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PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO

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Universidade federal do pará
Habilidades médicas vi
Técnicas cirúrgicas
Turma: b-2011
Alunos: Carlos roberto de faria junior
 Jhamyson cabral galvão
 Pedro neto freitas cabral
 Rafael lourenço da silva neto
 Suzanny damares oliveira
 Yago rafael pereira santana
PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO
PRÉ-OPERATÓRIO
CONCEITO
É o período entre o momento da indicação de um procedimento cirúrgico até a sua execução.
Visa otimizar a condição clínica e funcional do candidato à cirurgia, para reduzir a morbimortalidade pós-operatória (MIGUEL, 2003).
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A anamnese e o exame físico bem feitos ainda são a melhor forma de se fazer o screening das doenças (FERNANDES, 2010).
Exames complementares devem ser solicitados a partir de dados sugestivos encontrados na história e no exame físico (FERNANDES, 2010).
CONSIDERAÇÕES GERAIS
(FERNANDES, 2010)
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Efeitos da avaliação pré-operatória ambulatorial (FOSS, 2001; POLLARD, 2002; KLEY, 2002):
	-Redução da permanência hospitalar;
	-Redução do período de internação pré-operatório;
	-Aumento do número de operações ambulatoriais;
	-Redução da permanência hospitalar;
	-Redução em 30% das operações suspensas;
	-Aumento das internações no mesmo dia do procedimento.
RISCO CIRÚRGICO
Depende de fatores próprios do paciente (idade, estado físico [ASA]) e do tipo de procedimento cirúrgico (porte [maior ou menor], duração e natureza da cirurgia [emergência ou eletiva] e da anestesia [geral ou não]) (FERNANDES, 2010).
RISCO CIRÚRGICO (ASA)
(FERNANDES, 2010)
RISCO CIRÚRGICO (ASA)
Escore ASA correlaciona-se com incidentes perioperatórios e mortalidade pós-operatória (WOLTERS, 1996).
Porém, muitos autores criticam o ASA por suas limitações, como: subjetividade na avaliação física, ser órgão inespecífica e não levar em conta a idade do paciente.
GRANDES SISTEMAS DE RISCO
Sistema cardiovascular
Sistema respiratório
Sistema endócrino
Sistema renal
Sistema neurológico
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Constitui uma das maiores preocupações no ato operatório.
Fatores estressantes: intubação, dor, jejum, hipotermia e trombofilia.
Goldman (1977) et al criaram o primeiro escore baseado em variáveis clínicas.
Outros índices, como o de Detsky, Eagle 1996 et al .
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Década de 90, Lee et al .
Em 2007, o American College of Cardiology e a American Heart Association (ACC/AHA).
SISTEMA CARDIOVASCULAR
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Incluem atelectasia, pneumonia, insuficiência respiratória, exacerbação da doença pulmonar crônica e broncoespasmo.
Avaliar doenças pulmonares de base.
Fatores de risco relacionados:
ao paciente
à cirurgia
Raio-X de tórax
Prova de função pulmonar
SISTEMA ENDÓCRINO
Diabetes mellitus:
Glicemia <200mg/dL
Agentes hipoglicêmicos orais 
Uso de insulina 
Distúrbios da tireoide:
Hipotireoidismo não impõe problemas significativos em relação à cirurgia.
SISTEMA ENDÓCRINO
Terapia com corticosteroide:
Há controvérsia.
Pacientes que nos últimos 9 a 12 meses receberam mais de 5 mg/dia de prednisona por mais de 2 semanas apresentar risco de desenvolvimento de insuficiência suprarrenal nas situações de estresse.
SISTEMA RENAL
Na doença renal crônica (DRC), as complicações são principalmente atribuíveis a infecção, sangramento, hipotensão pós-operatória e anormalidades eletrolíticas.
SISTEMA NEUROLÓGICO
O delirium, definido como um transtorno agudo da atenção e da cognição.
Os fatores de risco: idade avançada, demência ou comprometimento cognitivo preexistente, episódios anteriores de delírio, imobilização, infecção, depressão, níveis de sódio anormais.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
PÓS-OPERATÓRIO
CONCEITO
É o período que se inicia a partir da saída do paciente da sala de cirurgia e perdura até a sua total recuperação. (NETTINA, 1996)
Subdivide –se em:
-Mediato: após 24 horas e até 7 dias depois
-Tardio: após 07 dias do recebimento da alta
PÓS-ANESTESIA
Sala de recuperação pós-anestésica (SRPA): Local destinado a receber o paciente em pós-operatório imediato até que recupere a consciência e tenha seus sinais vitais estáveis.
O Período de recuperação pós-anestésica é considerado crítico.
 A maior incidência de complicações anestésicas ou pós-operatórias imediata acontecem neste período, sendo que as mais frequentes são as respiratórias e circulatórias  (AVELAR, 1991).
PÓS-ANESTESIA
Complicações Respiratórias:
Hipóxia, obstrução de vias aéreas superiores, hipoventilação, apnéia, broncoaspiração. 
As complicações respiratórias são estatisticamente as principais causas de mortalidade e morbidade relacionada a anestesia (MANICA et al. 1994). 
Alguns fatores como: idade avançada, tabagismo, doenças pulmonares previas, obesidade, cirurgia torácica ou em
PÓS-ANESTESIA
abdômen superior podem aumentar consideravelmente o risco de complicações pulmonares relacionadas ao ato anestésico (MANICA et al. 1994).
Complicações cardiovasculares: 
Hipertensão e hipotensão arterial, choque hipovolêmico, taquicardia e bradicardia sinusal.
 (UNIFESP, Dep. de enfermagem-NIEn) 
PÓS-ANESTESIA
Outras complicações:
 Dor
 Hipotermia (T < 36oC)
 Hipertermia (T>38ºC)
 Náuseas e vomito
 Oligúria, poliúria, retenção urinária
 Soluços
 Calafrios e tremores
 Cefaléia pós-raqui
(UNIFESP, Dep. de enfermagem-NIEn)
PÓS-ANESTESIA
Critérios de alta da SRPA: 
Aplicar o índice de Aldrete e Kroulik
Escala de Bromage
Fonte: Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, UFC. SRPA.
PÓS-ANESTESIA
PÓS-ANESTESIA
Critérios de alta da sala de recuperação pós-anestésica: 
Valor da escala de Aldrete e Kroulik acima de 8; 
Valor da escala de Bromage 2, 1 ou 0, em pacientes que foram submetidas a anestesia regional (Raquianestesia ou Peridural) ou seja, pelo menos consegue mover o pé; 
Estabilidade dos sinais vitais;
Fonte: Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, UFC. SRPA.
PÓS-ANESTESIA
Orientação do paciente no tempo e espaço; 
Ausência de sangramento ativo e retenção urinária; 
Ausência de náusea e vômito; 
Dor sob controle; 
Força muscular que favoreça respiração profunda e tosse.
Fonte: Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, UFC. SRPA.
CUIDADOS GERAIS
Suporte nutricional
Depende do tipo de cirurgia e da duração da anestesia.
Dieta zero inicialmente
Reinicio da dieta oral:
 -presença de ruídos hidroaéreos e eliminação de gases intestinais.
CUIDADOS GERAIS
Nutrição enteral (SNG):
Indicações: doenças psiquiátricas e neurológicas, lesões obstrutivas do TGI superior, fístulas gastroduodenais. 
Complicações: advém basicamente do uso da SNG.
CUIDADOS GERAIS
Nutrição Parenteral: 
Indicações: Íleo paralítico, obstrução de trânsito, fistulas entéricas, repouso gastrointestinal, escaras de decúbito, estados hipercatabólicos (politrauma, grande queimado, sepse).
		
Complicações: relacionadas ao cateter, metabólicas.
CUIDADOS GERAIS
Drenos
Indicação profilática e terapêutica
Coletores à vacuo (PORTOVAC; JACKSON PRATT; BLAKE).
Troca diária de curativos, remover o quanto antes, tração progressiva, utilizar drenos flexíveis e lisos.
(SABISTON, 2010)
CUIDADOS GERAIS
Indicações:
Remoção de fluidos do estômago;
Impedir a passagem de ar para intestino;
Fornecer dados de débito e aspecto de secreções;
Evitar broncoaspiração;
 Administração de dieta; 
(PITREZ,1999)
Respiração oral;
Ulceração e necrose de narinas;
Perdas de líquidos;
Refluxo gastroesofágico;
Otite e sinusites;
Sangramentos.
Sonda Nasogástrica (SNG)
CUIDADOS GERAIS
Ostomias
Esofagostomia: administração de dieta em caso de obstrução do esôfago proximal ou laringe.
Cuidado: higiene local
Duodenostomia: indicados para gastrectomizados e fístulas duoenais.
Cuidado: Evitar drenagem para cavidade
Reposição Hidroeletrolítica
(BARBOSA, 1986)
CUIDADOS GERAIS
Gastrostomia
e jejunostomias: finalidade alimentar e drenagem de secreções.
não utilizar sondas muito calibrosas, (até 7mm), manter sonda tracionada para se evitar obstrução e extravasamento de secreções, não administrar mais de 300ml pelo risco de obstrução e refluxo gastroesofágico), manter por menor tempo possível.
Complicações das ostomias: infecção, diarréia e distensão abdominal.			
Colostomias e ileostomias: 
risco de peritonite.
realizar toques digitais ao redor do orifício a fim de verificar presença de fecalomas que podem impedir a progressão do bolo fecal.
 (BARBOSA, 1986)
CUIDADOS GERAIS
Posição no leito e mobilização do paciente
Habitualmente decúbito dorsal.
Depende do tipo de procedimento realizado, visando maior comodidade, sem prejuízo de uma boa evolução cirúrgica.
É recomendado que a movimentação dos membros inferiores seja realizada de 2 em 2 horas, sendo feita sob forma de 10 a 20 movimentos.
(BOGOSSIAN, 2007)
CUIDADOS GERAIS
A ortostatismo e a deambulação precoce, são necessárias no objetivo de prevenir atelectasias pulmonar e da estase venosa. Sendo sua estimulação a partir das primeiras 24horas de acordo com as condições do paciente.
(BOGOSSIAN, 2007)
REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA
Histórico
Diminuição da Excreção de Sódio
Mecanismo compensatório
Soluções balanceadas
Riella, M. C & Pachaly, M. A. Terapia Parenteral. Reposições hidroletrolíticas. Capítulo 15
Cirurgia Digestiva 
Hemorragias Intensas
Frutuoso, C. Cuidados Pré-operatórios e Pós-operatório. Capítulo 53
REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA
Troca de 2l de água/dia
Ingestão de 2000 ml
Urina de 750 a 1500 ml
300 ml nas fezes
500 ml perdas insensíveis
Alterações do Balanço de Na²+
Frutuoso, C. Cuidados Pré-operatórios e Pós-operatório. Capítulo 53
REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA
Fonte: Frutuoso, C. Cuidados Pré-operatórios e Pós-operatório. Capítulo 53
 
REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA
66% - Intracelular
34% - Extracelular
25% Intravascular
IC x EC
Frutuoso, C. Cuidados Pré-operatórios e Pós-operatório. Capítulo 53
REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA
Alterações Eletrolíticas - Concentrações Séricas.
Reposição de acordo com a necessidade.
Pressão Venosa Central – 5 a 10 cm de água.
Laboratorialmente – Creatinemia, azotemia, elevação do hematócrito.
Frutuoso, C. Cuidados Pré-operatórios e Pós-operatório. Capítulo 53
REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA
Avaliação volêmica
Diária
Perdas gástricas
Febre e hiperventilação – Dextrose 5%
Diarréia ou drenagem gástrica – cloreto de sódio a 9%
Reposição de Na em hiponatremia
Clínica
Sódio abaixo de 125 mEq/l
Frutuoso, C. Cuidados Pré-operatórios e Pós-operatório. Capítulo 53
REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA
Hipernatremia
Perda de água / administração excessiva de solução salina.
Acima de 160 mEq/L.
2 a 3 l de dextrose a 5% + Furosemida (Quando há clínica).
Sem clínica – Reposição de água programada 24 a 48h
	Frutuoso, C. Cuidados Pré-operatórios e Pós-operatório. Capítulo 53
REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA
Frutuoso, C. Cuidados Pré-operatórios e Pós-operatório. Capítulo 53
REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA
Alterações do Potássio:
Hipocalemia
Abaixo de 2 mEq/l
Perdas digestivas e uso de diuréticos
20 mEq em 100 cc de cloreto de sodio em 1 h
40 mEq em 1000 cc de cloreto de sódio
Hipercalemia
Ins. Renal, Lise celular, acidose
Frutuoso, C. Cuidados Pré-operatórios e Pós-operatório. Capítulo 53
REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA
Acima de 6,5 mEq/l
500 cc glicose a 10% com 15 UI de Insulina; 5 a 10 ml de Gluconato de cálcio e bicarbonato
Furosemia
Alterações do Cálcio:
Hipocalcemia
Hipoalbuminemia 
1º ml gluconato de cálcio a 10% em 15 min
Frutuoso, C. Cuidados Pré-operatórios e Pós-operatório. Capítulo 53
REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA
Hipercalcemia
Reabsorção óssea, insuficienca renal.
Hidratação, diuréticos, associado a bifosfonados.
Frutuoso, C. Cuidados Pré-operatórios e Pós-operatório. Capítulo 53
REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA
Alterações do Magnésio:
Hipomagnesemia mais comum
Reposição 240 mg 1 a 4/ dia
Reposição endovenosa com 4 g de Mg em 50 ml de dextrose a 5% em 30 min.
Alterações do fósforo:
Metabolismo interage com cálcio, magnésio e potássio
Inferior a 1mEq/l – 2,5 a 5 mg/dl/kg de fósforo elementar, em 6 horas.
Frutuoso, C. Cuidados Pré-operatórios e Pós-operatório. Capítulo 53
REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA
Equilíbrio Ácido-base
Terapia com Bicarbonato deve ser ponderada
pH do líquido cefalorraquidiano
Alcalose está associada à hipovolemia
Frutuoso, C. Cuidados Pré-operatórios e Pós-operatório. Capítulo 53
REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA
Frutuoso, C. Cuidados Pré-operatórios e Pós-operatório. Capítulo 53
REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA
Ânion gap = Na – (Cl + HCO3)
10 a 14 mEq/l
Frutuoso, C. Cuidados Pré-operatórios e Pós-operatório. Capítulo 53
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
 A quantidade e os tipos de exames solicitados poderão variar de acordo com a necessidade de cada paciente e do tipo de cirurgia realizado.
 Especificamente:
 Cirurgia Cardiovascular
	1. RX de tórax
	2. Ecocardiograma
	3. TTPA
	4. Gasometria arterial e venosa central
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
	5.  Hemograma, ureia, creatinina e eletrólitos e ECG na 	véspera da alta hospitalar prevista.
	6. Controle de glicemia de acordo com cada caso.
(Protocolo Clínico do Serviço de cirurgia cardiovascular – HU – UFMS)
Cirurgia Bariátrica
	1. Cálcio		6. Ferritina
	2. Potássio		7. Transferrina
	3. Magnésio		8. Ac. fólico
	4. Sódio		9. Vit. B12
	5. Ferro 		10. Ac. úrico
55
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
	11. Glicemia de jejum	16. Creatinina
	12. Hemograma		17. Uréia
	13. Lipidograma		18. TGO
	14. Bilirrubina			19. TGP
	15. Fosfatase alcalina
(Exames solicitados no pós operatório de cirurgia Bariátrica. Dr. Oscar Barrozo Marra)
Cirurgia Geral
	1. Hemograma		4. Glicemia
	2. Uréia		5. Eletrólitos
	3. Creatinina
COMPLICAÇÕES GERAIS
Em relação ao fator tempo, as complicações são divididas em:
Imediatas
Mediatas
Tardias
COMPLICAÇÕES DO APARELHO RESPIRATÓRIO
 São as complicações mais comuns relacionadas ao pós operatório.
FATORES PREDISPONENTES:
Comorbidades
Idade avançada
Cirurgia torácica e abdome superior
COMPLICAÇÕES DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Complicações pulmonares mais comuns:
Atelectasia
Pneumonia
Embolia pulmonar
COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES
Hemorragias
Choque hipovolêmico
Hematoma
IAM
COMPLICAÇÕES DO TGI
Íleo paralítico
Pirose
Vômito
Abdômen agudo cirúrgico e trauma abdominal
COMPLICAÇÕES RENAIS
Oligúria
IRA
INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA
Fatores estimulantes:
Suprimento sanguíneo
Patogenicidade do agente
Idade
Obesidade
Presença de comorbidades
Ausência de antibioticoterapia profilática
Operação muito longa
DEISCÊNCIA DA FERIDA OPERATÓRIA
Fatores estimulantes:
Idade
DM
Sepse e infecção local
Cicatrização deficiente
Erro de sutura
ALTA HOSPITALAR
Após o procedimento cirúrgico, a atenção sobre a continuidade de alguns cuidados determinará o sucesso do tratamento.
São eles:
 Alimentação e hidratação:
No pós-operatório é essencial a reposição dos nutrientes perdidos para uma boa cicatrização.
 Cuidados com a área operada:
A higiene local deve ser realizada com banhos diários de água e sabão neutro.
Fonte: Orientações para alta hospitalar ao paciente em pós-operatório de cirurgia geral. Equipe de nutrição e enfermagem do HCPA.
ALTA HOSPITALAR
 Sono e Repouso:
São importantes para a recuperação, pois nosso organismo precisa, em média, de 8h de sono por dia.
 Atividades:
Respeito às limitações. As atividades físicas devem ser retomadas gradualmente.
 Sinais de alerta:
-Temperatura axilar
> 37,8Cº (antitérmico prescrito)
Fonte: Orientações para alta hospitalar ao paciente em pós-operatório de cirurgia geral. Equipe de nutrição e enfermagem do HCPA.
ALTA HOSPITALAR
	-Dor intensa na ferida operatória, acompanhada por 	rugor, turgor, calor e edema. (processo inflamatório)
Vigilância cirúrgica pós-alta: consiste em um método de busca ativa de infecção hospitalar em pacientes que já receberam alta do hospital após ter realizado um procedimento cirúrgico.
(Coordenadoria de Vigilância Sanitária – CVIS. Comitê Estadual de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. CECIRAS-DVS/SES/MS)
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BARBOSA, Helio. Controle Clinico do Paciente Cirúrgico. 1986.
BOGOSSIAN, Levão. Manual Prático de Pré e Pós-operatório. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2007.
FERNANDES, EO et al. Avaliação pré-operatória e cuidados em cirurgia eletiva: recomendações baseadas em evidências. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 54 (2): 240-258, abr.-jun. 2010.
FOSS, JF et al. Economics of preoperative evaluation clinics. Curr. Opin. Anaesthesiol 2001; 14:559-62.
FRUTUOSO, C. Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios. Capítulo 53.
GARCÍA MIGUEL, FJ et al. Preoperative assessment. Lancet 2003; 362:1749-57.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
KLEY, V W et al. The effect of outpatient preoperative evaluation of hospital inpatients on cancellation of surgery and length of hospital stay. Anesth. Analg 2002; 94:644-9.
PITREZ, Fernando e PIONER, Sérgio – Pré e Pós-operatório em Cirurgia Geral e Especializada. Porto Alegre, Artmed, 1999.
POLLARD, JB. Economic aspects of an anesthesia preoperative evaluation clinic. Curr. Opin.Anaesthesiol 2002; 15:257-61.
SABISTON JR., D. C., TOWNSEND, M. C. Tratado de Cirurgia. As bases biológicas da prática cirúrgica moderna. 18ed Editora Guanabara Koogan 2010.
STRACIERI, LDS. Cuidados e complicações pós-operatórias. Medicina (Ribeirão Preto); 2008.

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