Rota de Aprendizagem 2 Auditoria Hospitalar

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Projeto Pós-graduação 
Curso MBA Gestão Hospitalar 
Disciplina Auditoria Hospitalar 
Tema Ferramentas da Auditoria em Saúde 
Professora Joy Ganem Longhi 
Introdução 
Neste tema, temos como objetivo identificar as diferentes ferramentas que 
podem auxiliar os auditores em sua atividade, assim como orientar para a 
definição de rotinas e formas de pagamento de recursos e honorários, de modo 
a minimizar a incidência de erros e permitir a padronização dessas atividades. 
Acompanhe a aula inicial da professora Joy, disponível no material on-line 
e bons estudos! 
Problematização 
Os planos de saúde devem se respaldar em leis, contratos e normas bem 
estabelecidas, entre as partes, para realizar a auditoria e a remuneração dos 
prestadores de serviço. Isso evita dificuldades de relacionamento entre 
operadora x prestador, garante pagamento justo, atendimento de qualidade, 
eficaz e a sustentabilidade da operadora de planos de saúde. 
Para que as decisões sejam tomadas de forma segura, atendendo aos 
objetivos supracitados, garantindo o melhor a seus beneficiários e atendendo às 
necessidades dos prestadores de serviço, quais ferramentas para embasamento 
podemos utilizar? 
Ferramentas da auditoria em saúde 
Na Saúde Suplementar, os contratos firmados após a promulgação da lei 
nº 9656/98 têm garantidas coberturas mínimas que são revistas e atualizadas, 
 
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em média a cada dois anos, e a operadora pode aceitar, ou não, cobrir outros 
procedimentos além do mínimo que a lei prevê. 
A construção do Rol de Procedimentos é feita por meio de consultas 
públicas que propõem procedimentos novos ou, até então, não incorporados. 
Assim, mediante justificativas, tais consultas são submetidas a critérios técnicos 
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e podem ser incorporadas, 
ou não, ao novo rol (MORAIS, 2014). 
As ações da auditoria como mecanismo de controle dos gastos são 
também de suma importância. Com o auxílio de regras pactuadas nos contratos 
entre pagador e prestador sistematiza-se melhor esses procedimentos e a 
adoção de manuais de auditoria, nos quais se estabelecem protocolos para 
cobrança e consequentemente pagamento, pode servir também como uma 
ferramenta (CARMINATTI JUNIOR, 2012). 
Tabela da Associação Médica Brasileira (AMB) 
Existe uma tabela de honorários médicos que tem por finalidade 
estabelecer os valores dos procedimentos de todas as especialidades por meio 
do coeficiente de honorários (CH). Esse valor é representado em reais e é 
multiplicado pela quantidade de CHs determinados para cada procedimento 
médico da tabela. O honorário médico é uma taxa que remunera o profissional 
médico que realizou um procedimento, de acordo com a especialização em que 
atua (CARMINATTI JUNIOR, 2012). 
 
No link a seguir você poderá acessar essa e outras tabelas da AMB, como 
a CID e a CBHPM. Não deixe de conferir! 
http://www.amhs.com.br/tabelas-amb-cid-cbhpm.asp 
 
Tabela de honorários médicos (CBHPM) 
A Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos teve 
sua primeira edição em 2003 e passou a ser incorporada gradativamente no 
 
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Brasil por diferentes operadoras de saúde, culminando com o reconhecimento 
da ANS. Essa agência, inclusive, utiliza os procedimentos da CBHP para 
atualizar o seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (GUBOLINO et al., 
2013). 
Essa classificação trata da remuneração dos procedimentos médicos e 
ordena os métodos e procedimentos existentes no campo terapêutico e de 
diagnóstico, estabelecendo portes para cada ato (UNIMED VITÓRIA, 2009). Os 
portes representados ao lado de cada procedimento estabelecem a comparação 
entre as diversas complexidades técnicas dos atos, o tempo de execução, a 
atenção requerida e o grau de treinamento necessário para a capacitação do 
profissional que as realiza (GUBOLINO et al., 2013). 
Os valores dos procedimentos médicos utilizados na CBHPM são 
agrupados em 14 portes e três subportes (A, B e C). Quanto aos custos se 
estabeleceu a Unidade de Custo Operacional (UCO), que incorpora a 
depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis, folhas 
de pagamento e outras despesas comprovadamente associadas aos 
procedimentos médicos (GUBOLINO et al., 2013). 
TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Suplementar 
No setor de planos de saúde sempre coexistiram múltiplas terminologias 
criadas por operadoras e prestadores de serviços de saúde. Diante das 
dificuldades para a troca de informação, foi verificada a necessidade de adoção 
de uma terminologia clínica comum. A TUSS é uma adoção da ANS à 
padronização da terminologia clínica para todo o setor da área da saúde, visando 
facilitar a tramitação das informações administrativas recorrentes da Troca de 
Informação em Saúde Suplementar (TISS) (CARMINATTI JUNIOR, 2012). 
Essa tabela utilizou como base a CBHPM e é uma exigência da ANS, a 
qual substitui os códigos da tabela AMB e CBHPM, não implicando em mudança 
de remuneração e sim em uma padronização dos códigos entre os setores de 
saúde suplementar. 
Acesse a tabela TUSS no link a seguir: 
 
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http://www.ans.gov.br/portal/upload/legislacao/legislacao_regulamentacoes/legi
slacao_regulamentacoes_normativas/IN34_DIDES_anexo.pdf 
Contratos 
Toda e qualquer forma de acordo entre a operadora do plano de saúde e 
os prestadores de serviço deve ser expressamente disciplinada pelo instrumento 
contratual que define a relação (RN, 42/2003). 
O contrato entre os prestadores de serviço e a operadora de saúde 
expressa o acerto estabelecido entre as partes, para uma determinada 
finalidade, diante da contraprestação de valores, estabelecendo direitos e 
obrigações por meio de documento escrito (UNIMED VITÓRIA, 2009). Quanto 
melhor elaborados e mais completos forem os contratos entre os hospitais e as 
operadoras de planos de saúde, menores serão os índices de desgaste ou 
impasse no momento da auditoria (MOTTA, 2004). 
As relações que se estabelecem entre os planos de saúde e os 
prestadores de serviço incluem a forma de contratação, a remuneração e os 
instrumentos de regulação não financeiros. Tais relações interferem no modelo 
assistencial, assim como sobre a qualidade de serviços prestados (UGÁ et al., 
2009). O contrato entre o prestador e a operadora é um instrumento normativo 
que estabelece a relação das partes, determinando os limites de atuação, 
serviços prestados e valores a serem pagos, ou recebidos, para estabelecer um 
equilíbrio de forças. É uma tentativa de normatizar os conflitos de interesse 
existentes (CARMINATTI JUNIOR, 2012). 
Os auditores devem conhecer os contratos vigentes acordados entre o 
prestador e a operadora de planos de saúde, os quais devem ser respeitados, 
pois trata-se de um documento formal. Qualquer incoerência, ou discordância, 
com relação ao expresso no contrato deve ser analisada como sugestão para 
novas negociações (MOTTA, 2004). 
No contrato, constarão as especialidades atendidas pelo prestador e de 
concordância da operadora. A operadora encaminhará somente os 
procedimentos condizentes com as especialidades listadas. Além das 
 
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especialidades, ainda há o oferecimento de serviços próprios, ou terceirizados, 
e também o rol de serviços, regulamentado pela ANS (CARMINATTI JUNIOR, 
2012). 
É em contrato que se determina os preços para cada item cobrado pelo 
prestadorda operadora, no qual a auditoria confrontará os valores cobrados 
versus os que estão em vigor. Geralmente os valores vêm em formato de 
anexos, ou aditivos, para facilitar a operacionalização dos reajustes periódicos. 
(CARMINATTI JUNIOR, 2012). 
Em contrato, a operadora exige que não seja permitida nenhuma 
cobrança direta ao beneficiário. Exceção para as situações autorizadas pela 
operadora, ou de seu consentimento (CARMINATTI JUNIOR, 2012). 
Protocolos e diretrizes clínicas 
Os protocolos são caracterizados por condutas médicas, de enfermagem 
ou de outros profissionais, realizados com fundamentação científica baseada em 
evidências por estudos prévios ou experiências anteriores. Essas ações devem 
ser formalizadas como um documento do prestador de serviço e validadas pela 
direção clínica (MOTTA, 2004). 
Medicina baseada em evidências é a integração da evidência 
proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes, da experiência do clínico 
e das preferências do paciente (SACKETT et al., 2000). A evidência 
proporcionada por pesquisas pode focalizar a acurácia e a precisão de testes 
diagnósticos, a força de marcadores prognósticos e a eficácia e segurança de 
protocolos de prevenção, tratamento, ou reabilitação. 
Novas evidências podem invalidar testes diagnósticos e tratamentos 
previamente aceitos e proporcionam a sua substituição por outros mais 
acurados, eficazes e seguros. Como experiência clínica, entende-se a habilidade 
do clínico em usar seu conhecimento e experiência para identificar rapidamente 
o diagnóstico, o estado de saúde de cada paciente, valores, expectativas 
pessoais, riscos e potenciais benefícios do uso de intervenções. Finalmente, os 
 
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valores dos pacientes, preocupações e expectativas trazidas para o médico, 
devem ser integrados à decisão clínica (PORTELA, 2014). 
A aplicação da medicina baseada em evidências não gera economia 
obrigatoriamente, pois, muitas vezes, o melhor tratamento é o mais tecnológico 
e mais caro, a sua aplicação justifica com total clareza o custo de uma terapia, 
ou rotina diagnóstica (SARAIVA, 2005). 
Diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou 
recomendações sistematicamente desenvolvidas para orientar médicos e 
pacientes sobre os cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas 
específicas (IOM, 1990). Contemplam indicações e contraindicações, bem como 
benefícios esperados e risco do uso de tecnologias em saúde. Os fatores 
relevantes na seleção de tópicos para o desenvolvimento de diretrizes incluem: 
relevância epidemiológica, custo, potencial de mudança nos resultados da 
saúde, nível elevado de variação na prática e prevalência de uso de uma 
tecnologia (PORTELA, 2014). 
Ao editar o Rol de Procedimentos e Eventos em VSaúde – RN nº167/08, 
a ANS introduziu protocolos de utilização para procedimentos específicos. Esses 
protocolos tinham como foco principal, coibir o mau uso de algumas tecnologias, 
imputando obrigatoriedade de cobertura e, apenas nos casos em que houvesse 
indicação prevista em lei, portarias governamentais ou diretrizes clínicas já 
produzidas (ANS, 2009). 
Observam-se na literatura algumas premissas que indicam a qualidade de 
uma diretriz clínica, entre elas a clareza da linguagem e, nas recomendações, a 
reprodutibilidade, aplicabilidade clínica, flexibilidade e transparência no que se 
refere aos elaboradores e aos métodos utilizados (FIELD & LOHR, 1992). 
 
No artigo de Robespierre Costa Ribeiro, a seguir, você pode estudar mais sobre 
as diretrizes clínicas e seu papel na avaliação da qualidade em saúde, aproveite! 
http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2010/v8n4/a012.pdf 
 
 
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Entenda melhor o que é a medicina baseada em evidências e a 
farmacoeconomia com a videoaula da professora Joy, disponível no material on-
line. 
Custos hospitalares 
O conhecimento sobre os custos hospitalares subsidia atividades 
gerenciais para a melhoria da utilização dos recursos econômicos nas 
instituições (UNIMED VITÓRIA, 2009). Os valores verificados nas contas 
hospitalares não devem ser vistos de modo isolado e sim como o reflexo de todo 
o processo de gerenciamento de custos hospitalares. 
Custo pode ser definido como a avaliação, em numerário, dos bens 
materiais e serviços a serem produzidos, adquiridos ou consumidos por uma 
organização empresarial ou instituição (LEONE, 1981). É o somatório dos gastos 
com pessoal, material, estrutura física e aparelhos utilizados e deve ser 
compreendido como poderoso instrumento gerencial para análise de 
desempenho, produtividade e qualidade dos serviços (ASEVEDO & KOCHI, 
2004). Tipos de custo: 
 Custos diretos: gastos que se aplicam diretamente na produção de 
um produto ou de um serviço. Implicam uma retirada financeira real e 
imediata. Normalmente seguem a seguinte classificação: pessoal 
(salários, encargos sociais e benefícios); materiais de consumo 
(medicamentos, materiais médicos e cirúrgicos, gêneros alimentícios, 
gases, material de consumo, material de expediente, combustíveis, 
lubrificantes, entre outros) e custos e despesas gerais (depreciação, 
manutenção, conservação, serviços de terceiros, impostos, taxas, 
entre outros). 
 Custos indiretos: são comuns a diversos procedimentos ou serviços, 
não sendo atribuídos a um setor ou produto exclusivo. Sua apropriação 
se faz por meio de rateio, baseado em fator volumétrico. Ex.: água, luz, 
aluguel, limpeza e seguros. 
 
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 Custos fixos: vinculados à infraestrutura instalada. Mantêm-se 
constantes, mesmo havendo variações no número de atendimentos. 
Ex.: aluguel e salário. 
 Custos variáveis: estão relacionados ao volume de produção, 
podendo aumentar ou diminuir de acordo com o número de 
atendimentos. Ex.: materiais, medicamentos e lavanderia. 
 
Desse modo, as operadoras tem importante papel no controle dos custos 
hospitalares e, por isso, devem seguir algumas regras, a citar: 
 Criar uma normativa em que a instituição já credenciada deve passar 
por avaliação periódica, com levantamento de dados que verifiquem se 
os valores praticados por ela estão de acordo com o previsto pela 
operadora de planos de saúde. 
 Inspecionar rigorosamente os serviços que aguardam possível 
credenciamento e a proposta apresentada, verificando a necessidade 
do mercado e os benefícios, ou não, desse credenciamento. 
 Determinar nos contratos todas as cobranças de taxas de serviços, 
sendo estudados os custos de acordo com a realidade atual do 
mercado em que está inserida a prestadora de serviço. 
 Estudar as cobranças de valores de equipamentos por cálculos de 
depreciação. 
 Estabelecer um padrão de cobrança para a rede de acordo com sua 
abrangência de atendimento, características locais e regionais. 
Pacotes, procedimentos de preços previsíveis ou procedimentos 
gerenciados 
Os procedimentos gerenciados são utilizados para atendimentos e 
procedimentos em que o consumo de recurso apresenta pouca variação. Diante 
disso, ocorre uma redução dos custos administrativos para prestadores e 
 
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operadoras de planos de saúde, considerando que essa modalidade de 
remuneração pressupõe o compartilhamento de risco entre os mesmos 
(RODRIGUES JUNIOR & OLIVEIRA, 2013). 
Para auxiliar no trabalho do auditor, os pacotes de procedimentos são 
elaborados pelo levantamento e descrição de todos os itens que o compõem. A 
elaboração dos pacotes deve ser realizada levando em consideração a técnica 
utilizadae os custos. Os pacotes são negociados entre a operadora e os 
prestadores de serviços médicos/hospitalares, e têm sido criados especialmente 
nas áreas de alto custo, embora também existam para procedimentos de maior 
frequência (RODRIGUES JUNIOR & OLIVEIRA, 2013). 
Destaca-se ainda o fato de que os pacotes devem ser descritos, levando 
em consideração alguns aspectos comuns: elegibilidade do paciente, recursos 
necessários e indicação de possíveis intercorrências. Além disso, existe a 
necessidade de definição conjunta de itens que deverão compor os 
procedimentos gerenciados: dias de internação, tipo de acomodação, sala 
cirúrgica/tempo cirúrgico médio, instrumentos permanentes, equipamentos, 
materiais de consumo, medicamentos, serviços de enfermagem, SADT, gases 
etc. (RODRIGUES JUNIOR & OLIVEIRA, 2013). 
Na composição de um pacote, deve-se buscar agregar todos os itens que 
sejam obrigatórios para a execução de um determinado procedimento, 
acrescendo-os de eventuais taxas e usos. Para a determinação da composição, 
deve-se recorrer à série histórica de utilização dos itens necessários ao 
procedimento, a fim de estabelecer a frequência e a quantidade de uso desses 
(MORAIS, 2014). 
De modo geral, a elaboração de pacotes representa grande vantagem 
tanto para os planos de saúde, quanto para os prestadores de serviço de saúde, 
a citar: 
Vantagens para os planos de saúde: 
 Facilita o entendimento, pelo serviço, de autorizações para a liberação 
de guias. 
 
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 Diminui a mão de obra e economiza tempo na análise de contas 
hospitalares. 
 Diminuição de conflitos entre operadora e prestador de serviço. 
 
Vantagens para os prestadores de serviço de saúde: 
 Diminui a mão de obra na análise de contas hospitalares. 
 Facilidade em controlar valores a serem recebidos pelo hospital. 
 Diminuição de conflitos entre operadora e prestador de serviço. 
 
No entanto, vale ressaltar algumas desvantagens, caso haja falha 
contratual ou falta de controle do preço de mercado dos produtos que compõem 
os pacotes, como: 
 Os custos, não elaborados por estudos, podem não estar adequados à 
realidade do mercado. 
 Caso o hospital não tenha controle de reajustes de mercado, pode 
perder a noção sobre o custo real do procedimento. 
 
Em síntese, os procedimentos hospitalares gerenciados minimizam os 
custos assistenciais, permitindo a previsibilidade das despesas e contribuindo 
para um melhor gerenciamento da assistência prestada ao cliente É fundamental 
conhecer a realidade da instituição, na fase de elaboração, e envolver a equipe 
para avaliar os itens e as devidas quantidades que deverão compor esses 
pacotes (RODRIGUES JUNIOR & OLIVEIRA, 2013). 
Revistas de referenciais de preço (Simpro e Brasíndice) 
Simpro é uma publicação com orientações de materiais e medicamentos 
usados no mercado. Possui apresentação na forma de revista trimestral e na 
forma de programa informatizado com atualização semanal (sistema 
Videofarma). 
 
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A revista Simpro é um referencial de preços para negociações entre 
hospitais, clínicas, órgãos públicos e operadoras de saúde. Parâmetro para 
faturamento, análise de contas médicas e cotações de preço. Apresenta diversas 
informações sobre o produto, como: nome do fabricante; importador ou 
distribuidor; descrição completa de equipamentos, materiais permanentes, 
reutilizáveis e descaráveis; preço de fábrica, vigência de atualização; dados da 
empresa e código da terminologia unificada de saúde suplementar (TUSS) 
(SIMPRO, 2014). 
 O Sistema Videofarma é um sistema eletrônico com atualização semanal, 
composto por banco de dados cujo conjunto de ferramentas disponibiliza grande 
diversidade de informações sobre cada item. Contém aproximadamente 80.000 
itens ativos entre medicamentos e produtos para a saúde, abrangendo 
equipamentos hospitalares, materiais implantáveis, permanentes, reutilizáveis e 
descartáveis. Permite que seu usuário realize seu faturamento, cotação, ou 
análise de conta médica, diretamente no programa, ou que exporte o banco de 
dados para o seu próprio sistema de gestão (SIMPRO, 2014). 
Brasíndice é uma publicação quinzenal de orientação farmacêutica, que 
apresenta em cada nova edição novos preços atualizados de medicamentos e 
materiais. É uma referência de preços estabelecida como padrão de cobrança 
em muitos contratos de instituição de saúde (MOTTA, 2004). 
Ambos os casos têm dois parâmetros de preços com diferentes alíquotas 
de ICMS para atender os estados do Brasil. O primeiro parâmetro é o Preço 
Fábrica (PF), que representa o valor médio que o fabricante vende seus 
medicamentos. Quando no contrato estabelece o PF, a operadora acrescenta 
um percentual, que corresponde à margem de comercialização. Essa margem é 
necessária para contemplar os serviços logísticos e de controle que os 
prestadores possuem (CARMINATTI JUNIOR, 2012). 
A outra forma referenciada de cobrança de medicamentos é o Preço 
Máximo ao Consumidor (PMC), ou seja, valor máximo que o órgão regulador 
permite que seja comercializado o medicamento, evitando que sejam 
 
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empregadas práticas desleais de preços no mercado, garantindo a concorrência 
entre os fabricantes. Como o PMC é o máximo permitido, o acordo entre a 
operadora e o prestador é a aplicação de um deflator (CARMINATTI JUNIOR, 
2012). 
No próximo vídeo, disponível on-line, a professora Joy comenta os 
diversos referenciais de preço que podem ser utilizados para o setor. 
Resoluções dos conselhos de classe 
Por meio da legislação vigente é possível adquirir informações de como 
agir de modo lícito sem ferir os princípios estabelecidos por esses órgãos. Os 
órgãos competentes disponibilizam a todos as principais leis e resoluções que 
regulamentam as atividades dos profissionais de saúde, cuja prática da auditoria 
é prevista. 
Tabela própria 
Existem diversas tabelas de cobrança hospitalares sugeridas no mercado. 
Cada instituição estabelece e utiliza aquela em que acredita lhe trazer maiores 
benefícios. O interessante seria que as operadoras e hospitais possuíssem suas 
próprias tabelas negociadas em parceria, sem haver unilateralidade, sendo 
estabelecidos os preços adequados às partes (MOTTA, 2004). 
 Para a operadora de planos de saúde a tabela própria, sendo bem 
estudada e calculada, uniformizaria a cobrança na rede credenciada, não 
havendo diferenciação nas cobranças, bem como nos pagamentos das contas 
hospitalares, facilitando o trabalho e controle dos custos (MOTTA, 2004). 
Além disso, a tabela própria possibilita a precificação de itens sem 
referencial de preço como Simpro e Brasíndice. As tabelas próprias têm preços 
congelados, os quais são revisados periodicamente (trimestralmente, 
semestralmente ou anualmente, conforme regras contratuais). 
Diárias globais 
Formada pela remuneração de serviços hospitalares que vem ganhando 
terreno, com grandes resultados, e significa a precificação única de um conjunto 
 
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de serviços hospitalares, compreendendo: diárias, serviços de enfermagem, 
utilização de equipamentos, gasoterapia, honorários médicos em áreas fechadas 
e taxas diversas, independentemente da patologia apresentada pelo paciente. 
Os demais itens da diária hospitalar: medicamentos, materiais 
hospitalares, órteses e próteses, serviços auxiliares de diagnóstico e outros, 
permanecem sendo cobrados pela conta aberta. Sua utilização ainda é reduzida 
devido à baixa capacidadede negociação, tanto dos prestadores, quanto das 
operadoras de saúde (SILVA, 2003). 
As vantagens da cobrança da diária global compreendem: facilidade na 
conferência das contas, redução no índice de glosas e facilidade de elaboração 
de orçamentos (SILVA, 2003). 
Na linha das diárias globais de internação, seguem as diárias globais de 
unidades de tratamento intensivo, as taxas globais de centro cirúrgico, centro 
obstétrico e hemodinâmica; as consultas globais, incluindo procedimentos de 
consultório; os exames de diagnóstico e tratamento; o atendimento de 
emergência global, entre outros (SILVA, 2003). 
 
 
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Revendo a problematização 
Muito bem! Acredito que você já teve tempo suficiente para refletir sobre 
o problema apresentado no início dos estudos deste tema. Caso queira 
relembrá-lo, releia o problema, caso contrário, escolha entre as alternativas a 
seguir aquela que você julgar mais adequada. 
 O Rol da ANS, que orienta os valores a serem remunerados a cada 
profissional pelos serviços prestados. 
 O contrato entre a operadora e o prestador, e o emprego de estudos de 
medicina baseada em evidências. Desse modo, todas as ações a serem 
desenvolvidas estarão devidamente regradas e, em casos de novas 
tecnologias ainda não negociadas, haverá embasamento para pareceres 
finais. Além disso, o número de ferramentas será limitado, não havendo 
risco de divergências entre tabelas, anexos contratuais, leis, estudos, 
diretrizes, entre outros. 
 Tabelas para referência de honorários médicos; estudos para definição de 
protocolos; diretrizes; Leis e definições dos conselhos de classe; tabelas 
próprias, negociadas previamente com os prestadores; avaliação de 
custos hospitalares; referenciais de preços comerciais e definições de 
obrigatoriedade definidas pela ANS. Preferencialmente essas 
ferramentas deverão estar explicitadas em contrato. 
Os feedbacks para cada alternativa estão disponíveis on-line. 
Síntese 
Nesse tema aprendemos as diversas ferramentas que podem auxiliar no 
momento da auditoria. Com elas temos os referencias de preços, as diretrizes e 
protocolos a serem seguidos no momento do atendimento aos beneficiários, as 
leis, normas e regras que definem coberturas, ou isentam a remuneração de 
determinadas práticas. 
 
 
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Pôde-se observar também que os auditores também podem participar da 
elaboração das diversas ferramentas aqui apresentadas como: estudos de 
medicina baseada em evidências, pacotes, tabelas próprias e análise de custos. 
Corroborando com o primeiro tema, a necessidade de profissionais que detém o 
conhecimento nas mais diversas áreas. 
Podemos também avaliar as práticas que se utilizadas corretamente, 
garantem a sustentabilidade das operadoras e o lucro dos prestadores de 
serviço. Por esse motivo, deve-se reforçar a importância da parceria entre ambas 
as partes e a necessidade de firmar um contrato claro, completo e bem escrito. 
Veja uma retomada rápida desses conteúdos na última videoaula da 
professora Joy, disponível no material on-line. 
Atividades 
 Com relação às ferramentas que auxiliam os auditores, podemos afirmar 
que: 
a. A utilização dessas é voltada ao faturamento hospitalar, uma vez que 
todas pregam valores para honorários médicos, procedimentos, ou 
medicamentos, e materiais hospitalares. 
b. São importantes não somente para conferência de valores, mas 
também para averiguação de melhores práticas a serem empregadas 
e coberturas impostas pela lei. 
c. Desde que o contrato seja bem descrito e claro, não são necessárias. 
d. O beneficiário deve ser envolvido na escolha das ferramentas que 
serão utilizadas para a validação de seu atendimento. 
 
 
 
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 Podemos afirmar que são ferramentas que atuam diretamente sobre 
regramento de precificações: 
a. Revista Simpro, Revista Brasíndice, Pacotes e Tabelas Próprias. 
b. Pacotes, contratos, medicina baseada em evidências e Revistas Simpro 
e Brasíndice. 
c. Pacotes, Definições de conselhos de classe e tabelas próprias. 
d. Revista Simpro, Revista Brasíndice, Diária Global e Medicina Baseada em 
Evidências. 
 
 Em relação à tabela AMB, podemos afirmar que: 
a. Estabelece fatores de referência para remuneração de honorários dos 
procedimentos médicos, sendo utilizada, também, para identificar se 
determinado procedimento é de alto custo, ou não, e para fazer rateio dos 
custos indiretos. 
b. A tabela AMB não é indicada para o rateio de custos indiretos, uma vez 
que orienta apenas o valor de honorários médicos. 
c. A tabela AMB define valoração de procedimentos médicos, honorários, 
taxas de acomodações e exames diagnósticos. 
d. A tabela AMB deverá ser extinta, uma vez que houve a criação dos 
códigos TUSS. 
 
 Conforme a RN 42/2003, toda e qualquer forma de acordo entre a operadora 
do plano de saúde e os prestadores de serviço deve ser expressamente 
disciplinada pelo instrumento contratual que define a relação. Assim, pode-
se afirmar que: 
a. Os contratos são imutáveis, podendo ser alterados somente conforme 
periodicidade nele estabelecida. 
b. Os contratos bem formulados e escriturados tem maior possibilidade de 
evitar desentendimentos entre operadora e prestadores 
 
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c. Regras contratuais são apenas aporte burocrático, pois havendo 
pareceria entre operadora e prestador, o que vale é o “acordo de 
cavalheiros” firmado entre as partes. 
d. O contrato pode ser rompido por qualquer uma das partes, a qualquer 
momento, desde que haja cláusulas que sejam julgadas como 
desinteressantes. 
 
 Quando falamos de diária global, entendemos que: 
a. Todo o atendimento do beneficiário, por um período de 24h, está incluso 
para a remuneração dessa taxa. 
b. Ao seu molde existe a taxa de cirurgia global, a qual, independentemente 
do porte da cirurgia e sua complexidade, o valor a ser remunerado será o 
mesmo. Para isso, é realizado o cálculo do valor médio dos 
procedimentos realizados por um determinado prestador. 
c. Para esse modelo de remuneração são consideradas todas as matérias, 
medicamentos e também os produtos de higiene pessoal utilizados pelo 
paciente, nos moldes das técnicas de hotelaria turística. 
d. Compreende a precificação única de um conjunto de serviços 
hospitalares, como diárias, serviços de enfermagem, utilização de 
equipamentos, gasoterapia, honorários médicos em áreas fechadas e 
taxas diversas, independentemente da patologia apresentada pelo 
paciente. Materiais e medicamentos são remunerados a parte. 
Feedbacks para cada atividade estão disponíveis no material on-line. 
Referências 
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. A implantação de 
diretrizes clínicas na atenção à saúde: experiências internacionais e o caso 
da saúde suplementar no Brasil. Brasília, 2009. 
 
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