teorica cardiovascular

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Patologia dos sistemas 
Cardiovascular 
→ Anormalidades congênitas, cardiopatia isquêmica, cardiopatia por hipertensão, cardiopatia por doença pulmonar e doenças das valvas cardíacas.
Estrutura do miocárdio:
Miócitos (miocardiócitos) ventriculares dispostos de forma espiralada
Sarcômeros (unidades contráteis) fazem contração e relaxamento.
Filamentos espessos (miosina) e finos (actina)
Troponina e tropomiosina são as proteínas reguladoras
Miosina traciona actina
Arranjo em série dá aparência estriada
Miócitos ventriculares (espiralada) são mais eficientes na contração, menos gasto de energia. 
Miócitos atriais são menores e possuem uma estrutura menos especializada (mais simples), algumas dessas células atriais possuem grânulos eletro-densos no citoplasma (grânulos atriais específicos), local este de armazenamento do peptídeo natriurético atrial.
Vasodilatação: aumenta a pressão arterial libera PNA PNA
e ocorre vasodilatação.
Natriurese: aumento de sódio libera PNA acontece a 
natriurese (retirada de sódio).
Diurese: aumento da diurese (urinar) por causa da
natriurese. 
Especializações valvas:
Mobilidade, flexibilidade e integridade das suas bordas.
Camada de colágeno denso; camada central de tecido conjuntivo frouxo; camada de elastina e um revestimento endotelial.
Valvas são pouco vascularizadas fazem difusão com o sangue que chega ao coração.
Aumento de troponina no exame de sangue mostra diagnóstico de doença cardiovascular.
Sistema de condução
Marca passo sinoatrial (SA) -1
Nó atrioventricular (AV) - 6
Feixe de Hiss e seus ramos direito e esquerdo - 8 e 9
Fibras de Purkinje - 12
Sistema nervoso autônomo controla a frequência do nó SA
A frequência cardíaca pode elevar-se em 2 a 3 vezes
o normal em um tempo de 3 a 5 segundos
 Suprimento sanguíneo
Grande necessidade energética suprida pela fosforilação oxidativa
Consequentemente o oxigênio é primordial para suprir a demanda da fosforilação oxidativa
Suprimento de sangue oxigenado é fundamental para a saúde do miocárdio
O maior fluxo de sangue nas coronárias ocorre durante a diástole ventricular, variações da anatomia das artérias coronárias são comuns;
Vias fisiopatológicas:
Falência da bomba: a contração do músculo cardíaco é fraca e as câmaras não conseguem se esvaziar de modo adequado (disfunção sistólica). Em alguns casos o músculo não consegue relaxar o suficiente para permitir o enchimento ventricular adequado, ocorrendo disfunção diastólica. 
Obstrução do fluxo: as lesões que impedem a abertura das valvas ou que aumentam as pressões nas câmaras ventriculares podem sobrecarregar o miocárdio, que tem que bombear contra a obstrução. 
Fluxo regurgitante: As lesões valvares que permitem refluxo de sangue fazem com que, a cada contração, seja adicionada uma sobrecarga de volume ás câmaras envolvidas. 
Desvio do fluxo: Os defeitos (congênitos ou adquiridos) que desviam inadequadamente o sangue de uma câmara para outra ou de um vaso para o outro provocam sobrecarga de pressão e de volume. Fluxo colateral, má formação do septo onde o sangue passa para o outro ventrículo. 
Distúrbios da condução cardíaca: Os impulsos cardíacos descoordenados ou o bloqueio das vias de condução podem causar arritmias que diminuem a frequência da contração ou o débito cardíaco eficaz. 
Ruptura do coração ou de um grande vaso: A perda da continuidade circulatória (p. ex., ferimento por arma de fogo que atravessa a aorta torácica) leva a exsanguinação, choque hipotensivo e morte. Acontece na isquemia (infarto).
Artéria descendente anterior esquerda mais sofre doenças.
 
 Insuficiência cardíaca (ICC)
→ A falência do coração geralmente é denominada insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
→ É uma condição progressiva com prognóstico extremamente ruim. 
→ Paciente apresenta edema generalizado.
→ A maioria dos casos de IC resulta de disfunção sistólica (função contrátil inadequada do miocárdio, caracteristicamente consequência da cardiopatia isquêmica ou da hipertensão).
→ A ICC também pode resultar de disfunção diastólica (incapacidade do coração de relaxar e se encher de modo adequado, como ocorre na hipertrofia maciça do ventrículo esquerdo, na fibrose do miocárdio, na deposição de amiloide e na pericardite constritiva). 
→ IC observada em idosos, diabéticos e mulheres resultam com frequência de disfunção diastólica (40-60%). 
→ A IC pode resultar de disfunção valvar (p.ex., causada por endocardite) ou ocorrer em coração normal subitamente exposto a uma sobrecarga (p.ex., sobrecarga líquida ou pressórica).
→ A ICC surge quando o coração não consegue produzir débito suficiente para satisfazer as demandas metabólicas dos tecidos ou apenas consegue satisfazê-las sob pressões de enchimento superiores ás normais.
→ Em pequeno numero de casos, a IC pode ser consequência de aumento significativo das demandas dos tecidos, como ocorre no hipertireoidismo, ou de capacidade insuficiente de transportar oxigênio, como na anemia. 
→ O início da ICC pode ser abrupto, como nos casos de infarto grande do miocárdio ou disfunção valvar aguda. Em muitos pacientes, a ICC desenvolve-se gradual e insidiosamente como resultado dos efeitos cumulativos da sobrecarga crônica de trabalho ou da perda progressiva de miocárdio. 
→ Na ICC, o coração em falência não consegue mais bombear de modo eficiente o sangue levado até ele pela circulação venosa. O resultado é o aumento do volume ventricular diastólico final, que provoca elevação das pressões diastólicas finais e, por fim, das pressões venosas também. Assim, o débito cardíaco inadequado quando – denominado insuficiência anterógrada – é quase sempre acompanhada de congestão da circulação venosa, ou seja, de insuficiência retrógrada. 
→ O sistema cardiovascular tenta compensar a redução da contratilidade miocárdica ou o aumento da carga hemodinâmica utilizando vários mecanismos homeostáticos:
Mecanismo de Frank-Starling. O aumento do volume de enchimento diastólico final dilata o coração e alonga as fibras musculares cardíacas; essas fibras alongadas se contraem mais vigorosamente, aumentando dessa forma o débito cardíaco. Quando o ventrículo dilatado é capaz de manter o débito cardíaco desse modo, diz-se que o paciente tem insuficiência cardíaca compensada. A dilatação ventricular ocorre á custa de aumento na tensão das paredes e intensifica as necessidades de oxigênio de um miocárdio já comprometido. Com o tempo, o musculo em falência não consegue mais impelir sangue suficiente para satisfazer as necessidades do corpo, e o paciente desenvolve insuficiência cardíaca descompensada. Faz com que o coração se adapte lentamente. 
Ativação dos sistemas neuro-humorais. 
A liberação do neurotransmissor norepinefrina pelo sistema nervoso autônomo eleva a frequência cardíaca e aumenta a contratilidade do miocárdio e a resistência vascular.
A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona estimula a retenção de sal e água (o que aumenta o volume circulatório) e eleva o tônus vascular. 
A liberação do peptídeo natriurético atrial equilibra o sistema renina-angiotensina-aldosterona por meio da diurese e do relaxamento do músculo liso vascular.
Alterações na estrutura do miocárdio, que incluem o aumento da massa muscular. Os miócitos cardíacos não são capazes de proliferar, mas conseguem se adaptar a um aumento da carga de trabalho reunindo número maior de sarcômeros – uma alteração que é acompanhada pelo aumento de tamanho dos miócitos (hipertrofia).
Nos estados com sobrecarga de pressão (hipertensão), novos sarcômeros tendem a serem adicionados em paralelo ao eixo maior dos miócitos, adjacentes aos sarcômeros preexistentes. O diâmetro crescente das fibras musculares leva á hipertrofia concêntrica – a espessura da parede ventricular aumenta sem que ocorra aumento no tamanho da câmara.
Nos estados com sobrecarga de volume (regurgitação valvar), os novossarcômeros são adicionados em série aos sarcômeros preexistentes, de modo que o comprimento das fibras musculares aumenta. Como consequência, os ventrículos tendem a dilatar, e a espessura resultante das paredes pode estar aumentada, normal ou diminuída; assim, o peso do coração – em vez da espessura das paredes – é a melhor medida da hipertrofia dos corações com sobrecarga de volume.
→ A hipertrofia compensatória ocorre á custa dos miócitos. As necessidades de oxigênio do miocárdio hipertrófico estão intensificadas em consequência do aumento de sua massa celular. 
→ Como o leito capilar do miocárdio não se expande no mesmo ritmo que as demandas de oxigênio de suas células, o miocárdio torna-se vulnerável á lesão isquêmica.
Padrão de hipertrofia reflete a natureza do estímulo:
Resposta ao aumento de pressão (estenose aórtica) aumento concêntrico da espessura da parede
 Hipertrofia por sobrecarga de volume causa dilatação do ventrículo sendo que a parede pode ser até mais estreita
→ Aumento do tamanho dos miócitos não é acompanhado proporcionalmente pela vascularização 
→ Neste momento o consumo de oxigênio está elevado, necessitando ainda mais de uma vascularização eficiente. 
→Funcionalmente, existe uma maior demanda metabólica devido à tensão, frequência e contratilidade aumentadas.
→ Coração vulnerável a descompensação, ICC e até morte.
→ Só existe hipertrofia no coração, sem aumento de células (hiperplasia). 
Cardiopatia isquêmica (CI)
→ Miócitos cardíacos produzem energia quase exclusivamente por meio da fosforilação oxidativa mitocondrial, o coração depende do fluxo contínuo de sangue oxigenado através das artérias coronárias. 
→ Cardiopatia isquêmica é um nome amplo que engloba várias síndromes intimamente relacionadas e causadas pela isquemia do miocárdio – um desequilíbrio entre o suprimento sanguíneo cardíaco (perfusão) e as necessidades de oxigênio e nutrientes do miocárdio. 
→ Em mais de 90% dos casos, a CI é uma consequência da redução do fluxo sanguíneo coronariano resultante de doença vascular aterosclerótica obstrutiva. 
→ A CI geralmente é sinônimo de doença arterial coronariana, na maioria das vezes são manifestações tardias de uma aterosclerose coronariana. 
→ Com menor frequência, a CI pode resultar do: 
Aumento da demanda (aumento da frequência cardíaca ou hipertensão).
Diminuição do volume sanguíneo (hipotensão ou choque).
Diminuição da oxigenação (resultante de pneumonia ou ICC).
Redução da capacidade de transportar oxigênio (anemia ou envenenamento).
→ As manifestações são consequências diretas do suprimento sanguíneo insuficiente para o coração. Incluem as seguintes síndromes cardíacas: 
Angina pectoris: onde a isquemia não provoca infarto de imediato, mas ainda assim representa uma ameaça.
Infarto agudo do miocárdio: representa a forma mais importante de CI (morte celular).
CI crônica com ICC
Morte súbita cardíaca
A expressão síndrome coronariana aguda é aplicada a qualquer uma das três manifestações terríveis da CI – angina instável, IAM e MSC. 
Patogenia
→ A CI é uma consequência da perfusão coronariana inadequada em relação ás demandas do miocárdio. Ocorre por causa da combinação de oclusão aterosclerótica preexistente das artérias coronárias com trombose sobreposta ou vasoespasmo. 
→ O estreitamento aterosclerótico pode afetar qualquer uma das artérias coronárias:
DAE: artéria descendente anterior esquerda
CE: artéria circunflexa esquerda
ACD: artéria coronária direita 
→ As placas podem estar em qualquer lugar, mas tendem a ocorrer nos primeiros centímetros da DAE e da CE e ao longo de toda ACD. Às vezes os ramos são afetados. 
→ Obstruções fixas que ocluem menos de 70% são assintomáticas. As que ocluem mais que 70% (estenose crítica) geralmente causam sintomas quando há aumento da demanda ou esforço físico, ou seja, sofre angina estável. 
→ A que obstrui mais de 90% pode produzir fluxo sanguíneo inadequado com sintomas mesmo em repouso (angina instável).
→ Se uma lesão aterosclerótica obstruir progressivamente uma artéria coronária em velocidade bem lenta durante anos, a remodelagem de outros vasos coronarianos poderá fornecer fluxo sanguíneo compensatório para a área em risco. Essa perfusão colateral pode proteger contra o IM, mesmo que o vaso acabe totalmente obstruído. Quando ocorre uma obstrução coronariana aguda, não há tempo suficiente para que o fluxo colateral se desenvolva por isso ocorre o infarto.
→ Elementos que contribuem para o desenvolvimento e consequências da aterosclerose:
Inflamação: tem papel essencial. A aterosclerose começa com uma interação entre células endoteliais e leucócitos circulantes, a qual resulta no recrutamento e na ativação de células T e macrófagos. Essas células promovem o acúmulo e a proliferação subsequente de células musculares lisas, com produção de quantidades variáveis de matriz, que cobrem um núcleo ateromatoso de lipídios, colesterol, calcificação e fragmentos necróticos. Nos estágios finais, ocorre desestabilização da placa aterosclerótica por meio de secreção de metaloproteínases pelos macrófagos. 
A trombose associada a uma placa rompida desencadeia com frequência as síndromes coronarianas agudas. A oclusão parcial de um vaso por um trombo recém-formado sobre uma placa aterosclerótica rompida pode aumentar e diminuir com o tempo e provocar angina instável ou morte súbita, por outro lado mesmo a oclusão parcial do lúmen por um trombo pode comprometer o fluxo sanguíneo o suficiente para causar um pequeno infarto na zona mais interna do miocárdio (subendocárdico). Os trombos que estão se organizando produzem potentes ativadores da proliferação do músculo liso, fato que pode contribuir para o crescimento das lesões ateroscleróticas. Um trombo mural localizado em uma artéria coronária também pode se transformar em êmbolo. 
Vasoconstrição: compromete diretamente o diâmetro do lúmen, além disso ao aumentar as forças de cisalhamento mecânicas locais, o espasmo vascular pode potencializar a ruptura de uma placa. A vasoconstrição na área onde há placas ateroscleróticas pode ser estimulada por:
Agonistas adrenérgicos circulantes 
Conteúdo plaquetário liberado localmente
Desequilíbrio entre fatores relaxantes das células endoteliais e os fatores constritores que resultam da disfunção endotelial
Mediadores liberados pelas células inflamatórias perivasculares 
→ O evento desencadeador normalmente é a ruptura súbita de uma placa parcialmente obstrutiva. Pode haver mais de um mecanismo envolvido: ruptura, formação de fissuras ou ulceração das placas podem expor os constituintes trombogênicos ou a membrana basal subendotelial subjacente, o que leva rapidamente a trombose. 
→ A hemorragia no núcleo das placas pode expandir o volume das placas e exacerbar o grau de obstrução do vaso.
→ Fatores intrínsecos (composição e estrutura da placa) e extrínsecos (pressão arterial e reatividade das plaquetas) atuam aumentando a suscetibilidade da lesão á ruptura por estresse mecânico, podem contribuir das seguintes formas:
As placas que contem núcleos ateromatosos grandes ou são cobertas por cápsulas fibrosas finas tem maior propensão á ruptura e são vulneráveis. As fissuras ocorrem na junção da cápsula fibrosa com o segmento arterial adjacente normal e livre de placas, onde os estresses mecânicos são maiores e a capsula fibrosa é mais fina. As capsulas estão em constante remodelamento, o equilíbrio total entre a síntese e a degradação de colágeno determina a resistência mecânica e a estabilidade da placa. O colágeno é produzido pelas células musculares lisas e degradado pela ação de metaloproteases elaboradas por macrófagos. Como consequência, as lesões ateroscleróticas com escassez de células musculares lisas ou com grande número de células da inflamação são mais suscetíveis á ruptura. Vale ressaltar que as estatinas, além de reduzir os níveis de colesterol, podem trazer benefício adicional para os pacientes comdoença arterial coronariana e cardiopatia isquêmica ao diminuir a inflamação nas placas e aumentar sua estabilidade. 
As influências extrínsecas á placa também são importantes. A estimulação adrenérgica pode aumentar o estresse físico aplicado sobre a placa ao causar hipertensão ou vasoespasmo local. O aumento da estimulação adrenérgica associada ao despertar e ao levantar pode ser fundamento da maior incidência de IAM entre 6 horas e 12 horas. O estresse emocional intenso também provoca estimulação adrenérgica e explica a associação entre catástrofes naturais, como terremotos e inundações, e ondas subsequentes de IM em indivíduos suscetíveis. 
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Angina Pectoris 
→ A angina pectoris é uma dor torácica intermitente causada por isquemia miocárdica transitória (1 seg a 15 min) e reversível.
→A dor provavelmente é consequência da liberação (induzida pela isquemia) de adenosina, bradicinina e outras moléculas que estimulam as vias aferentes autônomas. As três variantes são:
Angina estável ou típica: consiste em dor torácica episódica e previsível associada a certos graus de esforço físico ou a alguma outra (susto, emoção) demanda aumentada (taquicardia). Dor com sensação subesternal constritiva ou aperto, que pode irradiar pelo braço esquerdo ou pela mandíbula esquerda. Dor é aliviada pelo repouso (que reduz a demanda) ou por fármacos como nitroglicerina, um vasodilatador que aumenta a perfusão coronariana. 
Angina de prinzmetal ou variante: ocorre durante o repouso e é causada pelo espasmo de uma artéria coronária. Embora esses espasmos normalmente ocorram nas placas ateroscleróticas preexistentes ou perto delas, vasos completamente normais também podem ser afetados. Essa angina normalmente responde imediatamente a vasodilatadores, como a nitroglicerina e os bloqueadores dos canais de cálcio. 
Angina instável ou em crescendo: caracterizada por uma dor cada vez mais frequente que é precipitada por esforço físico progressivamente menor ou que ocorre ate mesmo durante o repouso. Está associada á ruptura de uma placa aterosclerótica acompanhada de trombose superposta, á formação de êmbolos em posição distal ao trombo ou vasoespasmo, essa forma de angina é muitas vezes precursora do IM, causado por obstrução vascular total. 
	
Angina não provoca infarto (isquemia não provoca).
Isquemia da angina não causa necrose que define o infarto.
Infarto do miocárdio (IM)
→Também conhecido como “ataque cardíaco”, 
consiste na morte (necrose) do tecido cardíaco devido a isquemia
→IM pode ocorrer em qualquer idade
→10% ocorrem em pessoas com menos de 40 anos de idade
→Mulheres são “protegidas” do IM durante o período reprodutivo (hormonal), contudo, a menopausa e o declínio da produção de estrógeno, estão associados á exacerbação da doença arterial coronariana, e a cardiopatia isquêmica é a causa mais comum de morte entre mulheres idosas.
Patogenia
→ A maior parte dos IM é causada pela trombose aguda de uma artéria coronária. A ruptura de uma placa atua como um núcleo para a formação de um trombo, seguida da obstrução vascular e do subsequente infarto transmural do miocárdio. 
→ Em 10% dos IM, o infarto transmural ocorre na ausência de doença vascular aterosclerótica oclusiva, esses infartos são atribuídos principalmente ao vasoespasmo de uma artéria coronária ou a êmbolos que se desprendem de trombos murais ou de vegetações valvares. Os infartos limitados ao miocárdio mais interno, os trombos ou êmbolos podem estar ausentes. A aterosclerose coronariana difusa grave resulta na perfusão marginal do coração. Um período prolongado de demanda aumentada pode levar a necrose isquêmica do miocárdio mais distal aos vasos epicárdicos. A isquemia sem aterosclerose ou doença tromboembólica detectáveis pode ser causada por distúrbios que afetam as pequenas arteríolas. 
Oclusão de uma artéria coronária
→ Em um IM típico, ocorre os seguintes eventos:
Uma placa ateromatosa rompe-se subitamente como resultado de hemorragia intraplaca ou de forças mecânicas, em consequência, o colágeno subendotelial e o conteúdo necrosado da placa entram em contato com o sangue. 
As plaquetas aderem á placa rompida, agregam-se e são ativadas, liberando tromboxano A2, difosfato de adenosina e serotonina – que causam mais agregação plaquetária e também vasoespasmo. 
A ativação da coagulação pela exposição do fator tecidual e por outros mecanismos aumenta o trombo em crescimento.
Em minutos, o trombo pode evoluir e obstruir totalmente o lúmen de uma artéria coronária. 
Resposta do miocárdio á isquemia
→ A perda do suprimento sanguíneo miocárdico acarreta consequências bioquímicas, morfológicas e funcionais intensas. 
→ Segundos após a obstrução vascular, a glicólise aeróbica cessa, levando á queda do nível de ATP e ao acúmulo de metabólitos nocivos (ácido lático) nos miócitos cardíacos. 
→ A consequência funcional é a rápida perda da contratilidade, que ocorre em um minuto do inicio da isquemia. 
→ As alterações ultraestruturais (que englobam o relaxamento das miofibrilas, a depleção do glicogênio e a tumefação celular e mitocondrial) também se tornam evidentes. 
→Essas alterações iniciais são potencialmente reversíveis. Somente a isquemia grave que dura pelo menos 20-40 minutos causa dano irreversível e morte de miócitos, levando a necrose por coagulação.
→ Quando os períodos de isquemia são mais longos, ocorre lesão vascular, e consequentemente trombose na microvasculatura. 
→ Assim, se o fluxo sanguíneo miocárdico for restaurado antes que ocorra uma lesão irreversível, a viabilidade das células poderá ser preservada. Esse fato fornece a justificativa para o diagnóstico precoce do IM e a rápida intervenção por meio de trombólise ou da angioplastia para salvar o miocárdio em risco. 
→ A reperfusão pode ter efeitos nocivos. Mesmo quando a reperfusão é realizada a tempo, no estado pós-isquêmico, o miocárdio permanece bastante disfuncional durante vários dias. 
→ Esse quadro resulta das alterações persistentes da bioquímica celular que levam a um estado não contrátil. Esse atordoamento pode ser grave o bastante para produzir insuficiência cardíaca transitória, porém reversível. 
→ A isquemia do miocárdio também contribui para o aparecimento de arritmias, provavelmente por causar instabilidade elétrica nas regiões isquêmicas do coração. 
→ Embora a lesão miocárdica maciça possa causar insuficiência mecânica fatal, a morte súbita cardíaca nos casos de isquemia do miocárdio quase sempre resulta de fibrilação ventricular desencadeada por irritabilidade miocárdica.
→ A lesão irreversível dos miócitos isquêmicos ocorre primeiramente na zona subendocárdica. Essa região é especialmente suscetível á isquemia porque é a ultima área a receber o sangue transportado pelos vasos epicárdicos e também porque esta exposta a pressões intramurais relativamente altas, que agem impedindo a chegada de sangue. Quando a isquemia é mais prolongada, a frente de onda da morte celular desloca-se para outras regiões do miocárdio, e o infarto geralmente alcança sua extensão total dentro de 3-6 horas, sem intervenção médica, o infarto pode envolver toda a espessura da parede (infarto transmural). 
Padrões de infarto
→ A localização, o tamanho e as características morfológicas de um infarto agudo do miocárdio dependem de vários fatores:
Tamanho e distribuição dos vasos envolvidos.
Velocidade do desenvolvimento e da duração da oclusão
Demandas metabólicas do miocárdio (frequência cardíaca e pressão arterial)
Extensão da irrigação colateral
→ De acordo com o tamanho do vaso e grau de circulação:
Infarto transmural: toda a espessura do ventrículo e causado pela oclusão de vasos epicárdicos. Provocam elevações de ST do eletrocardiograma e pode haver ondas Q negativas, com perda de altura de R.
Infarto subendocárdico: limitados ao terço interno do miocárdio, esses infartos normalmente não exibem elevações do STou ondas Q. A região é mais vulnerável a hipoperfusão e a hipóxia. Assim doença arterial coronariana grave, diminuição ou aumento de oxigênio podem provocar lesão isquêmica subendocárdica. 
Infarto microscópico: oclusão de pequenos vasos e podem não exibir nenhuma alteração diagnóstica no ECG. Vasculite, formação de êmbolos ou trombos murais, ou de espasmo vascular decorrente da elevação de catecolaminas. 
Modificações de um infarto pela reperfusão
→ A reperfusão é obtida por trombólise (dissolução do trombo pelo ativador tecidual do plasminogênio), angioplastia ou cirurgia de revascularização do miocárdio. Apesar da preservação da parte viável do coração poder melhorar os desfechos a curto e longo prazo, a reperfusão não é so beneficio. 
→ A restauração do fluxo sanguíneo nos tecidos isquêmicos pode provocar um dano local maior do que o já ocorrido (lesão por reperfusão).
→ Os fatores que contribuem para o surgimento da lesão por reperfusão englobam:
Disfunção mitocondrial: a isquemia altera a permeabilidade da membrana das mitocôndrias, o que permite a entrada de proteínas nessas organelas. A mitocôndria torna-se tumefata e sua membrana externa se rompe, liberando o conteúdo da mitocôndria, o qual promove apoptose. 
Hipercontratura dos miócitos: durante os períodos de isquemia, os níveis intracelulares de cálcio estão aumentados como resultado da perturbação do ciclo do cálcio e da lesão do sarcolema. Depois da reperfusão, a contração das miofibrilas fica aumentada e descontrolada, o que causa danos ao citoesqueleto e morte celular.
Radicais livres: são produzidos minutos após o inicio da reperfusão e danificam os miócitos ao alterarem as proteínas e os fosfolipídios da membrana.
Agregação de leucócitos: pode obstruir a microvasculatura e contribuir para o não refluxo. Os leucócitos produzem proteases e elastases que provocam a morte celular.
Ativação das plaquetas e do complemento também contribui para a lesão da microcirculação. 
Características clínicas
→ Dor torácica subesternal intensa e aperto que pode irradiar para o pescoço, mandíbula e braço esquerda. Dura vários minutos a horas e não diminui com nitroglicerina ou repouso. Alguns não apresentam sinais e sintomas, esses são comuns em diabéticos (cuja neuropatia autônoma pode impedir a percepção da dor) e nos idosos. 
→ Apresentam sudorese intensa e náuseas, pulso rápido e fraco. Dispneia é comum e associada à contratilidade miocárdica deficiente e a disfunção do aparelho da valva atrioventricular esquerda, que leva a congestão e edema pulmonar agudo. 
→ Alterações eletrocardiográficas: ondas Q, segmentos ST anormais e ondas T invertidas. Arritmias causadas por anomalias elétricas no miocárdio isquêmico e no sistema de condução são comuns, a morte súbita cardíaca decorre de arritmias. 
Avaliação laboratorial
→ Determinação dos níveis sanguíneos
 de macromoléculas que extravasam através
 das membranas das células lesadas do miocárdio.
 Essas moléculas incluem a mioglobina, as troponina cardíacas T e l, a creatina cinase (CK) mais especificamente a isoforma miocárdica (CK-MB) e a lactato desidrogenase. As troponina e CKMB tem especificidade a lesões do miocárdio:
CKMB é importante mais perde pra as troponina, pois não é um marcador confiável já que varias isoforma dessa enzima são encontradas no encéfalo, miocárdio e musculo esquelético. A isoforma CKMB que vem do miocárdio e baixos níveis do musculo esquelético é o indicador mais específico de lesão cardíaca. A atividade da CKMB começa a se elevar 2-4 horas após o IM, atinge o pico 24-48 horas depois e volta ao normal em 72 horas.
A TNI e a TNT não são muito encontrada na circulação, mas quando ocorre IAM, as duas são vista 2-4 horas após o infarto, atingem o pico em 48 horas e ficam elevados 7-10 dias. 
Embora a troponina e a CKMB sejam igualmente sensíveis nos estágios iniciais, a persistência de troponina por 10 dias permite o diagnostico de um IAM muito tempo depois de os níveis de CKMB terem retornado ao normal. Quando ocorre a reperfusão, os níveis de troponina e CKMB podem atingir valores séricos máximos mais cedo por causa da remoção mais rápida da enzima do tecido necrosado. 
	Ausência de alterações dos níveis de CK-MB e troponina após 2 dias exclui o diagnóstico de IM.
Macroscopia
As áreas de lesão passam por uma sequência progressiva e altamente característica de alterações morfológicas que englobam necrose por coagulação, inflamação aguda, inflamação crônica e fibrose. A necrose do miocárdio prossegue ate a formação de uma cicatriz sem regeneração. Os infartos do miocárdio com menos de 12 horas não são macroscopicamente visíveis. 12-24 horas após o infarto a área aparece vermelho-azulada que é o sangue aprisionado, estagnado. Depois se torna amarelo-acastanhado e amolecido. 10-14 dias depois são margeados por tecido de granulação hiperêmico. Durante semanas, o tecido transforma-se em tecido fibrinoso.
Microscopia
As características típicas de necrose por coagulação tornam-se detectáveis 4-12 horas após o infarto. Fibras onduladas podem ser encontradas na borda do infarto. O miocárdio necrosado provoca inflamação aguda, seguida por uma onda de macrófagos que removem os miócitos necrosados e os fragmentos de neutrófilos. A zona infartada é substituída por tecido de granulação, que forma uma base provisória sobre a qual se assenta a cicatriz colagenosa densa. A cicatrização requer a migração de células inflamatórias e o crescimento de novos vasos a partir das margens do infarto. 
Consequências e complicações do infarto
Disfunção contrátil: função do bombeamento do ventrículo esquerdo.
Disfunção dos músculos papilares: se rompem ou se contraem de modo deficiente
Infarto do ventrículo direito: hipotensão sistêmica
Ruptura do miocárdio: raro mais é fatal
Arritmias
Pericardite
Dilatação das câmaras
Trombo mural
Aneurisma ventricular 
Insuficiência cardíaca tardia 
Arritmias 
→ O coração tem um sistema de condução especializado que consiste em miócitos excitatórios que regulam a frequência e o ritmo da contração cardíaca e são essenciais para o funcionamento normal do coração. 
→ Esse sistema é influenciado por estímulos neurais diretos, agentes adrenérgicos, pela hipóxia e pela concentração de potássio. 
→ Os componentes dos sistema de condução englobam:
Marca passo sinoatrial
Nó AV
Feixe de Hiss
Ramos direto e esquerdo 
→ Os distúrbios da condução miocárdica podem ser prolongados ou esporádicos (paroxísticos). Os ritmos anormais podem ter inicio em qualquer ponto do sistema de condução, normalmente tem origem no átrio ou no miocárdio ventricular. 
→ As arritmias podem se manifestar como taquicardia, bradicardia (frequência cardíaca lenta), ritmo irregular com contração ventricular normal. 
→ Os pacientes podem não ter consciência do distúrbio de ritmo ou sentir que o coração está acelerado (palpitações), a perda do débito cardíaco que resulta de uma arritmia prolongada pode produzir tontura, perda de consciência ou morte súbita. 
→ A lesão isquêmica é a causa mais comum dos distúrbios de ritmo, por causa da lesão direta ou da dilatação das câmaras cardíacas e a consequente perturbação da ativação do sistema de condução.
Morte súbita cardíaca
→ A morte inesperada que normalmente resulta de arritmias ventriculares sustentadas em indivíduos com cardiopatia estrutural subjacente que pode ou não ter sido sintomática no passado.
Cardiopatia hipertensiva 
→ A hipertensão é um distúrbio comum associado à morbidade considerável e que afeta muito órgãos, inclusive o coração, o encéfalo e os rins. A hipertrofia dos miócitos é uma resposta adaptativa á sobrecarga de pressão, no entanto existem limites para a capacidade adaptativa do miocárdio, e a hipertensão persistente pode levar á disfunção miocárdica, dilatação cardíaca, ICC e morte súbita. 
→ Embora afete com mais frequência o lado esquerdo do coração como consequênciada hipertensão sistêmica, a hipertensão pulmonar pode acarretar alterações hipertensivas no lado direito do coração.
Cardiopatia hipertensiva sistêmica (esquerda)
→ Os critérios para o diagnóstico são:
Hipertrofia do ventrículo esquerdo na ausência de patologia 
Histórico de hipertensão
Cardiopatia hipertensiva pulmonar
→ Hipertrofia e dilatação do ventrículo direito causada por hipertensão pulmonar. 
Doença cardíaca valvar
→ A doença valvar acarreta estenose ou insuficiência (regurgitação) ou ambas.
→ A estenose é a falha de uma valva em se abrir totalmente, obstruindo o fluxo paraa frente. A estenose valvar é causada por anomalia primária das válvulas e é quase sempre crônico (calcificação ou cicatrização valvar).
→ A insuficiência resulta da falha de uma valva em se fechar totalmente, permitindo assim a regurgitação de sangue. Ela pode resultar de uma doença intrínseca das válvulas (endocardite) ou da ruptura das estruturas de sustentação sem haver lesão primária nas válvulas. Pode surgir abruptamente ou de modo insidioso como consequência da cicatrização ou da retração das válvulas.
→ A estenose ou a regurgitação pode ocorrer isoladamente ou juntas na mesma valva. A doença valvar pode envolver apenas uma valva ou mais de uma. O fluxo anormal através das valvas doentes produz sons cardíacos anormais (sopros), as lesões graves podem até ser palpadas como frêmitos. 
→ Dependendo da valva acometida, os sopros são mais audíveis em locais distintos da parede torácica, a natureza e a gravidade da doença valvar determinam a qualidade e o momento em que o sopro ocorre. 
→ A doença valvar depende da valva afetada, grau da lesão, velocidade e eficácia dos mecanismos. 
Doença valvar degenerativa 
→ É o nome utilizado para descrever as alterações que afetam a integridade da matriz extracelular das valvas. As alterações degenerativas incluem:
Calcificações: podem se valvulares (valva aorta) ou anulares (valva AV esquerda), esta ultima geralmente assintomática, a menos que avance para o sistema de condução adjacente. 
Diminuição do número de fibroblastos e miofibroblastos valvares
Alterações na MEC: aumento de proteoglicanas e diminuição de elastina e do colágeno fibrilar, valva torna-se fibrótica e cicatrizada. 
Alterações na produção da metaloproteínases da matriz ou inibidores. 
→ As alterações degenerativas das valvas cardíacas são uma parte inevitável do processo de envelhecimento, por causa do estresse mecânico repetitivo ao qual as valvas estão sujeitas. 
C e D calcificação
A e B estenose
Mixomas 
→ Os mixomas são os tumores primários do coração mais comuns nos adultos. 90% são atriais e 80% afetam o átrio esquerdo. 
→ Os mixomas são quase sempre únicos e surgem na região da fossa oval (septo atrial). Podem ser massas pequenas (menos de 1 cm) ou grandes (até 10 cm), sésseis ou pedunculadas: se manifestam como lesões moles, translúcidas e vilosas, com aspecto gelatinoso. 
→ As formas pedunculadas são com frequência móveis o suficiente para oscilar através das valvas AV direita e esquerda durante a sístole, causando obstrução intermitente ou exercendo um efeito “bola de demolição” que danifica as válvulas das valvas. 
→ Os mixomas (histologicamente) são compostos de células mixomatosas estreladas e com frequência multinucleadas (núcleos hipercromáticos), misturadas a células endoteliais, musculares lisas ou/e fibroblastos, esses tipos celulares se originam da diferenciação das células mesenquimais totipotentes do tumor. Todas essas células estão em substância fundamental, composta de mucopolissacarídeos ácidos. É comum a presença de hemorragia, trombo mal organizado e inflamação constituída de células mononucleares. 
→ Associados a anomalias no cromossomo 12 e 17
→ A remoção cirúrgica normalmente resulta em cura
Estrutura e função dos vasos sanguíneos
→ Patologias vasculares resultam em doenças por meio de dois mecanismos principais: 
Estreitamento (estenose) ou obstrução completa dos lúmens dos vasos seja progressivamente (aterosclerose) ou de forma aguda (embolia); 
Enfraquecimento das paredes dos vasos, levando a dilatação ou a ruptura; 
ESTRUTURA E FUNÇÃO DOS VASOS MESMA ARQUITETURA E COMPOSIÇÃO CELULAR EM TODOS OS VASOS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR.
→ Principais processos que caracterizam a formação e remodelação dos vasos sanguíneos:
VASCULOGÊNESE: formação de novos vasos sanguíneos durante a embriogênese. Precursores angiogênicos dos hemangioblastos, migrando para locais de vascularização;
ANGIOGÊNESE (neovascularização): processo de neoformação de vasos sanguíneos no organismo maduro;
ARTERIOGÊNESE: remodelação de artérias existentes em função das alterações crônicas da pressão ou do fluxo. Resultante de um inter-relacionamento de fatores derivados de células endoteliais e células musculares;
→ Todos os vasos são constituídos por um tubo central com células endoteliais revestindo o lúmen e rodeado por quantidades variáveis de células musculares lisas e matriz extracelular. 
→ A estrutura de cada um desses componentes varia em diferentes partes da vasculatura de acordo com a necessidade funcional. 
→ As artérias são mais espessas do que as veias (suportar o fluxo e altas pressões) sendo reforçadas por camadas de células musculares lisas. 
→ Como a espessura das paredes arteriais diminui á medida que viram arteríolas, a proporção da espessura da parede para o diâmetro da luz aumenta, permitindo regulação das pressões. Veias são vasos de paredes finas distensíveis e com alta capacidade. 
→ Aterosclerose acomete artérias musculares calibrosas, hipertensão afeta pequenas arteríolas, vasculite apenas vasos de determinado calibre. 
→ As paredes dos vasos são organizadas em três camadas concêntricas distintas
Íntima: Constituída de monocamada de células endoteliais sobreposta á membrana basal e com mínima MEC subjacente, a qual é separada da média por densa membrana elástica (lâmina elástica interna).
Média: composta por células musculares lisas e MEC, rodeada por tecido conjuntivo frouxo, fibras nervosas e pequenos vasos da adventícia. 
Adventícia: lâmina elástica externa está presente em muitas artérias e define a transição entre a média e a adventícia. A difusão de oxigênio e de nutrientes para o lúmen é adequada para suprir vasos de paredes finas e células musculares lisas no interior de todos os vasos. Em vasos de grande e médio calibre, pequenas arteríolas dentro da adventícia (vasa vasorum) nutrem metade a dois terços exteriores da média. 
Organização vascular
→ As artérias são dividas em três tipos:
Grandes artérias elásticas: Fibras elásticas se alternam com células musculares lisas em toda a média, que se expandem durante a sístole e retraem na diástole, impulsionando o sangue. Com o envelhecimento a elasticidade é perdida, e os vasos tornam-se “tubos rígidos” que transmitem altas pressões arteriais para órgãos distais, ou dilatados ou tortuosos propensos a sofrer rupturas. (Aorta, artérias pulmonares). 
Artérias musculares de médio calibre: A média é composta por células musculares lisas, com a elastina limitada á lâmina elástica interna e a externa. As células musculares lisas são dispostas em círculo ou espiral ao redor do lúmen, e o fluxo sanguíneo regional é regulado pela contração e relaxamento dessas células, sendo elas controladas pelo sistema nervoso autônomo e fatores metabólicos locais. (artérias coronárias e renais).
Pequenas artérias e arteríolas: presentes no tecido conjuntivo dos órgãos. A média dos vasos é composta por células musculares lisas. A resistência ao fluxo sanguíneo é regulada nas arteríolas. 
→ Os capilares apresentam diâmetros luminais de uma hemácia. Revestidos por células endoteliais e circundados por células semelhantes ás musculares lisas (pericitos). Por possuir paredes finas e fluxo lento, os capilares são ideias para trocas rápidas de substâncias difusíveis entre sangue e tecido. 
→ As veias recebem o sanguedos leitos dos capilares pós-vênulas, que se anastomosam para formar vênulas coletoras e veias cada vez maiores. Em comparação com as artérias do mesmo nível de ramificação, as veias têm diâmetro e lúmen maiores, paredes mais finas com menos organização. As veias então são mais propensas a sofrer dilatação, compressão externa e penetração por tumores ou processos inflamatórios.
→ Os linfáticos são canais de paredes finas e revestidos por endotélio que drenam líquidos do tecido intersticial, retornando ao sangue via ducto torácico. A linfa contem células inflamatórias mononucleares e anticorpos. Podem disseminar doenças através do transporte de bactérias e células tumorais. 
Células endoteliais
→ O endotélio é uma camada contínua de células revestindo toda a árvore vascular que regula vários aspectos do sangue e funções dos vasos sanguíneos. Células endoteliais em repouso mantêm uma interface sangue-tecido não trombogênica, modulam a inflamação e afetam o crescimento de outros tipos celulares, particularmente células do músculo liso. 
→ As células endoteliais influenciam a vasorreatividade das células musculares lisas subjacentes através da produção de fatores relaxantes (óxido nítrico) e de contração (endotelina). 
→ Na maioria das regiões, as junções interendoteliais são normalmente impermeáveis. No entanto, podem se abrir sob a influência de estresse hemodinâmico (pressão arterial alta) ou agentes vasoativos (histamina na reação inflamatória), resultando na inundação dos tecidos adjacentes por eletrólitos e proteínas. 
→ A transcitose vacuolar também permite a circulação de grande quantidade de solutos no endotélio íntegro. As células endoteliais também participam ativamente da exsudação leucocitária durante o recrutamento das células inflamatórias.
→ A manutenção de um estado normal não trombogênico do revestimento de células endoteliais requer fluxo luminar, alguns fatores de crescimento (fator de crescimento endotelial vascular – VEGF) e adesão firme á membrana basal subjacente.
→ Traumas ou outras lesões que removam as células endoteliais da parede dos vasos sanguíneos facilitam o quadro de trombose e vasoconstrição. Células endoteliais podem responder a vários estímulos fisiológicos ou patológicos por modularem suas funções habituais ou por expressão de propriedades adquiridas (ativação endotelial).
→ Os indutores da ativação endotelial incluem produtos bacterianos, citocinas inflamatórias, estresse hemodinâmico e produtos lipídicos (críticos para aterosclerose), vírus. 
→ Células endoteliais ativadas sofrem alteração de forma, expressam moléculas de adesão e produzem citocinas, quimiocinais, fatores de crescimento, pró e anticoagulantes. Algumas dessas respostas são rápidas, reversíveis e independentes da síntese de novas proteínas (contração endotelial induzida por histamina), outras envolvem alterações gênicas e expressão de proteínas e podem demorar dias para se desenvolver ou regredir. 
→ A exposição de células endoteliais e agentes de ativação em altas quantidades ou por períodos contínuos pode resultar em disfunção endotelial, caracterizada por vasodilatação dependente do endotélio lesado, estados hipercoaguláveis e aumento da produção de radicais livres derivados de oxigênio. A disfunção endotelial pode dar inicio á trombose, promover a aterosclerose ou contribuir para a formação de lesões vasculares de hipertensão e diabetes. 
 
Células musculares lisas vasculares
→ As células do músculo liso participam tanto do mecanismo de reparo vascular quanto de processos patológicos como as ateroscleroses. As células do musculo liso, quando estimuladas por vários fatores, podem proliferar, super-regular o colágeno da MEC, elastina, produzir proteoglicanas, fatores de crescimento e citocinas.
→ Essas células também são responsáveis pela vasoconstrição ou vasodilatação que ocorre em resposta ao estimulo fisiológico ou farmacológico.
→ As atividades de migração e proliferação das células musculares lisas são reguladas por numerosos fatores. Os mais importantes: fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), endotelina, trombina, fator de crescimento de fibroblastos e mediadores inflamatórios. 
Regulação da pressão arterial
→ A pressão arterial sistêmica e local precisa ser mantida dentro de uma faixa estreita para impedir consequências indesejáveis. 
Baixa pressão arterial (hipotensão) resulta em perfusão inadequada dos órgãos, podendo levar a disfunção orgânica ou morte tecidual.
Alta pressão (hipertensão) causa danos em órgãos e vasos terminais, sendo um dos principais fatores de risco para a aterosclerose.
→ A pressão arterial é uma função do débito cardíaco e da resistência vascular periférica, sendo as duas variáveis influenciadas por múltiplos fatores genéticos e ambientais. A integração desses sistemas assegura perfusão adequada de todos os tecidos, apesar das diferenças de demanda regionais. 
→ O débito cardíaco é determinado pelo volume sistólico e frequência cardíaca. O determinante principal do volume sistólico é a pressão de enchimento, a qual é regulada através da homeostase do sódio e seu efeito no volume sanguíneo. A regulação da frequência cardíaca e da contração cardíaca é realizada pelos sistemas alfa e beta adrenérgico (além dos efeitos causados no tônus vascular).
→ A resistência periférica é regulada ao nível das arteríolas e é afetada por fatores neurais e hormonais. O tônus vascular reflete o equilíbrio entre a vasoconstrição (incluindo angiotensina II, catecolaminas e endotelina) e vasodilatadores (cininas, prostaglandinas e NO). A resistência vascular também exibe autorregulação, pela qual o aumento do fluxo sanguíneo induz a vasoconstrição para proteger o tecido da hiperperfusão. A pressão arterial é muito bem regulada por hipóxia e ph para se adaptar ás demandas metabólicas locais. 
→ A secreção dos fatores pelos rins, suprarrenais e miocárdio interage para influenciar no tônus vascular e na regulação do volume sanguíneo através do equilíbrio da quantidade de sódio. 
→ Os rins filtram 170 litros de plasma, eles influenciam na resistência periférica e na retenção/excreção de sódio, através do sistema renina-angiotensina. Os rins e o coração contem células que detectam alterações na pressão arterial ou no volume sanguíneo. Em resposta, essas células liberam importantes reguladores que atuam em conjunto para manter a pressão arterial normal, do seguinte modo:
A renina é uma enzima proteolítica produzida por células renais justaglomerulares, células mioepiteliais que revestem as arteríolas glomerulares aferentes. A renina é secretada em resposta á baixa pressão arterial nas arteríolas aferentes, níveis elevados de catecolaminas circulantes ou em baixos níveis de sódio nos túbulos renais contorcidos distais. Este último ocorre quando a taxa de filtração glomerular diminui significativamente (diminui o debito cardíaco), favorecendo maior reabsorção pelos túbulos proximais e níveis de sódio mais baixos distalmente. 
A renina cliva o angiotensinogênio plasmático em angiotensina I, a qual é convertida em angiotensina II pela enzima conversora de angiotensina (ECA) na periferia. A angiotensina II eleva a pressão arterial pela indução da contração das células musculares lisas vasculares, pela estimulação da secreção de aldosterona pela glândula suprarrenal e pelo aumento da reabsorção tubular do sódio. 
Os rins também produzem substancias relaxantes vasculares (prostaglandinas e NO), que contrabalançam os efeitos vasopressores da angiotensina. 
O aldosterona da suprarrenal eleva a pressão arterial por produzir efeito no volume sanguíneo, ela aumenta a reabsorção de sódio (e consequentemente de água) nos túbulos contorcidos distais, ao mesmo tempo favorecendo a excreção de potássio pela urina. 
Os peptídeos natriuréticos do miocárdio são secretados pelo miocárdio atrial e ventricular em resposta á expansão do volume, eles inibem a reabsorção de sódio nos túbulos renais distais, causam excreção desódio e diurese. Esses peptídeos também induzem a vasodilatação sistêmica. 
 
Doença hipertensiva vascular
→ A hipertensão é um dos grandes problemas de saúde no mundo. 
→ A pressão arterial é uma variável distribuída continuamente e seus efeitos prejudiciais aumentam á medida que a pressão se eleva. A pressão diastólica mantida acima de 90mmHG ou a sistólica superior a 140mmHG associa-se ao maior risco de aterosclerose e são utilizadas como pontos de corte no diagnóstico de hipertensão. 
→ Distúrbios genéticos raros de um único gene podem causar hipertensão por afetarem a reabsorção de renal de sódio.
Mecanismos da hipertensão
→ Embora os estímulos desencadeadores sejam desconhecidos, acredita-se que alterações no controle renal de sódio e elevação na resistência vascular contribuam para hipertensão essencial.
Redução da excreção renal de sódio: nos casos de pressão arterial normal provavelmente é a principal característica patogênica. Por outro lado, a diminuição da excreção de sódio eleva o volume de líquido e o débito cardíaco, contribuindo para a elevação da pressão arterial. Com a elevação da pressão arterial novamente, os rins excretam sódio adicional. Um novo estado de excreção constante de sódio é alcançado, em virtude da alta pressão arterial. 
O aumento da resistência vascular pode originar vasoconstrição ou lesões estruturais na parede dos vasos. Estes não são necessariamente fatores independentes, como a vasoconstrição crônica, que pode resultar no espessamento permanente da parede dos vasos afetados. 
Fatores genéticos 
Fatores ambientais: estresse, obesidade, tabagismo.
Morfologia
→ A hipertensão não apenas acelera a aterogênese, mas também provoca alterações degenerativas nas paredes das artérias de médio e grande calibre, o que pode ocasionar dissecção da aorta e hemorragia cerebrovascular. A hipertensão se associa a duas formas de doenças de pequenos vasos: arteriosclerose hialina e arteriosclerose hiperplásica. 
Hialina: associada á hipertensão benigna. Caracterizada por apresentar espessamento hialino homogêneo da parede arteriolar, com perda de detalhes estruturais subjacentes e estreitamento luminal associado. As alterações surgem do extravasamento dos componentes do plasma através das células endoteliais lesadas e do aumento da produção de MEC pelas células musculares lisas em resposta ao estresse hemodinâmico crônico. Nos rins, o estreitamento causado pela hialina causa comprometimento difuso da irrigação renal e nefrosclerose (cicatrizes). 
Hiperplásica: mais comum na hipertensão grave. Os vasos exibem lesões em casca de cebola, representadas por espessamentos laminares e concêntricos nas paredes arteriais e estreitamento luminal. As laminações consistem em células musculares lisas com membranas basais espessadas e reduplicadas. Na hipertensão maligna, essas alterações são acompanhadas por depósito fibrinoide e necrose na parede dos vasos (arteriolite necrosante), que são proeminentes nos rins.
Resposta da parede dos vasos ás lesões
→ A lesão da parede dos vasos que afeta especialmente as células endoteliais é um processo fundamental para a grande maioria das desordens vasculares. Estímulos bioquímicos, imunológicos e hemodinâmicos são os fatores prejudiciais às células do endotélio. Células endoteliais e musculares lisas desempenham um papel central na resposta vascular a diversos estímulos. 
→ A lesão vascular com perda ou disfunção das células endoteliais estimula a proliferação das células musculares lisas associadas á síntese de matriz. A cicatrização dos vasos lesados ocorre devido à migração das células musculares lisas ou de seus precursores dentro da íntima. Nessa camada, há proliferação dessas células e síntese de MEC, exatamente do mesmo modo que os fibroblastos preenchem uma ferida, formando uma neoíntima que tipicamente é coberta por uma camada intacta de células endoteliais. A formação da neoíntima é uma resposta a qualquer dano ou disjunção vascular, incluindo infecção, inflamação, lesão, trauma ou exposição a substancias toxicas. Desse modo, o espessamento da intima é a resposta estereotipada da parede do vaso a qualquer agressão. 
→ O fenótipo das células musculares lisas da neoíntima é distinto das mesmas células localizadas na media, já que as primeiras não se contraem como as células musculares lisas da media, mas possuem capacidade para se dividir e sintetizar matriz extracelular, consideravelmente maior do que as da camada média. As atividades migratórias, proliferativas e sintéticas das células musculares lisas são reguladas por fatores de crescimento e citocinas produzidas por plaquetas, endotélio, macrófagos, bem como por ativação dos fatores da coagulação e do complemento. 
→ Com a restauração ou normalização da camada endotelial, as células musculares lisas da íntima podem retornar a um estado não proliferativo, mas não antes de a resposta cicatricial causar espessamento irreversível da íntima. Com agressões persistentes e recorrentes, o espessamento excessivo pode causar estenose de pequenos e médio vasos sanguíneos (aterosclerose). O espessamento da intima faz parte do processo de envelhecimento fisiológico. Alterações na intima relacionadas á idade tipicamente não trazem consequências porque a remodelação compensatória exterior dos vasos resulta em pequenas modificações no diâmetro luminal.
Arteriosclerose
→ Endurecimento das artérias, ou seja, espessamento e perda da elasticidade da parede arterial. Há três padrões distintos, cada um com diferentes consequências clinicas e patológicas:
Arterioloesclerose: afeta pequenas artérias e arteríolas e pode causar lesão isquêmica distal. Duas variantes da arterioloesclerose (hialina e hiperplásica) relacionadas a hipertensão arterial. 
Esclerose medial de monckeberg: depósitos calcificados em artérias musculares, tipicamente em pessoas acima de 50 anos. As lesões não invadem a luz dos vasos e não apresentam manifestações clínicas significativas. 
Ateroesclerose: vem de “papa” e “endurecimento”, é o mais frequente e mais importante. 
Aterosclerose
→ Lesões na intima chamadas ateromas (placas ateromatosas). As placas são lesões elevadas compostas por centro mole e grumoso de lipídios (colesterol e ésteres de colesterol, com restos necróticos), recobertas por uma cápsula fibrosa. 
→ As placas podem obstruir mecanicamente o lúmen vascular e se romper, evoluindo para trombose dos vasos. Essas também enfraquecem a media subjacente e levam a formação de aneurisma. 
Epidemiologia da aterosclerose
→ A prevalência e a severidade da aterosclerose e da DIC foram relacionadas com fatores de risco (constitucionais ou adquiridos). Esses fatores de risco têm efeitos multiplicativos significativos. 
Constitucionais: 
Genéticos: principal fator de risco para aterosclerose. Caraterísticas poligênicas (hipertensão e diabetes)
Idade: as lesões da aterosclerose permanecem silenciosas ate a meia idade. Aos 40-60 anos a incidência de infarto aumenta. 
Gênero: as mulheres no período de pré-menopausa são protegidas contra aterosclerose quando comparadas aos homens da mesma idade. Após a menopausa, a incidência aumenta e com o avanço da idade o risco de infarto é maior do que em homens. 
Fatores modificáveis:
Hiperlipidemia: hipercolesterolemia, fator de risco essencial para o desenvolvimento da aterosclerose e é suficiente para induzir lesões na ausência de outros fatores de risco. O principal colesterol é o com lipoproteína de baixa densidade (LDL), distribuída nos tecidos periféricos. A de alta densidade (HDL) mobiliza as placas de colesterol em desenvolvimento e transporta ao fígado para excreção biliar. Altos níveis de HDL estão relacionados com menores riscos de aterosclerose. 
→ Foram desenvolvidas abordagens dietéticas e farmacológicas que reduzem colesterol ruim e aumentam o bom:
Reduzir o consumo de gorduras saturadas (gema de ovo, gordura animal e manteiga).
Ácidos graxos ômega-3 são benéficos, enquanto as gordurasinsaturadas afetam negativamente. 
O exercício e o consumo moderado de etanol elevam os níveis de HDL, ao passo que a obesidade e o tabagismo os reduzem. 
Estatinas são medicamentos que reduzem os níveis de colesterol circulantes por inibirem a hidroximetilglutaril coenzima A redutaze.
Hipertensão aumenta 60% o risco de DIC.
Tabagismo aumenta a incidência da aterosclerose. 
Diabetes melito eleva os níveis circulantes de colesterol e aumenta os risco de aterosclerose. 
Fatores adicionais:
Inflamação: as células inflamatórias estão presentes em todas as etapas da formação da placa de ateroma e são relacionada com a progressão e a ruptura da placa. 
Níveis de PCR: sintetizado pelo fígado em resposta a uma variedade de citocinas inflamatórias. É secretada por células dentro das placas, podendo ativar as células endoteliais, aumentando a adesividade e induzindo um estado pro trombótico. Os níveis de PCR predizem forte risco de infarto do miocárdio, acidente vascular, doença arterial oclusiva, morte cardíaca súbita. 
Patogenia
→ Hipótese da resposta á lesão, o modelo considera a aterosclerose como uma resposta inflamatória crônica da parede arterial á lesão endotelial. A progressão da lesão envolve a interação de lipoproteínas modificadas, macrófagos derivados de monócitos, linfócitos T e constituintes celulares da parede arterial. A aterosclerose é produzida pelos seguintes eventos:
Lesão endotelial: e consequente disfunção endotelial causando aumento da permeabilidade, adesão leucocitária e trombose.
Acúmulo de lipoproteínas: principalmente LDL oxidada e cristais de colesterol na parede dos vasos.
Adesão plaquetária
Adesão de monócitos ao endotélio: migração para a intima e diferenciação em macrófagos e células espumosas.
Acúmulo de lipídios: no interior dos macrófagos, com liberação de citocinas inflamatórias.
Recrutamento de células musculares lisas devido aos fatores liberados pela ativação de plaquetas, macrófagos e células da parede vascular.
Proliferação de células musculares lisas e produção de MEC. 
Lesão endotelial: A lesão de células endoteliais é o pilar da hipótese da resposta á lesão. A perda endotelial decorrente de qualquer tipo de lesão promove o espessamento da íntima; na presença de dietas ricas em lipídios, resulta na formação de ateromas típicos. As lesões ateroscleróticas iniciais na espécie humana começam em locais intactos, mas com disjunção endotelial. A disjunção das células endoteliais apresenta aumento da permeabilidade e da adesão plaquetária, e alteração na expressão genética, sendo todos esses fatores contribuintes para o desenvolvimento da aterosclerose. Os estímulos desencadeadores das lesões ateromatosas iniciais incluem hipertensão, Hiperlipidemia, toxinas de fumaça de cigarro entre outros. As citocinas inflamatórias (fator de necrose tumoral) também podem estimular a expressão gênica dos padrões proaterogênicos nas células endoteliais. As duas causas mais importantes de disjunção endotelial são distúrbios hemodinâmicos e hipercolesterolemia. 
Desequilíbrio hemodinâmico: as placas tendem a ocorrer nos óstios da saída dos vasos, nos pontos de ramificações e ao longo da parede posterior da aorta abdominal, onde há fluxo sanguíneo turbulento. 
Lipídios: são tipicamente transportados na corrente sanguínea ligados a apoproteínas específicas (formando complexos de lipoproteína). As dislipoproteinemias podem se originar de mutações genéticas que codificam as apoproteínas ou os receptores de lipoproteínas, ou outras doenças que provocam danos no metabolismo lipídico, por exemplo, alcoolismo, hipotireoidismo ou diabetes. As anormalidades das lipoproteínas são comuns na população em geral e incluem:
Aumento dos níveis de colesterol LDL
Diminuição dos níveis de colesterol HDL
Elevação dos níveis de lipoproteína
Inflamação: contribui para iniciação, progressão e complicação das lesões ateroscleróticas. Os vasos em condições normais não se ligam ás células inflamatórias. No estágio da aterogênese, as células endoteliais disfuncionais expressam moléculas de adesão que promovem adesão leucocitária; a molécula de adesão de célula vascular I (VECAM) liga-se a monócitos e linfócitos T. Após a adesão no endotélio, os leucócitos migram para dentro da intima sob a influência de quimiocinais produzidas localmente. 
Os monócitos diferenciam-se em macrófagos e englobam avidamente as lipoproteínas, inclusive a LDL oxidada e pequenos cristais de colesterol. Os cristais de colesterol parecem ser importantes estimuladores da inflamação através da ativação do inflamassoma e subsequente liberação de IL-I. Macrófagos ativados também produzem espécies toxicas de oxigênio que levam a oxidação da LDL e á síntese de fatores de crescimento que estimulam a atividade proliferativa das células musculares lisas. 
Os linfócitos T são recrutados para a íntima e interagem com macrófagos, contribuindo para o estado de inflamação crônica. Não está claro se as células T respondem a antígenos específicos ou se são inespecificamente ativados pelo ambiente inflamatório local. As células T ativadas em lesões crescentes na íntima produzem citocinas inflamatórias (INF- alfa), que podem estimular macrófagos, células endoteliais e musculares lisas.
Como consequência do quadro inflamatório crônico, os leucócitos ativados e a liberação de fatores de crescimento pelas células da parede vascular promovem a proliferação das células do musculo liso e a síntese de MEC. 
Infecção: O herpesvírus, o citomegalovírus e a chlamydia pneumoniae tem sido detectados em placas ateroscleróticas. As infecções por esses organismos são comuns, tornando-se difícil tirar conclusões sobre a causa. 
Proliferação das células do musculo liso e síntese de matriz: A proliferação de células do músculo liso da intima e a deposição de MEC convertem a lesão inicial, as estrias gordurosas, em ateroma maduro, contribuindo para o crescimento progressivo das lesões ateroscleróticas. As células musculares lisas podem originar-se da media ou de precursores circulantes, possuem fenótipo proliferativo. Diversos fatores como, fator de crescimento derivado de plaquetas, de fibroblastos e TGF-alfa, estão envolvidos na proliferação de células musculares lisas e síntese de MEC. As células musculares lisas recrutadas sintetizam MEC que estabilizam as placas ateroscleróticas. As células inflamatórias ativadas nos ateromas também podem causar apoptose das células musculares lisas da intima e desintegrar a matriz, formando placas instáveis. 
Morfologia 
→ Estrias gordurosas: surgem como múltiplas máculas amareladas e planas que coalescem em lesões maiores. Elas são compostas por macrófagos espumosos repletas de lipídios, com discreta elevação, mas sem causar desequilíbrio do fluxo sanguíneo. 
→ Placas ateroscleróticas: espessamento da intima e acumulo de lipídios. As placas ateromatosas são lesões elevadas, branco-amareladas que podem coalescer e formar massas maiores. O trombo sobreposto sobre uma placa ulcerada apresenta coloração vermelho-acastanhada. 
→ As placas apresentam três componentes principais: 
Células, incluindo as musculares lisas, macrófagos e células T.
Matriz extracelular, incluindo colágeno, fibras elásticas, proteoglicanos.
Lipídios intra e extracelulares.
→ As placas possuem cápsula fibrosa superficial composta por células musculares lisas e colágeno relativamente denso. O local de interação da cápsula com a parede do vaso é mais celularizado e contém macrófagos, células T e musculares lisas. Profundamente a capsula fibrosa, há um centro necrótico contendo lipídios (colesterol e ésteres), restos necróticos, macrófagos repletos de lipídios (células espumosas) e células musculares lisas, fibrina, trombo com formação variável e outras proteínas do plasma. O colesterol extracelular assume a forma de agregados cristalinos, que são removidos durante o processamento tecidual de rotina, sendo caracterizados como “fendas de colesterol”. A periferia das lesões apresentaneovascularização (proliferação de pequenos vasos sanguíneos). A profundidade da placa na média pode ser atenuada e exibir fibrose secundária á perda ou atrofia muscular lisa. Os ateromas típicos contem lipídios em abundancia, mas algumas placas são compostas por células musculares lisas e tecido conjuntivo fibroso.
→ As placas continuam a mudar e aumentar de volume progressivamente através da degeneração e morte celular, síntese e degradação da MEC (remodelação), e organização de trombo. Os ateromas também costumam sofrer calcificação. 
Consequências clínicas da doença aterosclerótica
→ Como as grandes e medias artérias são as mais afetadas, é mais provável a presença de sinais e sintomas relacionados com a isquemia no coração. 
→ A oclusão dos pequenos vasos pode comprometer a perfusão dos tecidos.
→ A ruptura da placa aterosclerótica libera restos celulares, que podem evoluir para um quadro de trombose vascular aguda ou de embolização distal.
→ A destruição da parede vascular subjacente pode levar á formação de aneurismas, com ruptura secundária ou trombose. 
Estenose aterosclerótica: a remodelação da media tende a preservar o diâmetro luminal por aumentar a circunferência do vaso. A expansão do ateroma pode apresentar consequências sobre o fluxo sanguíneo. A estenose crítica é quando a oclusão limita o fluxo e a demanda começa a exceder a oferta. Causa dor no peito devido à isquemia cardíaca.
Alteração aguda da placa: erosão ou ruptura da placa normalmente desencadeia um quadro de trombose, evoluindo para a obstrução vascular parcial ou total e para infarto tecidual. As alterações da placa dividem-se em três categorias:
Ruptura/fissura: expondo os constituintes da placa altamente trombogênicos.
Erosão/ulceração: expondo ao sangue a membrana basal subepitelial trombogênica. 
Hemorragia no interior do ateroma: expandindo seu volume.
→ Algumas placas apresentam risco elevado de ruptura. Essas placas contem alto numero de células espumosas e lipídios extracelulares em abundancia, outras com cápsula fibrosa fina contendo poucas células musculares lisas e as que contem grupos de células inflamatórias. 
→ As placas com alto risco de ruptura são denominadas “placas vulneráveis”. A cápsula fibrosa também sofre continua remodelação, sua resistência mecânica e estabilidade são proporcionais a quantidade de colágeno presente, de modo que a síntese e degradação afetam a integridade da cápsula fibrosa. O colágeno presente nas placas ateroscleróticas é sintetizado por células musculares lisas, e a perda dessas células resulta em enfraquecimento da cápsula. As metaloproteínases são enzimas produzidas por macrófagos no interior da placa ateromatosa que degradam a matriz extracelular, as células endoteliais, células musculares lisas e macrófagos produzem os inibidores das metaloproteínases. 
→ A inflamação da placa promove o aumento da degradação do colágeno e a redução da sua síntese, dessa forma há desestabilização da integridade mecânica da cápsula. As estatinas podem reduzir o quadro inflamatório.
→ Os fatores extrínsecos relacionados com as placas também são importantes. A estimulação adrenérgica pode aumentar a pressão arterial sistêmica ou induzir a vasoconstrição local, aumentando o estresse mecânico sobre a placa. 
→ Nem todas as rupturas evoluem para tromboses oclusivas. A ruptura silenciosa e subsequente agregação plaquetária e trombose são complicações comuns. A cicatrização das rupturas é um importante mecanismo para o aumento das lesões ateroscleróticas. 
Aneurismas 
→ São dilatações dos vasos sanguíneos ou do coração, podendo ser congênitos ou adquiridos. Os aneurismas “verdadeiros” acometem as ter camadas da artéria ou uma parede frágil do coração. O aneurisma falso é um defeito na parede vascular que resulta na formação de um hematoma extravascular com comunicação para o espaço intravascular. Os aneurismas e as dissecções são importantes causas de estase com formação de trombose subsequente, possui maior propensão á ruptura. 
→São classificados pela sua forma:
Saculares: distintos divertículos variando de 5-20 cm, contem trombos.
Fusiformes: dilatações circunferenciais de até 20 cm, eles envolvem mais o arco aórtico, a aorta abdominal e as artérias ilíacas. 
Patogenia 
→ Aneurisma ocorre quando a estrutura ou função do tecido conjuntivo é comprometido por algum desses fatores:
Síntese inadequada ou anormal de tecido conjuntivo (doenças hereditárias).
Degradação excessiva do tecido conjuntivo (aumento de MMPs).
Perda das células musculares lisas ou alteração fenotípica na síntese das células musculares lisas.
→ As duas principais causas de aneurisma aórtica são aterosclerose e hipertensão.
A aterosclerose é o fator principal do aneurisma da aorta abdominal, enquanto a hipertensão esta associada ao aneurisma da aorta ascendente.
Aneurisma da aorta abdominal 
→ Ocorre mais em homens tabagistas e aos 50 anos. A aterosclerose é a principal causa de AAA.
→ AAA é resultante da degradação excessiva de MEC, mediada pelo infiltrado inflamatório local em artérias ateroscleróticas e da produção de enzimas proteolíticas destrutivas nesse ambiente. As placas comprometem a difusão de nutrientes e resíduos entre o lúmen vascular e a parede arterial e comprimem diretamente os vasos subjacentes da media. A media sofre degeneração e necrose, enfraquecendo a parede arterial. 
Aneurisma da aorta torácica
→ São associados à hipertensão e síndrome de marfan. Manifestam-se por sinais e sintomas como:
Compressão de estruturas (dificuldade de respirar e se alimentar)
Tosse de irritação persistente
Dor causada pela erosão do osso.
Ruptura da aorta
Dissecção da aorta
→ Ocorre quando o sangue se espalha nos planos laminares da média, formando um canal repleto de sangue dentro da parede aórtica. Ocorre em homens entre 40-60 anos com histórico de hipertensão e pacientes jovens com anormalidades no tecido conjuntivo que afetam a aorta.
Patogenia
→ Hipertensão é o principal fator. A aorta apresenta hipertrofia dos vasa vasorum da média associada a distúrbios degenerativos da MEC e perde das células musculares lisas da media. Diminui o fluxo nos vasos dos vasos e contribui para a lesão. 
Morfologia
→ O ponto de origem da dilaceração (transversais ou oblíquas) da intima é na aorta ascendente. As rupturas externas causam hemorragia. 
Consequências clínicas 
→ Dependem da porção da aorta afetada, são classificadas em dois tipos:
Lesões proximais: dissecções tipo A, acometem a aorta ascendente, com ou sem envolvimento da aorta descendente (tipos I ou II De Bakey).
Lesões distais: dissecções tipo B, usualmente se iniciam distalmente á artéria subclávia (tipo III De Bakey). 
→ Início súbito de dor lancinante na região anterior do tórax irradiando-se para o dorso entre as escápulas e descendo á medida que há progressão da dissecção. 
→ A causa mais comum de óbito é a ruptura da dissecção nas cavidades pericárdica, pleural ou peritoneal. 
→ A dissecção retrógrada para a raiz aórtica pode causar rompimento fatal do aparelho valvular aórtico ou compressão das artérias coronarianas. 
→ As manifestações clínicas comuns com envolvimento cardíaco incluem tamponamento e infarto do miocárdio.