Senescência cardiovascular

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Senescência cardiovascular 
Apesar de vários estudos epidemiológicos terem demonstrado que fatores genéticos, dislipidemias, diabetes e vida sedentária são 
os principais fatores de risco para doença coronária, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e acidente vascular encefálico (AVE), 
consideradas as doenças cardiovasculares mais prevalentes em nosso meio, a idade se configura como o principal fator de risco 
cardiovascular. 
Os fatores de risco para as doenças cardiovasculares são mais prevalentes e mais graves com o aumento da idade, ocorrendo 
também maior tempo de exposição a esses fatores. Apesar de muitos idosos não apresentarem doenças evidentes, frequentemente 
apresentam comorbidades, doenças subclínicas, alterações funcionais e anatômicas que agem modificando a estrutura cardiovascular, 
facilitando a atuação dos mecanismos fisiopatológicos das doenças. 
Teorias do envelhecimento cardiovascular 
De acordo com estudos realizados por Hayflick, as teorias do envelhecimento podem ser agrupadas em teoria do genoma, 
fisiológica e orgânica, e os estudos têm mostrado que, em relação ao sistema cardiovascular, as duas últimas seriam as mais aceitas. 
Teorias fisiológicas: parecem ser mais esclarecedoras e claramente mais atrativas para explicar as alterações cardiovasculares 
ligadas à teoria do cruzamento, mostrando a importância das alterações da matriz proteica extracelular relacionadas com o tempo, 
principalmente do colágeno e da substância fundamental; essas alterações são a base para explicação do aumento da rigidez 
pericárdica, valvular e talvez miocárdica e dos tecidos vasculares associado à idade. 
Teorias orgânicas: As teorias orgânicas são simples e de fácil compreensão e demonstração, sendo, deste grupo, duas as mais 
importantes: imunológica e neuroendócrina. A teoria imunológica oferece pouca explicação para as alterações de seleção específica 
no sistema cardiovascular, explicando as características de duração da sobrevivência da espécie em termos de disfunção imunológica 
programada. A teoria neuroendócrina, em combinação com a teoria ligada ao cruzamento, forneceria explicações para muitas alterações 
cardíacas próprias do envelhecimento. 
O sistema cardiovascular sofre significativa redução de sua capacidade funcional com o envelhecimento. Em repouso, contudo, o 
idoso não apresenta redução importante do débito cardíaco, mas em situações de maior demanda, tanto fisiológicas (esforço físico) 
como patológicas (doença arterial coronariana), os mecanismos para a sua manutenção podem falhar, resultando em processos 
isquêmicos. As mudanças cardiovasculares eram consideradas tão características ao processo do envelhecimento que algumas 
pessoas as consideravam a causa deste processo. Com base em seu trabalho de dissecação em seres humanos, Leonardo da Vinci 
disse que a causa do envelhecimento são “veias que, devido ao espessamento das túnicas, que ocorre nos idosos, limitam a passagem 
do sangue e, como resultado dessa falta de nutrição destrói a vida dos idosos sem provocar febre e os idosos enfraquecem pouco a 
pouco em uma morte lenta”. 
Com o avanço da idade, o coração e os vasos sanguíneos apresentam alterações morfológicas e teciduais, mesmo na ausência 
de qualquer doença, sendo que, ao conjunto dessas alterações, convencionou-se chamar coração senil ou presbicárdia. Ocorre uma 
evolução diferente de indivíduo para indivíduo, ocasionando alterações hemodinâmicas que se caracterizam por redução da reserva 
funcional, que é demonstrada pela diminuição da resposta cardiovascular ao esforço observada nos idosos. 
Alterações morfológicas 
@ 
Devido à elevada incidência de doenças cardíacas e vasculares no idoso, há dificuldade de reconhecimento das alterações 
decorrentes especificamente do processo de envelhecimento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pericárdio 
Discretas, decorrente do desgaste progressivo - espessamento difuso (fibroso – 
hialinização), particularmente nas cavidades esquerdas do coração, sendo comum o 
aumento da taxa de gordura epicárdica, não havendo alterações degenerativas ligadas 
diretamente à idade. 
Endocárdio 
Espessamento e opacidade, especialmente do lado esquerdo, com proliferação das 
fibras colágenas e elásticas, fragmentação e desorganização destas com perda da 
disposição uniforme habitual, devido à hiperplasia irritativa resultante da longa turbulência 
sanguínea. 
Miocárdio 
São as mais expressivas. 
Mudança na matriz extracelular: colágeno aumentado, diâmetro fibroso aumentado e 
cruzamento de ligações de colágeno, com aumento na proporção de colágeno dos tipos I e 
III, diminuição de elastina e fibronectina aumentada, podendo ocorrer aumento na produção 
de matriz extracelular. 
A proliferação de fibroblastos - acompanhadas de perda celular e alterações nas funções 
celulares. 
Há acúmulo de gordura principalmente nos átrios e no septo interventricular, mas pode 
também ocupar as paredes dos ventrículos - parece favorecer o aparecimento de arritmias 
atriais. 
Observa-se também moderada degeneração muscular com substituição das células 
miocárdicas por tecido fibroso, sem correlação com lesões de artérias coronárias. 
Depósitos intracelulares de lipofuscina, chamada de pigmento senil, têm sido admitidos 
como real manifestação biológica do envelhecimento. 
O aumento da resistência vascular periférica pode ocasionar moderada hipertrofia 
miocárdica concêntrica, principalmente de câmara ventricular esquerda. A massa do 
ventrículo esquerdo (VE) está associada a múltiplos fatores de risco sociodemográficos e 
cardiovasculares, incluindo idade, sexo, massa corpórea, história de tabagismo, atividade 
física e hipertensão. 
Evidencias apontam que as valvas permaneciam delgadas, flexíveis e delicadas. 
Com o envelhecimento, observam-se degeneração e espessamento dessas estruturas, 
sendo que, histologicamente, as valvas de quase todos os indivíduos idosos apresentam 
algum grau dessas alterações, mas somente uma pequena proporção irá desenvolver 
anormalidades em grau suficiente para desencadear manifestações clínicas. 
Alterações da valva mitral: Calcificação e degeneração mucoide são relativamente 
frequentes, acometendo principalmente as valvas mitral e aórtica. Na maioria das vezes, a 
calcificação mitral não provoca manifestações clínicas importantes, mas em alguns casos 
observa-se um sopro sistólico nítido em área mitral apresentando: 
 Disfunção valvar sob a forma de insuficiência e/ou estenose 
 Alterações na condução do estímulo, pela vizinhança do tecido específico 
Endocardite infecciosa 
Condições que levam à formação de insuficiência cardíaca. 
Valvas 
Acúmulo de gordura 
Fibrose intersticial 
Depósito de lipofuscina 
Atrofia fosca 
Degeneração basofílica 
Hipertrofia concêntrica 
Calcificação 
Amiloidose 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O aumento da rigidez arterial provoca aumento da pós-carga diretamente pela diminuição da complacência arterial e, 
indiretamente, acelera a velocidade de propagação da onda de pulso pelo sistema vascular, promovendo um retorno precoce ainda 
no período sistólico na parede da raiz da aorta, ocorrendo, como consequência, um pico tardio da pressão sistólica com aumento 
desta, bem como aumento da pressão de pulso e aumento da pós-carga. 
RESULTADO: aumento da pressão sistólica e da pressão de pulso, há diminuição da pressão diastólica. A elevação crônica da 
pressão de pulso transmitida ao cérebro e ao rim causa dano ao fluxo arterial destes órgãos, levando a encefalopatia vascular e 
insuficiência renal crônica. 
Os processos que conduzem a mudanças estruturais e funcionais da matriz celular, associadas à idade na parede arterial, são 
movidos por um microambiente pró- inflamatório, mediado por fatores mecânicos e humorais. 
ALTERAÇÕES DAS ARTÉRIAS CORONÁRIAS 
 Endocardite infecciosa 
 Condiçõesque levam à formação de insuficiência cardíaca. 
Alterações da valva aórtica: À semelhança do que ocorre na valva mitral, o processo mais 
importante na valva aórtica é a calcificação, com alterações pouco significativas sob a forma 
de acúmulo de lipídios, de fibrose e de degeneração colágena, que podem estender-se ao 
feixe de His, com a presença de áreas fibróticas nas bordas das cúspides, constituindo as 
chamadas excrescências de Lambia. 
Alterações do sistema de condução ou específico: Processos degenerativos e/ou 
depósitos de substâncias podem ocorrer desde o nódulo sinusal aos ramos do feixe de His. 
O envelhecimento é acompanhado de acentuada redução das células do nó sinusal, podendo 
comprometer o nó atrioventricular e o feixe de His. A infiltração gordurosa separando o nó 
sinusal da musculatura subjacente contribui para o aparecimento de arritmia sinusal, sendo 
a mais frequente nessa faixa etária a fibrilação atrial. Essas alterações se instalam de forma 
lenta e gradual após os 60 anos e não estão, geralmente, relacionadas com a doença 
coronariana. 
Aorta 
Alteração na textura do tecido elástico e o aumento do colágeno. 
 Aumento do calibre, do volume e da extensão; 
 Maior espessura e rigidez da parede; 
 Alterações da túnica elástica: desorganização e perda de fibras; 
 Hiperplasia subendotelial: redução e modificações químicas da elastina. 
Os processos ocorrem na camada média, sob a forma de atrofia, de descontinuidade e 
de desorganização das fibras elásticas, aumento de fibras colágenas e eventual deposição 
de cálcio. 
Resulta em: menor elasticidade e a distensibilidade, maior rigidez da parede e o aumento 
do calibre. 
Observa-se, ocasionalmente, aumento da pressão sistólica e da pressão de pulso, com 
moderadas repercussões sobre o trabalho cardíaco. 
As alterações das artérias coronárias não são, em geral, expressivas quando não é considerada a arteriosclerose vascular, 
podendo ser encontradas, como condição habitual de envelhecimento, perdas de tecido elástico e aumento do colágeno 
acumulando-se em trechos proximais das artérias. Eventualmente, ocorre depósito de lipídios com espessamento da túnica média. 
É comum a presença de vasos epicárdicos tortuosos, ocorrendo mesmo quando não há diminuição dos ventrículos. No coração, a 
coronária esquerda altera-se antes da direita. 
Outra alteração significativa é a calcificação das artérias coronárias epicárdicas. A calcificação da artéria coronária (CAC) resulta 
em redução na complacência vascular, respostas vasomotoras anormais e perfusão miocárdica diminuída (sendo mais prevalente em 
homens) 
Sistema nervoso autônomo 
Vários estudos demonstraram que a eficácia da modulação beta-adrenérgica sobre o coração e os vasos diminui com o 
envelhecimento, mesmo que os níveis de catecolaminas estejam aumentados, principalmente durante o esforço. Acredita-se que haja 
uma falha nos receptores beta-adrenérgicos, ocasionada pelo aumento dos níveis de catecolaminas, principalmente a norepinefrina, 
que frequentemente está aumentada nos idosos. 
O efeito vasodilatador dos agonistas beta-adrenérgicos sobre a aorta e os grandes vasos também diminui com a idade, bem 
como a resposta inotrópica do miocárdio às catecolaminas e a capacidade de resposta dos barorreceptores às mudanças de posição. 
Função cardiovascular 
O envelhecimento determina modificações estruturais que levam à diminuição da reserva funcional, limitando o desempenho 
durante a atividade física, bem como reduzindo a capacidade de tolerância em várias situações de grande demanda, principalmente 
nas doenças cardiovasculares. O débito cardíaco pode diminuir em repouso, principalmente durante o esforço, tendo influência 
importante do envelhecimento por meio de vários determinantes listados a seguir: 
 Diminuição da resposta de elevação da frequência cardíaca ao esforço ou outro estímulo; 
 Diminuição da complacência do ventrículo esquerdo mesmo na ausência de hipertrofia miocárdica, com retardo no relaxamento 
do ventrículo, com elevação da pressão diastólica desta cavidade, levando à disfunção diastólica do idoso, muito comum, e 
que se deve principalmente à dependência da contração atrial para manter o enchimento ventricular e o débito cardíaco 
 Diminuição da complacência arterial, com aumento da resistência periférica e consequente aumento da pressão sistólica, com 
aumento da pós-carga dificultando a ejeção ventricular devido às alterações estruturais na vasculatura. 
 Diminuição da resposta cronotrópica e inotrópica às catecolaminas, mesmo com a função contrátil do ventrículo esquerdo 
preservada. 
 Diminuição do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx.) pela redução da massa ventricular encontrada no envelhecimento 
 Diminuição da resposta vascular ao reflexo barorreceptor, com maior suscetibilidade do idoso à hipotensão; 
 Diminuição da atividade da renina plasmática, sendo que nos hipertensos poderemos encontrar níveis de aldosterona 
plasmática normais, com diminuição da resposta ao peptídio natriurético atrial, embora a sua concentração plasmática esteja 
aumentada 
 No idoso teremos maior prevalência de hipertensão sistólica isolada, mais frequente do que a sistodiastólica acima dos 70 
anos, estando associada a maior risco de doenças cárdio e cerebrovasculares. 
Alterações anatômicas do coração no idoso. 
1) Diminuição do número dos miócitos (necrose e apoptose); 
2) Aumento do volume dos miócitos; 
3) Alteração das propriedades do colágeno; 
4) Relação miócito/colágeno inalterada; 
5) Aumento da espessura e da massa do ventrículo esquerdo; 
6) Aumento do átrio esquerdo. 
Doenças cardiovasculares 
A maioria das doenças cardiovasculares é provocada por aterosclerose, ou seja, acumulação de placas de gordura e cálcio que 
dificultam ou impedem mesmo a circulação do sangue. Quando isto acontece, as artérias podem fechar e deixar de poder oxigenar os 
tecidos, ocorrendo um enfarte na região que não recebeu oxigénio e entrou em colapso. 
FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS 
 Pressão arterial elevada (hipertensão arterial); 
 Açúcar elevado no sangue (Diabetes); 
 Colesterol elevado (hipercolesterolemia); 
 Triglicerídeos elevados (hipetrigliceridemia); 
 Pouco exercício físico (sedentarismo); 
 Excesso de peso e obesidade; 
 Hábito de fumar; 
 Abuso de bebidas alcoólicas. 
IFATORES DE RISCO NÃO MODIFICÁVEIS 
 Sexo; 
 Idade; 
 Genética (inclui a história familiar de doenças cardiovasculares). 
Vasos sanguíneos 
Para suportar o fluxo pulsátil e as pressões mais altas nas artérias, as paredes arteriais, em geral, são mais espessas do que as 
paredes das veias. A espessura das paredes arteriais diminui gradualmente à medida que os vasos se tornam menores, mas a 
proporção da espessura da parede para o diâmetro da luz fica maior. 
Com base em seu calibre e características estruturais, as artérias se dividem em três tipos: (1) artérias grandes ou elásticas, 
incluindo a aorta, seus ramos grandes (particularmente a inominada troncobraquiocefálica, subclávia, carótida comum e ilíaca) e as 
artérias pulmonares; (2) artérias de médio calibre ou musculares, compreendendo outros ramos da aorta (p. ex., artérias coronárias 
e renais); e (3) pequenas artérias (menos de aproximadamente 2 mm de diâmetro) e arteríolas (20 a 100 μm de diâmetro) na substância 
dos tecidos e órgãos. 
 
Nas artérias elásticas, a média é rica em fibras elásticas. Isto permite que vasos como a aorta se expandam durante a sístole e 
se retraiam durante a diástole, assim impulsionando o sangue pelo sistema vascular periférico. Com o envelhecimento, a aorta perde 
a elasticidade, e os grandes vasos se expandem menos rapidamente, em particular quando aumenta a pressão arterial . Deste 
modo, as artérias dos indivíduos mais velhos costumam ficar progressivamente tortuosas e dilatadas (ectásicas). 
Nas artérias musculares, a média é composta predominantemente por células musculareslisas dispostas em círculo ou em 
espiral. Nas artérias musculares e arteríolas, o fluxo sanguíneo regional e a pressão arterial são regulados por alterações do 
tamanho da luz através da contração (vasoconstrição) ou relaxamento (vasodilatação) das células musculares lisas, 
controlados, em parte, pelo sistema nervoso autônomo e, em outra parte, por fatores metabólicos locais e interações celulares. Como 
a resistência de um tubo ao fluxo de líquido é inversamente proporcional à quarta potência do diâmetro (i. e., diminuir o diâmetro à 
metade aumenta a resistência em 16 vezes), pequenas alterações do tamanho da luz de pequenas artérias, causadas por alteração 
estrutural ou vasoconstrição, podem ter um efeito profundo. Deste modo, as arteríolas são os principais pontos de resistência 
fisiológica ao fluxo sanguíneo. 
Coletivamente, os capilares têm uma área transversal total muito grande; dentro dos capilares, o fluxo fica dramaticamente lento. 
Com paredes finas apenas e fluxo lento, os capilares são idealmente adequados para trocas rápidas de substâncias difusíveis entre o 
sangue e os tecidos. Tecidos com alta atividade metabólica, tais como o miocárdio, têm a densidade mais alta de capilares. 
O sangue dos leitos capilares flui inicialmente para as vênulas pós-capilares e depois sequencialmente através das vênulas cole- 
toras e pequenas, médias e grandes veias. Em muitos tipos de inflamação, ocorrem vazamento vascular e exsudação de leucócitos, 
preferencialmente nas vênulas pós-capilares 
As veias são predispostas à dilatação irregular, compressão e fácil penetração por tumores e processos inflamatórios. O sistema 
venoso, coletivamente, tem uma grande capacidade; aproximadamente dois terços de todo o sangue está nas veias. 
Células da parede vascular e sua resposta às lesões 
Células Endoteliais. O endotélio é crítico para 
manter a homeostasia da parede do vaso e a função 
circulatória. As células endoteliais contêm corpúsculos 
de Weibel-Palade, organelas de armazenamento 
intracelulares ligadas à membrana para o fator de von 
Willebrand. Anticorpos contra o fator de von Willebrand 
e/ou molécula de adesão celular endotelial às plaquetas-
1 (PECAM-1 ou CD31, uma proteína localizada nas 
junções interendoteliais) podem ser usados para 
identificar as células endoteliais de modo 
imunoistoquímico. 
O endotélio vascular é um tecido multifuncional 
com abundância de propriedades sintéticas e 
metabólicas. Deste modo, as células endoteliais mantêm uma interface sangue-tecido não trombogênica (até que a coagulação seja 
necessária por lesão local, modulam a resistência vascular, metabolizam hormônios, regulam reações inflamatórias e afetam o 
crescimento de outros tipos celulares, particularmente as células do músculo liso. Na maioria das regiões, as junções interendoteliais 
são substancialmente impermeáveis. No entanto, as junções estreitas das células endoteliais podem se afrouxar sob a influência de 
fatores hemodinâmicos (p. ex., pressão arterial alta) e/ou agentes vasoativos (p. ex., histamina em reação inflamatória), resultando na 
inundação dos tecidos adjacentes por eletrólitos e proteínas; nos estados inflamatórios. 
Os indutores da ativação endotelial incluem as citocinas e os produtos bacterianos, que causam inflamação e choque séptico; 
estresses hemodinâmicos e produtos lipídicos, críticos para a patogenia da aterosclerose; produtos finais avançados da glicosilação, 
assim como vírus, componentes do complemento e hipoxia. As células endoteliais ativadas, por sua vez, expressam moléculas de 
adesão e produzem citocinas e quimiocinas, fatores de crescimento, moléculas vasoativas que resultam em vasoconstrição ou 
vasodilatação, moléculas do complexo principal de histocompatibilidade, partes pró-coagulantes e anticoagulantes de moléculas, e 
vários outros produtos biologicamente ativos. 
Define-se disfunção endotelial como um fenótipo alterado que compromete a vasorreatividade ou induz uma superfície 
trombogênica ou anormalmente adesiva às células inflamatórias. Ela é responsável, pelo menos em parte, pelo início da formação de 
trombo, aterosclerose e lesões vasculares da hipertensão e outros transtornos. 
Células Musculares Lisas Vasculares: desempenham importantes papéis no reparo vascular normal e nos processos 
patológicos como a aterosclerose. As células musculares lisas têm a capacidade de proliferar quando apropriadamente estimuladas; 
também podem sintetizar colágeno da MEC, elastina e proteoglicanos e elaborar fatores de crescimento e citocinas. As células 
musculares lisas também são responsáveis pela vasoconstrição ou dilatação que ocorre em resposta a estímulos fisiológicos ou 
farmacológico. 
As atividades migratórias e proliferativas das células musculares lisas são reguladas por promotores e inibidores do crescimento. 
Os promotores incluem PDGF, bem como endotelina-1, trombina, fator de crescimento de fibroblastos (FGF), interferon-γ (IFN-γ) e 
interleucina-1 (IL-1). Os inibidores incluem heparan-sulfatos, óxido nítrico e TGF-β. Outros reguladores incluem o sistema renina- 
angiotensina (p. ex., angiotensina II), catecolaminas, o receptor de estrogênio e a osteopontina, um componente da MEC. 
Espessamento da Íntima – Resposta Vascular Estereotipada à Lesão Vascular. A lesão vascular – com perda de células 
endoteliais ou mesmo apenas disfunção – estimula o crescimento das células musculares lisas e a síntese da matriz associada, o que 
espessa a íntima. 
O espessamento da íntima é a resposta estereotipada da parede do vaso a qualquer agressão. 
As atividades migratórias, proliferativas e sintéticas das células musculares lisas da íntima são reguladas fisiologicamente por 
produtos derivados de plaquetas, células endoteliais e macrófagos, bem como por coagulação ativada e fatores do complemento. 
PDGF, endotelina-1, trombina, FGF, IFN-γ e IL-1 estimulam as 
células musculares lisas da neoíntima, enquanto os heparan-
sulfatos, o óxido nítrico e o TGF-β antagonizam seu crescimento. 
Com o tempo e a restauração e/ou normalização da 
camada endotelial, as células musculares lisas da íntima podem 
retornar a um estado não proliferativo. No entanto, a resposta de 
restauração resulta em espessamento permanente da íntima. 
Com agressões persistentes ou recorrentes, o espessamento 
excessivo pode causar estreitamento ou estenose de vasos 
sanguíneos de pequeno e médio calibres (p. ex., aterosclerose, 
ver adiante), impedindo a perfusão do tecido distal. 
Doença vascular hipertensiva 
Pressões baixas (hipotensão) resultam em perfusão 
inadequada dos órgãos e podem levar à disfunção ou à morte dos 
tecidos. Inversamente, pressões altas (hipertensão) podem causar 
dano ao vaso e ao órgão-alvo. 
De acordo com o National Heart, Lung, and Blood Institute 
dos EUA, uma pressão diastólica mantida acima de 89 mmHg ou 
uma pressão sistólica mantida excedendo 139 mmHg se associam a um aumento mensurável do risco de aterosclerose e, portanto, 
sente-se que elas representem hipertensão clinicamente significativa. 
A prevalência de e a vulnerabilidade a complicações da hipertensão aumentam com a idade; também são mais altas nos 
afroamericanos. Os principais fatores que determinam a variação da pressão arterial dentro de populações e entre elas incluem idade, 
gênero, índice de massa corporal e dieta, particularmente o consumo de sódio. 
Regulação da Pressão Arterial Normal. A pressão arterial é uma função do débito cardíaco e da resistência vascular periférica 
duas variáveis hemodinâmicas que são influenciadas por múltiplos fatores genéticos, ambientais e demográficos. 
O débito cardíaco é altamente dependente do volume sanguíneo, ele mesmo grandemente influenciado pela homeostasia do 
sódio. A resistência vascular periférica é determinada principalmente ao nível das arteríolas e é afetada por fatores neurais e hormonais. 
O tônus vascular reflete o equilíbrio entre influências vasoconstritorashumorais (incluindo angiotensina II, catecolaminas e endotelina) 
e vasodilatadoras (incluindo cininas, prostaglandinas e NO) humorais. Os vasos de resistência também exibem autorregulação, por 
meio da qual o aumento do fluxo sanguíneo induz vasoconstrição para proteger o tecido da hiperperfusão. 
Outros fatores locais, como o pH e a hipoxia, além dos sistemas α- e β-adrenérgicos, que influenciam a frequência cardíaca, a 
contração cardíaca e o tônus vascular, também podem ser importantes em regular a pressão arterial. A função integrada destes 
sistemas assegura a perfusão adequada de todos os tecidos, apesar de diferenças de demanda regionais. 
Papel dos rins na regulação da PA: 
1. Através do sistema renina-angiotensina, o rim influencia a resistência periférica e a homeostasia do sódio. A renina é 
secretada pelas células justaglomerulares do rim em resposta à queda da pressão arterial. Converte o angiotensinogênio 
plasmático em angiotensina I a qual é então convertida em angiotensina II pela enzima conversora da angiotensina. A 
angiotensina II eleva a pressão arterial por aumento da resistência periférica (ação direta sobre as células musculares lisas 
vasculares) e do volume sanguíneo (estimulação da secreção de aldosterona e aumento da reabsorção tubular distal de 
sódio). AUMENTA A PA. 
2. O rim também produz várias substâncias relaxantes vasculares ou anti-hipertensivas (incluindo as prostaglandinas e 
o NO), que presumivelmente contrabalançam os efeitos vasopressores da angiotensina. DIMINUI A PA. 
3. Quando se reduz o volume sanguíneo, a taxa de filtração glomerular cai, levando a aumento da reabsorção de sódio pelos 
túbulos proximais, assim conservando sódio e expandindo o volume sanguíneo. 
4. Fatores natriuréticos, incluindo os peptídeos natriuréticos secretados pelo miocárdio atrial e ventricular em resposta à 
expansão de volume, inibem a reabsorção de sódio nos túbulos distais e, assim, causam excreção de sódio e diurese. Os 
peptídeos natriuréticos também induzem vasodilatação e se pode considerar que representem inibidores endógenos do 
sistema renina-angiotensina. 
A redução da excreção de sódio na presença de pressão arterial normal pode ser um evento-chave iniciante na hipertensão 
essencial e, na verdade, uma via final comum para a patogenia da hipertensão. A diminuição da excreção de sódio pode levar 
sequencialmente a um aumento no volume de líquido, a aumento do débito cardíaco e à vasoconstrição periférica, elevando assim a 
pressão arterial. No ajuste mais alto da pressão arterial, seria excretado sódio adicional suciente pelos rins para igualar o consumo e 
impedir maior retenção hídrica. Desse modo, um estado alterado, mas de equilíbrio, da excreção de sódio seria atingido (“reajuste da 
natriurese da pressão”), mas à custa de um aumento da pressão arterial. 
Influências vasoconstritoras, como fatores que induzem vasoconstrição ou estímulos que causam alterações estruturais na 
parede do vaso, podem levar a um aumento da resistência periférica e também podem desempenhar um papel na hipertensão primária. 
Além disso, as influências vasoconstritoras crônicas ou repetidas poderiam causar espessamento e rigidez dos vasos envolvidos. 
Fatores ambientais podem modificar o impacto dos determinantes genéticos. Estresse, obesidade, tabagismo, sedentarismo e 
alto consumo de sal têm sido implicados como fatores exógenos na hipertensão. Na verdade, é particularmente impressionante a ligação 
do nível de consumo de sódio na dieta com a prevalência de hipertensão em diferentes grupos populacionais. Além disso, na 
hipertensão essencial e na secundária, o consumo excessivo de sódio torna mais intensa a afecção. 
 
PATOLOGIA VASCULAR NA HIPERTENSÃO 
A hipertensão não apenas acelera a aterogênese, mas também causa alterações degenerativas nas paredes das grandes e 
médias artérias, o que pode levar à dissecção da aorta e à hemorragia cerebrovascular. 
 
 
 
 
 
 
Arteriosclerose 
Arteriosclerose literalmente significa “endurecimento das artérias”; é um 
termo genérico que reflete espessamento da parede arterial e perda de sua 
elasticidade. Há três padrões gerais, com diferentes consequências clínicas e 
patológicas: 
 Arteriolosclerose afeta pequenas artérias e arteríolas e pode causar 
lesão isquêmica distal. 
 A esclerose medial de Mönckeberg caracteriza-se por depósitos 
calcificados nas artérias musculares em pessoas tipicamente acima dos 50 anos de idade. Os depósitos podem sofrer alteração 
metaplásica e se transformar em osso. Todavia, as lesões não invadem a luz do vaso e geralmente não são clinicamente signifi- 
cativas. 
 A aterosclerose, das palavras da raiz grega “papa” e “endurecimento”, é o padrão mais frequente e clinicamente mais 
importante. 
Aterosclerose 
A aterosclerose caracteriza-se por lesões da íntima chamadas ateromas (também chamadas placas ateromatosas ou 
ateroscleróticas) que fazem protrusão nas luzes dos vasos. Uma placa ateromatosa consiste em uma lesão elevada com centro mole, 
amarelo e grumoso de lipídios (principalmente colesterol e ésteres do colesterol), coberta por uma cápsula fibrosa branca. Além de 
obstruir mecanicamente o fluxo sanguíneo, as placas ateroscleróticas podem romper-se, levando a uma trombose catastrófica de vasos; 
as placas também enfraquecem a média subjacente e, assim, levam à formação de aneurisma. 
Como a doença das artérias coronárias é importante manifestação da doença, os dados epidemiológicos relacionados com a 
mortalidade por aterosclerose tipicamente refletem os óbitos causados pela doença cardíaca; na verdade, o infarto do miocárdio é 
responsável por quase um quarto de todos os óbitos nos Estados Unidos. Morbidade e mortalidade significativas também são causadas 
por doença aterosclerótica da aorta e das carótidas e acidente vascular cerebral. 
FATORES DE RISCO CONSTITUCIONAIS NA DCI (Doença cardíaca isquêmica). Estes incluem idade, gênero e genética. 
 A idade é uma influência dominante. Embora a aterosclerose seja tipicamente progressiva, geralmente não se torna clinicamente 
manifesta até a meia-idade ou mais tarde. Entre as idades de 40 e 60, a incidência de infarto do miocárdio aumenta cinco vezes. 
As taxas de óbitos por DCI se elevam com cada década até a idade avançada. 
 Gênero. Outros fatores ficando iguais, as mulheres em pré-menopausa são relativamente protegidas contra aterosclerose e suas 
consequências, em comparação aos homens de idade correspondente. Deste modo, o infarto do miocárdio e outras 
complicações da aterosclerose são incomuns nas mulheres em pré-menopausa na ausência de fatores de risco tais como 
diabetes, hiperlipidemia ou hipertensão grave. Depois da menopausa, contudo, a incidência de doenças relacionadas 
com a aterosclerose aumenta e, em idades mais altas, realmente excede a dos homens. Embora há muito tempo tenha sido 
proposta uma influência favorável do estrogênio para explicar o efeito protetor, alguns ensaios clínicos têm falhado em demonstrar 
qualquer utilidade da terapia hormonal para a prevenção de doença vascular. Em mulheres mais jovens na pós-menopausa, há 
uma redução da aterosclerose coronariana com a terapia com estrogênio. O efeito não é claro nas mulheres com mais idade. Além 
da aterosclerose, o gênero também afeta alguns parâmetros que podem influenciar as consequências da DCI; deste modo, as 
mulheres mostram diferenças na hemostasia, cura de infartos e remodelação do miocárdio. 
 Genética. Os antecedentes familiares são o fator de risco independente mais significativo para aterosclerose. Têm sido 
caracterizados muitos distúrbios mendelianos associa- dos à aterosclerose, como a hipercolesterolemia familiar. A predisposição 
familiar bem estabelecida para aterosclerose e DCI geralmente é multifatorial, relacionando-se com a herança de vários 
polimorfismos genéticos e com o agrupamento familiar de outros fatores de risco estabelecidos, como a hipertensãoou 
o diabetes. 
FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS NA DCI. 
 Hiperlipidemia – e mais especifi camente hipercolesterolemia – é um fator de risco importante para aterosclerose; até na ausência 
de outros fatores, a hipercolesterolemia é suficiente para estimular o desenvolvimento da lesão. O principal componente do 
colesterol sérico associado a aumento do risco é o colesterol com lipoproteína de baixa densidade (LDL) (“mau colesterol”); o LDL-
colesterol é a forma de colesterol oferecida aos tecidos periféricos. Diferentemente, a lipoproteína de alta densidade (HDL, “bom 
colesterol”) mobiliza o colesterol do tecido e o transporta ao fígado para excreção na bile. Consequentemente, níveis mais altos 
de HDL se correlacionam com redução do risco. 
O alto consumo de colesterol e gorduras saturadas na dieta (presentes nas gemas de ovo, gorduras animais e manteiga, por 
exemplo) eleva os níveis plasmáticos de colesterol. Inversamente, as dietas pobres em colesterol e/ou com proporções mais altas de 
gorduras poli-insaturadas reduzem os níveis plasmáticos de colesterol. Os ácidos graxos ômega-3 (abundantes nos óleos de peixes) 
são benéficos, enquanto as gorduras insaturadas trans, produzidas pela hidrogenação artificial de óleos poli-insaturados (usados em 
itens de panificação e na margarina) afetam adversamente os perfis de colesterol. O exercício e o consumo moderado de etanol elevam 
os níveis de HDL, enquanto a obesidade e o tabagismo os reduzem. As estatinas são uma classe de drogas que reduzem os níveis de 
colesterol circulante por inibição da hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA), a enzima limitante da biossíntese hepática de colesterol 
 A hipertensão: os níveis sistólico e diastólico são importantes. Por si mesma, a hipertensão aumenta em aproximadamente 60% 
o risco de DCI. A hipertensão é a causa mais importante de hipertrofia ventricular esquerda e, por isso, a última também está 
relacionada com a DCI. 
 O tabagismo é um fator de risco bem estabelecido em homens e provavelmente é responsável pelo aumento da incidência e da 
intensidade da aterosclerose nas mulheres. O tabagismo prolongado (anos) de um maço de cigarros ou mais por dia duplica a 
taxa de mortes por DCI. O abandono do tabagismo reduz substancialmente o risco. 
 O diabetes melito induz hipercolesterolemia e aumenta acentuadamente o risco de aterosclerose. Permanecendo constantes os 
outros fatores, a incidência de infarto do miocárdio é duas vezes mais alta em diabéticos do que em não diabéticos. Há, também, 
aumento do risco de acidentes vasculares cerebrais e um aumento de 100 vezes do risco de gangrena induzida pela aterosclerose 
nas extremidades inferiores. 
FATORES DE RISCO ADICIONAIS. Até 20% de todos os eventos cardiovasculares ocorrem na ausência de hipertensão, 
hiperlipidemia, tabagismo ou diabetes. 
A inflamação está presente durante todos os estágios da aterogênese e se liga estreitamente à formação da placa 
aterosclerótica e sua ruptura. Com o aumento do reconhecimento de que a inflamação desempenha um papel causal significativo na 
DCI, a avaliação da inflamação sistêmica tem se tornado importante na estratificação do risco global. Embora alguns marcadores 
circulantes de inflamação se correlacionem com o risco de DCI, a proteína C- reativa (PCR) emergiu como um dos mais simples e mais 
sensíveis. 
A PCR é um reagente de fase aguda sintetizado primariamente pelo fígado. É distal a alguns desencadeantes inflamatórios e 
desempenha um papel na resposta imune inata por opsonização de bactérias e ativação do complemento. Quando a PCR é secretada 
a partir de células no interior da íntima aterosclerótica, pode ativar células endoteliais locais e induzir um estado protrombótico 
e também aumentar a adesividade dos leucócitos ao endotélio. O fato mais importante é que ela prediz forte e independentemente 
o risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, doença arterial periférica e morte súbita cardíaca, mesmo entre indivíduos 
aparentemente saudáveis. Na verdade, os níveis de PCR recentemente foram incorporados aos algoritmos de estratificação de 
risco. 
 É interessante observar que, embora ainda não haja evidências diretas de que a redução da PCR reduza diretamente o risco 
cardiovascular, o abandono do tabagismo, a perda de peso e os exercícios reduzem a PCR; além disso, as estatinas reduzem os níveis 
de PCR independentemente de seus efeitos sobre o LDL-colesterol. 
Hiper-homocistinemia: Os níveis elevados de homocisteína podem ser causados por consumo baixo de folato e vitamina B12, 
embora o júri ainda esteja deliberando se o consumo de suplementos de folato e vitamina B12 poderia reduzir a incidência de doença 
cardiovascular. A homocistinúria, causada por erros inatos do metabolismo raros, resulta em elevação da homocisteína circulante (> 
100 μmol/L) e doença vascular prematura. 
Síndrome metabólica. A síndrome metabólica caracteriza-se por algumas anormalidades que se associam à resistência à 
insulina. Além da intolerância à glicose, os pacientes exibem hipertensão e obesidade central; na verdade, foi proposto que a sinalização 
anormal do tecido adiposo impulsiona a síndrome. A dislipidemia leva à disfunção de células endoteliais secundária ao aumento do 
estresse oxidativo; também há um estado pró-inflamatório sistêmico que predispõe ainda mais à trombose vascular. Independentemente 
da etiologia, a síndrome metabólica claramente tem um papel entre os muitos fatores de risco já conhecidos para aterosclerose. 
A lipoproteína (a) é uma forma alterada de LDL que contém a porção apolipoproteína B-100 do LDL ligada à apolipo- proteína 
A. Os níveis de lipoproteína (a) se associam a risco de doença coronariana e cerebrovascular, independentemente dos níveis de 
colesterol total ou LDL 
Fatores que afetam a hemostasia. Vários marcadores da função hemostática e/ou fibrinolítica (p. ex., inibidor 1 do ativador do 
plasminogênio elevado) são preditores de risco para eventos maiores de aterosclerose, incluindo infarto do miocárdio e acidente 
vascular cerebral. A trombina, através dos seus efeitos pró-coagulantes e pró-inflamatórios, bem como fatores derivados de plaquetas, 
é cada vez mais reconhecida como contribuinte maior para a patologia vascular local. 
Outros fatores. Fatores associados a um risco menos pronunciado e/ou difícil de quantificar incluem falta de exercício; estilo de 
vida estressante e competitivo (personalidade “tipo A”), e obesidade (que costuma se associar à hipertensão, diabetes, 
hipertrigliceridemia e diminuição do HDL). 
PATOGENIA DA ATEROSCLEROSE 
O ponto de vista contemporâneo da aterogênese incorpora elementos de ambas as teorias -proliferação celular da íntima, e a 
organização dos trombos - e também integra os fatores de risco previamente discutidos. Chamada hipótese da resposta à lesão, o 
modelo vê a aterosclerose como uma resposta inflamatória e de resolução crônica da parede arterial à lesão endotelial. Ocorre 
progressão da lesão através da interação de lipoproteínas modificadas, de macrófagos derivados de monócitos e de linfócitos T com 
os constituintes celulares normais da parede arterial. De acordo com este modelo, a aterosclerose é produzida pelos seguintes eventos 
patogênicos: 
1. Lesão endotelial, que causa (entre outras coisas) aumento da permeabilidade vascular, adesão de leucócitos e trombose. 
2. Acúmulo de lipoproteínas (principalmente LDL e suas formas oxidadas) na parede do vaso. 
3. Adesão de monócitos ao endotélio, seguida por migração para a íntima e transformação em macrófagos e células 
espumosas. 
4. Adesão plaquetária. 
5. Liberação de fatores das plaquetas, macrófagos e células da parede vascular ativados, induzindo recrutamento de células 
musculares lisas, seja da média, seja de precursores circulantes. 
6. Proliferação de células musculares lisas e produção de MEC. 
7. Acúmulo de lipídios extracelularmente e dentro das células (macrófagos e célulasmusculares lisas) 
Lesão endotelial 
A perda endotelial por qualquer tipo de lesão – 
induzida experimentalmente por desnudamento mecânico, 
forças hemodinâmicas, deposição de imunocomplexos, 
irradiação ou substâncias químicas – resulta em 
espessamento da íntima; na presença de dietas ricas em 
lipídios, surgem ateromas típicos. No entanto, as lesões 
humanas iniciais são encontradas em locais de endotélio 
morfologicamente intacto. Deste modo, a disfunção 
endotelial fica por trás da aterosclerose humana; nesta 
situação, células endoteliais disfuncionais mostram aumento 
da permeabilidade endotelial, aumento da adesão de 
leucócitos e alteração da expressão genética. 
Não são inteiramente compreendidos as vias e os 
fatores específi cos que contribuem para a disfunção de 
células endoteliais no início da aterosclerose; os culpados 
etiológicos incluem hipertensão, hiperlipidemia, toxinas do 
cigarro, homocisteína e até agentes infecciosos. As citocinas 
inflamatórias (p. ex., fator de necrose tumoral [TNF]) também 
podem estimular padrões pró-aterogênicos de expressão de 
genes das células endoteliais. 
As duas causas mais importantes de disfunção 
endotelial são os desequilíbrios hemodinâmicos e a 
hipercolesterolemia. 
Desequilíbrios Hemodinâmicos. A importância da 
turbulência hemodinâmica na aterogênese é ilustrada pela 
observação de que as placas tendem a ocorrer nos óstios de 
saídas de vasos, nos pontos de ramificações e ao longo da 
parede posterior da aorta abdominal, onde há distúrbios dos 
padrões de fluxo. 
Estudos in vitro demonstram melhor que o fluxo 
laminar não turbulento na vasculatura normal leva à indução 
de genes endoteliais cujos produtos (p. ex., o antioxidante 
superóxido dismutase) protegem contra a aterosclerose. 
Tais genes “ateroprotetores” poderiam explicar a localização 
não aleatória das lesões ateroscleróticas em início. 
Lipídios. Os lipídios são tipicamente transportados na 
corrente sanguínea ligados a apoproteínas específicas 
(formando complexos com lipoproteínas). As 
dislipoproteinemias podem decorrer de mutações que 
alteram as apoproteínas ou os receptores de lipoproteínas nas células, ou de outros distúrbios que afetam os níveis circulantes de 
lipídios (p. ex., síndrome nefrótica, alcoolismo, hipotireoidismo ou diabetes melito). 
Anormalidades comuns das lipoproteínas, na população geral (na verdade, presentes em muitos sobreviventes de infarto do 
miocárdio), incluem: (1) aumento dos níveis de LDL-colesterol; (2) diminuição dos níveis de HDL-colesterol; e (3) aumento dos níveis 
da lipoproteína (a) anormal. 
Os mecanismos pelos quais a hiperlipidemia contribui para a aterogênese incluem os seguintes: 
 Hiperlipidemia crônica, particularmente hipercolesterolemia, pode comprometer diretamente a função das células endoteliais 
por aumento da produção de radicais livres de oxigênio locais; os radicais livres de oxigênio podem lesar tecidos e acelerar o 
decaimento do óxido nítrico, reduzindo sua atividade vasodilatadora. 
 Com a hiperlipidemia crônica, as lipoproteínas se acumulam no interior da íntima. Esses lipídios são oxidados através da ação 
de radicais livres de oxigênio gerados localmente por macrófagos ou células endoteliais. O LDL oxidado é ingerido pelos 
macrófagos através de um receptor depurador, distinto do receptor do LDL, e se acumula nos fagócitos, que são então 
chamados de células espumosas. Além disso, o LDL oxidado estimula a liberação de fatores de crescimento, citocinas e 
quimiocinas pelas células endoteliais e macrófagos que aumentam o recrutamento de monócitos para as lesões. Finalmente, 
o LDL oxidado é citotóxico para as células endoteliais e as células musculares lisas e pode induzir disfunção das células 
endoteliais. A importância do LDL oxidado na aterogênese é sugerida pelo fato de que ele se acumula no interior dos 
macrófagos em todos os estágios de formação das placas. 
INFLAMAÇÃO 
Embora os vasos normais não liguem células inflamatórias, no início da aterogênese, as células endoteliais arteriais disfuncionais 
expressam moléculas de adesão que incentivam a adesão de leucócitos; a molécula de adesão a células vasculares-1 (VCAM-1), em 
particular, liga-se a monócitos e linfócitos T. Depois que estas células aderem ao endotélio, migram para a íntima sob a influência de 
quimiocinas produzidas localmente. 
Os monócitos se transformam em macrófagos e englobam avidamente as lipoproteínas, inclusive o LDL oxidado. O recrutamento 
e a diferenciação dos monócitos em macrófagos (e, finalmente, em células espumosas) são, teoricamente, protetores, porque estas 
células removem partículas lipídicas potencialmente prejudiciais. No entanto, o LDL oxidado potencializa a ativação dos macrófagos e 
a produção de citocinas (p. ex., TNF). Isto aumenta ainda mais a adesão de leucócitos e a produção de quimiocinas (p. ex., a proteína 
1 quimiotática para monócitos), criando um estímulo para recrutamento de células inflamatórias mononucleares adicionais. Os 
macrófagos ativados também produzem espécies reativas de oxigênio que agravam a oxidação do LDL e elaboram fatores de 
crescimento que impulsionam a proliferação de células musculares lisas. 
Os linfócitos T recrutados para a íntima interagem com os macrófagos e podem gerar um estado inflamatório crônico. Não está 
claro se os linfócitos T estão respondendo a antígenos específicos (p. ex., antígenos bacterianos ou virais, proteínas do choque térmico 
ou constituintes modificados da parede arterial e lipoproteínas) ou se são ativados inespecifiamente pelo meio inflamatório local. 
Todavia, os linfócitos T ativados nas lesões da íntima em crescimento elaboram citocinas inflamatórias (p. ex., IFN- γ), que podem 
estimular os macrófagos, bem como as células endoteliais e as células musculares lisas. 
Em consequência do estado inflamatório crônico, os leucócitos ativados e as células da parede vascular liberam fatores de 
crescimento que promovem proliferação de células musculares lisas e síntese de MEC. 
INFECÇÃO 
Embora haja evidências estimulantes de que as infecções possam impulsionar o processo inflamatório local que está por trás da 
aterosclerose, esta hipótese ainda precisa ser conclusivamente comprovada. Herpesvírus, citomegalovírus e Chlamydia pneumoniae 
têm sido detectados em placas ateroscleróticas, mas não em artérias normais, e estudos soroepidemiológicos verificam aumento dos 
títulos de anticorpos contra C. pneumoniae em pacientes com aterosclerose mais intensa. É claro que algumas destas observações 
são confundidas pelo fato de que a bronquite por C. pneumoniae também é associada ao tabagismo, um fator de risco bem definido 
para DCI. Além disso, as infecções por estes organismos são extremamente comuns (assim como a aterosclerose), de modo que é 
difícil distinguir coincidência de causalidade. Todavia, certamente é possível que tais organismos possam infectar locais de formação 
de ateromas; seus antígenos estranhos poderiam potencializar a aterogênese, impulsionando as respostas imunes locais, ou agentes 
infecciosos locais poderiam contribuir para o estado protrombótico local. 
Proliferação de Músculo Liso 
A proliferação de células musculares 
lisas da íntima e a deposição de MEC 
convertem uma estria gordurosa, a lesão mais 
inicial, em ateroma maduro e contribuem para 
o crescimento progressivo das lesões 
ateroscleróticas. (Lembre-se de que as células 
musculares lisas da íntima podem ser 
recrutadas de precursores circulantes e que 
têm um fenótipo proliferativo e sintético distinto 
daquele subjacente às células musculares 
lisas da média). 
Vários fatores de crescimento estão 
implicados na proliferação de células 
musculares lisas e na síntese da MEC, 
incluindo PDGF (liberado por plaquetas 
aderentes ao local, bem como macrófagos, 
células endoteliais e células musculares lisas), FGF e TFG-α. As células musculares lisas recrutadas sintetizamMEC (notavelmente 
colágeno), que estabiliza as placas ateroscleróticas. No entanto, as células inflamatórias ativadas dos ateromas podem causar apoptose 
de células musculares lisas da íntima e também podem aumentar o catabolismo da MEC, resultando em placas instáveis. 
Ateromas são lesões dinâmicas que consistem em células endoteliais disfuncionais, células musculares lisas recrutadas e 
proliferadas e linfócitos e macrófagos misturados. Todos os quatro tipos de células são capazes de liberar mediadores que podem 
influenciar a aterogênese. Desse modo, nas etapas iniciais, as placas da íntima são pouco mais do que agregados de células musculares 
lisas e de macrófagos sob a forma de células espumosas. Com a progressão, o ateroma é modificado pela MEC sintetizada pelas 
células musculares lisas; o tecido conjuntivo é particularmente proeminente na íntima, onde forma uma cápsula fibrosa, embora as 
lesões possam, tipicamente, reter um centro de células carregadas de lipídios e resíduos gordurosos que podem se calcificar. A placa 
da íntima pode progressivamente invadir a luz do vaso ou comprimir e causar degeneração da média subjacente; a ruptura da cápsula 
fibrosa pode levar à trombose e à oclusão vascular aguda. 
Características morfológicas e a evolução da aterosclerose: 
Estrias Gordurosas. As estrias gordurosas são as lesões mais precoces na aterosclerose. São compostas por macrófagos 
espumosos cheios de lipídios. Começando como múltiplas manchas amarelas planas e diminutas, finalmente coalescem em estrias 
alongadas com 1 cm ou mais de comprimento. Essas lesões não são significativamente elevadas e não causam desequilíbrio de fluxo. 
A aorta de lactentes com menos de 1 ano de idade pode exibir estrias gordurosas, e tais lesões são vistas virtualmente em todas as 
crianças com mais de 10 anos, independentemente de geografia, raça, sexo ou ambiente. É incerta a relação das estrias gordurosas 
com as placas ateroscleróticas; embora possam evoluir para precursores das placas, nem todas as estrias gordurosas são destinadas 
a se tornarem lesões avançadas. Todavia, as estrias gordurosas coronárias começam a se formar na adolescência, nos mesmos locais 
anatômicos que, mais tarde, tendem a desenvolver placas. 
Placa Aterosclerótica. Os processos fundamentais na aterosclerose são o espessamento da íntima e o acúmulo de lipídios. As 
placas ateromatosas invadem a luz da artéria e têm um aspecto macroscópico branco a amarelo; o trombo superposto às placas 
ulceradas é castanho-avermelhado. O diâmetro das placas varia de 0,3 a 1,5 cm, mas podem coalescer e formar massas maiores. 
 
RESUMO: Pensa-se que a hiperlipidemia e outros fatores de risco causem lesão 
endotelial, resultando em adesão de plaquetas e monócitos e liberação de fatores de 
crescimento, incluindo fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), que levam à 
migração e proliferação de células musculares lisas. As células espumosas das placas 
ateromatosas são derivadas de macrófagos e células musculares lisas – de macrófagos 
através do receptor de lipoproteína com densidade muito baixa (VLDL) e modificações da 
lipoproteína de baixa densidade (LDL) reconhecidas pelos receptores depuradores (p. ex., 
LDL oxidado) e de células musculares lisas por mecanismos menos certos. O lipídio 
extracelular é derivado da insudação da luz do vaso, particularmente na presença de 
hipercolesterolemia, e também de células espumosas em degeneração. O acúmulo de 
colesterol na placa reflete um desequilíbrio entre influxo e efluxo, e a lipoproteína de alta 
densidade (HDL) provavelmente ajuda a remover o colesterol desses acúmulos. As células 
musculares lisas migram para a íntima, proliferam e produzem MEC, incluindo colágeno e 
proteoglicanos. IL-1, interleucina-1; MCP-1, proteína quimioatraente de monócitos-1. 
As lesões ateroscleróticas são focais, geralmente envolvendo apenas uma parte de qualquer dada parede arterial, e raramente 
são circunferenciais; no corte transversal, as lesões, portanto, parecem “excêntricas”. A focalidade das lesões ateroscleróticas – apesar 
da exposição uniforme das paredes vasculares a fatores como as toxinas dos cigarros, LDL elevado, hiperglicemia etc. – é atribuível 
aos caprichos da hemodinâmica vascular. Os desequilíbrios locais do fluxo (p. ex., turbulência nos pontos de ramificações) levam a 
aumento da susceptibilidade de certas porções da parede de um vaso à for- mação de placa. Embora focal e esparsamente distribuí- 
das a princípio, as lesões ateroscleróticas podem se tornar mais numerosas e mais difusas com o passar do tempo. 
No homem, a aorta abdominal tipicamente é envolvida num grau muito maior do que a aorta torácica. Em ordem descendente, 
os vasos mais extensamente envolvidos são a parte inferior da aorta abdominal, as artérias coronárias, as artérias poplíteas, as artérias 
carótidas internas e os vasos do círculo de Willis. Os vasos das extremidades superiores geralmente são poupados, assim como as 
artérias mesentéricas e renais, exceto em seus óstios. Todavia, num caso individual, a intensidade da aterosclerose em uma artéria 
não prediz sua intensidade em outra. Além disso, em qualquer vaso, costumam coexistir lesões em vários estágios. 
As placas ateroscleróticas têm três componentes principais: (1) células, incluindo as células musculares lisas, 
macrófagos e células T; (2) MEC, incluindo colágeno, fibras elásticas e proteoglicanos; e (3) lipídios intra e extracelulares 
Tipicamente, há uma cápsula fibrosa superficial composta por células musculares lisas e colágeno relativamente denso. Abaixo 
da cápsula e ao lado dela (o “ombro”), há uma área mais celular contendo macrófagos, linfócitos T e células musculares lisas. 
Profundamente à cápsula fibrosa, há um centro necrótico que contém lipídios (primariamente colesterol e ésteres do colesterol), restos 
de células mortas, células espumosas (macrófagos carregados de lipídios e células musculares lisas), fibrina, trombo com organização 
variável e outras proteínas plasmáticas; o colesterol frequentemente está presente como agregados cristalinos lavados durante o 
processamento de rotina do tecido e que deixam para trás apenas “fendas” vazias. A periferia das lesões mostra neovascular ização 
(pequenos vasos em proliferação). 
Os ateromas típicos contêm abundantes lipídios, mas algumas placas (“placas fibrosas”) são compostas quase que 
exclusivamente por células musculares lisas e tecido fibroso. 
As placas, em geral, continuam a mudar e aumentam de volume progressivamente por morte e degeneração das células, síntese 
e degradação (remodelação) da MEC e organização do trombo. Além disso, os ateromas costumam sofrer calcificação. 
As placas ateroscleróticas são susceptíveis às seguintes alterações clinicamente importantes: 
• Ruptura, ulceração ou erosão da superfície da íntima de placas ateromatosas expõem o sangue a substâncias altamente 
trombogênicas e induzem trombose. Se o paciente sobreviver à oclusão trombótica inicial, o coágulo poderá tornar-se organizado e ser 
incorporado à placa em crescimento. 
• Hemorragia em uma placa. A ruptura da cápsula fibrosa sobrejacente ou dos vasos com paredes finas nas áreas de 
neovascularização pode causar hemorragia intraplaca; um hematoma contido pode expandir a placa ou induzir ruptura da placa. 
• Ateroembolia. A ruptura da placa pode descarregar resíduos ateroscleróticos na corrente sanguínea, produzindo 
microêmbolos. 
• Formação de aneurisma. A pressão induzida pela aterosclerose ou a atrofia isquêmica da média subjacente, com perda de 
tecido elástico, causa fraqueza que resulta em dilatação aneurismática e potencial ruptura. 
CONSEQUÊNCIAS DA DOENÇA ATEROSCLERÓTICA 
As grandes artérias elásticas (p. ex., aorta, carótida e ilíaca) e as artérias musculares de grande e médio calibres (p. ex., 
coronárias e poplíteas) são os principais alvos da aterosclerose. A doença aterosclerótica sintomática envolve maisfrequentemente as 
artérias que irrigam o coração, o cérebro, os rins e as extremidades inferiores. O infarto do miocárdio (ataque cardíaco), o infarto cere- 
bral (acidente vascular cerebral), os aneurismas da aorta e a doença vascular periférica (gangrena dos membros inferiores) são as 
principais consequências da aterosclerose. Os principais resultados dependem do tamanho dos vasos envolvidos, da relativa 
estabilidade da própria placa e do grau de degeneração da parede arterial subjacente. 
Sabemos que os fatores de risco tradicionais como o diabetes e a hipertensão estimulam uma resposta imune pró-
inflamatória, que contribui de maneira significativa para uma progressão da DA. Por exemplo, os produtos finais da glicação 
associados ao diabetes aumentam a produção de citocinas pela célula endotelial vascular. Com os efeitos do angiotensina II, 
a hipertensão também pode gerar uma resposta pró-inflamatória vascular. 
 
A aterosclerose é um processo que se 
autoperpetua. A permeabilidade endotelial às LDL é 
influenciada pela inflamação local e sistêmica. O grau dessa 
inflamação também é um fator impactante na modificação 
das LDL que, de acordo com sua quantidade e associado a 
substâncias reguladoras da atividade local (interleucinas [IL]-1 e IL-6, dentre outras), trombina, leucotrienos, prostaglandinas, fibrina e 
fibrinogênio, promove não somente o crescimento da placa, mas também sua instabilidade e ruptura. 
A maioria dos efeitos relacionados 
com a homeostase vascular são mediados 
pelo óxido nítrico, o mais potente 
vasodilatador endógeno; ainda tem papel 
descrito na inibição da oxidação do LDL- 
colesterol. Um defeito na sua produção ou 
atividade pode, por si só, levar à disfunção 
endotelial. 
Caso o equilíbrio entre as duas forças 
antagônicas – pró e anti-inflamatórias – seja 
rompido, ou tenhamos o agente agressor 
(colesterol primariamente, por exemplo) mantido, o processo continua e a placa pode se tornar vulnerável a erosão ou ruptura. 
Ate a formação do ateroma, consideramos a 
aterosclerose no estágio inicial, com possibilidade de 
reversão de curso evolutivo lento. Após a instalação do 
ateroma em si, o processo morfológico passa a ser 
irreversível e podemos ter dois tipos de evolução: uma 
progressão dita intermediária, em que se segue a história 
natural (sem predefinição de tempo) e outra, dita rápida, em 
que podemos ter uma instabilidade e ruptura dessa placa a 
qualquer momento. 
 
Figura 40.26 Recrutamento e ativação de macrófagos e linfócitos T em lesões ateroscleróticas após ativação endotelial (esquerda). Ao longo do tempo, 
os macrófagos se transformam em células espumosas e a apoptose conduz à formação do core necrótico (contendo cristais de colesterol e restos celulares) 
[direita]. Macrófagos, células T e mastócitos na capa fibrosa produzem proteases que podem romper a capa fibrosa. Reproduzida do Annual Review of Pathology: 
Mechanisms of Disease, Volume 1, 2006. 
Continuação sobre as consequências da placa: 
A conclusão preocupante é que um número razoavelmente grande de adultos agora assintomáticos bem pode ter um risco real, 
mas imprevisível, de um evento coronariano catastrófico. Lamentavelmente, no presente é impossível detectar confiavelmente 
indivíduos que terão ruptura da placa ou trombose subsequente. 
Os eventos que desencadeiam alterações abruptas na configuração da placa e trombose superposta são complexos e incluem 
fatores intrínsecos (p. ex., estrutura e composição da placa) e extrínsecos (p. ex., pressão arterial, reatividade plaquetária); a ruptura 
de uma placa indica que ela foi incapaz de suportar as tensões mecânicas das forças de cisalhamento vasculares. 
É importante lembrar que a composição das placas é dinâmica e pode contribuir materialmente para o risco de ruptura. Deste 
modo, as placas que contêm grandes áreas de células espumosas e lipídios extracelulares e aquelas nas quais as cápsulas 
fibrosas são finas ou contêm poucas células musculares lisas ou têm agrupamentos de células inflamatórias têm mais 
probabilidade de ruptura e, portanto, são chamadas de “placas vulneráveis”. 
Foi estabelecido também que a cápsula fibrosa sofre contínua remodelação que pode tornar a placa susceptível a alterações 
agudas. O colágeno representa o principal componente estrutural da cápsula fibrosa e é responsável por sua força e estabilidade 
mecânicas. Desse modo, o equilíbrio de síntese versus degradação do colágeno afeta a estabilidade da cápsula. O colágeno na 
placa aterosclerótica é produzido primariamente por células musculares lisas, de modo que a perda destes elementos celulares resulta 
em uma cápsula mais fraca. Além disso, o turnover de colágeno é controlado pelas metaloproteinases da matriz (MPMs), enzimas 
elaboradas, em sua maior parte, por macrófagos do interior da placa ateromatosa; de modo inverso, os inibidores teciduais de 
metaloproteinases (ITMPs), produzidos por células endoteliais. 
Além disso, também são importantes as influências extrínsecas às placas. Deste modo, a estimulação adrenérgica pode 
aumentar a pressão arterial sistêmica ou induzir vasoconstrição local, aumentando assim as tensões físicas em uma dada placa. Na 
verdade, a estimulação adrenérgica associada ao despertar e levantar-se da cama pode causar picos de pressão arterial (seguidos por 
elevação da reatividade plaquetária) que têm sido ligados causalmente à pronunciada periodicidade circadiana para o horário de pico 
de instalação de um infarto agudo do miocárdio (entre 6 horas da manhã e meio-dia). Intenso estresse emocional também pode contribuir 
para ruptura da placa; isto é ilustrado mais dramaticamente 
pelo aumento da incidência de mortes súbitas associado a 
catástrofes, como os terremotos e os ataques de 11 de 
setembro de 2001. 
Além disso, é importante observar que nem todas as 
rupturas de placas resultam em tromboses oclusivas com 
consequências catastróficas. Na verdade, a ruptura de 
placas e a agregação plaquetária e trombose que se seguem 
provavelmente são complicações comuns, repetitivas e 
muitas vezes clinicamente silenciosas do ateroma. A cura 
dessas rupturas de placas subclínicas – com sua trombose 
sobrejacente – é um importante mecanismo de crescimento 
das lesões ateroscleróticas.Intervenções vasculares 
A angioplastia com balão (dilatação de uma artéria estenótica pela 
introdução de um cateter intravascular) com ou sem implante de stent 
cardiovascular é usada extensamente para restaurar o fluxo em locais de 
estenose vascular focal – especialmente na circulação coronária 
(angioplastia coronariana transluminal percutânea). 
A dilatação simples com balão (sem implante de stent) de um vaso 
aterosclerótico induz estiramento da média e causa fratura da placa, muitas 
vezes com dissecção hemorrágica localizada acompanhando a parede arterial adjacente; dessa maneira, restaura-se o fluxo vascular, 
se bem que com os riscos acompanhantes de dissecção mais extensa e trombose luminal (para prevenir a segunda, é necessária 
anticoagulação por um período de tempo depois do procedimento). 
A maioria dos pacientes melhora sintomaticamente, pelo menos no curto prazo. Pode ocorrer novo fechamento abrupto em 
decorrência de compressão da luz por uma dissecção circunferencial ou longitudinal extensa ou por trombose. O sucesso da 
angioplastia, a longo prazo, é limitado primariamente pelo desenvolvimento de reestenose proliferativa, causada por espessamento da 
íntima; isto ocorre em aproximadamente 30% a 50% dos pacientes nos primeiros 4 a 6 meses depois do procedimento. As afecções 
que causam reestenose indubitavelmente são as mesmas que ocorrem em resposta ao dano vascular de qualquer tipo (p. ex., ateroscle- 
rose); neste caso, a lesão é mecânica e também composta pela resolução de qualquer trombose associada. O resultado final é uma 
lesão fibrosa progressiva e oclusiva que contém abundantes células musculares lisas e matriz extracelular. 
Os stents coronários são tubos de tela metálica expansíveis que são introduzidos para preservar a patência luminal durante a 
angioplastia; agora são usados em mais de 90% dos procedimentos de angioplastia. Os stents proporcionam uma luz maior e mais 
regular, “prendem” os retalhos da íntima e dissecções que ocorrem durante a angioplastia e limitam mecanicamente o espasmo 
vascular. Todavia, como também causam erosão focal da placa e/ou ruptura de células endoteliais, os stents podem causar trombose 
aguda, e um procedimento bem-sucedido também exige pelo menos anticoagulação transitória com potentes agentes antitrombóticos 
(antagonistas das plaquetas). 
Uma complicação tardia dos stents convencionais metálicos envolve o espessamento proliferativo da íntima, levando à 
reestenose proliferativa, de modo muito semelhante ao que se vê com a angioplastia coronariana transluminal percutânea unicamente. 
A geração mais recente de stents é revestida com drogas antiproliferativas (p. ex., paclitaxel ou rapamicina) que limitam a hiperplasia 
das células musculares lisas; isto resulta em acentuada diminuição do espessamento da íntima, embora haja evidências de que os 
agentes antiproliferativos também tornem mais lento o processo de reendotelialização dos stents revestidos e prolonguem o período 
necessário de terapia de anticoagulação. 
Doença arterial coronariana (DAC) 
Doença Arterial Coronária Estável – cap 47e 48 do Tratado de Geriatria 
Os dois principais grupos com maior ocorrência de óbitos por DCV são a doença arterial coronária (DAC) e o acidente vascular 
encefálico (AVE) que representaram, respectivamente, 30,8 e 30% dos óbitos por DCV no Brasil (Ministério da Saúde, 2014). 
A idade é o principal fator de risco para DAC e a sua prevalência aumenta de maneira acentuada com o avanço da idade. 
É clássico o conceito de que a DAC apresenta como mecanismo fisiopatológico básico uma desproporção entre fluxo 
coronário e oferta de oxigênio, de um lado, e entre demandas metabólicas do miocárdio e consumo de oxigênio, de outro. 
Esse desequilíbrio entre suprimento e demanda irá produzir a isquemia miocárdica. 
As manifestações clínicas da DAC abrangem a isquemia silenciosa, angina estável, angina instável, infarto agudo do 
miocárdio (IAM) e morte súbita, sendo as duas primeiras definidas como DAC estável. 
O modelo do desequilíbrio entre o consumo e a oferta de oxigênio aplica-se de forma exata à angina estável clássica precipitada 
pelo aumento de consumo de oxigênio em presença de oferta limitada por lesões ateroscleróticas fixas. 
A angina estável é a manifestação clínica inicial mais prevalente da DAC, ocorrendo em mais da metade dos pacientes, sendo 
um importante marcador de DAC e causa de incapacidade. 
As crises de angina estável são reversíveis, mas apresentam o risco de progressão para eventos cardiovasculares mais graves 
como angina instável, IAM e morte súbita. 
O impacto da DAC no idoso é o aumento acentuado do risco de evolução adversa que ocorre com o aumento da idade. Os 
pacientes com angina estável apresentam mortalidade duas vezes maior que a população geral entre 75 e 89 anos (Hemingway et al., 
2006). Metade dos pacientes que apresenta síndrome coronária aguda (SCA) tem como antecedente história de angina estável. 
As alterações anatômicas e funcionais do envelhecimento ocasionam diminuição da reserva cardíaca. O envelhecimento 
cardiovascular é um fator de risco para a DAC e representa um alvo potencial para o tratamento e prevenção 
O tratamento farmacológico do idoso também é complexo devido ao aumento do risco dos efeitos colaterais e reações de várias 
medicações; à disfunção autonômica e consequente hipotensão ortostática e ao fato de a função renal e hepática estarem 
frequentemente diminuídas. Ocorre também um aumento do risco de interação de fármacos com o uso concomitante de vários 
medicamentos, devido a várias comorbidades 
A angina estável ocorre frente a um aumento de demanda de oxigênio do miocárdio, quando lesões ateroscleróticas coronárias 
fixas limitam a perfusão miocárdica. A sua prevalência é estimada em cerca de 10% das pessoas com idade superior a 65 anos, sendo 
comuns manifestações atípicas ou mesmo silenciosas. 
A arteriografia coronária constitui o padrão-ouro para o estabelecimento da presença e da gravidade da lesão coronária. A 
decisão pela realização da arteriografia coronária deve ser regida, especialmente em idosos, por critérios mais definidos e objetivos de 
isquemia miocárdica (dor anginosa recorrente e/ou teste 
provocativo demonstrando isquemia) para que se possa 
correlacionar as lesões coronárias encontradas com a 
clínica do paciente, uma vez que é elevada a prevalência de 
obstrução coronária significativa sem repercussão 
isquêmica evidente. 
Cardiopatia Isquêmica – Robbins pag. 
553 
A CI é a designação genética para um grupo de síndromes fisiologicamente relacionadas que resultam da isquemia do miocárdio 
– um desequilíbrio entre o suprimento (perfusão) e a demanda do coração por sangue oxigenado. 
Em mais de 90% dos casos, a causa da isquemia miocárdica é uma redução do fluxo sanguíneo coronariano em razão de uma 
obstrução aterosclerótica nas artérias coronárias. Assim, a CI é frequentemente denominada de doença arterial coronariana (DAC) ou 
doença cardíaca coronariana. Na maioria dos casos, há um longo período (mais de décadas) de aterosclerose coronariana lenta, 
progressiva e silenciosa antes do aparecimento desses sintomas. Dessa forma, as síndromes da CI são apenas as manifestações 
tardias da aterosclerose coronariana que, provavelmente, se iniciou durante a infância ou adolescência. 
A CI apresenta-se com uma ou mais das seguintes manifestações clínicas: 
 Infarto do miocárdio, a forma mais importante de CI, no qual a isquemia provoca a morte do músculo cardíaco. 
 Angina pectoris, na qual a isquemia não é grave o suficiente para provocar infarto, mas pode ser uma ameaça para o 
infarto do miocárdio. 
 CI crônica com insuficiência cardíaca. 
 Morte súbita cardíaca. 
Além do mais, no cenário de obstrução arterial coronariana, 
a isquemia também pode ser agravada por um aumento da 
demanda do coração por energia (p. ex., como ocorre na 
hipertrofia do miocárdioou frequência cardíaca aumentada 
[taquicardia]), pela menor disponibilidade de sangue ou oxigênio 
devido ao choque, ou por hipoxemia. Algumas condições 
apresentam vários efeitos danosos; por exemplo, a taquicardia 
aumenta a demanda por oxigênio (por causa do maior número 
de contrações por unidade de tempo) e diminui o suprimento 
(pela diminuição do tempo relativo da diástole, quando ocorre a 
perfusão cardíaca). 
PATOGENIA 
O evento dominante nas síndromes da CI é a perfusão 
coronariana diminuída com relação à demanda miocárdica, 
decorrente de um estreitamento aterosclerótico progressivo 
e crônico das artérias coronárias epicárdicas, e de vários 
graus de alteração aguda da placa sobreposta, trombose e 
vasoespasmo. 
ATEROSCLEROSE CRÔNICA 
Mais de 90% dos pacientes com CI têm aterosclerose em 
uma ou mais das artérias epicárdicas. As manifestações clínicas 
da aterosclerose coronariana são, em geral, resultantes da 
progressiva invasão do lúmen que leva a uma estenose 
(obstruções “fixas”) ou da ruptura aguda da placa acompanhada 
de trombose, ambas comprometendo o fluxo de sangue. Uma 
lesão obstrutiva fixa ocluindo 75% ou mais do lúmen geralmente é necessária para provocar uma isquemia sintomática induzida por 
exercícios físicos (a maioria manifestada por dor no peito, conhecida como angina); com esse grau de oclusão, a vasodilatação arterial 
coronariana compensatória não é mais suficiente para satisfazer até mesmo os aumentos moderados da demanda miocárdica. 
A obstrução de 90% do lúmen pode levar a um fluxo sanguíneo coronário inadequado mesmo no repouso. A isquemia miocárdica 
progressiva induzida por oclusões que se desenvolvem lentamente estimula a formação de vasos colaterais (neovascularização) ao 
longo do tempo, os quais podem proteger o coração contra a isquemia e infarto do miocárdio e mitigar os efeitos de estenoses de alto 
grau. 
Embora apenas um único tronco coronariano epicárdio principal possa estar afetado, duas ou três artérias coronárias – a 
descendente anterior lateral (DAL), a circunflexa esquerda (CE) e a artéria coronária direita (ACD) – estão frequentemente envolvidas 
na aterosclerose. Clinicamente, placas muito estenosantes podem estar localizadas em qualquer lugar dentro desses vasos, mas 
tendem a predominar dentro dos primeiros centímetros da DAL e CE e ao longo de toda a extensão da ACD. 
ALTERAÇÕES AGUDAS DA PLACA 
As síndromes coronarianas agudas iniciam-se através de uma conversão súbita e imprevisível da placa aterosclerótica estável em 
uma lesão aterotrombótica potencialmente fatal com ruptura, erosão superficial, ulceração, fissuramento ou hemorragia profunda. Na 
maioria dos casos, a alteração da placa provoca a formação de trombos sobrepostos que ocluem parcial ou completamente a artéria 
afetada. Esses eventos agudos estão frequentemente associados à inflamação intralesional que, conforme você lembrará, medeia a 
iniciação, progressão e complicações agudas da aterosclerose. 
CONSEQUÊNCIAS DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA. 
 Nessa síndrome, a consequência mais importante é a isquemia miocárdica abaixo da região do trombo. 
A angina estável resulta de aumentos da demanda de oxigênio pelo miocárdio que ultrapassam a capacidade das artérias 
coronárias acentuadamente estenosadas de elevar a oferta de oxigênio, mas ela geralmente não está associada à ruptura de placas. 
A angina instável deriva de uma alteração súbita na morfologia da placa, que desencadeia uma agregação plaquetária 
particularmente oclusiva ou a formação de um trombo mural e, de uma vasoconstrição que provoca reduções intensas, mas transitórias 
do fluxo sanguíneo coronariano. Em alguns casos, podem ocorrer microinfartos distais, secundários à tromboembolia. 
No IM, a alteração aguda da placa produz uma oclusão trombótica total e subsequente morte do músculo cardíaco. 
 Por último, a morte súbita cardíaca envolve uma lesão aterosclerótica na qual a placa rompida provoca isquemia miocárdica 
regional que induz à arritmia ventricular fatal. 
Os três padrões de angina pectoris – (1) angina estável ou típica, (2) angina variante de Prinzmetal e (3) angina instável ou em 
crescente – são causados por variações combinadas de demanda aumentada do miocárdio, diminuição da perfusão do miocárdio e 
patologia arterial coronariana. Além disso, nem todos os eventos isquêmicos são percebidos pelos pacientes (isquemia silenciosa) 
A angina estável, a forma mais comum, é por esta razão denominada de angina pectoris típica. É causada pela redução da 
perfusão coronariana (devido à aterosclerose estenosante crônica) com relação à demanda do miocárdio, tal como aquela produzida 
pela atividade física, excitação emocional ou por qualquer outra causa de sobrecarga cardíaca. A angina pectoris típica geralmente é 
aliviada pelo repouso (que diminui a demanda) ou pela nitroglicerina, um potente vasodilatador (que aumenta a perfusão). 
A angina variante de Prinzmetal consiste em um padrão incomum de angina episódica que ocorre no paciente em repouso e é 
resultante de um espasmo da artéria coronária. Embora os indivíduos com essa forma de angina possam ter aterosclerose coronariana 
significativa, os ataques anginosos não estão relacionados com a atividade física, frequência cardíaca ou pressão arterial. A angina de 
Prinzmetal geralmente responde de modo imediato a vasodilatadores, como a nitroglicerina e os bloqueadores do canal de cálcio. 
A angina instável ou em crescente refere-se a um padrão de dor que ocorre com uma frequência crescente, frequentemente de 
duração prolongada que é precipitada por esforços progressivamente menores ou que ocorre mesmo em repouso. Na maioria dos 
pacientes, a angina instável é causada pela ruptura da uma placa aterosclerótica com trombose parcial (mural) superposta e, 
possivelmente, formação de êmbolos ou vasoespasmo (ou ambos). A angina instável então serve de alerta para um iminente IM agudo; 
além disso, essa síndrome algumas vezes é denominada de angina pré-infarto. 
 
Infarto do Miocárdio (IM) 
O IM, também conhecido como “ataque cardíaco” consiste na morte do músculo cardíaco resultante de isquemia grave prolongada. 
O evento inicial consiste em uma alteração súbita da morfologia de uma placa ateromatosa, que pode consistir em hemorragia no 
interior da placa, erosão ou ulceração, ou ruptura ou fissuramento. 
Quando são expostas ao colágeno subepitelial e ao conteúdo necrótico da placa, as plaquetas dão início aos processos de adesão, 
agregação, ativação e liberação de potentes agentes agregadores para formar o microtrombo. 
O vasoespasmo é estimulado por mediadores liberados das plaquetas. 
O fator tecidual ativa a cascata da coagulação, 
aumentando o volume do trombo. 
Frequentemente, dentro de minutos, o trombo 
evolui e oclui completamente o lúmen do vaso. 
Incompleto....