOTTA, 2004). 
O médico auditor desenvolve seu trabalho internamente e suas 
principais atividades são: 
 Verificar se o prontuário médico está completo, com as devidas guias 
preenchidas, folha de história clínica, evolução médica diária, descrição 
cirúrgica e ficha anestésica com dados completos, legíveis, assinadas e 
carimbadas. 
 Observar se existe coerência entre o diagnóstico definitivo ou hipótese 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
12 
diagnóstica, com condutas definidas durante a internação. 
 Desenvolver um trabalho de orientação de toda a equipe hospitalar. 
 Receber o médico auditor da operadora de planos de saúde sempre que 
necessário. 
 Fazer estudos de gastos e custos hospitalares, com equipe 
especializada, com base nos contratos e tabelas vigentes, procedimentos 
realizados, minimizando erros e evitando glosas. 
 Negociar as correções observadas pela auditoria da operadora de planos 
de saúde. 
A participação de outros profissionais na auditoria em saúde 
A equipe de auditoria geralmente é composta por diferentes 
profissionais, que realizam a análise qualitativa e quantitativa do prontuário, 
previamente ao faturamento e posterior a ele, verificando as glosas efetuadas e 
redigindo relatórios finais para a tomada de decisão (SCARPARO, 2005) 
A auditoria em saúde é uma atividade que exige conhecimento técnico, 
pleno e integrado das diversas profissões. Corroborando com isto, as 
regulamentações para as profissões de odontologia, farmácia e contabilidade 
destacam questões acerca da capacidade do auditor como um ponto 
importante no exercício da auditoria (SANTOS, et.al.; 2011). 
Fisioterapia 
O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) 
afirma que o profissional fisioterapeuta possui habilidades e competências para 
atuar multiprofissionalmente, interdisciplinarmente e transdisciplinarmente no 
desempenho de atividades de planejamento, organização e gestão de serviços 
de saúde, públicos e privados, entre outras, além de assessorar, prestar 
consultorias e auditorias no âmbito de sua competência profissional, conforme 
disposto no inciso V e IX da lei 6.316, de 17 de dezembro de 1975. No entanto, 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
13 
o COFFITO ainda não dispõe de uma regulamentação que atribua aos 
fisioterapeutas o exercício da auditoria (SANTOS, et.al; 2011). 
O fisioterapeuta deve estar presente na elaboração de planos de 
cuidados e de protocolos de indicações para o tratamento fisioterápico e 
auditoria concorrente. Note como isso ocorre, clicando no link a seguir. 
http://www.crefito8.org.br/site/artigos_textos/auditoria_em_fisioterapia_a.pdf 
Farmácia 
O Conselho Federal de Farmácia dispõe as competências do 
farmacêutico auditor na Resolução nº508/09. 
A auditoria de farmácia permite verificar se a dispensação de 
medicamentos aos pacientes está sendo feita de maneira correta, se estes 
estão sendo utilizados adequadamente, quais são as reações oriundas de tal 
uso e como se pode racionalizar os custos com medicamentos (MORAIS, 
2014). 
O auditor farmacêutico tem como foco a elaboração de listas e tabelas 
de medicamentos para a padronização de farmácias hospitalares ou 
ambulatoriais e na avaliação de fornecedores de materiais para a assistência 
(MORAIS, 2014). 
Odontologia 
Segundo Costa & Alevato (2010), as responsabilidades do auditor 
odontológico se desenvolvem em um campo de ação amplo e a ele competem 
diferentes funções, a citar: 
 A análise da situação da saúde oral da população. 
 A elaboração de políticas de saúde oral. 
 A identificação das necessidades e expectativas do usuário frente ao 
serviço odontológico. 
 A análise da oferta odontológica e avaliação dos serviços de saúde. 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
14 
A auditoria como controle de qualidade dos tratamentos realizados é 
reconhecida na legislação vigente: o Código de Ética Odontológica (Resolução 
CFO 42/2003); a Resolução RDC 85/2001 da ANS, a Lei 8.689/1993 e a 
Resolução CFO 20/2001 (COSTA, ALEVATO; 2010). 
Saiba mais sobre a auditoria odontológica, clicando no link a seguir: 
http://goo.gl/WPy2el 
Nutrição 
O nutricionista tem como foco a seleção e a metodologia para a 
utilização de vários tipos de dietas enterais e parenterais, e em especial, na 
auditoria concorrente. Participa também as elaboração de planos de cuidados a 
pacientes crônicos e assistência domiciliar (MORAIS, 2014). 
Ética profissional 
De modo geral, as atividades de auditoria são regidas por princípios 
éticos e legais. Uma prática que envolve padrões de excelência, obediência às 
regras e consecução dos bens. 
Os profissionais de saúde devem dominar os conhecimentos, os 
saberes, as técnicas e as habilidades relacionadas à auditoria. Mas, devem 
também ter compaixão para compreender maneira que a pessoa/a coletividade 
de quem cuida sente a experiência do processo saúde-doença e quais são 
seus valores e crenças (SCHIRMER, 2006). 
O desenvolvimento da ciência, regras de mercado, as leis civis e penais 
e as normas deontológicas das profissões de saúde nem sempre são respostas 
atualizadas aos problemas éticos que surgem no dia a dia. De fato, o 
profissional de saúde deve considerar tanto a deontologia, como as 
consequências que as escolhas e as práticas em saúde podem acarretar ao 
bem-estar individual e coletivo. 
Assim sendo, nas situações concretas em que o profissional deve 
intervir quando interesses legítimos estão em conflito, é que se analisam as 
possíveis consequências de privilegiar um ou outro princípio bioético 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
15 
(SCHIRMER, 2006): 
 Autonomia: teve grande crescimento após a 2ª Guerra Mundial com a 
Declaração Universal dos Direitos Humanos. No Brasil, só recentemente 
este princípio vem sendo respeitado, pois encontra muita resistência no 
meio médico que ainda utiliza o modelo tradicional, em que o médico é aautoridade e o paciente é passivo (D’AVILLA, 2010). 
 Beneficência: foi a primeira condição a se estabelecer entre os homens, 
antes mesmo do que a justiça, rege a medicina e as demais profissões 
da área de saúde, pois à estas está intrínseca a necessidade de ajuda e 
cuidado para com os seres humanos (D’AVILLA, 2010). 
 Não maleficência: escrita no Copus Hippocraticum, por Hipócrates, 
consignado no clássico “primum non noccere” (primeiramente não 
prejudicar). Ao invés de condutas invasivas, intempestivas e não menos 
iatrogênicas, é possível não intervir para não provocar o mal. Trata-se 
da avaliação de risco x benefício (D’AVILLA, 2010). 
 Justiça: traz em seu bojo outros dois princípios, o da equidade e o da 
universalidade; neles, esse princípio ganha corpo o aforismo “todos são 
iguais perante a lei” (D’AVILLA, 2010). 
A tomada de decisão perante dilemas e conflitos éticos exige 
competência e aperfeiçoamento profissional, os quais terão se der para os 
enfermeiros os compromissos cotidianos no desempenho de sua profissão 
(SCHIRMER, 2006). 
A assistência dos planos e seguros privados de saúde, denominados de 
Saúde Suplementar no Brasil, foram regulamentados há mais de 10 anos com 
o objetivo de equacionar conflitos, expostos na justificação do projeto que deu 
origem às Leis 9656/1998 e 9961/2000, que criaram a Agência Nacional de 
Saúde Suplementar (ANS). Leia o artigo do link a seguir e reflita a respeito 
desses conflitos que tangem em temas bioéticos. 
http://www.scielo.br/pdf/ramb/v59n6/v59n6a15.pdf 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
16 
Não só na área de auditoria, mas a ética é importante para toda 
profissão. Cada área porém, tem pontos específicos a serem considerados aos 
compromissos éticos. No vídeo no material on-line, reflita sobre a ética ligada 
ao trabalho do auditor. 
Revendo a problematização 
Com base no que você estudo neste tema, quais são as soluções para a 
reestruturação da auditoria? 
Caso queira ver o problema novamente antes de responder, assista ao 
vídeo de problematização. Caso contrário, escolha uma das alternativas: 
 
a. Reestruturar a auditoria somente com profissionais de enfermagem, uma 
vez que estes possuem amplo conhecimento nas diversas áreas da 
saúde, alocando pelo menos 01 (um) profissional em cada prestador de 
serviço. 
b. Suprir a auditoria com enfermeiros, médicos, contratando outros 
profissionais de saúde para aporte de casos específicos e para dar 
auxílio na definição de protocolos. Investir na educação continuada 
desses profissionais. 
c. Estruturar a auditoria com enfermeiros e médicos e investir 
massivamente na educação continuada aos prestadores de saúde. 
Para consultar o feedback de cada uma das alternativas, acesse o 
material on-line. 
 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
17 
Síntese 
Neste tema você se familiarizou com os termos básicos utilizados na 
auditoria em saúde, identificou as principais atividades a serem realizadas 
pelos auditores e pôde compreender o papel de cada profissional nessa 
atividade. Você também identificou os princípios éticos e o perfil necessário 
para que a auditoria seja realizada de forma séria, lícita e correta. 
A partir dos tópicos estudados neste tema, você entendeu que o papel 
realizado pela auditoria tem foco na qualidade, na redução de custo e no 
atendimento correto ao beneficiário, desmistificando a ideia de que as 
operadoras de saúde têm como único objetivo as glosas para redução de 
gastos, sem critérios ou orientações. 
Para encerrarmos este tema, assista ao vídeo de síntese no material on-
line. 
 
 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
18 
Referências 
CAMACHO, L. A. B.; RUBIN, H. R. Reliabity of Medical Audit in Quality 
Assessment of Medical Care. Caderno de Saúde Pública, 12(Supl.2): 85-93, 
Rio de Janeiro, 1996. 
 
CAMELO, S. H. H.; PINHEIRO, A.; CAMPOS, D.; OLIVEIRA, T. L. Auditoria de 
Enfermagem e a Qualidade da Assistência à Saúde: uma revisão de literatura. 
Revista Eletrônica Enfermagem [Internet] 11(4): 1018-25; 2009. 
 
COSTA, M. T. DA; ALEVATO, H. Auditoria Odontológica: uma ferramenta de 
gestão em saúde suplementar. VI Congresso Nacional de Excelência em 
Gestão. ISSN 1984-9354. Niterói, 2010. 
 
D’AVILLA, R. L. A Ética Médica e a Bioética como Requisitos do Ser Moral: 
ensinando habilidades humanitárias em medicina. Revista Bioética, 18(2): 
311-27; 2010. 
 
DEPARTAMENTO NACIONANAL DE AUDITORIA DO SUS (DENASUS) – 
MINISTÉRIO DA SAÙDE. Manual de Glosas do Sistema Nacional de 
Auditoria, Brasília, 2004. Disponível em: 
<http://sna.saude.gov.br/download/MANUAL%20DE%20GLOSA%20DO%20S
NA.pdf>. Acesso em 04 out. 2014. 
 
FERREIRA, A. B. H. Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa. São Paulo: 
Positivo, 2010. 
 
FRANCISCO, M. T. R. Auditoria em Enfermagem: padrões, critérios de 
avaliação e instrumentos. 3ªed. São Paulo: Cedas, 1993. 
 
MORAIS, M. V. DE. Auditoria em Saúde. São Paulo: Saraiva, 2014. 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
19 
 
MOTTA, A. L. C. Auditoria de Enfermagem nos Hospitais e Operadoras de 
Planos de Saúde. São Paulo: Iátria; 2004. 
 
PAIM, C. DA R. P.; ZUCCHI, P. Auditoria de Avaliação dos Serviços de Saúde 
no Processo de Credenciamento. Ciências e Saúde Coletiva, 16 
(Supl1):1163-1171, 2011. 
 
PINTO, K. A.; MELO, C. M. M. A Prática da Enfermeira em Auditoria em Saúde. 
Revista da Escola de Enfermagem. USP. 44(3): 671-8. São Paulo, 2010 
 
SANTI, P. A. Introdução à Auditoria. São Paulo: Atlas, 1998. 
 
SANTOS, F. C.; ALELUIA, I. R. S.; SANTOS, I. N.; MOURA, L. G. F.; 
CARVALHO, M. DE A. Participação do Fisioterapeuta na Equipe 
Multiprofissional de Auditoria em Saúde. Revista de Administração em 
Saúde. 51(13): 95-102, Abril-Junho, 2011. 
 
SCARPARO, A. F. Auditoria de Enfermagem: revisão de literatura. Revista 
Nursing. 80(8): 46-50, 2005. 
 
SCHIRMER, J. Ética Profissional. In: OGUISSO, T.; ZOBOLI, E. Ética e 
Bioética: desafios para a enfermagem e a saúde. São Paulo: Manole, 2006, 
p.61-67. 
 
SETZ, V. G.; D’INOCENZZO, M. Avaliação da Qualidade dos Registros de 
Enfermagem no Prontuário por meio da Auditoria. Acta Paulista de 
Enfermagem. 22(3): 313-7, 2009. 
 
UNIMED VITÓRIA. Normas de Auditoria de Enfermagem: caderno 1. Vitória: 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
20 
2009a. 
 
UNIMED VITÓRIA. Manual de Auditoria Médica: legislação. Vitória: 2009b. 
 
VASCONCELOS, M. M.; GRIBEL, E. B.; MORAES, H. H. S. DE. Registros em 
Saúde: avaliação da qualidade do prontuário do paciente na atenção básica. 
Rio de Janeiro, Brasil. Caderno Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 1: 
S173- S182, 2008. 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
21 
Atividades 
 
1. Podemos afirmar que são objetivos das auditorias em saúde: 
a. A criação de protocolos, o atendimento do beneficiário com as 
melhores tecnologias e o boicote ao uso do produto não 
padronizado. 
b. A qualidade de atendimento, a redução de custos e a definição de 
protocolos para uso racional de insumos. 
c. A qualidade de atendimento, o emprego das tecnologias de ponta 
nos beneficiários da operadora e a redução de custos. 
d. A criação de protocolos, o atendimento do beneficiário com as 
melhores tecnologias e a glosas. 
 
2. Dentre as diversas atividades designadas ao médico auditor e em 
respeito ao Código de Ética de Medicina, podemos dizer que não é de 
sua responsabilidade: 
a. Glosar medicamentos e procedimentos que julgar como uso 
indevido.b. Discutir com o médico assistente a prática mais adequada para a 
realização de um procedimento em seu paciente. 
c. Intervir diretamente no paciente, evoluindo em prontuário a fim de 
comunicar ao médico assistente e aos demais membros da equipe. 
d. Estabelecer os protocolos e os critérios para realização de 
procedimentos e o uso de materiais. 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
22 
3. Sobre a atualização e a educação continuada para os profissionais da 
auditoria hospitalar, podemos afirmar que: 
a. O auditor, detendo seus conhecimentos específicos e tendo como 
base protocolos que respaldem suas avaliações, não necessita de 
atualizações constantes, desde que estes protocolos sejam 
periodicamente atualizados pela operadora de saúde. 
b. A oferta da educação continuada deve ser de responsabilidade da 
operadora de saúde a seus profissionais. Deste modo, caso esta não 
ocorra, os protocolos poderão se tornar fonte única de consulta para 
deliberação de pareceres. 
c. A operadora de saúde não precisa coparticipar do processo de 
atualização do seu auditor, desde que contrate profissionais 
comprometidos, experts na área a ser auditada e devidamente 
empenhados no processo de conhecimento. 
d. A atualização dos profissionais auditores deve partir dos próprios 
profissionais, considerando sua atualização e as normas que 
norteiam a profissão, no entanto essa responsabilidade pode ser 
divida com a operadora de saúde, a qual tem o dever de comunicá-
los sempre que novas leis, regimentos e regras surgirem, assim 
como, é aconselhável que esta tenha uma equipe que realize 
estudos de novas tecnologias e que atualize os protocolos 
estabelecidos periodicamente. 
 
4. Em relação ao papel do auditor, podemos afirmar: 
a. Ele subsidia a educação continuada, uma vez que contribui para 
avaliação do domínio de técnicas de enfermagem, atua em 
treinamentos por parte do prestador e sugere ajustes de adendos 
 
CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 
 
23 
contratuais e de protocolos, a fim de coibir divergências. 
b. Um profissional pode ser considerado punitivo na auditoria, uma vez 
que glosa as discrepâncias identificadas. 
c. Por ser um profissional que atua de forma abrangente nas 
instituições hospitalares, não necessita possuir conhecimentos 
específicos e especialistas como no caso dos médicos auditores. 
d. Definem as técnicas de enfermagem a serem empregadas em um 
prestador de saúde credenciado. 
 
5. Considerando as atividade realizadas dentro da auditoria em saúde e os 
princípios da bioética, pode-se afirmar que: 
a. A não liberação de um procedimento ou medicamento deve ser 
considerada maleficência. 
b. A não liberação de um procedimento ou medicamento fere o princípio 
de beneficência 
c. A não liberação de um procedimento ou medicamento deve ser 
considerada injustiça. 
d. A não liberação de um procedimento ou medicamento pode ser 
considerada não-maleficência. 
 
Para consultar o gabarito das questões, acesse o material on-line.