LIVRO FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM

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FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM I –
INTRODUÇÃO
O estudo dos Fundamentos de Enfermagem I é, sem sombra de dúvida, um dos pilares mais importantes na formação do profissional de Enfermagem. 
Nesta disciplina entende-se o levantamento e estudo dos sinais e sintomas do ponto de vista da Enfermagem. Esta aborda as técnicas de Enfermagem que, compreendem as ações indicadas para atender aos problemas levantados no exame físico.
A qualificação da assistência requer uma avaliação detalhada do cliente por meio do exame físico, detectando suas necessidades, para elaboração de intervenções com objetivo de enfrentar os adoecimentos e restabelecer a saúde do cliente, e assistir as pessoas para que atinjam seu potencial máximo de saúde. Para isso o profissional deverá manter constante reflexão e atualização, tanto sobre o aspecto científico quanto o aspecto ético, e maior consciência sobre questões que envolvem decisões relativas ao cuidado.
Quando se tratar de Fundamentos de Enfermagem o profissional deve estar atento a todos os sinais e sintomas, até mesmo que, a Enfermagem permanece com o cliente 24 horas. A assistência de Enfermagem é uma atividade privativa, o profissional implanta, planeja, organiza, executa e avalia os processos de Enfermagem, das etapas que veremos neste estudo.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Processo de Enfermagem
São várias ações sistemáticas que visam a um determinado resultado, bem como à solução dos problemas das pessoas, até atingir a homeostase.
Segundo Wanda de Aguiar Horta, o processo de enfermagem é: “a dinâmica das ações sistematizadas e inter-realizadas, visando à assistência ao ser humano. Caracteriza-se pelo inter-relacionamento e dinamismo de suas fases ou passos”.
As ações dessa equipe com o objetivo de melhorar a qualidade da assistência ao paciente de maneira individualizada definiram o PROCESSO DE ENFERMAGEM. Deve ser elaborado pelo enfermeiro e executado pela equipe de enfermagem.
Fases do processo de enfermagem:
1 – Consulta de Enfermagem
É o histórico (entrevista), exame físico, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem.
2 – Histórico (entrevista)
Conhecer os hábitos e biopsicossociais tendo em vista a adaptação do cliente à unidade de tratamento, assim como a identificação de problemas.
3 – Exames físicos diagnóstico
É a realização de forma bem criteriosa, realizar as seguintes técnicas: Inspeção, Ausculta, Palpação e Percussão, através destes métodos levantarem os dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para validar informações obtidas no histórico.
4 – Diagnóstico de Enfermagem
O profissional após ter analisado os dados colhidos no histórico e no exame físico, identifica os problemas de Enfermagem, as necessidades e o grau de dependência, fazendo julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e da comunidade aos problemas e processos de vida vigentes ou potenciais.
5 – Prescrição de Enfermagem
São as medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde.
6 – Evolução de Enfermagem
É o registro feito pelo profissional de Enfermagem após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro contam os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes.
7 – Relatório de Enfermagem
É toda e qualquer anotação feita pela equipe de Enfermagem (Enfermeiros, Auxiliares e Técnicos de Enfermagem) no prontuário do paciente a respeito de intercorrências que não tenham sido previstas pelo enfermeiro na prescrição.
Tudo que é prescrito deve ser cuidadosamente checado pelo profissional que executou a prescrição.
Obs.: Com estas informações é possível compreender a importância dos estudos de Fundamentos de Enfermagem na prática da assistência de Enfermagem. E desta forma o profissional de Enfermagem deve ter conhecimentos profundos sobre Fundamentos de Enfermagem.
Anotações de Enfermagem
Consiste nos registros realizados pela equipe de enfermagem, em impresso próprio, a respeito dos cuidados prestados ao cliente/paciente.
O profissional deve ter uma visão holística, isto é, uma habilidade de observação como um instrumento de captação. Exemplificando, podemos observar pela visão, a coloração da pele do cliente/paciente, se está pálido ou cianótico; pelo olfato, o odor das fezes, hálito, etc.; pela audição, tosse, respiração, etc.
Todas as informações deverão ser registradas sistematicamente, e devem ser considerados os seguintes aspectos:
Horário do momento da observação;
Tipo de contato estabelecido (verbal ou não-verbal);
Valor dos SSVV (TPR e PA);
Sono e repouso (insônia, tempo de sono à noite, etc.);
presença de drenos, cateteres (venosos ou não), sondas, volume de drenagens (em ml), edema, hematoma, coloração da pele e seus anexos, plegias, paresias, hiperemia, dor, dispnéia, tosse e expectoração, lesões (cirúrgicas ou não) e curativos;
aceitação alimentar (oral, por sondas, apetite, além de relatos feitos pelo paciente, como azia, dor, etc.);
Eliminações urinárias (cor, odor, quantidade, freqüência, disúria, polaciúria, hematúria, piúria, sedimentares, etc.);
Eliminação intestinais (aspecto, consistência, quantidade e intercorrências como constipação, diarréia, etc.) hábito intestinal (número de evacuações por dia);
Queixas do paciente/cliente;
Todos os cuidados prestados (quais, quantas vezes e se houve intercorrências);
Condições físicas, manifestações emocionais, efeitos colaterais após a administração de medicamentos e tratamento específico.
Para isso o profissional de enfermagem deve estabelecer uma comunicação afetiva entre as equipes e os demais profissionais envolvidos na assistência ao cliente/paciente.
A anotação de enfermagem poderá ser realizada por todos que, direta ou indiretamente, prestarem cuidados ao paciente: enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem e funcionários dos serviços de apoio e diagnóstico (raios-X, tomografia, eletrocardiografia, etc.).
As anotações devem conter:
Admissões, altas, transferências e óbitos;
Visitas médicas e alterações de conduta;
Encaminhamentos e exames realizados;
Cuidados de enfermagem realizados ou a razão pela qual não tenham sido realizados;
Acidentes/ocorrências adversas;
Condições físicas;
Intercorrências durante os procedimentos, providências tomadas e sua evolução;
Medicações prescritas que não foram administradas e o motivo para tal;
Queixas do paciente, providências tomadas e a evolução da queixa;
Identificação de sinais e sintomas;
Datas da inserção de sondas, drenos e cateteres;
Materiais especiais utilizados em procedimentos e ocorrências como contaminação e/ou uso excessivo.
Para fazer uma anotação de enfermagem deve seguir às seguintes regras:
Utilizar letra legível;
Observar ortografia e redação corretas;
Colocar data na primeira anotação do dia, as demais anotações devem vir precedidas do horário em que foram feitas;
É proibido rasura, uso de corretivo e linhas em branco entre as anotações. Em caso de erros, escrever entre parênteses “sem efeito” ou “digo”;
Não utilizar abreviaturas, somente às conhecidas;
Preencher corretamente os cabeçalhos do impresso;
Anotar toda a assistência de enfermagem prestada;
conferir toda a medicação e os cuidados prestados;
registrar todas as comunicações e solicitações médicas, assim como alteração de conduta (não esquecendo d anotar o nome do envolvido);
usar termos descritivos e objetivos (não fazer anotações do tipo “bem”, “mal”, “bastante”, “muito”);
Ao final da cada anotação, fazer uma assinatura legível, com a função e o número doCOREN do profissional, ou carimbar;
Fazer as anotações após cada cuidado realizado;
Não omitir nenhuma informação sobre o paciente;
Não utilizar o termo “paciente” no início da frase, já que a folha de anotação é individual;
Nunca anotar observações e procedimentos realizados por outras pessoas;
Anotar seguindo uma seqüência lógica dos fatos;
Utilizar o termo SIC (segundo informações coletadas) para informações coletadas dos acompanhantes e afins.
Essas anotações são consideradas como um documento legal, todas são utilizadas pela equipe de saúde durante o tratamento do paciente e, posteriormente, arquivadas.
EXAME FÍSICO
“Segundo “Koch (2002) “a determinação que se dá à análise global do doente” ou” ectoscopia, ou visão que se dá por fora”.
Objetivo do Exame Físico:
Depois da entrevista, eventualmente, acrescentar outras informações;
A Enfermagem neste momento busca informações do cliente/usuário/paciente que possam ser úteis à identificação de problemas que necessite de intervenção;
Melhorar o diagnóstico de Enfermagem;
Encontrar caminhos que direcionem a prescrição dos cuidados de Enfermagem – feita privativamente pelo enfermeiro, porém, executada por toda a equipe de Enfermagem.
Observações importantes para realização do Exame Físico:
1 – Sempre explicar todo o procedimento antes do início do exame;
2 – Aguardar o consentimento do cliente;
3 – Total privacidade para o cliente;
4 – Que o lugar esteja bem iluminado, para não dificultar a identificação de possíveis alterações;
5 – Não tocar no paciente com as mãos frias, sujas e unhas compridas, evitando assim desconforto, contaminação e lesões;
6 – Realizar o exame iniciando pela cabeça em direção aos pés;
7 – O cliente deve estar confortável e relaxado, e assim colaborar com o examinador;
8 – Em órgãos pares (orelhas, olhos, rins e outros), deve-se iniciar pelo lado não afetado;
9 – O cliente/usuário/paciente mantêm manifestações verbais e não-verbais de dor e desconforto;
10 – Não permitir que haja interrupção nem interferência de qualquer que sejam as pessoas, o que poderá interferir no resultado final da avaliação, a menos que seja uma situação de urgência, emergência ou outra que justifique;
11 – Preparar todo material a ser utilizado, evitando assim, saída e entrada do avaliador;
12 – Ética quando encontrar alterações, evitando assim, expressão verbal ou não-verbal;
13 – Em órgãos parecidos, como os pulmões, fazer percussão comparada, isto é, percutir um lado e depois o outro na região correspondente.
Materiais básicos necessários:
Bandeja contendo:
Luvas de procedimentos;
Termômetro;
Estetoscópio de boa qualidade;
Esfigmomanômetro;
Espátula;
Garrote;
Bola de algodão seca;
Álcool 70%;
Martelo para reflexos;
Lanterna de bolso;
Agulhas para estímulos dolorosos;
Balança Antropométrica para a verificação de peso e altura;
Fita métrica;
Diapasão (pequeno instrumento de som – tom determinado);
Otoscópio (instrumento para teste visual).
Métodos Propedêuticos:
Os métodos são: Inspeção, Palpação, percussão e Ausculta, que veremos a explicação de cada um e como são realizados.
1 – Inspeção:
É o ato de observar. Para este método se usa a visão, avaliando aspecto, cor, tamanho, movimentos das mais diversas áreas corporais, forma, postura, expressão facial (não verbal), lesões cutâneas, existência de caracteres e outros equipamentos instalados (monitor, oxímetro, etc.). Ela deve ser panorâmica e também localizada a fim de se observar cuidadosamente às partes mais acessíveis das cavidades em contato com o exterior.
A inspeção realizada com o paciente em repouso é chamada de estática. E a dinâmica é quando o paciente está em movimentos corporais. A inspeção inicia-se na observação geral do cliente, isto é, nível de consciência, estado nutricional, condições de higiene, estado nutricional e de hidratação, estatura, postura, atividade motora, cor da pele, tipo de fala e humor.
Cuidados importantes:
1 – Sempre explicar e esclarecer ao paciente tudo sobre o procedimento;
2 – Respeitar a privacidade do cliente, expondo apenas a região do corpo a ser examinada, lembrando uma de cada vez;
3 – O paciente é um todo, então, examina-lo completamente, mas atentar para região de maior queixa;
4 – Sempre da cabeça para os pés;
5 – A iluminação tem que ser muito boa;
6 – Sempre usar biombos no caso de enfermaria, se for, no quarto fechar a porta.
2 – Palpação:
É o ato de palpar. É utilizado o tato como instrumento, objetivo é explorar a superfície corporal. Há dois modos: superficial e profunda. N profunda procuram-se os órgãos internos com movimentos de pressão. É possível obter impressões táteis tanto na superfície quanto nas regiões mais profundas do corpo. Segundo Barros (2003), a inspeção e a palpação são procedimentos que cursam juntos, um complementando o outro.
A palpação investiga dados como alterações de textura, tamanho, forma, consistência, sensibilidade (tátil, térmica e dolorosa), elasticidade, temperatura, posição e característica de cada órgão, resistência muscular, presença de frêmitos, edemas e massa.
Conforme as formas e o local a ser palpado e daquilo que se pretende investigar, pode ser:
A – Mão espalmada: usa-se a palma de uma das mãos ou de ambas as mãos – assim se verifica a expansibilidade pulmonar, por exemplo, além de se avaliar também a simetria de tórax e mamas.
B – Mão em garra: usa-se esta técnica para palpação dos linfonodos.
C – Mãos em sobreposição: uma mão se sobrepõe à outra.
D – Palpação com os dedos em pinça: usa-se o polegar e o dedo indicador para, por exemplo, verificação de turgor cutâneo.
E – Digita-pressão: neste caso, utiliza-se a polpa digital do polegar ou do dedo indicador para pesquisa de edema, dor e avaliação da circulação sangüínea cutânea.
F – Fricção com algodão: aqui se verifica a sensibilidade tátil do paciente. Com um pedaço de algodão seco, roça-se a pele com muita leveza e se observa reação.
G – Palpação bimanual: uma das mãos aproxima a estrutura a ser examinada e a outra faz a palpação. Esta técnica é bem empregada no exame do abdome.
H – Puntipressão: aplicando-se objeto pontiagudo, mas não-cortante, em alguma parte do corpo, verifica-se a sensibilidade dolorosa.
I – Dorso da mão: é possível verificar a temperatura corporal, que deverá ser confirmada com a utilização do termômetro a fim de se obter um valor preciso da temperatura do paciente.
Cuidados importantes:
1 – As mãos sempre limpas e aquecidas, antes de tocar o cliente, tendo cuidado de estar com unhas curtas e limpas a fim de não oferecer riscos de lesões ou contaminação;
2 – Explicar todo o procedimento;
3 – Respeitar a privacidade do cliente;
4 – Examinar o corpo todo do cliente, mas atentar para a região de maior queixa, apalpando-a por último;
5 – Sempre iniciar na cabeça e terminar nos pés;
6 – A iluminação é essencial;
7 – Por biombos no caso de enfermaria e quarto fecharem à porta.
3 – Percussão:
É a avaliação dos sons gerados por meio de golpeamento (batidas leves) realizado em determinada superfície do corpo, segundo Jarvis (2002). Os sons obtidos têm características próprias quanto à intensidade, tonalidade e timbre, de acordo com a estrutura anatômica percutida, para isso devem se conhecer as vibrações ideais. Ela usada para delimitar órgãos, detectar presença de líquido ou ar e perceber formações fibrosas dos tecidos. As técnicas usadas são:
Percussão digita - digital: no local correto, golpear a borda ungueal ou a superfície da segunda falange do dedo médio ou indicador da outra mão, que deve estar espalmada e apoiada. O golpe não deve ser dado com a polpa, mas com toda a borda ungueal. Os sons produzidos são:
Maciço: transmite sensação de dureza e resistência. Obtido em regiões onde não há ar, como por exemplo, o músculo, fígado, coração,rins e baço;
Submaciço: neste há pequena quantidade de ar. É a variação do som maciço;
Timpânico: neste existe ar, além de membrana flexível, que há a sensação de elasticidade. Como por exemplo: o estômago;
Claro pulmonar: este som é obtido na percussão da região dos pulmões. Ele depende da presença de ar dentro dos alvéolos e das outras estruturas pulmonares;
Percussão direta: com as pontas dos dedos golpearem diretamente a região, com os dedos em forma de martelo. O golpe deve ser dado articulando-se o punho;
Punho-percussão: este é para sensação dolorosa na região dos rins. Com a mão fechada, usando-se a borda cubital, golpeiam-se a região lombar de ambos os lados da coluna vertebral;
Percussão com a borda da mão: golpeia-se a região desejada com a palma da mão aberta e voltada para cima. Também usada para sensação dolorosa nos rins;
Percussão por piparote: Utilizando uma das mãos, o profissional dá pequenas pancadas no abdome com a extremidade do dedo médio apoiada sobre o polegar e soltando com força, enquanto a outra mão, contra lateral, capta ondas líquidas que chocam com a parede abdominal.
4 – Ausculta:
Este método é utilizado para identificação dos ruídos normais e anormais produzidos pelo organismo. È utilizado o sentido da audição, além do instrumento chamado estetoscópio. Vai ser examinado os: pulmões, coração, artérias, intestinos. Os ruídos produzidos não podem ser considerados normais ou patológicos.
Segundo Posso (1999), “os tipos de sons variam, de acordo com o órgão auscultado (por exemplo, o pulmão: murmúrios vesiculares; o coração: bulhas cardíacas; o intestino: ruídos hidroaéreos) e são caracterizados quanto à duração, intensidade, altura, ritmo e timbre”. Os sons anormais, segundo Murta (2006), são denominados ruídos adventícios.
ROTEIRO PARA REALIZAÇÃO DO EXAME FÍSICO
O Exame Físico é realizado após a entrevista, portanto, já existe uma relação estabelecida. Isto não quer dizer que o examinador não tenha que pedir a autorização para realizar o exame. Segundo Koch (2002), “o exame físico é realizado em dois momentos: exame físico geral e exame físico específico dos sistemas, sendo o físico geral é o exame externo do paciente”. E deve se avaliar:
Estado geral:
Deve-se avaliar a repercussão da resposta do paciente em relação à doença, verificando a existência de perda da força muscular, perda de peso e o estado psíquico. “Segundo Barros (2003), é feita uma classificação com este item valorativo: “bom”, “regular” e “mau estado geral””.
Estado mental:
Este tem objetivo de obter dados do estado cognitivo do paciente. Deve-se avaliar principalmente a orientação quanto ao tempo e espaço, a memória, a habilidade em cumprir tarefas e a linguagem do paciente. E que devemos perguntar:
Orientação: dia da semana, o mês, nome do hospital ou instituição onde está, número de telefone;
Memória: data de nascimento, sua idade;
Habilidade em cumprir tarefas: cálculo (adição, subtração, multiplicação e divisão).
Tipo morfológico:
Segundo Barros, “os indivíduos são classificados como brevilíneo, normolíneo e longilíneo”. E algumas patologias estão associadas ao biótipo do indivíduo.
Dados antropométricos:
Verificar peso e altura do cliente
Postura, locomoção:
Deve-se estar atento a postura do paciente no leito, bem como ritmo, amplitude e natureza dos movimentos. Por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), o paciente modifica sua postura ao sentar volta-se para frente com os braços apoiados. Um cliente com depressão pode adotar postura desleixada, acompanhada de movimentos lentos. Atentar para a caminhada (marcha), se tem dificuldade, bom equilíbrio ou apresenta algum desconforto como claudicação (desequilíbrio físico, como mancar de uma perna), perda de equilíbrio ou outro.
Expressão facial (fácies):
A expressão facial é de grande importância, pode identificar alterações patológicas. Por exemplo, o portador de síndrome nefrótica apresenta edema (inchaço) palpebral e do rosto. Não somente ao formato do rosto, mas às expressões faciais do paciente, que podem ser indicativas não apenas de patologia, mas de sinal do uso de algum medicamento específico.
SINAIS VITAIS (SSVV)
São indicadores indispensáveis do estado de saúde da paciente, ou seja, indicam o funcionamento básico do organismo.
Os sinais vitais são: Freqüência Cardíaca (FC) ou Pulso (P), freqüência respiratória (FR), temperatura corporal (T) e Pressão Arterial (PA).
Por esse motivo, os profissionais de enfermagem precisam;
Conhecer os valores normais dos sinais vitais;
Saber correlacionar os dados obtidos, porque são eles que refletem a inter-relação dos sistemas do organismo.
1 – Temperatura: é produção ou perda de calor continuo do corpo. Ela varia entre 35,8 e 37,2 °C. Sendo:
Oral = 37°C;
Axilar = 36,4°C
Retal = 37,6 °C
Alterações da temperatura:
Hipertermia: temperatura alta (febre);
Hipotermia: temperatura baixa.
Variações da temperatura
Normal: 35,8 e 37,2 °C;
Hipotermia: 35 ou abaixo de 35°C;
Febrícula: 36,9 a 37,4 °C;
Estado Febril: 37,5 a 38 °C;
Febre: 38 a 39 °C;
Pirexia: 39 a 40 °C;
Hiperpirexia: 40 a 41 °C.
2 – Pulso:
É ondulação exercida pela expansão das artérias, que corresponde aos batimentos cardíacos.
Locais:
Artéria Temporal;
Artéria facial;
Artéria Carótida;
Artéria Subclávia;
Artéria Axilar;
Artéria Braquial;
Artéria Radial;
Artéria Femoral;
Artéria Pediosa.
Variações do pulso:
Homem: 60 a 70 bpm
Mulher: 65 a 80 bpm
Criança: 110 a 115 bpm
Lactantes: 115 a 130 bpm
Recém-nascido: 130 a 140 bpm
In-útero: 120 a 160 bpm
Alterações do pulso:
Bradisfígmo: pulso baixo (abaixo de 60 bpm);
Taquisfígmo: pulso acelerado;
Dicrótico: dois batimentos seguidos.
3 – Respiração:
É a troca de gases (oxigênio e gás carbônico), feita através da inspiração e expiração.
Variações da respiração:
Homem: 15 a 20 irpm;
Mulher: 18 a 20 irpm;
Criança: 20 a 24 irpm;
Lactentes: 30 a 40 irpm.
Alterações da respiração:
Bradpnéia: respiração baixa
Taquipnéia: respiração acelerada
Hiperpnéia: respiração alta
Eupnéia: respiração normal;
Dispnéia: respiração dificultada;
Apnéia: ausência da respiração;
Ortopnéia: respiração facilitada quando em pé;
4 – Pressão Arterial:
É a força exercida pelo sangue circulante sobre as paredes das artérias, que depende da força de contração do coração.
Variações da respiração:
Pressão sistólica (contração): 90 a 140 mmHg;
Pressão diastólica (relaxamento): 60 a 90 mmHg.
Alterações da pressão arterial:
Hipotensão: pressão baixa – abaixo de 90 x 60 mmHg;
Hipertensão: pressão alta – acima de 140 x 90 mmHg;
Normotensão: pressão ideal ou normal – entre 90 x 60 a 140 x 90 mmHg.
Materiais utilizados para aferição dos Sinais Vitais.
Observação: Prática de aferição dos SINAIS VITAIS (SSVV).
PELE
Observar cor, temperatura, textura, turgor, lesões e edemas.
Cor: verificar cor da pele – pigmentos, melanina, caroteno, oxi-hemoglobina e desoxi-hemoglobina;
Umidade: deve-se observar ressecamento, oleosidade e sudorese;
Temperatura: observar calor ou frio, áreas avermelhadas, com sinais de inflamação;
Textura: é importante para identificação de possíveis patologias, como é o caso do hipotireoidismo que causa aspereza da pele – áspera ou lisa;
Turgor cutâneo: verificar por meio da formação de uma prega cutânea. Ele pode estar normal ou diminuído. Sua alteração está associada a estados de desidratação;
Mucosas: observar com rigor, verificando-se coloração e hidratação. A presença de icterícia e descoramento é evidenciada na mucosa ocular e a cianose apresenta-se freqüentemente nos lábios e na língua.
Anexos da pele – pelos e unhas:
Pelos: relacionados à maturidade sexual, idade, patologias e uso de algumas medicações;Unhas: são róseas, lisas e convexas. No caso de pneumopatias crônicas, cardiopatias congênitas ou em presença de infecções micóticas, as unhas podem se apresentar deformadas.
Roteiro proposto por Koch (2002):
Explicar todo o procedimento que será realizado;
Separar todos os materiais necessários, como também solicitar a colaboração do cliente;
Utilizar biombos, respeitando a privacidade do cliente.
1 – Avaliar o nível de consciência. Se estiver alerta, avaliar a qualidade da relação:
I – Fala e colocação das palavras coerente;
II – Articulação da palavra;
III – Orientação tempo-espacial;
IV – Orientação do ambiente, objetos, limite de espaço;
V – Avaliar o nível mental de percepção, caso não esteja em alerta;
VI – Sensação dolorosa (olhos, articulações e esterno).
2 – Verificar nível de consciência;
3 – Verificar sinais vitais (TPR e PA);
4 – Observar expressão facial e o estado emocional;
5 – Verificar a fala: emissão de sons, articulação da palavra e fonação de frase;
6 – Verificar os segmentos – da cabeça e pescoço;
7 – Verificar: cabelos, condições de higiene, presença de pedículos, lêndeas, caspa. Passar na pele algodão embebido em água para detectar sujidades;
8 – Verificar:
Simetria: se as duas partes de um mesmo segmento são iguais;
Integridade: verificar lesão ou ausência de parte de um segmento corporal;
Funcionalidade: verificar movimentação, como o: pescoço – extensão, hiperextensão, rotação;
Sensibilidade: detectar alteração na pele – sensibilidade tátil e dolorosa.
Examinar:
Olhos: higiene, campo visual e acuidade visual;
Nariz: higiene e acuidade olfativa (cheiro, deformidade, lesões, desvios do septo);
Orelha externa: higiene, acuidade auditiva, cerume, lesões.
Boca: higiene, umidade, circulação, lesões, problemas dentários, hálito;
Tronco: higiene, elasticidade e expansibilidade torácica. Auscultar pulmão e o coração;
Abdome: higiene, forma. Apalpar para sentir distensão. Auscultar os ruídos intestinais. Percutir para detectar a presença de massas, líquidos ou gases;
Membros Superiores (MMSS) e Membros Inferiores (MMII): higiene, simetria, movimentação de: extensão, flexão, rotação, abdução, adução e circundação. Verificar as condições da rede venosa. Força e tônus musculares. Coordenação motora fina e grossa.
TÉCNICAS DE LAVAGEM DAS MÃOS
É uma medida de assepsia médica considerada muito necessária na assistência de enfermagem, sua química e mecânica pode trazer resultados como:
Remoção dos microrganismos transitórios;
Remoção de sujeira, matéria orgânica, substâncias químicas ou medicamentos;
Diminuição de infecções cruzadas;
Proteção do profissional de saúde.
A lavagem das mãos sempre deve ocorrer:
Antes e depois da prestação de cuidados de enfermagem e na manipulação de medicamentos e alimentos;
Antes da manipulação de material estéril ou para calçar luvas;
Quando houver sujeiras nas mãos e após contato com materiais contaminados;
Antes e depois de ir aos sanitários e antes de comer;
Entre o cuidado de um paciente e outro.
O material para executar a técnica é água corrente, sabão líquido e papel-toalha.
Execução da técnica:
1 – Levantar a alavanca da torneira molhe as mãos sem tocar na pia;
2 – Acione o dispositivo de sabão, colocando a quantidade necessária;
3 – Ensaboe as mãos, friccionado-as e mantendo-as para cima, na posição vertical;
4 – O mesmo com o dorso da mão, os espaços interdigitais e os dedos polegares;
5 – Limpe debaixo das unhas, se necessário, com escova apropriada ou limpe cada unha com a unha da outra mão;
6 – Lavem os punhos e dê atenção especial aos locais onde os microrganismos se escondem (como embaixo e em volta das unhas e pregas dos dedos);
7 – Lave por pelo menos 10 (dez) segundos;
8 – Com as pontas dos dedos mais baixas que os punhos, enxágüem bem as mãos em água corrente, sem encostar-se na pia;
9 – Seque com papel toalha;
10 – Feche ou abaixe a torneira com o mesmo papel-toalha utilizado para secar as mãos, e em seguida, despreze-o no cesto de lixo.
USO DAS LUVAS
A finalidade de calçar luvas é diminuir a possibilidade de propagação de agentes infecciosos aos doentes e dos profissionais se contaminarem com produtos orgânicos.
Elas têm duas funções básicas:
Procedimento: usadas para auto-proteção na manipulação de material contaminado e/ou áreas de pele e mucosas infeccionadas do paciente;
Esterilizada: usadas para cuidados de enfermagem que necessitam de técnicas assépticas, como sondagem vesical, curativos, aspiração de secreção traqueal, etc.
A – Procedimentos para calçar e retirar as luvas:
1 – Retire os adornos;
2 – Lave as mãos;
3 – Abra o pacote de luvas de modo que os punhos fiquem voltados para a pessoa que vai calçá-las e entalcar as mãos, se necessário, fora da área do campo esterilizado;
4 – Com a mão direita, levante a face superior direita do envelope;
5 – Com a mão esquerda, retire a luva direita, segurando-a pela dobra do punho;
6 – Calce a luva na mão direita, atentando para não contaminar sua parte externa;
7 – Com mão esquerda, levante a parte superior esquerda do envelope;
8 – Com a mão direita enluvada, introduza os três ou quatros dedos a dobra do punho da luva esquerda e retire-a do envelope;
9 – Calce a luva na mão esquerda, atentando para não contaminar a mão enluvada;
10 – Ajeite as luvas externamente com as mãos enluvadas.
 
A B
 
C D
 
E F
 
G H
Seqüência de como calçar luvas estéril (A – B – C – D – E – F – G – H).
Para retirar as luvas, os procedimentos são os seguintes:
1 – Com a mão direita, segure o lado externo do punho da luva da mão esquerda e puxe-o, deixando a luva do avesso;
2 – Com a mão esquerda, segure o lado interno do punho da luva da mão direita e puxe-o, deixando a luva do avesso.
 
A B
 
C D
Seqüência de como retirar as luvas (A – B – C – D)
CLIENTE/PACIENTE INTERNADO
Quando este é admitido no hospital, ocupa um leito por um período superior a 24 horas e que será submetido a tratamentos clínicos, cirúrgicos ou outros tratamentos específicos. No processo de internação, as rotinas e os procedimentos administrativos referem-se: admissão, alta, transferência e óbito.
ADMISSÃO
É o momento que o cliente entra no hospital. E o primeiro momento, o papel da enfermagem é fundamental para ajudar o cliente a se adaptar ao novo ambiente, desconhecido para ele, o que gera insegurança e medo.
Atualmente, os direitos individuais na área da Saúde têm recebido impulso e valorização consideráveis. Cada vez mais, o cliente exercia sua autonomia, determinando que suas decisões sejam respeitadas, o que implica conhecimento prévio, instruções sobre suas condições, seu diagnóstico, tratamento e procedimentos a serem realizados. O cliente deve ser orientado pela equipe multiprofissional para que decisões sejam acompanhadas de suficiente grau de reflexão.
Objetivo:
Facilitar adaptação do cliente ao ambiente hospitalar;
Proporcionar conforto e segurança.
Obs.: O ideal que seja feito pelo enfermeiro para que proceda à sistematização da Assistência de Enfermagem.
Regras gerais:
1 – Receber gentilmente;
2 – Mostrar as dependências;
3 – Explicar normas e rotinas hospitalares e da unidade;
4 – Relacionar e guardar roupas pessoais;
5 – Apresentar as equipes e clientes do quarto;
6 – Orienta-lo quanto à localização e funcionamento da campainha;
7 – Orientá-loquanto à localização e funcionamento de equipamentos que compõem a unidade, tais como TV e controle remoto da cama e TV, se houver;
8 – se necessário, banho e roupa apropriada;
9 – Preparar o prontuário;
10 – comunicar o Serviço de Nutrição e Dietética (SND) e demais serviços;
11 – fazer as anotações de Enfermagem referentes à: hora de entrada, condições de chegada (deambulação, de maca, em cadeira de rodas), sinais e sintomas observados, acompanhante, orientações dadas.
PACIENTE E SUAS NECESSIDADES BÁSICAS
O principal elemento em qualquer instituição de saúde é o cliente, incluindo todos os indivíduos submetidos a tratamentos, controles especiais, exames ou observações médicas.
Todas as pessoas têm necessidades físicas (água, oxigênio e alimentos) e psicológicos (afeto, respeito e aceitação) em maior ou menor grau, variando de indivíduo para indivíduo, respeitando as influências socioculturais, meio ambiente, idade, sexo, etc. Podemos dizer que as pessoas são diferentes uma das outras, o que exige maneira individuais de satisfazê-las ou de atendê-las.
Estudiosos no comportamento humano apresenta cinco níveis de necessidades básicas:
1 – Fisiológicas;
2 – De segurança;
3 – De amor;
4 – De estima;
5 – De realização.
Wanda de Aguiar Horta, com base na classificação de João Mohana, agrupou as necessidades humanas básicas, de forma a gerar intervenções de enfermagem adequada a cada indivíduo, relacionadas a seguir:
1 – Necessidades Psicobiológicas:
oxigenação;
hidratação;
nutrição;
eliminação;
sono e repouso;
exercícios e atividade física;
sexualidade;
abrigo;
mecânica corporal;
mobilidade;
cuidado corporal;
integridade cutâneo-mucosa;
integridade física;
regulação: térmica, hormonal, neurológica, hidrossalina, eletrolítica, imunológica, crescimento celular e vascular;
locomoção;
percepções olfativas, visuais, auditivas, gustativas e dolorosas;
ambiente;
terapêutica.
2 – Necessidades Psicossociais:
segurança;
amor; 
liberdade;
comunicação e criatividade;
aprendizagem (educação para a saúde);
gregária;
recreação;
lazer;
espaço;
aceitação;
orientação no tempo e no espaço;
auto-realização;
auto-estima;
participação;
auto-imagem;
atenção.
3 – Necessidades Psicoespirituais:
religiosa ou teológica;
ética ou de filosofia de vida.
UNIDADE DE INTERNAÇÃO
Unidade de internação
É o conjunto de elementos destinados à acomodação do paciente internado, que engloba facilidades adequadas à prestação dos cuidados necessários e um bom atendimento. A Unidade pode apresentar quarto ou enfermaria. Pode também ser complexa quanto à assistência requerida e do número e qualificada na especialização, como por exemplo, Unidade de Terapia Intensiva e Berçário.
Objetivos das Unidades:
Proporcionar ao paciente um ambiente adequado à sua rápida recuperação;
Oferecer à equipe de enfermagem condições para um bom desempenho de suas funções.
Dependendo da estrutura e rotinas de funcionamento, o hospital terá suas diferenças, mas existem elementos básicos que são comuns e indispensáveis a qualquer tipo de unidade de internação, listados a seguir:
Quarto de internação, com um ou dois leitos;
Enfermaria destinada à internação, com três a seis leitos;
Posto de enfermagem, com execução de atividade técnicas e administrativas;
Rouparia para roupas vinda da lavanderia;
Sala de expurgo: desinfecção e guarda dos utensílios utilizados na assistência ao cliente;
Copa 
Banheiro dos pacientes podendo ser individual ou coletivo depende de ser quarto ou enfermaria;
Banheiros de funcionários.
Dependendo da especialidade médica do hospital, a Unidade poderá ter: unidade de internação de clínica médica; clínica cirúrgica; unidade feminina ou masculina; unidade de tratamento intensivo; unidade de moléstias infecciosas, etc.
UNIDADE DO PACIENTE
É o espaço físico e no mobiliário necessário para sua acomodação durante a internação. É composto por: cama hospitalar com colchão, mesa de refeição, mesa de cabeceira, escadinha, cadeira, ponto de oxigênio, campainha, ponto de vácuo e luz de cabeceira.
Unidade do Paciente
LIMPEZA NA UNIDADE DO PACIENTE
Deve seguir um técnica para limpeza e desinfecção do mobiliário e do material que compõe a unidade do paciente, visando proporcionar conforto, segurança e bem-estar ao paciente, diminuindo o risco de infecção pela diminuição dos microrganismos e das sujidades existentes no ambiente hospitalar.
É realizada em duas situações: limpeza diária ou limpeza concorrente e limpeza de unidade terminal. A limpeza imediata é a realizada imediatamente após intercorrências. A limpeza de manutenção ocorre entre a concorrente e a terminal.
Limpeza diária ou limpeza concorrente
É aquela feita diariamente após a arrumação da cama, onde faz a limpeza do mobiliário da unidade do paciente, seguindo os cuidados:
explicar o procedimento ao paciente;
lavar as mãos;
calçar luva de procedimento;
preparar pano úmido para a limpeza;
abrir a porta e janelas para renovar o ar ambiente;
passe o pano úmido na cabeceira e nos pés da cama;
limpe a mesa de refeição;
retire os objetos da mesa de cabeceira, colocando-os na mesa de refeição e proceda à limpeza;
recoloque os objetos nos seus devidos lugares;
retire as luvas e lave as mãos;
mantenha o material em ordem.
Limpeza de unidade terminal
Ela feita após a alta ou transferência do paciente e em situações como permanência prolongada do paciente na unidade e óbito. Onde é feito a limpeza de todo o mobiliário da unidade do paciente, incluindo teto, paredes e tudo que houver nelas e pisos (é realizada pelo auxiliar de limpeza).
Procedimentos para limpeza de unidade:
1 – Lave as mãos;
2 – Preparar todo material necessário (jarro com água, bacia, balde, sabão, hamper, panos de limpeza e luvas);
3 – Conduza o material para a unidade;
4 – Abra porta e janelas;
5 – desocupe a mesa de cabeceira;
6 – Calce as luvas;
7 – Retire a roupa de cama e coloque-a no hamper, evitando movimentos bruscos;
8 – Coloque o material sobre a cabeceira;
9 – Use a escadinha para colocar o balde;
10 – Limpe a mesa de cabeceira e de refeição por dentro e por fora;
11 – Limpe um dos lados do travesseiro e coloque-o sobre a mesa de cabeceira (limpo com limpo);
12 – Abra o impermeável sobre o colchão e limpe a parte exposta. Limpe-o e coloque sobre o travesseiro e limpe o restante do impermeável;
13 – Limpe a parte superior e lateral do colchão, no sentido da cabeceira para os pés da cama; dobre-o e limpe a parte exposta;
14 – Limpe toda a cama: cabeceira, estrado e a parte interna da cama;
15 – Vire o colchão e limpe a outra metade;
16 – Limpe os pés da cama e o estrado e acione a manivela ou o controle remoto para limpar a parte interna;
17 – Coloque o material de limpeza sobre a escadinha;
18 – Limpe a cadeira e a escadinha;
19 – Coloque o mobiliário da unidade no seu lugar, recolha, lave e guarde o material utilizado;
20 – retire as luvas e lave as mãos;
21 – Mantenha o material em ordem.
Observações importantes:
No momento da limpeza os movimentos devem ser únicos e amplos, em um só sentido, do distal para o proximal, do mais limpo para o mais sujo;
A água deve ser trocada sempre que necessário;
Use a mecânica corporal.
ARRUMAÇÃO DE CAMA
É a distribuição e ordenação das roupas hospitalares, visando proporcionar conforto e segurança ao paciente, sendo essencial na manutenção e recuperação da saúde. Existem três tipos: fechada, aberta e cama de operado.
A – Cama Fechada
Depois da limpeza terminal é feita para aguardar a chegada de um novo paciente.
Os procedimentos são:
1 – Separe o material necessário: 2 lençóis; 1 cobertor (optativo); 1 lençol móvel; 1 impermeável (optativo), 1 colcha, 1 travesseiro, 1 fronhae hamper.
2 – Coloque a cadeira aos pés da cama e, sobre ela, o travesseiro e a fronha. A seguir, coloque no espaldar da cadeira as roupas de cama dobrados na ordem em que serão usados: colcha, cobertor, sobre lençol ou lençol de cima (o que protege o paciente), lençol móvel, impermeável e lençol de baixo (o que protege o colchão).
3 – Sempre comece por um dos lados da cama;
4 – Pegue o lençol de baixo, coloque-o no centro do colchão (fazendo corresponder à dobra central do lençol ao centro do colchão), ajeite-o e faça a dobra dos cantos, prendendo-o por baixo do colchão.
5 – Estenda o impermeável e o lençol móvel no centro da cama e prenda-os por baixo do colchão (as costuras e bainhas do lençol deverão ficar voltadas para os pés);
6 – Coloque o sobre lençol de forma que o barrado fique rente à cabeceira da cama;
7 – A colcha e o cobertor pode ficar mais ou menos 50 cm abaixo da cabeceira, preso com o sobre lençol aos pés da cama, por baixo do colchão, utilizando a dobra de canto. As laterais destas peças devem ficar soltas;
8 – Coloque a fronha no travesseiro, e deixe-o na cabeceira da cama (a abertura da fronha deve ficar no sentido oposto à entrada do quarto ou da enfermaria);
9 – Posicione a cadeira no sentido oposto à cabeceira;
10 – Passe para o outro lado e proceda da mesma maneira, seguindo a mesma ordem da roupa de cama.
 
A B
 
C D
Seqüência de arrumação da cama hospitalar (A – B – C – D).
 
Cama Fechada
B – Cama Aberta
O paciente permanece na unidade, e é feita diariamente, utilizando o mesmo material da cama fechada. Sendo que, devemos considerar duas situações de arrumação de cama aberta: sem paciente ou com paciente acamado.
Sem paciente:
1 – Retire a colcha e coloque no hamper;
2 – Coloque as roupas limpas do mesmo jeito da cama fechada;
3 – Proceder do jeito da cama fechada, com uma diferença: faça uma dobra em diagonal com o lençol, o cobertor e a colcha;
4 – troque a fronha e mantenha o travesseiro sobre a cama.
Com o paciente acamado:
1 – Retire as roupas sujas e coloque no hamper, deixando o paciente somente com o sobre lençol;
2 – Peça a colaboração do paciente, orientando quanto às mudanças de posição necessárias para colocar as roupas. Vire-o para o lado oposto à cadeira com as roupas de cama;
3 – Dobre as peças de roupa, deixando exposta a metade do colchão;
4 – Estenda as roupas limpas, seguindo a seqüência; o sobre lençol deve ficar na parte lateral da cama;
5 – Vire o paciente para o lado limpo, retirando o sobre lençol sujo e simultaneamente colocando o limpo;
6 – Retire o lençol móvel e o lençol de baixo e coloque no hamper;
7 – Complete a arrumação da cama.
Cama Aberta
C – Cama de Operado
É para receber pacientes submetidos a cirurgias. Usa-se o mesmo material da cama fechada, acrescentando mais um lençol. A seqüência é:
1 – Retire as roupas sujas e coloque no hamper;
2 - Coloque a roupa limpa no espaldar da cadeira na ordem de uso;
3 – Coloque o lençol de baixo, o impermeável e o lençol móvel, de acordo coma técnica de cama fechada;
4 – Coloque o lençol sobre o cobertor e a colcha, que devem ficar solto. A parte da cabeceira e a dos pés da cama deverá ser, dobrados e a parte lateral deverá ser enrolada;
5 – Dobre o lençol extra em forma de leque e coloque na cabeceira (para proteção do lençol de baixo no caso de vômito ou salivação excessiva);
6 – Coloque o travesseiro verticalmente aos pés da cama ou sobre a cadeira.
Observações importantes:
Não deixe as roupas de cama tocar no uniforme e o mobiliário;
Não colocar as roupas de cama sujas ou limpas no chão e nem arrastá-las no chão;
Não sacudir as roupas de cama;
Não alisá-las, e sim ajeitá-las pelas pontas;
Em dia de frio, manter o paciente aquecido com a colcha e/ou o cobertor;
Não fazer, mas caso tenha que dar nó no lençol de baixo, não esquecer de desfazê-lo quando retirar o lençol da cama;
Lembrando que alguns hospitais usam lençol de baixo com elástico.
Cama de Operado
HIGIENE DO PACIENTE
É conjunto de práticas de limpeza, que preserva e recupera a saúde, como também prevenção de doenças.
Essa prática envolve: a lavagem das mãos, a higiene oral, o banho total ou parcial, os cuidados com os cabelos e, eventualmente, com outras partes do corpo, quando necessário. Para os pacientes a higiene passa a ser muito importante, devido o risco de contaminação e infecção, eles estão sujeitos aos problemas como: vômitos, diarréia, transpiração excessiva, tempo prolongado na cama e incapacidade de se, cuidar nesse aspecto. A higiene promove ao paciente bem-estar físico e psicológico, contribuindo assim, para redução da incidência de infecções.
1 – Higiene Corporal:
A educação sanitária é de grande importância para as pessoas, e a hospitalização é uma excelente oportunidade para promover tal relação higiene x paciente.
Objetivos:
Promover conforto e bem-estar;
Manter a higiene;
Preservar a saúde;
Melhorar a auto-estima do paciente;
Evitar infecções.
Material necessário:
Gaze ou pano limpo e macio;
Bacia com água;
Toalha seca;
Sabonete.
Higiene Ocular:
1 – Separar todo material e colocar sobre a cabeceira;
2 – lavar as mãos e calçar as luvas de procedimentos;
3 – Explicar o procedimento;
4 – Embeber a gaze com soro fisiológico;
5 – Separar as pálpebras com os dedos polegar e indicar da mão esquerda;
6 – Pedir ao paciente que olhe para cima;
7 – Remover delicadamente a secreção ocular, partindo da parte interna do olho;
8 – Repetir o procedimento quantas vezes necessárias;
9 – Desprezar o material usado e organizar o local;
10 – Lavar as mãos;
11 – Fazer as anotações necessárias.
Observações: 
Compressas úmidas e pomada ou colírio prescrito, deve ser utilizado em pacientes comatosos, que tem a finalidade de proteger a córnea;
Usar uma gaze para cada olho;
Não esfregar as pálpebras.
2 – Higiene Oral:
São todos os preparos realizados na higiene ocular, com algumas diferenças, que são:
1 – Proteja o tórax e o pescoço com a toalha de rosto;
2 – Considerando o grau de dependência do paciente:
Disponha o material ao alcance dele para sua própria higiene ou;
Ajude-o a escovar, limpando a face externa e interna de todos os dentes, escovando da gengiva para os dentes e a parte correspondente às superfícies de mastigação; escove para frente e para trás; escove em seguida a língua, com movimentos da ponta para a base; ofereça água para o bochecho e aproxime a cuba rim para escoar a água.
Cuidados com a prótese dentária:
A enfermagem é responsável pelo cuidado da prótese dentária, portanto, caso o paciente não as esteja usando, guardá-las sempre com identificação. A higiene oral deve ser feita pela manhã, após as refeições e várias vezes ao dia em paciente com hipertermia, entubados, inconscientes e em jejum. Os lábios ressecados é ideal usar manteiga de cacau ou vaselina. Como deve ser feito:
Forre a pia com papel-toalha para prevenir quebras;
Escovar com pasta dentifrícia ou sabão;
Enxágüe com água fria;
E deve lembrar ao paciente de escovar a língua e as gengivas com a escova ou espátulas envolvidas em gazes.
3 – Higiene dos Cabelos e do Couro Cabeludo:
É parecido com a higiene explicada anteriormente, com algumas mudanças:
1 – Coloque o travesseiro no ombro do paciente, apoiado na cama;
2 – Forre a cabeceira com o impermeável e a toalha;
3 – Proteja os ouvidos com bolas de algodão;
4 – Coloque a bacia sob a cabeça do paciente, segurando o pescoço com uma das mãos e, com a outra, umedeça os cabelos com água morna;
5 – Com o xampu ou sabonete massageie o couro cabeludo;
6 – Enxágüe bem para remover o excesso;
7 – Desprezara água da bacia no balde;
8 – Repita quantas vezes for necessário;
9 – Retire o excesso de água dos cabelos;
10 – Retire a bacia, apóie a cabeça do paciente sobre a toalha e remova as bolas de algodão dos ouvidos;
11 – Enxugue bem a cabeça e os cabelos;
12 – Penteie os cabelos e recoloque o travesseiro, deixando o paciente confortável;
13 – Recolha todo o material, arrume tudo e faça as anotações pertinentes.
Observações:
Verificar se a alguma contra-indicação para o paciente (produtos ou cirurgia na cabeça ou pescoço);
Se todo trabalho for realizado por dois profissionais é melhor;
Lembrar que um cabelo bem cuidado melhora a aparência e influencia na auto-imagem.
 
Higiene dos cabelos e couro cabeludo.
4 – Banho:
Muitas vezes o banho proporciona bem-estar, estimula a circulação, remove odores, abre os poros, e é uma boa oportunidade, para observação do estado da pele e para a verificação de anormalidades, como úlceras de pressão, erupções e edema.
A falta do banho pode piorar o estado do cliente, e representa o principal recurso para a manutenção da integridade da pele, a qual constitui barreira de proteção contra infecções e lesões dos tecidos.
Tipos:
De chuveiro ou “de aspersão”;
De imersão: na banheira, paciente totalmente imerso, exceto a cabeça (para crianças);
No leito: indicado para pacientes acamados;
Banho com auxilio do profissional.
Material essencial para os banhos:
 
 Balde de inox Jarro de inox
	
 
 Cuba-rim de inox Bacia de inox
A – Banho de chuveiro ou “de aspersão”:
É o banho para o paciente que vai fazê-lo sozinho. Não somente para higiene pessoal, mas muitas das vezes será a única atividade física efetiva que ele terá dentro do hospital; e passa a ser uma peça importante no tratamento para recuperação da saúde. Sempre que for possível para o paciente, devemos estimular sua saída do leito e o auto-cuidado.
O paciente pode fazê-lo de duas formas: deambulando, com ou sem auxílio; ou em cadeira higiênica própria para banho (quando o paciente apresenta dificuldade de se movimentar).
B – Banho de chuveiro com ajuda:
Técnica:
1 – Explique o procedimento antes;
2 – Prepare todo material antes: sabonete, toalha de banho, luva de banho, luva de procedimento, roupas (camisola ou pijama) e cadeira higiênica;
3 – Encaminhe o paciente. Se necessário, apóie-o ou leve-o em cadeira higiênica;
4 – Coloque todo material com facilidade do paciente pegá-lo;
5 – Antes verifique a temperatura da água;
6 – Se o paciente não tiver condições de permanecer em pé, sente-o em cadeira ou banquinho no chuveiro, colocando uma toalha no assento para ele não escorregar;
7 – Devemos auxiliar quando for necessário, mas devemos estimular a participação de paciente;
8 – Após o banho, ajude-o a vestir-se, protegendo-o de acordo com a temperatura ambiente:
9 – Recolha tudo e deixe em ordem o local.
Observações:
Somente oriente o paciente se ele tem condição de praticar o auto-cuidado;
Peça para ele não trancar a porta, explicando o objetivo do procedimento;
Observe se paciente fica cansado quando deambula, sendo assim, deixe uma cadeira no box;
Se tiver curativos contaminados ou com sangue, forre o local com plástico e fita adesiva;
Se caso for mulher, caso esteja menstruada, realizar higiene íntima antes;
Se o paciente estiver com venóclise, controlar o gotejamento antes e após o banho e providenciar para que o cateter venoso não seja molhado (idem para drenos);
Explique a necessidade de estar sempre chinelos ou pró-pé;
Só transporte o paciente totalmente vestido ou protegido com roupão.
C - Banho no leito:
É um procedimento de enfermagem que tem por objetivo a remoção de células mortas, sujidades e microrganismos da pele, a fim de estimular a circulação e promover conforto e bem-estar ao paciente acamado. Deve realizar das seguintes formas:
1 – Separar todo o material: luvas de procedimentos, sabonete, material para higiene oral, desodorante jarros com água morna, talco, bacia, pente ou escova para os cabelos, balde, comadre, panos de banho, pano de chão, toalhas de banho e de rosto, hamper, roupa de cama e camisola ou pijama, biombo;
2 – Lave as mãos e calce as luvas de procedimentos;
3 – Explique ao paciente o que vai fazer;
4 – Respeite a privacidade do paciente, coloque os biombos;
5 – Coloque a cadeira no pé do leito e aproxime o hamper;
6 – Desocupe a mesa de cabeceira para colocar o material de banho;
7 – Coloque as roupas de cama, limpas sobre o espaldar da cadeira, na ordem e ser usada;
8 – Forre o chão com pano de chão e coloque o balde (para recolher a água usada);
9 – Ofereça a comadre ou o papagaio;
10 – Inicie a higiene oral, conforme técnica;
11 – Solte as roupas de cama sujas;
12 – A toalha de rosto coloque sobre o peito do paciente;
13 – Passe o pano de banho molhado no rosto, as orelhas e o pescoço. Passe o pano de banho com sabonete; enxágüe e enxugue com a toalha;
14 – Mergulhe as mãos do paciente na bacia com água;
15 – Retire a camisola ou pijama, evitando expô-lo (a);
16 – Coloque a toalha de banho no tórax do paciente, deixando os braços sobre a toalha;
17 – Lave em seguida os braços e as axilas;
18 – Lave a frente do tórax e o abdome; enxágüe e enxugue com a toalha;
19 – Coloque a toalha sob os membros inferiores, lave-os, enxágüe e enxugue com a toalha;
20 – Mergulhe os pés na bacia com água morna;
21 – Coloque o paciente em decúbito lateral, forre a cama com a toalha de banho e lave as costas ao quadril, é o momento de observar a existência de escaras de decúbito; depois enxágüe e enxugue;
22 – Faça uma massagem com talco ou creme, é bom para a circulação;
23 – Retorne para o decúbito dorsal, coloque a comadre sob o quadril e ofereça o pano e banho ensaboado para enxaguar a parte perineal ou os genitais;
24 – Depois lava as mãos do paciente;
25 – Caso o paciente não consiga realizar a higiene íntima, faça por ele, utilizando gazes umedecidas e ensaboadas; trocar as gazes sempre que necessário. No caso de mulheres, lave sempre da região pubiana para baixo, desprezando a gaze em cada movimento (nunca retornar com a mesma gaze);
26 – Vista o paciente com roupas limpas;
27 – Retire as roupas sujas de cama e coloque no hamper;
28 – Penteie o cabelo, observa as unhas, caso necessite apare-as;
29 – Recolha todo material e deixe o local em ordem;
30 – Lave e guarde o material utilizado;
31 – Anote o procedimento realizado e as observações como, estado da pele, presença de lesões e outros indicadores de anormalidades, registre-os.
Observações importantes:
Sempre verifique antes a temperatura da água;
Respeitar a privacidade do paciente;
Retirar o excesso de sabão, principalmente nas genitais;
Manter o pano de banho sempre limpo;
Sempre que necessário repetir os procedimentos em cada parte do corpo;
Secar bem locais como: axilas, espaços interdigitais, região inguinal e genitais.
 
 
A – Umedecimento do rosto e B – Lavando as mãos.
 
 
 
C – Lavando o tórax e abdome e D – Lavando os pés.
PREVENÇÃO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO
São áreas de tecido necrótica, causada por falta de circulação da parte lesada.
É causada por compressão direta sobre o local de encontro com a superfície do colchão, cadeira, aparelho de gesso, etc., que reduz o fluxo sangüíneo, prejudicando a nutrição e a oxigenação da área. Elas se formam com facilidade no paciente acamado e que não se movimenta.
O processo de necrose interna é maior que o visualizado externamente.
Sinais de uma úlcera por pressão:
O começo é uma vermelhidão local, que evolui para inchaço com rubore calor;
Depois fica arroxeada e forma uma úlcera.
Das áreas mais vulneráveis, como por exemplo; cóccix, quadris, joelhos, tornozelos, nuca, orelhas e calcâneo.
Fatores que contribuem para a formação de úlceras por pressão:
Emagrecimento;
Desnutrição;
Anemia;
idade avançada;
falta de limpeza;
obesidade;
abafamento do local;
desidratação;
imobilização do paciente;
infecção;
outros.
Prevenção de Úlceras por pressão:
1 – Limpeza da pele;
2 – Use fraldas descartáveis;
3 – Lavar sempre que o paciente evacuar ou urinar;
4 – Incentive a ingestão freqüente e regular de líquidos;
5 – Atenção especial os pacientes obesos e mamas volumosas;
6 – Mantenha constantemente a distribuição da pressão;
7 – A mudança deve ser feita a cada 2 horas em pacientes que não poderem se mover sozinho;
8 – A roupa de cama deve estar sempre limpa, esticada e livre de migalhas;
9 – Faça uso: de colchão de água, rodas de borrachas, coxins, travesseiros, etc.;
10 – Estimule a movimentação quando puder o paciente;
11 – Toda a atenção ás costas e às áreas de pressão;
12 – Leve em consideração o conforto do paciente durante a execução de procedimentos;
13 – Observe a alimentação do paciente, para garantir a oferta de uma dieta equilibrada.
Observações importantes:
Vigilância com pacientes com alteração na pele e à identificação de pacientes de alto risco;
No caso de úlceras por pressão existentes, seguir orientações do enfermeiro (a).
 
Locais de maior incidência de Ulcera por Pressão
MOVIMENTAÇÃO ATIVA E PASSIVA
1 – Ativa: é quando o paciente realiza movimentos gastando energia e fazendo esforço para exercitar seus músculos ativamente.
2 – Passiva: O paciente é movimentado pelos profissionais do hospital. Esses ficam no leito por tempo prolongado acarreta uma série de complicações, como: deformidade atrofia muscular, complicações pulmonares e circulatórias. 
Tipos de Movimentos utilizados:
Abdução: afastamento de uma parte da linha central do corpo;
Adução: aproximação de uma parte para linha central do corpo;
Flexão: curvar ou dobrar;
Extensão: estender ou esticar;
Rotação: girar em ângulo de 90º;
Circundação: girar em ângulo de 360°.
Supinação: virar para cima;
Pronação: virar para baixo;
Observação: O paciente tem seu limite, portanto deve-se evitar a fadiga e a dor durante os exercícios.
AUXÍLIO À DEAMBULAÇÃO
É colocar o paciente acamado em pé para andar ou passear; deve ser estimulada logo que seja clinicamente possível, mesmo que alguns pacientes precisem carregar consigo o suporte de soro, frascos de drenagem, etc.
TRANSPORTE DO PAIENTE
É quando o paciente precisa ser levado para cirurgias, exames, banho e passeio. Dependendo do paciente e local deve precisar de outras pessoas. Para realizar o transporte é necessário: cadeira de rodas, cobertor (se necessário), travesseiro, roupão, lençol e chinelo.
RESTRIÇÃO DE MOVIMENTOS
É um procedimento utilizado para limitar os movimentos do paciente a fim de protegê-lo das quedas, bem como para a manutenção de sondas, coletores, curativos, soros ou ainda para a execução de alguns exames ou tratamentos.
Material necessário: lençol, esparadrapo, ataduras de crepe, tala acolchoada e algodão ortopédico ou compressa.
Observações:
Somente quando for muito necessário fazer a restrição do paciente;
Fazendo a restrição, deve manter a vigilância constante do paciente;
Não apertar muito as faixas;
As restrições deverão ser feitas com muito cuidado e atenção para não complicar o estado do paciente.
 
Restrição de movimentos: tórax, mãos e joelhos.
ALTA DO CLIENTE/PACIENTE
É a sida do cliente do hospital ou de determinada unidade de internação, como por exemplo, ala de UTI ou de recuperação pós-anestésica. Devido a implicações legais, a alta do paciente deve ser dada por escrito e assinada pelo médico. Alguns clientes temem a alta por viverem sozinhos ou por medo de assumirem o próprio cuidado. É preciso resgatar a autoconfiança dos indivíduos. A alta deve ser planejada com objetivo de orientar e treinar o cliente para o auto-cuidado, além de familiares e cuidadores quanto às suas responsabilidades.
Cuidados:
Proporcionar informações seguras para que o paciente possa dar continuidade ao tratamento e recuperação após a alta;
Proporcionar segurança e sigilo à documentação do paciente que fica arquivada na unidade e/ou no SPP (Serviço de Prontuário de Paciente);
Rapidez no processo de alta.
Tipos de alta:
1 – Alta hospitalar ou melhorada;
2 – Alta a pedido;
3 – Alta condicional ou licença médica.
Papel da enfermagem no que se refere à alta hospitalar:
1 – Avisar cliente com antecedência;
2 – Oferecer orientação pós-alta;
3 – Avisar a família, tesouraria, Serviço de Nutrição e Dietética (SND) e informações;
4 – Providenciar medicamentos necessários;
5 – Reunir pertences e providenciar roupa;
6 – Orientar repouso, medicamento, dieta, cuidados especiais, retorno ao ambulatório, etc.
TRANSFERÊNCIA DO CLIENTE/PACIENTE
Consiste na mudança do paciente de clínica, quarto, unidade ou hospital, nas seguintes situações: solicitação médica e/ou da enfermagem, quando há necessidade de tratamento específico, a pedido do próprio paciente, a pedido da administração, por necessidade de vaga ou por falta de tratamento especializado no hospital.
Necessário:
impresso de transferência;
prontuário do paciente;
pertences do paciente.
Procedimento para transferência:
1 – Confira o preenchimento do impresso, observando os números do quarto, do leito e do andar;
2 – Antes de iniciar a transferência, certifique-se de que a unidade que irá recebê-lo está devidamente preparada;
3 – Informe a chefia da unidade receptora quanto aos dados de maior relevância sobre o estado de evolução do paciente;
4 – Avise o paciente e a família sobre a transferência e dê as orientações necessárias;
5 – Anote a transferência no prontuário e encaminhe-o junto o paciente;
6 – Conduza o paciente em cadeira de rodas ou maca, junto com seus pertences;
7 – Apresente o paciente aos novos companheiros de quarto e às dependências da nova unidade;
8 – Em caso de transferência de hospital, deve seguir junto com o paciente uma relação de todos os medicamentos administrados, tratamentos e exames realizados.
ÓBITO
Consiste na constatação médica do falecimento do paciente. Para realizar os encaminhamentos necessários no caso de óbito, devemos ter em mãos:
impresso referente ao aviso de óbito;
prontuário do paciente;
pertence do paciente.
Após a confirmação de óbito pelo médico, observando-se o seguinte:
1 – Anotar no prontuário a hora da morte;
2 – Identificar o corpo;
3 – Preparar os pertences do paciente para serem entregues aos familiares;
4 – Preencher os avisos de óbito e encaminhá-los, segundo a rotina do hospital;
5 – Encaminhar o corpo ao necrotério;
6 – O atestado de óbito só será fornecido após 48 horas de internação, sabendo-se qual a causa da morte, ou se o médico tiver conhecimento anterior do diagnóstico do paciente.
PASSAGEM DE PLANTÃO
É passado de um turno e o outro; acontecendo com os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem.
Esta passagem de plantão de uma equipe de enfermagem para a outra é feita verbalmente sobre a assistência prestada a cada paciente, as intercorrências, os procedimentos realizados, os que necessitam ser finalizados e os que precisam ser realizados. Ética e postura são fatores importantes neste momento. O ideal é que esse procedimento seja feito no quarto do paciente ou no posto de enfermagem.
Esse processo tem como objetivo dar continuidade do atendimento de um turno para outro, por meio de informação corretas e a ajuda na eficiência da atuação da equipe de enfermagem, ganhando tempo e melhorando a qualidade da assistênciaprestada.
Obs.: deve-se sempre ter em mente que um plantão é a continuidade do outro.
Isto está no código de Ética Profissional:
Código de Ética – Resolução COFEN – 160
Capítulo IV – Dos deveres
Artigo 25 – Garantir a continuidade da assistência de Enfermagem.
[...]
Capítulo V – Das proibições
Artigo 43 – Abandonar o cliente em meio a tratamento sem garantia de continuidade da assistência.
Observação: O turno a receber o plantão deve chegar pelo menos 15 minutos antes. No momento da passagem não deve haver brincadeiras e uso de gírias e o tom de voz deve ser baixo.
 
Carro para transporte de materiais.
QUESTÕES DE CONCURSO
1 – O decúbito do paciente acamado deverá ser mudado de duas em duas horas com o objetivo de prevenir:
A – Tromboses
B – Escaras
C – Atrofias
D – Artroses
E – Artrites
2 – Para registrar os sinais vitais, devem ser utilizados os seguintes impressos:
A – Folha única e evolução médica;
B – Evolução de enfermagem e evolução médica
C – Gráfico de TPR e evolução de enfermagem
D – Plano assistencial e gráfico de TPR
E – N.A.A.
3 – A introdução de grande quantidade de líquido na veia denomina-se:
A – Enteróclise
B – Enema
C – Lavagem vesical
D – Venóclise
E – Instilação
4 – Os materiais utilizados para verificar os sinais vitais são:
A – Termômetro, tensiômetro, relógio de segundos e lápis bicolor
B – Termômetro, martelo para pesquisa de reflexos e relógio de segundos
C – Estetoscópio, Esfigmomanômetro, relógio de segundos e termômetro
D – Estetoscópio, tensiômetro, TPR e lápis bicolor
E – N.A.A.
5 – A posição de Trendelenburg é indicada, entre outras, para:
A – Melhorar a troca gasosa nos pulmões
B – Melhorar a circulação de retorno dos membros inferiores
C – Diminuir a presença de sangue no abdome
D – Diminuir a tosse produtiva
E – N.A.A.
6 – Dentre as opções a seguir, indique aquela que atua como fator predisponente ao aparecimento de escaras de decúbito:
A – Lençóis limpos esticados no leito
B – Dieta rica em proteínas
C – Obesidade
D – Movimentação freqüente no leito
E – Exercícios possíveis em pacientes acamados
7 – Com relação ao balanço hídrico, podemos dizer que é:
A – O controle dos líquidos administrados e eliminados do paciente no período de 24 horas
B – A diurese de 20 ml/h, nas 24 horas, considerando que ele está em oligúria
C – A ingesta de líquidos menor que a eliminação, dando balanço positivo nas 12 horas
D – A ingesta hídrica de um paciente, calculando os líquidos administrados apenas por via oral
E – N.A.A.
8 – Num paciente apresentando agitação psicomotora é realizado o seguinte cuidado de enfermagem:
A – Aferição dos sinais vitais de 2 em 2 horas
B – Mudança de decúbito
C – Estimulação de exercícios respiratórios
D – Contenção mecânica no leito
E – N.A.A.
9 – Para obter urina estéril para cultura, após lesões uretrais, utiliza-se o seguinte procedimento:
A – Pielostomia
B – Drenagem mitral
C – Cateterismo vesical
D – Irrigação vesical contínua
E – Punção de bexiga
10 – Ao dar o banho do paciente no leito deve-se:
A – Abrir as janelas
B – Colocar biombos ao redor do leito
C – Suspender a hidratação venosa
D – Passar a chave na porta
E – N.A.A.
11 – O exame de nariz, o instrumento utilizado é o:
A – Otoscópio
B – Cistoscópio
C – Laringoscópio
D – Broncoscópio
E – Rinoscópio
12 – Para verificar a pressão arterial (PA), necessita de:
A – Densimetro e estetoscópio
B – Estesiômetro e esfigmomanômetro
C – Escimômetro e densimetro
D – Esfigmomanômetro e estetoscópio
E – Esfigmomanômetro e Densimetro
13 – A verificação da temperatura corporal considerada mais exata é:
A – Axilar
B – Retal
C – Oral
D – Inguinal
E – Vaginal
14 – Em caso de elevação repentina no ritmo do pulso:
A – Não se preocupar, pois é fato comum em pós-operados
B – Deve-se aguardar uma hora para ver se regride
C – O médico deverá ser imediatamente comunicado
D – Informar ao médico apenas quando da visita à enfermaria
E – N.A.A.
15 – A descrição sobre história de viagens no registro de uma anamnese é mais bem alocada na:
A – História familiar
B – Identificação
C – História social
D – História patológica pregressa
E – História da doença atual
16 – A dor é uma das maiores causas de desconforto, que pode ser identificada através da conduta verbal e não-verbal. Se possível, deve-se estimular o paciente à descrição de sua dor, com o objetivo principal de identificar as seguintes características:
A – Localização, intensidade e qualidade
B – Profundidade, localização e duração
C – Localização, difusão e intensidade
D – Profundidade, qualidade e duração
E – Difusão, duração e intensidade
17 – “Cama fechada” é a denominação dada ao leito hospitalar que está:
A – Sendo ocupado por paciente ambulante
B – Sendo ocupado por paciente que não pode se locomover
C – Desocupado, aguardando a chegada de paciente admitido
D – Desocupado, aguardando o retorno do paciente da sala de cirurgia
E – Em desuso temporário
18 – Os registros feitos pela equipe de enfermagem são de suma importância para que se possa avaliar o quadro clínico do paciente. Em relação à folha de Balanço Hídrico (BH), devem ser as seguintes anotações:
A – Quantidade dos líquidos introduzidos, grau de aceitação e horário
B – Quantidade dos líquidos administrativos por via parenteral, horário e gotejamento
C – Características, horário e vias de administração e eliminação nas 24 horas
D – Volume dos líquidos eliminados, suas características e horário, num período de 12 horas
E – Características dos líquidos eliminados por via renal e digestiva e dos líquidos administrados por via oral, num período de 12 horas
19 – Na técnica da cama de operado, os impermeáveis devem ser colocados no centro do leito e:
A – Na lado direito da cabeceira
B – No lado esquerdo da cabeceira
C – Em toda extensão da cabeceira
D – Em toda a extensão dos pés
E – No lado esquerdo dos pés
20 – Para proteger uma determinada região do corpo contra o peso das cobertas, usa-se:
A – Rolo
B – Encosto
C – Roda
D – Arco
E – Saco de areia
21 – O enfermeiro, ao prestar cuidados a um paciente inconsciente, com reflexo corneano ausente, deverá preservar sua função visual do seguinte modo:
A – Verificando a presença de midríase
B – Inspecionando o aparecimento de secreção purulenta
C – Mantendo as córneas exposta
D – Irrigando os olhos com soro fisiológico
E – N. A.A.
22 – O otoscópio é o instrumento utilizado no exame de:
A – Bexiga
B – Intestino
C – Estômago
D – Ouvido
E – Garganta
23 – Os cuidados com a pele do paciente durante o banho no leito obedecem a regras básicas de higiene, que devem ser executadas pelo profissional de enfermagem, com o objetivo de:
A – Promover conforto e aliviar áreas de atrito
B – Retirar o excesso de gordura e movimentar o paciente
C – Remover e excretar micróbios e facilitar a circulação sangüínea
D – Garantir a segurança física e proporcionar o relaxamento muscular
E – Ativar a circulação sangüínea e exercitar os membros superiores e inferiores
24 – Estando a pressão arterial abaixo dos valores normais, o paciente apresenta:
A – Hipotensão
B – Hipertensão
C – Hipertermia
D – Hipotermia
E – Ortopnéia
25 – A necrose do tecido provocada pela dificuldade de circulação nas partes pressionadas, em razão do tempo em que o paciente está acamado, denomina-se:
A – Feridas
B – Lesões
C – Escaras
D – Distúrbios
E – N.A.A.
26 – A higiene da região anal e genital é denominada:
A – Banho rápido
B – Limpeza oral
C – Lavagem externa
D – Xampu
E – N.A.A.
27 – A policitemiaproduz alteração na cor da pele. Portanto, no exame físico o enfermeiro deverá pesquisar:
A – Cianose
B – Icterícia
C – Palidez
D – Xantocromia
E – Eritema
28 – A artéria mais comum para se verificar a pulsação é a:
A – Radial
B – Braquial
C – Ulnar
D – Femoral
E – Tibial
29 – A bradipnéia significa que a respiração está:
A – Normal
B – Acelerada
C – Lenta
D – Ausente
E – Diminuída
30 – Na verificação da tensão arterial o diafragma do estetoscópio deve ficar sobre a artéria:
A – Carótida
B – Aorta
C – Radial
D – Pediosa
E – Braquial
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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CAPISANO, H.E. O corpo. Rio de Janeiro: Imago, 1989.
HORTA, W. A. Processos de enfermagem. 5. ed. Rio de Janeiro: Interamericana.
DANIELI, L. F. Enfermagem planejada. 3. ed. São Paulo: Pedagógica, 1981.
BARROS, A. L.B. L. e colaboradores. Avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. São Paulo: Arte Médica, 2003.
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POSSO, M. B. S. Semiologia e semiotécnica de enfermagem. Rio de Janeiro: Atheneu, 1999.
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