2 - Caso I e II - Visao

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
SISTEMA NEUROSENSORIAL
CASOS CLÍNICOS I E II
VISÃO
Alunos: 	Alan Messias
Carlos Costa
Gabriel Paixão
Milton Fernandes
Vitor Bentes
Wesley Lopes
Belém-PA
2011
Introdução
O sistema visual esta organizado em muitas vias, como os sistemas sensitivo e álgico. A topografia das conexões do sistema visual está determinada, principalmente, pelo modo como as lâminas receptoras estão organizadas. O olho é composto de córnea, íris, cristalino, pupila, esclera e retina (figura 1). Este último dá inicio ao estimulo visual (Martin, 1998).
Figura 1: anatomia macroscópica do olho humano.
B
AAlém do olho, o sistema visual é composto de axônios e parte do córtex cerebral. A informação iniciada na retina percorre, via sinapse, o nervo óptico, quiasma óptico e tracto óptico, até chegar ao núcleo geniculado lateral (NGL), localizado no tálamo, que por sua vez transmite-a em seguida ao córtex visual primário (área 17 de Brodmann), localizado na parte posterior do lobo occipital (figura 2). Essas duas áreas são unidas pelas radiações ópticas de Gratiolet (Martin, 1998), e são partes das vias mesencefálica e retino-genículo-cortical, respectivamente.
Figura 
2
: 
(A) 
vias mesencefálica e retino-genículo-cortical.
 (B) áreas de 
Brodmann
,
 com seta
 destacando a 17.
A retina é composta por diferentes tipos celulares. Partindo da zona mais interna para a mais externa, histologicamente, temos: células ganglionares, células amácrinas, células bipolares, células horizontais e fotorreceptores (cones e bastonetes). Em relação à parte macroscópica, a retina é dividida em duas partes: a mácula lútea (cuja fóvea localiza-se dentro dela), e o disco óptico, que é por onde saem os axônios que formam o nervo óptico. Trata-se de um ponto cego fisiológico, pois não existem fotorreceptores nessa região. Vale ressaltar que a retina faz parte do sistema nervoso central, assim como o nervo óptico, haja vista que se originam de parte do mesencéfalo e não da crista neural (Lent, 2010). Durante a quarta semana de vida embrionária, ocorre a invaginação da vesícula óptica, formando o cálice óptico com dupla camada de células neuroectodérmicas a interna e a externa, a primeira dará origem à retina (De Souza, 1997).
O cérebro controla precisamente a posição dos olhos para assegurar que o principal da imagem chegue à fóvea de cada olho onde a acuidade visual é maior (Martin, 1998). Essa capacidade de distinguir dois pontos reduz gradualmente da fóvea para a retina periférica.
Figura 
3
: músculos
 (A) retos e (B) oblíquos
 do olho humano.O movimento do olho é coordenado por três nervos, os quais são classificados como nervos cranianos, são eles: óculo-motor (III), troclear (IV) e abducente (VI). Existem 6 (seis) músculos que promovem o movimento do globo ocular (figura 3), denominados: oblíquos (superior e inferior) e retos (superior, medial, lateral e inferior). Os músculos são coordenados pela sua maioria pelo nervo óculo-motor, com exceção do músculo oblíquo superior que é comandado pelo troclear e reto lateral pelo abducente.
Relato do caso I
Um homem de 25 anos subitamente desenvolveu uma diplopia vertical dolorosa. Ele relatou de um quadro de resfriado por duas semanas. Ele não possui histórico de doenças crônicas como: diabetes, hipertensão ou problemas e coagulação. Um exame oftalmológico completo foi feito e os melhores resultados foram 20/25 no olho direito e 20/30 no olho esquerdo. Um teste revelou 10 dioptrias de hipermetropia no olho direito. Ele está com limitação na depressão e adução no olho direito. O teste de adução forçada foi negativo. Não há relatado de nenhum problema na pupila.
 Alguns achados pelo laboratório não foram importantes, porém há duas exceções como o fator reumatóide (titulação 1:320) e os anticorpos antinuclear (titulação 1:620). O exame de ressonância magnética (MRI) não revelou nada de anormal. Ele foi tratado com metilprednisolona, com doses de 250 mg, quatro vezes na semana por três dias. Depois usou-se esteróide para continuar o tratamento. Como resultado os movimentos oculares retornaram após duas semanas.
Discussão do caso I
A partir do teste dos nove pontos cardeais, percebeu-se uma dificuldade do paciente em manter os olhos alinhados. Dessa forma, inferem-se possíveis lesões nos músculos extra-oculares do lado direito ou problemas na comunicação destes músculos com o córtex. Como, no entanto, não houve relato de nenhuma agressão ou trauma físico a primeira opção é descartada, restando somente a segunda.
Mas o que causaria sintomas como diplopia, problemas visuais, contagem de fatores reumatóides alterados e de anticorpos antinucleares também?
O mais provável seria a ocorrência de doença auto-imune, pois, de acordo com Bonaci (2006) e Celebisy (2006) a contagem de anticorpos antinucleares está alterada nesse tipo de doença. Com base nos sintomas apresentados pelo paciente, especificamente pela dificuldade em mover o olho direito, percebeu-se que essa doença auto-imune atacou os nervos que promovem as contrações dos músculos extra-oculares. A diplopia, portanto, relatada pelo paciente resulta da paralisia dos músculos oculares.
Devido o paciente ter apresentado dificuldades na adução e depressão do olho direito, há grande possibilidade dos músculos reto inferior, reto medial e oblíquo inferior terem sido paralisados (figura 4). Mas para que isso tenha ocorrido somente o ramo inferior do nervo óculo-motor deve ser atingido (figura 5).
MR
 = Reto 
Medial
LR
 =
 Reto 
Lateral
SR
 =
 
Reto 
Superior
IR
 =
 Reto 
Inferior
SO
 =
 Oblíquo 
Superior
IO
 =
 Oblíquo 
Inferior
Figura 
4
: 
nove pontos cardeais e os músculos acionados em cada olho. 
D
estaque
 para os músculos paralisados
 no
 olho 
do paciente do
 Caso I
.
Figura 
5
: nervo oculomotor (III) e o local (seta) da provável afecção da doença auto-imune.
Por que se utilizou metilpredinidisolona no tratamento?
Este fármaco é antiinflamatório e imunossupressor (corticosteróide; glicocorticóide), age deprimindo a formação e atividade de mediadores endógenos da inflamação, modificando assim a resposta imunológica. Sendo utilizada no tratamento de algumas doenças auto-imunes (Katzung, 2010).
Relato do caso II
Um homem de 30 anos que após nadar sentiu-se mal, tendo vertigem e dando entrada no hospital. Depois de passar pelo oftalmologista por causa de um problema de foco e após um teste de perimetria automatizada, percebeu-se uma hemianopsia homônima da região macular direita. 
Discussão do caso II
Devido a um afinamento da artéria vertebral esquerda, que originará mais acima a artéria basilar do Polígono de Willis e depois a artéria cerebral posterior, que irriga o lobo occipital. Ocorreu uma redução no fluxo sanguíneo, não suprindo a demanda de oxigênio do córtex occipital (figura 6). Isso provocou um infarto de parte deste córtex, mais precisamente a área que processa informações da região macular da retina (área 1 e 2 desse lobo). Em relação ao caso, o infarto provavelmente ocorreu do lado esquerdo, pois o olho afetado com a hemianopsia homônima da região macular, foi o olho direito.
A mácula, que pode ser visualizada pelo exame oftalmoscópico, é uma região amarelada (lútea) com ausência de vasos da retina, que é especializada na visão central. Central a ela existe a fóvea (que divide virtualmente o olho em parte nasal e temporal) que produz uma visão de alta definição no córtex occipital e capacita a pessoa a focalizar os objetos, como essa explicação percebe-se que o paciente teve um problema na região que processa esses estímulos que aferem o córtex do lobo occipital. Os axônios retinofugais da região macular do olho direito fazem parte da retina nasal que decussam no quiasma óptico. Dessa forma explica-se a razão do provável infarto ter ocorrido no lobo occipital esquerdo e o olhoafetado ter sido o direito. Além disso, a região que sofreu com o infarto prejudicou também a mácula temporal do olho esquerdo, que está relacionada diretamente com a parte macular nasal do olho direito. As duas imagens formadas por essas regiões “caem” na mesma região do lobo, compondo a mesma imagem. As áreas 1 e 2 do córtex occipital recebem aferências da região macular.
Figura 
6
: vascularização cerebral e a provável artéria afetada
 (destaque)
 no paciente do caso II.
Figura 
7
: ilustração do polígono de Willis.O afinamento da artéria vertebral esquerda diminuiu o fluxo sanguíneo do encéfalo, provocando um provável infarto do lobo occipital, devido à oxigenação deficiente. Dessa forma, é válido ressaltar que apesar desta redução na vascularização, o polígono em questão permite que os danos não sejam maiores, pois além da artéria que irriga predominantemente o lobo occipital (cerebral posterior), a artéria cerebral média complementa a irrigação dessa região. Portanto, caso ocorra uma lesão em alguma das artérias do polígono de Willis, as adjacentes conseguem suprir em menor parte a demanda do fluxo sanguíneo na região afetada. 
Um dado importante é que a região macular da retina abrange uma extensa área do córtex occipital, como analogia à área do cérebro destinada às pontas dedos das mãos (Martin, 1998).
Como está ligada a região do córtex occipital com a retina?
A partir da retina, células ganglionares mandam seus axônios que formaram o nervo óptico, parte desses axônios (somente os que fazem parte da retina nasal) decussam no quiasma óptico e formam o tracto óptico, juntamente com os axônios que permaneceram ipsilateralmente na retina de origem. Depois, esses feixes adentram no encéfalo e fazem sua primeira sinapse no núcleo geniculado lateral (NGL), que faz parte dos núcleos do tálamo. O NGL manda prolongamentos por meio da radiação óptica até o lobo occipital. Essa via é chamada de retino-genículo-cortical (figura 8). No caso relatado, os neurônios afetados, são os que localizam-se na parte nasal da retina direita e na parte temporal do olho esquerdo. Esta lesão confere a ao paciente a incapacidade de focar a imagem com nitidez, visto que a região do córtex occipital afetada é a responsável pelo processamento da luz projetada na fóvea (área de maior nitidez da retina) (Einevoll et al., 2011). A nitidez da fóvea se dá em razão do grande número de fotorreceptores e incidência direta de luz nessa região devido a uma abertura ou afastamento das camadas celulares superiores na mesma (figura 9). Já a incapacidade de foco explica a queixa do paciente a respeito da vertigem.
5
Figura 
8
: via retino-genículo-cortical. (1) 
nervo óptico
; (2) quiasma óptico; (3) 
núcleo geniculado lateral
; (4) 
tracto 
genículo-cortical
; (5) córtex visual primário.
Figura 
9
: camadas celulares da retina e 
abertura 
da fóvea.
Referências Bibliográficas
Bear, M. Neurociências , 2ª Ed, 2002. Artmed
Bonaci NB, Andrejevic S, Bukilica M, et al. Autoantibodies to mitotic apparatus: Association with other autoantibodies and their clinical significance. J Clin Immunol. 2006;26:438–446.
Celebisoy N, Bayam FE, Cagirgan S, et al. Primary central nervous system leukemia presenting with an isolated oculomotor palsy. J ClinNeurosci. 2008;15:1144–1145.
De Souza, N V. Doenças do corpo vítreo, retina e uveíte. Oftalmologia para o clínico. 1997
Einevoll, GT, Jurkus, P, Heggelund, P. Coarse-to-fine changes of receptive fields in lateral geniculate nucleus have a transient and a sustained component that depend on distinct mechanisms, PLoS ONE 6:e24523. 2011.
Katzung, BG. Farmacologia: Básica e Clínica. 10ª edição. Artmed. 2010.
Lent, R. Cem Bilhões de Neurônios: Conceitos Fundamentais de Neurociência. 2ª Ed. 2010. Atheneu
Machado, A. Neuroanatomia Funcional. 2.ª edição. São Paulo: Editora Atheneu. 2000.
Martin, J H. Neuroanatomia. Ed 2°. Artes Médicas, 1998.
Purves, D. Neurociências, 2a Ed, 2005. ArtMed.