Hemorragia puerperal

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Hemorragia puerperal
Hemorragia Puerperal
“ A hemorragia pós-parto pode ser definida e diagnosticada clinicamente como sangramento excessivo que torna a paciente sintomática (visão turva, vertigem, síncope) e/ou resulta em sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia ou oligúria). ” (FIGO)
“ A perda sanguínea vaginal estimada em mais de 500 mL após parto vaginal ou mais de 1.000 mL após cesariana, podendo ser imediata, quando ocorrer nas primeiras 24 horas do puerpério, ou tardia, quando estiver presente após esse período, mas sempre ocorrendo antes de 6 semanas de pós-parto. ”
“ O sangramento acima de 1.000 mL nas primeiras 24 horas após o parto que persiste apesar das medidas iniciais de correção, que incluem drogas uterotónicas e massagem uterina. “
Definição
Hemorragia Puerperal
Classificação
40% dos casos apresentarem riscos identificados no pré-natal
Hemorragia Puerperal
Fatores de risco
Atonia uterina prévia
Multiparidade
Pré-eclâmpsia
Plaquetopenia ou hipofibrinogenemia
Hipovolemia e anemia
Placentação anômala
Sobredistensão uterina
Uso de uteroinibidores
Corioamnionite
Uso de ocitocina no primeiro período do parto
Trabalho de parto prolongado
Episiotomia
Parto instrumentado
Tempo prolongado do terceiro período do parto
Placenta retida
Curetagem uterina pós-parto
Descolamento prematuro de placenta
Cesariana prévia e atual
Infiltração hematomiometrial (útero de Couvelaire)
Embolia por líquido amniótico
Anestesia condutiva
Como causa de hemorragia pós-parto primária, a atonia uterina está presente em cerca de 80% dos casos.
Vale lembrar que o “fluxo sanguíneo médio uterino durante o parto é de 600 mL/min e, quando o miométrio é incapaz de contrair-se efetivamente, não há constrição das artérias espiraladas do útero, havendo sangramento profuso pela decídua e levando rapidamente a choque hipovolêmico.
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Observação e mensuração do sangramento (maior do que o esperado para o tipo de parto), por meio da observação direta (estimativa visual), da pesagem de compressas e campos, bem como pela medição do sangue coletado em recipientes que permitam a sua medida (considerar a presença de outros líquidos como soro, urina e líquido amniótico);
Reconhecimento dos sintomas e sinais de hipovolemia, como tonturas, fraqueza, palpitações, inquietação, confusão, palidez, pele fria, sudorese, taquicardia, hipotensão, oligúria, anúria, queda da saturação abaixo de 95%.
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Diagnóstico
O diagnóstico precoce da HPP é a chave para o manejo adequado dessa condição emergencial. É fundamental que se reconheça precocemente o sangramento aumentado antes que ele determine alterações significativas nas condições clínicas das pacientes.
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Os efeitos da hemorragia na mulher dependerão do volume de sangue prévio à gestação, do aumento desse volume durante esta e do grau de anemia após o parto. 
Pelo fato de a atonia uterina representar a maior causa de hemorragia pós-parto, deve-se inicialmente esvaziar a bexiga e realizar toque vaginal bimanual  o achado de útero amolecido e pouco contraído sugere a atonia como fator causal.
 Se há persistência do sangramento e o útero se encontra bem contraído, outros fatores devem ser considerados  deve-se descartar as lacerações pelo exame minucioso do canal de parto.
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Diagnóstico
Hematomas do trato genital também podem levar a perda sanguínea significativa. 
Os sintomas mais frequentes são pressão pélvica ou retal e dor. 
A retenção de fragmentos placentários
A dequitação espontânea, a inspeção da placenta com aparente integridade dos cotilédones e a ausência de cirurgia uterina prévia tornam o diagnóstico de retenção de restos placentários menos provável. 
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Diagnóstico
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Diagnóstico
Uma vez definido o diagnóstico, é importante realizar avaliação cuidadosa da paciente, a fim de identificar a causa e planejar as condutas adequadas para cada caso. A intervenção precoce pode prevenir o choque hipovolêmico e o desenvolvimento da tríade potencialmente letal de hipotermia, acidose e coagulopatia.
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Diagnóstico
Atonia
Trauma (lacerações, incisões cirúrgicas, ruptura uterina)
Coagulopatia
primária (p. ex., coagulopatia congênita, síndrome HELLP [hemólise, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia – do inglês hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count ])
secundária (consumo dos fatores de coagulação frente a um sangramento persistente ou por hemodiluição destes fatores).
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CONDUTAS – Principais causas
A atonia uterina complica 1 em cada 20 nascimentos e é responsável por 80% dos casos
A partir da observação da tendência crescente de HPP, observou-se aumento também na incidência de atonia uterina, a qual pode estar relacionada com o uso de ocitocina no primeiro período.
Um estudo de Grotegut e colaboradores,10 em 2011, demonstrou que a exposição à ocitocina no trabalho de parto é um fator de risco significativo e independente para a HPP grave secundária à atonia uterina, pela dessensibilização dos receptores da ocitocina, sugerindo que protocolos que diminuem a quantidade de ocitocina administrada aos pacientes podem diminuir a incidência de HPP secundária à atonia uterina.
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Atonia uterina
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1. Controle de sinais vitais – PA, FC, frequência respiratória, saturação de oxigênio
2. Controle de diurese – Avaliar a necessidade de sondagem de alívio ou de demora, para controle do débito urinário (deve ser ≥ 30 mL/h), considerando, ainda, que a distensão vesical pode dificultar a involução do útero
3. Massagem do útero – Massagem fúndica inicialmente e bimanual na sequência; comprime-se o fundo do útero com uma mão contra a outra mão introduzida na vagina, a qual faz pressão no fundo de saco anterior
4. Manter dois acessos venosos calibrosos (cateter flexível 14, preferencialmente); considerar acesso venoso central em pacientes com hemorragia importante, antes da descompensação pelo choque hipovolêmico
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Passos para o manejo do sangramento uterino pós-parto
5. Administrar:
Ocitocina – 40-60 UI em 1.000 mL de solução salina fisiológica, infusão IV de 16 mL/min, mesmo que a paciente já tenha recebido ocitocina profilaticamente
Misoprostol – 200-1.000 μg SL, VO ou VR
Metilergometrina – Opção de fármaco uterotônico de segunda linha; usar 0,2 mg IM que pode ser repetida em 2-4 horas; não deve ser usada em mulheres hipertensas ou com doença arterial, como fenômeno de Raynaud ou coronariopatia
Ácido tranexâmico – Outra opção terapêutica possível para casos não responsivos aos uterotônicos, ou se a HPP for parcialmente devida a trauma, na dose de 1 g IV em 1 minuto, podendo ser repetida após 30 minutos na persistência do sangramento
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Passos para o manejo do sangramento uterino pós-parto
6. Oxigenação – Administração de O2, podendo ser utilizado cateter nasal com 3 L/min ou máscara facial com 10-15 L/min
7. Controle laboratorial – Hemograma, plaquetas, fibrinogênio (apresenta queda antes das demais provas de coagulação e pode ser usado como marcador de gravidade da HPP11), TP, TTPa
8. Reposição de solução salina isotônica para restauração da volemia; deve-se ter cuidado com reposições rápidas de grandes volumes (acima de 3-4 litros) pelo risco de coagulopatia dilucional e distúrbios eletrolíticos; é importante monitorar hematócrito, coagulação e eletrólitos
9. Reposição de concentrado de hemácias, plasma e plaquetas, principalmente nos casos de hemorragia maciça
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Passos para o manejo do sangramento uterino pós-parto
10. Revisão de trajeto e da cavidade uterina em busca de restos ovulares retidos (acretismo), lacerações, perfurações, ruptura ou inversão uterina
11. Medidas de estancamento do sangramento – Tamponamento, suturas hemostáticas, ligaduras vasculares
12. Histerectomia nos casos de sangramento incoercível
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Passos parao manejo do sangramento uterino pós-parto
Envia-se amostra de sangue para prova cruzada.
O controle laboratorial de coagulação deverá ser repetido com frequência de até 60 minutos até que o sangramento seja controlado.
Quando a paciente estiver recebendo transfusão maciça, deverão ser solicitados potássio e cálcio iônico.
As anormalidades mais frequentes na paciente politransfundida são hiperpotassemia e baixos níveis de cálcio iônico.
A avaliação dos distúrbios de coagulação na HPP pode ser realizada rapidamente com a utilização de métodos tão simples quanto o teste do coágulo (teste de Weiner) feito à beira do leito
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Passos para o manejo do sangramento uterino pós-parto
Deve-se considerar, mesmo antes dos resultados da avaliação laboratorial, a reposição de 2 unidades de concentrado de hemácias caso não haja melhora hemodinâmica após a administração de 2 a 3 litros de cristaloides, se a perda sanguínea estimada for superior a 1.500 mL e se o sangramento persistir.
Para pacientes com instabilidade clínica, suspeita de coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou perda sanguínea estimada acima de 1.500 mL, alguns protocolos sugerem reposição sanguínea nas proporções 6:4:1 ou 4:4:1 (concentrado de hemácias:plasma fresco congelado:plaquetas)
A infusão de agentes uterotônicos deve ser mantida e associada ao estímulo e à compressão manual do útero.
As medidas de estancamento são adotadas escalonadamente segundo as causas identificadas e são consideradas intervenções conservadoras
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Passos para o manejo do sangramento uterino pós-parto
Uma vez reconhecida a HPP, se a massagem uterina bimanual e as medidas farmacológicas não forem efetivas, outras intervenções devem ser utilizadas sem demora.
A primeira linha dessas intervenções é o tamponamento uterino.
No caso de falha do tamponamento, intervenções cirúrgicas conservadoras devem ser consideradas, na dependência das condições clínicas da paciente e dos recursos e da experiência da equipe: suturas uterinas compressivas (B-Lynch ou outras), ligadura bilateral das artérias uterinas, ligadura bilateral das artérias ilíacas internas (hipogástricas) e técnicas radiológicas (embolização arterial seletiva, oclusão arterial com balão – ilíaca comum bilateralmente e aórtica intermitente).
Havendo instabilidade hemodinâmica, mais de uma linha de intervenção cirúrgica conservadora pode ser considerada antes da indicação da histerectomia
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Intervenções conservadoras no manejo da hemorragia pós-parto
Uma vez reconhecida a HPP, se a massagem uterina bimanual e as medidas farmacológicas não forem efetivas, outras intervenções devem ser utilizadas sem demora.
A primeira linha dessas intervenções é o tamponamento uterino.
No caso de falha do tamponamento, intervenções cirúrgicas conservadoras devem ser consideradas, na dependência das condições clínicas da paciente e dos recursos e da experiência da equipe: suturas uterinas compressivas (B-Lynch ou outras), ligadura bilateral das artérias uterinas, ligadura bilateral das artérias ilíacas internas (hipogástricas) e técnicas radiológicas (embolização arterial seletiva, oclusão arterial com balão – ilíaca comum bilateralmente e aórtica intermitente).
Havendo instabilidade hemodinâmica, mais de uma linha de intervenção cirúrgica conservadora pode ser considerada antes da indicação da histerectomia
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Intervenções conservadoras no manejo da hemorragia pós-parto
A técnica adequada requer a colocação do tampão (compressa ou gaze) em toda a cavidade uterina; 
Também podem ser utilizados para o tamponamento a sonda de Foley, o balão de Sengstaken-Blakemore ou o balão de Bakri (capacidade de acomodar 400 a 500 mL de solução salina na cavidade uterina).
Compressão uterina bimanual (manobra de Hamilton): 
uma das mãos fixa a porção posterior do útero, enquanto a outra é posicionada fechada pelo canal vaginal (anteriormente ao colo uterino), de modo que as duas paredes uterinas sejam comprimidas. Esse procedimento costuma ser eficaz no controle da hemorragia.
Embolização arterial
Utilizam-se diferentes agentes embolizantes, como a esponja de gelatina absorvível (gelfoam), o álcool polivinílico e, mais recentemente, as microsferas. 
O agente de escolha para a embolização das artérias uterinas ou ilíacas internas é o gelfoam, material não solúvel em água, já que a duração da oclusão é temporária (2 a 6 semanas), mas suficiente para reduzir a hemorragia. 
O desenvolvimento lento de circulação arterial colateral se inicia poucas horas após a embolização, prevenindo a isquemia.
A decisão envolvendo a embolização demanda mais tempo, mobilização de pessoal e equipamento apropriado. Se a paciente não estiver estável o suficiente para aguardar a embolização, deve-se realizar imediatamente a laparotomia.
Laparotomia: 
realizada por meio de incisão mediana infraumbilical, para melhor exposição do campo cirúrgico; 
a atonia uterina e os locais de sangramento extrauterino, se presentes, em geral podem facilmente ser identificados.
Ligadura de artérias uterinas: 
procedimento inicial de escolha quando se decide pela laparotomia.
Sutura de B-Lynch: 
comprime o útero, com resultado semelhante àquele obtido por meio da compressão uterina bimanual.
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Histerectomia: 
Esse método consiste no último recurso, mas não deve ser postergado nas situações mais graves.
A histerectomia subtotal deve ser o método de escolha na maioria dos casos de histerectomia pós-parto, a não ser em situações em que haja indicação específica para a retirada do colo uterino (neoplasia cervical, sangramento do colo uterino ou placenta prévia com acretismo).
Estão mais associadas a partos de fetos macrossômicos, a variedades posteriores de apresentação, ao uso de fórcipe e a partos rápidos (lacerações do colo uterino).
A presença de útero fortemente contraído com sangramento vaginal considerável deve indicar revisão minuciosa do trajeto à procura de lacerações
O tratamento consiste em sutura das lesões com fios absorvíveis e, em casos de grandes lacerações ou de lesões múltiplas em que a sutura não for suficiente, em tamponamento do trajeto, que poderá ser removido em 3 a 6 horas.
Nos casos em que a sutura e o tamponamento não forem eficazes, pode-se utilizar a embolização das artérias uterinas, especialmente dos ramos inferiores.
A profilaxia das complicações do sangramento por lesão de trajeto é feita pela revisão sistemática do trajeto após o parto.
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Lacerações de trajeto
A placenta é considerada retida quando a dequitação demora um período superior a 30 minutos, embora, em casos de hemorragia intensa, a extração manual possa ser indicada em períodos mais breves
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Placenta retida e placentação anômala
Em casos de ruptura do útero detectada ao exame digital da cavidade uterina, o tratamento deve ser cirúrgico, podendo-se optar pela simples rafia da lesão até a histerectomia parcial ou total.
Algumas rupturas provocam hematomas de ligamento largo que devem ser drenados e que, quando se estendem ao retroperitônio, não devem ser manipulados.
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Ruptura uterina
A inversão uterina é uma causa pouco comum de HPP.
Acomete com mais frequência pacientes multíparas, pacientes com acretismo placentário ou quando a tração do cordão é excessiva e associada à compressão do fundo uterino.
Pode ocorrer choque hipovolêmico e/ou neurogênico pela grande perda sanguínea e pela dor intensa. O tratamento consiste em realizar a manobra de Taxe (desinversão manual do útero para sua posição normal) sob anestesia.
Em casos mais graves, pode-se usar balão intrauterino para a manutenção do útero nessa posição ou, em necessidade extrema, realizar laparotomia e tração cirúrgica do corpo pelo fundo uterino com pinças (procedimento de Huntington).
Após o reposicionamento uterino, devem ser associados ocitócitos. Nos casos de grandes perdassanguíneas, recorre-se à transfusão sanguínea.
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Inversão uterina
Considera-se retenção de restos placentários a existência de cotilédones da placenta dentro do útero.
Após a retirada da placenta, a decídua basal permanece fisiologicamente no útero e é eliminada gradativamente junto com coágulos sanguíneos, que formam, então, os lóquios puerperais.
O diagnóstico pode ser realizado pelo exame cuidadoso da porção dequitada e pela constatação de ausência parcial ou total de um ou mais cotilédones.
A retenção de restos placentários é a causa mais tardia de HPP e deve ser manejada pela curetagem uterina nos casos de suspeita diagnóstica, pois o diagnóstico somente é confirmado durante o procedimento.
Deve-se avaliar sempre o risco aumentado de endometrite, que pode resultar da manipulação intrauterina da curetagem.
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Retenção de restos placentários
A instalação de um hematoma perineal geralmente é rápida e pode atingir grandes proporções, estando associada à distocia do período expulsivo, aos partos em occipitoposteriores, ao uso de fórcipe e à episiotomia.
Pode ocorrer hematoma espontâneo em parto vaginal, mesmo sem laceração do trajeto pélvico.
Deve-se drená-lo assim que for identificado, tentando localizar e ligar o vaso sangrante.
Quando ocorre extensa dissecção dos tecidos pelo hematoma, pode-se utilizar um tamponamento após a drenagem.
Em alguns casos, pode-se ter a conduta conservadora, quando o hematoma é de pequeno tamanho e se encontra estável.
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Hematoma perineal
O período periparto pode predispor à descompensação dos mecanismos da coagulação.
Nos casos de HPP causados por coagulopatia, quase sempre há atonia uterina associada.
Muitas vezes, uma paciente com síndrome HELLP apresenta os primeiros sintomas de sangramento exatamente no período de pós-parto imediato, quando há consumo do restante dos fatores de coagulação.
Sempre que ocorrer HPP súbita com ou sem atonia uterina, refratária às medidas iniciais de tratamento, deve-se aventar a hipótese de algum distúrbio da coagulação
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Distúrbios da coagulação
Nesses casos, impõe-se uma avaliação urgente do estado do sistema de coagulação (fibrinogênio, tempo de tromboplastina parcial ativada [TTPa],
tempo de protrombina [TP], produtos de degradação da fibrina, plaquetas).
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Choque hemorrágico
Nesses casos, impõe-se uma avaliação urgente do estado do sistema de coagulação (fibrinogênio, tempo de tromboplastina parcial ativada [TTPa],
tempo de protrombina [TP], produtos de degradação da fibrina, plaquetas).
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A reposição de cristaloides costuma ser de 3 mL para cada mL de sangue perdido.
A ausência de resposta à infusão de 3.000 mL de solução fisiológica sugere perda de 20 a 25% do volume de sangue total (equivalente a 1.000-1.500 mL de sangue) ou de maior volume.
Caso haja melhora com o uso de cristaloides, a reposição de sangue (concentrado de hemácias) deverá ser feita de acordo com os dados clínicos (hipotensão postural) e os níveis de hemoglobina
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Choque hemorrágico
Nesses casos, impõe-se uma avaliação urgente do estado do sistema de coagulação (fibrinogênio, tempo de tromboplastina parcial ativada [TTPa],
tempo de protrombina [TP], produtos de degradação da fibrina, plaquetas).
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1. Identificar pacientes com fatores de risco, no pré-natal e no primeiro atendimento no centro obstétrico. Atenção especial para pacientes com cesáreas prévias e placenta com implantação baixa pelo risco aumentado de acretismo placentário;
2. Manejo ativo do terceiro período do parto;
3. Manter a paciente sob avaliação após o nascimento para identificar a HPP precocemente;
4. Manter acesso venoso adequado precocemente;
5. Controlar sinais vitais;
6. Identificar a causa da HPP para implementar intervenções apropriadas com base em sua etiologia
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Componentes-chave para prevenção, avaliação e tratamento da
hemorragia pós-parto
Nesses casos, impõe-se uma avaliação urgente do estado do sistema de coagulação (fibrinogênio, tempo de tromboplastina parcial ativada [TTPa],
tempo de protrombina [TP], produtos de degradação da fibrina, plaquetas).
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