Anamnese na enfermagem

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Anamnese 
Anamnese (do grego ana, trazer de novo e mnesis, memória) é uma entrevista realizada por um profissional da área da saúde com um paciente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença. Em outras palavras, é uma entrevista que busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e à pessoa doente.
Uma anamnese, como qualquer outro tipo de entrevista, possui formas ou técnicas corretas de serem aplicadas. Ao seguir as técnicas pode-se aproveitar ao máximo o tempo disponível para o atendimento, o que produz um diagnóstico seguro e um tratamento correto. Sabe-se hoje que a anamnese, quando bem conduzida, é responsável por 85% do diagnóstico na clínica médica, liberando 10% para o exame clínico (físico) e apenas 5% para os exames laboratoriais ou complementares.
Após a anamnese é realizado o exame físico, onde se procuram os sinais e sintomas da doença.
Elementos da Anamnese
Identificação: A identificação é o início do relacionamento com o paciente. Adquire-se o nome, idade, sexo, cor (raça), estado civil, profissão atual, profissão anterior, local de trabalho, naturalidade, nacionalidade, residência atual e residência anterior.
Queixa principal (QP): Em poucas palavras, o profissional registra a queixa principal, o motivo que levou o paciente a procurar ajuda do profissional.
História da doença atual (HDA): No histórico da doença atual é registrado tudo que se relaciona quanto à doença atual: sintomatologia, época de início, história da evolução da doença, entre outros. Em caso de dor, deve-se caracterizá-la por completo.
História médica pregressa (HMP): Adquire-se informações sobre toda a história médica do paciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com a doença atual.
Histórico familiar (HF): Neste histórico é perguntado ao paciente sobre sua família e suas condições de trabalho e vida. Procura-se alguma relação de hereditariedade das doenças.
História pessoal e social: Procura-se a informação sobre a ocupação do paciente,como: onde trabalha, onde reside, se é tabagista, alcoolista ou faz uso de outras drogas. Se viajou recentemente, se possui animais de estimação (para se determinar a exposição a agentes patogênicos ambientais). Suas atividades recreativas, se faz uso de algum tipo de medicamentos (inclusive os da medicina alternativa),pois estas informações são muito valiosas para o médico levantar hipóteses de diagnóstico.
Revisão de sistemas: Esta revisão, também conhecida como interrogatório sintomatológico ou anamnese especial, consiste num interrogatório de todos os sistemas do paciente, permitindo ao médico levantar hipóteses de diagnósticos.
Caracterização da dor
As principais perguntas que se referem à dor, nos dão bons indicativos para continuação da anamnese. São elas:
Onde dói? (o paciente deve mostrar o local) 
Quando começou? 
Como começou? (súbito ou progressivo) 
Como evoluiu? (como estava antes e como está agora) 
Qual o tipo da dor? (queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial) 
Qual a duração da crise? (se a dor for cíclica) 
É uma dor que se espalha ou não? 
Qual a intensidade da dor? (forte, fraca ou usar escala de 1 a 10). 
A dor impede a realização de alguma tarefa? 
Em que hora do dia ela é mais forte? 
Existe alguma coisa que o sr. faça que a dor melhore? 
E que piora? 
A dor é acompanhada de mais algum sintoma? 
Questionário
As perguntas a serem feitas ao pacientes dividem-se em 3 tipos: abertas, focadas e fechadas.
Perguntas Abertas - As do tipo abertas devem ser feitas de tal maneira que o paciente se sinta livre para expressar-se, sem que haja nem um tipo de restrição. Ex: "O que o sr. está sentindo?" 
Perguntas Focadas - As focadas são tipos de perguntas abertas, porém sobre um assunto específico, ou seja, o paciente deve sentir-se à vontade para falar, porém agora sob um determinado tema ou sintoma apenas. Ex: "Qual parte dói mais? ". 
Perguntas Fechadas - As perguntas fechadas servem para que o entrevistador complemente o que o paciente ainda não falou, com questões diretas de interesse específico. Ex: "A perna dói quando o sr. anda ou quando o sr. está parado?". 
 
A anamnese ( do grego aná = trazer de novo e mnesis = memória) é a parte mais importante da medicina pois envolve o núcleo da relação médico-paciente, onde se apoia a parte principal do trabalho médico; além disso preserva o lado humano da medicina e orienta de forma correta o plano diagnóstico e terapêutico. A anamnese, em síntese, é uma entrevista que tem por objetivo trazer de volta à mente todos os fatos relativos ao doente e à doença. Não é, no entanto, o simples registro de uma conversa. É mais que isto: é o resultado de uma conversação com um objetivo explícito, conduzido pelo médico e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por ele.  É a parte mais difícil do exame clínico. Seu aprendizado é lento, só conseguido após a realização de dezenas de entrevistas criticamente avaliadas.  A anamnese é, na maioria dos pacientes, o fator isolado mais importante para se chegar ao diagnóstico. 
Objetivos da Anamnese
Estabelecer a relação médico/paciente.
Obter os elementos essenciais da história clínica.
Conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados com o processo saúde/doença.
Obter os elementos para guiar o médico no exame físico.
Definir a estratégia de investigação complementar.
Direcionar a terapêutica em função do entendimento global a respeito do paciente. 
 
A realização adequada da anamnese pressupõe a obediência a uma série de requisitos básicos.
 
REQUISITOS BÁSICOS 
 A medicina moderna, embora baseada em um grupo de ciências teóricas (biologia, bioquímica, biofísica, etc.), é essencialmente uma ciência prática cujo objetivo principal é ajudar pessoas doentes a se sentirem melhor; neste contexto entender as doenças é secundário. Como em toda ciência a medicina também têm suas unidades básicas de observação que são os sintomas e os sinais. As quantidades básicas de medida são as palavras e o instrumento de observação mais importante é o médico. O médico, como qualquer outro instrumento científico, deve ser objetivo, preciso, sensível, específico e reprodutível quando realiza suas observações a respeito da doença do paciente. 
 
OBJETIVIDADE
Ser objetivo durante a realização da anamnese significa remover as próprias crenças, pré-julgamentos e preconceitos antes da realização da observação. Significa cuidar para que não ocorram viéses ou distorção sistemática de uma observação. Outros conceitos relacionados diretamente com a objetividade são Acurácia e Validade. A observação deve corresponder àquilo que o paciente realmente sente e experimenta. 
A pequena história a seguir (adaptada de “The Medical Interview. A primer for Students of the Art. Coulehan JL and Block MR. 2nd Ed. F.A. Davis, 1992, capítulo 2) ilustra este ponto:
 
O residente X esta no ambulatório de Pneumologia e irá consultar um paciente portador de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.
Dr: Bom Dia ! Sou o Dr. X. O Sr. é Y
Pcte: Sim, prazer em conhece-lo.
Dr.: Como o Sr. esta passando ?
Pcte: Não tenho passado bem neste dois últimos anos. Nada parece estar funcionando direito.
Dr: O que estápior ?
Pcte: Minhas pernas. Tenho dores constantes nas minhas pernas. Esta tão ruim que eu não consigo dormir.
Dr: E a falta de ar ?
Pcte: Oh! Tudo bem. Não tenho tido crises. Estou sentindo dores nas minhas pernas.
Dr: O Sr. esta fumando ?
Pcte: Sim. Com esta dor voltei a fumar. Mas estou fumando menos de um maço por dia.
Dr: O Sr. esta sentindo dores no peito ?
Pcte: Não
Dr: Tem tido tosse ?
Pcte: Não. Raramente tenho apresentado tosse.
Dr: Quanto de atividade física o Sr. consegue realizar ?
Pcte: Bem, eu conseguia fazer tudo até 2 anos atrás, mas agora mal consigo caminhar dois quarteirões.
Dr: Por qual motivo ?
Pcte: Minhas pernas.Elas doem.
Dr: Elas incham ?
Pcte: Elas estão um pouco inchadas nestas últimas 2 ou 3 semanas, mas a dor continua estando ou não inchadas.
Dr: Tudo bem! Agora vou perguntar ao Sr. algumas questões a respeito da sua saúde geral...
 
O médico desta pequena história esta cometendo um erro importante ao ignorar a dor que o paciente sente nas pernas. O médico da nossa história não esta realmente ouvindo o paciente. O fato de saber que o paciente é portador de DPOC fez com que dirigisse o interrogatório para o aparelho respiratório, o que representa uma atitude anti-científica podendo levar a um erro diagnóstico. Além do mais o paciente se sentirá ignorado, podendo negar dados importantes para o estabelecimento do diagnóstico.
A mesma história poderia ser corretamente feita da seguinte forma:
Dr: Bom dia ! Sou o Dr. X. O Sr. é Y
Pcte: Sim. Prazer em conhecê-lo.
Dr: Obrigado, igualmente. Qual o problema que esta acontecendo com o Sr ?
Pcte: Eu não estou muito bem há cerca de 2 anos. Nada parece funcionar bem.
Dr: Qual o principal problema que o aflige ?
Pcte: Minhas pernas. Tenho dores constantes nas minhas pernas. Elas estão tão ruins que não consigo dormir.
Dr: Dores nas pernas. Conte-me mais a respeito.
Pcte: Bem, elas estão tão ruins que não consigo caminhar mais que um quarteirão.
Dr: O Sr. esta dizendo que a dor o obriga a parar a caminhada ?
Pcte: Sim. Elas melhoram quando paro, mas a dor não desaparece totalmente. Mesmo a noite, quando estou dormindo, as dores me acordam.
O paciente aqui esta fornecendo uma história consistente com doença vascular periférica e o médico esta fornecendo a devida atenção. Ser objetivo requer, em primeiro lugar, ouvir efetivamente o que o paciente esta dizendo e, em segundo lugar, fornecer o retorno ao paciente; em outras palavras deixar o paciente saber que você esta ouvindo o que ele esta dizendo
 
INTERPRETAÇÃO E OBSERVAÇÃO
É muito fácil confundir observação com interpretação. Observação é aquilo que o paciente realmente diz ou faz; as palavras do paciente são os dados primários dos sintomas. Não é incomum encontrarmos no ambiente médico termos que são interpretações e não descrições, p. ex. o termo angina significa certo tipo de dor torácica devido à insuficiência coronariana. O dado primário deveria ser algo como: desconforto ou dor subesternal de natureza opressiva com duração de cerca de 3 minutos, iniciada pelo exercício físico e aliviada pelo repouso. Quando se produz a interpretação prematuramente perde-se a objetividade do dado e formula-se um diagnóstico que pode não estar correto.
Objetividade significa não somente separar a nossa interpretação do dado objetivo, mas também separar a interpretação do paciente. É importante lembrarmos este ponto quando o paciente chega contando-nos que a sua úlcera esta doendo ou que seu coração esta causando sérios problemas à sua vida. Nesta situação o paciente esta interpretando certos sintomas ou reportando um diagnóstico ao invés de fornecer o dado objetivo.
Exemplo:
Paciente do sexo feminino com 68 anos de idade, há 6 anos vive com o diagnóstico de “angina” (doença coronariana) porque o seu médico não ouviu atentamente a sua história que foi a seguinte:
Dr. Conte-me a respeito da sua dor no peito ?
Pcte: É uma dor em aperto aqui no meio do tórax e sobe queimando até a minha garganta. Às vezes dói um pouco no braço e nas costas.
Dr: Quando a dor aparece ?
Pcte: Aparece nos mais diferentes momentos e situações. Algumas vezes aparece no meio da noite.
Dr: A dor tem relação com o exercício físico ?
Pcte: Não. A dor aparece mesmo eu estando em repouso.
Mesmo tendo em vista que a paciente nunca apresentou dor torácica aos exercícios, foi realizado investigação cardiológica, completa incluíndo a angiografia coronariana. Apesar de todos os exames terem sido negativos, a paciente recebeu o diagnóstico de doença arterial coronariana. Posteriormente, outro médico foi consultado e tendo achado que a história da paciente não era compatível com o diagnóstico, realizou investigação radiológica do esôfago e estomago, tendo sido estabelecido a existência de refluxo e espasmo esofagiano. Após 6 anos de convivência com o diagnóstico de insuficiência coronariana, a paciente não acreditou que nada tinha no coroção e não conseguiu ser reabilidada para uma vida ativa.
 
PRECISÃO
Refere-se a quanto a observação dispersa-se ao redor do valor "real". Aqui estamos lidando com o erro ao acaso, não sistemático, induzido pela falta de atenção ao detalhe, pela audição desatenta e pela falta de objetividade. As unidades básicas de medida quando tiramos uma história clínica são as palavras. Palavras são descrições de sensações percebidas pelo paciente e comunicadas ao médico. Palavras são mensurações verbais e devem ser entendidas precisamente; devem ser tão detalhadas quanto possível. O paciente pode se queixar de "cansaço" e nesta situação é necessário esclarecer do que se trata: falta de ar, fraqueza muscular, falta de vontade de realizar atividades físicas, ou falta de repouso adequado. O médico precisa esclarecer qual a real sensação que o paciente esta experimentando fazendo perguntas do tipo: o que você quer dizer com "cansaço" ? Você pode me dizer mais sobre este cansaço ou como você descreveria o que você sente sem utilizar a palavra cansaço.
 
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE
Sensibilidade de um teste expressa a sua capacidade de identificar casos verdadeiros da doença. Quanto maior a sensibilidade, maior a porcentagem de casos que o teste identifica acuradamente como sendo positivo. Especificidade de um teste expressa a sua capacidade de descartar a doença em indivíduos normais. Quanto maior a especificidade maior a chance de um resultado negativo representar um indivíduo normal sem doença. Poucos testes em medicina apresentam 100% de sensibilidade e especificidade. A entrevista clínica encontra-se longe destes valores. Um sintoma pode ser muito sensível (tosse em casos de pneumonia) mas pouco específico (inúmeras doenças produzem tosse); pode ser específico (a dor epigástrica noturna aliviada pela alimentação em casos de úlcera duodenal) mas pouco sensível ( muitas pessoas com úlcera duodenal não apresentam este sintoma). Entretanto, sintomas individuais não são as unidades apropriadas nas quais se basear para a tomada de decisão; devemos nos basear em conjuntos de sintomas, padrões ou quadros clínicos. Devemos considerar a reconstrução detalhada da doença no lugar de valorizarmos um sintoma isolado. Um complexo sintomático ( conjunto de sintomas que caracterizam uma doença) é suficientemente sensível e específico para permitir a realização do diagnóstico e da terapêutica.
A história clínica obtida com objetividade e precisão fornece um conjunto de dados que permitem delinear um eficiente (e pequeno) plano diagnóstico. 
 
REPRODUTIBILIDADE
A reprodutibilidade é outra importante característica dos procedimentos científicos, incluindo a entrevista clínica. Não é raro observarmos um grau significativo de variabilidade quando a mesma história clínica é obtida por médicos diferentes. Parte das discrepâncias podem ser explicadas pelo fato de que os indivíduos apresentam diferentes níveis de precisão e acurácia quando realizam a observação clínica. Outros fatores envolvidos podem ser atribuídos ao processo de reconstrução da história que melhora à medida que são obtidas histórias ou mesmo ao processo de aprendizado a que o paciente é submetido à medida que interage com a equipe de saúde. Por fim, parte pode ser debitada às diferentes capacidades dos médicos em interagir de forma empática com o paciente, obtendo as informações sem dificuldades maiores. 
 
ENTENDENDO E SENDO ENTENDIDO CORRETAMENTE
Entender o paciente e ao mesmo ser entendido por ele é absolutamente indispensável para o obtenção de uma história clínica adequada. Inúmeros fatores podem interferir com o entendimento perfeito. As diferenças culturais, religiosas, raciais, deidade e etc. entre médico e paciente constituem as dificuldades normais que tem que ser constantemente avaliadas para serem superadas. Outras dificuldades decorrem da técnica de entrevista. Para que ocorra entendimento perfeito entre médico e paciente e necessário que os dois estejam sintonizados na mesma freqüência emocional. Neste contexto podemos destacar três qualidades que o médico deve desenvolver para melhorar a comunicação entre ele e o paciente: respeito, sinceridade e empatia.
 
RESPEITO
A capacidade de ter respeito é conseguir separar os sentimentos pessoais sobre o comportamento, as atitudes ou as crenças do paciente, da tarefa fundamental do médico que é auxiliar o paciente a ficar melhor. Pequenos procedimentos devem ser utilizados para demonstrar respeito ao paciente:
Apresentar-se com clareza e deixar claro por qual motivo você esta ali. 
Não demonstre intimidade que você não tem com o paciente. Utilize sempre o nome do paciente e nunca utilize apelidos genéricos como "tia", "mãe", "avó" etc. 
Garanta o conforto e a privacidade do paciente. 
Sente-se próximo, mas não excessivamente, e no mesmo nível do paciente. Evite a presença de barreira física entre você o paciente (mesas, macas, etc.) 
Avise sempre que for realizar uma mudança na condução da entrevista ou uma manobra nova ou dolorosa no exame físico. 
Responda ao paciente de forma a deixar registrado que você o esta ouvindo atentamente. 
 
SINCERIDADE
Significa não pretender ser alguém ou algo diferente daquilo que você é. Significa ser exatamente quem você é pessoal e profissionalmente. O estudante deve sempre se apresentar como tal e nunca pretender assumir o papel do médico que ele ainda não é.
 
EMPATIA
É compreensão. Significa colocar-se no lugar do paciente e realizar um esforço para compreendê-lo de forma integral. Para que o relacionamento empático se estabeleça é necessário que o preste atenção em todos os aspectos da comunicação com o paciente: palavras, sentimentos, gestos, etc. Uma vez estabelecida a comunicação empática o paciente fornecerá, não somente dados acurados, mas permitirá a emersão de sentimentos e crenças.
 
NÍVEIS DE RESPOSTA
Para que o médico mantenha a comunicação empática com o paciente é importante que as respostas, principalmente aos sentimentos que o paciente expõe, sejam adequadas. Quatro categorias ou níveis de resposta devem ser consideradas:
Ignorando – quando o médico não ouve o que o paciente disse ou age como se não tivesse ouvido. Não existe resposta aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente. 
Minimizando – o médico responde aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente diminuindo a sua importância ou intensidade. 
Intercambiando – o médico reconhece os sintomas e sentimentos expressos pelo paciente de forma adequada e responde no mesmo nível de intensidade. A resposta de intercâmbio é um objetivo importante no processo de obtenção da história clínica. Em termos práticos significa a repetição das palavras do próprio paciente de forma a demonstrar que o médico esta entendendo o que o paciente esta tentando dizer. 
Adicionando – o médico reconhece o que o paciente esta tentando expressar e também aquilo que o paciente pode estar sentindo mas não consegue expressar 
 
O INÍCIO DA ENTREVISTA
O AMBIENTE
Hospital – O paciente hospitalizado não esta no seu habitat natural. Encontra-se doente, afastado dos seus entes queridos, confinado em um ambiente hostil, com pessoas desconhecidas e não preocupadas com a sua individualidade. Neste ambiente o paciente pode apresentar-se hostil e extremamente ansioso.
Consultório – O ambiente do consultório é menos hostil. O paciente não foi submetido às privações do paciente hospitalizado. Entretanto, a situação nova (a doença, o médico desconhecido etc.) promove estimulação do sistema nervoso autônomo. A pressão arterial e a freqüência de pulso podem estar aumentadas, as mãos úmidas e frias, o rosto ruborizado.
O primeiro encontro do médico com o paciente nestes ambientes é o acontecimento mais importante para o futuro da relação médico-paciente. O médico tem que se apresentar adequadamente vestido, estar tranqüilo, demonstrar atenção e solicitude. Médicos apressados, frios e indiferentes aumentam a sensação de desconforto do paciente o que vai se refletir em dificuldades no processo de comunicação, diminuindo a precisão dos dados obtidos. 
Para superar os aspectos negativos relacionados à doença, o médico tem que tomar algumas providências.
Garantir o Conforto e a Privacidade – O conforto para o paciente é fundamental. Pacientes mal acomodados, em posições desconfortáveis não se integrarão totalmente na relação com o médico. O segundo ponto que deve ser atendido é a privacidade. O paciente somente revelará detalhes íntimos ou emoções profundas de sua história se ele se sentir seguro de não estar se expondo publicamente. A privacidade no ambiente hospitalar, principalmente nas enfermarias coletivas dos hospitais públicos e universitários, não é facilmente obtida. Nestas situações o mínimo que se pode fazer é utilizar biombos e cortinas que, embora não providenciem isolamento acústico, fornecem ao paciente a sensação psicológica de privacidade.
A entrevista deve ser realizada com o paciente desacompanhado ( no caso de adultos conscientes). Os acompanhantes devem aguardar e poderão participar de fazes posteriores do exame clínico.
A posição do médico em relação ao paciente também é importante. O contato visual do médico com o paciente deve ser facilitado, postando-se o médico na mesma altura do paciente e mantendo um certo ângulo ao invés de encará-lo fixamente, o que poderia trazer constrangimentos. 
Apresentação – A entrevista clínica deve começar com o médico ou o estudante se apresentando de forma correta e sincera, explicando qual o seu papel naquele encontro. Os estudantes de medicina devem se apresentar como tal e deixar claro o seu objetivo (obter uma observação clínica completa ou parte dela). Este procedimento é importante para que o papel do estudante, que tem responsabilidades limitadas, fique bem claro para o paciente. A consulta clínica é um contrato implícito entre médico e paciente (o paciente pretende relatar seus problemas e espera que o médico trate deles). Neste sentido o estudante apresenta um contrato limitado e, se no decorrer da entrevista aparecerem demandas, por parte do paciente, relacionadas ao diagnóstico, tratamento, medicações etc., o estudante deve reafirmar o seu papel e garantir ao paciente que irá encaminhar estas questões ao médico responsável pelo seu caso. O estudante deve-se mostrar solícito em relação ao paciente e encaminhar pessoalmente suas demandas como forma de realçar seu papel na equipe que cuida do paciente. Procedendo desta forma o seu relacionamento com o paciente pode atingir níveis excepcionais de comunicação e integração.
Obtendo Permissão – O paciente no ambulatório ou na enfermaria deve ser abordado de forma cuidadosa. O estudante, após se apresentar, deve deixar claro seu objetivo. Embora quase sempre tenha sido designado para obter a história clínica de um determinado paciente, a sua aproximação deve ser feita de forma a revelar um interesse legítimo. Isto é feito, de forma respeitosa, empregando-se construções tais como: "Gostaria muito de conversar com o senhor a respeito do motivo pelo qual o Sr. esta internado (ou veio à consulta) e depois gostaria de examiná-lo". Após esta introdução é fundamental solicitar permissão. Caso o paciente não concorde não deve haver insistência sendo melhor voltar outra hora.
Tomando Notas – As informações obtidas durante o transcorrer da entrevista necessitam serem registradas. Informe o paciente de que este procedimento vai ser realizado e por qual motivo (não perder informações importantes). Embora importante o ato de fazer anotações não deve dirigir a entrevista. É boa técnica fazer anotações sucintas sem perder o contato visual com o paciente. Estas anotações iniciais servirão de guia para que posteriormenteseja redigida de forma ordenada e lógica a observação clínica.
 
A ANAMNESE
A anamnese compõe-se de seis partes:
Identificação 
Queixa Principal ou Queixa e Duração (QD) 
História da Moléstia Atual (HMA) 
Interrogatório sobre os Diferentes Aparelhos (IDA) ou Interrogatório Sintomatológico ou Anamnese Especial 
Antecedentes Pessoais 
Antecedente Familiares 
 
1. IDENTIFICAÇÃO
O processo de identificação começa com o início da entrevista. Os dados obtidos são fundamentais para efeito de registro, de avaliação epidemiológica e médico-trabalhista. Os elementos obrigatórios na identificação são:
Nome
Idade
Sexo
Cor (raça)
Estado civil
Profissão
Local de trabalho
Naturalidade
Nacionalidade
Procedência próxima e remota
Data do atendimento
 
Nome – Todo paciente é um ser humano cuja individualidade deve ser reconhecida e valorizada. Designar um ser humano pela patologia, que por infelicidade ele é portador (aquela leucemia do leito 1, etc.), é desumano e nega os princípios mais importantes da medicina. Da mesma forma, tratar o paciente por apelidos (tio, mãe, etc) demonstra falta de respeito e de sinceridade.
Idade – Cada grupo ou faixa etária apresenta maior ou menor probabilidade para a incidência de certas doenças. O conhecimento destas característica epidemiológicas é importante para o raciocínio diagnóstico.
Sexo – A incidência de doenças não é igual nos dois sexos
Cor (raça) - A definição e o enquadramento de um indivíduo em uma raça não é fácil num país com as características de elevada miscigenação racial como é o caso do Brasil. O registro da cor, grosseiramente classificada em 3 categorias (branca, parda e negra), embora não tenha valor absoluto, pode ajudar o raciocínio clínico em algumas situações.
Profissão e local de trabalho atual e passado – Apresenta importância no contexto das doenças ocupacionais. Ex. pneumoconioses (trabalhadores de minas ou pedreiras podem desenvolver fibrose pulmonar decorrente da inalação crônica de pó de pedra), exposição a agentes tóxicos ( inseticidas, solventes orgânicos etc.)
Nacionalidade – Pais ou região geográfica em que o paciente nasceu. A importância deste dado é epidemiológica.
Procedência próxima e remota - Permite conhecer riscos epidemiológicos associados ao local de residência (malária, esquistossomose, doença de Chagas, etc.).
 
2. QUEIXA PRINCIPAL E SUA DURAÇÃO
É a razão principal que levou o paciente a procurar o médico. Em geral é registrada textualmente, utilizando as expressões utilizadas pelo paciente. A duração da queixa é importante para dar idéia do tipo de doença (aguda, subaguda, crônica). O aluno deve Ter cuidado e não aceitar por queixa as interpretações do paciente ou de outras pessoas, incluindo profissionais da saúde (p. ex. o paciente refere que o seu problema é "pressão alta" ou "menopausa" ou "hemorróidas", etc.). Nesta situação o aluno deve procurar esclarecer os sintomas e o significado preciso de cada uma destas afirmações e não registrar estes "diagnósticos" que podem levar a graves erros. Não raras vezes o paciente é encaminhado por outro médico para uma avaliação especializada ou interconsulta. Nesta situação registra-se como queixa o motivo da interconsulta ( ex. avaliação clínica pré-operatória de úlcera gástrica). 
A queixa principal geralmente é obtida por questões do tipo:
Em que posso ajudá-lo 
Pode me contar o seu problema 
Qual problema o fez decidir-se a procurar o médico 
Qual o seu problema 
Diga-me o que você acha que esta errado com você 
Porque motivo o Sr. esta internado 
Na maior parte das vezes estas perguntas são suficientes para identificar o ponto principal do problema do paciente. Algumas vezes isto não ocorre, podendo o motivo referido para a consulta não ser a razão real que motivou o paciente. Esta situação é freqüente em pacientes que têm doenças crônicas, pessoas com sintomas vagos e recorrentes e pessoas que dizem que estão interessadas em um "check-up". Alvan Feinstein propôs o termo "estímulo iatrotrópico" (que dirige o paciente ao médico) para designar o motivo de o paciente ter procurado ajuda médica neste momento e não ontem ou amanhã. O estímulo iatrotrópico pode ser identificado com a pergunta: porque agora ?
Entre as razões que precipitam uma consulta médica podemos citar:
Os sintomas da doença podem aumentar tornando-se insuportáveis 
A ansiedade em relação a algum sintoma recorrente atinge patamares que levam o indivíduo ao médico 
O sintoma principal é apenas um motivo para iniciar a consulta e não a causa real que o paciente não revelou por algum motivo. 
Algumas vezes o esclarecimento do estímulo iatrotrópico não é fácil, aparecendo tardiamente no curso da entrevista. A forma de evitar é sendo empático e aberto ao paciente. 
 
3. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA)
A HMA é a parte principal da anamnese e a chave-mestra para se chegar a um diagnóstico. É a história cronológica do sintoma principal e sintomas associados desde o momento de seu aparecimento. A melhor estratégia para se obter uma HMA fidedigna é deixar, a principio, o paciente relatar livre e espontaneamente suas queixas (anamnese espontânea). Nesta fase o médico deve interferir o menos possível, limitando-se à utilização de facilitadores do tipo: Sim ? Humm ? O que mais ? É ? Além de sinais não verbais como balançar a cabeça em sinal de aprovação. Nesta fase é fundamental que o paciente tenha tempo para contar a sua história. Nesta primeira parte da HMA o foco da entrevista é dirigido completamente pelo paciente sendo ele quem comanda. Após o paciente ter tido tempo suficiente para relatar sua história a entrevista deve sofrer uma mudança de rumo transferindo o controle do foco para o médico que agora irá perguntar ativamente para esclarecer detalhadamente os sintomas referidos pelo paciente. É boa técnica para esta transição fazer-se um resumo do que o paciente contou e então avisar que a partir de agora você deseja saber alguns detalhes e para tanto irá fazer perguntas específicas ou mais fechadas. Nesta segunda fase da entrevista o médico deve caracterizar o sintoma principal e os sintomas secundários ou associados em relação à localização, irradiação, freqüência, intensidade, qualidade, fatores que melhoram ou pioram, evolução, sintomas associados e características atuais. Nesta fase o médico deve evitar a utilização de perguntas indutórias ou do tipo “sim”ou “não”. 
para a obtenção adequada da HMA:
Respeite os dois principais focos em que se divide a entrevista clínica:
O foco do paciente
O foco do médico
Mantenha o fluxo de informações utilizando os facilitadores da comunicação.
Determine o sintoma-guia (sintoma principal).
Registre a época de seu início na linha do tempo (técnica ensinada em aula).
Utilize o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele.
Garanta que a  história obtida tenha começo, meio e fim.
O HMA nõa é o registro puro e direto das informações fornecidas pelo paciente. Estas informações precisam ser elaboradas ou digeridas pelo médico que as purifica dos elementos inúteis. 
SINAIS E SINTOMAS
Os pacientes expressam suas doenças em termos de sinais e sintomas. Sintomas são as sensações subjetivas anormais sentidas pelo paciente mas não visualizada pelo médico (dor, náusea, tontura). Sinais são as manifestações objetivas reconhecidas por meio da inspeção, palpação, percussão, ausculta e outros meios subsidiários(edema, palidez, hematúria etc.). Às vezes sintomas e sinais se confundem (dispnéia, febre, vômito, tosse).
Síndrome - é o conjunto de sinais e sintomas que ocorrem associados, podendo ser ocasionada por causas diferentes. O reconhecimento de uma síndrome delimita o número de possíveis doenças causadores, facilitando o raciocínio clínico.
CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS
As palavras usadas pelos pacientes para descrever seus sintomas não são inequívocas. A mesma palavra pode descrever sensações diferentes. A palavra tontura, p.ex., pode ser o descritor de pelo menos4 tipos diferentes de sensações:
desequilíbrio – a sensação de que o equilíbrio, principalmente na posição ortostática e durante a marcha esta prejudicada, causando insegurança ao paciente;
vertigem – a sensação de rotação na cabeça ou no ambiente que gira ao redor do paciente;
pré-síncope – sensação iminente de perda de consciência;
cabeça no ar – sensação de distanciamento do ambiente, diferente da vertigem e da pré-síncope. 
Nesta situação é fundamental caracterizar exatamente qual o tipo de tontura que o paciente esta sentindo. Da mesma forma outros sintomas precisam ser caracterizados detalhadamente. 
Todos os sintomas referidos na anamnese devem ser caracterizados pormenorizadamente com relação aos seguintes pontos:
Início – caracterizar detalhadamente a época em que o sintoma surgiu, a forma como surgiu (insidiosa ou aguda), os fatores ou situações que desencadearam o seu aparecimento, a sua duração e o seu desaparecimento.
Características semiológicas dos sintomas - localização, irradiação, qualidade, intensidade, relacionamento com a função do orgão ou sistema relacionado com o sintoma. 
Evolução - comportamento do sintoma em relação ao tempo, modificações ocorridas e influência dos tratamentos realizados.
Relação com outros sintomas
Características do sintoma no momento presente.
 
INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIFERENTES APARELHOS
	O IDA tem a função de revelar quaisquer outros sintomas adicionais relacionados ou não ao problema que levou o paciente a procurar o médico. É parte importante da anamnese podendo revelar problemas ou sintomas significativos que não apareceriam se não fossem diretamente perguntados. O IDA pode ser realizado em qualquer momento da anamnese e alguns médicos a realizam concomitantemente ao exame físico. No início do aprendizado da anamnese é importante que os estudantes perguntem todos os ítens descritos no IDA.
em Situações Especiais
   O paciente Adolescente
            A consulta médica com pacientes adolescentes é potencialmente mais complicada e difícil do que com pacientes adultos. O adolescente geralmente é confuso ou ambivalente em relação aos seus sentimentos  e muitas vezes resiste em falar a seu respeito. Durante a adolescência ocorre uma progressão do indivíduo em termos de independência dos pais em relação aos cuidados com a saúde. Esta mudança nem sempre é bem aceita pelos pais e pelos próprios adolescentes. 
            A melhor forma de iniciar a entrevista médica com pacientes adolescentes é indo direto ao ponto:
    " Olá, sou o Dr. X e é um prazer conhecê-lo. Diga-me o que o levou a decidir-se por me procurar; (ou o que é mais frequente) o que levou seus pais a trazerem você para a consulta ?"
            Esta aproximação inicial franca é importante para estabelecer um base de confiança visto que você é estranho ao paciente. Muitos médicos tentam superar esta dificuldade inicial tornando-se "amigos instantâneos" do adolescente o que geralmente determina confusão e antagonismo por parte do paciente. É importante que a entrevista médica seja conduzida com o paciente sozinho, sem a presença dos pais que deverão retornar no momento do exame físico. Muitos pais entendem perfeitamente esta necessidade quando você explicar:
    "Vocês sabem como é importante para o paciente possuir um relacionamento privativo e confidencial com o seu médico. O seu filho deve sentir o mesmo. Portanto, solicito a vocês que aguardem na sala de espera até que eu termine a entrevista."
            É importante que você deixe claro para o adolescente que a conversa entre vocês é confidencial e protegida pelo segredo médico:
    "Sempre costumo deixar claro para os meus pacientes que o que eles me contam aqui no consultório é assunto privado. Jamais direi o que você me contar a menos que você me autorize. Você sabe que a sua mãe se preocupa com você e pode  querer saber o que nós conversamos aqui. Caso ela me faça alguma pergunta, para proteger a sua privacidade, direi que ela deverá perguntar esta questão a você. Você deve pensar no que você gostaria de dizer a este respeito para a sua mãe."
            Esta declaração respeita o desejo de autonomia do adolescente e ao mesmo tempo aconselha em relação ao legítimo interesse  dos pais pela saúde dos filhos que ainda não são adultos. Sugere que os pais e filhos devem conversar sobre  todos os assuntos importantes, mesmo aqueles que são difíceis como a sexualidade. 
            A história sexual particulamente é difícil de ser obtida dos adolescentes. O médico, como para outros pacientes, deve usar linguagem clara que o paciente entenda e proceder com questões menos íntimas em primeiro lugar (Conte-me a respeito de sua família e de seus amigos. Você tem algum amigo em especial ? E a respeito de namorado ?)  indo para questões mais íntimas no decorrer da entrevista ( Suas amigas saem para encontros com rapazes ? O que elas pensam a respeito de relacionamentos sexuais ? O que você pensa ? Você é ativa sexualmente ?).
            Certifique-se de que o adolescente esteja entendendo claramente suas palavras.
  É importante obter informações a respeito da interação do adolescente com o seu ambiente social e escolar. Questões relacionadas ao uso de drogas, alcool, sexualidade, contracepção e doenças sexualmente transmissíveis são importantes de serem abordadas com este grupo de pacientes.  Para evitar confronto direto, coloque as questões em relação ao passado: você fumou cigarros ou bebeu ou usou drogas há 6 meses atrás ?
Outras questões dizem respeito ao desempenho escolar, ausência ou presença de amigos íntimos e dificuldades de comportamento em casa e na escola. 
paciente idoso
É difícil definir o paciente idoso apenas com base na idade cronológica. O melhor é individualizar a aproximação  preferindo uma avaliação em relação ao estágio da vida do indivíduo. Neste sentido é possível encontrarmos pacientes com menos de 60 anos que se sentem velhor e desmotivados, apresentando inúmeros problemas da velhice e, ao contrário, encontrarmo pacientes com mais de 75 anos em plena forma física e intelectual. Especial atenção deve ser dirigida na investigação da capacidade do paciente idoso  de realizar suas atividades diárias e das suas habilidades em manter atividades que tornam a vida agradável. Neste tópico devemos verificar a capacidade de se alimentar (incluindo mastigação e deglutição), de dormir, banhar, trocar, e de se movimentar com ou sem ajuda. Para pessoas idosas que moram sózinhas é importante verificar se conseguem cozinhar e realizar as atividades de forma independente. A questão da dieta também é importante, devendo ser meticulosamente avaliada a quantidade e a qualidade dos alimentos ingeridos, lembrando das necessidades maiores de cálcio e fibras. Pessoas idosas frequentemente utilizam-se  cronicamente de medicamentos que devem ser detalhadamente checados.
Avaliação do Estado Mental
   O médico deve inicialmente realizar uma rápida avaliação da capacidade mental do paciente em  contar a história clínica e da necessidades de ajuda ou não nesta tarefa. Como fazer esta avalição inicial ?   Inicialmente avaliando a intereção do paciente com os familiares ou acompanhantes:  o paciente marcou a consulta sózinho ou não ? comparecer sózinho ou acompanhado ? necessitou ajuda para entrar na sala ? Cumprimentou o médico de forma adequada ?  Esqueceu-se da consulta ? etc.  O próximo passo é avaliar  o grau de alerta mental do paciente.  O paciente se encontra alerta o suficiente para responder de forma adequada às questões formuladas ? O médico também deve prestar atenção  à aparência do paciente e ao seu comportamento. O paciente se apresenta limpo e quieto ou se apresenta sujo e agitado ? O próximo passo é avaliar o desempenho verbal do paciente. A sua fala esta normal em velocidade e fluência. Apresenta-se empastada, coerente, incoerente ? O paciente encontra-se orientado no tempo e no espaço ? Apresenta a memória conservada ? Existem algoritmospara avaliação do estado mental (Ex. Folstein Mini-Mental Status Exam -  J Psychiatry Res 1975; 12:189-198)
na Relação Médico-Paciente
 
    Muitas vezes a relação médico-paciente é dificultada por problemas que impedem o livre fluxo de informações necessário para a realização da anmenese. Alguns destes problemas estão relacionados na tabela 1.
 
	1. Dificuldades na relação médico-paciente
	1. Dificuldades Técnicas
Orgânicas (delírio, coma, demência )
Barreiras de Comunicação (culturais, linguísticas, estilos de conversação)
	2. Dificuldades decorrentes do Estílo do Paciente
O paciente lacônico ou reticente
O paciente prolixo
O paciente vago
	3. Dificuldades decorrentes do teor do assunto abordado
Alcool e drogas
Atividade sexual
	4. Dificuldades decorrentes da difícil caracterização dos sintomas
Distúrbio Neuro Vegetativo (DNV)
	5. Dificuldades decorrentes de comportamentos difíceis e de defesa
5.1 Do paciente
Ansiedade
Raiva
Depressão
Negação
Manipulação e sedução
5.2 Do médico
 
    Os problemas técnicos decorrem de situações que impedem a perfeita comunicação entre médico e paciente, seja porque o paciente apresenta uma afecção orgânica que lhe afete a capacidade de comunicação (pacientes com problemas de demência, delírios, audição, emissão da voz, etc) ou de entendimento devido a diferenças culturais ou linguísticas. Neste tópico também se inclui os pacientes que apresentam estilos de comunicação difíceis como o paciente reticente, o paciente prolixo e o paciente vago. Nestas situações, o médico geralmente abdica de obter uma anamnese adequada procurando outras fontes de informação. No caso das alterações orgânicas e linguísticas o acompanhante pode auxiliar. 
paciente Lacônico ou Reticente
    É aquele que não diz o suficiente a respeito dos seus sintomas. Em certas situações, informações detalhadas sobre os sintomas são fundamentais para o diagnóstico. O paciente lacônico representa uma armadilha potencial para o médico que pode enveredar para o questionamento seriado diante de um paciente que responde "sim"  ou "não". O médico deve evitar proceder dessa maneira, assumindo um questionamento mais ativo, mas baseado em questões abertas, e usar de forma intensa os facilitadores : conte-me mais...., esclareça melhor este ponto ...., quantifique este sintoma ...., conte-me de forma detalhada ... etc. O paciente pode estar reticente em decorrência da sua doença (depressão, demência, hipotireoidismo etc) ou por ansiedade ou negação da doença. 
 
paciente Prolixo
    É aquele que relata seu problema com uma quantidade imensa de detalhes relacionados ou não com a doença que motivou a consulta. Este tipo de paciente, deixado livremente, não respeita o limitado tempo da consulta médica e pode levar o médico à impaciência e à indelicadeza. Deve-se evitar estes perigos. A solução é dirigir o paciente para a queixa principal sempre que necessário. Também é útil lembrar ao paciente que o tempo da consulta é limitado e que ele deve se concentrar nos pontos principais das suas queixas. Quando ocorre a exposição simultânea de inúmeros problemas a melhor abordagem é abordar cada um dos problemas por vez, sempre mantendo o paciente no foco, não permitindo que ele faça algum desvio. A prolixidade pode ser determinada pela ansiedade, solidão ou problemas psiquiátricos.
 
paciente Vago
    É o paciente que não consegue descrever seus sintomas com precisão. A solução desta dificuldade reside em fornecer alternativas claras ao paciente, tomando o cuidado de não dirigí-lo: a dor foi aguda ou se instalou progressivamente ? É localizada ou não ? É superficial ou profunda ? etc.
 
    Todos os pacientes devem fornecer uma história clínica. O desejo do médico é que a história seja clara e coerente. Os pacientes também desejam - a maioria pelo menos - contar uma história que faça sentido e permita ao médico ajudá-lo. As dificuldades decorrem de entendimento divergente sobre o que é importante. A primeira tarefa do médico é educar, esclarecer, ensinar o paciente  daquilo que seria desejável em termos de história. 
Difíceis
    Álcool e Drogas - questões que dizem respeito à intimidade do paciente ou relacionados com hábitos ilícitos sempre são difícieis de serem feitas. Entretanto, pela sua relevância na determinação das doenças não podem deixar de serem feitas. A regra de ouro é nunca abordar o paciente com questões diretas, mas sim adotar uma aproximação progressiva a partir de perguntas menos problemáticas. A questão do uso de álcool se segue às questões de uso de café e cigarro. Deve-se perguntar especificamente acerca de  cerveja, vinho, licor, pinga, uísque. Após esta fase prosseguir  para questões relacionadas a maconha e outras drogas ilícitas (cocaína, heroína, etc.). Sempre quantifique em termos de ml, gramas, doses injetadas, comprimidos etc. Expressões  como "etilista social " " uma ou duas cervejas por dia" são vagas e oferecem margem a confusão. O médico nunca deve julgar o comportamente do paciente em relação a qualquer assunto. O comportamento neutro do médico é fundamental para que as informações sejam obtidas. Remova qualquer pré-julgamento quanto estiver abordando estes assuntos. Não emita opiniões a menos que o paciente as solicite. Não recrimine o paciente, pois isso o afastará. Caso o paciente se mostre muito reticente em relação a estes assuntos, faça uma abordagem lateral. Pergunte se ele conhece amigos ou pessoas próximas que usam drogas ou se ele usou drogas no passado.
 
TIPOS DE PACIENTE (extaído de Porto CS. 3ª Edição)
 
As pessoas se comportam de maneiras diversas, em função de seu temperamento, de suas condições culturais, de seu modo de viver e das circunstâncias do momento.
A doença modifica a personalidade e determina uma regressão. emocional a níveis infantis de dependência, com perda de segurança e desenvolvimento de fantasias que têm por objetivo (inconsciente) fugir à realidade.
Todas as enfermidades têm um componente afetivo, e, ao adoecer, o indivíduo acentua os traços de sua personalidade e expressa no bojo de seu quadro clínico seus distúrbios emocionais.
Por isso, tem utilidade o conhecimento dos principais tipos de pacientes, analisados a seguir.
 
O paciente ansioso
Toda enfermidade, até o medo de estar doente, provoca certo grau de ansiedade - ansiedade reativa - e, em muitas ocasiões, são as manifestações da ansiedade que levam o indivíduo ao médico.
A ansiedade é "contagiosa" e envolvente, passando facilmente para os familiares, gerando, através de um mecanismo de círculo vicioso, maior ansiedade no paciente.
O reconhecimento da ansiedade se faz pelas manifestações psíquicas e somáticas que a acompanham: inquietude, voz embargada, mãos frias e sudorentas, taquicardia, boca seca. Alguns pacientes esfregam as mãos sem interrupção, enquanto noutros elas ficam trêmulas. Bocejos repetidos ou fumar um cigarro atrás do outro também indicam o desejo inconsciente de o enfermo reforçar suas defesas psicológicas. Freqüentemente o paciente quase debruça sobre a mesa do consultório, expressando neste gesto seu desejo de demonstrar interesse.
Além de reconhecer a ansiedade, o médico deve estar preparado para enfrentar a situação. Em primeiro lugar, há que demonstrar segurança e tranqüilidade, conduzindo a entrevista sem precipitar a indagação dos fatos que possam avivar mais ainda a ansiedade do paciente.
É preferível gastar alguns minutos conversando sobre fatos aparentemente desprovidos de valor, de modo a dar tempo para um relaxamento da tensão. Nestes momentos, mais do que nunca, o paciente deve reconhecer no médico um ouvinte atento. Na verdade, em certas horas saber ouvir é mais importante do que saber perguntar.
Por outro lado, não é correto e nem surtem efeito as tentativas de "acalmar" o paciente, exortando-o a ficar tranqüilo e dizendo de antemão, sem ter ainda elementos que justifiquem a afirmativa, que ele não tem nada ou que sua doença nãoé grave.
 
 
O paciente sugestionável
O paciente sugestionável costuma ter excessivo medo de adoecer, vive procurando médicos e realizando exames para confirmar sua higidez, mas, ao mesmo tempo, teme exageradamente a possibilidade de os exames mostrarem alguma enfermidade. Tais pacientes são muito impressionáveis e, quando se deparam com alguma campanha contra determinada doença, começam a sentir os sintomas mais divulgados. Isto ocorre, por exemplo, nas campanhas contra a hipertensão arterial e nas que visam a despertar o interesse pela prevenção do câncer. O médico deve conversar com eles com cuidado, pois uma palavra mal colocada pode desencadear idéias de doenças graves e incuráveis. Em contrapartida, deve aproveitar esta sugestibilidade para despertar nestes pacientes sentimentos positivos e favoráveis que eliminam a ansiedade e preocupações injustificadas.
 
 
O paciente hipocondríaco
O paciente hipocondríaco está sempre se queixando de diferentes sintomas. Tem tendência a procurar o médico ao surgirem indisposições sem importância ou sem motivo concreto, quase sempre manifestando o desejo de fazer exames laboratoriais.
No entanto, por mais exames que ele faça, não acredita nos resultados se estes forem normais, e continua queixoso. Muda com freqüência de médico, passando a não acreditar nos diagnósticos ou pondo em dúvida as afirmativas do médico de que seus sintomas não traduzem graves doenças.
Mesmo que se disponha de exames complementares normais para reforçar a conclusão de que ele não é portador de enfermidade orgânica, pouco adianta fazer exortações de que "sua saúde é perfeita", ou "está tudo bem", pois o paciente hipocondríaco vive num estado de sofrimento crônico, que é na verdade uma ansiedade somatizada. A melhor ajuda que o médico pode prestar a esses pacientes não é pedir mais exames, mas reconhecer que existe um transtorno emocional, passando a analisar alguns aspectos de suas vidas com o objetivo de encontrar dificuldades familiares, no trabalho, problemas financeiros ou outras situações estressantes.
 
 
O paciente deprimido
O paciente deprimido apresenta desinteresse por si mesmo e pelas coisas que acontecem ao seu redor. Tem forte tendência para se isolar e, durante a entrevista, reluta em descrever seus padecimentos, respondendo pela metade às perguntas feitas a ele ou permanecendo calado.
É comum que se ponha cabisbaixo, os olhos sem brilho e a face toda exprimindo tristeza. Não raramente cai em pranto durante o exame. Relata choro fácil e imotivado, despertar precoce, redução de capacidade de trabalho e perda da vontade de viver.
De maneira geral, a primeira tarefa do médico é conquistar sua atenção e confiança. Isto pode ser conseguido demonstrando-se um sincero interesse pela sua pessoa. Moderada dose de otimismo deve transparecer na linguagem e no comportamento do médico.
A anamnese, nestes casos, quase invariavelmente se arrasta num ritmo lento e frio, e é muito difícil alcançar uma boa sintonia entre o médico e o paciente.
Ao atender o paciente deprimido, há que ter o cuidado de avaliar o tipo de depressão e sua gravidade, dado o grande risco de suicídio. A maioria das pessoas que se matam encontra-se em estado de depressão.
A depressão neurótica, a mais freqüente, é mais intensa à noite, pois o paciente tem medo de dormir. O exame da curva de sua vida mostra ser ele uma pessoa neurótica desde a infância ou adolescência.
A depressão psicótica (endógena) constitui a fase depressiva da psicose maníaco-depressiva, e uma de suas principais características é surgir inesperadamente, num dado momento, sem que haja fatores desencadeantes. A depressão endógena é grave, intensa, com idéias de ruína e auto-extermínio; é mais intensa pela manhã e acompanha-se quase sempre de insônia terminal, ou seja, o paciente acorda de madrugada já com o humor deprimido. Na depressão psicótica, o risco de suicídio é alto e o paciente necessita de assistência psiquiátrica de urgência.
 
 
O paciente eufórico
o paciente eufórico apresenta exaltação do humor, fala e movimenta-se demasiadamente. Sente-se muito forte e sadio e fica fazendo referências às suas qualidades. Seu pensamento é rápido, muda de assunto inesperadamente, podendo haver dificuldade de ser compreendido. O médico faz uma pergunta, ele inicia a resposta, mas logo desvia seu interesse para outra questão e continua falando. É necessário ter paciência para examiná-lo. Deve-se observar a maneira de ser do paciente (temperamento hipomaníaco) ou se está de fato apresentando uma exaltação patológica do humor. Nestes casos, a euforia pode depender de uma doença mental.
 
 
o paciente hostil
A hostilidade pode ser percebida à primeira vista, após as primeiras palavras, ou pode ser velada, traduzida em respostas reticentes e insinuações mal disfarçadas.
Muitas situações podem determinar este comportamento. Doenças incuráveis ou estigmatizantes costumam despertar, gradativamente, atitudes hostis contra o médico ou a medicina, de uma maneira geral. Operações mal sucedidas, complicações terapêuticas ou decisões errôneas de outro médico podem desencadear a reação de hostilidade. Certas condições, como o etilismo crônico e o uso de tóxicos, por si mesmas capazes de despertar sentimentos de autocensura, reforçados por atitudes recriminatórias dos familiares, provocam também hostilidade. Paciente inevitavelmente hostil é aquele que foi levado ao médico contra sua vontade, por insistência dos familiares.
Ultimamente, surgiu como fonte de hostilidade, da qual são, ao mesmo tempo, a causa e as vítimas, os médicos das instituições previdenciárias. O trabalho sem motivação, o exame feito às pressas, a pouca atenção dada aos pacientes, vai levando-os a sentirem-se desprezados. Daí nasce a hostilidade específica contra um determinado médico, mas que pode tomar-se genérica a todos os médicos e contra a própria medicina.
Os estudantes, por sua vez, podem ser alvo da hostilidade dos pacientes dos hospitais de ensino, pelo fato de serem procurados com muita freqüência para serem examinados, nem sempre estando dispostos a atender tais solicitações.
São inúmeras as fontes de hostilidade, e o médico tem obrigação de reconhecê-Ias para assumir uma atitude correta. A pior conduta consiste em adotar uma posição agressiva, revidando com palavras ou atitudes a hostilidade do paciente.
 
 
o paciente inibido ou tímido
O paciente inibido ou tímido não encara o médico, senta-se na beirada da cadeira e fala baixo. Não é difícil notar que ele não está à vontade naquele lugar e naquele momento.
O médico deve ajudá-Io a vencer a inibição. Para isso, uma demonstração de interesse pelos seus problemas é fundamental. Algumas palavras amistosas podem ajudar.
A inibição pode ser um traço da personalidade do paciente, mas às vezes se origina no medo de uma doença incurável.
Os pacientes pobres e os de zona rural, ao se deslocarem para uma cidade grande e entrarem em um ambiente diferente - carpetes, secretárias, interfones, ar condicionado, mobiliário moderno -, podem ficar muito inibidos.
A tendência destes pacientes é falar pouco e responder afirmativamente - para agradar ao médico - às perguntas que Ihes são formuladas.
 
 
 
o paciente psicótico
Reconhecer o paciente psicótico ou doente mental costuma ser difícil para o estudante ou até mesmo para o médico pouco experiente nesta área.
A verdadeira doença mental pode ser uma alteração orgânica de base conhecida e demonstrável (psicoses orgânicas) ou não ter substrato orgânico demonstrável (psicoses endógenas).
As principais alterações mentais são a confusão mental, as alucinações, os delírios, a desagregação do pensamento, a depressão, a excitação patológica do humor e as alterações do juízo crítico que levam à alteração do comportamento.
O paciente psicótico diferencia-se do neurótico por ter uma "doença" mental. O neurótico não tem uma enfermidade específica ele está neurótico. No paciente psicótico consegue-se,ao exame clínico, delimitar o início da doença, que é marcada pela interrupção do sentido da continuidade existencial. É a pessoa que tinha uma vida normal e, a partir de um dado momento, passa a apresentar uma das alterações aqui já referidas. Com o paciente neurótico isso não ocorre. Ele desenvolve-se neuroticamente reagindo psíquica e somaticamente, embora permaneça lógico e compreensível seu comportamento. O mundo do psicótico é incompreensível psicologicamente, sob o ponto de vista fenomenológico.
 
 
O paciente em estado grave
O paciente em estado grave cria problemas especiais para o médico, do ponto de vista psicológico. De uma maneira geral, não desejam ser perturbados por ninguém, e os exames, de qualquer natureza, representam um incômodo para eles. Por isso, no que respeita ao exame clínico, é necessário ser objetivo, fazendo-se apenas o que for estritamente necessário e, mesmo assim, adaptando-se a semiotécnica às condições do paciente.Ao entrevistá-Io, as perguntas precisam ser simples, diretas e objetivas, pois sua capacidade de colaborar está diminuída. Para a realização do exame físico, respeitam-se suas conveniências quanto à posição no leito e a dificuldade ou impossibilidade para sentar-se ou levantar-se. Muitas vezes, solicita-se a ajuda de um parente ou enfermeira para virá-Io na cama ou recostá-Io. Tudo é feito com a permanente preocupação de não agravar o sofrimento do paciente. Por outro lado, convém ressaltar que as doenças graves acompanham-se de uma ansiedade que pode ser de grande intensidade. O paciente ansioso deseja a presença do médico, manifestando este sentimento pelo olhar ou segurando suas mãos quando ele se aproxima do leito.
 
 
O paciente terminal
Conceituar paciente terminal é uma tarefa difícil. Em senso estrito, é o que sofre de uma doença incurável em fase avançada, para a qual não há recursos médicos capazes de alterar o prognóstico de morte em curto ou médio prazos. Os exemplos mais freqüentes são as neoplasias malignas avançadas, as cardiopatias graves, as nefropatias com insuficiência renal intensa, a AIDS. Não confundir paciente em estado grave com paciente terminal. Por mais grave que sejam as condições de um paciente, quando há possibilidade de reversão do quadro clínico os mecanismos psicodinâmicos da relação médico-paciente são diferentes dos que ocorrem quando não há esperança de recuperação.
A relação médico/paciente nos casos terminais pode ser difícil e causadora de sofrimento emocional para o médico. Contribuição relevante nesta área foi dada pela psiquiatra Kübler-Ross. Após conviver com centenas de pacientes terminais, ela pôde distinguir cinco fases pelas quais passam estas pessoas ao terem consciência de que caminham para a morte.
A primeira fase é a da negação. O paciente usa todos os meios para desconhecer o que está acontecendo com ele. É comum que se expresse assim: "Não, não é possível que isto esteja acontecendo comigo!" Quase sempre a família e o próprio médico reforçam esta negação - a família escondendo todas as informações que lhe são fornecidas, o médico dando ao paciente uma idéia falsamente otimista de seu estado de saúde. A fase de negação é inerente à condição humana e ela se torna mais evidente nas pessoas que estão vivendo um momento de grandes responsabilidades, prestígio e poder. Não adianta o médico enfrentar a negação do paciente. É mais conveniente calar-se e deixá-Io vivenciar sua frustração, só falando o essencial e respondendo às questões de maneira sincera e serena.
A segunda fase é a da raiva. A pessoa que até então negava sua realidade começa a aceitá-Ia como concreta, mas passa a agredir familiares e os profissionais que lhe prestam assistência. Alguns se revoltam contra Deus, expressam desencanto, proferem blasfêmias. Nesta fase, a relação médico/paciente atinge suas maiores dificuldades, pois o paciente mostra decepção com a medicina e o médico pode ser o alvo de suas palavras de desespero e raiva.
A terceira fase é a da negociação. Depois de negar e protestar, o paciente descobre que a negação e a raiva nada adiantam e passa a procurar uma solução para seu problema. Promessas de mudança de vida, reconciliação com pessoas da família, busca de Deus são as maneiras como se comportam nessa fase de negociação, na qual o médico pode ter papel muito ativo, apoiando e conversando abertamente com o paciente.
A quarta fase é a da integração. Este processo é basicamente o encontro do paciente com seu mundo interior. Vai ele então questionar toda sua vida, seus valores, suas aspirações, seus desejos, suas ambições e seus sonhos. O paciente costuma manifestar vontade de ficar só e em silêncio. Deixa de ter interesse pelos assuntos corriqueiros - negócios, problemas familiares, aos quais dava grande importância. Nesta fase, o papel do médico pode ser decisivo para o paciente vencer suas angústias e eliminar sua decepção. Nunca é necessário falar palavras duras, mas a verdade precisa imperar na relação do médico com o paciente e a família.
A quinta fase é a da aceitafão. Perceber a realidade não é desistir da luta ou sentir-se derrotado. E a plena consciência de um fato – a morte próxima - como parte de seu ciclo vital. Muito influem para a entrada nesta fase as idéias que alimentaram a vida daquela pessoa antes de adoecer. Aqueles que possuem uma formação religiosa ou um desenvolvimento espiritual mais avançado são mais capazes de aceitar a morte do que as pessoas que só se apoiaram em objetivos materiais para viver.
É lógico que, na prática, as coisas não se passam de maneira tão esquemática. O processo é muito complexo e a descrição didática proposta por Kübler-Ross é válida por ter referências compreensíveis dentro da complexidade destes fenômenos. Nem sempre as fases se sucedem na ordem referida. Às vezes, o paciente, em vez de avançar na busca da aceitação, regride às fases da negação ou da raiva. De qualquer modo, é necessário reconhecê-Ias porque o médico deve procurar adotar as atitudes mais adequadas para cada uma das fases.
 
 
O paciente de pouca inteligência
Não estamos fazendo referências apenas aos casos de franco retardamento mental.
A todo momento, o médico entra em contato com pessoas de inteligência reduzida. É necessário reconhecê-Ias para adotar uma linguagem mais simples, adequada ao nível de compreensão do paciente. Do contrário, ele se retrairá ou dará respostas despropositadas, pelo simples fato de não estar compreendendo nossa linguagem. Pode preferir calar-se a deixar transparecer a incapacidade de entender o médico.
Perguntas simples e diretas, usando apenas palavras corriqueiras, ordens precisas e curtas e muita paciência são os ingredientes para conseguir um bom relacionamento com este tipo de paciente.
 
 
O paciente surdo-mudo
A comunicação entre o médico e um paciente que não fala e nemescuta depende do interesse do primeiro e da inteligência do segundo. Quase sempre alguma pessoa da família faz o papel de intérprete, e, neste caso, a entrevista assume características idênticas às que exigem a participação de uma terceira pessoa.
Em tais situações, é óbvio, a anamnese terá de ser resumida aos dados essenciais, e suas possibilidades no diagnóstico terão sido irremediavelmente restringidas. Contudo, as poucas informações que se conseguem poderão ser cruciais para uma correta orientação diagnóstica.
A capacidade profissional do médico pode ser mais bem avaliada exatamente nas condições em que se torna penosa a relação médico/ paciente.
 
 
As crianças e os adolescentes
O comportamento das crianças varia conforme a idade, e o médico deve adaptar-se para conseguir estabelecer uma boa relação com o pequeno paciente. Comumente, as crianças têm medo do médico e dos aparelhos. Este receio é lógico porque elas temem o desconhecido.Talvez a qualidade mais importante para lidar com elas seja a bondade, traduzida na atenção, no manuseio delicado e no respeito pela sua natural insegurança. Conquistar a confiança e a simpatia deuma criança é mais do que um ato profissional. É um ato de amor cujo significado será facilmente percebido pelo médico sensível.
Quanto aos adolescentes, ver Capo 8.
 
 
Os idosos
O comportamento dos velhos varia muito em função de seu temperamento e, talvez, seja em boa parte um reflexo do que a vida lhe propiciou.
O paciente idoso precisa sentir desde o primeiro momento que está sendo alvo de atenção e respeito, pois as pessoas idosas costumam ter uma certa amargura e uma dose de pessimismo diante de todas as coisas da vida; às vezes, tornam-se indiferentes e arredias, principalmente diante do jovem médico que está fazendo sua iniciação clínica.
Antes de mais nada, faz-se mister compreendê-Ios, aceitando suas "manias" e agindo com paciência e delicadeza.
São numerosas as dificuldades psicológicas capazes de dificultar a relação médico/paciente, a começar pela própria idade do médico, geralmente mais novo que seus pacientes. Para contornar esta dificuldade, o médico busca como referência sua experiência pessoal, evocando a imagem dos pais ou dos avós, o que introduz na relação médico/paciente um componente afetivo eivado de subjetividade. Esta subjetividade - inevitável e necessária - pode ser tão forte que a relação entre o médico e o doente adquire as características do relacionamento criança/adulto, mas de maneira parodoxal: o médico assume o papel de adulto e passa a ver o paciente como uma criança.
Tal atitude entra em conflito com o desejo do paciente de ver reconhecida sua personalidade original, de adulto, que repudia as manifestações de superproteção.
O médico, por outro lado, não escapa à angústia da morte de que o velho é o símbolo por excelência. Perante o paciente idoso, o significado do ato médico pode ser conturbado por um sentimento de mal-estar cuja origem provém do conflito interior do médico que percebe, ao cuidar de um paciente velho, freqüentemente portador de doença incurável, as limitadas possibilidades de seu saber.
Esta relação de incerteza e de impotência pode ser ampliada quando o médico vive momentos de inquietação latente a propósito de sua própria velhice.
Pode existir, também, um desencontro entre o interesse do médico e as expectativas do idoso. O interesse médico é tradicionalmente voltado para o reconhecimento das doenças a partir das quais ele põe em campo "remédios" e "cirurgias", enquanto os pacientes idosos necessitam, sobretudo, de ser reconhecidos como pessoas.
 
 
 
 
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