Inflamação aguda

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Patologia- Maria Emília Viana
TAC2\M10
Inflamação aguda
Exemplos:
- amigdalite: tecido inchado, avermelhado, placas de pus (neutrófilo).
-artrite
-estômago-ulcerações; muitas vezes consequente de uma gastrite.
-meningite 
-pancreatite- as próprias enzimas pancreáticas liberadas no tecido provocam o processo inflamatório.
-colites
-esofagite
Obs: Pus é neutrófilo com células mortas. Se tem neutrófilo, significa que o sistema inflamatório agudo está ativado.
Porque estudar: 
Base patológica para quase todas as doenças (ites), todas as áreas de atuação, entendimento do processo geral, saber a sequencia de acontecimentos, células e moléculas envolvidas, associação com casos clínicos e tratamentos.
Conceito:
Reação dos tecidos vascularizados a um agente agressor caracterizada morfologicamente pela saída de líquidos e de células do sangue para o interstício.
Vaso tem que estar preparado para que haja saída desses líquidos, fase vascular, tem que vasodilatar\ aumentar a permeabilidade.
É um processo de DEFESA do corpo contra um agente agressor que toma a forma de uma complexa reação dos tecidos vascularizados, células do sangue e componentes do plasma. Ex: aumento de anticorpos, neutrófilos, secreção de fatores - tudo defesa, tentativa de conter o agressor na região que ele esta agredindo.
Sinais cardinais de inflamação:
Rubor: vermelhidão, vasodilatação!!!! Moléculas que promovem o relaxamento do vaso: Histamina e prostaglandinas- liberadas por mastócito, NO-liberado por células endoteliais.
Na pele: eritema. Ex: queimação pelo sol.
Mucosa: enantema
Calor: aumento do fluxo sanguíneo, sangue quente!
Algumas citocinas (IL2 E TNF) levam a febre- aumenta mais ainda. Vão ate o hipotálamo e desregula a temperatura corporal através das prostaglandinas locais. Aumentando a temperatura, facilita o combate dos fagócitos contra as bactérias.
* consequências da febre fora da medida certa: hipertermia.
2 fontes de calor: local- sangue quente por causa da vasodilatação e sistêmico- provocado pelas citocinas.
Tumor: é uma projeção de tecido\massa\ não quer dizer que é câncer.
- Acumulo de fluido extracelular no local. Ex: abcesso
-Aumento da permeabilidade vascular- começa a passar mais liquido e células, isso acumula e forma uma massa.
-Mais tarde: formação de tecido conjuntivo jovem.
Dor:
- Distensão dos tecidos pelo edema, pus.
- Liberação de mediadores inflamatórios - bradicininas, prostaglandinas. Estimulam as terminações nervosas locais. Avisar para o individuo que naquele lugar esta tendo um problema. Obs: o diabético esta com os nervos do pé lesados e não possui a liberação de mediadores inflamatórios, isso faz com que machuque o pé e não sinta dor.
Limitação funcional
Acrescentado por virchow, consequência da dor e obviamente do tumor.
Ex: artrite- normalmente há limitação funcional; estomago com edema não faz função da digestão adequada: vômito, dor abdominal, não digere direito; intestino: diarreia.
Aspectos da inflamação aguda:
Agente agressor (micróbio ou célula morta).
Fagócitos locais tentam eliminar os agentes
Eles e outras células do local liberam citocinas e outros mediadores químicos- prostaglandinas\no para que o vaso também se adapte.
Alguns desses mediadores agem nos vasos e promovem o efluxo de plasma e o recrutamento de leucócitos para o local agredido.
Leucócitos estimulados pelo agente ou por mediadores fazem a fagocitose- há a resolução e cura do processo ou NÃO. Quando não consegue ser resolvido pela inflamação aguda, caminha para um processo mais lento de inflamação crônica.
A inflamação aguda pode ter três fins: resolução do processo, continuação da inflamação formando abcessos ou pode se tornar uma inflamação crônica.
Agentes agressores: 
-Infecções microbianas:
Vírus: proliferação intracelular com lesão celular.
 Bactérias: endotoxinas e exotoxinas.
Organismos que estimulam respostas imunes no organismo (hipersensibilidade)- parasitoses, micobacteria tuberculose.
- Agentes físicos:
Traumas físicos
Radiação ultravioleta e ionizante.
Queimaduras.
Frio excessivo
- Agentes químicos:
Ácidos, álcalis, agentes oxidantes; bactérias podem produzir tais agentes.
Ex: o HCL pode provocar inflamações do esôfago em casos de refluxo gastro-esofâgico.
- Necrose tecidual:
Morte tecidual por hipóxia ou isquemia é um potente estimulo inflamatório.
Peptideos do tecido morto estimula a chegada do neutrófilo, inflamação no local.
Obs: toda vez que há infarto pode ter febre no paciente por ter despertado o estimulo para a inflamção local.
Agentes provocaram 3 principais efeitos:
- aumento do fluxo local (mais sangue, passa de forma mais lenta)- vasodilatação do vaso.
- aumento da permeabilidade vascular (retração ou lesão endotelial). = FASE VASCULAR.
- emigração, acúmulo e ativação leucocitária= fase celular.
O inicio de tudo:
Reação inicial do tecido ao agressor.
Componente vascular: dilatação dos vasos.
Componente exsudativo: devido á segunda fase da vascular-aumento da permeabilidade vascular com extravasamento de plasma.
Neutrófilo é a célula característica recrutada para o tecido- inflamação aguda.
Progride para resolução, supuração (abcesso), organização ou progressão para inflamação crônica. 
Eventos vasculares:
Vasoconstricção inicial (reflexo dura segundos)
Vasodilatação das arteríolas (histamina, NO)- Relaxa a parede vascular- aumenta o fluxo, aumenta a pressão hidrostática.
Aumento da permeabilidade das vênulas (histamina e outros)- contraem as células endoteliais formando GAPS.
TRANSUDATO inicial no tecido: plasma e ptn de baixo peso molecular. Depois vem o exsudato: células\neutrófilos.
Redução do fluxo no local. *estase
Obs: LEUCOTRIENO: Principal molécula que aumenta a permeabilidade celular faz a contração das células endoteliais.
-Consequência da vasodilatação: hiperemia, aumento do fluxo.
-Aumento da permeabilidade vascular, exsudato!!! – toda vez que tem inflamação tem exsudato com a chegada dos neutrófilos. * imunoglobulinas, fibrinogênio= são de alto peso molecular e acabam chegando quando tem esse exsudato.
Exemplos de situações no organismo que formam o Transudato e não formam exsudato:
Diminuição da Pressão osmótica- fígado cirrótico, paciente desnutrido, proteinuria na glomerulonefrite: não há produção adequada de albumina- acumula liquido nos tecidos, não é acumulo por processo inflamatório, só é acumulo de plasma, não tem células inflamatórias\ imunoglobulinas\ fibrinogenio. O liquido extravasou por conta da pressão hidrostática, mas devido a redução da pressão osmótica não retorna.
Aumento da pressão hidrostática- ICC, IR, ascite- edema, extravasa liquido nos tecidos.
Para saber se o Edema inflamatório x edema por distúrbio geral : analisar o liquido e vê se é um transutado ou exsudato.
Como a saída das células para o combate demora um pouco, o organismo inicialmente manda o plasma para combater a inflamação. O plasma é necessário pois possui anticorpos e nutrientes para as células que estão combatendo, além de diluir as toxinas se for o caso. O exsudato possui mais imunoglobulinas, possui fibrinogênio, presença de neutrófilos e outras células. No transudado não existe muitas células, é praticamente plasma e algumas moléculas de baixo peso molecular. Primeiro ocorre a formação do transudato que posteriormente dará origem ao exsudato. Cirrose hepática (queda na produção de proteínas plasmáticas), doença renal (perda de proteínas plasmáticas) ocorre a formação apenas de transudato, por falta do fator que puxa o plasma dos tecidos de volta para o sangue. No caso da insuficiência cardíaca, o sangue tem dificuldade de ser bombeado e começa a acumular nas veias causando aumento da pressão hidrostática, que leva a formação apenas do transudato. O liquido ascítico é um exemplo de transudato também. Se fez uma punção de pleura e observou células é uma pneumonia, agora se vier só proteínas de baixo peso molecular e sem células é um Transudato.
Efeitos benéficos do exsudato:necessário!!!
- diluição das toxinas.
- facilita entrada dos anticorpos.
-transporte das drogas, como antibióticos, para o sitio de ação dos micróbios.
-formação de fibrina e tecido de granulação.
-chegada rápida de nutrientes e o2 para os neutrófilos que são muito ativos.
-estimulo da resposta imune do organismo.
Eventos celulares: como os leucócitos fazem para chegar ao local da inflamação.
Marginação- vai para a periferia, correm na margem do vaso\perto do endotélio.
Rolamento- liga e desliga-união instável *selectina\baixa afinidade.
Adesão- liga e fica-união estável *integrina
Transmigração quimitaxia ou diapedese- atravessa o endotélio. * precisa ter a fase celular, p formar os gaps. Através das citocinas\quimiotaxia-forma um gradiente químico- vai ser guiado até o local.
Fagocitose (opsonização, ingestão e morte)
COMBATE:
- reconhecimento dos agentes agressores.
-TLR= ptn nos neutrófilos que reconhece antígenos bacterianos
-receptores também para citocinas e opsoninas.
-ativação para ingerir, destruir e amplificar resposta inflamatória.
-FAGOCITOSE!!!
Fenômenos da inflamação.
- efeito lesivo da atividade dos fagócitos.
-liberação de colagenases,elastases, glicosidades.
-explosão respiratória com geração de radicais livres.
-extravasamento de enzimas líticas.
A estrela da inflamação aguda: NEUTRÓFILO!!!
Antiproteases do plasma: 
Leucócitos não sabem quem tem que atacar e acabam acatando o tecido também, As anti-proteases são enzimas liberadas pelo fígado para diminuir a lesão tecidual, ptn produzidas pelo fígado e estão na circulação para proteger do efeito exagerado dessas proteínas; reduzir efeito colateral :estão aumentadas na dosagem quando esta tendo inflamação.
Problemas no fígado ou problemas congênitos que interferem na produção ou liberação dessas acentuam muito a destruição do tecido inflamado. A fumaça do cigarro, por exemplo, desencadeia inflamação do pulmão, os neutrófilos e macrófagos liberam elastases que agem combatendo a inflamação, mas caso as antiproteases sejam ineficientes pode gerar um caso de Enfisema Pulmonar
Quando a resposta é ruim 
-Dano colateral – tecidos adjacentes sofrem danos.
-Doenças autoimunes – resposta direcionada contra o próprio hospedeiro As Streptococcus pyogenes que causam a febre reumática possuem proteínas que são muito parecidas com as proteínas das articulações, das valvas cardíacas e do miocárdio. Daí o organismo não consegue diferencias as células das bactérias das do nosso corpo, provocando artrite, endocardite, miocardite. 
-Hiperreação do hospedeiro – doenças alérgicas como asma – doenças que chamam mais células do que devia para o combate da inflamação
Mediadores da inflamação:
-São gerados das células ou de proteínas plasmáticas.
*Plaquetas, monócitos, mastócitos, neutrófilos.
*Células endoteliais, musculo liso-menos frequente.
*Do plasma: produzidos no fígado.
-São produzidos em resposta aos estímulos, um mediador pode estimular outros, podem atuar em um ou vários alvos celulares, maioria tem meia vida curta.
Função dos mediadores:
Vaso dilatação- óxido nítrico, prostaciclina, histamina.
Vaso constrição- endotelina, TXA2, angiotensina II 
Permeabilidade vascular - histamina, serotonina, bradicinina, prostaciclina, PAF, LTD4, C3a e C5a.
Adesão- ICAM, ELAM  Migração Celular - C5a, PAF
Fagocitose - C3b, IgG (Fc)
Plaquetas - TXA2
Dor, Hiperalgesia - PG, bradicinina.
Febre - IL-1, IL-6, TNF, IL-8, PG.
Leucocitose - G-CSF, GM-CSF, IL-3.
Respostas B e T - IL-1, IL-6
Fígado - IL-1, IL-6, TNF, IL-11
Broncoconstrição, LTC4, D4, E4 
Lesão tecidual- enzimas lisossomiais, radicais livres
TNF e Il-1: são citocinas que dão inicio ao processo inflamatório, produzidos pelos fagócitos locais quando eles não conseguem combater os causadores da inflamação, levando a ocorrência dos eventos vasculares e posteriormente celulares. Vão ter efeito sistêmico: febre, aumento das ptn reacionais de fase aguda, leucocitose, reduz apetite.
* atenção ao leucotrieno!!!!
Fonte dos mediadores
Histamina: mastócito,basófilos,histidina,plaquetas.
Serotonina: mastocistos e plaquetas.
Bradicinina: plasma
Complemento- plasma- C3a,C3B, C5a.
PAF- células inflaatorias,endotélio,mastócito e basófilos.
Óxido nítrico- endotélio, macrófago 
 Citocinas - linfócitos, macrófagos 
 PG - células inflamatórias, plaquetas, endotélio 
 LT - células inflamatórias 
 Peptídeos formilados - bactérias, mitocôndrias lisadas 
 Enzimas lisossomiais - neutrófilos, macrófagos
Base molecular
-Sistema a coagulação: coagular o endotélio que esta sendo lesado; tanto na fase das plaquetas quando na coagulação- transformar fibrinogenio em fibrina.
-Sistema de complemento: liberação de substancias para opsonizar os fagócitos.
-Fagocitose
-Mastócitos
-Ácidos aracdônico em mastócitos e neutrófilos. – os mastócitos e neutrófilos quando estimulados liberam enzimas que destroem a camada das células, isso libera fosfolipases que vão gerar o ácido araquidônico, este possui duas vias de metabolização: via da COX (libera prostaglandinas) e via da lipoxigenase (libera leucotrienos). As prostaglandinas fazem vasodilatação e medeiam a dor. Os leucotrienos aumentam a permeabilidade vascular e fazendo broncoconstricção. O uso de inibidores da COX, faz com que todo ácido araquidônico produzido seja convertido em leucotrieno, problema quando trata-se de asmáticos por causa do efeito broncoconstrictor. A prostaglandinas possuem efeito protetor do estomago( Estimulam secreção de muco e bicabornato), portanto, o uso de inibidores da COX pode causar ulceras gástricas
Apirina outros AINES- anti-inflamatório não esteroidal (ibuprofreno,diclofenaco)
- inibição da COX 1 e COX2 – reduz Prostaglandinas em tecidos normais e inflamados.
Inibidor seletivo da cox2 : Especificos dos inflamados : menos efeitos colaterais (gástricos principalmente), nimesulida\ meloxicam\arcoxia\prexige. 
-viox: Retirado do mercado, eventos pró trombóticos.
Ação sistêmica: 
Na fase aguda das inflamações, particularmente das mais intensas, há formação de mediadores sistêmicos cujos alvos principais são o fígado e o hipotálamo. As citocinas IL-1,IL-6,TNF,IL-8 são os principais mediadores; as ações sistêmicas destas citocinas são mediadas pela Pg e portanto inibidas por antiinflamatórios não esteroidais.
O fígado produz proteínas que são lançadas no sangue e a ação no hipotálamo provoca febr. Reações associadasa febere ou a fase aguda-sonolência,astenia, mialgia,artralgia,cefaleia,anorexia. Proteínas hepáticas sofrem aumento como PCR (ptn c reativa) e fibrinogênio. * pode dosar essas ptn no sangue, permitindo identificar a inflamação.
SRIS:
Reação inflamatório do organismo como um todo frente a agressão.
SEPSE: SRIS + infecção
- TNF,IL 1, IL6= anorexia, febre, hipotensão.
-IL8=quimiotaxia de neutrófilos
-IL5= chama eosinófilos – IL3= Mastócitos
-IL4= Produz IGE.
Prática	
Leucocitose
Aumento da PCR e de fibrinogênio
Aumento de VHS- Indica que há aumento das ptn de fase aguda que facilitam a precipitação das hemácias.
Adenomegalias- linfáticos drenam local infectado.
Febre,anorezia