RESUMO Vascular

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Patologia Geral ~ Alterações Vasculares e Sangüíneas ~ By Burnsinc©	� PAGE �2�
Faculdade de Medicina
da
 		 Universidade de São Paulo
Patologia Geral
Módulo – Vascular
Vaso sangüíneo com trombo ocluindo a luz
Meu muito obrigado à minha querida amiga Mayra Dorna, por todo o apoio, incentivo e por ser sempre o refúgio para o meu desespero de aulas e matérias perdidas.
By Burnsinc©
 “ Per amore, hai mai fatto niente solo per amore, hai sfidato il vento e urlato mai, diviso il cuore stesso, pagato e riscommesso dietro questa mania que resta solo mia”
									- Mariella Nava -
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Distúrbios Hemodinâmicos, Trombose e Choque
	Cerca de 60% do corpo é constituído por água sendo 40% localizado no espaço intracelular e 20% no extracelular, destes 15% estão no interstício e 5% nos vasos
	Edema pulmonar é quase sempre o evento terminal nas doenças cardíacas.
	Hemorragias e choques são importantes nos eventos de emergência e traumas
	Trombose, embolia e infarto são importantes e prevalentes em nações industrializadas.
EDEMA
	Acúmulo anormal de líquido nos espaços intersticiais ou nas cavidades corporais, por exemplo, derrame pericárdico, pleural, peritoneal (ascite). Pode ser:
Inflamatório, relacionado à permeabilidade vascular aumentada com escape de exsudato rico em proteínas (previamente discutido)
Não-inflamatório ou hemodinâmico, relacionado ao desequilíbrio das forças de Starling com perda de transsudato podbre em proteínas
Linfedema, secundário à drenagem linfática diminuída.
O edema pode ser localizado, como na obstrução do retorno venoso em uma extremidade ou bloqueio de um grupo regional de linfonodos ou linfáticos, ou sistêmico, denominado anasarca quando grave. As coleções edematosas nas cavidades corporais são denominadas hidrotórax, hidropericárdio e hidroperitônio (mais comumente, ascite)
	O fluido do edema não-inflamatório é um transudato contendo poucas proteínas e outros colóides e com uma densidade menor que 1.012. Já o exsudato, fluido do edema inflamatório, apresenta grande teor protéico, com uma densidade maior que 1.012.
	Na patogênese dos edemas, os principais fatores envolvidos são a pressão hidrostática capilar e a pressão coloidosmótica do capilar. Os valores normais de referência são – Phc = 35 mmHg que cai a 12-15 mmHg nas vênulas e a c = 20-25 mmHg e sobe na vênula.
	Nem todo o fluido filtrado do capilar retorna a ele diretamente. Parte desse fluido é captado pelo sistema linfático voltando à circulação de maneira indireta.
Principais causas de Edema não-inflamatório
	Aparecerão sempre que houver:
Um aumento da pressão hidrostática intravascular
Uma queda na pressão coloidosmótica
Comprometimento do fluxo dos linfáticos
Retenção renal de sal e água, quando existe doença renal subjacente. Também pode contribuir para o edema de outras causas. O Quadro 1 relaciona várias categorias de edema não-inflamatório.
Principais situações clínicas com edema sistêmico
	A insuficiência cardíaca congestiva é a causa mais comum de edema sistêmico. Embora o aumento da pressão hidrostática seja o principal fator, o débito cardíaco e o fluxo renal reduzidos levam à ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona, resultando em retenção renal de sódio e água (aldosteronismo secundário), que por sua vez, expande o volume hídrico e a carga do coração, levando a posterior insuficiência cardíaca e a aumento adicional na pressão hidrostática.
	A pressão oncótica reduzida do plasma ocorre em várias condições, mas a mais importante é a proteinúria da síndrome nefrótica. A síntese comprometida de proteínas plasmáticas na cirrose hepática é uma outra cuasa importante de pressão oncótica reduzida. O movimento de líquido do compartimento intravascular para o intersticial contrai o volume plasmático, ativando o eixo renina-angiotensina-aldosterona com retenção de sal e água, mas a pressão oncótica plasmática básica reduzida persiste, assim como o movimento de água para fora do compartimento intravascular, provocando o edema não –inflamatório.
	Importante lembrar da desnutrição nos edemas generalizados – por hipoproteinemia.
As duas outras categorias dispensam comentários.
Principais situações clínicas com edema localizado
	Edema de membros inferiores bilateral – Obstrução ou estenose da veia cava por trombose ou pressão externa, por exemplo, gestação, tumor, ascite.
	Edema de membros inferiores unilateral – Obstrução das principais veias de efluxo de uma perna, por exemplo, trombose das veias femoral ou ilíaca. – Veias varicosas nas pernas com retorno venoso comprometido.
	Causas incomuns de edema localizado – Destruição ou bloqueio dos linfonodos inguinais ou linfáticos, por exemplo, filaríase, excisão cirúrgica, linfonodos, radiação, tumor
	Linfedema – por obstrução inflamatória ou neoplásica do sistem linfático.
	A retenção de sódio e água primariamente está envolvido na glomerulonefrite streptocócica e na Insuficiência renal aguda por aumento do componente intravascular com aumento da pressão hidrostática. Normalmente esse aumento é secundário a outras doenças, mas nos dois casos referidos a afecção causa primariamente essa retenção.
Morfologia
	Edema subcutâneo – mais evidente nos pés, tornozelos e parte inferior das pernas – edema gravitacional. Edema generalizado – anasarca – caracterizada por edema facial, sobretudo, periorbitário.
	Edema de órgãos sólidos – discreto aumento no tamanho e no peso, separação dos elementos parenquimatosos e compressão da microcirculação.
	Pulmões – pesados, subcrepitantes e úmidos. Septos alargados e líquido pobre em proteínas nos espaços alveolares. Em geral, também ocorrem alterações congestivas, descritas adiante, mas pode ocorrer edema “puro” com reações de hipersensibilidade e precoces na pneumonia
HIPEREMIA E CONGESTÃO
	Os dos termos significam aumento do volume sanguíneo no tecido ou na parte afetada.
	Hiperemia ativa refere-se à dilatação arteriolar de origem simpática ou humoral. Promove-se assim aumento do fluxo nos leitos capilares com abertura de leitos inativos. Trata-se de uma resposta fisiológica (exercício) ou patológica (inflamação) ativa como a que ocorre na pele e no músculo após exercícios ou na inflamação aguda.
	Congestão é o resultado de drenagem venosa comprometida com distensão passiva das veias distais, vênulas e capilares. A parte afetada adquire uma coloração vermelho-azulada devido à desoxigenação dos eritrócitos represados – cianose. Pode ser localizada, como na obstrução venosa, ou sistêmcia, como na insuficiência cardíaca.
	Na insuficiência ventricular esquerda, os pulmões estão principalmente afetados; na insuficiência cardíaca direita, os órgãos sistêmicos são afetados, por exemplo, fígado, baço, com preservação dos pulmões.
	Normalmente a congestão e o edema estão associados.
Morfologia
	Características gerais – em geral, associada a edema. Quando agudas os vasos estão distendidos e os órgãos ou teciods estão incomumente sanguinolentos. Quando crônicas, podem levar à atrofia hipóxica ou a morte das células parenquimatosas, ou a micro-hemorragias com deposição de hemossiderina e fibrose.
	Órgãos mais afetados:
	PULMÕES – Congestão e edema – visualizados principalmente com insuficiência ventricular esquerda, como por exemplo, no infarto do miocárdio, miocardite, miocardiopatia; cardiopatia reumática com estenose mitral; válvula mitral insuficiente com regurgitação
capilares alveolares ingurgitados e tortuosos
edema intra-septal ao redor dos capilares alveolares com alargamento dos septos
líquido proteináceo róseo nos espaços aéreos
rotura dos capilares com macrófagos intra-alveolares carregados com hemossiderina (células da “insuficiência cardíaca”)
com o decorrer do tempo, os septos edemaciados e impregnados com hemossiderina tornam-se fibróticos – “induração parda dos pulmões”.
FÍGADO – Congestão aguda e crônica,com insuficiência cardíaca direita, raramente com obstrução da veia hepática ou da veia cava inferior.
	Aguda: vermelho-escuro, tenso, ligeiramente pesado; perda de sangue das veias centrais quando seccionadas.
	Crônica: vermelho-azulado, centros dos lóbulos congestionados com bordas de parênquima acastanhado, algumas vezes gorduroso (hipóxico) – “fígado em noz moscada”
	Alterações congestivas graves, necrose hipóxica dos hepatócitos centrais – necrose centrilobular. Se ocorrer rotura de sinusóides centrais, verifica-se necrose hemorrágica central.
	Quando persistente, o espessamento fibroso das paredes das veias e dos sinusóides centrais leva à esclerose cardíaca (algumas vezes denominada cirrose cardíaca).
	BAÇO – Congestão aguda com infecções hematogênicas. Crônica com cirrose hepática.
	Aguda: discretamente aumentado, cianótico; aos cortes, exsudação de sangue e colapso.
	Crônica: esplenomegalia congestiva (500 a 700g), fibrose perissinusoidal; a organização de micro-hemorragias leva à fibrose.
HEMORRAGIA
	Implica na ruptura de vasos sanguíneos. Os grandes vasos são afetados especialmente em traumas, aterosclerose, erosões inflamatóiras e neoplásicas.
	Quando o sangue fica aprisionado nos tecidos forma-se o hematoma (por exemplo ruptura da Artéria Meníngea Média – edema extradural (epidural) – VIVA A CIÊNCIA MAIOR NOVAMENTE... DESTA VEZ, SEU COMPONENTE CIRÚRGICO!!! Também pode ocorrer nos casos de dissecção de aneurismas da aorta.
	Quando o sangramento se acumula nas cavidades, pode haver formação de: hemotórax, hemopericárdio, hemoperitônio ou hemoartrose.
	Pequenas hemorragias – levam á formação de petéquias – acúmulos subcutâneos com menos de 1 mm de diâmetro
	Hemorragias médias – levam à formação de púrpura – acúmulos subcutâneos com até 1 cm de diâmetro.
	Grandes hemorragias – levam à formação de equimoses que apresentam acúmulos maiores de 1 cm atingindo até 2 cm de diâmetro.
	A hemoglobina é convertida a bilirrubina e, eventualmente hemossiderina – Assim pode haver icterícia quanod o paciente fica com a hemorragia por muito tempo, devido à grande quebra de hemoglobina das hemácias.
	A significânica da hemorragia depende de: (1) volume perdido e (2) local da hemorragia.
	Perdas súbitas de até 20% da volemia ou perdas lentas de até grandes quantidades de sangue podem seguir sem características clínicas relevantes, porém, perdas maiores ou mais agudas podem induzir choque hipovolêmico.
	Em todos os processos hemorrágicos devemos sempre considerar a perda de ferro que pode cursar com anemia.
HAS – pode levar a AVC hemorrágico / amolecimento cerebral hemorrágico
Cirrose hepática – pode levar a hemorragia digestiva através da hipertensão porta que levam a varizes esofagianas. Posteriormente pode haver problemas por diminuição de ferro e de fatores de coagulação
Úlcera péptica – também hemorragias digestivas. Nos dois casos, o acúmulo de sangue é irritativo para o estômago e provoca vômito com sangue digerido = hematêmese.
Infarto do Miocárdio – hemopericárdio quando o infarto é tão grande que rompe a parede – morte por tamponamento cardíaco
Dissecção da aorta – ruptura da parede da aorta. Na maioria das vezes não há acompanhamento por aneurisma. Quando há, chama-se aneurisma dissecante. Pela localização pode levar a hemopericárdio (quando ocorre na porção aórtica intrapericárdica)
Tuberculose – hemoptise ou então pelas fossas nasais
Se uma neoplasia leva a hemorragia digestiva baixa – sangue oculto nas fezes – melena.
HEMOSTASIA E TROMBOSE
		Os dois processos estão intimamente relacionados. A hemostasia é vital para o controle normal do sangramento, ocorre através da formação de um coágulo sólido no local da lesão no vaso, mas a trombose é um processo patológico, com formação de uma massa coagulada de sangue no sistema vascular sem rotura.
	A trombose tem o potencial de:
diminuir ou obstruir o fluxo vascular para as estruturas críticas, por exemplo, coração, cérebro.
Deslocar-se ou fragmentar-se criando êmbolos obstrutivos.
Produzir infarto, conforme discutido adiante.
Existem três fatores contribuintes importantes para a hemostasia e a trombose:
1 – A parde vascular com seu revestimento de endotélio e tecidos conjuntivos subendote-liais adjacentes
2 – Plaquetas, essenciais para a hemostasia e para a formação de trombos
3 – sistema de coagulação – fibrina.
Hemostasia Normal
	As condições essenciais na formação de um tampão hemostático são:
Um breve período de vasoconstricção neurogênica, possivelmente aumentado pelos fatores humorais, como endotelina (um potente vasoconstritor derivado do endotélio); - mais importante em vasos musculares – para diminuir a perda de sangue.
Agressão àqs células endoteliais expostas a colágeno subendoteliais trombogênico, ao qual as plaquetas aderem e sofrem ativação, com liberação de difosfato de adenosina (ADP), tromboxano A2 e serotonina que recrutam plaquetas adicionais que aderem para formar um tampão temporário – é a HEMOSTASIA PRIMÁRIA – ocorre em minutos.
Liberação de fatores teciduais no local da lesão, combinados a fatores plaquetários, ativa a seqüência de coagulação convertendo fibrinogênio em fibrina, estimula o recrutamento de plaquetas e liberação de produtos – HEMOSTASIA SECUNDÁRIA – demora mais para ocorrer.
Desta forma, produz-se um tampão permanente, constituído de fibrina polimerizada e agregados plaquetários.
A seguir, os três principais contribuintes para hemostasia e trombose.
Entodélio
	Por um lado, as células endoteliais possuem propriedades antiplaquetárias, anticoagulantes e fibrinolíticas, mas, por outro lado, quando lesadas ou ativadas exercem funções pró-coagulantes. 
	Propriedades anti-trombocíticas:
Efeitos antiplaquetários: impede a adesão plaquetária – atua separando o sangue dos estímulos trombogênicos do colágeno subendotelial – É característico da membrana plasmática do endotélio. Quando as plaquetas são ativadas elas são inibidas de se agregar perto do endotélio normal pela ação da PGI2 e do NO – poderosos inibidores da agregação plaquetária e vasodilatadores.
Propriedades anticoagulantes: mediado por proteínas da membrana semelhantes à heparina (agem indiretamente catalizando a ação da antitrombina III que inativa a trombina e outros fatores de coagulação) e trombomodulina (um receptor específico de trombina que também tem ação indireta ligando-se à trombina e convertendo-a em anticoagulante. Ativa proteína C que inibr a agregação por clivagem proteolítica dos fatotres Va e VIIIa. A proteína S funciona como cofator.
Propriedades fibrinolíticas: ativador tecidual de plasminogênio (Apt) – aumenta a atividade fibrinolítica e diminui o depósito de fibrina
Propriedades pró-trombocíticas
O endotélio sintetiza e secreta fator de von Willebrand (vWF) essencial para a adesão das plaqutas ao colágeno e outras superfícies.
O endotélio pode ser induzido por IL-1 e TNF ou endotoxinas a sintetizar fator tecidual que ativa a via extrínseca da coagulação
Tem sítios de ligação para fator IX e X ativados que são mais funcionais quando ligados do que quando em solução.
Produz inibidor de APt que diminui a fibrinólise
A Ativação endotelial favorece a trombose, mas estimula as duas vias.
	Anti-trombocítico
	Pró-trombocítico
	Inibição da agregação plaquetária
PGI2
NO
ADPase
	Estímulo da agregação plaquetária e adesão
Fator de von Willebrand
Fator ativador de plaquetas (PAF)
	Anticoagulante-ligação e inibição de trombina
Aceleração de antitrombina III por moléculas semelhantes a heparina
Ativação da proteína C/S pela trombomodulina
Alfa2-macroglobulina
	Fatores pró-coagulação
Fator tecidual
Fatores de ligação IXa e Xa
Fator V
	Fibrinólise
Ativador do plasminogênio tecidual (AP-t)
	Inibição da fibrinólise
Inibidor da AP-t
Plaquetas
	As plaquetas são estruturas celulares que tem aproximadamente2 micrômetros de diâmetro apresentando receptores da família das integrinas e com dois tipos principais de grânulos:
Granulos alfa – contém fibrinogênio, fibronectina, fatores V e VIII, fatores de crescimento (PDGF e TGF-beta), fator plaquetário 4 e P selectina na membrana
Granulos eletron-densos – contém ADP, ATP, Cálcio iônico, histamina, serotonina e epinefrina.
	Desempenham um papel central na hemostasia e na trombose. Quando ocorre lesão de um vaso, as plaquetas são expostas ao colágeno subendotelial e a outras glicoproteínas do tecido conjuntivo. A seguir, são submetidas a: (1) adesão (onde as plaquetas ligam-se às paredes dos vasos) e alteração em sua forma, (2) secreção (reação de liberação) e, (3) agregação, coletivamente referica como “ativação plaquetária” onde as plaquetas ligam-se umas às outras.
	Adesão – refere-se à inserção nos locais de lesão endotelial através do fator de von Willebrand (vWF), pontes moleculares e dos receptores glicoprotéicos no colágeno e em outros elementos do tecido conjuntivo (principalmente Gp1b). A deficiência genética da doença de vom Willebrand causa distúrbio hemorrágico.
	Secreção ou reação de liberação – libera conteúdo dos alfa-grânulos plaquetários (proteínas de coagulação, faotres de crescimento e enzimas) e corpúsculos densos (contêm ADP [agregação] e cálcio ionizado [coagulação]), resultando no aparecimento de um complexo fosfolipídico da membrana (fator plaquetário 3) na superfície da plaqueta, ao qual os fatores de coagulação aderem.
	Agregação plaquetária – implica na interaderência , iniciada por ADP e TXA2, seguido pela geração de trombina e, finalmente, fibrina.
	A ativação e secreção são iniciadas pela ligação de agonistas a receptores – PLC e duas vias transdutores de sinal mediadas por PkA e PkC.
	Há então contração plaquetária mediada por actomiosia nintraplaquetária formando uma messa que sofre metamorfose viscosa formando assim uma estrutura definitiva. A estrutura primária anterior a ela ocorre quando há agregação inicial das plaquetas pela ação do ADP e TXA2 e das suas reações autocatalíticas.
	A deficiência plaquetária provoca distúrbios hemorrágicos graves.
	O fibrinogênio é um importante cofator na ativação plaquetária – plaquetas ativadas por ADP ligam o fibrinogênio que por sua vez liga-se a receptores de glicoproteínas (GP IIb-IIIa) nas plaquetas adjacentes aumentando a avidez da agregação.
	Na trombastenia há diminuição ou ausência de GPIIb-IIIa
	A relação PGI2 com TXA2 é importante modulador da função plaquetária
	Os leucócitos aderem através de P-selectina e ICAM-1 – contribuindo para a resposta inflamatória.
	A trombina estimula a adesão de neutrófilos e monócitos senod mitogênica para fibroblastos. Estimula também a formação de fibrina e recrutamento de leucócitos indiretamente através da primeira.
Sistema de Coagulação
	Na essência, consiste em uma série de transformações de pró-enzimas em enzimas ativadas, culminando na polimerização de fibrinogênio em fibrina. Apresenta como componentes princiapis as enzimas, substratos e cofatores. A presença de superfícies fosfolipídicas e cálcio iônico é fundamental É comum dividir-se a coagulação em uma via extrínseca e em uma via intrínseca, ambas convergindo para ativação do fator X. Na teoria, a via intrínseca é ativada pelo fator de Hageman (fator XII) e a via extrínseca pelo fator tecidual. Entretanto, observe na figura abaixo que há muitos elos entre as vias intrínseca e extrínseca, e que o fator tecidual também pode ativar a via intrínseca. Os estudos in vivo indicam que a ativação do fator XI não é importante.
	
Mecanismos de Controle
	Existem mecanismos de controle e de equilíbrio contra a disseminação descontrolada do processo de coagulação:
A trombina (na presença de fibronectina e fibrinogênio) induz a liberação pela célula endotelial de uroquinase e de ativadores do plasminogênio do tipo tecidual (APt) para converter plasminogênio em plasmina.
Produtos da degradação de fibrina formados pela fibrinólise inibem a coagulação.
Antitrombina III,, na presença de moléculas semelhantes à heparina nas células endoteliais, inibe a trombina e diminui os fatores XIIa, Xia, Xa e Ixa.
Os fatores de coagulação ativados sofrem depleção por diluição nos locais de formação do coágulo.
Os fatores ativados são depurados pelo fígado e pelo sistema fagocítico-mononuclear.
A trombina expõe os receptores das células endoteliais (trombomodulina) que fixam e ativam a proteína C, que por sua vez, inativam os fatores Va e VIIIa. Também a proteína S que é cofator da C. As proteínas S e C são dependentes de vitamina K
Portanto, a hemostasia normal representa um mecanismo equilibrado envolvendo numerosas reações pró- e anticoagulantes.
TROMBOSE
	Representa a hemostasia no sistema vascular intacto. Na trombose atuam três influências (tríade de Virchow).
1 – lesão endotelial (mais importante). Sozinha pode induzir trombose;
2 – Alterações no fluxo normal;
3 – Hipercoagulabilidade.
	Quando as duas últimas estão presentes, não há necessidade de lesão endotelial.
Lesão Entodelial
	Particularmente importante nos trombos nas artérias e no coração. Exemplificada pela aterosclerose ulcerativa com, quase que invariavelmente, trombos subjacentes. Também ocorre com infarto transmural do miocárdio (trombose intraventricular mural), vasculite, traumatismo, radiação e com influências mais sutir, como toxinas bacterianas.
	Quando ocorre lesão, as células endoteliais são ativadas com liberação de fatores trombóticos (e antitrombóticos), o colágeno é exposto e tem início a série de eventos plaquetários e da coagulação.
	Também valvas artificiais, radiação, agentes químicos e de origem exógena (produtos do cigarro por exemplo)
	
Alterações no Fluxo Sanguíneo Normal
	A tubulência nas artérias ou no coração ou a estase nas veias interrompe o fluxo laminar e a lâmina plasmática que separa os elementos figurados da parede vascular. É mais importante nas veias que nas artérias.
Plaquetas ativadas pelo contato com endotélio.
Redução do fluxo retarda a diluição dos fatores de coagulação ativados e a depuração hepática.
Estase ou turbulência retardam o influxo dos inibidores.
A turbulência pode induzir lesão endotelial.
A estase é importante nos infartos do miocárdio, quando o miocárdio lesado é incapaz de contrair-se e, ao mesmo tempo, a lesão endotelial também contribui para trombogênese. Além disso, esta seqüência é importante nas câmaras cardíacas dilatas, especialmente nos apêndices atriais e nas veias anormalmente dilatadas (varicosas). É o principal determinante de trombose nas veias profundas das pernas que não sofreram lesão endotelial. É responsável pela freqüência da trombose nas síndromes de hiperviscosidade (policitemia, macroglobulinemia, crioglobulinemi), na anemia falciforme e nos hemangiomas cavernosos.
Hipercoagulabilidade do Sangue
	Trata-se de um fenômeno mal definido, que não está associado a achados laboratoriais compatíveis ou significativos. Considerado como fator responsável pela tendência aumetnada à trombose com 
deficiência de antitrombina III ou proteína C; 
câncer disseminado;
na síndrome nefrótica;
após traumatismo;
com o uso de anticoncepcionais; e
no final da gravidez ou após o parto.
As condições de hipercoagulabilidade podem ser divididas em (1) primária ou genética e (2) secundária ou adquirida.
	A base da hipercoagulabilidade só é evidente em alguns casos, por exemplo, comprometimento genético na síntese de antitrombina III, excreção urinária de antibrombina III na síndrome nefrótica, secreção de pró-coagulantes por células cancerosas, ou liberação de fator tecidual após traumatismo, queimaduras ou parto. Na maioria das diáteses trombóticas, não existe uma base óbvia para hipercoagulabilidade.
	A idade avançada é um importante fator porque com o avançar da idade há: (1) aumento da agregabilidade, (2)diminuição da PGI2 e (3) diminuição da resposta fibrinolítica.
	Pacientes com aumento do título de anticorpos contra fosfolipídios aniônicos (cardiolipina) apresentam aumento da trombose arterial e venosa por aumento da agregabilidade plaquetária, diminuição da produção de PGI2 e NO e interferência na geração de proteína C.
Morfologia dos Trombos
	Os trombos podem formar-se em qualquer parte do sistema cardiovascular. Nas câmaras cardíacas e na aorte, devido ao rápido fluxo são não oculivos (mural). No resto da árvore arterial e nas veias,k os trombos costumam ser oclusivos.
	Nos locais de origem, todos os trombos costumam estar firmemente fixados, mas nas extremidades ascendentes e descendentes podem propagar-se produzindo cabeças ou caudas frouxamente fixadas que podem fragmentar-se e embolizar.
	No lado arterial (incluindo o coração) os trombos tendem a cinza-avermelhados; camadas pálidas de plaquetas e fibrina alternam com camadas mais escuras contendo mais hemácias (linhas de Zahn)
	Locais freqüentes:
O ventrículo esquerdo sobre infarto do miocárdio
Apêndices articulares, sobretudo quando o fluxo é lento (fibrilação atrial)
A aorta (mural) sobre ateromas ulcerados e fissurados.
Artérias ateroscleróticas, por exemplo, coronárias, ilíacas, carótidas (oclusivo).
Sacos aneurismáticos.
No lado venoso (flebotrombose), os trombos tendem a ser vermelho-azulados, lembrando sangue coagulado em um tubo de ensaio, mas algumas vezes delgados filamentos de fibrina são evidentes. Apenas raramente existem linhas de Zahn bem definidas.
	A fixação à parede vascular ajuda a diferenciar entre os trombos venosos ante mortem e os coágulos post-mortem em “geléia de groselha”
	Locais freqüentes:
Veias varicosas superficiais dilatadas das pernas (raramente embolizam)
Veias profundas da panturrilha e das coxas e veias musculares, mais ou menos na seguinte ordem – profunda da panturrilha, femoral, poplítea, ilíaca. É responsável por cerca de 95% dos trombos venosos (em geral, clinicamente silenciosos e, amiúde, embolizando para os pulmões).
Menos amiúde no plexo periprostático e nas veias ovarianas e periuterinas (raramente fonte de êmbolos).
Formação de vegerações valvulares:
	Endocardite infecciosa consiste em trombos repletos de bactérias ou fungos sobre folhetos valvulares ou endocárdio mural, complicando as infecções hematogênicas.
	Endocardite trombótica não-bacteriana visualizada com pequenas vegetações em qualquer válvula dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (endocardite lúpica). Pequenas vegetações semelhantes no câncer disseminado, ou em outras síndromes putativas de hipercoagulabilidade.
Destino do Trombo
	Se o paciente sobreviver aos efeitos isquêmicos imediatos de um trombo, pode ocorrer uma das seguintes seqüências:
1 - Propagação obstruindo um vaso ou um ramo crítico
2 – Embolização parcial ou total
3 – Remoção atreavés de ação fibrinolítica.
4 – Organização (resultante de inflamação e fibrose) e recanalização (com presença de endotélio e invasão de capilares – demora alguns dias)
	Quando o trombo persiste, sofre organização pelos fibroblastos e capilares invasores. Algumas vezes, é recanalizado por capilares.
SIGNIFICADO CLÍNICO
	Os trombos arteriais podem obstyruir vasos críticos, por exemplo, coronário, cerebral. Aqueles localizados nas câmaras cardíacas podem embolizar para a perna, rins e baço.
	Os trombos venosos nas veias profundas das pernas são problemas comuns. Em geral são silenciosos, podem embolizar para os pulmões e tendem a ocorrem em certos quadros clínicos.
Idade avançada: associada a aterosclerose e lesão endotelial, hipercoagulabilidade e atividade física reduzida, com estase venosa.
Repouso ao leito e imobilização: por exemplo, de um membro após fratura, associada a estave vascular e, possivelmente, a hipercoagulação.
Cardiopatia:
Infarto do miocárdio: Discinesia da parede ventricular afetada com estase e lesão das células endocárdicas.
Estenose mitral reumática: umento atrial e auricular esquerdo, amiúde com fibrilação atrial, somado a elementeos de estase e turbulência.
Insuficiência cardíacca congestiva: retorno venoso lento e estase nos vasos periféricos, notavelmente nas pernas.
Lesão vascular ou anomalia cardíaca congênita: induzem correntes em jato, turbulência e lesão endocárdica, às vezes, levando a invasão bacteriana e a endocardite infecciosa.
Lesão tecidual (fraturas, queimaduras, lesão de tecido mole, trabalho de parto e parto, estados pós-operatórios): liberação de fator tecidual pela lesão endotelial, repouso ao leito e atividade física reduzida.
Câncer visceral (em geral, disseminado). Amíude, complicado por trombos venosos, assincrônicos e aleatórios (tromboeflebite migratória, fenômeno de Trousseau) – mais comumente encontrado com carcinoma pancreático ou gastrointestinal. As células cancerosas vivas ou necróticas liberam anticoagulantes.
Final da gestação e período pós-parto: estão associados a trombos, em geral nas veias da perna (“perna de leite” ou “flegmasia alba dolens” – perna branca dolorosa). O útero gravídico comprime a veia cava inferior, provocando estase venosa nas pernas; também ocorre hipercoagulabilidade, redução da atividade fibrinolítica e distensibilidade aumentada das veias. O parto envolve liberação de fator tecidual e de pró-coagulantes.
Anticoncepcionais orais (estrogênio em altas doses): responsável por um aumento de cinco vezes no índice de morte por doenças circulatórias, principalmente infarto do miocárdio, AVC e embolia pulmonar nas mulheres com mais de 35 anos de idade. O tabagismo (cigarros) é um fator associado importante.
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)
	Aqui mencionada em virtude de ser caracterizada por inúmeros trombos na microcirculação, em muitos casos logo acompanhada por fibrinólise ativa e por distúrbio hemorrágico. Há consumo rápido de plaquetas e fatores V, VIII e X e assim não sobre mais para novas coagulações quando elas forem realmente necessárias levando a quadros hemorrágicos. A CID não é uma doença primária
EMBOLIA
	Representa uma massa intravascular sólida, líquida ou gasosa transportada pelo sangue até um local distante de sua origem. Mais de 98% têm como origem os trombos. Entre os outros tipos possíveis, os mais comuns são fragmentos de placas ateromatosas (ateroêmbolos) e embolia gordurosa. A menos que seja classificada de outra forma, o termo embolia implica tromboembolia.
	Os êmbolos que surgem nas veias impactam nos pulmões e podem ou não causar infarto (embolia pulmonar).
	Os êmbolos que surgem no lado arterial da circulação, mais amiúde nos trombos intracardíacos, costumam impactar para as pernas, cérebro e vísceras e, em geral, causam infartos (embolia sistêmica).
EMBOLIA PULMONAR
	As oclusões das artérias pulmonares são quase sempre embólicas; tromboses in situ são raras, ocorrendo apenas com hipertensão pulmonar e aterosclerose pulmonar. Entretanto, a trombose pode completar uma oclusão embólica parcial.
	Mais de 95% dos casos de EP têm origem nas veias profundas das pernas. Tendem a recorrer nor pacientes hospitalizados, sobretudo após fratura dos quadris e cirurgia, e nos pacientes idosos confinados ao leito por períodos prolongados.
	As conseqüências potenciais são:
Grandes êmbolos (cerca de 5%) impcatam na(s) principal(is) artéria(s) pulmonar(es) ou sobre a bifurcação da artéria pulmonar (êmbolo em sela).
Pode causar morte instantânea quando mais de 60% da vasculatura pulmonar total é ocluída.
Pode causar colapso cardiovascular, por exemplo, cor pulmonale aguda (insuficiência cardíaca direita). Êmbolos pequenos múltiplos ou repetidos podem Ter o mesmo efeito.
O comprometimento hemodinâmico é secundário não apenas à obstrução vascular, mas também à vasoconstrição reflexa causada por agentes como TXA2.
Êmbolos pequenos (60 a 80%)
Podem ser clinicamente silenciosos nos pacientessem insuficiência caridovascular.
Ocorre infarto em paenas 10 a 15% dos pacientes com circulação pulmonar comprometida (insuficiência cardíaca). Esses êmbolos são, em geral, pequenos.
Entre os extremos dos êmbolos grandes e pequenos estão os de tamanho médio (cerca de 10 a 15%) que ocluem os ramos pulmonares periféricos de tamanho médio.
Amiúde, induzem hemorragias pulmonares.
Raramente pequenos êmbolos múltiplos, manifestados ou ocultos, provocam sobrecarga cardíaca direita (cor pulmonale crônica) e, finalmente, hipertensão pulmonar e esclerose vascular.
	SIGNIFICADO CLÍNICO: O diagnóstico de embolia pulmonar costuma ser difícil; quase dois terços dos casos de EP, mesmo quando fatais, não são diagnosticados antes da morte. Muitos são silenciosos, outros catastróficos, e mesmo quando provocam infarto podem não produzir manifestações identificáveis.
	Mesmo sem tratamento, costuma ocorrer melhora da perfusão no decorrer do primeiro dia, devido à fibrinólise e à contração da massa trombótica. Como ocorre com o trombo, o êmbolo pode tornar-se organizado, se não desaparecer, e incorporar-se à parede do vaso como uma placa mural. Ocasionalmente, a organização cria ramos fibrosos em ponte.
EMBOLIA SISTÊMICA
	Êmbolos arteriais;
A maioria (80 a 85%) provém de trombos no interior do coração, secundário a infarto do miocárdio.
Cerca de 5 a 10% são provenientes de trombos auriculares (em geral, associados à cardiopatia reumática e à fibrilação atrial).
Cerca de 5% originam-se de trombos localizados nas câmaras cardíacas dilatadas da miocardite/miocardiopatia
Fontes menos comuns incluem fragmentos de ateromas ulcerados ou trombos associados a aneurismas aórticos, endocardite infecciosa, próteses valvulares e êmbolos paradoxais.
Cerca de 15% dos êmbolos são de origem desconhecida.
Locais de Alojamento – Membros inferiores (70 a 75%), cérebro (10%), vísceras (10%), membros superiores (cerca de 5%).
	Nem todos os êmbolos inevitavelmente provocam infarto (ver adiante), mas são uma causa importante de morbidade e mortalidade.
INFUSÃO (EMBOLIA) POR LÍQUIDO AMNIÓTICO
	Uma complicação rara (1 em 50000 partos) e grave do trabalho de parto e do parto, que surge sem qualquer aviso, e é caractrizada por dificuldade respiratória, cianose e colapso vascular, às vezes progredindo para convulsões, coma e morte. CID complicante pode introduzir uma diátese hemorrágica.
	Acredita-se que a patogenia envolva a laceração das membranas placentárias e das veias uterina/cervical com a infusão de líquido amniótico.
	A fisiopatologia das características clínicas é incerta, mas pode envolver:
Embolização para a microcirculação pulmonar de fragmentos particulados no líquido amniótico, por exemplo, escamas epiteliais fetais, pêlo de tipo lanugem.
Liberação de agentes vasoconstritores, por exemplo, prostaglandinas reduzindo o fluxo sanguíneo pulmonar.
Intercorrência de CID com bloqueio da circulação pulmonar por numerosos microtrombos.
A característica morfológico-diagnóstica reside nos fragmentos amnióticos nos capilares pulmonares.
EMBOLIA AÉREA OU GASOSA (MAL DOS CAIXÕES)
	Quando bolhas de ar ou gases na circulação obstruem o fluxo vascular, a lesão resultante é refereida como “barotrauma”. Ar ou gases entram na circulação:
Durante o parto ou abortamento, quando é forçado nos seios venosos uterinos rompidos pelas contrações do útero.
Durante realização de pneumotórax, quando uma grande artéria ou veia é acidentalmente rompida ou penetrada.
Quando a lesão do pulmão ou da partede torácica abre uma grande veia, permitindo a entrada de ar durante a fase de pressão negativa da inspiração.
Em qualquer uma das condições mencionadas, é provável que sejam necessários 100 ml de ar para torná-las clinicamente significativas.
	Uma forma especializada de embolia gasosa conhecida como mal dos caixões ou doença da descompressão ocorre com alterações súbitas da pressão atmosférica, sobretudo entra mergulhadores de águas profundas e trabalhadores em construções subaquáticas. Quando o oxigênio (em geral misturado com hélio ou nitrogênio) é respirados sob pressão aumentada, os gases dissolvem-se no sangue e nos líquidos teciduais. Com descompressão, saem da solução como minúsculas bolhas. O oxigênio é solúvel, o nitrogênio e o hélio persistem como êmbolos gasosos.
	A doença da descompressão aguda é acentuada pelo “encurvamento” proveninete da obstrução aguda dos pequenos vasos nas articulações, e ao redor delas, e nos músculos esqueléticos, ou por “asfixia” com bolhas nos pulmões e nos músculos respiratórios.
	A doença da descompressão crônica (mal dos caixões) é acentuada por focos de necrose isquêmica no sistema esquelético, sobretudo as cabeças normalmente mal vascularizadas do fêmur, tíbia e úmero.
	Na necrópsia é necessária a abertura do coração e dos principais vasos pulmonares debaixo d’água para detectar-se o gás que está escapando.
EMBOLIA GORDUROSA
	Depois do tromboembolismo, é a forma mais comum de embolia.
	Os glóbulos intravasculares de gordura podem ocorrer.
Mais amiúde, nos pacientes com fraturas de grandes ossos que têm medula gordurosa.
Com traumatismo extenso do tecido gorduroso.
Raramente nas doenças não-traumáticas, por exemplo diabetes melito, anemia falciforme, pancreatite.
Dependendo do número e do tamanho dos microglóbulos de gordura, pode não ocorrer sintomas ou pode ocorrer desenvolvimento de síndrome de embolia gordurosa – trombocitopenia, petéquias na pele e nas conjuntivas, dificuldade respiratória e obnubilação, algumas vezes coma e morte. Observe que a simples existência de glóbulos intravasculares de gordura não é sinônimo de síndrome de embolia gordurosa. Embora a embolia gordurosa ocorra em 90% dos pacientes após uma grande fratura, em apenas 1 a 2% dos casos é clinicamente significativa.
MORFOLOGIA – O diagnóstico baseia-se na identificação de glóbulos intravasculares de gordura nos microvasos, em especial nos pulmões, rins e cérebro. Exige a utilização de corantes especiais para gordura (vermelho do congo), devendo-se evitar o uso de solventes de gordura.
Os pulmões revelam edema acentuado e membranas hialinas nos espaços alveolares semelhantes aos encontrados na síndrome do desconforto respiratório agudo do adulto.
O cérebro pode conter microêmbolos de gordura com edema cerebral, micro-hemorragia e, às vezes, microinfartos.
Os rins também revelam glóbulos nos glomérulos.
A pele pode apresentar petéquias, que também podem ocorrer nas conjuntivas e nas membranas serosas. Esses achados refletem trombocitopenia secundária à adesão das plaquetas aos microêmbolos de gordura.
PATOGENIA – Ainda incerta, mas é provável que obstrução mecânica e lesão química estejam envolvidas. Os próprios microagregados de gordura ocluem a microcirculação pulmonar ou cerebral. Além disso, os ácidos graxos livres podem provocar lesão tóxica ao endotélio vascular com desenvolvimento de trombos; portanto, existe um componente da CID.
INFARTO
	O infarto é uma área localizada de necrose isquêmica em um órgão ou tecido, mais amiúde resultante de oclusão súbita de seu suprimento arterial (97%). Raramente é causado por obstrução da drenagem venosa, em geral em órgãos sem canais de desvio, como por exemplo, ovários, testículos.
	As obstruções vasculares:
Na grande maioria dos casos têm origem trombótica ou embólica
Raramente são provocados por tumores expansíveis, espasmo (como nas artérias coronária), aprisionamento de uma víscera em um saco herniário, torção de uma víscera móval (alça do intestino, ovário) com compressão das veias de paredes delgadas e, às vezes, das artérias.
Nem todas as oclusões vasculares levam a infarto. Os fatores que modificam o resultado incluem:
Estado geral do sangue e do sistema cardiovascular (anemia, ICC aumentam a probabilidade de infarto)
Padrão anatômico do suprimento vascular – suprimento sanguíneo duplo; por exemplo, fígado,pulmões ou anastomosese interconectantes, como no intestino ou no polígono de Willis, protegem contra infarto.
Velocidade do desenvolvimento da oclusão – oportunidade para desenvolver colaterais quando o crescimento é lento
Vulnerabilidade do tecido à isquemia; os neurônios (3 a 4 minutos) e as células miocárdicas e epiteliais dos túbulos proximais dos rins são especialmente sensíveis à isquemia (hipóxia).
MORFOLOGIA – os infartos são classificados como hemorrágicos (vermelhos) ou anêmicos (brancos), e também como sépticos ou moles.
	Os infartos hemorrágicos ocorrem com oclusão venosa (por exemplo, torção do ovário) e nos tecidos que são frouxos (por exemplo, pulmões) ou que apresentam circulação dupla ou anastomótica (por exemplo, intestino delgado, pulmões) e tecidos previamente congestionados.
	Os infartos brancos ou pálidos ocorrem nos órgãos sólidos com artérias terminais (com poucas anastomoses), como os rins e baço. Também com oclusões arteriais
	Independente de serem hemorrágicos ou pálidos, a maioria dos infartos é cuneiforme, com seu ápice apontado para o foco da obstrução vascular, enquanto sua base encontra-se no lado externo do órgão. Todos têm em comum a necrose coagulativa isquêmica com substituição final do infarto por tecido fibrótico.
	Os infartos do cérebro – encefalomalacia – são exceção. Podem ser periféricos ou centrais, dependendo do vaso afetado e do fluxo colateral e são caracterizados por necrose de liquefação.
SIGNIFICADO CLÍNICO – O infarto é uma causa dominanhte de morbidade e mortalidade nos países desenvolvidos. Em seu conjunto, os infartos miocárdicos, cerebrais e pulmonares são responsáveis por mais da metade de todas as mortes.
CHOQUE
	Na sua expressão básica, o choque constitui uma hipopoerfusão disseminada das células e tecidos devido a volume sanguíneo circulante inadequado. O déficit de perfusão resulta na liberação insuficiente de oxigênio e nuytrientes para as células e tecidos, depuração inadequada de metabólitos e um desvio hipóxico proveninete do metabolismo aeróbico para anaeróbico, às vezes resultando em acidose láctiva.
Patogenia
	A base para a hipoperfusão pode ser dividida em três categorias principais:
Choque cardiogênico, isto é, “bomba deficiente” devido à lesão miocárdica (infarto do miocárdio), arritmias, tamponamento ou obstrução do fluxo de saída.
Choque hipovolêmico ou hemorrágico, provocado por grandes perdas de plasma (queimaduras graves) ou de sangue total (lesão traumática).
Choque séptico, causado por infecções bacteriêmicas, mais amiúde por microorganismos Gram-negativos (choque endotóxico), mas também por microorganismos Gram-positivos e, raramente, por fungos.
Raros tipos adicionais de choque: neurogênico (dano à medula com perda do componente simpático) e anafilático (hipersensibilidade tipo I)
O choque caridogênico e o choque hipovolêmico não exigem explicação adicional para a hipoperfusão. A fisiopatologia do choque séptico é menos conhecida, mas a hipoperfusão é atribuída à seqüestração do volume sanguíneo nos vasos periféricos de capacitância. A base da dilatação dos vasos de capacitância não é óbvia. A liberação de uma toxina bacteriana, como as endotoxinas (LPS) provenientes de microorganismos Gram-negativos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteos sp., Pseudomonas aeruginosa, Serratias e Bacteroides), pode alterar diretamente a função da parede vascular e das céluals parenquimatosas, mas o mais importante é que podem atuar iniciando a síntese, a liberação e a ativação de mediadores derivados do plasma, dos leucócitos, das células endoteliais e outros. O LPS liga-se a uma proteína sérica que liga o CD14-R nos leucócitos, células endoteliais e outros tipos celulares. Existe uma grande lista de mediadores, incluindo:
Citocinas – IL-1, TNF, IL-6 e IL-8
PAF
NO
Complemento – C3a e C5a
PGs
LTs
Cinicas
Catecolaminas
Endorfinas
Outros
Por sua vez, os mediadores afetam muitos sistemas de órgãos:
Coração – disfunção miocárdica
Sistema vascular – dilatação e hipotensão
Pulmões – causando SDRA
Rins – insuficiência renal aguda
Fígado – insuficiência hepática
Sistema de coagulação – CID
Sistema Nervoso Central - Coma
Outros
Entre os mediadores acredita-se que IL-1 e TNF-alfa seja fundamentais para a patogenia do choque séptico. Provocam ativação endotelial e adesão leucocitária, e promovem coagulação intravascular. Além disso, conforme mencionado, as toxinas bacterianas podem lesar diretamente as células, reduzindo sua capacidade de utilizar volumes mínimos de oxigênio no suprimento sanguíneo reduzido.
MORFOLOGIA – A hipóxia sistêmica causa lesão do órgão.
	O cérebro pode mostrar encefalopatia hipóxica
	O coração mostra dois tipos de alterações:
1 – Hemorragia subpericárdicas e subendocárdicas acompanhadas por necrose individual das miofibras e/ou micro- (às vezes, macro-) infarto.
2 – “Bandas de contraçã” transversais, opacas, espalhadas no interior dos miócitos.
	Embora sejam características, essas alterações não são patognomônicas de choque.
	Os pulmões não costuma ser morfologicamente afetados no choque hipovolêmico puro, mas no choque cardiogênico e séptico, o edema pulmonar grave pode progredir para SDRA, e para “pulmão de choque”.
	Os rins sofrem lesão isquêmica dos túbulos em todos os níveis do néfron – “necrose tubular aguda”.
	Outros órgãos podem ser afetados: supra-renais, hipófise, trato GI, fígado.
CORRELAÇÕES CLÍNICAS – existem três estágios clássicos de choque:
1 – Estágio compensado – começa com hipotensão branda, taquicardia, palidez e membros frios e úmidos (no choque séptico, a dilatação periférica pode resultar em membros e face quentes e ruborizados). Ação dos sistemas neurohumorais – reflexos baroceptores, catecolaminas, SRAA e ADH.
2 – Estágio descompensado – se a insuficiência circulatória persistir, os mecanismos compensatórios são superados com declínio na pressão sanguínea, pulso rápido, dificuldade respiratória, acidose metabólica e uma queda na função renal, principalmente do débito.
3 – Choque “irreversível” – Se os féficits circulatórios e metabólicos não forem corrigidos, pode sobrevir um estágio em que todos os esforços terapêuticos não obtêm êxito, resultanto em coma e morte.
	Entretanto, se a causa subjacente do choque, por exemplo, sepse, puder ser controlada e os níveis hidroeletrolíticos do paciente forem tratados de forma adequada, o choque até nos estágios terminais é uma condição reversível, com melhora nas funções pulmonar, renal e cerebral.
	A recuperação completa é possível, mas existe alta mortalidade com choque cardiogênico (80 a 90%) devido à cardiopatia subjacente, e com choque séptico (50%) devido à dificuldade em controlar a infecção.
Reações farmacológicas adversas
	As RFAs podem ser grosseiramente definidas como qualquer resposta não desejada à dose habitual de uma substância. A grande maioria das RFAs representam (1) exacerbação de um efeito farmacológico prognosticável ou (2) uma resposta não esperada a uma dosagem padrão. Um exemplo da primeira categoria são os efeitos potencialmente perigosos na medula óssea dos poderosos agentes quimioterpêuticos utilizados no tratamento do câncer. Numa tentativa de destruir todas as células cancerosas, as células medulares em divisão são colocadas em risco, podendo ocorrer, às vezes, trombocitopenia ou neutropenia. Essas complicações são prognosticáveis e, em geral, reversíveis,mas podem levar a sangramento grave ou a problemas infecciosos. A Segunda categoria de RFAs é exemplicficada pela reação anafilática alérgica totalmente não-prognosticada (potencialmente fatal) a uma dose padrão, ou até mesmo à dose de penicilina utilizada no teste cutâneo. 
	Embora em certas circunstâncias qualquer agente terapêutico possa provocar morte, as mais comumente implicadas são:
Antidepressivos tricíclicos – amplamente utilizados. A dosagem excessiva podecausar depressão do sistema nervoso central, convulsões, coma e morte. Consumo simultâneo de álcool ou barbitúricos aumenta seus efeitos.
Acetaminofeno (Tylenol) é o metabólito ativo da fenacetina. Quando grandes volumes são ministrados, podem induzir necrose hepática.
Ácido acetilsalicílico – dosagens excessivas (2 a 4 gramas em crianças, 10 a 30 g em adultos) produzem desequilíbrios hidroeletrolíticos e acidose metabólica; a exposição crônica a grandes doses (2 a 4 g) pode causar gastrite e tendência para sangramento. A exposição prolongada às preparações originais contendo AAS e fenacetina, assim como outros analgésicos, induziu necrose papilar renal.
Halotano – agente anestésico, produziu necrose hepática, algumas vezes maciça, mas o mecanismo – toxicidade direta ou hipersensibilidade não prognosticada – continua incerto.
Estrogênios Exógenos e Anticoncepcionais Orais
	Os estrogênios naturais exógenos quando ministrados com progestinas, logo após a menopausa, retardam e, possivelmente, evitam o desenvolvimento de osteoporose pós-menopausa e também reduzem, de forma significativa, o risco de infarto do miocárdio (risco relativo: 0,5). Entretanto, existem conseqüênicas adversas potenciais, sobretudo com o uso prolongado de estrogênios sintéticos, por exemplo, dietilestilbestrol. Os riscos de efeitos adversos são reduzidos ou neutralizados com estrogênios naturais, sobretudo quando conjugados a progestinas. As principais preocupações são:
Carcinoma endometrial com uso prolongado de estrogênio sem oposição – risco relativo: 1,7 a 2,0. O risco é reduzido ou neutralizado quando combinado a progestinas, embora ocorra sangramento “pseudomenstrual”.
Carcinoma de mama – risco aumentado com altas doses de estrogênio sintético não oposto; mas baixas doses de esteróides naturais, sobretudo progestinas cíclicas, não aumentam o risco.
Trombose venosa e embolia pulmonar – probabilidade aumentada com o uso de estrogênios sintéticos, mas a utilização de baixas doses de estrogênios naturais não aumentaram o risco.
Adenose vaginal nas adolescentes cujas mães utilizaram estilbestrol durante a gravidez (raramente utilizada hoje em dia). Raramente a adenose leva a adenocarcinoma vaginal de células claras.
Outros efeitos – os estrogênios pós-menopausa aumentam o risco de colesterolose e de doença da vesícula biliar.
No passado, os anticoncepcionais orais tiveram sua utilização ligada a risco aumentado de trmbose venosa e a câncer de mama, mas as “pílulas” atualmente utilizadas têm volumes acentuadamente reduzidos de estrogênio, e combinados a progestinas. Aparentemente, a predisposição para trombose foi neutralizada por completo nas mulheres não-tabadistas com menos de 45 anos de idade, mas existe um aumento residual discreto nas tabagistas mais idosas. Por outro lado, os AO protegem contra câncer de ovário e reduzem a incidênica de transformação maligna das alterações fibrocísticas na mama. Mais controverso é o efeito no câncer de mama e no infarto do miocárdio. Com a primeira, existe um risco discretamente aumentado (1,2 a 1,4) de câncer nas mulheres com menos de 46 anos de idade que utilizaram por, pelo menos 10 anos, AO combinados, mas alguns estudos discordam. Apesar da proteção contra o infarto do miocárdio fornecida pelos estrogênios naturais, ocorre uma incidência cdiscretamente aumentada de IM nas mulheres tabagistas e com mais de 35 anos de idade. Este risco aumentado pode ser neutralizado com o uso atual das “minipílulas”. Não há nenhum risco aumentado de câncer endometrial, mas um risco discretamente aumentado de câncer cervical, relacionado à duração do uso e do nível da atividade sexual. As reações adversas precisam ser balanceadas contra as conseqüências (aborto, crianças não desejadas) do não-uso.
Outros agentes Terapêuticos
	Como os agentes antineoplásicos visam as células em proliferação podem (1) lesar a medula óssea com anemia grave, leucopenia e trombocitopenia, conforme nmencionado, (2) lesar os linfócitos, levando à imunossupressão com suas conseqüências e (3) induzir mutações nas células e iniciar alguma forma de câncer, sobretudo leucamia mielóide aguda.
	Os agentes imunossupressivos predispões a infecções microbianas, sobretudo com opostunistas sempre presentes, como citomegalovírus. Pneumocystis carinii, Candida e aspergillus. O indivíduo imunossuprimido também está em risco de doença enxerto versus hospedeiro. Raramente esses agentes iniciam alguma forma de linfoma, principalmente imunoblástico. A ciclosporina, ministrada em doses suficientes, é nefrotóxica, e a azatioprina pode causar pneumonite intersticial.
	Os agentes antimicrobianos podem (1) induzir reações de hipersensibilidade, (2) permitir a emergência de cepas antibiótico-resistentes e (3) erradicar a microflora normal, permitindo a emergência de oportunistas, por exemplo, uma micose disseminada.
Aterosclerose e outras formas de arteriosclerose
	É importante lembrar que o fígado produz VLDL que é processado pelas lipases das células endoteliais dando LDL e HDL
	A LK é uma enzima plasmática que faz com que a HDL se complexe com LDL, sendo transportado para tecidos hepáticos e extra-hepáticos. O LDL entra na íntima e portanto o ideal é que não se tenha alto LDL a ponto de que não se consiga remover e portanto comece uma doença endotelial
	Arteriosclerose refer-se a um grupo de distúrbios que apreesentam em comum o espessamento e da perda de elasticidade da parede das artérias. Existem três variâncias morfológicas:
1 – aterosclerose – caracterizada por espessamento da íntima e deposição lipídica;
2 – esclerose calcificante de Monckeberg’s caracterizada pela calcificação da camada média (muscular)
3 – arteriolosclerose – caracterizada pela proliferação ou espessaemnto hialino da perede das pequenas artérias e arteríolas.
ATEROSCLEROSE
	Tem alcançado proporções epidêminas em sociedades economicamente desenvolvidas.
	Apesar de qualquer artéria poder ser afetada, a aorta, as coronárias e o sistema cerebral são os alvos principais levando a infarto do miocárdio, cerebral e aneurismas aórticos. Tem conseqüências também associadas à diminuição da perfusão como gangrena nas pernas, oclusão mesentérica, doenças isquêmica crônica do coração e encefalopatia isquêmica.
Definição
	É uma doença primariamente das artérias elásticas e artérias musculares de médio e grande calibre. A lesão basica, o ateroma ou placa fibrogosdurosa consiste na presença de uma placa espessa na íntima contendo um núcleo lipídico e uma cápsula fibrosa envolvendo. Inicialmente apresentam-se dispersos e, com o desenvolvimento, atingem toda a circunferência das artérias. Com o aumento de tamanho da placa ela começa a ocluir o lúmen arterial e comprimir a média subjacente. Consequentemente, quanto menor a artérias mais rápido é o desenvolvimento de isquemia local por diminuição do fluxo porque mais rápido é o processo de oclusão. Porém em vasos maiores, o problema de isquemia é pequeno, mas há grande ocorrência de aneurismas e rupturas além de favorecimento do processo de trombose podendo causar oclusão e embolia. Os ateromas também podem fragmentar-se devido à sua friabilidade (principalmente os grandes) causando embolização normalmente para os rins.
Epidemiologia e Fatores de Risco
	Sexo masculino, idade avançada e certos fatores genéticos contribuem para o aumento do risco de desenvolvimento de aterosclerose – A predisposição familial é mais primariamente devida a fatores genético em especial hiperlipidemias por defeitos no metabolismo de lipoproteínas.
	Os fatores dietéticos, de estilo de vida e hábitos pessoais são também importantes na determinação da patogênese e progressão da doença.
	Dentre vários fatores de risco, 4 são mais importantes a saber: (1) hiperlipidemia, (2) hipertensão, (3) fumo de cigarros, e (4) diabetes.
HIPERLIPIDEMIA – hipercolesterolemia e outras anomalias do metabolismo lipídico. Isso porque:
As placas são ricas emcolesterol e ésteres de colesterol – derivados de lipoproteínas sanguíneas
Lesões ateroscleróticas podem ser observadas na sobrecarda de lipídios na dieta
Alterações geneticas causadoras de hipercolesterolemia (com ausência de HDL-R) leva a aterosclerose prematura. Também doenças adquiridas como síndrome nefrótica e hipotireoidismo
O nível de colesterol no sangue é diretamente proporcional à mortalidade por doença isquêmica do coração (DIC)
Tratamento com drogas que diminuem o colesterol reduzem a mortalidade por doenças cardiovasculares.
O que importa não é somente o nível plasmático de colesterol mas sim a asociação entre elevados níveis de LDL (rica em colesterol); hipertrigliceridemina com aumento da concentração de VLDL. Os níveis de HDL são inversamente proporcionais, assim diminuição no título de HDL implica em maior risco, ainda mais se estiver associado com aumento do VLDL e LDL – O HDL é o “colesterol bom”
	Consumo exagerado de colesterol e gorduras saturadas (ovos, gorduras animais e manteiga) causam aumento do nível sérico do colesterol. Dietas ricas em ácidos graxos ômega –3 (peixe e óleo de peixe) diminuem os riscos.
	Alguns ácidos graxos apresentam efeitos anti-aterogêncios incluindo a diminuição do LDL, aumento do HDL e modificação da produção de mediadores que afetam a função plaquetária pelo sangue e células vasculares.
HIPERTENSÃO – O mecanismo não é completamente conhecido – a hipertensão tanto sistólica como diastólica são deletérias.
FUMO DE CIGARROS – Causa dominante de DIC nas mulheres – princpalmente na aorta e coronárias.
DIABETES – aumenta em especial o infarto do miocárdio e a tendência para trombose cerebral e infarto cerebral. Aumenta muito a incidência de gangrena nas extremidades baixas. Os diabéticos apresentam diminuição da fração HDL e aumento da lipidemia, há também glicosilação não enzimática do LDL que o torna mais facilmente reconhecível pelo recebtor e também do HDL só que aí o torna mais degradável. Os diabéticos também apresentam adesividade plaquetária aumentada e daí facilita o processo que no diabético é caracterizado por várias tromboses. A obesidade e hipertensão também podem estar associadas.
OUTROS FATORES DE RISCO – Incluem:
Atividade física regular insuficiente
Modo de vida conpetitivo e estressante
Obesidade
Contraceptivos orais
Hiperuricemia
Aumento da ingestão de carboidratos
Hiperhomocisteinemia
Esses fatores de riscos todos não agem individualmente, atuam sinergistivamente.
	Em alguns casos não há uma causa real aparente.
Morfologia	
	A típica placa ateromatosa (“ateroma”) é uma lesão amarelo-esbranquiçada da camada íntima, com tamanho variando de 0,3 até 1,5 cm de diâmetro que faz protrusão para dentro da luz vascular.
	Do ponto de vista histológico, é caracteristicamente composta de uma capa fibrosa superficial, contendo células musculares lisas, leucócitos e densa matriz extracelular de tecido conjuntivo, que reveste um núcleo necrótico, que apresenta células mortas, lipídios, fendas de colesterol, células espumosas repletas de lipídios (macrófagos e células musculares lisas) e proteínas plasmáticas. Na periferia localizam-se pequenos vasos sanguíneos em proliferação
	A aorta abdominal está muito mais envolvida nesse processo do que a torácica e as lesões aórticas tendem a ser mais proeminentes ao redor dos óstios dos principais ramos. Depois da aorta abdominal o vaso mais afetado é a circulação coronária – especialmente nos 6 cm iniciais, depois as artérias poplíteas, aorta torácica descendente, carótidas internas e polígono de Willis.
	A placa aterosclerótica apresenta 3 componentes principais: (1) células, incluindo células musculares lisas, macrófagos e outros leucócitos; (2) tecido conectivo e matriz extracelular, incluindo colágeno, fibras elásticas e proteoglicanos; e (3) depósitos lipídicos intra e extracelulares. Esses três componentes apresentam-se em proporções variadas de acordo com a placa dando margem a um grande espectro de lesões.
	Normalmente a cápsula fibrosa é composta de músculo liso com uns poucos leucócitos e um tecido conectivo relativamente denso; uma área celular e, na região lateral da cápsula, contém uma mistura de MØ, células musculares lisas e linfócitos T, e uma área interna necrótica onde há uma massa lipídica desordenada com colesterol, restos celulares e células espumosas, fibrina e trombo em vários estágios de organização além de outras proteínas plasmáticas. As células espumosas são predominantemente derivadas dos monócitos. Particularmente ao redor da lesão, há evidência de neovascularização
	As estrias gordurosas são coleções de macrófagos repletos de lipídios e células musculares lisas na camada íntima, variam de 1 mm a 1 cm de comprimento – quando coalescem., que ocorrem em pacientes com tão pouca idade quanto 1 ano. Uma relação causal entre as estrias gordurosas e as subseqüentes placas ateromatosas é suspeitada, porém não foi comprovada.
	As placas complicadas são calcificadas e fissuradas ou ulceradas, exposição excessiva a fatores trombogênicos ou descarga de restos na corrente sanguínea, predispondo a trombose local, hemorragia, adelgaçamento medial, formação de microêmbolos de colesterol e dilatação aneurismática.
Patogenia
	A maioria das teorias invoca alguma lesão do endotélio ou da musculatura lisa subjacente, com migração para a camada íntima e subseqüente proliferação das células musculares lisas conseqüente a tal lesão.
	A hipótese de resposta à injúria comporta que a aterosclerose é uma reação à injúria crônica ou repetida da célula endotelial, causada por certos insultos como hiperlipidemia, hipertensão (forças de cisalhamento aumentadas), fumo e/ou angioplastia diabética. As lesões endoteliais mais importantes na aterosclerose induzem alterações estruturais e metabólicas disfuncionais, sem perda real destas células. A disfunção endotelial é acompanhada por permeabilidade aumentada aos constituintes plasmáticos, inclusive lipídios, assim como por aderência de monócitos e plaquetas ao endotélio. Os monócitos migram para dentro da camada íntima, englobam os lipídios (transformando-se em “células espumosas”) e também proliferam nesta camada. Os fatores oriundos de plaquetas ativadas e dos monócitos (por exemplo, fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF)) induzem a migração muscular lisa da camada média para a íntima, seguida por proliferação e síntese de matriz extracelular (colágeno, fibras elásticas, proteoglicans). As células musculares lisas também acumulam lipídios (em especial colesterol), até se transformarem em células espumosas. A oxidação local do LDL o torna mais fácil de ser ingerido pelas células espumosas e, também, acelera a aterogênese por outros mecanismos. Os macrófagos contribuem com enzimas, citocinas (IL-1 e TNF) e outros compostos que propagam a agressão. 
	Danos endoteliais curtos e rápidos levam a restabelecimento da situação normal, ao contrário de lesões crônicas e repetitivas que resultam em desenvolvimento de placas ateromatosas, probabelmente por permitir o aumento contínuo da permeabilidade, influxo de monócitos, ou talvez, interações de plaquetas.
A seqüência de eventos na patogenia da aterosclerose é sumarizada no esquema abaixo:
Hiperlipidemia				Hipertensão, fumo, fatores imunes e hemodin
LDL		LDL oxidado				Dano ou disfunção endotelial
			Adesão de monócitos	 Adesão plaq. Outros mecan mu-
		 e emigração para a íntima				 tagênicos
							PDGF e outros GFs
	Lipídios extracelulares	Células espumosas		Prolif. de CMLs
			 VLDL, PG-LDL
			 LDL oxidado
								Colágeno, elastina
								Proteoglicanos
					PLACA ATEROMATOSA			efluxo de 
											Colesterol
Legenda do esquema
Diagrama esquemático da seqüÊncia hipotética de eventos e interações celulares na aterosclerose. Acredita-se que a hiperlipidemia assim como outros fatores de risco,provoque a injúria endotelial, resultando na adesão de plaquetas e monócitos, além da liberação de fatores de crescimento, indclusive do PDGF, que leva à migração e proliferação da célula muscular lisa. As células musculares lisas produzem grandes quantidades de colágeno e proteoglicans, contribuindo para a placa ateromatosa. As células espumosas da placa ateromatosa derivam de macrófagos e células musculares lisas – dos macrófagos através do receptor beta-VLDL e de modificações do LDL reconhecidas pelos receptores de depuradores (por exemplo, LDL oxidado) e a partir das células musculares lisas por meio de mecanismos menos esclarecidos. O lipídio extracelular deriva da insudação a partir da luz, em particular na presença de hipercolesterolemia, e também a partir de células espumosas em degeneração. O acúmulo de colesterol na placa deverá ser visualizado como reflexo de um desequilíbrio entre o influxo e o efluxo, sendo que é possível que o HDL ajude a depurar o colesterol destes acúmulos. O diagrama também mostra outros mecanismos postulados para a proliferação da célula muscular lisa, desviando-se da injúria endotelial primária; a ação de mutágenos, a perda do controle do crescimento, a injúria indireta da célula muscular lisa (como por LDL oxidado).
PAPEL DO DANO ENDOTELIAL:
	O dano endotelial é o principal fator de aterogênese. Três manifestações parecem ser importantes: (1) aumento da permeabilidade endotelial, (2) aumento da adesão de monócitos e (3) aumento da replicação endotelial. – todos esses são eventos iniciais.
	A adesão dos monócitos é provavelmente mediada pela indução de receptores de moléculas de adesão no endotélio, ICAM-1 e VCAM-1.
	Dano endotelial pela hipertensão pode explicar a freqüência de desenvolvimento de placas ateromatosas nas regiões de bifurcação
PAPEL DOS MACRÓFAGOS E OUTRAS CÉLULAS INFLAMATÓRIAS / MECANISMOS IMUNOLÓGICOS
	Após a adesão, os monócitos emigram para a íntima e passam a acumular LDL. A migração é devido a gradiente de fatores quimiotáticos da íntima incluindo lipídios oxidizados, fragmentos de matriz e citocinas inflamatórias como MCP-1 e M-CSF. Os MØ também proliferam na íntima. Os macrófagos ingerem lipídios formando as células espumosas. Eles podem captar uma forma modificada de LDL (não reconhecida pelo receptor LDL), o dano oxidativo induzido por células endoteliais, plaquetas e enzimas leucocitárias. O receptor específico para LDL oxidado é o receptor scavenger. As células espumosas são macrófagos especializados. Estão presentes em quantidades variadas em todos os estágios de desenvolvimento das placas.
	Citocinas, fatores quimiotáticos e outras substâncas auxiliam no recrutamento de leucócitos. Eles produzem espécies tóxicas de oxigênio que causam oxidação do LDL nas lesões e daí ele é reconhecido. Fatores estimuladores e inibidores do crescimento produzido por macrófagos podem modular a proliferação das células musculares lisas e a deposição de matriz extracelular nas lesões.
PAPEL DA PROLIFERAÇÃO DAS CÉLULAS MUSCULARES LISAS
	A proliferação cas CMLs e deposição de matriz extracelular na íntima são os maiores processos que potencializam o crescimento progressivo das lesões ateroscleróticas. Ocorrem a partir de células que migraram da média para a íntima ou então de células miointimais pré-existentes. As CML também podem elaborar e remodelar componentes extracelulares da placa ateromatosa e também podem acumular grandes quantidades de colesterol e seus esteres e, junto com os macrófagos infiltrantes, levar à formação de células espumosas na placa. Estímulos são PDGF, IL-1, TGF-alfa
PAPEL DA HIPERLIPIDEMIA
	Os lipídios circulam no sangue associados a proteínas. As lipoproteínas plasmáticas são complexos de lipídios e proteínas que formam partículas globulares. O transporte é controlado também por proteínas processadoras de lipoproteínas (Lecitina-colesterol aciltranferase – LCAT, lipase lipoprotéica, lipase hepática, e proteína de transferência de esteres de colesterol) e por receptores de lipoproteínas que reconhecem e captam (LDL-R, receptor de quilomícron e receptor scavenger). 
	O LDL oxidado pode acelerar a aterogênese por:
Ser quimiotático para monócitos circulantes
Aumentar a adesão dos monócitos
Inibir a motilidade dos macrófagos favorecendo o recrutamento e retenção nas lesões
Estimulação de liberação de fatores de crescimento e citocinas
Citotóxico para células endoteliais e musculares lisas
Imunogênico
PAPEL DA TROMBOSE
	Complicação da fase tardia da aterosclerose – contribui para a fromação da placa e sua obstrução do lúmen vascular.
	A lipoproteina a (lp[a]) é uma forma alterada de LDL que contém apolipoproteína B-100 ligado à apolipoproteína A – tem grande homologia estrutural com o plasminogênio. A Lp(a) pode ser aterogênica por vários mecanismos incluindo a interfer~encia com o metabolismo do LDL e do plasminogênio ou por promoção da proliferação de CMLs.
OUTRAS TEORIAS DE ATEROGÊNESE
	Pode ser explicada se a proliferação de CML forem, de fato, o evento primário – hipotese monoclonal da aterogênese está baseada na observação de que algumas placas são monoclonais ou, no máximo, oligoclonais. Podem ser assim equivalentes a crescimentos neoplásticos monoclonais penignos, talvez induzidos por estímulos químicos exógenos ou vírus oncogênicos.
	Teoria de Virchow – embebição exagerada – aumento da permeabilidade das células endoteliais
	Teoria de Rolitansky – encrustação/trombose por lesão do endotélio. O trombo encrusta e lesa de novo por dificuldade de nutrição
	Teoria da reação e agressão – há uma agressão primária às células endoteliais e há reação (primeiro no endotélio, depois no resto)
	Teoria da proliferação muscular – tudo começa com a proliferação celular – o interessante é que as células proliferadas são monoclonais – indica neoplasia.
	Dois processos patológicos relacionados à aterosclerose são a inflamação crônica – destruição contínua que não cessa e a autoimunidade.
Aspectos Clínicos
	A aterosclerose permanece assintomática por décadas, até que ela provoque doença através de:
Estreitamento insidioso da luz vascular, como, por exemplo, gangrena dos membros inferiores por causa da aterosclerose estenosante da artéria poplítea.
Ruptura da placa seguida por trombose superposta, gerando súbita oclusão da luz, como no infarto do miocárdio, precipitado por oclusão trombótica do ateroma fissurado da artéria coronária.
Proporcionar uma fonte de resíduos embólicos, conhecida como ateroembolia, como no infarto renal resultante de êmbolos de colesterol originários de uma placa aterosclerótica aórtica ulcerada.
Enfraquecimento da parede de um vaso seguido por formação de aneurisma e possível ruptura, por exemplo, aneurisma de aorta abdominal.
Mais freqüentemente, a doença aterosclerótica sintomática está relacionada com o coração, cérebro, rins, extremidades inferiores e intestino delgado.
ARTERIOSCLEROSE DE MONCKEBERG (ESCLEROSE CALCIFICADA DA CAMADA MÉDIA)
	Caracterizada por calcificações focais na camada média das artérias musculares de pequeno e médio calibres, sem inflamação associada, poupando, em grande parte, as camadas íntima e advent[ícia. As artérias femora, tibila, radial e ulnar, além das artérias dos órgãos genitais, são afetadas de maneira típica, acima de 50 anos de idade.
	O processo não está relacionado à aterosclerose, porém pode ocorrer de modo concomitante. A patogenia é desconhecida. Os depóstios calcificados não são obstrutivos e, sob outros aspectos, de pouco significado clínico, mas eles podem ser visualizados como calcificações vasculares em radiografias das extremidades de indivíduos mais idosos.
Roteiro de Lâminas
Caixa I – Lâmina 26
Pulmão
Edema maciço (agudo) do pulmão – a presença de transudato na luz alveolar impede as trocas gasosas.
Observa-se uma substância hialina pouco densa (diferente do colágeno) na luz alveolar que distendo oalvéolo – o transudato
Está associado a insuficiência cardíaca esquerda, choque, broncopneumonia
Ocorre por estase venosa e arterial
Os brônquios também apresentam-se edemaciados
Há um pouco de antracose com hemorragia e congestão devido à distensão dos vasos.
Pode haver muco no interior do brônquio – observável – por obstrução e infiltrado de PMN.
Caixa I – Lâmina 23
	Transudato – fluido sem proteína – resultante de alterção hidrodinâmica
	Exsudato – fluido com proteína – resultante de alteração da pressão oncótica do sg
	Transudato no tórax = hidrotórax
	Transudato no abdome = ascite
	Cirrose leva a hipertensão portal e aumento da pressão hidrostática com ascite.
Na lâmina observa-se
	Distensão alveolar
	Edema
	Macrófagos
	Espessamento septal – fibrose – derivado de algum processo inflamatório
	Na luz alveolar existem células amarronzadas (hemossiderose – coramos o ferro por azul da prússia) e negras (antracose)
	Congestão vascular com aumento da pressão hidrostatica e edema que cronicamente leva a processo inflamatório com espessamento septal e fibrose septal.
	Microhemorragias nos capilares septais – levam a extravasamento de hemácias cuja degradação (da hemoglobina) promove a hemossiderose observada.
	Congestão passiva crônica está normalmente associada a insuficiência cardíaca esquerda e estenose mitral – no caso há dificuldade de drenagem – é um processo crônico – devemos diferenciar dos processos agudos.
	A congestão passiva crônica do fígado é devida a IC direita
	No fígado os hepatócidos que mais sofrem são os situados na região centro-lobular – o sinusóide alarga e empurra o cordão de hepatócitos o que leva a atrofia e daí pode haver desenvolvimento de processo fibrótico centro-lobular
	Cor pulmonale – hipertensão pulmonar e enfisema crônico – é uma congestão retrógrada.
	Edema na parede não chega ao centro do alvéolo.
Caixa I – Lâmina 28
	Coração
	Músculo na porção central
	Envolta dos feixes miocáridos que formam trabéculas há muitos PMN e substância hialina densa – fibrina e plaquetas.
	Trombose mural – o trmbo se aloja na parede do ventrículo em área danificada (infarto)
	A trombose mural – não obstrui totalmente a luz – ocorre em vasos grandes, placas de aterova e cavidade ventricular
	Trombose oclusiva ocorre normalmente em vasos sanguíneos menores.
	Na lâmina tudo é TROMBO
	Aspecto laminar: 	linhas brancas – plaquetas e fibrina
				Linhas escuras – hemácias e PMN
	Essas são as linhas de Zahn
	Diferenciação de trombo e embolia – a embolia é o trombo que se desgruda e se aloja em outro lugar – tromboembolia
	Diferenciação entre trombo e coágulo – o coágulo requer descontinuidade do endotélio com exposição de tecido subendotelial ao sangue. No coágulo sé entra a cascata da coagulação. O trombo já e mais complexo envolvendo células endoteliais, plaquetas e também a cascata da coagulação. O trombo está aderido à região de formação
	A trombose pode Ter como consequências a embolia a a isquemia necrosante secundária (por exemplo infarto do miocárdio ou infarto cerebral
	Embolia pulmonar – o problema é nas veias profundas especialmente poplítea e femoral. As superfíciais não afetam relevantemente.
	Plasmina – dissolve trombos
	Trombose – predisposição: inclui fluxo turbulento – aterosclerose, infarto do miocárdio e fumo além de outros – ver o texto
Caixa II – Lâmina 3
	Músculo cardíaco
	Artérias coronárias no epicárdio – a luz fica ocluída (diferente do trombo mural aqui é mais clarinho) e há trombose organizada e recanalizada (forma peneira – furinhos)
	Trombo – fibrina, hemácias e plaquetas
	A partir daí há deposição de fibroblastos e fibrose – é a organização
	Plasminogênio e plasmina – fatores anti-coagulantes
	Forma-se endotélio – revascularização e recanalização
	Infarto pode ser branco ou vermelho – caracteriza-se por necrose coagulativa com exceção do cérebro que é liquefativa
	Infarto branco – há diminuição da circulação, a célula morre e há extravasamento de sangue. O tecido é substituído por fibrose.
	Infarto vermelho ou hemorrágico – ocorre especialmente em órgãos esponjosos – deixa encher de sangue (pulmão e intestino) – normalmente ocorre por obstrução venosa por dificuldade de drenagem. 
No ovário pode ser por torsão do pedículo e aí extravasa.